Cartea 21

Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Academia de Studii Economice
Ion Mereu, Vadim Cojocaru, Constantin Eco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu
Managementul financiar al Sistemului Sntii
Chiinu, 2004
ION MEREU, VADIM COJOCARU, CONSTANTIN ECO, VLADIMIR GHERMAN, SVETLANA LUPU
MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII
CZU 614.2:65.012.4.(478)
Autori: Ion Mereu prof. univ, doctor habilitat n medicin, Catedra Oncologie a USMF N. Testemieanu Vadim Cojocaru prof. univ., doctor n economie, Catedra Management, ASEM Constantin Eco prof. univ, doctor habilitat n medicin, ef Catedr Economie, Management i Psihopedagogie a USMF N. Testemieanu Vladimir Gherman doctor n tiine tehnice, Preedinte al Asociaiei Tehnic i Tehnologii Tehnico-Medicale din RM, postdoctorand Svetlana Lupu magistru n administrarea public, doctorand, USMF N. Testemieanu, ASEM Recenzeni: M. Patra prof. univ., doctor n economie, academician al Academiei Internaionale de Management D. Tintiuc prof. univ., doctor habilitat n medicin, ef Catedra Sntate Public i Management a USMF N. Testemianu N. Botnari conf. univ. dr., ef Catedr Finane, ASEM M. Eftodi doctor n medicin, confereniar universitar, ef secie CDM din Republica Moldova.
ABREVIERI UTILIZATE CAER CSI DRG, PSS DUD EACT ECo MS BERD OMS ONU PIB PIG PNG ECE (V) ONG RM ScA SA SE Sp SpS SPT SS SUA UE USD VNG CMT FAMO HMO HIFA HDG Consiliul de Ajutor Economic Reciproc Comunitatea Statelor Independente Standarde specifice ale medicinii din SUA Dezvoltarea Uman Durabil Asociaia European de Comer Liber Comunitatea European Ministerul Sntii Banca European pentru Reconstrucie i Dezvoltare Organizaia Mondial a Sntii Organizaia Naiunilor Unite Produsul Intern Brut Produsul Intern Global Produsul Naional Global rile Europei Centrale i de Est (Vest) Organizaie non-guvernamental Republica Moldova Securitate Alimentar Societate pe Aciuni Securitate Economic Securitate Personal Securitate pentru Sntate Strategia OMS Sntate Pentru Toi Securitate Social Statele Unite ale Americii Uniunea European Dolari americani Venitul Naional Global Centrul Medicilor de Familie Fondul Asigurrilor Medicale Obligatorii Organizaie de ntreinere a sntii Fondul Naional de Asigurare Medical (Ungaria) Grupul de boli tangeniale (Ungaria)
Lucrarea evideniaz prin prizma teoriei sistemelor, managementului general i medical unele mecanisme ale managementului financiar al sistemului sntii. Autorii expun principiul sistemic de conducere, concepia colectrii veniturilor i altor acumulri bugetare, formarea diferitor fonduri ale sntii n condiiile economiei de pia i viitorului sistem Mixt al Sntii Publice n RM. Un rol deosebit i se ofer managementului financiar al spitalelor i politicii de remunerare a medicilor, managementului financiar al sntii, asigurrilor obligatorii i facultative de sntate, al medicinii private, diferitor mecanisme de evaluare i estimare a serviciilor de sntate. Lucrarea este destinat studenilor, rezidenilor, doctoranzilor, profesorilor, managerilor din sntatea public, economitilor, tuturor care sunt preocupai de finanarea serviciilor de sntate.
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Managementul financiar al sistemului sntii / Ion Mereu, Vadim Cojocaru, Constantin Eco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu. -Ch.: Info-Med, 2003, (Tipogr. Acad. de t. a Rep. Moldova.). - 173 p. Bibliogr. p. 161-173 (250 tit.) ISBN 9975-62-097-3 100 ex. 614.2:336:368.9.06
Ion Mereu, Vadim Cojocaru, Constantin Eco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu, 2004
2 3
Cuprins
Introducere.......................................................................................................................5 Capitolul I. Noiuni generale ale managementului. Managementul n medicin.............7 Capitolul II. Fondurile sau izvoarele de venit ale sistemelor de ocrotire a sntii......34 2.1. Mecanisme de finanare a sistemului ocrotirii sntii. Practici mondiale.........36 2.2. Finanarea de la bugetul de stat.........................................................................37 2.3. Asigurri facultative de sntate.........................................................................39 2.4. Asigurri sociale de sntate...............................................................................42 2. 5. Plata direct de ctre consumator.......................................................................44 2.6. Pli suplimentare n serviciile medicale.............................................................46 2.7. Alte izvoare de venit n fondurile pentru finanarea serviciilor de sntate.........51 Capitolul III. Mecanismele finanrii serviciilor de sntate n diferite ri.....................54 3.1. Politica diferitelor state pentru formarea fondurilor pentru sntate...................54 3.2. Managementul financiar al spitalelor...................................................................69 Capitolul IV. Managementul financiar al viitorului sistem mixt al Sntii Publice din Republica Moldova...........................................................87 4.1. Aspecte conceptuale ale managementului financiar al sistemului mixt al sntii................................................................88 4.1.1. Algoritmul Modelrii Managementului Financiar al Sistemului Sntii la nivel macroeconomic...................................................93 4.1.2. Subiecii pieei medicale, infrastructura lor i fluxul financiar.........................101 4.1.3. Mecanismele evalurii i estimrii economice a serviciilor de sntate..........111 4.1.4. Politica i mecanismele remunerrii medicilor.................................................115 4.1.5. Mecanismele financiare ale asigurrilor medicilor pentru Malpractic...........120 4.2. Managementul financiar al sistemului asigurrilor de sntate..........................125 4.2.1. Analiza comparativ internaional a sistemelor de asigurare medical i pronosticul pentru Republica Moldova..........................................125 4.2.2. Mecanismele managerial-financiare a sistemului asigurrilor de sntate......132 4.3. Managementul financiar al Sistemului asigurrilor facultative de sntate.......140 4.4. Medicina privat i problemele ei medico-sociale i juridice............................143 4.4.1. Managementul financiar al medicinii private..................................................149 4.4.2. Politica i bazele juridice ale impozitrii activitii medicale private...............157 Bibliografie...................................................................................................................161
Introducere
n ultimul deceniu, Republica Moldova nregistreaz o deteriorare constant a strii de sntate a populaiei cu efecte de lung durat. Fiind intern strii prelungite de criz economic, ea are cauze multiple, primordiale fiind scderea standardului de via din cauza, reducerii nivelului veniturilor, insecuritatea social, stresul, extinderea maladiilor sociale i a modului de via viciat, reducerea alocaiilor publice i cheltuielilor personale pentru sntate. Toate acestea condiioneaz diminuarea indicelui dezvoltrii umane n RM, punnd n pericol att SE, ct i SpS, Sp, SS. Republica Moldova, ca i alte state din blocul comunist, dup al doilea rzboi mondial i-a dezvoltat un sistem de sntate finanat din bugetul statului cu uniti publice i personal medical pentru oferirea serviciilor prevzute. Criza economic a condus la o subfinanare cronic a sistemului de sntate, iar eficiena intern sczut, caracteristic multor uniti medicosanitare, s-a redus mult. Situaia era apreciat i de lipsa concurenei n sistemul sntii, de sistemul centralizat, lipsa elementelor de liberalism medical alegerea liber de ctre pacient a instituiei medicale i a medicului, pe de o parte, i libera executare de ctre medic a profesiunii sale dup licenierea n profesiune i specialitate. Aceste principii ncep s fie introduse n aceast etap a reformrii sistemului sntii. Apar elemente ale economiei sistemului sntii, divizarea productorului i clientelei de servicii medicale, de management financiar, de marketing. n condiiile descentralizrii sistemului, de independen economic i financiar a instituiilor curativprofilactice, apar i nivelurile economico-juridice ale sistemului sntii nivel macroeconomic i microeconomic. Ne-am propus s studiem metodele de finanare a Sistemelor de Sntate din diferite ri, s analizm resursele Sistemului de Sntate din Republica Moldova, s specificm avantajele i dezavantajele lui, s propunem unele direcii conceptuale pentru ameliorarea i optimizarea managementului financiar al Sistemului Sntii n ara noastr. Obiectivele monografiei Argumentarea necesitii restructurrii sistemului sntii, la general, i a managementului, n particular, prin prisma adaptrii acestuia la exigenele economiei concureniale; Studierea experienei mondiale privind funcionarea sistemelor de sntate (problemele finanrii, gestionrii, stimulrii); Relevarea direciilor strategice de reformare a sistemului de sntate din R. Moldova. Autorii accentueaz necesitatea abordrii complexe a reformelor, astfel fiind promovat ideea conform creia sistemul sntii este parte organic a sistemului socio-economic, condiie n care efectivitatea acestuia poate fi 5
asigurat doar prin sincronizarea transformrilor i schimbrilor tuturor subsistemelor componente. Totodat, autorii au pus n eviden faptul c reformele trebuie realizate innd cont de factorii mediului socio-cultural, valorile i tradiiile autohtone, pentru a nu admite repetarea unor greeli ce s-au comis n restructurarea altor domenii cum ar fi industria, agricultura, nvmntul etc. n categoria greelilor tipice, la acest capitol, putem remarca: 1) implementarea mecanic n condiiile R.Moldova a unor sisteme i metode preluate din alte ri; 2) ncercarea de a prelua, din diferite sisteme, unele pri componente i de a crea un tot unitar (exemplu sistemul de nvmnt); 3) tentativa de a crea idei originale, considerndu-se c ara noastr este foarte specific, mult prea diferit de celelalte; 4) ignorarea metodelor noi i a tehnologiilor avansate, axndu-se pe ideea c sistemul vechi funciona foarte bine. n capitolele urmtoare vor fi evideniate prin prisma teoriei sistemelor, managementului general i medical unele mecanisme ale managementului financiar al Sistemului Sntii la etapa actual colectarea veniturilor, finanarea spitalelor, remunerarea medicilor n condiiile pieei medicale i viitorului Sistem Mixt al Sntii medicina de stat, prin asigurare (obligatorie i facultativ), medicin privat. De asemenea, vor fi relatate unele viziuni n asigurarea medicilor pentru Malpractica politicii fiscale etc. Dac lucrarea va ameliora ntructva soluionarea problemelor sistemului sntii, autorii vor fi satisfcui. Rmnem n ateptarea obieciilor Domniilor Voastre. Autorii
Capitolul I. Noiuni generale ale managementului. Managementul n medicin

