GASTROENTERITIS

PENDAHULUAN Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi disektor kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak dipopulasi.(1)

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodnya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan keshatan anak. (1)

Diare atau juga sering disebut gastroenteritis adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada bayi dan anak di negara berkembang. Dengan perkiraan 1,3 miliyar kasus dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 kasus diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per tahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah : disenti, kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.(1)

Menurut laporan Departemen Kesehatan di Indonesia setiap anak mengalami diare 1,6-2 kali setahun. Hasil dari SKRT (Survai Kesehatan Rumah Tangga) di indonesia angka kematian diare anak balita dan bayi permil pertahun berturut-turut menunjukkan angka sebagai berikut: 6,6 (anak balita) dan 22 (bayi) pertahun 1980; 3,7 (anak balita) dan 13,3 (bayi) pada tahun 1985/1986;2,1 (anak balita) dan 7,3 (bayi) pada tahun 1992; 1 (anak balita) dan 8 (bayi) pada tahun 1995. Sementara itu morbiditas diare tidak menunjukan hal yang sama. Dari hasil studi morbiditas oleh Departemen Kesehatan di 8 propinsi pada tahun 1989,1990 dan 1995 berturutturut morbiditas diare menunjukkan 78,5%,10,3% dan 100%.(7)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 1

Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini di sebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga ia makan lebih sedikit dari pada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari adanya infeksi. Setiap episodnya berkepanjangan, dampaknya terhadap pertumbuhan akan meningkat. Penyakit diare juga berdampak pada status ekonomi negara-negara berkembang.(7)

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak dinegara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolic karena kehilangan basa.(1)

DEFINISI Gastroenteritis atau diare adalah meningkatnya frekuensi defekasi lebih banyak dari biasanya (lebih dari 3x/hari) dan berubahnya konsistensi tinja menjadi lebih lunak atau cair dengan atau tanpa darah dan lendir.(1,6)

EPIDEMIOLOGI Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dinegara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17 % kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia, hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42 % dibanding pneumonia 24 %, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% disbanding pneumonia 15,5%.(1)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 2

CARA PENULARAN DAN FAKTOR RESIKO Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tanpa dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. (melalui 4 F = finger, flies, fluid, field).(1) Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya peyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higinis dan cara perapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa factor pada penderitta dapat meningkatkan kecendrungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetik.(1)

1. Penyebaran kuman dan virus yang menyebabkan diare Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui mulut (orofecal) antara lain melalui makanan atau minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita. Sedangkan penyebaran virus dapat melalui droplet (udara). (1) 2. Faktor penjamu yang meningkatkan kerentanan terhadap diare Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun Kurang gizi Campak Imunodefisiensi/imunosupresi(1)

3. Umur Kebanyakan episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi pada golongan umur 6 11 bulan yaitu pada masa di berikan makanan pendamping. Pola ini menggambarkan efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terpapar bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai dapat merangkak. Kebanyakan kuman

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 3

usus merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang.(1) 4. Variasi musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografi. Pada daerah sub-tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas. Di daerah tropik, diare rotavirus terjadi sepanjang tahun.(1) 5. Infeksi Asimtomatik Kebanyakan infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif. Pada saat infeksi asimtomatik, yang mungkin berakhir dalam beberapa hari atau minggui, tinja mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan terinfeksi asimtomatik mempunyai peranan penting dalam penyebaran beberapa kuman enterik terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan sering pindah dari satu tempat ke tempat lain. (1) 6. Epidemi/wabah/Kejadian Luar Biasa Dua kuman usus patogen V.cholerae 0,1 dan Shigella disentri tipe1 adalah penyebab utama wabah/kejadian luar biasa yang angka kesakitan dan kematian pada semua

golongan umur cukup tinggi. Sejak tahun 1961 kolera yang di sebabkan oleh V.cholerae 0,1 biotype Eltor telah menyebar ke negara-negara Afrika, Amerika latin, Asia dan Timur Tengah dan di beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa. Dalam waktu yang sama S.disentri tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika Tengah dan Asia selatan.(1)

ETIOLOGI Etiologi diare dapat di bagi dalam beberapa faktor, yaitu : 1. Infeksi a. Infeksi enteral : Yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, yaitu:

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 4

Infeksi Virus: Rotavirus, Adenovirus, Kalsivirus, Koronavirus, Astrovirus,Virus Norwalk virus, Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis). Infeksi Bakteri: Escherichia coli enterotoksigenik, Escherichia coli enteropatogenik,Vibrio cholerae, vibrio parahaemolyticus, Shigella, Salmonella (non typhus), Campylobacter jejuni, Campylobacter perfringens, cloostridium defficile, plesiomonas shigeloides, Aeromonas sp, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus.

