10.

BIOMECANICA RESTAURRILOR PROTETICE PARTIALE FIXE

Tratamentele stomatologice, de orice natur ar fi ele, presupun refacerea morfologiei i a funciilor ADM, pierdute sau alterate m urma diferitelor afeciuni specifice. Un asemenea obiectiv este imposibil de atins n accepiunea sa ideal n virtutea posibilittilor limitate ale fiinei umane, indiferent ct de evoluat, ciyilizat i nzsstrat material i tehftlogic ar fi ea. Astfel, prezena mtraoral pe termen nedetermmat a difentelor tipun de RP (unidentare.parialc fxe sau mohile, npnrnte de imobilizare etc.), pune ADM m condiii noi de funcionare, care solicit eforturi de adaptare uneori importante. Imperfeciunea inerent (n ceea ce privete concepia i execuia), caracteristic oricrei opere" umane determin o rezolvare aproximativ a diferitelor probleme pe care le pune marea varietate de afecmni ale ADM. Posibilitile de adaptare ale ADM la situaii noi, alturi de adoptarea unei atitudini terapeutice individualizate, m condiiile unei execuii tehnice de calitat' creez premisele unei reuite terapeutice rezonabile i atingerea unui optim rezonabil la un moment dat. Aplicarea principiilor ingmeriei la nivelul sistemelor vii (ingineria biomedical) a deschis o nou er n diagnosticul i terapia diferitelor maladii. Biomecanica studiaz rspunsul organismelor vii la diferite solicitri. n acest context, metodele i instmmentele ingineriei mecanice sunt aplicate m studiul raportului dintre stmctur i funcie de la nivelul organismelor vii(31). Diferitele tipuri de restaurri protetice fxe (RPF), care rezolv o gam larg de edentaii supun ADM la solicitri diverse, modalitatea de rspuns a esuturilor implicate fiind ia fel de diferit. : Preocupri pentru elucidarea unor aspecte biomecanice referitoare la restaurrile protetice fixe au avut o serie de autori care, nc de la nceputul secolului trecut au ncercat s explice mecanismelQ ce stau la baza echilibrului, stabilitii i rezistenei acestor proteze. Merit a f amintii m acest sens Sadrin, Ante, Beliard, Duchange, Dubois etc. Teoria poligonului bazei, expus de Beliard (1924) atest c stabilitatea protezelor fixe se bazeaz pe agregarea lor la un anumit numr de dini (cel puin trei), care nu sunt dispui m linie dreapt, aceast teorie fiind ridicat de autorul ei la gradul de postulat. Astzi, astfel de concepii sunt considerate depite, reprezentnd momente istorice n biomecanica restaurrilor protetice fixe. Un alt autor care merit menionat este Ante, care a atras atenia asupra rolului suprafeelor de sprijin radiculare ce suport fortele la care este solicitat o restaurare protetic fix. In 1987, Caputo i Standlee (7) au elaborat o monografie de referm n domeniu: Biomechanics in Restorative Dentistry9". Lista autorilor care i au adus contribuia la atingerea nivelului actual al cunoaterii n

503

biomecanica restaurrilor protetice fixe este lung i nu ne permitem s o prezentm din considerente de spaiu. n cele ce urmeaz vom analiza pe scurt variantele care intervin n comportamentul biomecanic al restaurrilor mecanice fixe(solicitri, reacia ADM, proprieti fizice ale acestora), iar apoi vom prezenta schematic cteva studii biomecanice referitoare la unele situaii tipice cu care se confmnt stomatologul m practica de zi cu zi; ne vom refcn dc asemcnca i la unele consideraii biomecanice asupra restaurrilor adezive i a celor pe implante, restaurri mai puin abordate m literatura de specialitate din ara noastr.

10.1. SOLICITRILE DIN CURSUL FUNCIILOR APARATULUI DENTO - MAXILAR

n cursul exercitrii funciilor i parafunciilor ADM, restaurrile protetice fixe sunt supuse unor solicitri diverse ce se traduc printr-o serie de deplasri n difente direcii sau plamm ale spaiului (translaie, rotaie) sau/i deformri (flexiune. torsiune). n studiul forelor care acioneaz asupra ADM, prezint importan o sene de parametn i acestora: intensitatea, punctul de aplicare i direca. Principala solicitare la care este supus ADM este masticaia. n cursul actului masticator fortele care iau natere pot avea valori importante (tabelul 10.1.). Tabelul 10.1.
Indice bibliografic 7 12 10 1 8 Vrst subieci Numr subieci investigai investigai 26-41 31,14,9 Adulti 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 18-20 142 7 57 20 20 20 17 8 Incisivi Canini Premolari Molari 710 475-749 450 572 481 564 485 374 176

323-485 150

424-583

Din tabelul de mai sus se poate observa c valoarea forelor difer n funcie de diferite zone ale arcadelor dentare, ceea ce face ca, n condiiile tratamentului prin RPF, acestea s fie supuse la solicitri de mrimi variabile, n zone diferite. Astfel, cel puin din punct de vedere masticator, solicitrile la care este supus o RPF pot fi complexe, punnd probleme n concepia i echilibrarea corect a acestor proteze pariale. In plus, concepia, execuia i echilibrarea unei restaurri protetice n general, respectiv a 504

unei RPF n special, se realizeaz innd seama nu de micrile funcionale care se exercit la nivelul ADM (i n nici un caz de eventualele parafuncii), ci doar de diferite condiii mecanice ale micrilor mandibulei (nregistrate, transpuse i exploatate mai mult sau mai puin corect la nivelul unor simulatoare mai simple sau mai performante). Mai mult, echilibrarea ocluzal a protezelor dentare se realizeaz pe uscat", far interpunerea alimentelor ntre arcade, a cror prezen modific radical modul de transmitere al forelor; apar astfel, solicitri localizate, determinate de poziionarea bolului alimentar; pe de alt parte, apariia la nivelul prii lucrtoare a unui obiect (alimentar sau nealimentar) de consisten dur, dctcrmin ca ntreaga for a muchilor ridicton s se exercite asupra unei singure zonc limitate (ehiar m prezena reflcxului nociceptiv de deschidere a gurii), cu efecte nocive evidcnte, care se pot manifesta, m situaii extreme prin: fractura unui dinte cu o restaurare voluminoas de obicei devital, fractura materilului de placare sau chiar a intermediarilor restaurrii fxe. Punctul de aplicare al forelor prezint, de asemcnea, o relevan particular. rn cazul cnd fora se aplic la nivelul centrului fcei ocluzale, m axul longitudinal al diutelui, rezultanta va avea direcla n axul dintelui, lr forele secundare, rezultate din descompunerea forei principale vor avea valori minime, apropiate de zero. Dac msa, punctul ds aplicare al fortclor este excentric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia axului longitudmal al dintelui, rezultanta, ca i forele secundare, derivate din descompunerea forci principale, vor tiude s basculeze faa ocluzal i prm unnare dintele m ntregime (fig.10.1.). Practic, datorit aplicrii excentrice a forelor iau natere momente dc rotaie, ale cror brae" dc for siint egale cu distana de la punctul de aplicare al forelor la axul dmtelui.

Fig.10.1. Aciunea linor fore cu punct de aplicare excentric fat de axul longitudinal al dintelui (a) poate determina modificarea axului de implantare (b i c), cu accentuarea potenialuliii distructiv al solicitrilor.

O importan fundamental revine i direciei de cxercitarc a forelor la nivelul unitilor dentare. De cele mai multe ori forele masticatorii nu acioneaz n direcia i sensul lor originar, ci se descompun la nivelul formaiunilor ADM, genernd printre altele i componente orizontale, cu potenial nociv recunoscut. Raporturile ocluzale joac un rol fundamental m descompunerea forelor, motiv pentru care aprecierea corect a acestora prezint o importan major m succesul tratamentului. Pe de alt parte, dinii preparai mclinai sau implantele angulate ofer de novo^ condiii pentru o transmitere paraaxial a solicitrilor, cu potenial nociv evident. Dintre variatele tipuri de solicitri, forele de forfecare au potenialul cel mai destructiv. Forele de compresiune sunt m general mai uor tolerate m raport cu cele de traciune. 0 solicitare aplicat la nivelul unui sistem (n cazul nostru RPF i cmpul protetic cruia

505

i se adreseaz) poate induce deformri att la nivelul suprastructurii, ct i n esuturile nconjurtoare. esuturile biologice pot recepta i interpreta deformarea reacionnd prin remodelare. Solicitrile parafuncionale, traumatogene prin direcie, intensitate i frecven afecteaz grav funcionalitatea ADM, motiv pentru care ele trebuiesc nlturate ori reduse la minimum prin procedee de decondiionare specifice nainte de a ncepe orice terapie de restaurare protetic.

10.2. REACIA APARATULUI DENTO - MAXILAR LA SOLICITRILE FUNCIONALE I PARAFUNCII

Reacia ADM la diverse solcitri presupune participarea concomitent a mutora dintre structurile sale (arcade dentare naturale, dini stlpi, parodoniu, os alveolar, oase maxilare, stlpi dc rezistcna etc.), fiecare dintre a&este componente intervenmd modulator n direcia i intensitatea fortelor, determinnd fenomene de adaptare^ modelare, sau dimpotriv cednd prin decompcnsare. Prima linie n calea forelor masticatorii este reprezentat de arcadele dentare, la nivelul crora solicitrilc se distribuie specific. Urmatoarea linie este reprezentat de parodoniu, considerat practic prima veng n lanul de amortizare a SOllcitrilor de a nivelul ADM. Aceast capacitate de amortizare depinde de rezistena parodontal, care ddcrmin o amimit reacie parodontala la solicitri date. Aceast rezisten pardontal a fost apreciat de Lenche i Duchange, care au stabilit drept umtate de msur rezistna corespunztoare incisivilor inferiori socotii a avea cei mi slabi coeficieni de rezisten- 1 (tabelul 10.2.) Calculul rezistenei unor dini stlpi naturali se efectueaz innd seama de faptul c suma valorilor lor de rezistcn trebuic s fie cel puin egala cu suma valonlor dinilor ce urmeaz a fi nlocuii. ntre doi sau mi muli dini stlpi naturali nu se pot elabora intermediari, care s^ depeasc valoarea funcional a stlpilor naturali. Practic, raportul dintre rezisten i travaliu se poate aprecia conform relaiei:
rezisten =
---------------------------

suma coeficlenilor de rezisten a dinilor stlpi

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

travaliu

suma coeficienilor dinilor de nlocuire

Rezultatul este considerat pozitiv, d(; rezistena este excedentar, negativ, dac raportul este subunitar i neutru m condiiile unui raport unitar. Aceste considerente, alturi de alte teorii asemntoare, cum este cea a lui Roucordes -un dinte poate face fa unei solicitri duble comparativ cu propria valoare a rezistenel Sle parodontale, cu condiia ca forele s se transmit m axul su longitudinal i parodoniul s fie integm - (32), se caracterizeaz printr-un coeficient destul de ridicat de relativitate, motiv pentru 506

care valoarea lor este n orientativ, uu decisiva.

Tabelul 10.2.

Rezistena parodontal a dinilor naturali dup Uriche*, Duchange** Prelipceanu i Doroga*** (27) Maxilar* Mandibula* Maxilar** Mandibula** Maxilar*** Maxilar*** Dinte 2 1 2 2 2 0,5 Incisiv central 1 1 1 1 1 0,5 Incisiv lateral 5 3 3 3 5 5 Canin 4 4 4 4 4 4 Prcmolar prim 4 4 4 4 4 - 14 Preniolar secund 6 6 6 6 6 6 Molar prim 6 6 6 6 6 6 Molar secund Molar de minte 2-5 4-6 2-5 2-5 2-6 2-6

Atunci cnd asupra unui dinte acioneaz fore masticatorii, datorit mobilitii fziologice, de 56108 \\m n sens vestibulo-oral , respectiv aproximativ 28 |J,m n sens axial, acesta poate fi deplasat n alveol n grade variabile, fenomen numit rezilien parodontala. Intruzia se produce m timpul funchlor i rezult, probabil din imposibilitatea de recul complet la nivelul parodoniului, datorit forelor aplicate n mod repetat. In cursul acestor micri, o parte din fora primit este transmis vecinilor (prin intermediul ariilor de contact proximale), astfel c, de fapt, ntreaga arcad particip la dispersarea solicitrilor. Posibilitile de amortizare a solicitrilor, caracteristice parodoniului au fost explicate n diferite moduri: 1. teoria tensional consider c rolul primordial revine ntinderii gradate a fbrelor periodontale oblice, naintea transmiterii compresiunii osului alveolar. Concomitent apare relaxarea fasciculelor din regiunea apical. Din momentul atingerii gradului maxim de ntindere al acestor fibre, care de obicei coincide cu momentul n care apexul atinge planeul alveolei, urmeaz transmiterea forelor la nivelul osului alveolar (fig. 10.2.). Solicitrile paraaxiale modific acest patem, determinnd compresiuni nefiziologice la nivelul pereilor alveolari (fig.1'0.2., 10.3.);

Fig. 10.2. Transmiterea fortelor conform ipotezei tensionale. A i B fore cu direcfie de aciune axial: C forte cu direcie de aciune orizontala. n zonele de compresiune (c) fibrele se relaxeaz, iar n zonele de traciune (t) ttbrele periodontale se tensioneaza.

507

Fig. 10.3. Diferite tipuri de solicitri asupra Hbrelor periodontale i asupra dinilor, produse de tbre cu componente orizontale: A) solicitri neechilibrate, compresiunea (+, ++) i traciunea (-, =) acionnd inegal asupra pereilor cemento-alveolari; B) solicitarc cronic cn componente orizontaie reduse (1 - liz osoas, a- apoziie osoas); C) solicitare cronic CLI coiriponente orizonlale accentuate (1 - liz osoas accentuat, d - distrugerea fibrelor, fr apoziie osoas, cu largirea spaiului periodontal).