n ultimii ani, au avut loc schimbri att n sistemul economic, social, ct i n sistemul sntii, n special. Aceste evaluri n sistemul economic i social au cauzat i apariia unor termeni noi att n economie, ct i n medicin economie de pia, management, marketing .a. Chiar i termenul sntate public a evoluat de la igien social, medicin social i sntate public. Organizarea ocrotirii sntii a devenit managementul medical etc. Termenul management este apreciat n literatur diferit. Savanii includ n acest termen nelesuri diferite. n lucrarea Mangement, autorii A. Colesnic, M. Nicolaescu, V. Cojocaru nsumeaz definiiile termenului management: Karl Heyel: Managementul disciplin distinct i determinant, care conduce la rezolvarea unor obiective prestabilite, utiliznd n modul cel mai eficient potenialul uman i material. J. Tezenas: Managementul termen englezesc care are semnificaia general: arta de a conduce, de a administra, funcie de conducere cu urmtoarea accepiune: tiina i arta de a folosi mijloacele materiale i de a conduce oamenii ale cror funcii sunt diferite i specializate, dar care coopereaz n cadrul aceleiai ntreprinderi pentru a atinge un obiectiv comun. Octave Gelinier: Managementul desemneaz, deopotriv, conducere i organizare i presupune un efort contient, metodic i tiinific, pentru a studia i realiza condiiile optime de funcionare. H. Johannsen i A. B. Robertson: Managementul este arta sau tiina de a dirija i administra munca altora pentru a atinge scopurile stabilite, procesul de luare a deciziilor i de conducere. E. Petersen, E. Plowman: Managementul este totalitatea metodelor cu ajutorul crora se determin, se clasific i se realizeaz scopurile i sarcinile unui anumit colectiv. William Newman: Managementul important tehnic social de conducere i control al eforturilor unei grupe de indivizi n vederea realizrii unui anumit scop comun. A. Mackensie: Managementul este procesul n care managerul opereaz cu trei elemente fundamentale idei, lucruri i oameni, realiznd obiectivul prin alii. Peter Drucker vorbete despre management numai n ntreprinderile care produc mrfuri sau presteaz servicii economice i subliniaz c experiena managementului nu poate fi transferat i aplicat n organizarea i conducerea altor instituii. Klein Jacques: Managementul ansamblul disciplinelor, metodelor, tehnicilor care nglobeaz sarcinile conducerii, gestiunea, administrarea, organizarea ntreprinderii. 7
Richard L. Draft: Managementul presupune atingerea scopurilor organizaionale printr-o conducere efectiv i eficient, ca urmare a planificrii, organizrii, coordonrii i controlului resurselor organizaiei. M. Mescon, M. Albert, Fr. Hedouri: Managementul este procesul de planificare, organizare, antrenare i control al eforturilor membrilor unei organizaii i folosirea altor resurse organizaionale pentru atingerea scopurilor organizaionale. Termenul management are provenien american. n dicionarul fundamental al Universitii din Oxford, acest termen are mai multe sensuri: principiu, metod de coordonare a oamenilor, putere i iscusin n conducere sau administrare, organ de conducere, metode de conducere, administrare efectiv, unitate administrativ. n dicionarele noastre, se stipuleaz c managementul este conducerea procesului de producere, care include diferite metode, principii, mijloace i forme de conducere a producerii, n scopul ridicrii eficacitii i a plusvalorii. Alte sugestii apreciaz managementul ca tiina despre relaiile dintre oameni, n procesul producerii, dintre productor i consumator. P. Druker susine c managementul este o funcie cu relaii sociale i posturi, dar e i o disciplin, direcie de cercetare tiinific. A. P. Popov i L. I. Evenco apreciaz managementul ca o noiune integral, care are mai multe sensuri: 1. tiin de sine stttoare, care ndeplinete funcii de conducere, o direcie interdisciplinar, sau idei de conducere. 2. Posibilitatea de a ajunge la elurile propuse prin munc, intelect i motiv de comportare a oamenilor. 3. Funcia o varietate de conducere a oamenilor. 4. Aprecierea loturilor de specialiti, care se ocup cu lucrul organizatoric. B. P. Critopa, I. M. Andreeva (1995) apreciaz c Managementul este multitudinea metodelor raionale i organizatorice ale sistemului, organizaiei, unitii economice. Unii savani consider c managementul este caracteristic tuturor celor care produc. n general, constatm c noiunea management semnific: 1. Modul, felul comportrii cu oamenii. 2. Fora i arta de conducere. 3. Organul de conducere, unitatea administrativ. Peter Drucker, somitate american n domeniul managementului, d urmtoarele explicaii: 1. Noiunea este pur american i nu poate fi tradus n alte limbi. 2. nseamn funcie, dar i oameni, care ndeplinesc aceast funcie. 3. Arat starea social a conductorilor de toate nivelurile. 4. Este un curs teoretic. 5. Este un domeniu al tiinei. n cadrul organizaiilor care n-au nici o atribuie la business, acest cuvnt nu se prea folosete. Dar, totui, ce nseamn el n tiina economic? Pluralitatea teoretic vorbete despre faptul c, n literatura de specialitate, vei ntlni diferite tratri ale acestui cuvnt. 8
Acelai Peter Drucker consider c: managementul este echivalent cu persoana de conducere, persoana care coordoneaz activitatea celorlali i care i realizeaz activitatea prin ei. Jean Gilberth consider c managementul nseamn organizarea, arta de a conduce, de a administra sau,altfel spus, administrarea. A. Mackenzie consider c conductorul opereaz cu trei elemente idei, lucruri i oameni. Din punct de vedere al funciei n domeniul produciei, managementul se prezint ca un proces, cu ajutorul cruia un grup de colaboratori i ndreapt aciunile spre un scop comun. Pe de alt parte, managementul, la J. Massie, se prezint ca un proces social i tehnic, cu ajutorul cruia se folosesc resursele, ce influeneaz aciunile oamenilor i se efectueaz schimbri pentru atingerea scopului de ctre organizaie. Managementul este un proces de planificare, organizare a activitii i controlului firmei pentru a coordona resursele umane i materiale spre atingerea scopurilor efective, n practic, managementul, deseori, se reduce la un grup special de oameni, atribuia crora rezid n organizarea i conducerea tuturor forelor pentru atingerea scopurilor propuse. Managementul ndeplinete urmtoarele funcii de conducere: prognozarea, planificarea, organizarea, comanda, coordonarea, controlul. Sistematiznd toate opiniile teoretice despre management, concluzionm c managementul tiinific poate fi determinat ca un sistem de msuri, de metode, prin care se realizeaz scopurile firmei. De aici, rezult c managementul tiinific are la baz urmtoarele funcii: 1. Adoptarea deciziilor procesul prin care este relevat, n mod contient, o anumit cale de aciune, din mai multe variante, n scopul obinerii rezultatului dorit; 2. Planificarea procesul prin care se prevede evoluia viitoare a aciunii prin examinarea diferitelor variante; 3. Organizarea procesul prin care se determin structura i repartizarea funciilor; 4. ncadrarea personalului procesul prin care conducerea selecteaz, pregtete, promoveaz subordonaii; 5. Comunicarea procesul de determinare a performanelor curente, comparativ cu standardele preconizate; 6. Dirijarea procesul prin care informaiile sunt transmise persoanelor interesate, din punct de vedere al obinerii rezultatului dorit; 7. Conducerea procesul prin care activitatea subordonailor este orientat spre scopuri comune. Pentru ndeplinirea acestor funcii, managerii trebuie s aib urmtoarele caliti (dup Henry Fayol): 1. S fie sntoi i viguroi fizic; 2. S aib inteligen i capacitate intelectual; 3. S posede caliti morale ca: insisten, brbie la luarea deciziilor, rspundere, sim al datoriei; 9
4. S aib pregtire profesional bun, studii profunde i calitative; 5. S posede urmtoarele capaciti de dirijare: prevedere, capacitate de a face un plan de aciuni, deprinderi de organizare, art de a ti cum s se comporte cu oamenii, capacitate de a uni i dirija forele multor oameni i capacitate de a-i controla, de a le face observaii, fr a-i ofensa; 6. Cunoaterea funciilor ntreprinderii; 7. O profund competen n activitatea specific a firmei. n activitatea lor, managerii trebuie s in cont de urmtoarele principii: 1. Orientarea spre om ca baz a managementului. Acesta este principiul fundamental al firmei, ce propune grija fa de om, drept criteriu de cea mai mare valoare a firmei, desctuarea energiei creatoare, acordarea mai multor posibiliti de a manifesta iniiativ i spirit de ntreprinztor. 2. Deservirea ireproabil a cumprtorului. Acesta este principiul de baz al politicii externe a firmei, care, altfel formulat, poate fi redat prin cuvintele: firma exist pentru cumprtori i existena ei depinde de cumprtori. 3. Crearea i susinerea microculturii, microclimei n firm, fapt ce asigur modul cuvenit de comportare al funcionarilor. Cei dinti care au definit activitatea de conducere la nivel de ntreprindere au fost Taylor i Fayol. Taylor: Arta de a ti precis ce trebuie fcut ct mai bine i mai ieftin. Fayol: A conduce nseamn a organiza, a comanda, a coordona i a controla. Ali autori susin c conducerea reprezint exercitarea funciilor administrative, de dispoziie, ndreptate spre alegerea i repartizarea cadrelor, dirijarea i educarea lor, controlul asupra activitii, folosirea mijloacelor economice de influenare a colectivelor. n general, conducerea este un proces de influen a subiectului asupra obiectului cu un anumit scop. Aceast influen are loc, la nivel de ntreprindere (magazin), asociaie, minister, dup o anumit schem (algoritm) i se produce cu ajutorul unor mijloace (tehnice, organizatorice, economice, sociale, psihologice). Pornind de la aceste aprecieri, putem constata c procesul de conducere const n influenarea proceselor productive de ctre conductori prin intermediul altor persoane (subalterni). Aceast influenare se pronun, de regul, n domeniul organizrii. Eforturile de gndire i aciune n domeniul organizrii sunt unele din atributele de baz ale conducerii, care poate fi privit ca rezultatul efortului de gndire i aciune al conductorului. Interdependena proceselor de conducere i producie este redat n figura 1. Procesul de conducere, fiind o nlnuire permanent de decizii transpuse n aciune, asigur echilibrul dinamic al proceselor de producie. Procesul de conducere al ntreprinderii comerciale presupune parcurgerea urmtoarelor etape: - diagnosticarea unei situaii; - pronosticarea variantelor posibile; - decizia varianta unic; 10
Proces de producie
Materie prim Prelucrare Produs
Proces de conducere
Informaie Efort logic Decizie
Figura 1. Interdependena proceselor de conducere i producie - planificarea i programarea activitii de realizare a deciziei; - dirijarea realizrii; - controlul i rezultatul. tiina definit de modul general este ansamblul sistematic de cunotine veridice despre realitatea obiectiv (natura i societatea) i despre realitatea subiectiv (psihica i gndirea). Obiectul unei tiine se definete prin delimitarea cmpului de cercetare a fenomenelor specifice unui domeniu, de exemplu, n domeniul activitii de conducere a ntreprinderilor, totalitatea cunotinelor de conducere au cunoscut o integrare sistematic dup reguli i criterii tiinifice doar la nceputul sec. XX (lucrrile lui Taylor, Fayol). tiina conducerii, la nivel de ntreprindere, se constituie ca un ansamblu de cunotine n permanent dezvoltare, care, pe msura progresului practicii, se perfecioneaz continuu. Elementele de baz, care constituie obiectul perfecionrii, sunt: - teoria legilor i principiilor utilizate n vederea optimizrii activitii ntreprinderii; - metodele i procesele de soluionare a problemelor cu care este confruntat activitatea practic de conducere; - ansamblul mijloacelor tehnice (tehnologice) care asigur conducerii ndeplinirea funciilor sale la toate nivelurile ierarhice; - colectivul de oameni, legturile dintre ei, climatul social-psihologic din colectiv. Avnd n vedere toate acestea, pentru examinarea coninutului tiinei conducerii, putem folosi figura 2. Teoria este o form de reflectare a realitii n gndire, o form de cunoatere abstract, generalizat ntr-un sistem de noiuni tiinifice, categorii, legi i principii. Teoria tiinei conducerii este dependent de practica conducerii, dar, la rndul ei, influeneaz direct activitatea practic i social. Bazele teoretice ale tiinei conducerii cuprind legile obiective i principiile cu ajutorul crora se explic fenomenele ce acioneaz i se dezvolt n cadrul ntreprinderii. Elementele 11
teoretice ale tiinei conducerii au aprut ca urmare a observrii atente a fenomenelor practice i a efectelor de aciune asupra factorilor tehnici, economici, sociali din ntreprindere.