Infeksi Parasit : Ascaris, Trichiuris trichiura, Oxyuris, Strongyloides stercoralis Infeksi Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Blastocystis hominis Infeksi Jamur : candida albicans.(1,2)

b. Infeksi parenteral Yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.(1,6)

2. Non Infeksi a. Malabsorbsi Malabsorbsi karbohidrat Malabsorbsi karbohidrat seperti Disakarida (intoleransi laktosa,maltosa dan sukrosa), Monosakarida (intoleransi glukosa,fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpentinng dan tersering ialah toleransi laktosa.(2) Malabsorbsi lemak Malabsorbsi lemak seperti LCT (Long Chain Triglycerides), MCT (Medium Chain Triglycerides). LCT menjadi asam lemak dan trigliserida terjadi di usus halus bagian atas akibat pengaruh lipase pankreas dan conjugated bile salt yang membentuk micelles yaitu bentuk lemak yang yang siap diabsorbsi. MCT diangkut langsung melalui vena porta dan selanjutnya dalam hati akan dimetabolisme. Penyebab malabsorbsi lemak antara lain : lipase tidak ada atau kurang, conjugated bile salt tidak ada atau kurang, mukosa usus halus atrofi atau

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 5

rusak, gangguan sistem limfoid usus. Hal ini menyebabkan diare dengan tinja berlemak.(2) Malabsorbsi protein.(2)

b. Faktor makanan Alergi makanan Keracunan makanan Makanan basi(1)

c. Faktor Psikologi : rasa takut dan cemas(1) d. Kelainan anatomi Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel syndrome Atrofi morovilli Stricture(1)

MEKANISME DASAR TIMBULNYA DIARE Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. Terdapat beberapa diare: a) Pembagian diare menurut etiologi b) Pembagian diare menurut mekanisme Absorbsi Gangguan sekresi

c) Pembagian diare menurut lamanya diare Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari Diare kronis yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi Diare persisiten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.(1)

Mekanisme diare secara umum: 1. Gangguan Sekretorik (secretory diarrhea) Akibat rangsangan tertentu sehingga pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 6

sedangkan sekesi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan dehidrasi. Penyebab dari diare Sekretorik ini adalah infeksi virus, hiperperistaltik usus halus yang dapat di sebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, sudah basi) gangguan syaraf, hawa dingin, alergi. Defisiensi imun terutama SigA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan terjadinya bakteri/jamur tumbuh berlipat ganda (overgrowth).(2)

2. Gangguan Osmotik (osmotic diarrhea) Terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat di serap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya dan timbul diare. Sehingga menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh. Penyebab dari diare Osmotik ini adalah malabsorbsi makanan (malabsorbsi glukosa) yang menyebabkan kerusakan pada vili-vili dan mukosa usus, KKP (Kekurangan kalori protein), BBLR dan bayi baru lahir.(2)

3. Hiperperistaltik Hiperperistaltik akan mengakibatkan gangguan penyerapan makanan sehingga akan menimbulkan diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun, akan mengakibatkan bakteri tumbuh secara berlebihan yang pada akhirnya juga akan menyebabkan diare. (2)

KLASIFIKASI 1. Diare cair akut Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair dan tanpa darah dengan frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam, mungkin di sertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi dan bila masukan makanan berkurang, juga mengakibatkan kurang gizi. Kematian terjadi karena dehidrasi.

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 7

Penyebab terpenting diare cair akut pada anak-anak di negara berkembang adalah Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporodium. Di beberapa tempat Vibrio cholera 01, Salmonella dan E. Coli enteropatogenik juga merupakan penyebab yang penting.(7)

2. Disentri Disentri adalah diare akut yang di sertai darah dalam tinja, darah terlihat secara kasat mata.Diare berdarah sering di sebut sebagai sindroma disentri yang terdiri dari kumpulan gejala, diare dengan darah dan lendir dalam feses dan adanya tenesmus. Darah yang hanya terlihat secara mikroskopis atau tinja bewarna hitam yang menandakan adanya darah pada saluran pencernaan atas, bukan merupakan diare berdarah. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat dan kerusakan mukosa usus karena bakteri invasif. Penyebab utama disentri akut adalah shigella. Penyebab lain adalah Campylobacter jejuni dan yang jarang ialah E coli enteroinvasif atau salmonella. Entamoeba histolytica dapat menyebabkan disentri yang serius pada orang dewasa muda tetapi jarang menyebabkan disentri pada anak.(7)