2. teoria vascular atribuie importana cea mai mare sistemului vascular periodontal, care ar funciona aidoma unei frne hidraulice", impactul forelor fiind dispersat n masa fluidului din interiorul acestor vase. Pe parcursul solicitrii are loc fuga" fluidelor de la nivelul periodoniului n medulara osului alveolar, urmnd ca remisiunea solicitrii s antreneze revenirea lichidelor n sistemul vascular; 3. teoria reologic consider periodoniul ca un sistem tixotropic colagenic cu comportament reologic, ale crui proprieti asigur amortizarea eficient a sohcitrilor ocluzale. '-' Aa cum s-a mai artat, forele sunt amortizate i parial transmise osului alveolar. La acest nivel, o parte din energie este transformat n deformare elastic, cealalt parte fiind d !B 8T3l)n! condus m structurile de rezisten ale complexului cranio-facial. ADM are capacitatea funcional de a amortiza solicitrile, atunci cnd acestea se nscriu m limite funcionale. Dac solicitrile depesc limitele funcionale, intervine efortul de adaptare al ADM care poate compensa sau nu surplusul de ncrcare. Incapacitatea de adaptare a ADM la solicitri exagerate conduce evident la cedarea unora dintre componentele acestuia (coroane, parodoniu, muchi), cu fenomene patologice consecutive. Practic, o parte dm energia transferat prin solicitarea ADM la diferite nivele este amortizat (disipat) prin frecri, deformri, producere de cldur etc., iar restul este contracarat prin forte de reaciune, conform principiilor mecanicii. In situaia RPF aceste fore de reaciune se exercit prin intermediul dinilor stlpi (deoarece tot prin intermediul lor se aplic i solicitrile - aciunile la nivelul zonelor subiacente) ele fiind cu att mai importante, cu ct parodoniul stlpilor naturali este mai ferm, mai sntos. Forele depind de asemenea n raport direct proporional de densitatea osoas (cu ct osul alveloar maxilar sau mandibular este mai dens i mai rigid, cu att reaciunea va fi mai important). Matematic vorbind, reaciunea total manifestat de ADM la o solicitare dat va compensa, alturi de fora amortizat, valoarea forei exercitate, conform ecuaiei:
/solicitare/ = /amortizare/ + /reaciune/

In aceste condiii, este clar c reaciunile diverse exercitate la nivelul diferitelor uniti dento-parodontale vor introduce nc un factor de variaie m ecuaia complex a forelor care acioneaz la nivelul unei RPF. Mai trebuie menionat c oasele maxilare i mai ales mandibula sufer deformri elastice 508

n timpul funciilor, care pe de o parte intervin modulator, iar pe de alt parte pot interfera cu rigiditatea relativ a restaurrilor protetice ntinse. Reamintim c, practic, fiecare dintre componentele ADM intervine modulator n transmiterea forelor, prin deformare sau deplasare n grade variabile. Acest comportament face dificil cuantificarea forelor recepionate de fiecare stmctur n parte. Pe de alt parte solicitrile recepionate de diferitele structuri determin fenomene de adaptare/modelare sau decompensare, eu instalarea fenomenelor patologice la nivelul uneia sau mai multor verigi ale sistemului. In aceste condiii, cel mai important obiectiv al oricrei RPF este de a asigura o transmitere ct mai lziologic a unor solicitri ct mai funcionale ca direcie, intensitate i frecven, n vederea realizrii unor modifcri adaptive minime.

10.3. INTERVENIA PROTEZARII IN RAPORTUL DINTRE SOLICITRI I REACIA APARATULUI DENTO - MAXILAR

Aa cum s-a mai artat, prezena intraoral a RPF pune m condiii noi n funcionarea ADM, intervenind m modul de transmitere a forelor la nivelul stmcturilor. Spre deosebire de restaurrile protetice unitare, care mpreun cu dintele pe care se agreg dispun de un oarecare grad de independen, RPF reprezint un sistem constituit din elemente interconectate pe perioade nedefinite, m care unitile dento-parodontale nu se mai comport individual, ci doar ca pri ale ntregului; m acest sens, orice solicitare la nivelul unui dinte stlp, va interesa ntreaga restaurare precum i ceilali dini stlpi. Desigur exist deosebiri semnificative ntre biomecanica RPF pe stlpi naturali fa de b deosebiri asupra crora vom mai reveni pe parcursul prezentei lucrri (cap. 22). Solicitrile care apar sunt dependente ntr-o mare msur de suprastructur, incluznd mrimea tablei ocluzale, utilizarea de stmcturi rigide sau articulate (ruptori de fore), folosirea protezelor fixe cimentate sau mobilizabile, designul reliefului ocluzal. ^ Aa cum am mai amintit, o mare parte din solicitrile de la nivelul ADM determin apariia de momente i cupluri de for, datorit decalajelor care pot apare ntre locul de exercitare a forelor i punctul de sprijin. Momentele de rotaie se pot exercita n raport cu cele trei axe de referin (ocluzo-apical, vestibulo-oral, respectiv mezio-distal). Mrimea acestor momente este determinat de intensitatea fortelor i de mrimea braelor" de for; sunt descrise n principal trei brae" ce pot determina momente de for: nlimea coronar, lungimea extensiilor protetice, respectiv limea suprafeelor ocluzale. Pentru limitarea valorii momentelor de rotaie se impune minimizarea fecruia dintre aceste brae". Braul nlimii coronare funcioneaz ca atare pentru componentele forelor direcionate att de-a lungul axei vestibulo-orale (contacte ocluzale lucrtoare sau de balans, presiuni linguale sau/i din partea musculaturii periorale), ct i de-a lungul axei mezio-distale.

509

Contactele ocluzale cuspid-pant ce determin componente laterale vor determina de asemenea solicitri corespunztoare. Braul extensiei determin momente de for mai ales pentru solicitrile ocluzale, ce pot avea valori importante. Solicitrile vestibulo-orale pot genera de asemenea momente de rotaie njurul axei ocluzo-cervicale. Braul limii suprafeelor ocluzale influeneaz n principal momentul forei n cazul solicitrilor verticale. Momentul de rotaie n jurul axei meziodistale poate fi redus semmficativ prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas. Practic,' prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu augmentarea nlimii coronare; aceast augmentare a coroanei clinice determin creterea momentului de rotaie i din nou resorbia osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o capacitate distructiv deosebit. Ca orice sistem mecanic, un sistem protetic (respectiv o RPF) este supus fenomenelor de oboseal. Comportamentul la oboseal al acestui sistem este determinat de: 1. biomaterialele utilizate n refacerea stlpilor (dac procedeul a fost necesar), a : elementelor de agregare i a intermediarilor precum i m fixarea lor; 2. designulRPF; 3. parametrii forelor (intensitate, punct de aplicare, direcie, numrul ciclurilor de solicitare). Solicitrile la care sunt supuse RPF pe cmpul protetic, pot determina efecte diverse: 1. deplasarea RPF solidare cu dinii stlpi la nivelul articulaiilor dento-osoase; 2. deformarea elastic/ plastic; 3. desprinderea ( descimentarea sau mobilizarea umburilor) de la nivelul RPF, atunci cnd retenia i stabilitatea acestor restaurri nu este eficient calculat; 4. fractura stmcturii de rezisten sau a placajelor; 5. fenomene patologice la nivelul diferitelor structuri proprii ADM. Unele dintre aceste efecte nu pot fi prevenite m totalitate (deplasarea i deformarea elastic), dar pot fi reduse pn la limite care nu influeneaz major prognosticul pe termen lung al restaurrilor. Celelalte efecte (asupra RPF- dezinsertia i fractura, respectiv asupra unor stmcturi ale ADM) sunt consecina unui plan de tratament i/sau tehnologii necorespunztoare din cursul terapiei i pot apare din cauze proprii sau drept consecin a insuficientei verificri a mtensitii primelor efecte (deplasarea i deformarea). In aceste condiii, controlul, respectiv prevenirea acestor efecte se impune i depinde de : cunoaterea n detaliu a parametrilor care le influeneaz.

10.3.1. INSERIE, RETENIE I STABILITATE

Retenia i stabilitatea reprezint dou condiii pe care trebuie s le ndeplineasc orice restaurare protetic i determin decisiv longevitatea acesteia i exercitarea n bune condiii a funciilor sale, motiv pentm care necesit o atenie aparte din partea oricrui practician. 510

Obiectivarea acestor caliti nu este ns posibil dect n condiiile cnd RPF poate fi inserat corect la nivelul cmpului protetic.

10.3.1.1. INSERIA RESTAURRII PROTETICE PARIALE FIXE Aa cum s-a mai artat, inseria corect este una din condiiile de baz pe care trebuie s o satisfac o restaurare protetic, urmrindu-se stabilirea poziiei corecte a protezei pe cmpului protetic. De menionat necesitatea pasivizrii suprastructurilor m protetica implantologic unde friciunea este contraindicat. Intre inserie i retenie exist o interdependen strns, m sensul c pregtirea cmpului protetic trebuie s satisfac deopotriv cele dou cerine, la care se adaug cea de-a treia - stabilitatea. i ntre inserie i stabilitate exist o interdependen, ns aceasta se realizeaz tranzitiv, prin participarea reteniei. Inserie <--> retenie <-^ stabilitate Practic, medicul stomatolog trebuie s stabileasc cel mai eficient compromis m echilibrarea corect a acestor deziderate, menite s asigure restaurrii un comportament biomecanic ct mai bun. Relaia de interferen dintre inserie i retenie presupune realizarea de preparaii cu retenie crescut prin friciune (pe stlpii naturali), cu axe paralele i eliminarea oricror obstacole care mpiedic insertia corect. Paralelizarea preparaiilor dentare va fi cu att mai delicat, cu ct acestea sunt mai numeroase i mai ales m condiiile cnd axele dinilor stlpi au nclinaii mult diferite, datorit conformaiilor anatomice particulare sau malpoziiilor. Uneori inseria corect a unei proteze fxe nu este ngreunat numai de caracteristicile dinilor stlpi, ci de vecinii acestora. 0 astfel de situaie poate fi reprezentat de deplasarea prin basculare a molamlui secund m cazul pierderii contactului interdentar cu molarul prim. Pierderea acestui contact poate sa apar m urma unei distrucii coronare mari datorate cariei, fie n urma pierderii acestui dinte ca urmare a unor complicaii ale cariei. (fig 10.4.)

Fig 10.4. Migrarea molarului doi n spatiul produs de carie (a), restaurarea coronar incorect care menine poziia vicioas a molarului secund

n primul caz, contactul interdentar este situat spre apical - uneori chiar la nivelul jonciunii amelocementare. Restaurarea care se poate realiza m acest moment va avea un contur concav i ambrazura cervical va fi redus (papila interdentar va fi traumatizat). Spaiul se poate rectiga prin metoda lui Reagan descris de Schillinburg (34). Se realizeaz restaurarea

511

bontului dentar care se prepar ulterior pentm o coroan de nveli dintr-o rin acrilic. Dup ajustarea i fmisarea ei se cimenteaz. Apoi se inser un separator elastic ortodontic pentm iniierea deplasrii dintelui adiacent (fig. 10.5.b). n urmtorea edin se ndeprteaz acest separator i se introuce de jur mprejurul ariei de contact un fir de srm care se rsucete i se ndoaie spre apical (fig. 10.5.c). Bucla se strnge pn cnd pacientul are o senzaie de presiune. Captului rsucit i se las o lungime de 5-6 mm i se adapteaz astfel nct s nu deranjeze. La intervale de aproximativ o sptmn firul se rsucete pn cnd dintele nu se mai deplaseaz. n acest moment restaurarea provizorie se ndeprteaz i se reface contactul interdentar prin adugarea de rin acrilic (fig. 10.5.d). Apoi coroana se refmiseaz i cimenteaz;se reaplic un alt fir n jurul noului contact interdentar. In timpul deplasrii spre distal a dintelui se pot produce contacte ocluzale premature i m acest caz se impune ajustarea lor. Dup ce s-a obinut spaiul necesar unei restaurri corespunztoare coroana provizorie se ndeprteaz i se realizeaz o RPF de durat care se cimenteaz.

Fig. 10.5. Prepararea dintelui pentru o coroan de nveli (a), separatorul elastic (b), firul rasucit duce la deplasarea molarului doi (c), completarea cu acrilat a coroanei provizorii (d), lefuirea contactelor premature (e), restaurarea finala(f).

Un alt caz poate fi reprezentat de edentaia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a molarului secund i a celui de minte (fig.10.6.) Dac interferena determinat de extremitatea mezial a molarului de minte se readuce, problema poate fi rezolvat prin reconturarea feei meziale a acestuia sau aplicarea unei restaurri conformate corespunztor (dac suprafaa respectiv este afectat de o leziune carioas. Cu toate acestea, molarul secund preparat cu fee proximale foarte convergente (datorit poziiei oblice) va necesita preparaii speciale pentru mbuntirea reteniei, reprezentate de anuri pe feele

512

oral i vestibular (35). Atunci cnd bascularea este mai important, este necesar un tratament ortodontic pentru corectarea poziiei molarului secund. Pe lng corectarea poziiei, terapia ortodontic ofer i posibilitatea transmiterii forelor ocluzale ntr-un mod mai apropiat de fiziologic. Cea mai eficient modalitate de corectare a poziiei molarului secund se obine printr-un tratament ortodontic fix (16), aa cum se observ n figura 10.7. n aceste condiii, se impune i ndeprtarea molarului de minte, pentru facilitarea deplasrii molarului secund. Imediat dup obinerea rezultatului dorit, dinii desemnai ca stlpi se vor prepara i se va aplica o restaurare protetic Fig.10.6. Edentaia molarului prim provizorie, pentru prevenirea recidivei. inferior cu migrarea prin basculare a Dac ns corectarea ortodontic nu este posibil, sau molarului secund i a celui de minte. nu are dect un efect parial, se va realiza totui o restaurare Insertia unei RPF agregate pe fx, ntruct cercetri de fotoelasticitate (16), respectiv prin premolarul i pe molarul secund poate metoda elementelor finite (48) au artat c solicitrile ocluzale fi mpiedicat de extremintatea mezial recepionate de un asemenea molar nclinat vor fi mai reduse a molarului de minte. m condiiile protezrii dect m absena ei; cu alte cuvinte, protezarea intervine benefic prin dispersarea forelor la nivelul mai multor dini stlpi. 0 altemativ interesant m rezolvarea acestor situaii este reprezentat de realizarea unui element de agregare distal tip coroan parial (39), cu menajarea feei distale a stlpului, pentru a asigura posibilitatea inseriei punii (fig.10.7.). Evident, aceast metod poate f aplicat doar n condiiile m care faa distal a stlpului m cauz este integr i tendina la carie a pacientului este redus.