Teoria
Metodologia
Practica
Tehnologia
Figura 2. Elementele principale ale tiinei managementului Metodologia sistemul de metode i modul de cercetare folosite att n teorie, ct i n practic, cu ajutorul crora pot fi nelese fenomenele i optimizate rezultatele. n teoria conducerii, pot fi definite urmtoarele metode fundamentale: - economice; - organizatorice; - social-psihologice; - administrative; - matematice; - statistico-economice. Tehnologia, n sensul cel mai general, exprim modul de conducere, de realizare a deciziilor. Tehnologia poate fi privit ca un complex de metode folosite dup o anumit schem (algoritm), pentru a obine un anumit rezultat. Practica nucleul (baza) aciunii, pentru care a fost creat i teoria, i metodologia, i tehnologia, cu scopul de a optimiza procesul de conducere n practic. Orice societate se dezvolt pe baza unui model n care, contient, sunt repartizate mputernicirile. Doctrine i coli de management Calea istoric a evoluiei managementului a nceput cu aproximativ 200 de ani n urm. n anul 1820, secia de turntorie a firmei Buliton Watt and C, din Londra, a fcut cercetri pentru repartizarea corect a mainilor i mecanismelor cu scopul de a instala o linie de producie n flux a articolelor din metale. Pentru aceasta, tot procesul de producie a fost mprit ntr-o serie de operaii mici, fiecrui muncitor revenindu-i o operaie standard, iar funcia de munc se atesta n funcie de calificarea muncitorului. n aceast perioad, procesele tehnologice erau diferite. Cea mai avansat era metoda controlului financiar. Metodele dirijrii produciei se aflau la un nivel sczut. n prima jumtate a sec. XIX, economitii au nceput s neleag c este necesar i dezvoltarea funciei de administrare. Pentru a organiza modul de producie, era necesar de a delimita munca organizatoric printr-o funcie special, cu post de serviciu i supunere ierarhic. 12
Economistul englez Samuel Newman, n anul 1835, scria: Este necesar ca ntreprinztorul s ntruneasc caliti ce rar pot fi ntlnite la om. El trebuie s aib darul prevederii i al calculului, ca toate planurile lui s se realizeze. El trebuie s fie insistent i hotrt n scopul realizrii gndurilor sale. n afar de aceasta, el trebuie s aib cunotine detaliate, n ceea ce privete tipurile de munc i ocupaiile. Autorii enciclopediei americane despre management sunt profund convini c baza teoriei managementului industrial a fost pus n anul 1886, cnd Henri P. Taun (1844-1924) preedintele companiei Jeli and Taun, la o adunare anual a societii inginerilor-mecanici americani a prezentat referatul Inginerul ca economist. n acest referat, a fost examinat problema privind rolul managementului, ca sfer tiinific aparte cu o specializare profesional conform importanei sale practice ce se echivaleaz cu munca unui inginer. Taun demonstra c managementul trebuie s fie o tiin aparte cu obiect, literatur de specialitate i mecanism de cooperare. El menioneaz c numai prin aceast unire ntreprinztorii i managerii pot ctiga, ridicnd eficiena produciei. Taun considera c inginerul trebuie s posede calitatea de administrator al produciei, numai astfel deprinderile profesionale i cunotinele specializate pot fi unite cu munca organizatoric i el poate deveni manager bun. n referatul su, bazndu-se pe munca practic, Taun a analizat toate problemele organizatorice ale firmei cu o anumit specializare, avnd mai multe elemente funcionale i a ajuns la concluzia c trebuie s apar o specialitate nou managementul. Al doilea savant, care s-a afirmat la nceputul managementului ca tiin teoretic, a fost H. Mntzberg (1863-1916). El a scris lucrrile Psihologia i eficiena industrial (1913), Psihologia businessului, unde a analizat eficacitatea n funcie de psihologie. Managementul industrial apare atunci, cnd cea mai mare parte de cunotine trece din domeniul produciei materiale, n domeniul funcionrii structurale a firmei. Funcia managementului industrial a fost obinerea unui efect mai mare de pe urma activitii salariailor. Pentru aceasta, lucrtorului i se dezvolta: - obinuina disciplinei de executare; - ndeplinirea obligaiilor n termenul fixat; - ndeplinirea calitativ a muncii ncredinate; - rspunderea pentru lucrul su. Chiar n formele sale iniiale, managementul s-a afirmat drept un stil de conducere autoritar: - comportare sever cu muncitorii; - muncitorul nu avea dreptul la propuneri, sugestii; - se foloseau metodele de for, pedeapsa, amenda. n aceast perioad, de-abia se evideniau metodele economice de conducere, schimbarea stilului de comportare cu muncitorii, etica i morala businessului. Savantul american E. Dale a clasificat formarea i dezvoltarea tiinei conducerii n sec. XX, n trei etape: 1) conducerea empiric; 2) nceputul conducerii tiinifice; 3) conducerea tiinific. 13
I. Conducerea empiric se refer la perioada n care activitatea de conducere se baza pe intuiie. Se consider c aceast etap cuprinde toate lucrrile privind problema conducerii care au aprut nainte de F. W. Taylor. Conducerea empiric e bazat pe personalitatea i calitile conductorului, care, n procesul de conducere, cpta deprinderi de a conduce i cu ct i acumula mai mult experien, cu att demonstra mai mare iscusin n conducere. Coordonatele de baz (criteriile) ale conducerii empirice au fost: intuiia, experiena i bunul sim caliti care depind de personalitatea conductorului. Calitile menionate nu-s de neglijat nici n epoca modern, a conducerii tiinifice, ns pentru o conducere eficient sunt insuficiente; nici una din aceste caliti nu poate fi verificat i nu poate fi transmis n ntregime altor persoane. Ca urmare, conducerea empiric, deseori, manifest conservatism, team de nou, rutin, deprinderi cu metode vechi de conducere. A conduce pe baze empirice nseamn a aplica principiul vznd i fcnd, rezultatele finale depind de capacitatea conductorului de a se descurca n situaii neprevzute. Empirismul n conducere a generat tipul conductorului-dictator, care se mai ntlnete i azi printre cadrele de conducere (stilul autoritar, autocrat). II. nceputul conducerii tiinifice alturi de experien i intuiie, conductorul ncepe a avea nevoie i de anumite cunotine specifice. n aceast etap, se introduce, pe scar larg, progresul tehnico-tiinific, care determin o cretere a cerinelor pentru perfecionarea formelor i metodelor de conducere. Prima ncercare de sistematizare pe baz tiinific a conceptelor i principiilor activitii de conducere se manifest n lucrrile lui F. W. Taylor, care, pe baza unei vaste experiene n conducere, a reuit s formuleze primele reguli i principii teoretice ale conducerii. Aceast etap a generat tipul conductorului tehnocrat, care a neglijat aproape complet domeniul relaiilor umane. III. Conducerea tiinific este etapa care se afirm, n mod deosebit, ncepnd cu deceniul 5 al sec. XX. Este etapa n care teoria managementului se dezvolt, se perfecioneaz continuu pe baza celor mai recente descoperiri tehnico-tiinifice. Tipul de conductor care corespunde acestei etape este organizatorul, care se caracterizeaz printr-un stil de conducere democratic, prin cooperare cu subalternii, deciziile importante fiind elaborate colectiv. Pentru a analiza deosebirea dintre conducerea empiric i tiinific, folosim figura 3. coala clasic universal coala clasic universal acest curent de gndire, n teoria conducerii, este ntlnit i sub denumirea de coala procesului de conducere sau coal tehnic. coala clasic mai este numit i universal. coala clasic este, n principiu, rezultatul suprapunerii a dou concepte de conducere: - conceptul anglo-saxon, cu un caracter inductiv i pragmatic, concept ce se bazeaz, pe cazuri practice, n temeiul crora sunt formulate principiile procesului de conducere. Promotorul acestuia a fost americanul F.W. Taylor (1856-1915); - conceptul latin, al crui promotor i reprezentant a fost francezul H. Fayol (1841-1925). Acest concept are la baz metode deductive, principii cu caracter 14
Lipsa unor planuri permanente
Aciune (activitate) spontan
Conceperea viitorului pe baza trecutului
Informaie redus despre metodele noi
Conducerea empiric
Capaciti Caliti
Cunoaterea teoriei manageriale
Conducerea tiinific
Aptitudini
Planuri, programe strategice
tiina n conducere
Metode de analiz i cercetare
Figura 3. Corelaia dintre conducerea empiric i tiinific universal. Cu alte cuvinte, n analiza procesului de conducere a ntreprinderii, porninduse de la principii cunoscute, se ajunge la realiti. Trsturile generale ale gndirii ce fundamenteaz coala clasic universal se pot rezuma la urmtoarele: - principiile formulate sunt universale; - ntreprinderea este privit ca un sistem nchis, izolat de mediu, structura organizatoric este reprezentat prin legturile dintre funciile sale interne; - se pune accentul pe latura conducerii tehnico-economice, fr a se analiza aspectul social i psihologic al procesului de conducere. Apariia primei coli clasice a managementului este atestat n secolul XIX i e legat de numele lui F. Taylor. Dup terminarea institutului tehnologic n anul 1878, Taylor a lucrat ntr-o firm metalurgic Midvile stil company. n anul 1886, a intrat ca membru n Asociaia Inginerilor-mecanici din America i a ascultat referatul lui Taun. El a scris urmtoarele cri: Sistemul de acord (1895), Principiile managementului tiinific (1911). Taylor a fost nmormntat la Philadelphia, iar pe piatra sa funerar este scris: Printele managementului tiinific. n aceste monografii, Taylor a formulat principalele principii ale managementului tiinific, ce formeaz un sistem divizarea muncii n munc de indicaii i munc de executare. n sistemul de producie fiecare lucrtor trebuie s rspund de funciile sale. De asemenea, trebuie s existe o corelaie ntre muncitor i munca ndeplinit. Administratorul, dup Taylor, trebuie: - s prelucreze conform metodelor tiinifice fiecare element al muncii, 15