3. Diare persisten Diare persisten adalah diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari atau lebih. Episod ini dapat di mulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten, E coliu enteroaggeregratife, shigella dan cryptosporidium mungkin berperan lebih besar dari pada penyebab lain. Penyebab dari diare persisten adalah adanya faktor resiko berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten, yaitu: Usia bayi kurang dari 4 bulan Tidak mendapat ASI Malnutrisi Diare akut dengan etiologi bakteri invasif Tatalaksana diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang tidak sesuai.(7) [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 8

PATOGENESIS 1. Virus Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang.menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga di hubungkan dengan hilangnya enzim disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.(7)

2. Bakteri Penempelan di mucosa Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar di sebut pili atau fimbria, yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E.coli enterotoksigenik dan V.cholerae 01. Pada beberapa keadaan, penempelan di mukosa di hubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan (misalnya infeksi E coli enteropatogenik atau enteroaggregasi).(7) Toxin yang menyebabkan sekresi E.coli enterotoxigenik,V.cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toxin yang menghambat fungsi sel epitel. Toxin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit di ganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari.(7) Invasi mukosa Shigella,C jejuni,E coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 9

adanya darah dalam tinja. Toksin yang di hasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.(7)

3. Protozoa Penempelan mukosa G.lamblia dan Cryptosporidium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare.(7) Invasi mukosa E.histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon atau ileum yang menyebabkan mikro abses dan ulkus. Namun begitu keadaan ini baru terjadi bila strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas, dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala atau tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.(7) PATOFISIOLOGI Sebagai akibat diare akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah) 3. Hipoglikemia 4. Gangguan sirkuasi darah.(2)

GEJALA KLINIS Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.(2) Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, chlorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 10

metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabakan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.(2) Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Pamas badan umumnya terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar.(2) Mual dan muntah adalah simtomp yang non spesifik mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporidium.(2) Mula-mula bayi menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja cair mungkin di sertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat di absorbsi usus selama diare.(3) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat di sebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.(3) Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, samnolen dan kadang-kadang sampai soporokomateus).(3) Akibat dehidrasi diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan kussmaul).(2)

Asidosis metabolik terjadi karena: [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 11

1. Kehilangan NaHCO3 melalui tinja 2. Ketosis kelaparan 3. Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat di keluarkan (oleh karena oliguria atau anuria) 4. Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).(1)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 12

Gejala khas diare oleh berbagai penyebab(1):

Gejala Klinik Masa tunas Rotavirus 12 17 jam Shigella Salmonella 6 72 jam ETEC 6 72 jam EIEC 6 72 jam Cholera 48 72 jam Sering

24- 48 jam

Panas Mual & muntah

++ sering

++ Jarang Tenesmus, kram + > 7 hari

++ Sering Tenesmus, kolik + 3 7 hari

++ Tenesmus, kram variasi

Nyeri perut

tenesmus

Kram

Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat tinja : - Volume

5 7 hari

2- 3 hari

3 hari

sedang

Sedikit

Sedikit

banyak

sedikit

Sangat banyak terus menerus Cair

- Frekuensi

Sampai 10 kali/hari

> 10 kali/hari

Sering

sering

sering

- Konsistensi - Lendir/darah

cair

Lembek

Lembek kadangkadang

cair

lembek

Sering

- Bau

+/-

Busuk

amis (khas) seperti air

- Warna

kuning hijau

merah hijau

Kehijauan

Tidak berwarna

merah-hijau

cucian beras

Leukosit Lain-lain

Meteorismus

+ infeksi sistemik

anoreksia

kejang +/-

sepsis +/-

+/-

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 13

DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: Diare : sudah berapa lama diare berlangsung, frekuensi diare dalam sehari, volume diare, konsistensi tinja, warna tinja, bau tinja, ada atau tidak lendir dan darah. Muntah : frekuensi muntah, volume muntah dan isi dari muntah. BAK : biasa, berkurang, jarang, atau tidak BAK dalam 6-8 jam terakhir Apakah ada demam atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media dan campak. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare: anak minum ASI atau susu formula, apakah anak makan makanan yang tidak biasa. Jumlah cairan yang masuk selama diare. Apakah ada yang menderita diare disekitarnya, dan darimana sumber air minum Tindakan apa yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau kerumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta imunisasinya.(3,5,6)

2. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, sushu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen. Tanda-tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya adanya airmata, bibir: mukosa mulut dan lidah kering atau basa. Pernafasan cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan extremitas perlu karena perfusi dan capillary refill time dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derjat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berta badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain-lain.(1,6)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 14

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 (1): Dehidrasi Ringan-Sedang Penilaian Tanpa Dehidrasi (1 tanda * + 1 atau lebih tanda lain) Dehidrasi Berat (1 tanda * + 1 atau lebih tanda lain)

Keadaan umum

Baik,sadar

*Gelisah,rewel

*Lesu,lunglai atau tidak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan kering

Air mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa tidak haus

*Haus,ingin minum banyak

*Malas minum atau tidak bisa minum

Turgor kulit

Kembali cepat

*Kembali Lambat

*Kembali sangat lambat (>2 detik)

Nadi

Normal

Normal/Cepat

Sangat cepat,lemah sampai tak teraba

Pernafasan

Normal

Lebih cepat

Sangat cepat dan dalam

Ubun-ubun % kehilangan BB Terapi

Normal < 5%

Cekung 5-10 %

Sangat cekung > 10 %

Rencana Terapi A

Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 15

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umunya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diktahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. a. Pemeriksaan darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang). b. Pemeriksaan urin: urin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotik. c. Pemeriksaan tinja o Makroskopis : warna, bau, konsistensi, darah, lendir, cacing dan parasit. o Mikroskopis : eritrosit, leukosit, parasit, telur, cacing, dan amuba. o pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinites bila di duga terdapat intoleransi glukosa o Bila perlu di lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi d. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. e. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.(1,3,6)

TATALAKSANA Terdapat Lima Lintas Tatalaksana diare, yaitu: 1. Rehidrasi 2. Dukungan nutrisi 3. Suplemen Zinc 4. Antibiotik selektif 5. Edukasi orang tua.(1)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 16

1. Rehidrasi Salah satu komplikasi diare yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari memberikan Cairan Rumah Tangga(CRT) yang di anjurkan seperti air tajin,kuah sayur atau air sup. Bila terjadi dehidrasi,anak harus segera di bawa ke petugas kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang tepat dan cepat yaitu dengan oralit.Komposisi cairan rehidrasi oral sangat penting penyerapan yang optimal.(1) Cairan rehidrasi oral yang di anjurkan WHO selama 3 dekade terakhir ini menggunakan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa telah berhasilkan menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada diare,karena kombinasi gula dan garam ini dapat meningkatkan penyerapan cairan di usus. (1) Larutan rehidrasi oral efektif dalam mengobati anak dengan apapun penyebab diare atau berapapun kadar natrium serum anak saat awitan. Larutan rehirasi oral yang optimal harus dapat mengganti air, natrium, kalium, dan bikarbonat. Larutan tersebut juga harus isotonik atau hipotonik. Terapi rehidrasi oral harus digunakan pada semua anak dengan dehidrasi ringan sampai sedang.(4) CRO selain di murah juga mudah di gunakan dan aman, sehingga sangat efektif dan efisien di gunakan pada pusat pelayanan kesehatan dengan jumlah tenaga kesehatan yang terbatas serta tidak mempunyai tenaga yang terlatih. Sesuai dengan anjuran WHO saat ini di anjurkan penggunaan CRO dengan formula baru yaitu komposisi: Natrium Kalium Klorida Sitrat Glukosa Total osmolaritas : 75 mmol/L : 20 mmol/L : 65 mmol/L : 10 mmol/L : 75 mmol/L : 245 mmol/L(1) untuk memperoleh

Rehidrasi di sesuaikan dengan kategori derajat dehidrasi yang sudah ditentukan. Di masyarakat masih beredar oralit dengan formulasi lama, yaitu oralit yang mengandung: Natrium Kalium : 90 mmol/L : 20 mmol/L [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 17

Sitrat Klorida Glukosa

: 10 mmol/L : 80 mmol/L : 111 mmol/L

Total osmolaritas : 311 mmol/L(1) Oralit ini kemudian larutkan dalam 200 ml air matang. Oralit dengan formulasi lama sebenarnya di gunakan untuk pengobatan kolera, sehingga apabila diberikan untuk diare bukan kolera, pasien menjadi beresiko terjadinya hipernatremia. (1) Volume cairan disesuaikan dengan derajat dehidrasi a. Tanpa dehidrasi: ciaran rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis: b. Dehidrasi tidak berat (ringan sedang): rehidrasi dengan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur sperti diatas setiap buang air besar. c. Dehidrasi berat: Mulai berikan cairan IV segera, bila penderita bisa minum, berikan oralit sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100mg/KgBB cairan RL atau garam normal< dibagi sbb: Umur Bayi < 12bulan Anak > 1 tahun Pemberian I 30ml/kgBB 1 jam * - 1 jam * Selanjutnya 70ml/KgBB 5 jam 2 - 3 jam

*Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan IV. Berikan oralit bila penderita (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) dan 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian. Kemudian pilihlah rencana pengobatan yang sesuai (A,B atau C) untuk melanjutkan pengobatan.(5) Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc/kgBB selama proses rehidrasi.

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 18

 Bila tempat pengobatan bisa dicapai dalam waktu 30 menit (Dekat), maka: Kirim penderita segera untuk mendapatkan pengobatan IV Bila penderita bisa minum, sediakan oralit selama diperjalanan

Apabila penderita bisa menggunakan NGT untuk rehidrasi,maka : Mulai rehidrasi dengan NGT, berikan 20ml/KgBB/jam selama 6 jam (total 120ml/Kg) Nilailah penderita tiap 1-2 jam. Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam kirim penderita untuk terapi IV. Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai.(5)

Apabila penderita bisa minum, maka : Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit, berikan 10ml/KgBB/jam selama 6jam (total 120ml/Kg) Nilailah penderita tiap 1-2 jam. Bila muntah atau kembung berikan cairan pelanpelan,bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3jam kirim penderita untuk terapi IV. Setelah 6 jam nlai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai.(5)

2. Dukungan nutrisi Makanan tetap di teruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak menjadi gizi buruk. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. ASI tetap di teruskan selama terjadinya diare pada diare cair akut maupun pada diare akut erdarah dan di berikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Anak umur 6 bulan ke atas sebaiknya mendapat makan seperti biasanya.(1) Anak yang secara eksklusif mendapat ASI dan mereka yang mendapat makanan padat dengan atau tanpa ASI harus kembali ke diet normal mereka. Pilihan makanan awal mungkin mencakup makanan yang mudah diserap, misalnya nasi, gandum, serta makanan komplementer seperti pisang (yang banyak mengandung kalium). Makanan yang diberikan [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 19

dalam jumlah sedikit dan sering juga diserap lebih baik. Makanan yang mengandung gula tinggi (misalnya jus buah) dapat menyebabkan diare osmotik dan seharusnya dihindari.(4) Pada anak yang secara eksklusif atau secara primer mendapat susu formula harus diamati secra cermat apabila mereka terus mengkonsumsi susu. Sebagian besar anak dapat mentoleransi regimen ini, tetapi pada sebagian akan terjadi asidosis atau dehidrasi rekuren. Sebaiknya dilakukan penundaan selama 24-48 jam pemberian makanan, dan penggunaan susu formula bebas laktosa mungin bermanfaat.(4)

3. Suplementasi Zinc Zinc di berikan selama 10 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan berikutnya. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. (1)

Dosis zinc: < 6 bulan : 1/2 tablet (10 mg) / hari > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) / hari Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat di larutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat di kunyah atau di larutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus di berikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.(5)

Efek Zinc terhadap Diare Zinc merupakan mikronutrien penting untuk kesehatan dan perkembangan anak. Diare dapat menurunkan kadar zinc dalam plasma pada bayi dan anak. Penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Defisiensi zinc menyebabkan gangguan absorpsi air dan elektrolit. zinc mampu menurunkan durasi dan frekuensi diare pada anak, terutama anak dengan penurunan kadar zinc yang berat.(1)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 20

4. Antibiotik selektif Antibiotik tidak di berikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera. Secara umum tatalaksana pada disentri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai dengan acuan tatlaksana diare akut. Hal khusus mengenai tatalaksana disentri adalah pemberian antibiotika oral selama 5 hari yang masih sensitif terhadap shigella menurut pola kuman setempat. (1) Dahulu semua kasus disentri pada tahap awal di beri antibiotika kotrimoksazole dengan dosis 5-8 mg/kgBB/hari. Namun saat ini telah banyak strain shigell resisten terhadap ampicillin, amoksisillin, metronidazol, tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramfenikol, sulfonamid dan kotromoksazol sehingga WHO tidak merekomendasikan penggunaan obat tersebut. (1) Obat pilihan untuk pengobatan disentri berdasarkan WHO 2005 adalah dengan golongan Quinolon seperti siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis selama 5 hari. Pemantauan di lakukan setelah 2 hari pengobatan, lihat apakah ada perbaikan tandatanda seperti tidak adanya demam, diare berkurang, darah dalam feses berkurang dan peningkatan nafsu makan. Jika tidak ada perbaikan maka amati adanya penyulit, hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area. (1) Jika kedua jenis antibiotik tersebut tidak ada memberikan perbaikan maka amati kembsali adanya penyulit atau penyebab selain disentri. Pada pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksik 5 mg/kgBB/hari/oral. Penderita di pesankan kembali jika tidak membaik atau bertambah berat dan muncul tanda-tanda komplikasi yang mencakup panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah. (1)