Fig.10.7. Dispozitiv ortodontic fix destinat corectrii poziiei molarului secund basculat spre mezial: A) aspect ocluzal; B) aspect vestibular.

513
Alte soluii constau n realizarea de elemente de agregare tip coroane telescopate, cu nervuri de ghidaj, care se adreseaz anurilor corespunztoare de la nivelul capelor primare (fig.10.9.), sau promovarea unor conexiuni mai elastice (culise) (fig.10.10). Dispozitivul de culisare va fi aplicat la

nivelul stlpului mezial, ntruct plasarea sa pe molar nu ar mpiedica eficient bascularea m continuare a stlpului distal sub aciunea solicitrilor ocluzale.

Fig. 10.8. Protez fix cu element de agregare distal reprezentat de o coroan parial ce las indemn suprafaa distal a molarului secund, n vederea evitrii interterenei determinate de prezena plonjant a molarului de minte..

Fig. 10.9. Protez fix cu element de agregare distal gen coroaii telescopat cu nervuri.

Fig.10.10. Punte dentar cu agregare mezial tip culis.

10.3.1.2. RETENIA RESTAURRILOR PROTETICE FIXE > , Retenia se refer la capacitatea protezei de a se opune eficient desprinderii verticale de pe cmpul protetic. Termenul de retenie este utilizat diferit n diverse contexte, de aceea sunt necesare nainte de toate anumite clasifcri i chiar precizrL Astfel, se disting mai multe tipuri de retenie:

514

1. Retenie mecanic: a. macromecanic - geometric; b. macro-micromecanic - prin friciune; c. micromecanic.

2. Retenie fzico-chimic: a. fore tip Van der Waals; b. legturi de hidrogen; c. fore de atracie electrostatic; d. legturi chimice. Retenia macromecanic obinut geometric, prin design, se realizeaz, de exemplu n cazul unei caviti preparate pentru o obturaie de amalgam (fig.l0.9-a). n acest caz, pereii cavitii sunt preparai divergent spre baza cavitii, determinnd ca, odat ce amalgamul a facut priz, obturaia s nu mai poat fie extras din cavitate, dect cu preul ablaiei acesteia sau al fracturii unuia sau mai multor perei dentari. 0 astfel de cavitate, este denumit m mod curent retentiv i este improprie pentru inseria i fixarea unei restaurri protetice realizate m afara cavitii bucale, cum sunt diferitele tipuri de incrustaii intratisulare. Bonturile preparate cu cel puin dou fee axiale uor divergente spre ocluzal sunt denumite de asemenea retentive i nu permit inseria i adaptarea corect a unui RPF unidentare de acoperire. Mai multe preparaii dentare, destinate realizrii unei RPF i executate m axe diferite, determin de asemenea o structur retentiv, la nivelul creia piesa protetic nu va putea fi inserat i adaptat corect. Retenia macro-micromecanic, prin friciune se realizeaz graie forelor de frecare care apar la nivelul a cel puin dou suprafee dentare, m mod ideal paralele, i contribuie major la meninerea restaurrii n poziie corect cmpul protetic. Aceast friciune depinde de mgozitatea suprafeelor interesate, de suprafaa de contact etc. In practic, nu se pot obine suprafee perfect paralele, i de multe ori tendina de a realiza un paralelism eueaz m obinerea de suprafee retentive, astfel c sunt considerate rezonabile convergene de 6-10 pentru bonturi destinate coroanelor de acoperire, respectiv divergene de valori similare pentru incrustaii intratisulare (fig.lO.ll.b). Pe de alt parte, acest unghi de convergen ofer un compromis rezonabil ntre asigurarea friciunii i capacitatea de evacuare a surplusului de material de fixare de la nivelul intradosului elementelor de agregare.

Fig. 10.11. Designuri de preparaii cavitare:a) cavitate preparat pentru obturaii din materiale plastice (amalgame, CIS) - retenie rnacromecanic geometric; b) cavitate preparat pentru incrustaii intratisulare (inlay) - retenie prin friciune.

515

Astfel de preparaii vor f denumite retentive prin friciune. La fixitatea pieselor protetice respective contribuie i materialul de fixare, care, de la caz la caz, va promova un

sistem de retenie micromecanic (cimenturile clasice), respectiv o adeziune fizico-chimic (cimenturile modeme). Retenia micromecanic se realizeaz prin ptmnderea adezivilor m microasperitile de la nivelul substratului i necesit uneori condiionri specifice ale acestuia, pentru a mbunti umectabilitatea de ctre adeziv. De la descoperirea gravajului acid al smalului m 1955 de ctre Buonocore, stomatologia restaurrilor adezive a revoluionat profesiunea noastr, la ora actual tehnicile de colaj incluznd i metode de adeziune fizico-chimic i excelnd prin eficien, uurin n utilizare i disponibilitate. Retenia RPF dentare se apreciaz m funcie de: 1. retenia de la nivelul elementelor de agregare, considerate invidual ca uniti de retenie; 2. retenia ce rezult din numrul i poziia relativ a elementelor de agregare. 10.3.1.2.1. RETENIA ELEMENTELOR DE AGREGARE Retenia elementelor de agregare depinde de o serie de parametri, tipuri constructive i condiii particulare, dup cum urmeaz: morfologia i prepararea dinilor stlpi; tipul i proprietile materialului de fixare; concepia, modalitatea de realizare i calitatea execuiei tehnice a elementelor de agregare. Aceste aspecte ale reteniei elementelor de agregare sunt trataten capitolul 11.2.1. , Posibilitile tehnico-materiale i umane ale practicianului influeneaz de asemenea retentivitatea diferitelor preparaii prin faptul c influeneaz calitatea final a preparaiilor i msura n care acestea se nscriu n cerinele specifice. Astfel, utilizarea unui instmmentar rotativ eficient i corect ales, dublat de o manualitate corespunztoare, constituie premise importante m obinerea de rezultate superioare. Tipul i proprietile materialui de fixare Utilizarea la fixare a cimenturilor clasice, zinc-fosfatice (materiale care i-au probat calitile de-a lungul istoriei lor de peste 100 de ani) face apel doar la retenia mecanic, ntre ciment i preparaii, pe de o parte, respectiv ntre ciment i elementele de agregare, pe de alt parte. Cimenturile modeme (polielectrolitice, cimenturi-rini etc.) ofer i posibilitatea unor legturi fizico-chimice ntre materialul de fixare i cele dou substraturi, motiv pentru care fxarea pe care o ofer este, cel puin teoretic, superioar. Ambele categorii de materiale reclam cteva condiii pentru etalarea calitilor necesare scopului propus: 1. posibilitatea de a se exprima ntr-un strat ct mai subire (granulaie fin), cunoscut fiind faptul c, cu ct stratul de adeziv este mai subire, cu att rezistena mbinrii este mai mare; 2. rezisten la aciunea distructiv a fluidelor bucale; 3. preparare corect (factoml uman). n plus, cimenturile modeme impun condiionri speciale la nivelul celor dou substraturi, de a cror acuratee depinde adeziunea fizico-chimic respectiv. 516

Utilizarea la fxare a uruburilor este practicat mai ales la RPF demontabile sau a celor cu sprijin implantar i reprezint o metod care, pe lng durabilitate, ofer i avantajul posibilitii de dezinserie a punii, atunci cnd acest lucm se impune (vezi cap. 22.10 i 22.11).

Concepia, modalitatea de realizare i calitatea execuiei tehnice a elementelor de agregare Retentivitatea elementelor de agregare depinde i de alegerea lor corect m raport cu situaia clinic specific (morfologia dinilor, ntinderea breei, starea de sntate parodontal, tendina la carie, atenia pe care o acord pacientul igienizrii, exigena fzionomic a acestuia, posibiliti tehnico-materiale etc.); se va urmri ntotdeauna alegerea celui mai eficient compromis. Calitatea execuiei tehnice a elementelor de agregare va modifica direct o serie de parametri care influeneaz retenia: 1. gradul de adaptare la nivelul suprafeelor bonturilor - friciunea; 2. adaptarea cervical, cu gradul de expunere a materialului de fixare aciunii fluidelor orale' 10.3.1.2.2. RETENIA CE REZULT DINNUMRUL I POZIIA RELATIV A ELEMENTELOR DE AGREGARE Retenia RPF m ansamblul ei nu reprezint doar o nsumare a reteniilor elementelor de agregare; aceast calitate necesit o apreciere naunat m funcie de mai multe variabile: 1. diferena de retentivitate ntre diferitele elemente de agregare poate afecta negativ longevitatea ntregii restaurri care va f susceptibil de a ceda la nivelul celei mai slabe verigi, reprezentate de elementul de agregare cu retentivitatea cea mai sczut; 2. msura m care se obine paralelismul preparaiilor n condiiile unei retentiviti individuale ct mai bune a elementelor de agregare (este uor de obinut un paralelism ntre bonturi cu convergen crescut a feelor axiale i mult mai dificil de realizat aceast cerin m condiiile unor preparaii individuale corecte, cu convergen de 6-10); 3. prezena malpoziiilor la nivelul dinilor stlpi influeneaz negativ retenia de ansamblu, ntruct, de multe ori executarea de preparaii cu axe paralele nu este posibil dect n condiiile unor bonturi cu convergene crescute ale feelor axiale. 10.3.1.3. STABILITATEA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE FIXE Stabilitatea reprezint calitatea unei proteze de a se opune eficient aciunii forelor dislocante cu direcie lateral sau componentelor laterale ale diferitelor fore ce se exercit m varii circumstane la nivelul ADM. Factorii care influeneaz stabilitatea sunt tratai m capitolul 11.2.2. Se poate aprecia c retenia i stabilitatea RPF reprezint dou caracteristici interdependente, care se poteneaz reciproc i alturi de calitatea refacerii raporturilor ocluzale prin protezare, influeneaz decisiv longevitatea acestui tip de restaurri. 517 10.3.2. DEPLASAREA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE FIXE N NTREGIME

Pentru majoritatea RPF exist un un centru geometric n care se proiecteaz rezultantele celor dou categorii de fore care acioneaz asupra acestor proteze (solicitri funcionale i parafuncionale,

respectiv reaciunile parodontale corespunztoare dinilor stlpi). Daca aceste rezultante se intersecteaz ntr-un punct, atunci restaurarea ca sistem unitar nu va suferi rotaii m raport cu acest punct, deoarece niciuna dintre fore nu va exercita aciune de prghie m raport cu el. n alte condiii, apariia momentelor rezultante de rotaie va determina deplasri mai mult sau mai puin importante la nivelul unei RPF. Prezena protezelor pariale fixe la nivelul ADM determin ca, micarea de la nivelul unui dinte stlp s se transmit, m grade variabile (n funcie de o serie de parametri ai intermediarilor- lungime, rigiditate, direcie etc.) celorlali dini stlpi. lat deci c, n condiiile tratamentului prin RPF, gradul de independen al unitilor dento-parodontale utilizate drept stlpi se reduce major, datorit conexiunii cvasirigide pe care o asigur restaurarea (tig.10.12.).

Fig. 10.12. Conexiunea cvasirigid pe care o realizeaz o RPF la nivelul stlpilor, determina n condiii de solicitare ca deplasarea s intereseze toate componentele sistemului (restaurare + dini stlpi).

Dac o protez fixat pe dinii stlpi este supus unei fore verticale uniform distribuit pe toi dinii stlpi, atunci solicitarea se va transmite vertical la nivelul parodoniului de susinere al acestora (fig.10.13.), determinnd extensia ligamentelor periodontale, cu exceptia celor apicale, care vor fi supuse unei compresium, sau mai corect relaxri. Asemenea situaii ideale nu se ntlnesc ns de obicei m practic, forele au direcii variabile, acioneaz deseori localizat, determinnd de cele mai multe ori solicitri inegale la nivelul stlpilor. Se tie c unitile dentare supuse unor fore paraaxiale pot suferi rotaii n jurul unui punct numit hipomochlion, situat n general la unirea treimii apicale cu treimea medie a rdcinii. Odat ce dinii devin stlpii unei RPF, fortele aplicate pe aceste proteze determin micri ale ansamblului dini stlpi -restaurare, centrul de rotaie fiind situat undeva ntre dinii stlpi, la nivelul unui plan situat m dreptul treimii medii a rdcinilor (45). Astfel, n situaia unei puni cu patru elemente, fixat pe premolarul prim i pe molarul secund, dac premolarul este supus unei presiuni ocluzale, el va suferi o intruzie temporar. Dac fora se aplic mai ales la nivelul stlpului distal, se va produce de asemenea o intruzie variabil m 518
funcie de orientarea rdcinilor acestui molar. Astfel, dac rdcinile sunt curbate spre distal (situaia cea mai frecvent), intruzia va f mai redus, ntmct direcia rdcinilor este mult decalat m raport cu direcia de intmzie (situat la nivelul unui arc de cerc, cu concavitatea spre stlpul mezial). Dac ns, rdcinile sunt drepte sau curbate spre

mezial (situaii mai rare), direciile lor vor fi mai apropiate de direcia de intmzie, deci aceasta va fi mai important. Solidarizarea a doi dini cu mobiliti dentare mult diferite (unul ferm i cellalt mobil) prin intermediul unei RPF nu este de dorit, ntmct, datorit mobilitii dintelui cu implantare mai deficitar, la solicitarea punii, elementul de agregare al acestuia se va deplasa mai uor, exercitnd un efect de prghie asupra dintelui cu implantare ferm, putnd conduce m timp la creterea mobilitii acestuia (fig. 10.14).

Fig. 10.13. RPF supus unei solicitri verticale, care asigur transmiterea forelor n axul dinilor stlpi.

Fig. 10.14. Solicitarea tip prghie care apare n condiiile inserrii unei RPF la nivelul unor stlpi cu grade diferite de mobilitate; intruzia iinportanta a stlpului mai mobil (molarul prim, n schema) determina apariia unui moment de rotaie, cu suprasolicitarea stlpului mai puin mobil.