- s aleag lucrtorii pe criterii tiinifice, s-i nvee; - s utilizeze tiina n activitatea lor i s le sugereze muncitorilor c munca lor se bazeaz pe principii tiinifice; - s asigure diviziunea muncii ntre manageri i muncitori. Dup prerea lui Taylor, metodele vechi empirice, subiectiviste i netemeinice de conducere trebuie s fie nlocuite cu logica tiinific a regulilor i formelor. Pornind de la practica sa, Taylor a tras concluzia c muncitorii sunt gata s munceasc cinstit pentru un anumit salariu. Nimeni, pn la Taylor, nu s-a ncumetat s determine munca muncitorilor i nici a administratorilor, care trebuia s reprezinte rata muncii i a salariului. Conductorii determinau aceste echivalente dup intuiie i tradiie, ceea ce ducea la conflicte. Taylor a ncercat s rezolve aceast problem prin metoda msurilor precise ale standardelor timpului, micrilor necesare pentru ndeplinirea sarcinilor i obligaiilor funcionale; n dependen de ele, a propus un sistem de salarizare. Taylor vedea n management o arm cu ajutorul creia s-ar putea apropia interesele personalului, pe baza creterii bunstrii muncitorilor i instaurrii colaborrii strnse ntre ntreprinztori i lucrtori, pentru atingerea scopurilor economice i de producie ale firmei, organizaiei. Taylor, dup prerea economitilor, a efectuat o revoluie intelectual n teoria i practica managementului tiinific, pe care o aprecia ca o activitate comun a administratorilor i muncitorilor, bazat pe interese comune. Managementul era tratat ca un proces de contopire a resurselor materiale ale produciei i tehnologiei cu activitatea omului n procesul de producie, pentru atingerea scopului organizrii industriale a muncii. Managementul tiinific contribuie la dezvoltarea sentimentului de tovrie, fiindc relaiile dintre oameni, n procesul de producie, nu mai sunt relaii ntre stpni i subalterni, ci sunt deja relaii ntre colaboratori, care se ajut reciproc la ndeplinirea unui volum de munc, avnd diferite nivele de pregtire. Taylor a introdus diferite metode de unificare a metodelor de producie: - indicaii metodice; - a elaborat diferite standarde. Criteriul principal al eficienei firmei, dup Taylor, l constituie micorarea preului de cost al produciei. Munca, n sistemul lui Taylor, este izvorul eficacitii, iar secia celula de baz a folosirii managementului tiinific. Sistemul i teoria lui Taylor, ns, n prima etap, n-au fost acceptate de proprietari. Managementul tiinific era interpretat ca amestec n sfera de preocupri a proprietarilor. Principiile sistemului lui Taylor sunt: 1) nlocuirea metodelor tradiionale, bazate pe miestria i experiena personal, prin metode tiinifice, bazate pe analiza tuturor elementelor procesului de conducere. 2) Selecionarea lucrtorilor pe baza unor criterii elaborate tiinific, antrenarea i instruirea acestora. 3) Colaborarea dintre muncitori i administraie, n scopul aplicrii, n practic, a organizrii tiinifice a muncii. 16
4) Diviziunea muncii: intelectuale i fizice. 5) Ridicarea coninutului economic al muncii tehnicienilor i, prin urmare, ridicarea nivelului economic i cultural al lucrtorilor. 6) Apropierea nvmntului tehnic superior de nevoile produciei. 7) Introducerea practicii de producie a viitorilor ingineri, cu durata de un an, naintea absolvirii instituiei superioare. 8) Analiza proceselor de munc prin descompunerea lor n elemente componente. 9) Evidena strict a timpului de munc. 10) Unificarea i standardizarea operaiilor i micrilor n procesul muncii, a proceselor tehnologice. 11) Normarea strict a muncii. 12) Controlul tehnic asupra operaiilor tehnologice i de munc, i asupra calitii produciei. 13) Introducerea i aplicarea salarizrii n acord cu tarifele difereniate. n general, sistemul conducerii tiinifice a ntreprinderii poate fi rezumat, dup F. W. Taylor, astfel: - tiin, n loc de deprinderi tradiionale; - armonie, n loc de contradicii; - colaborare, n loc de lucru individual; - productivitate maxim, n loc de una limitat; - dezvoltarea fiecrui muncitor, pn la maximum de productivitate, de care este capabil. n teoria sa, F. Taylor evideniaz rolul important al unei elite intelectuale (administraia) centrul de gndire al ntreprinderii. Un loc deosebit l ocup sistemul de msurare a muncii, denumit Studiul muncii. F. Taylor a produs o diviziune a muncii n sfera conducerii: un subaltern poate fi subordonat mai multor conductori funcionali. De asemenea, a insistat asupra separrii funciei de planificare n cadrul unui compartiment structural independent o idee remarcabil. Urmaii lui Taylor au fost: G. Gautt (1861-1919) discipol apropiat al lui Taylor. El a propus urmtoarele elemente ale managementului: - salariul premial; - cartela-schem de planificare; - teoria liderului. El a scris urmtoarele cri: Organizarea muncii (1919), Dirijarea industrial (1916). Ganti, pentru prima dat n sistemul managementului, a evideniat problema factorului uman i a rolului lui n procesul de producie. El spunea c, pentru om, munca trebuie s fie nu numai un izvor de beneficiu, ci i o satisfacie. Soii F. Giebretu (1868-1924) i L. Giebretu (1878-1972) s-au ocupat de problemele muncii fizice sporirea volumului de producie pe baza reducerii cheltuielilor de munc inutile. Au scris crile: Studierea micrii (1911), Psihologia dirijrii (1916). 17
F. Giebreth a fost manager n industria de construcii. El a elaborat o metod, prin care, pentru ridicarea unui zid din crmid toate cele 18 micri pot fi reduse la 5, iar productivitatea s creasc de 3 ori. M. Foliet (1868-1833) a studiat relaiile sociale n cadrul gruprilor mici. A scris urmtoarele cri: Experiena creatoare (l924), Administrare energetic (1941), Libertate i supunere (1949). Unele din aceste lucrri au fost editate dup moartea autoarei. Ideea principal a acestor cri este aceea c conflictul poate avea un rol pozitiv n anumite condiii. Supunerea n faa puterii unei personaliti l njosete pe om, metoda autoritar nu poate fi eficient pentru organizarea industrial a muncii. Democraia este fora spiritual de eficacitate. Liderul poate fi, ca atare, nu numai n baza calitilor sale nnscute, dar i a capacitilor dobndite prin studii. Liderul adevrat trebuie s fac previziuni ce in de activitatea, n ansamblu, a firmei. n articolul Managementul ca profesie (1925), se sublinia c: 1) Managementul efectiv nlocuiete exploatarea tradiional a resurselor naturale, ce se epuizeaz o dat cu folosirea noilor tehnologii, mai economicoase; 2) Managementul apare ca rezultat al concurenei crunte; 3) Procesul de producie se confrunt cu insuficiena resurselor de munc, care posed o pregtire i calificare special; 4) Este necesar introducerea, pe scar larg, a concepiilor eticii relaiilor dintre oameni; 5) Crete contiina businessului, ca serviciu social cu responsabilitate pentru eficiena realizrilor sale. Savantul englez O. Sheldon, care a scris cartea Filozofia dirijrii (1923) a exercitat o mare influen asupra formrii managementului tiinific. El demonstra c trstura etic a managementului i funcia rspunderii trebuie s fie nucleul sistemului de management. Fiecare manager trebuie s tie 3 principii ale filozofiei managementului: - Politica, condiiile i metodele industriale trebuie s contribuie la bunstarea societii; - Managerul e dator s aplice principiile superioare ale moralei privind echitatea social n cazuri concrete; - Managerul trebuie s fie iniiatorul ridicrii nivelului standardelor etice ale concepiilor echitii sociale. n form general, filozofia managementului lui Sheldon se reduce la urmtoarele: 1. Industria exist pentru a produce mrfuri, servicii necesare societii; 2. Managementul industrial trebuie s se conduc dup principiile de motivare a necesitii, de acordare a serviciilor colectivelor; 3. Managementul, ca parte a industriei, este separat de capital i are trei pri componente: a) dirijarea; b) organizarea; c) planificarea. 4. Atta timp ct industria se afl pe fundament economic, managementul trebuie s-i ating scopul pe baza dezvoltrii eficacitii factorului uman i material al firmei; 18
5. Eficacitatea managementului se obine pe baza aplicrii tiinei n dirijarea i dezvoltarea resurselor umane n industrie; 6. Eficacitatea managementului depinde de structura organizatoric, bazat pe analiza detaliat a muncii; 7. Metodele tiinifice n cadrul managementului presupun: a) aplicarea cercetrilor tiinifice i aprecierea resurselor umane, materiale i financiare; b) determinarea cheltuielilor de munc pentru motivarea i determinarea rezultatelor dorite; c) pregtirea i folosirea, n practic, a fiecrui segment al muncii n timp; d) legalizarea standardelor pentru asigurarea folosirii metodelor mai economice n producie i management. 8. Politica responsabilitii managementului, care cere s fie acordat o special atenie contingentului uman al produciei, ceea ce nseamn c n relaiile cu muncitorii, fiecare din ei trebuie considerat o personalitate. Aceste relaii trebuie s fie concepute conform urmtoarelor reguli: - muncitorii particip la luarea deciziilor privind condiiile de munc; - muncitorului i se garanteaz un anumit nivel de trai, acceptat n societatea civilizat; - lui i se acord timp liber pentru autodezvoltare; - el trebuie s fie ocrotit de omaj; H. Fayol abordeaz problemele de organizare i conducere a ntreprinderilor ntr-o viziune mai ampl, analiznd ntreprinderea n ntreaga ei complexitate tehnic i social-economic. Principiile formulate de H. Fayol: 1) diviziunea muncii n activitatea de conducere i executare; 2) o strict concordan ntre autoritatea personal i oficial (la serviciu) a conductorului; 3) disciplin; 4) principiul deciziei unice; 5) succesiune n conducerea ntreprinderii; 6) subordonarea intereselor personale celor colective; 7) stimularea material i moral; 8) centralizarea funciilor de conducere; 9) structurarea ierarhic a aparatului de conducere; 10) organizare tiinific a tuturor sectoarelor ntreprinderii; 11) atitudinea just i echilibrat fa de personal; 12) stabilitatea cadrelor; 13) iniiativ; 14) unitatea colectivului. Producere H. Fayol, pentru prima dat, evideniaz problema capacitii de conductori, a pregtirii pe care acetia trebuie s o aib, insistnd asupra includerii includerea conducerii tiinifice ca disciplin obligatorie n coli. H. Fayol, cu ajutorul analizei 19
complexe a operaiilor nfptuite n ntreprindere, face o grupare sistematic a acestora pe funcii, grupare care, n linii generale, se utilizeaz i n epoca contemporan. Propune sistemul de funcii ale managementului (figura 4).