5. Edukasi Orang tua Nasihat pada Ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. (1) Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari 1 tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.(1) [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 21

PENCEGAHAN Usaha untuk mencegah diare yang berarti menurunkan kematian yang tidak dapat di cegah dengan tatalaksana kasus yang tepat. Harus di fokuskan pada beberapa cara intervensi yang terbukti efektif. Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu: 1. Pemberian ASI 2. Perbaikan makanan pendamping ASI 3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum 4. Cuci tangan 5. Penggunaan jamban 6. Pembuangan tinja bayi yang aman 7. Imunisasi campak.(1)

1. Pemberian ASI Keuntungan-keuntungan pemberian ASI adalah: Pemberian ASI penuh selama 4-6 bulan sangat mengurangi resiko diare yang fatal dan resiko infeksi yang serius. Pemberian ASI adalah bersih,tidak membutuhkan botol, dot, air dan formula yang mudah terkontaminasi dengan bakteri yang mungkin menyebabkan diare. ASI mempunyai sifat imunologik (terutama antibody) yang melindungi bayi terhadap infeksi terutama diare,yang ini tidak ada pada susu sapi atau formula. Komposisi ASI ideal untuk bayi, susu sapi atau formula mungkin di buat terlalu encer (yang mengurangi nilai gizi) atau terlalu pekat (tidak cukup air) dan kemungkinan mengandung gula dan garam terlalu banyak. ASI adalah makanan yang lengkap, mengandung semua zat-zat gizi dan air yang di butuhkan bayi sehat selama 4-6 bulan pertama kehidupan. Namun begitu bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) perlu di berikan tambahan preparat besi, bila tersedia.

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 22

 ASI murah, tidak perlu mengeluarkan biaya seperti yang harus di keluarkan untuk makanan pengganti ASI seperti ongkos bahan bakar, peralatan susu formula dan waktu Ibu untuk menyiapkannya. Pemberian ASI membantu menjarangkan kelahiran. Ibu-ibu yang menyusui biasanya mempunyai masa tidak subur lebih panjang dari pada tidak menyusui. Intoleransi susu jarang terjadi pada bayi yang hanya mendapat ASI Pemberian ASI segera setelah melahirkan merangsang Ibu dan Bayi nya, mempunyai keuntungan emosional untuk keduanya dan membantu mendapatkan tempat bagi anak di dalam keluarga.(1)

2. Menyiapkan dan memberikan makanan tambahan Ibu harus di ajari tentang cara menyiapkan, memberikan dan menyimpan makanan penyapihan untuk memperbaiki resiko kontaminasi bakteri yaitu: Mencuci tangan yang bersih sebelum menyiapkan makanan penyapihan dan sebelum memberi makanan bayi. Menyiapkan makanan pada tempat yang bersih Memasak atau mendidihkan makanan dengan benar. Bila mungkin menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan di masak. Menutupi makanan yang di simpan. Bila makanan di siapkan lebih dari 2 jam sebelum di gunakan, panaskan sampai benarbenar panas (dan kemudian biarkan dingin) sebelum di berikan kepada bayi. Memberikan makanan kepada bayi dengan sendok yang bersih dari cangkir atau dengan sendok makan khusus. Botol susu tidak boleh di gunakan. Cucilah makanan yang tidak di masak dengan air bersih sebelum di berikan kepada bayi. (1)

3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum Menggunakan air yang tersedia untuk kebersihan keluarga dan rumah tangga. Bila air tercemar, simpan terpisah dari air yang di gunakan untuk minum atau penyiapan makanan. Mengambil air minum dari sumber yang paling bersih yang tersedia. Melindungi sumber air dengan menjauhkan dari binatang dengan menempatkan jamban dengan jarak 10 m. [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 23

