CONTOH PENGISIAN

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK ARDJUNA 1 MALANG

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Diisi dengan huruf balok atau huruf cetak dan boleh diketik
2. Diisi dengan menggunakan tinta hitam
3. Diisi dengan data sebenarnya yang dimiliki dengan lengkap
4. Pekerjaan orang tua / wali ditulis nama pekerjaan dan jabatan
5. Pengisian yang belum lengkap akan dikembalikan lagi untuk diisi

A. KETERANGAN PRIBADI
1. a. Nama lengkap
: BEJO SITOMPUL
b. Nama panggilan
: BEJO
2. Jenis kelamin
: LAKI - LAKI
3. Tempat, tanggal lahir
: RUMAH SAKIT, 23 MARET 1930
4. Agama
: ISLAM
5. Kewarganegaraan
: WNI
6. Anak ke berapa
:2
7. Jumlah saudara kandung
:2
8. Jumlah saudara tiri
:9. Jmlah saudara angkat
:10. Anak yatim / piatu
:11. Bahasa sehari-hari diumah: MADURA

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat
13. Nomor telepon
14. Tinggal pada orang tua /
Menumpang/asrama/wali
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah
16. Transportasi ke Sekolah

: JL. SUKAPURA SEPUHGEMBOL WONOMERTO

: 081125250
: TINGGAL PADA ORANG TUA
: 2 KM
: DENGAN SEPEDA MOTOR

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah
17. Penyakit yang pernah di derita
18. Kelainan jasmani
Tinggi dan berat badan

: AB
: TYPES
:: 155 CM dan 55 KG

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
b.Tanggal dan nomor STTB
c. NISN
d. Lama belajar
21. Pindahan
a. Dari sekolah
b. Alasan
22. Diterima disekolah ini
a. Dikelas
b. Kelompok
c. Tanggal

: SMPN 1 KURIPAN
: 5 JUNI 2011, NO.2011/21/SMP
: 9942642758
: 3 TAHUN
:::X
: TEKNIK KENDARAAN RINGAN
: 7 JULI 2011

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama
24. Tempat, Tanggal Lahir
25. Agama
26. Kewarganegaraan
27. Pendidikan
28. Pekerjaan
29. Penghasilan
30. Alamat rumah / nomor
31. Masih hidup / meninggal

: MAHMUD
: BANGKA, 12 JUNI 1920
: ISLAM
: WNI
: SMA
: PENGUSAHA
: Rp 1.500.000,00
: Jl SUKAPURA SEPUHGEMBOL NOMOR 12 WONOMERTO
: MASIH HIDUP

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama
: SURTINI
33. Tempat dan tanggal lahir
: PROB, 20 NOPEMBER 1925
34. Agama
: ISLAM
35. Kewarganegaraan
: WNI
36. Pendidikan
: SD
37. Pekerjaan
: IBU RUMAH TANGGA
38. Penghasilan perbulan
:39. Alamat Rumah/Nomor telepon
: Jl.SUKAPURA SEPUHGEMBOL WONOMERTO
40. Masih hidup/meninggal dunia tahun
: MASIH HIDUP
G. KETERANGAN TENTANG WALI (DIISI KALAU ORANG TUA MENINGGAL/ TINGGAL JAUH
41. Nama
:42. Tempat dan tanggal lahir
:43. Agama
:44. Kewarganegaraan
:45. Pendidikan
:46. Pekerjaan
: -.
47. Penghasilan perbulan
:48. Alamat Rumah/Nomor telepon
:H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian
50. Olah Raga
51. Kemasyarakatan/Organisasi
52. Lain-lain
I.

: MENYANYI
: SEPAKBOLA
: OSIS
: KARANG TARUNA

KETERANGAN PERKEMBANGAN PENDIDIKAN (DIISI SEKOLAH)

53. Menerima Bea Siswa

: Tahun.............../Kls............dari.......................
Tahun.............../Kls............dari.......................
Tahun.............../Kls............dari.......................
54. Meninggalkan Sekolah (DIISI SEKOLAH)
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah
:........................................................................
b. Alasan
:........................................................................
55. Akhir Pendidikan
( DIISI SEKOLAH)
a. Lulus
: ........................................................................
b. Nomor/Tanggal Ijazah
:........................................................................
c. Nomor/Tanggal SKHUN
:........................................................................
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN ( DIISI SEKOLAH )
56. Melanjutkan di
:........................................................................
57. Bekerja
a. Tanggal mulai bekerja
:........................................................................
b. Nama Perusahaan/lembaga/dll
:........................................................................
c. Penghasilan
:........................................................................
Malang, ..........................20

Pasfoto 4 X 6