Deplasrile RPF pot exercita efecte negative asupra dinilor stlpi (creterea mobilitii, afectarea pachetului vasculo-nervos apical, fenomene disortodontice etc.) i, din aceste motive necesit un control atent.

10.3.3. DEFORMAREA RESTAURRILOR PROTETICE PARIALE FIXE

Prin construcia lor, RPF se caracterizeaz prin structuri de rezisten liniare sprijinite pe un numr variabil de puncte (n cazul acesta - dinii stlpi). Situaia cea mai simpl este cea a RPF sprijinite pe doi dini stlpi, situai la extremitile sale, aidoma unui pod sprijinit pe cele

519 dou maluri ale unui ru. Din punct de vedere biomecanic prezint importan rigiditatea stmcturii de rezisten, ntmct forele exercitate la nivelul corpului de punte tind s-1 ncovoaie (fig. 10.17.), cu consecine nedorite, cum ar fi: 1. solicitarea paraaxial a dinilor stlpi; 2. descimentarea elementelor de agregare;

3. fractura materialului de placare; 4. persistena unei deformri permanente, cu efecte disortodontice asupra dinilor stlpi i alterarea raporturilor ocluzale. De aceea, este de dorit ca alegerea designului, a materialului, precum i situaia clinic s permit obinerea unei rigiditi minime necesare. 0 rigiditate absolut nu este practic realizabil i nici nu este de dorit, ntruct toate componentele ADM prezint o anumit elasticitate, menit s amortizeze diferitele solicitri la care este supus acest sistem, iar introducerea unei piese ri^ide n interiorul unui sistem elastic, nu face dect s tulbure funcionalitatea acestuia. In aceste condiii, intermediarii trebuie s prezinte o anumit elasticitate care s permit mici deformri elastice, cu revenirea la starea de echilibru. Aa cum se va vedea n acest capitol , exist situaii clinice eare presupun realizarea unei conexiuni articulate ntre dinii stlpi, prin mtermediul unor sisteme speciale de tipul mptorilor de fore, menite s augumenteze gradul de independen al unitilor dentare desemnate ca stlpi. Deformarea intermediarilor sub aciunea unei fore verticale care acioneaz la nivelul zonei lor centrale este dependent de mai muli factori: 1. mrimea forei; 2. materialul dm care este realizat structura de rezisten a RPF; 3. lungimea traveei; 4. designul intermediarilor. La ora actual singurele materiale capabile s asigure structura de rezisten a RPF destinate restaurrilor unor edentaii multiple sunt metalele, de la aliajele nobile i nenobile tradiionale, la titan i aliaje de titan. Dintre acestea, cel mai bine se comport aurul nalt aliat, aliajele Co-Cr i cele de titan. Utilizarea titanului nealiat (salutar m vederea asigurrii biocompatibilitii maxime) presupune supradimensionarea structurii de rezisten a restaurrilor, ntruct modulul de elasticitate al acestui metal este de circa dou ori mai redus n comparaie cu cel corespunztor aliajelor de Co-Cr, de exemplu. Lungimea corpului de punte influeneaz major rezistena sa la ncovoiere, m sensul c aceast rezisten se reduce dramatic cu creterea lungimii (fig.10.17). Practic, gradul de ncovoiere a RPF este proporional cu lungimea traveei ridicat la puterea a treia, ceea ce nseamn c dublarea lungimii corpului de punte, va determina creterea ncovoierii de 23 ori, adic de opt ori.

Fig.10.15. Reducerea rezistenei lancovoiere a unei RPF pe stlpi naturali datorit creterii lnngimii acesteia (35).

520 De aceea, corpurile de punte ntinse. necesit supradimensionri corespunztoare ale structurii de rezisten. In vederea asigurrii unei rigiditi ct mai ridicate a intermediarilor, este necesar ca structura de rezisten s prezinte un diametru ct mai mare

n sens cervico-ocluzal, adic n direcia principal a exercitrii forelor (fg.10.16.). Satisfacerea acestei condiii poate f ndeplinit n situaiile clinice cnd dimensiunea cervicoFig.10.16. Rezistena la ncovoiere este ocluzal a spaiului edentat este redus. In astfel proporional cu dimensiunea vertical a structurii de rezistena (35). de situaii, se va recurge la redimensionarea spaiului edentat (gingivo-alveoloplastie), mai ales cnd acesta este ntins mezio-distal. Aa cum s-a artat, deformrile RPF conduc inevitabiHa solicitri ale stlpilor, care pot determina deplasri ale acestora (mobilitate secundar) sau descimentri (fig.10.17.).

Fig.10.17. ncovoierea repetat a unei puni ntinse poate conduce la descimentarea unuia sau mai multor elemente de agregare.

Discrepana ntre rigiditatea relativ a RPF i mobilitatea infrastructurilor biologice conduce la apariia de tensiuni, care pot deveni nocive att pentru componentele restaurrii, ct i pentru structurile ADM. Probleme deosebite pot apare m condiiile deformrilor elastice macroscopice ale substratului osos. n acest context, modificrile dimensionale transversale ale mandibulei sunt arhicunoscute. Restaurrile fxe ntinse la nivelul mandibulei (i mai ales RPF totale de la acest nivel) reprezint prin construcia lor constrngeri ale deformrilor structurilor osoase. Apare astfel o contradicie ntre tendina de deformare a mandibulei i rezistena pe care o opun restaurrile fxe n acest sens, cu solicitri consecutive la nivelul zonelor de interferen dintre restaurare i osul mandibular, reprezentate de dintii stlpi sau implante. Din aceste contradicii poate rezulta afectarea unora dintre elementele participante, manifestate prin: mobilitate la nivelul dinilor stlpi i implantelor, fractur a materialului de placare (mai ales la nivelul caninilor) i descimentri ale elementelor de agregare de pe stlpii distali.

521

10.3.4. COMPORTAMENTUL BIOMECANIC AL RESTAURRILOR FIXE REALIZATE N DIFERITE VARIANTE DE ELABORARE

Datee prezentate pn acum reprezint considerente de ordin general, caracteristice tratamentului prin RPF. Ele trebuiesc apreciate nuanat m raport cu diferitele tipuri de proteze, care se

adreseaz unor situaii clinice particulare; altfel spus succesul pe termen lung nu poate fi garantat dect n condiiile unui tratament individualizat. n cele ce urmeaz vom prezenta unele aspecte biomecanice referitoare la diferite categorii de restaurri dentare, cu particularitile corespunztoare.

10.3.4.1. RESTAURRI FIXE CU SPRIJIN PE DOI STLPI, DISPUI LA CELE DOU EXTREMITI RPF cu sprijin mezial i distal se comport ntocmai unui pod sprijinit pe dou maluri, supus la sarcini repetate, prin trecerea unor vehicule. Una dintre problemele majore care se pune n aceste condiii este reprezentat de flexia punii sub influena solicitrilor. Aceast flexiune este cu att mai important cu ct lungimea intermediarilor este mai mare; practic ncovoierea este proporional cu lungimea traveei, ridicat la puterea a treia. 0 lungime important a corpului de punte nu pune probleme deosebite m condiiile intercuspidrii maxime far interpunerea alimentelor ntre arcade, ntmct solicitrile sunt cvasiuniform repartizate pe suprafaa ocluzal a restaurrii fixe. Situaia se modific m momentul cnd se interpune bolul alimentar, care determin o solicitare localizat ntr-o anumit zon a RPF. Aa cum s-a mai artat, n condiiile cnd un obiect de consisten crescut (corp strin m alimente, os, smbure etc.) ajunge pe Fig.10.18. Solicitarea la nivelul suprafaa ocluzal a restaurrii, ntreaga for a _ musculaturii unuia dintre elementele de ridictoare a mandibulei se concentreaz practic ntr-o singur zon. agregare ale unei restaurri determin, pe lng deplasarea Dac reflexele proprioceptive i nociceptive nu reuesc s determine acesluia i a dintelui stlp o reducere rezonabil a forei neuromusculare la momentul respectiv, respectiv, o deplasare solicitarea brutal la nivelul RPF poate avea efecte negative corespunztoare la nivelul importante, cum ar fi descimentarea, fractura materialului de placare, celuilalt ansamblu stlp-element fractura unui bont etc. de agregare. Atunci cnd o for acioneaz, de exemplu pe suprafaa ocluzal a unuia dintre elementele de agregare al unei RPF din trei elemente, dintele stlp respectiv va suferi o deplasare variabil, m funcie de intensitatea forei aplicate i reziliena parodontal proprie (fig. 10.18.) Direcia micrii este n funcie de direcia forei aplicate, care depinde printre altele i de morfologia suprafeei ocluzale respective. Dintele stlp de la extremitatea opus va suferi o rotaie de intensitate variabil, m funcie de reziliena sa parodontal. Practic

522
reziliena parodontal a dinilor stlpi ofer condiii pentru amortizarea diferitelor solicitri de la nivelul restaurrilor, cu meninerea reteniei acestora la nivelul stlpilor. Fig. 10.19. reprezint schematic o punte din patru elemente (dou elemente de agregare i doi intermediari) la care dintele stlp . mezial (premolaml prim) se caracterizeaz printr-o implantare deficitar, n timp ce valoarea parodontal a stlpului distal (molarul secund)

este foarte bun. 0 for ocluzal aplicat anterior la nivelul premolarului, datorit solicitrii tip prghie pe care o provoac, va avea tendina, ca pe lng bascularea stlpului distal, s desprind puntea de pe acest stlp, solicitnd retenia elementului de .Fig.10.19. Posibilitatea dislocarii unei restaurri n agregare de la acest nivel. Este limpede c n condniile cnd unul dintre elementde de agregare se caracterizeaza printr-o implantare deficitar. aceste condiii stlpul distal va trebui s fie astfel preparat nct s asigure o retentivitate maxim elementului de agregare corespunztor (perei proximali de convergen minim, mijloace suplimentare de retenie - casete, anuri).

10.3.4.2. RESTAURRILE FIXE CU SPRIJIN PE TREI STLPI N TRATAMENTUL EDENTAIILOR INTERCALATE

Realizarea unei RPF cu trei puncte de sprijin, complic modul m care se transmit forele la acest nivel, fapt confirmat i de unele date din literatur (9, 18, 30, 38, 43). Atunci cnd o astfel de restaurare este solicitat ocluzal la nivelul unui element de agregare de la o extremitate, deplasarea restaurrii va fi dictat de raporturile dintre rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi. n condiiile cnd rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi sunt comparabile, sau cel puin cele ale dinilor stlpi corespunztori elementelor de agregare asupra crora nu se exercit fbrt, tendina punii este de basculare n jurul sprijinului central (aa cum consider, de altfel o mare parte dintre practicieni - fig. 10.20). 0 astfel de micare determin solicitarea reteniei restaurrii, putnd antrena descimentarea la nivelul extremitii cu retenia cea mai sczut; practic, sistemul funcioneaz ca un balansoar la nivelul sprijnului central (9, 13, 14, 18, Fig. 10.20. Tendina la basculare a unei 30,34,37,41), punti cu triplu sprijin n condiiile solicilarii unei extremiti. Dac ns, stlpul central prezint o implantare parodontal mai sczut, micarea de rotaie va avea centml situat la nivelul stlpului unde nu se exercit 523
solicitare, situaia fiind comparabil din acest punct de vedere cu cea a unei RPF cu sprijin la cele dou extremiti (fig. 10.21.).

Fig.10.21. Solicitarea unei puni cu triplu sprijin la nivelul uneia dintre extremiti poate determina efect de prghie la nivelnl celeilalte extremiti, dac reziliena parodontal a stlpului central permite acest lucru.

Reziliena parodontal crescut a stlpului central va favoriza flexia punii n condiiile solicitrii centrale a restaurrii, cu nfundarea localizat a acestuia i chiar afectarea reteniei sale, cu descimentare consecutiv (fig. 10.22.). De altfel, chiar i m condiiile unor reziliene parodontale comparabile la nivelul celor trei dini stlpi, solicitarea central va determina flexiunea punii cu consecinele cunoscute, aa cum au constatat Standlee i Caputo (40), m urma unor cercetri de fotoelasticitate pe modele artificiale. Autorii menionai atribuie, m mecanismul cedri unei puni cu sprijin triplu, un rol primordial ncovoierii punii (chiar n prezena stlpului central) i mai puin basculrii acesteia. In vederea evitrii imor probleme complexe i insuficient controlate pe care le pot pune RPF de mare ntindere i cu sprijin multiplu, realizarea lor din elemente separate legate prin conexiuni elastice de tipul mptorilor de forte e*ste uneori salutar (33). 0 astfel de soluie constructiv este prezentat m fig. 10.23 i caracterizeaz de obicei RPF mobilizabile i pe cele cu spijin mixt dento-implantar.

Fjg. 10.22. ncovoierea punii sub aciunea unei solicitri centrale, n condiiile n care stlpul central prezint o implantare deficitar (sistemul se comport asemntor cu o restaurare cu dublu sprijin, mezial i distal).

Fig. 10.23. RPF cu triplu sprijin, realizat din subansamble articulate (ruptori de fore).

Promovarea mptorilor de fore tinde s determine creterea stressului asupra bonturilor de pe partea solicitat, n condiiile unei solicitri verticale, n timp ce stressul recepionat de bonturile corespunztoare prii nesolicitate vor fi mai reduse (41) Practic, raiunea uti*lizrii ruptorilor de fore este reprezentat de secionarea restaurrii m elemente separate, m vederea unei recepionri ct mai individualizate a solicitrilor de ctre

524 dinii stlpi. Stnil (41) a semnalat anumite observaii asupra edentaiilor latero-laterale tratate prin puni sprijinite pe trei dini stlpi. Astfel, dup perioade de 1 - 1,5 ani de la fixarea restaurrilor, o parte din pacieni s-au prezentat cu dureri intense la nivelul bonturilor intermediare, insistnd chiar asupra ndeprtrii lucrrilor protetice respective i a extraciei dinilor incriminai. Durerea dominant era la percuie i neconcludent la ageni termici i electrici; examenul radiologic era de asemenea nerelevant. Dup ablaia restaurrilor respective s-a constatat c stlpii intermediari erau vitali i mai dureroi la percuia vestibulo-oral, mezio-distal i la rotaie n ax, i mai puin dureroi la percuia m ax. Dup ndeprtarea protezelor, simptomele au fost mult atenuate, iar la un interval de apte zile erau remise complet, fiind prezente doar simptomele proprii dinilor vitali lefuii.