Producere
Producere Comercial Financiar Evidena contabil Tehnica securitii
Administrare
Previziune Organizare Comand Coordonare Control
Figura 4. Sistem de funcii propus de H. Fayol Pentru prima dat H. Fayol, delimiteaz funcia administrativ, aceasta find considerat o funcie de baz a conducerii ntreprinderii. H. Fayol este considerat principalul exponent i promotor al micrii europene de conducere tiinific a ntreprinderii. Contribuia lui la consolidarea conducerii ca tiin poate fi rezumat la urmtoarele rezultate: - prin analiza organizrii i a conducerii ntreprinderii de sus n jos, a determinat funciile ntreprinderii i diviziunea muncii la nivelul conducerii; - a stabilit atributele (funciile) conducerii: a prevedea, a organiza, a comanda, a controla, a coordona; - a evideniat importana relativ a capacitii de conducere a personalului ntreprinderii; - a pus bazele principiilor generale de administrare (conducere) a ntreprinderii. coala relaiilor umane La intersecia anilor 1920-1930, metodele extensive de producere se nlocuiau cu metode intensive, ce necesitau noi forme de conducere, ce se bazau pe metode psihologice i sociale. Scopul acestor metode este nlocuirea sistemului birocratic de conducere i folosirea modelului colaborrii ntre muncitori i proprietari. Controlul tiinific n producere se introducea pentru rezolvarea problemelor economice ale firmei prin metode raionale i efective. Deoarece relaiile dintre muncitori i proprietari rmneau tot la nivel de ordin, nsi motivarea muncii, fr de care este imposibil producerea de nalt eficacitate, nu se folosea pe deplin. R. Waterman scria: Au fost timpuri cnd oamenii erau factori ai producerii i conducerea lor nu se deosebea de dirijarea mainilor i a capitalului. Aceast situaie a rmas de domeniul trecutului. Oamenii nu vor mai tolera o asemenea comportare. 20
Acum, fa de capital i tehnic, comportamentul a rmas acelai, iar fa de oameni nu. Oamenii au devenit personaliti. Cnd organizaia ordon, personalitatea pierde calitatea de a se modifica, cnd organizaia stimuleaz dezvoltarea personalitii, ea se poate acomoda uor la noile situaii. Personalitatea constituie unicul izvor de rennoire a firmei. Aceast tez a fost susinut i de somitile managementului american G. Gautt i S. O. Donnely: Dac subalternii se conduc numai de regulile i necesitile dictate de efi, ei lucreaz cu 60-65% mai puin din potenialul lor. nflorirea economic a Americii a artat c civilizaia industrial poate exista numai atunci, cnd se schimb concepia comportrii omului n cadrul businessului. n multe cazuri, comportarea oamenilor nu depinde de logic i nu se conduce de fapte, ci de emoii. Concernul industrial acesta este nu numai un mijloc de obinere a bunurilor materiale, dar constituie i o organizaie de oameni, locul unde acetia i realizeaz speranele. Unul dintre primii care a propus metode noi n managementul industrial, metode bazate pe relaiile umane, a fost sociologul i psihologul american E. Mayo (1880-1949). coala relaiilor umane analizeaz orice organizaie industrial ca pe un sistem social. Astfel, aspectul tehnologic al eficacitii produciei se completeaz cu aspectul uman. Care sunt poziiile iniiale ale teoreticienilor relaiilor? Acestea rezult din faptul c, n societatea feudal, omul i tia locul i viitorul su, exista o solidaritate social n cazul sistemului patriarhal: n familie, sistemul de rudenie garanta o oarecare satisfacie din munca depus. Sistemul de fabric (capitalist): - a nimicit legtura secular a familiei, tradiiile i obiceiurile ei; - a individualizat lupta pentru existen. Ca rezultat, a aprut modul de via, n care au fost pierdute: - criteriul etic, moralitatea; - rdcinile de rudenie; - individualitatea original; - relaiile tradiionale ce caracterizau viaa omeneasc. Acest mod de via a dus la deformarea vieii personale, dezorganizarea colectivelor familiale, fapt ce, la rndul su, a generat sentimentul pesimist al fatalitii, pierderilor, dezamgirea n realizrile civilizaiei industriale, nrutirea climei sociale la ntreprinderi se reflecta i asupra indicilor economici, n acest context, teoria lui E. Mayo a fost elaborat tocmai la timp. Potrivit lui E. Mayo, orice organizaie industrial are la baz o structur social integral. Tezele de baz ale acestei concepii sunt urmtoarele: 1. Oamenii se conduc de motivele sociale ale necesitilor i se afirm ca indivizi n relaiile cu ali oameni; 2. n urma revoluiei industriale i a raionalizrii procesului de munc, procesul de munc i-a pierdut farmecul, de aceea oamenii caut satisfacia moral n prestigiul social, relaiile sociale; 21
3. Oamenii reacioneaz mai mult la influena social a grupului de oameni egali cu ei, dect la controlul din partea efilor; 4. Lucrtorul rspunde la indicaia conductorului, dac conductorul poate satisface necesitile lui sociale i vine n ntmpinarea dorinelor lui. Sarcina managementului, n aceast etap, const n organizarea structurilor formale i a relaiilor neformale. Cu acest scop, a fost organizat un experiment la o uzin din Hotorn (SUA), care a durat 12 ani (1924-1936). S-a descoperit fenomenul grupului neformal n structura procesului de producere; relaiile neformale, sociale dintre membrii grupului influenau asupra productivitii muncii i ritmului produciei. Grupului i erau caracteristice elaborarea normelor, poziiilor, prioritatea controlului social asupra lucrtorilor individuali n procesul muncii. Dup aprecierea istoricului managementului D. Rena, cercettorii relaiilor au introdus multe nuane n concepiile despre management. Cele mai importante sunt: 1. Creterea ateniei acordate necesitilor grupelor sociale, colectivelor de oameni; 2. Tendina spre dotarea locurilor de munc cu metode speciale de cercetare a urmrilor negative ale specializrii muncii; 3. Renunarea la ierarhia strict i nlocuirea ei cu managementul de colaborare; 4. Recunoaterea relaiilor neformale n cadrul organizaiilor. n anul 1969, n firmele care foloseau managementul relaiilor umane, una din funciile managementului a devenit dirijarea cu personalul. Scopul ei principal era ridicarea bunstrii lucrtorului i, n acelai timp, acestuia i se acorda posibilitatea s contribuie personal la dirijarea procesului de producie. Dirijarea cu personalul se utilizeaz i la metodele de selectare a lucrtorilor, instruirea i reciclarea cadrelor, problema ocupaiei personalului, folosirea efectiv a mecanismelor, organizarea n comun a consultrilor ntre proprietari i muncitori n vederea aplanrii conflictelor. Un alt reprezentant al colii resurselor umane a fost D. McGregor (1906-1964), care a publicat cartea Aspectul uman al ntreprinderii (1960). Esena concepiei sale ine de dirijarea cu resursele umane. Scopul principal al acestei teorii se reduce la perfecionarea procesului decizional i eficacitatea controlului. Conform acestei concepii, managerul permite subalternilor s participe la luarea deciziilor n procesul dirijrii, fiindc deciziile devin efective atunci, cnd sunt acceptate de lucrtorii cointeresai. Concepia dirijrii resurselor umane reiese din urmtoarele condiii: - clima moral la ntreprindere i satisfacia; - satisfacerea cerinelor lucrtorului se prezint ca un produs al rezolvrii creatoare a problemelor naintate de muncitori n cadrul dirijrii ntreprinderii. Concepia democraiei de producie a cptat o rspndire larg n Statele Unite ale Americii. Aceast teorie se mai numete democraia la locul de munc. Apariia acestei teorii n managementul american nu este ntmpltoare. De acum, pe la mijlocul anilor 1960, muli experi i teoreticieni ai managementului au 22
ajuns la concluzia c businessul nu-i atinge scopurile sale, fiindc, n activitatea sa, ignor problemele i contradiciile mediului social. Cu alte cuvinte, managementul a fost impus s primeasc multe semnale, ce vin din mediul socioeconomic, care este deosebit de flexibil. Concepia democraia de producie a aprut drept mijloc de satisfacere a acestei necesiti. Fondatori ai acestor concepii sunt sociologii Jh. Goula, A. Gortz, care au afirmat posibilitatea funcionrii, n firmele private, a consiliilor de producere controlate de muncitori. Participnd la activitatea acestor consilii, muncitorii, cu timpul, vor cpta posibilitatea de a controla ntregul proces de producie, de a nva a dirija. Vor cuceri ncrederea societii, necesar pentru a dirija i cu celelalte procese ale vieii. Elementele principale ale concepiei sunt: 1. Instituionalizarea conflictelor; 2. Formarea Instanelor intermediare pentru contacte ntre participanii la conflicte, la rezolvarea problemelor discutabile; 3. Reprezentarea formal a muncitorilor n administraie; 4. Introducerea participrii muncitorului n structura managementului industrial. Astzi, n SUA, se practic 4 tipuri principale de atragere a muncitorilor la dirijare: 1. Participarea muncitorilor la dirijarea procesului de munc i a calitii produciei la nivelul seciei; 2. Completarea consiliilor muncitoreti cu manageri, administratori experimentai n problemele managementului; 3. Elaborarea sistemelor de participare la profit; 4. Introducerea reprezentanilor muncitorilor n consiliul directorilor. 25% de firmele americane, cu 500 i mai muli lucrtori au consilii muncitoreti, comitete comune. Unul dintre cei mai consecveni susintori ai motivaiei n cadrul colii relaiilor umane a fost McGregor. n lucrarea Factorul uman n ntreprindere publicat la New York n 1960, el expune aa-zisa teorie X-Y (tab. 1). Teoria Y acord o atenie sporit naturii relaiilor reciproce dintre lucrtori, crearea condiiilor favorabile pentru manifestarea iniiativei i autonomiei n procesul de conducere. coala relaiilor umane are meritul c a evideniat, pentru prima oar, importana factorilor neformali n activitatea ntreprinderii, n locul formalizrii stricte a proceselor organizatorice, a strnsei ierarhii, a subordonrii fenomene specifice ale colii clasice, relaionitii au cerut cu insisten aprecierea aspectelor neformale ale organizaiei. coala sistemelor sociale coala sistemelor sociale reprezint curentul dominant n teoria contemporan a managementului. Printre reprezentanii acestei coli menionm pe C. Barnard, H. A. Simon, P. Selznick, A. Etzioni, G. N. Popov, care sunt numii sistemiti. Prin lucrrile lor, sistemitii ncearc realizarea unei simbioze ntre teoria clasic a organizrii conducerii i teoria relaiilor umane. La baza teoriei lor, sistemitii pun teoria organizrii sociale i unele elemente ale teoriei cibernetice. 23
Postulatele teoriilor X i Y (McGregor)

Teoria X 1. Fiina uman medie este inevitabil predispus la delsare n munc, pe care ar evita-o, dac ar putea. Fiina uman medie trebuie s fie forat, controlat, ndrumat, ca s depun un efort. Fiina uman medie, de regul, e egoist, indiferent la necesitile, obiectivele organizaiei. Prin natura sa, fiina uman medie e conservatoare se opune schimbrilor, nu accept ceva nou . Fiina uman medie prefer s fie condus, are o ambiie relativ redus, evit rspunderea .