 Menampung dan menyimpan air minum dalam wadah yang bersih. Mendidihkan air yang akan digunakan untuk membuat makanan dan minuman keluarga.(1)

4. Cuci tangan Menyediakan tempat cuci tangan di rumah Semua anggota keluarga harus mencuci tangan dengan baik yaitu sesudah menceboi anak sesudah buang air besar,s ebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, sebelum memberi makan anak. Orang dewasa harus mencuci tangan anak.(1)

5. Penggunaan jamban Mempunyai jamban yang bersih dan berfungsi yang di gunakan oleh setiap anggota keluarga. Jaga agar jamban tetap bersih dengan mencuci secara rutin Apabila tidak ada jamban, buang air besar jauh dari rumah, lebih kurang 10 m dari sumber air, tutupi tinja dengan tanah,jangan biarkan anak pergi ke tempat buang air besar sendirian.(1)

6. Pembuanagan tinja bayi yang aman Cepat-cepat kumpulkan tinja anak atau bayi, bungkus dengan daun yang lebar atau kertas koran dan masukan ke dalam jamban atau di timbun. Bantulah anak-anak yang lebih besar buang air besar di jamban. Ceboki anak dengan bersih, kemudian cucilah tangan anak serta tangan pencebok dengan sabun dan air. (1)

7. Imunisasi campak Anak-anak yang menderita campak atau yang menderita campak 4 minggu sebelumnya mempunyai resiko lebih tinggi untuk mendapat dire atau disentri yang berat dan fatal (terdapat bukti bahwa meningkatnya resiko berakhir 6 bulan sesudah episod campak). Karena kuatnya hubungan antara campak dan diare yang berat dan keefektifan vaksinasi campak, imunisasi terhadap campak merupakan cara yang efektif untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan diare. Imunisasi campak yang di berikan [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 24

pada umur yang di anjurkan dapat mencegah sampai 25 % kematian balita yang berhubungan.(1)

KOMPLIKASI Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa diantaranya membutuhkan pengobatan khusus, antara lain(1) : 1. Kelainan elektrolit dan asam basa Keadaan ini termasuk: a) Hipernatremi yaitu terdapat kekurangan air dan natrium tetapi proporsi kekurangan air lebih banyak, konsentrasi natrium serum meningkat ( > 150mmol/l),Osmolaritas serum meningkat ( >295 Osmol/l), sangat haus yang lebih berat derajatnya bila di bandingkan dengan derajat dehidrasinya, anak sangat iritabel. Kejang mungkin bisa terjadi terutama bila konsentrasi natrium lebih dari 165 mmol/l. (1) b) Hiponatremi yaitu adanya kekurangan air dan natrium tetapi kekurangan natrium lebih banyak, konsentrasi natrium serum rendah (<120mmol/l), Osmolaritas serum rendah (275 mOsmol/l), anak letargi kadang-kadang kejang. (1) c) Hipokalemia yaitu terjadinya kelemahan otot secara umum, aritmia jantung, ileus paralitik terutama bila di berikan juga obat-obat yang mengurangi peristaltik usus (seperti opium). (1) d) Hiperkalemia disebut hiperkalemia jika K > 5 meq/L, koreksi dilakukan dengan

pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung. (1) e) Asidosis metabolik yaitu konsentrasi bikarbonat serum berkurang (<10 mmol/l),PH arteri menurun(< 7,10), nafas cepat dan dalam, adanya muntah. Manifestasi klinis : Lapar udara (air hunger) merupakan manifestasi klinis utama pada penderita asidosis metabolic yaitu berupa pernafasan cepat dan dalam (pernafasan kusmaul), yang bertujuan untuk menurunkan pCO2 darah (hipokardia) sebagai kompensasi penurunan bikarbonat darah. Hiporkardia menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah serebral sehingga aliran darah keotak akan berkurang. Anoreksia, mual, dan muntah bisa dijumpai. Bila asidosis metabolic makin berat terjadi depresi susunan saraf pusat yang [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 25