Din punct de vedere fizic, n condiiile RPF sprijinite pe trei stlpi, fora recepionat de o punte cvasirigid, va fi preluat de dintele cu implantarea cea mai solid, n timp aprnd tendina de egalizare a mobilitii celor trei uniti dento-parodontale de susinere, prin creterea mobilitii bonturilor cu o mai bun implantare (41). Prin construcie, n condiiile unei RPF sprijinite pe trei elemente, aceasta se disloc mai uor la nivelul extremitilor i mai greu la nivelul sprijinului central. Din aceste motive, exist tendina ca restaurarea s funcioneze ca o prghie de gradul I, mai mult sau mai puin, n funcie de mobilitatea relativ a stlpilor. Cu ct stlpii terminali au un parodoniu mai lax, cu att micarea la nivelul lor va fi mai ampl, sub aciunea solicitrilor fiind transmis asupra stlpului central sub form de micare de rotaie-basculare. Decimentarea restaurrilor la nivelul stlpului intermediar, un alt incident posibil n aceste situaii, contraindic utilizarea pe acest stlp a unor elemente de agregare cu retentivitate sczut, gen incrustaii ori coroane pariale (41). , Micrile repetate de tip rotaie-basculare pot conduce la afectarea parodontal a stlpului median, cu crete^rea mobilitii sale i m final descimentarea, sub aciunea deformrilor i ncovoierilor protezei. Dac dintele cu implantarea cea mai bun se gsete amplasat terminal, iar cel intermediar are o implantare mai slab, atunci RPF poate avea valoare stabilizatoare (41), cu rezerva c, aa cum am mai artat, flexiunea restaurrii sub sarcin poate determina descimentarea acesteia. Fixarea este un alt factor important m succesul tratamentului prin RPF cu sprijin multiplu. Datele dm literatura de specialitate situeaz limitele acceptabile ale grosimii stratului de ciment ntre 25 i 200 \im. Una dintre probleme se refer la msura m care cimentul m exces este evacuat de la nivelul intradosului elementelor de agregare m momentul fixrii. Este limpede c de la nivelul unei preparaii cu conicitate minim i suprafa ocluzal extins cimentul se va evacua mai anevoie n comparaie cu situaia unei preparaii mai conice i cu o suprafa ocluzal cu arie mai redus. Astfel la fixarea unor restaurri cu sprijin multiplu este foarte probabil ca poziia final a elementelor de agregare pe dinii stlpi s fe decalat datorit diferenei de grosime a stratului de ciment de la nivelul diferitelor elemente de agregare, consecin a gradului inegal de evacuare a cimentului de la nivelul preparaiilor respective. 0 astfel de poziie decalat poate determina solicitri localizate la nivelul suprafeei ocluzale a respectivei restaurri, cu deplasri nedorite i nocive. mbuntirea evacurii cimentului de la nivelul elementelor de agregare se poate realiza prin diverse metode, cum ar fi: menintoare" (lacuri distanoare) de spaiu, orificii, anuri de evacuare, variaii m raportul pulbere/lichid la amestecarea cimenturilor etc. 525
Problema evacurii rezonabile a excesului de ciment intervine mai acut n situaia fixrii restaurrilor pe stlpi cu implantare deficitar (n scopul imobilizrii lor, de altfel), ntruct este foarte probabil c acetia vor suferi intmzii importante n urma aciunii compresiunii din timpul fixrii i a presiunii hidraulice a materialului de fixare. Mai ales n aceste situaii trebuiesc luate n considerare tehnicile de despovrare a presiunii hidraulice din cursul fixrii.

10.3.4.3. RESTAURRILE FIXE CU DOI STLPI LA 0 EXTREMITATE (MEZIAL SAU DISTAL)

Exist mai multe motive pentru care uneori se opteaz pentru restaurri fixe cu trei stlpi,

dintre care doi la o extremitate: 1. creterea reteniei ntregii restaurri; 2. imobilizarea unor dini cu implantare deficitar; 3. mrirea ariei de suport parodontal. Aa cum s-a mai artat, creterea reteniei pare a fi o motivaie raional m utilizarea unor stlpi dubli. Nu ntotdeauna ns aceast raiune funcioneaz corect. S lum n considerare, de exemplu, situaia din fig. 10.24. Aa cum se observ din imagine, premolarul secund nu dispune de o nlime suficient pentru a oferi retenie restaurrii ca element de agregare unic la extremitatea respectiv. In consecin, s-a adoptat ideea sprijinului dublu la aceast extremitate i situaia creat comport asemnri cu cea corespunztoare punii cu spijin triplu (doi stlpi la extremiti + sprijin central). Retenia mai slab a premolarului secund, completat de flexiunea restaurrii m cursul funciilor pot determina frecvent decimentarea la acest nivel cu efectele nefaste cunoscute (percolarea fluidelor bucale i distrucia bontului). Situaia merit o atenie particular, ntmct fiind vorba de un sprijin intercalat, descimentarea nu va antrena vizibil mobilitatea lucrrii n ansamblu i deci nu va atrage atenia pacientului, fenomenele distmctive continund pn la apariia complicaiilor. Deseori, diagnosticul este dificil de stabilit chiar i de ctre medic, uneori fiind evident doar la ndeprtarea restaurrii protetice. n aceste condiii, ntotdeauna cnd se preconizeaz Fig. 10.24. Restaurare cu sprijin dublu mezial i sprijin unic distal; de restaurri cu sprijin multiplu, este necesar adoptarea unui remarcat retentivitatea sczut de la complex de msuri terapeutice care s previn pierderea nivelul premolarului secund; prezena unui stlp intermediar face reteniei de la nivelul oricrui stlp. ca restaurarea s se comporte ca o De altfel, adoptarea alternativei restaurrii cu RPF cu triplu sprijin, contbrm sprijin dublu la o extremitate, doar din dorina de a circumstanelor prezentate n capitolul mbunti retenia, trebuie evitat. Este mai potrivit anterior. augmentarea reteniei stlpului defcitar din acest punct de vedere prin tehnici specifce: reconstituiri de bont cu DCR-uri prefabricate sau individualizate prin tumare, coroane cu cep m camera pulpar, mijloace suplimentare de retenie, cum ar f anuri i puuri, n care vor ptrunde nervuri i pinuri corespunztoare de la nivelul elementelor de agregare etc. 526

0 situaie diferit o reprezint cazul cnd unul dintre viitorii dini stlpi prezint o rdcin mai scurt, n urma resorbiei dup un tratament ortodontic, de exemplu. In aceste condiii, renunarea la acest dinte pentru motivul c nu poate susine extremitatea punii, presupune asigurarea unei perioade de vindecare postextracional, cu temporizarea tratamentului definitiv. Promovarea unei construcii protetice cu stlp dublu va avea, m aceast situaie, motivaia evitrii sacrificiului dento-osos pe de o parte i a urgentrii rezolvrii edentaiei pe de altparte. Stabilizarea unitilor dentare compromise parodontal poate consitui de asemenea o raiune pentru alegerea altemativei stlpilor dubli la o extremitate. Este important ns de stabilit nc de la nceput dac mobilitatea dentar este consecina unei traume ocluzale sau a bolii parodontale.

Dac mobilitatea dentar este rezultatul traumatismului ocluzal, stabilizarea unui astfel de dinte m aceast manier este perfect justificat, prin eliminarea traumei, graie noului design ocluzal al restaurrii. Atunci cnd un dinte este supus la solicitri ocluzale care nu pot f controlate, dintele adiacent poate fi cuprins m restaurare ca al doilea sprijin la extremitatea respectiv m scopul disiprii forelor pe mai muli dini. Un exemplu clasic n acest privin este reprezentat de edentaia caninului. In aceast situaie, forele laterale ce se exercit pe intermediar i implicit la nivelul dinilor stlpi sunt importante iar incisivul lateral singur nu reprezint un sprijin sufcient pentru extremitatea mezial a restaurrii. De aceea, includerea m cadml acesteia a incisivului central adiacent este obligatorie. Dac ns mobilitatea dentar este consecina unei parodontite i aceasta nu este controlat, utilizarea unui asemenea dinte drept stlp se contraindic. Chiar dac se realizeaz o restaurare cu stlp dublu la extremitatea corespunztoare dintelui parodontotic, pierderea ulterioar a rezervei osoase va face ca n cele din urm dintele respectiv s devin doar un alt intermediar n corpul de punte. Pe de alt parte, igienizarea la acest nivel este ngreunat de prezena restaurrii, cu efecte negative evidente. n fine, cea mai corect justificare pentm utilizarea RPF cu stlpi la o extremitate, sau chiar la ambele, este reprezentat de respectarea principiului conform cruia valoarea parodontal a dinilor stlpi trebuie s echilibreze valoarea parodontal a dinilor de nlocuit. Aadar atenie cnd suplimentm numrul stlpilor la o extremitate a unei RPF.

10.3.4.4. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE Dei efectele negative ale extensilor au fost semnalate nc de peste 30 de ani, experiena clinic a artat c, m anumite situaii, posibilitile adaptative ale ADM permit deseori tolerarea pentru perioade variabile de timp a unor asemenea restaurri protetice, cu temporizarea unor altemative terapeutice mai puin confortabile (cum sunt protezele mobilizabile). In 1993 Palmquist i Schwartz examinnd un lot de 122 de pacieni purttori de RPF, la 18 -23 ani de la fixarea acestora, constat c 72% dintre acestea erau m stare de funcionare. Autorii sus menionai nu au constatat diferene semnificative ntre RPF cu sprijin la ambele capete ale breei, fa de cele cu extensie. Proteza parial fix cu extensie este utilizat mai ales ca alternativ de tratament fa 527
de proteza parial mobilizabil, dar i n conditiile n care se dorete evitarea preparrii unui dinte mezial indemn, cu relevan fizionomic important. Deseori, presiunea pacientului (care nu concepe ca necesar - ci de-a dreptul mutilant - prepararea a doi dini stlpi, mai cu seam dac acetia sunt integri, pentru nlocuirea unuia singur,) poate constrnge practicianul n orientarea deciziei spre o RPF cu extensie. Biomecanica RPF cu extensie cere ca dintele stlp adiacent intennediamlui s prezinte un suport parodontal corespunztor, ntruct la acest nivel se va exercita cea mai mare cantitate de stress funcional. Dintele stlp cel mai ndeprtat de extensie va trebui s prezinte o retentivitate crescut pentru a prentmpina dislocarea vertical a protezei fixe de la acest nivel din cursul solicitrilor de tip prghie ce caracterizeaz acest tip de restaurri protetice. Distribuia stressului la o punte cu extensie este exact invers ca i n cazul unei restaurri cu elemente de agregare situate mezial i distal (fig. 10.25.).

Fig. 10.25. Regiunile^nde apare compresiune i tensiune n cazul unei RPF agregat la ambele capete (a) i a uneia cu extensie (b).

Wright i Zetramm (47) consider c o punte cu extensie trebuie s se sprijine pe cel puin doi dini stlpi i s nu nlocuiasc mai mult de un dinte. Atunci cnd extensia este situat n zona posterioar, se vor lua n considerare forele masticatorii putemice exercitate la acest nivel i la nevoie se vor aduga dini stlpi adiionali. Randow i colab. (26) au efectuat un studiu postterapeutic asupra a 316 proteze partiale fixe cu extensie dup perioade de 6-7 ani i au constatat o legtur liniar ntre frecvena eecurilor tehnice, cum ar fi fracturile i pierderea reteniei (8-34 %) i numml total al extensiilor din restaurare. Eecurile au fost mai frecvente la restaurrile sprijinite pe dini stlpi devitali. Biri i colab. (2) au utilizat metoda elementului finit pentm aprecierea valorii i distribuiei stressurilor la nivelul diferitelor tipuri de restaurri protetice fixe cu extensie. Valorile maxime ale stress-ului au fost nregistrate m cazul protezelor fixe cu extensie distal. S-a constatat c dinii stlpi situai mai aproape de extensie sunt supui n principal unor solicitri de compresiune, n timp ce dinii stlpi situai mai departe de extensie sunt supui mai ales unor fore de traciune. Practic, aplicarea unei fore la nivelul extensiei solicit dinii stlpi prin momente de basculare i de torsiune. Pentru optimizarea prognosticului acestui tip de restaurri, se impun msuri specifice pentru minimizarea acestor momente, care pot avea consecine negative asupra dinilor stlpi. Aceste msuri se refer la realizarea de extensii ct mai scurte i mai nguste (dar care s pstreze stopurile ocluzale), fixate pe un numr ct mai mare de dini stlpi, n condiiile unor rapoarte ocluzale riguros echilibrate (fig. 10.26.). 528

Fig. 10.26. Punile cu extensie deterinina apariia de momente de rotaie n conditiile solicitrii la nivelul extensiilor (a); creterea lungimii braului de rezisten (A2) n raport cu braul forei (Al < A2) iTibuntete prognosticul acestor alternative terapeutice.

10.3.4.4.1. VARIANTELE CLINICE Realizarea unei RPF cu o extensie, sprijinit pe un singur dinte stlp este m general puin recomandat, indicaiile sale fiind limitate la nlocuirea unui incisiv lateral superior, cu fixare pe canin, dei mai indicat este includerea i a premolarului m restaurare. Restaurrile cu o extensie, fixate pe doi dini stlpi, reprezint poate cea mai mare parte a acestui tip de proteze fixe, de exemplu, extensie de premolar prim, fixat pe premolarul secund i pe molarul prim. Realizarea unei extensii de canin, fixat pe cei doi premolari reprezint o variant mai puin indicat, datorit forelor importante la care de obicei canmul este supus; altemativa poate fi iuat n discuie n condiiile cnd, prin designul restaurrii, premolarul prim va prelua funcia de ghidaj a caninului, iar acesta din urm va fi ferit, pe ct posibil de solicitri. Molarul secund poate fi nlocuit prin aplicarea unei PPF cu extensie distal de pe premolarul secund i molarul prim, n timp ce, de regul molarul prim nu poate fi nlocuit printr-o extensie, datorit fortelor importante ce se exercit la acest nivel (fig.l0.27.a). Realizarea unei extensii de dimensiuni reduse, comparabile cu cele ale unui premolar (fig.l0.27.b), alturi de asigurarea unui contact lejer al acesteia n raporturile intermaxilare statice i eliminarea oricrei interferene m dinamic, reprezint o altemativ de compromis interesant, cu evitarea unei protezri mobilizabile. n situaia unei arcade antagoniste scurtate.