Tabelul 1
2. 3. 4. 5.
Teoria Y Depunerea eforturilor fizice i intelectuale, pentru fiina uman medie, este o cerin tot att de necesar, de natural ca i joaca, sportul, odihna. Controlul i ameninarea cu pedepse nu sunt singurele mijloace. Fiina uman medie e n stare s desfoare autodirijare i autocontrol. Fiina uman medie caut i i asum responsabiliti, sarcini suplimentare . Asumarea de sarcini i responsabiliti suplimentare depinde de motivaiile i stimulentele morale i materiale. n condiiile firmelor moderne, potenialul intelectual al omului mediu este utilizat doar parial.
Metodologic, teoria organizaiei arat c structura obiectului (firmei, organizaiei) conducerii, diviziunea activitii se realizeaz cu ajutorul normei organizatorice. Norma este o regul de comportament impus prin autoritate i are un caracter obligatoriu. ntruct teoria clasic administrativ nu s-a dovedit a fi suficient pentru caracteristica modului n care acioneaz i se comport colectivele sociale, s-a impus necesitatea prelurii unor elemente specifice. Cu ajutorul elementelor sistemului cibernetic, s-au putut trata adecvat i problemele interdependenei dintre mediul ambiant i colectivul condus, problem ignorat de teoria organizaional, cu alte cuvinte, se analizeaz i factorul extern ce influeneaz procesul de conducere. n concepia sistemitilor, obiectul cercetrii sistemice l constituie, pe de o parte, ntreprinderea, cu toate prile ei componente, iar pe de alt parte procesele care au loc n interiorul i exteriorul ntreprinderii, ntreprinderea este considerat ca un sistem social, ceea ce o deosebete de sistemul cibernetic sistem nchis fizic sau tehnic, adic sisteme de echilibru, de autoconservare, lipsite de cretere, interaciunea elementelor poate fi prognozat cu ajutorul metodelor matematico-fizice. n cazul sistemelor sociale, procesul de reglare nu are un caracter automat, dar, pornind de la un centru de decizie, capt un caracter contient, impune sistemului soluii, care trebuie s corespund sferelor de interese ale elementelor umane lucrtorii (conductori, specialiti, subalterni). Teoria sistemelor sociale evideniaz rolul deosebit al structurii de aciune, n activitatea de conducere principalul nu este orientarea activitii fiecrui element cu ajutorul indicaiilor, deciziilor, ci crearea condiiilor structurale pe baza crora elementele contiente ale sistemului s poat aciona direct, difereniat i eficient pentru realizarea scopului urmrit de sistem. Astfel, spre deosebire de sistemele cibernetice, sistemul 24
social este un sistem dinamic, de cretere. Adic elementele sale componente oamenii i manifest, n mod contient, n condiii optime iniiativa i creativitatea. Echilibrul dinamic al sistemului social e bazat pe trei grupe de operaii comunicarea, echilibrul i adoptarea deciziilor. Comunicarea e considerat un factor cardinal, care asigur viteza de reacie a sistemului de conducere la schimbri. Echilibrul e mecanismul stabil al organizaiei, structura organizatoric (birocratic, adoptiv). Adoptarea deciziilor e cea mai important prghie de reglare a sistemului. coala empiric (practicist), teoria situaional Reprezentanii acestei coli P. Drucker, L. Newmann, E. Dale, R. Falk numii empiriti. Empiritii consider experiena drept unicul mod de dezvoltare a teoriei i practicii conducerii. Se pune accentul pe ideea c studiul experienei managerilor, care au nregistrat att succes, ct i eecuri pe parcursul activitii, este cea mai bun cale de nsuire a metodelor i tehnicilor de conducere. Empiritii nu neag categoric afirmaia c managementul este o tiin, dei i exprim unele rezerve. Spre exemplu, P. Drucker, cel mai de seam reprezentant al colii empirice, dup 1950, profesor de management la Universitatea din New-York, afirm, n lucrarea Practica conducerii, c criteriul calitii managementului va fi ntotdeauna succesul practic n activitatea de afaceri, n lucrarea Tehnologia, conducerea i societatea poate conducerea s devin vreodat tiin? afirm: tiina conducerii trebuie s-i defineasc drept obiect universul. Prin anii 1940-1950, s-a atras atenia c metodele universale sunt deja epuizate i nevalabile pentru dezvoltarea businessului. Atunci, savanii P. Drucker i R. Davis au propus s fie studiat i popularizat experiena firmelor. Aceast experien ntrunea cele mai bune metode de perfecionare a practicii managementului american sub form de situaii. P. Drucker, n cartea sa Practica dirijrii (1954), a determinat aceast teorie ca teorie a situaiei. Schema teoriei situaiei a fost sistematizat i declarat, n anul 1977, de R. Mochier. Aceast teorie prevede c managerii firmei, n dependen de situaie, procedeaz n felul urmtor: - n primul rnd, fac diagnostica situaiei, evideniaz problemele principale, formeaz scopurile dirijrii, gsesc cile rezolvrii lor; - n al doilea rnd, studiaz caracteristicile situaiei, le evideniaz i le determin pe acelea, care influeneaz procesul decizional; - n al treilea rnd, elucideaz alternativele de aciuni; - n al patrulea rnd, apreciaz fiecare alternativ i le determin pe cele care corespund cerinelor situaiei; - n ultimul rnd, transpun planul elaborat ntr-un algoritm concret de aciuni, care ar fi cel mai eficient pentru atingerea scopurilor firmei. Esena metodei situaiei const n formarea teoretic a conceptului empiric i n recomandarea metodelor practice, a deciziilor tipice n arta organizrii produciei, n dirijarea sistemelor de planificare n cadrul firmei, evidenierea sistemelor de contabilitate i de selectare a cadrelor. 25
Particularitatea acestei teorii const n faptul c managerii firmei reduc nivelul analizei sistematice a fenomenelor de dirijare i nlocuiesc metodele universale cu situaii concrete din domeniul organizatoric i informativ. El elaboreaz modele de situaii i pornind de la aceste modele ia decizii i se strduies le generalizeze. Savanii englezi T. Berns i G. Stalcher au analizat 20 de firme ce produceau mecanisme electronice, maini, mtase artificiala etc. i au ajuns la concluzia c firmele pot fi grupate n 2 tipuri, avnd la baz criteriul stabil i cel flexibil. Pentru ele, pornind de la situaii concrete, mai efective pot fi urmtoarele structuri organizatorice: mecanic i organic (adaptiv). Structura mecanic presupune mprirea activitii de dirijare pe funcii, secii i posturi. Aceast structur se bazeaz pe documente ce reglementeaz munca sub aspect larg i prevede o supunere ierarhic strict, n relaiile ef-subaltern o mare atenie se acord mputernicirilor i rspunderii posturilor, dar nu calificrii i experienei. Structura organic se bazeaz pe scopuri schimbtoare, sarcinile i mputernicirile lucrtorilor depinznd de situaia ce se creeaz. Pentru acest model sunt caracteristice: un sistem nedeterminat de mputerniciri i rspunderi, structur de control orizontal i de reea, putere bazat pe comunicare, tendin spre nelegeri personale n privina sarcinilor organizaiei i a cilor de ndeplinire, dar nu numai instruciunile scrise, ordinele... Teoria despre situaii a fost bine descris n lucrrile lui A. Chandler. Analiznd 70 de firme concrete, ca General Motors, Standard Oil New-Jersey, el a artat c structurile organizatorice ale firmelor se schimbau n funcie de strategia companiei, care, la rndul ei, depindea de situaia de pia, starea financiar, tehnicoeconomic i alte condiii. Teoria situaional are scopul de a prezenta sistemul de dirijare i organizare, pornind de la situaii specifice. Baza acestor cercetri o constituie descrierea caracteristicilor organizaiei, aa cum sunt ele: 1. Mediul nconjurtor (caracteristica general, pronosticul lui, relaiile dintre factorii direci i indireci); 2. Tehnologia-metodele organizrii sferelor de producie i dirijarea cu mijloacele tehnice; 3. Sarcina organizatoric, scopurile organizaiei, sistemul scopurilor concrete, mecanismul aciunilor, limitele n realizarea lor. Acest model de existen era deosebit de popular n anii 70. n aceti ani se punea problema proiectrii organizatorice. Managementul n medicin n ultimii 20-25 de ani, n literatura tiinific i de specialitate au fost evideniate i discutate probleme privind organizarea, gestionarea i managementul organizaiilor non-comerciale, n general, i celor ce presteaz servicii, n particular. Astfel, unii autori (Cant V. I., 1985) subliniau c organizaiile, care nu au o apartenen direct la business, nu trebuie s aib manageri i nu e cazul s vorbim, n acest caz, de management, n ultimii ani, o dat cu privatizarea proprietii de stat, apariia pe pia a ntreprinderilor nestatale prestatoare de servicii, centrul 26