menjurus kea rah koma dan kejang. Penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan kontraksi jantung disertai hipotensi, gagal jantung, edema pulmonum dan rendahnya kadar ambang untuk terjadinya fidrilasi ventrikel menyebabkan penderita akan meninggal. Afinitas hemoglobin terhadap O2 akan menurun sehingga akan terjadi hipoksia jaringan. (1) Pada bayi atau anak diare yang mengalami anoreksia, terjadi peninggian kadar asam organic pada darah karna pemecahan lemak dan protein tubuh untuk memenuhi kebutuhan kalori. Keadaan ini diperberat lagi dengan memuasakan anak. Hal ini menyebabkan asidosis metabolic dengan anion gap meninggi. Pada penderita diare dan dehidrasi berat, terjadi penurunan sirkulasi ke ginjal dan jaringan yang menyebabkan gangguan pembuangan asam asam organic oleh ginjal dan penumpukan asam laktat akibat hipoksia jaringan. Adanya kelaparan, penurunan sirkulasi keginjal dan hipoksia jaringan menyebabkan penumpukan asam organik didarah. Ketiga hal ini menyebabkan timbulnya asidosis metabolic dengan anion gap meninggi pada penderita diare. (1)

2. Syok hipovolemik Syok hipovolemik terjadi akibat berkurangnya volume darah intravaskuler. Jenis syok ini merupakan yang paling banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian utama anak. Kehilangan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen ke jaringan tubuh. Diagnosis syok pada bayi dan anak kadang-kadang sulit, tanda-tanda syok berat dengan gejala yang jelas seperti nadi yang lemah atau tidak teraba, akral dingin dan sianosis mudah dikenal, tapi pada compensated shock dimana tekanan darah ventral masih dapat dipertahankan, seringkali diagnosis syok sullit ditegakkan.(2) Stadium syok : a) Fase kompensasi Pada fase ini fungsi organ organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan aktivitas simpatik yaitu meningkatkan tahanan sistemik, terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer yang tidak vital ke organ vital seperti jantung, paru, dan otak. Klinis : [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 26

Nadi cepat Anak tampak pucat, dingin, dan kulitnya lembab Suhu permukaan tubuh menurun Capillary refill time memanjang Anak menjadi gelisah atau apatis.(2)

b) Fase dekompensasi Pada fase ini mekanisme kompensasi tubuh mulai gagal mempertahankan curah jantung dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan tidak mendapat oksigen yang cukup, metabolisme berlangsung secara anaerobic, sehingga terjadi pembentukan asam laktat dan asam asam lain sehingga terjadi asidosis metabolic.(2) Klinis : Takikardia bertambah Tekanan darah anak menurun dibawah harga normal Perfusi perifer memburuk, kulit/akral dingin, CRT makin lama Oliguria sampai anuria Asidosis, pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul) Kesadaran makin menurun(2)

c) Syok irreversible Kegagalan mekanisme tubuh menyebabkan syok terus berlanjut sehingga terjadi kerusakan atau kematian sel dan disfungsi organ-organ lain (disfungsi multiorgan), cadangan fosfat energy tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hati, sedang sintesa ATP baru hanya 2% per jam, sehingga tubuh akan kehabisan energi. Pada keadaan ini kematian akan terjadi meskipun system sirkulasi dapat diperbaiki. Diagnosis syok irreversible adalah retrospective, artinya diagnosis dibuat setelah penderita meninggal akibat kerusakan yang ekstensive dari organ-organ tubuh yang menyebabkan kerusakan multi organ dan kematian. Klinis : Tekanan darah tidak terukur Nadi tidak teraba [Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 27

Koma dalam Anuria dan tanda-tanda kegagalan organ lain (2)

3. Kejang-kejang Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebakan oleh karena : Hipoglikemia : kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk Hiperpireksia : kejang terjadi bila panas tinggi misalnya melebihi 40oC Hipernatremia Hiponatremia.(1)

PROGNOSIS Baik, jika tidak terjadi dehidrasi atau penatalaksanaan dehidrasi berhasil di terapi dengan baik dan tidak terjadi komplikasi lainnya. (7)

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 28

DAFTAR RUJUKAN
1. 2. Juffrie,M. 2011. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Jakarta : IDAI. Hal 87-118 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1985.Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:Infomedika Jakarta.Hal 283 312 3. Mansjoer,Arif.2000.Kapita Selekta Gastroenterologi Anak.Jakarta:Media Aesculapius FKUI.Hal470-475 4. 5. 6. Rudolph,Abraham M.2006.Buku Ajar Pediatri Rudolph.Jakarta:EGC.Hal 1142-1146 WHO.2009.Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit.Jakarta:WHO.Hal 131 155 Pusponegoro,Hardiono D.2004.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Jakarta:IDAI. Hal 49-52. 7. Departemen Kesehatan R.I.1999.Buku Ajar Diare.Pendidikan Medis Pemberantasan Diare (PMPD).Hal 3 135

[Gastroenteritis + Dehidrasi berat] | 29