Fig. 10.27. RPF cu extensie distal pentru nlocuirea molarului prim inferior: a) restaurarea molarului prim printr-o extensie de dimensiuni comparabile cu cele ale dintelui pierdut determin solicitri importante, greu de compensat de dinii stlpi; b) adoptarea, n aceeai situaie clinic a unei extensii de dimensiunile unui premolar, reprezint un compromis rezonabil n rezolvarea edentatiei.

529
Cuprinderea unui numr crescut de dini stlpi n protezare (fig. 10.28.) ar permite, cel puin teoretic realizarea unei extensii de molar prim inferior cu dimensiunile comparabile ale dintelui pierdut.

Restaurrile fixe cu extensie de un dinte, sprijinite pe doi sau mai muli dini stlpi ntre care mai exist o bre de un dinte, reprezint o variant interesant datorit creterii braului de rezisten (dimensiunea mezio-distal a trei dini) m raport cu braul prghiei (extensiei) de dimensiunea meziodistal a unui dinte. Indicaiile RPF cu extensii distale sunt mai restrnse m raport cu cele ale restaurrilor cu extensii meziale din cel puin cteva motive: 1. solicitrile maxime se exercit la nivelul zonei laterale, Fig.10.28. nlocuirea molarului de sprijin; prim prin utilizarea unei 2. unitile dentare situate anterior au, n general, o valoare restaurri cu extensie cu triplu parodontal mai redus; sprijin mezial. 3. direcia rdcinilor dinilor stlpi (spre distal, n cea mai mare parte a cazurilor) face ca forele aplicate la nivelul extensiilor meziale s prezinte o direcie mai apropiat de solicitrile n axul stlpilor, m timp ce forele asupra extensiilor distale vor avea o direcie paraaxial mai important; Edentaia de incisiv lateral superior mai poate fi rezolvat i prin fixarea punii pe cei doi centrali (unul singur este insufcient, mai mult, n aceste condiii, este greu de obinut un element de agregare cu aspect estetic care s ofere o similitudine rezonabil cu omologul de pe hemiarcada opus. Edentaia celor 2 incisivi laterali se poate rezolva uneori prin realizarea unei puni fixate pe cei doi centrali. Protezele fixe cu extensie pot fi preferate pentru tratamentul edentaiilor terminale, ntruct, dei ele nu mbuntesc considerabil eficiena masticatorie, previn migrarea vertical a dinilor antagonii edentaiei i ntrzie momentul inserrii unei proteze mobilizabile. Realizarea unei restaurri frontale la maxilar, pentru rezolvarea edentaiei celor patru incisivi, poate pune probleme biomecanice n situaia cnd arcul anterior al arcadei este prommat i se dorete reproducerea sa prin protezare. Astfel o solicitare la nivelul intermediarilor de punte va determina o aciune de tip prghie asupra stlpilor (intermediarul, dei intercalat, funcioneaz ca o extensie, datorit proiectrii forei n afara zonei de sprijin), situaie n care sunt necesari dini stlpi adiionali (fig. 10.29)

Fig. 10.29. Solicitarea anterioar a intermediarilor dintr-o RPF frontal la maxilar determin o solicitare tip prghie, n conditiile n care arcul anterior al arcadei este foarte curbat i drept. n consecin forele se proiecteaz n atara zonei de susinere.

530

10.3.4.5. PROTEZA PARTIALA FIX IN EDENTATIA DE CANIN

nlocuirea caninului printr-o RPF pune probleme de biomecanic deosebite, ntruct

acest dinte, de cele mai multe ori, este poziionat n afara axei dinilor stlpi. Inlocuirea caninului maxilar este mai dificil, deoarece forele se transmit spre exteriorul arcadei (fig. 10.30.a), m comparaie cu nlocuirea caninului mandibular, situaie cnd forele sunt dirijate spre interiorul curbei arcadei (fig. 10.30.b). Orice protez parial fix care va mlocui caninul va trebui considerat o restaurare protetic complex; m aceste condiii nu se va nlocui mai mult de un dinte adiional m afara caninului. 0 edentaie cuprinznd caninul i oricare ali doi dini adiaceni va fi rezolvat de preferin printr-o protezare mobilizabil sau printr-o protez cu sprijin implantar.

Fig.10.30. nlocuirea prin punte dentar a unui canin maxilar (a), respectiv mandibular (b).

10.3.4.6. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN IMPLANTAR Este tiut c restaurrile protetice pe implante necesit o atenie aparte, datorit sprijmului implantar, care este diferit de cel pe dinii naturali. Dup Dubruille (11) implantul dentar este un artificiu inserat m grosimea oaselor maxilare cu scopul de a asigura retenie i stabilitate unor reconstituiri protetice. n literatura de specialitate sunt stabilite corelaii ntre forele ce pot aciona asupra dinilor stlpi de punte, m raport cu suprafaa lor radicular. Pomind de la premise similare, au fost elaborate corelaii i pentru unele implante endoosoase (tabel 10.3.). Aprecierile sunt destul de imprecise datorit multitudinii morfologiilor implantare fa de cele dentare. La ora actual nu exist m literatura de specialitate tabele care s cuprind suprafeele m mm2 corespunztoare tuturor formelor de implante existente. Comparaia este dificil de realizat i datorit calitii osteointegrrii, care difer i ea m funcie de textura implantelor.

531
Tabelul 10.3. Diametrul implantului (mm) Suprafaa externa a unor implante cilindrice (Calcitek) Lungimea implantului (mm) Suprafaa (mm2)

8 3,25 10 13 15 18 8 10 13 15 18

88,4 109,7 140,0 160,6 192,2 112,9 138,1 174,8 200,0 238,7

4,0

Implantele dentare, corpuri strine fixate rigid la nivelul oaselor maxilare, sunt supuse unor solicitri variate ca intensitate, direcie i ritmicitate. Ele sunt n principal supuse solicitrilor ocluzale atunci cnd tratamentul protetic este finalizat. Aceste solicitri variaz larg n intensitate, frecven i durat m funcie de obiceiurile funcionale i parafuncionale ale pacienilor. Implantele mai pot fi supuse i unor solicitri pasive" n cursul perioadei de vindecare osoas post-chimrgical, datorit flectrii mandibulei m cursul exercitrii ftmciilor, unor contacte prin alimente cu stlpii implantelor de stadiul 1 i respectiv cu stlpii celor de stadiul 11. De asemenea musculatura perioral i limba pot exercita fore orizonale de intensitate redus, dar constant asupra implantelor (21). Aceste fore pot fi importante m condiiile existenei unor parafuncii. n fine, inserarea unor suprastructuri protetice far adaptare pasiv" poate determina solicitri importante asupra implantelor m absena contactelor ocluzale. / Raporturile ocluzale dein rolul principal m determinarea direciei solicitrilor. Poziia contactelor ocluzale la nivelul suprastmcturii influeneaz direct transmiterea fortelor la nivelul implantelor. Fiecare contact ocluzal de la nivelul suprastructurii trebuie vizualizat de practician i evaluat prin prisma descompunerii sale n fore componente. 0 restaurare protetic pe implante supus unui contact ocluzal prematur, de exemplu, va determina descompunerea forei excesive i transmiterea de solicitri nocive la nivelul implantelor i a interfeei lor cu osul. Stlpii implantari angulai (poziionai astfel din raiuni fizionomice sau datorit inseriei suprastmcturii) reprezint o alt problem delicat, ntruct forele ocluzale apreciate ca exercitndu-se m axul bontului implantar, vor solicita paraaxial poriunea intraosoas a implantului cu toate neajunsurile care decurg din aceast circumstan. In ceea ce privete diferitele tipuri de solicitri, trebuie semnalat c forele de forfecare prezint cel mai nociv potenial penm ansamblul implant/os, cele mai bine suportate fiind forele de compresiune. i corticala osoas este mai rezistent la compresiune i mai sensibil la forfecare i traciune (29). Mai mult, componentele implantelor i chiar materialele pentru fixarea suprastructurii (cimenturi, umburi) suport mai bine solicitrile de compresiune n raport cu traciunea i forele de forfecare. Corpul implantelor are rolul de a transmite forele ocluzale la nivelul osului. Diferitele tipuri de implante transmit osului m raporturi variabile cele trei tipuri de solicitri descrise (compresiune, traciune i forfecare), acestea rezultnd din descompunerea solicitrilor ocluzale primare. Aceast conversie" a unei singure fore n trei tipuri diferite de fore poate fi controlat prin designul implantului. Implantele cilindrice prezint cel mai ridicat risc de solicitare la forfecare a interfeei implant-os m condiiile unei fore ocluzale n axul implantului (21). 532 Din aceste motive, implantele cilindrice necesit acoperiri superificiale menite s mmimizeze forele de forfecare la interfa graie obinerii unui ataament osos de o calitate superioar (21). Restaurrile ntinse, fixate pe un numr crescut de implante, cu extensii distale, determin

generarea unor solicitri complexe att la nivelul suprastructurii, ct i la nivelul implantelor i interfeelor implant-os, prognosticul pe termen lung m aceste condiii reprezentnd nc un semn de ntrebare. Aa cum se tie din studiul rezistenei materialelor, o relevan deosebit prezint evaluarea eforturilor unitare, definite prin relaia: =F/A . unde reprezint efortul unitar, F constituie fora (exprimat m N), iar A, aria asupra creia se? exercit. Din ecuaia de mai sus, rezult c pentru minimizarea solicitrilor se impune reducerea mrimii forei sau/i creterea ariei la nivelul creia aceasta se exercit. Mrimea forei exercitate m sine poate fi rareori complet controlat de ctre practician. Se poate ns interveni prin reducerea amplifcatorilor de for", reprezentai de extensii, nlimea coroanelor i prghii de orice fel. Alte strategii de reducere a solicitrilor includ: 1. aplicarea de gutiere care se poart noaptea pentru a reduce efectul parafunciilor; 2. utilizarea pentru placarea feelor ocluzale a unor materiale care pot amortiza fora de impact ocluzal, pstrarea stopurilor ocluzale nefiind verificat m timp; 3. orientarea opiunii spre suprastmcturi protetice mobilizabile, care pot fi ndeprtate pe timpul nopii, pentru eliminarea solicitrilor noctume. Suprafaa pe care se exercit solicitrile poate fi de asemenea eficient controlat prin alegerea planului de tratament potrivit, incluznd: 1. creterea numrului de implante pentru o regiune edentat dat; 2. alegerea implantelor al cror design ofer cea mai generoas arie de solicitare; 3. utilizarea de tehnici de adiie osoas. 0 solicitare aplicat la nivelul unui implant dentar poate induce deformri att la nivelul implantului, ct i n esuturile nconjurtoare. esuturile biologice pot interpreta" deformarea i reaciona prin remodelare. Rigiditatea caracteristic diferitelor tipuri de materiale utilizate la elaborarea implantelor exercit influene notabile asupra proceselor tehnologice de obinere i prelucrare, a proceselor interfaciale i nu m ultimul rnd asupra longevitii tratamentelor respective. Deformabilitatea biomaterialelor variaz larg, de la 0 % pentru ceramica tip oxid de aluminiu, la 55 % pentru unele oeluri inoxidabile (20). Cu ct modulul de elasticitate al implantului este mai apropiat de cel corespunztor esuturilor adiacente, cu att solicitrile la interfa vor f mai reduse. Osul cortical este de circa cinci ori mai flexibil dect titanul, de exemplu. Pe msur ce mrimea solicitrilor crete, diferena relativ de rigiditate dintre os i titan devine mai important i viceversa, cu creterea riscului dezvoltrii esuturilor fibroase la interfa. Altfel spus, prognosticul contactului dintre osul alvelolar (cu proprietile sale viscoelastice) i un implant dm titan este cu att mai bun cu ct solicitrile sunt mai reduse. Prin extensie la nivel de arcad, innd seama c osul mandibular sufer deformri elastice n timpul funciilor, o protez cu sprijin implantar ce intereseaz ambele hemiarcade, va trebui s in cont de deformarea mandibulei, m vederea minimizrii solicitrilor la nivelul interfeelor implant-os. Solicitarea implantelor este dependent ntr-o mare msur de suprastructur, incluznd 533 prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas. Practic, prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu creterea nlimii coronare; aceast cretere provoac creterea momentului

de rotaie i din nou resorbie osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o mare capacitate distructiv. Comportamentul unui RPF pe implante la oboseal este determinat de: 1. biomaterialul utilizat; 2. designul structurilor; 3. intensitatea forei; 4. numrul ciclurilor de solicitare. In ceea ce privete biomaterialul utilizat, este bine de tiut c titanul aliat prezint o rezisten sporit la oboseal m comparaie cu cel nealiat; cu toate acestea, titanul pur este preferat de tot mai muli practicieni, datorit biocompatibilitii sale superioare. Geometria specific implantelor determin riscul fracturrii lor la solicitri laterale. Morgan i colab.(23) au constatat fracturi consecutive oboselii la implantele Branemark supuse unor solicitri ciclice vestibulo-orale; implantele au cedat la mbinarea cu stlpul. Fractura corpului implantelor s-a produs ntr-un procentaj de 3% din cazurile studiate, iar fractura bonturilor cu umb a interesat procentaje mai reduse de 3 %. ntr-o perioad de 1 pn la 5 ani au fost observate fracturi ale placajelor polimerice ntr-o proporie de 10 pn la 20 % dmcazuri(19,24,25). Geometria implantului influeneaz de asemenea rezistena piesei la oboseal. Rezistena la fractura prin oboseal depinde fundamental de grosimea probei; aceast rezisten crete cu factorul de cretere a grosimii, ridicat la puterea a patra; altfel spus, o pies de dou ori mai groas, va avea o rezisten de 16 ori mai mare. Cel mai frecvent, veriga slab a implantelor se situeaz la nivelul mbinrii dintre corp i stlp . 10.3.4.6.1. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN PUR IMPLANTAR Avantajele sprijinului pur implantar sunt reprezentate de: meninerea integr a dinilor limitrofi breei, o suprastructur mai simpl i o modalitate de transmitere uniform a presiunilor pe stlpi cu aceeai rezilien. Dezavantajul major se refer la necesitatea utilizrii unui numr crescut de implante. Astfel la pierderea unui implant crete riscul de eec al ntregii suprastructuri. Pot apare de asemenea probleme parodontale n cazul suprastructurilor agregate pur implantar prin cimentare. Dac m aceste cazuri nu se utilizeaz sisteme de implante cu elemente de absorbie a ocurilor ocluzale, acestea se transmit integral osului, iar dinii antagoniti pot fi intmdai i/sau mobilizai. De aceea, se indic n cazul suprastructurilor agregate exclusiv pe implante utilizarea unor sisteme de implante cu elemente de absorbire a ocurilor. Dup Vanhakendover, citat de (5), dac un dinte natural este supus unor fore, el reprezint o rezilien (flexibilitate) care trece prin dou etape: o reacie ligamentar iniial, urmat de o micare in bloc a ntregului dinte. Implantul are un comportament total diferit. El prezint o deflexie liniar, n funcie de modulul su de elasticitate, care este net superior celui al esutului osos (fig.10.31). Bio-funcionalitatea sistemelor protetice pe implante a fost studiat de ctre 535
Vanhakendover, care a investigat particularitile ocluzo-protetice ce apar n cazul unor restaurri protetice implanto-purtate.