de sntate s-a deplasat. Caner V. V. (1981) spunea c orice unitate economic, pentru a atinge elurile puse n fa colectivului, trebuie s foloseasc principiile i metodele managementului. Aceasta se refer, n ansamblu, i la ocrotirea sntii, ceea ce confirm practica multor ri dezvoltate. Ar fi bine ca managementul medical s devin o parte component a Managementului Naional, desigur cu schimbri economice democratice spre economia de pia i piaa medical (I. Mereu, 1994). Suntem de prerea c managementul medical este o parte component a managementului general, astfel sunt respectate, utilizate principii i metode ale managementului clasic, innd cont de particularitile sistemului sntii. i dac medicina nu produce bunuri materiale, care management i revine? Pentru managementul sistemului sntii au aprut acum premise obiective de tre-cere de la stilul administrativ, de comand, la stilul democrat. Treptat, se formeaz piaa medical i infrastructura ei. Aceste schimbri necesit apariia unei specialiti noi n domeniul medicinii publice i ocrotirii sntii i anume a managerului medical. Despre reforma sistemului de sntate, n Republica Moldova, se vorbete din 1989, dar puin s-a ntreprins. Cauze la acest compartiment sunt multe. Academicianul atalin S., 1992, E. Popuoi, 1993, I. Mereu, 1994, C. Eco, 1996 susineau c fr formarea unei noi structuri organizatorice a relaiilor de pia, perfecionarea cadrelor care vor lucra n condiii noi reforma nu va putea fi nfptuit. Reformele socio-economice care au loc n Republica Moldova s-au reflectat i asupra sistemului ocrotirii sntii, n general, i la managementul sistemului, n particular.. Aceast perioad de tranziie, noile relaii de proprietate, descentralizarea sistemului de sntate, liberalismul unitilor medicale impune conductorii unitilor medicale s acumuleze noi cunotine. Altfel spus, apare necesitatea profesiei de manager n medicin. Pentru formarea managerilor n economia Republicii Moldova, s-a vorbit i s-a fcut mult, n timp ce a celor din medicin, situaia e la etapa de argumentare teoretic. Multe lucrri ca: (. Ca), (. Xe), (. ), M (. . ) . a. au evideniat aceste probleme. n lucrrile - (I. Mereut, 1994) i Sntatea public i managementul n medicin (I. Mereu, E. Popuoi, C. Eco, M. Eftodi), s-au elucidat unele probleme ale managementului n medicin, ale pieei medicale, infrastructurii ei specifice, prestrilor medicale etc. Managerul n medicin trebuie s fie familiarizat cu problemele de marketing, de studiere a pieei medicale i farmaceutice, s cunoasc relaia cerereofert, de formare a preurilor la prestri de servicii i mrfuri medicale. Un compartiment aparte l constituie cunoaterea legislaiei medicale, codului muncii, legilor i actelor normative fiscale, a impozitelor etc. Majoritatea acestor probleme au fost dezvluite n monografia sus-menionat, n actuala lucrare, vom analiza tehnologia conducerii, unele aspecte ale psihologiei ei, corelaia dintre managerul n medicin i subalterni, metodele de conducere etc. Numai astfel, pas cu pas, mbogindu-ne cunotinele, vom contribui 27
la formarea unei noi specialiti n medicin management, iar managerul va activa n toate unitile, indiferent de forma de proprietate, cunoscnd profund conducerea i psihologia ei, economia medical, marketingul etc. Structura asistenei medicale calitative i cantitative a populaiei este determinat de cererea acesteia. Alegerea metodei de tratament depinde de medic, pe care nu-l intereseaz, de obicei, urmrile economice ale activitii sale. Rspunderea pentru starea economic revine administraiei instituiei medicale. Pentru a conduce eficient, managerul trebuie s cunoasc bine metodele de conducere. Aplicarea metodelor analizei sistematice n instituiile medicale i dirijarea ocrotirii sntii este justificat n trecut i actualmente. Sistemul reprezint o structur, n care, periodic, se introduc factori materiali, energetici, de informare etc. Factorul de intrare n sistem poate fi un singur om, care se afl n staionar. A doua parte a sistemului formeaz operaiunile i procesele, activitii crora se supun factorii, elementele sau materialele introduse n sistem. Astfel, dac elementul de intrare al sistemului (instituie curativ) este pacientul, fa de el se ntreprind un ir de msuri (operaii) din partea personalului medical. Factorii introdui n sistem se numesc condiii de intrare, care se apreciaz ca aciune de revolt (semnale, stimuluri) sau factori consumatori, iar ceea ce iese din sistem (partea a III-a) se numesc msuri de ieire sau produs final, adic prestare medical. Metoda analizei sistemice n rezolvarea problemelor managerialeconomice a sistemului sntii Condiiile dezvoltrii societii, consecinele progresului tehnico-tiinific impun savanii s gseasc ci de apreciere calitativ a cheltuielilor n sistemul asistenei medicale, n care a fost inclus metoda analizei sistemice. Sistemul reprezint totalitatea compartimentelor, construit astfel, c elementele unite nu atribuie caliti caracteristice nici unui compartiment n parte. Aadar, organismul omului este un sistem ce posed caliti, care nu le are nici unul din organe. Sistemul e totalitatea elementelor aflate n aciune reciproc, unitate ce formeaz baza relaiilor prilor. Formarea sistemului de conducere a organizaiei, ce soluioneaz problemele, este reprezentat n figura de mai jos.
Problemele organizaiei intrare Proces de conducere Rezolvarea problemelor de organizare ieire
1) aprecierea elului instituiei, firmei etc., 2) depistarea problemelor n procesul atingerii acestui el, 3) cercetarea problemei, 4) explorri n rezolvarea problemelor, 5) aprecierea alternativelor i alegerea celei mai eficiente, 6) concordarea deciziilor n organizaie, 7) aprobarea deciziilor, 8) pregtirea i introducerea n aciune a deciziilor, 9) conducerea ndeplinirii deciziilor, 10) controlul eficacitii deciziilor. Un rol destul de important n analiza sistemului l are modelarea. n esen, fiecare procedur a tehnologiei sistemului e legat de folosirea diverselor modele: imitaie grafic, matematic . a. n urmtoarea relatare, modelele, folosite n metodele sistemice ale direciei instituiilor medicale, vor fi obiectivul unei cercetri specifice. Procesul formrii hotrrilor n organizare conine un ir de etape. Problema principal a analizei sistematice este elaborarea metodelor, a modelelor argumentate i luarea deciziilor corecte. Elementele metodei sistemice n organizarea i dirijarea ocrotirii sntii n domeniul ocrotirii sntii F. Grundy i W. Reisike (1973) i-au propus s creeze ci ntru soluionarea problemelor complexe, analiza urmrilor posibile, organizarea discuiilor despre cantitatea i calitatea folosirii resurselor. Realizarea acestui scop e legat de necesitatea reprezentrii sistemului ocrotirii sntii i componentelor lui n parte. Modelarea atitudinii tiinifice Dup cum vedem, aprecierea specific a deservirii medicale a populaiei necesit folosirea diferitelor metode. Oamenii de tiin din diferite ri apreciaz diferit indicele sistemului ocrotirii sntii. D. Sullivan (1966) a fcut o analiz despre starea sntii populaiei pn la 1961, propunnd s se foloseasc drept baz indicele ce caracterizeaz incapacitatea de munc, n general.