Fig. 10.31. Mobilitatea unui implant osteointegrat fa de un dinte natural.

n condiiile unei solicitri axiale ale unui sistem omogen: 1. Dac se aplic o for ocluzal la nivelul intermediarilor unei RPF agregate pe dini naturali, se va obine o reacie (for rezultant) egal cu F/2, n acest caz echilibrul fhnd bine meninut (fig.l0.32A) 2. Dac se aplic aceeai for ocluzal F, pe intermediarii unei RPF cu sprijin excusiv pe implante, reacia (fora rezultant) va fi egal cu F/2, echilibrul fiind meninut ca i m cazul precedent (fig.l0.32.B).

Fig. 10.32. Fora rezultant n urma aplicrii unei sarcini ocluzale (F) la nivelul traveei unei RPF agregate exclusiv pe dini naturali (a) i exclusiv pe implante (b) este similar (F/2); D - dinte natural; 1 - implant.

Dac aceeai for ocluzal se aplic la nivelul unui dinte stlp (RPF agregat exclusiv pe dini naturali) sau la nivelul unui implant (RPF agregat exclusiv pe implante), reacia (fora rezultant) va fi egal cu vectorul F, respectiv cu fora iniial (fig. 10.33).

Fig. 10.33. Aplicarea unei forte ocluzale la nivelul unui stlp, n cazul unei restaurri agregate exclusiv pe dini naturali sau pe implante;D - dinte natural; 1 - implant.

536

0 a treia situaie apare n cazul unui sistem omogen realizat cu ajutorul unei restaurri cu extensie (fig. 10.34) cu doi stlpi (dini naturali sau implante). Astfel, o for ocluzal aplicat la nivelul stlpului distal va avea o rezultant la acest nivel egal cu F. Dac forta ocluzal se aplic ns la nivelul extensiei, forta rezultant la nivelul stlpului distal va f egal cu 2F, adic acest stlp va fi solicitat intens. In shimb, la nivelul stlpului mezial, fora rezultant va fi egal cu F. Astfel, restaurarea cu extensie prezint un dezechilibru de solicitare care trebuie evitat pe ct posibil. Din aceste considerente, RPF cu extensie ar trebui privite cu mai mult circumspecie.

Fig. 10.34. Punte cu extensie, agregat pe doi stlpi, dini naturali sau implante.

10.3.4.6.2. AGREGRI MIXTE (DENTO - IMPLANTARE) Un dinte sntos din zona de sprijin are o mobilitate clinic zero n sens vertical. n realitate'exist o mobilitate de aproximativ 28 um, dintele revenindu-i imediat cu 8 [im dup o solicitare, dar pentru o revenire total (n alveal) sunt necesare aproximativ 4 ore. Rezultanta forelor adiionale pe o perioad de 4 ore are o valoare mult mai mic dect fora iniial. Micarea vertical a unui implant rigid a fost determinat ca fiind cu 2 pn la 3 |Lim sub o for de 5 kg. Protezele fxe agregate mixt prezint i ele o micare. La o solicitare de sub 12 kg pe o restaurare cu un element intermediar din aliaj nobil cu o grosime de 2 mm la jonciunea element de agregare/intermediar rezult o deformare de 6|Lim pentru elementul intermediar. n cazul existenei a doi intermediari, aceast deformare este de 48 |Lim. Prin urmare, micarea restaurrii protetic^ fixe compenseaz anumite diferene de mobilitate dintre dinii sntoi i implant (5). Bratu Em.(5) a evaluat micarea implantelor endoosoase i suprastructurilor agregate rigid. El a identificat o micare medie n sens vestibulo-lingual de 12-66 p,m, iar Komyiama a gsit o micare m sens mezio-distal de 80-140 yim sub o for de 2 kg. Mobilitatea implantelor s-a manifestat n legtur direct cu fora aplicat i a reflectat deformarea esutului osos. Fenton a aplicat o for de 500 g timp de 4 secunde pe dini frontali i pe implante osteointegrate. Implantele au prezentat o mobilitate de 10 urn cu o revenire elastic foarte rapid (mai mic de o milisecund) n timp ce dinii au artat o mobilizare de 57um cu o perioad de revenire prelungit. Un implant din zona de sprijin conectat" mezial cu un dinte din aceeai zon, dar care prezint mobilitate vertical va fi tracionat spre mezial. Implantul poate avea o micare m sens vertical de 2 JLim, iar mezial de 40-140 |Lim, micare care poate fi compensat de o restaurare protetic fix cu un element intermediar din aliaj nobil. Astfel o mobilitate clinic apropiat de zero pentru un dinte natural permite o ancorare rigid cu un implant, deoarece implantul, 537

osul i restaurarea protetic compenseaz eventualele micri ale dintelui. Nu exist multe studii care s demonstreze posibilitatea de a conecta absolut rigid un implant la un dinte stlp. Oricum ocluzia trebuie modificat astfel nct implantul s nu suporte dect o cantitate redus din forele ocluzale. Ochiul uman n cadrul unei evaluri clinice nu poate semnala o mobilitate sub 90 ^im, valoare care este ns prea mare pentru a putea fi compensat de implant, os sau piesa protetic. In practic unul dintre criteriile de baz n alegerea tipului de conexiune este mobilitatea dentar decelabil clinic (vizual). Un alt criteriu este acela c nu trebuie s se acioneze cu fore laterale asupra implantului. Forele laterale care acioneaz asupra unui dinte l mobilizeaz foarte mult. Aceeai situaie este ntlnit i m cazul unui implant osteointegrat. Astfel implantele trebuie conectate mai rar la dinii anteriori deoarece: 1. dinii anteriori prezint cel mai adesea o mobilitate mai mare dect cea care poate fi tolerat de implant; 2. forele cu component lateral ce apar m micrile mandibulei vor fi exercitate preponderent la nivelul implantelor dac acestea sunt m zona lateral. Cnd exist predispoziie la apariia de fore cu componente orizontale (de exemplu, dini naturali mobili) exist dou altemative de tratament. Prima (metod de elecie) const n inserarea unui numr suplimentar de implante i evitarea includerii dinilor n restaurarea protetica fix. A doua opiune este s se mbunteasc distribuia forelor i reducerea mobilitii decelabile clinic la 0 prin includerea m restaurarea protetic a unui numr mare de dinti. Incluznd mai muli dini m restaurarea protetic nu se reduce semnificativ mobilitate dinilor luai n parte, ns se reduce mobilitatea m ansamblu a restaurrii, m special n cazurile cnd aceasta are forma de arc (punte total). Dac nu se poate realiza dezocluzia cuspizilor restaurrii pe implant m timpul micrii de lateralitate, este mai bine s se nglobeze un numr ct mai mare de dini n restaurarea protetic. n plus, cu fiecare dinte inclus n restaurarea protetic se diminu stresul la nivelul implantului. Numrul de dini cuprini n restaurarea protetic este strict corelat cu numml de dini necesar pentru a reduce la maximum mobilitatea ansamblului. In acest sens, pentru a se putea obine o mobilitate clinic ct mai redus, se poate realiza o evaluare preliminar prin confecionarea unei ine de imobilizare dintr-o RDC. Muli autori susin ideea c folosirea unui conector elastic la o restaurare protetic unilateral pe implante (de exemplu, o punte ntr-o edentaie terminal) este rar indicat i este n detrimentul implantului i a restaurrii protetice. De asemenea, s-a evideniat faptul c o conexiune elastic nu numai c nu mbuntete constant distribuia forelor, dar poate duce uneori i la migrarea stlpilor naturali. n plus, utilizarea unor conectori elastici sau mobili, crete costul final al restaurrii protetice, duce la o supradimensionare a coroanelor, reduce posibilitatea de igienizare i nu reduce mobilitatea la nivelul implantului, ba chiar poate produce un bra de for care acioneaz m permanen asupra stlpului implantar. Nu este indicat ca implantele s fie conectate rigid la dinii mobili, deoarece i m aceast situaie se obine un bra de for cu influene negative asupra implantelor. In cazul cnd dmii naturali sunt prea mobili, apar complicaii n detrimentul ambelor categorii de stlpi: implantari i naturali. Dac restaurrile sunt cimentate, aceast mobilitate poate conduce la descimentarea restaurrii protetice. Descimentarea se produce cel mai frecvent la nivelul implantelor, deoarece rezistena cimentrii pe titan este mai redus dect pe dentin. n cazul unei restaurri protetice fixat prin nurubare, cel mai adesea se observ o deurubare a elementului de fixare (umb) sau chiar o fractur a acestuia. Astfel, odat eliberat urubul, forele care acioneaz la nivelul dintelui cresc. In aceast situaie segmentul care suport preponderent forele este cel 538

implantar, iar n final se poate ajunge la pierderea osteointegrrii implantului. Conexiunea prin intermediul unui element intramobil la implantele IMZ dintr-un polimer (intramobile element), a evideniat diverse rezultate. Astfel, m cazul cnd se alege o fixare prin cimentare este indicat ca aceasta s se fac direct cu un ciment definitiv i nu cu unul temporar. Au existat situaii cnd s-a ales ca mijloc de agregare la dintele stlp o coroan telescopat -rezultatul find intrudarea dintelui. 0 posibil explicaie m acest sens poate fi aceea c dinii sunt mpini n alveol vertical 28 [im, dar revin imediat doar cu 8 ^m. Restaurarea protetic i revine imediat i trage dintele dupa ea. In cazul cnd aceasta se descimenteaz poate apare un spaiu ntre restaurare i dinte, ducnd la o continu mpingere a dintelui n alveol far a-1 mai traciona (intruzie). Cunoscute i sub numele de sisteme heterogene, agregrile mixte sunt restaurri protetice implanto-dento-purtate. In primul caz se consider o punte agregat pe un implant i pe un dinte natural. 0 for ocluzal aplicat la nivelul intermediarului va prezenta o reacie egal cu F/4 la nivelul stlpului natural,n timp ce la nivelul implantului, reacia va fi egal cu 3/4 F, cu un moment de rotaie. Dac aceeai for F se aplic la nivelul stlpului implantar, reacia la nivelul acestuia va fi egal cu F, n timp ce la nivelul stlpului natural momentul forei va fi nul. n acest caz, echilibrul este asigurat. Pe de alt parte, presupunnd c vectorul F este orientat axial la nivelul stlpului natural, acesta va prezenta o reacie egal cu F/n (n=variabil), iar la nivelul implantului va apare un moment de rotaie, care depinde de distana L" dintre dinte i implant, precum i de fora ocluzal aplicat (fig. 10.35).

Fig. 10.35. Solicitarea axial a unui sistem heterogen, respectiv restaurare cu agregare mixt, dinte natural i implant: D - dinte natural; 1 - implant, F - fora aplicat, M - moinentul de rotalie.

Dup cum se tie, toate forele ocluzale aplicate la nivelul unui dinte natural trebuie s fie obligatoriu neutralizate atunci cnd trec prin hipomochlion-ul dintelui (fig. 10.36). Toate componentele oblice ale forelor aplicate antreneaz un moment de rotaie, care va fi nociv pentru dintele respectiv.

Fig. 10.36. Forele aplicate unui dinte natural sunt neutralizate la nivelul hipomochlionului.

539

Astfel, toate solicitrile orizontale aplicate la nivelul unui implant vor determina apariia unui crater de resorbie osoas (resorbie m plnie) la nivelul regiunii cervicale a acestuia, datorit concentrrii de fore de la nivelul colului implantului, cu suprasolicitarea acestei zone. Prin urmare, o for orizontal F, aplicat la nivelul implantului se traduce printr-o reacie la nivelul crestei alveolare F'=2F(fig.10.37)

Fig.10.37. n urma aplicrii unei tbrte orizontale F la nivelul unui implant, reacia la nivelul crestei alveolare va fi de 2F.

Dm cele expuse se pot trage cteva concluzii practice, care ar trebui respectate att de ctre medic, ct i de ctre tehnicianul care realizeaz suprastructuri pe implante. Astfel, la nivelul cabinetului este de dorit ca medicul s aleag ntotdeuna stlpi dentari care prezint un parodoniu sntos i s solidarizeze ntre ei mai muli dini care urmeaz s fie legai de un implant, asigurnd astfel restaurrii protetice implanto-purtate cu agregare mixt o durabilitate crescut. Pe de alt parte, trebuie respectat lungimea breei dinte-implant, care trebuie s fie de maximum 6 mm, dup cum a preconizat Sandhaus (fig.10.38). Devitalizarea srlpilor naturali le diminu mobilitatea. Diametrul vestibulo-oral al corpului de punte trebuie s fe diminuat n raportcu cel al dinilor naturali corespunztori.

Fig. 10.38. Dup Sandhans, distana dintre implant i dintele natural trebuie s fie de maximum 6 mm.

Se recomand de asemenea ca micarea de lateralitate s se desfoare cu protecie canin, iar dac nu este posibil, cu ghidaj de gmp. In acest sens, ar trebui conservat i/sau reprodus ct mai exact morfologia feei palatinale a caninului maxilar, respectiv a feei vestibulare a caninului mandibular. In concluzie, trebuie specifcat c niciodat nu este permis inserarea implantelor doar din plcere, ci trebuie evaluat foarte bine statusul dentar i osos al pacientului respectiv. La implante se va recurge doar atunci cnd metodele de protezare convenional sunt epuizate. Cu

540

alte cuvinte, nu se inser orice implant, oricnd i oriunde. n cadrul conceptului ocluzoprotetic global, implantul dentar este propus ca i variant terapeutic n unele situaii ce nu pot beneficia de un tratament protetic convenional, m condiii optime de funcionalitate. Diferenele de mobilitate m cadrul micrii de rotaie ntre dinte i implant (ntre partea suprastmcturii ancorat la implant i legat de dinte) au fost principalele cauze ale eecurilor restaurrilor mixte. Din aceast cauz, suprastructurile cu agregare mixt trebuie s fie flexibile din punct de vedere rotaional. Diferene mari m mobilitatea prin translaie nu produc suprancrcri ale implantului dac exist o mobilitate prin rotaie suficient. Dac cei doi stlpi de punte (implantul i dintele) au o mobilitate asemntoare dispare efectul de extensie" al punii. Acest fapt justific utilizarea elementelor intramobile (IMZ), a umburilor plastice i a altor sisteme care dau o flexibilitate mai mare implantelor. Extensiile m cazul agregrilor mixte trebuie evitate deoarece produc creteri ale momentului de for. Dac sunt absolut necesare ele vor trebui s fie scurte i suportate doar de implante care vor prelua doar forele verticale. Avantajele agregrilor mixte sunt reprezentate de scderea numrului de implante, i de faptul c o parte dm fore se transmit i parodoniului dinilor. Mecanismele parodontale pot astfel s protejeze ntr-o oarecare msur implantul. Dezavantajele sunt reprezentate de prepararea stlpilor naturali i existena diferenelor de mobilitate ntre implant i stlpul natural. Cu toate c prezint diferene de mobilitate semnificative, un dinte natural i un implant sunt adesea folosii mpreun ntr-o refacere protetic fix. Uneori aceste refaceri protetice includ i extensii n regiunile distale unde nu a fost posibil inserarea unor implante. Din aceste motive s-au preconizat sisteme care ncearc s anuleze aceste diferene de mobilitate (sistemul IMZ, umburile de fixare la implantele de stadiul II). De asemenea este de dorit s nu se utilizeze extensii distale PPF cu sprijin mixt, deoarece folosirea lor duce la creteri semnificative ale momentului forei la nivelul implantului. Astfel apar fore de traciune a implantului cu valoarea de 10% din fora vertical aplicat pe extensie. S-a demonstrat c m cazul implantelor nu exist o reducere a activitii musculare la sfritul masticaiei, aceasta i datorit unui numr redus sau lipsei totale de receptori parodontali la nivelul implantelor. Richter a examinat efectul unor contacte ocluzale reduse la nivelul suprastructurilor confectionate pe implante. A descoperit astfel c un spaiu de 15 |Lim ntre suprastructura pe implante i arcada opus previne suprancrcarea implantelor. Acest lucru nu poate fi aplicat cnd se fac refaceri protetice de anvergur susinute de implante, datorit faptului c m acest caz se va produce suprancrcarea restului dentaiei. Misch, Ismail i Richter au studiat efectul utilizrii unor mptori de fore m cazul unor agregri mixte pe implante. Ei nu au decelat diferene de tensiuni ntre stlpii legai rigid i cei la care s-au utilizat ruptori de fore. S-a demonstrat astfel c elasticitatea oferit de urubul de fxare a bontului implantului este n majoritatea cazurilor sufcient. Un alt fenomen descris m cazul utilizrii ruptorilor de fore (culise) este cel al intmziei rdcinii dintelui stlp (stlpului natural). Fenomenul a fost descris de Ericsson, Naert etc. Aria m care se manifest aceste intmzii este reprezentat de regiunea anterioar a maxilamlui superior, inclusiv regiunea premolar. 541

10.3.4.7. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIV Una dintre problemele majore cu care se confmnt restaurarea edentaiilor prin restaurri cu agregare adeziv (Resin bonded prothesis) se refer la designul minimal al elementelor de agregare (n comparaie cu clasicele coroane de acoperire), care face ca ntreg ansamblul s fie sensibil la solicitri ocluzale importante. Acesta este unul dintre motivele pentru care aceste restaurri protetice recunosc indicaii limitate n raport eu constmciile clasice. Supradimensionarea elementelor de agregare (n limite permise) pentru creterea rigiditii este deci binevenit. Ea se poate realiza prin creterea grosimii aripioarelor (de la 0,4 mm la 0,6 mm, de exemplu), realizarea de extensii ocluzo-cingulare (fig.10.39), trepte i designuri speciale, care de multe ori reprezint tehnici de autor (31). Conformarea de elemente de agregare cu sprijin ocluzal m zona lateral este obligatorie.

Fig. 10.39. Imbunatirea reteniei i stabilitii restaurrilor adezive prin promovarea unei ncercuiri de minim 180 la nivelul stlpilor (a), respectiv adoptarea de extensii ocluzo-cingulare (b).

Retenia restaurrilor adezive se obine n primul rnd prin crearea unui ax de inserie unic, care rezult din combinarea a trei factori: 1. modificarea feelor proximale ale stlpilor; 2. extinderea elementelor de agregare pe feele proximale opuse breei edentate, fapt ce contribuie la realizarea ncercuirii proximale; 3. realizarea unui sprijin cingular. Despre biomecanica RPF s-ar putea scrie o lucrare voluminoas i captivant. Cu toate c noiunile de biomecanic reprezint ceva abstract pentru clinicieni, ele i pot ajuta mult m unele situaii. Sperm c noiunile sumare prezentate m acest capitol vor trezi m viitor interesul colegilor pentru acest domeniu fascinant.

542

10.4. Biblio grafie

1. Bakke M., Holm B., Jensen L. i colab.: Unilateral, isometric biteforce m eight to eighty-eight year old-women and men related to occlusalfactors. Scand J.Dent.Res., 1990, 98, 149-158. 2. Biri Ligia: Investigarea comportamentului restaurrilor protetice cu ajutorul metodelor restanrrilor fnite. Tez de doctorat, U.M.F. Timioara 1998. 3. Branemark P.L, Zarb G.A., Albrektsson T.: Tissue integrated prostheses. Quintessence, Chicago, 1985, 51-70, 117-128. 4. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em., Romnu M.: Punteape implante. Ed. Helicon, Timioara, 1996. 5. Bratu Em.: Aspecte clinice i experimentale privind conexiunile dento-implantare. Tez de doctorat UMF Timioara, 2000. 6. Bratu D., Ardelean M., Colojoar Carmen, Romnu M., Uram-uculescu S.: Implante lam Linkow m terapia edentaiilor terminale mandibulare, studiu retrospeciv. Timioara Medical, XXXVI, 1991, 3-4, 51-56. 7. Braun S., Bantleon H.-P. Hnat W.P. i colab.: A study ofbite force. Part 1. relationship to various physical characteristics. Angle Orthodont, 1995, 65 (5), 367-372. 8. Braun S., Hnat W.P., Freudenthaler J.W. i colab.: A stndy of maximum bite force during gro\vth and development. Angle Orthodont., 1996, 66(4), 261-264. 9. Caputo A.A., Standlee J.P.: Biomechamcs m Restorative Dentistry. Quintessence Publ.Co.Inc., Chicago, 1987, 136-138.

10. Dean J.S., Throckmorton G.S., Ellis E.E. i colab.: A preliminary stndy qfmaxnnum voluntary bite force and jaw muscle efficiency in preorthognathic surgery patients. J.Oral.Maxillofac.Surg., 1992, 50(12), 128411. Dubruille J.H., Goudot P., Vanhakendover S.: Reabilitation Orale et Impantologie. Ed. Techniqne Encyclopedie Med-Chir (paris, France). Stomatologie et Odontologie, 23 -395 - A -10, 1994, 23- 31 . 12. Van Eijden T.M.G.J.: Three-dimensional analyses of humcm bite force magnitude and moment. Archs.Oral.Biol., 1991, 36(7), 535-537. 13. Frederick D.R., Caputo A.A.: Stress distribution to the supporting tissnes of abutments stabilized with fixed splints. J.Calif.Dent.Assoc, 1980, 3, 33^0. 14. Fujita T.: Photoelastic Stress Analysis ofOcclusal Forces Distribution with Periodontally Involved Teeth, tez dedoctorat, Universitatea California, LosAngeles, 1979. . 15. Hood J.A., Farah J.W., Craig R.G.: Modification of stresses in alveolar bone induced hy a tilted molar. J.Prosthet.Dent, 1975, 34, 415^21. 16. Khouw F.E., Norton L.A.: The mechanism offixed molar uprighting appliances. J.Prosthtet.Dent., 1972, 27, 381-389. ,17. Kirsch A.: The two-phase implantation method using IMZ intramobile cylinder implants. J.Oral.Implants, 1983, 11,197-210. 18. Kornfield M.: Mouth Rehabilitation. C.V.Mosby Co., St.Louis, 1974, 252-259. 19. Lekholm U., van Steenberghe D., Herman D.: Osseointegrated implants m the treatment ofpartially edentulovs jaws: a prospective 5-year multicenter study. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl., 1994, 9(6), 627-635. 20. Lemons J.E., Bidez M.W.: Biomaterials and biomechanics in implant dentistry. n McKinney R. ed. -Endosteal dental implants, St.Louis, Mosby, 1991. 21. Misch C.E.: Cantilever length and its relationship to biomechanical stress. Misch implant institute manual, Pittsburgh, 1990. 22. Misch C.E.: Progressive bone loading. Pract.Perio.Rest.Dent., 1990, 2(6), 27-30. 23. Morgan M.J., James D.F., Pilliar R.M.: Fractures of the fixture component of an osseomtegrated implant. Int.J.Oral.Maxillofac.Implant., 1993, 8(4), 409-413. 24. Naert I., Quirynen M., van Steenberghe i colab.: A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted implantsfor the treatment ofpartial edentulism. J.Prosthet.Dent., 1992, 67(2), 236-245. 25. Quirynen M., Naert I., van Steenberghe D. i colab.: The cumulative failure rate ofthe Branemark system m the overdenture, the fxed partial, and the fixed full prosthesis design: a prospective study m 1,273 fxtures. J.HeadNeckPathol., 1991, 10,43.

543

Randow K., Glantz P.O., Zoger B.: Technical failures andsome related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol.Scand., 1986, 44, 241-255. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga: Protetic Dentar. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1985. Rangert B., Jemt T., Jorneus L.: Forces and moments on Branemark implants. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl., 1989,4,241-247. Reilly D.T., Burstein A.H.: The elastic and ultimate properties of compact bone tissne. J.Biomech., 1975, 8, Roberts P.H.: Fixed bridge prostheses. John Wright and Sons Ltd., Bristol, 1980, 162-172. Romnu M.: Contribuii la dezvoltarea agregrilor adezive. Tez de doctorat, U.M.F.Timioara, Facultatea de Stomatologie, 1998. Roucoules L.: Principes generavx deprothese dentaire a elements mamovibles. Libr. Maloine. Paris. 1962 Schillinburg H.T., Fischer D.W.: Nonrigid connectors for fixed partial dentures. J.Am.Dent.Assoc., 1973, 87, 1195-1199. Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D.: FuridamentalsofFixed Prosthoontics. Quintessence Publ.Co.lnc., Chicago, 1981. , Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3"1 Ed. Quintessence Publ. Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Sao Paulo, Moskow, Prague, Warsaw, 1997. Schmid-Schonbein G.W., Woo S.L.Y., Zweifack B.W.: Frontiers in biomechanics, New York, SpringerVerlag, 1986. Skalak R.: Biomedical considerations in osseointegratedprostheses. J.Prosth.Dent., 1983, 49, 843848. Smith B.G.N.: Dental Crowns and Bridges: Design and Preparation. Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, 1986, 168-184. Smith D.E.: Fixed bridge restorations with the tilted mandibular second or third molar qs an abiilment. J.South.Calif.Dent.Assoc., 1939,6, 131-138. Standlee J.P., Caputo A.A.: Loadtransfer by fxed partial dentures 'with three abutments. Quintess.International, 1988.vol.l9, 6, 403-409. Stnil A., Stnil Edith: Aprecierea biomecanic a punii cu trei elemente de agregare m edentaia intercalat. Stomatologia, 1982, vol.XXIX, 1, 45^8. Strub J. R., Turp J. C., Witkowski S., Hurzeler M. B., Kern M.: Curricuhim Prothetik, Quintess VerlagsGmbH.VolII.1994. Tamura K., Fowler J.A.Jr.: Essentials of Dental Technology, Quintessence Publ.Co.Inc., Chicago, 1987, 289291. Taylor R., Bergman G.: Laboratory techniques for the Brnemark system. Quintessence, Chicago, 1990. Tylman S.D.: Theory and practice ofcrown and fixed partial prosthodontics (bridge), 611' ed. The C.V. Mosby Co.Saint-Louis.l970. Weiss C.W.: Fibro-osteal and osteal integration: a comparative analysis of blade and fixture type dental implants supportedby clinical trials. J.Dent.Educ., 1988, 52, 706-711. Wright K..W., Zetramm A.L.; Reactive force distribution for teeth when loaded singly and^vhen nsen as fxed partial denture abutments. J.Prosthtet.Dent., 1979, 42, 411-416. Yang H.S.Thompson V.P.: A two dimensional stress analysis comparingfixed prosthodontic approaches to the tilted molar abutment. Int.J.Prosthodont., 1991,4,416-424. Zarb G.A., Schmitt A.: The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants, the Toronto study. Part III. Problems and complications encountered. J.Prosthet.Dent, 1990, 64, 185-194. Zarb G. A.,

Bergman B., Clayton J. A., Mac Kay H. F.: Prosthodontic treatment for partially edentulous patients. The C. V. Mosby Comp. St. Louis. USA.1978

544