Informaia despre situaia real Problemele situaiei reale Rezolvarea ideal a problemei Pronosticul i modelul propus Descrierea formal
Figura 5 Sistemul complet poate fi divizat n subsisteme specializate, n acest caz, schema principal poate fi reprezentat cu diagrame paralele, unde fiecare e o schem a unui subsistem. S. Iang propune s evideniem 10 etape principiale n luarea hotrrilor n domeniul conducerii organizaiei, firmei etc. 28
Soluionarea ideal a problemei
Procesul alegerii
Pronostic recomandri practice
Figura 6 29
B. Sanders (1964) a recomandat calcularea rezultatului final al eforturilor n mbuntirea strii sntii naiunii. Sokolov i Taylor (1967) au elaborat schema aprecierii incapacitii de munc pentru efectuarea reabilitrii, clasificrii orbilor i a pensionarilor, care includ posibilitile lor de munc n funcie de maladie pentru a fi ncadrai ntr-un anumit domeniu. Micorarea mortalitii este unul din indicii, care servesc la efectuarea sondajului funcionrii sistemului ocrotirii sntii. Analiza strii populaiei st la baza combaterii ideilor i prioritilor. Orice program al ocrotirii sntii sau oricrui organ n parte, din aceast ramur, are mai multe direcii. Ele difer dup gradul de importan. Coordonarea direciilor dup gradul de importan se numete elaborarea prioritilor (H. Blum, 1966). Criteriile i analiza eficacitii ocrotirii sntii O etap esenial n cercetarea eficacitii sistemului ocrotirii sntii este analiza sntii populaiei, necesitilor i resurselor sistemului, care servesc ca baz pentru deciziile care vor urma n domeniul asistenei medicale. n fond, se colecteaz i se apreciaz informaia, la baza creia st ideea despre starea sntii populaiei i for-marea proiectelor de folosire a resurselor. Planificarea asistenei medicale, de regul, nu se bazeaz pe cercetri lipsa modalitilor nu permite a aprecia uor eficacitatea sistemului ocrotirii sntii. I. Ahumada (1965) descrie metoda planificrii ocrotirii sntii, cunoscut sub denumirea de Sendes-Paho. Scopul acesteia este micorarea mortalitii n cazul unor maladii, cu condiia limitrii cheltuielilor i a resurselor dup un prescurant special. Metoda planificrii Sendes-Paho se bazeaz pe concepia eficacitii folosirii cadrelor, finanelor i resurselor materiale. Ea prevede o funcionare a sistemului ocrotirii sntii, astfel ca, dup cheltuielile efectuate, s obinem rezultate maxime de mbuntire a strii pacientului. Aceast metodologie se bazeaz pe presupunerea c resursele totdeauna sunt limitate i nainte de a efectua cheltuieli adugtoare, e necesar a folosi la maxim resursele deja existente. Analiza situaiei, aprecierea alternativelor, elaborarea planului de lucru iat principiile pe care se bazeaz metodologia Sendes-Paho. n calitate de standard, metodologia Sendes-Paho include modelul bazat pe evidena practicii de mbuntire n organizarea asistenei medicale a populaiei. Eficacitatea, dedus din model, se contrapune indicilor existeni ai eficacitii practicii curente i nu permite organelor locale de conducere de a trasa prioritile pentru populaia dat. Concepa teoriei microeconomice ajut la rezolvarea problemelor sistemului de realizare, unde selecia se bazeaz pe criteriul cost-eficacitate. La o asemenea analiz, etapele separate ale cercetrii pot fi prezentate n felul urmtor: 1) aprecierea scopului i problemelor; 2) dezvoltarea sistemelor alternative, folosirea cadrelor i a resurselor umane, aparatajului toate cele necesare pentru atingerea scopului; 30
3) repartizarea cheltuielilor ntre sistemele alternative; 4) selecia i prelucrarea sistemului n scopul evidenierii legturii cheltuieli divizarea resurselor n dependen selectiv. Aprecierea criteriului seleciei sistemelor Noiunea cost-eficacitate nseamn c persoanele responsabile de politic determin eficacitatea cheltuielilor, pe baza crora analistul trebuie s elaboreze sistemul ce asigur rezultatul maxim sau i d posibilitate s prezinte un nou sistem cu folosirea rezultatelor utile. Managementul deciziilor n activitatea medical. Planificarea component managerial. Analiza i pronosticul n ultimul timp, se argumenteaz condiiile lurii deciziilor optimale n planificarea unor programe ale ocrotirii sntii. Multe probleme sociale de importan deosebit i-au gsit oglindire n programele de lucru (lupta cu tuberculoza, anticancer, cu maladiile cardio-vasculare, psihice, traume etc.). n literatura tiinific mondial se acord o mare atenie metodelor de alegere a deciziilor optimale n domeniul planificrii programului ocrotirii sntii. Unii autori ncearc s construiasc modele logice n funcionarea diverselor subsisteme a ocrotirii sntii. Aceste probleme sunt reflectate i n lucrrile comitetelor de experi ai OMS. Se presupune c folosirea metodei optimale n programarea activitii instituiilor medicale se bazeaz pe urmtoarele principii: 1. Aprecierea funciilor necesare i urmrilor logice n cadrul etapelor corespunztoare (procesul programrii) 2. Aprecierea dup posibiliti a criteriilor obiective n formarea scopurilor i eficacitii activitii sistemului ocrotirii sntii 3. Folosirea metodelor logice i matematice la diagnosticarea situaiei n domeniul medicinii i necesitilor sociale n acest domeniu. Menionm c elaborarea i folosirea informaiei-registru pentru aprecierea strii sntii populaiei, n general, const n urmtoarele: a) clasificarea problemelor sociale n domeniul ocrotirii sntii, b) aprecierea proprietilor i cerinelor societii n servicii medicale, c) clasificarea potenialului organizatoric, corespunztor nivelului calitativ i cantitativ, d) aprecierea cerinelor populaiei, n dependen de coeficienii normativi, aprobai n medicin. Programul raional, elaborat de instituia medical, la prerea noastr, trebuie s includ: a) caracteristica populaiei de care e legat problema asistenei medicale i spre care va fi ndreptat programul activitii b) factorii hotrtori de aciune de care depinde o anumit problem n asistena medical, c) metodele i mijloacele principale, folosite pentru aciunea binefctoare asupra acestor factori, d) scopurile activitii ocrotirii sntii, ce permit rezolvarea pozitiv a problemelor, 31
e) necesitile calitative i cantitative ale aparatului organizatoric al ocrotirii sntii pentru soluionarea anumitor probleme n domeniul medicinii. Concepia general trebuie s includ un scop maxim, pentru ameliorarea strii asistenei medicale. Orice program n domeniul ocrotirii sntii este un proiect pentru ameliorarea strii, aflat, la un moment dat, ntr-un mediu oarecare. Conform structurii existente a ocrotirii sntii, planificarea activitii ei se face la mai multe nivele. Programele reprezint unul din elementele planificrii ocrotirii sntii sau o metod pentru depistarea problemelor, legate de hotrrile uneia din ele. Resursele umane n managementul medical n domeniul medicinii publice, problema cadrelor este una din cele mai dificile. Dup prerea multor autori strini, serviciul managementului medical este incompatibil cu organizarea muncii clinice. Noi, ns, la etapa actual susinem compatibilitatea. Abordarea acestei probleme necesit analiza condiiilor interne i externe, n care acioneaz un sistem n administraia spitalului, policlinicii, firmei private etc. Calitatea serviciilor personalului medical depinde de faptul dac este el satisfcut de lucrul efectuat, n esen aceasta este funcia motivrii cadrelor. Eforturile fcute pentru mbuntirea prii organizatorice sunt strns legate de procesul comunicrii, crearea atmosferei de bun nelegere, n sfrit, avem nevoie de un mecanism de contro, care credem c este veriga slab n conducerea cadrelor. Fr controlul activitii conducerii, sistemul resurselor umane este incomplet, e imposibil determinarea calitii ndeplinirii ndatoririlor. Toate aceste cinci funcii (planificarea, organizarea, motivarea, comunicarea i controlul) se refer la aa subsisteme precum ocupaia, orientarea i pregtirea cadrelor, de asemenea dezvoltarea colectivului de colaboratori aceste subsisteme necesitnd elaborarea metodelor noi pentru aprecierea eficacitii generale. Aceast strategie se coordoneaz cu principiile generale ale tratrii sistemului dat. Cercetrile sistemice sunt bazate pe modelele proiectate, necesitatea cadrelor medicale. Studierea acestui proces a stat la baz att n Occident, ct i n SUA. n America, primele proiecte au fost pregtite n 1993. Ele erau ample, dar s-au depistat i multe greeli. T. Gillon, Z. Guerny (1967) n lucrarea lor generalizeaz practica din SUA i Marea Britanie. Z. Chassin (1967) aduce exemple de proiecte despre nece-sitatea de medici n Germania, Olanda, Spania. Pentru aprecierea necesitii de medici, pentru Frana, au elaborat modele noi G. Rsch (1966) i S. Sandier (1966). n SUA, Biroul statisticii muncii, n 1965, a elaborat proiecte de perspectiv pentru 1966-1975. S-au ntreprins ncercri pentru unirea factorilor, ce acioneaz asupra necesitii cadrelor de medici n rile n curs de dezvoltare. Experimental, acest model a fost aprobat. Pentru aceasta au fost folosite urmtoarele nuane: necesitatea de medici, loturile de bolnavi, ce s-au adresat la medic (n medie, timp de o lun) i costul unei adresri. La rndul lor, factorii enumerai depind de vrsta, nivelul venitului, nivelul dezvoltrii culturale i domiciliul pacientului. Aceasta metod de apreciere a necesitilor de cadre medicale se folosete doar la categoria medici privai. 32
Pentru rile n dezvoltare, cele mai convenabile se consider metodele normative de apreciere a necesitii de cadre de medici. Consultarea i plasarea obiectivelor deservirii medicale O dat cu creterea sau diminuarea numrului de instituii medicale, se simte o mare necesitate de metode, care pot fi folosite la elaborarea tacticii de perspectiv, la luarea deciziilor referitor la plasarea instituiilor medicale ntr-un anumit teritoriu. Este actual i modelul planificrii asistenei medicale, scopul cruia e aprecierea structurii optimale a instituiilor. Folosirea analizei sistemice ofer posibilitatea de a coordona procesul de construcie, micoreaz cheltuielile i mrete manevrarea instituiilor medicale. La construcia sistemic, se folosesc trei metode: piaa, mrirea planificrii i, desigur, propria construcie sistemic. Analiza activitii clinicii Eficacitatea sporete n urma folosirii unei metode sau combinaiei n ntregime. Se aplic diferite scheme pentru analiz. Ca exemplu, una din ele este reprezentat mai jos. A. Minimalizarea cheltuielilor de timp n calculul pentru un bolnav, fr micorarea calitii asistenei medicale: 1) folosirea personalului pentru tipurile de lucru, efectuate, de obicei, de ctre medic; 2) nlocuirea unei metode de cercetare cu alta; 3) cele mai eficiente metode de cercetare; 4) anularea metodelor puin eficiente; B. Asigurarea asistenei calificate pentru aceeai unitate de timp. C. mbuntirea finanrii sistemului clinic Desigur, analiza se petrece n diferite etape. Prima cercetarea general a clinicii n modul n care activeaz actualmente, determinarea scopurilor deservirii clinice. Aceast etap este principal i formeaz baza urmtoarelor aprecieri. A doua etap determinarea eficacitii activitii clinicii. Ea e cea mai complicat. Aici se folosesc analizele corespunztoare, se determin scopurile ce stau la baza criteriilor elaborate i se analizeaz schemele i diagramele. n etapa a III-a, se efectueaz identificarea funciilor sau modul de activitate a clinicii, care limiteaz posibilitile ei n cercetarea bolnavilor. n etapa a IV-a, de apreciere, fiecare subsistem al clinicii se divizeaz n componeni pentru o analiz mai desfurat. Aceasta permite localizarea sectoarelor concrete ale activitii neefective i evidenierea direciilor de funcionare i reciclare. n aceast etap, se folosete analiza selectiv a activitii, cea a folosirii timpului, eficacitii scopurilor stabilite i informaiei concrete. Datorit informaiei primite, n clinic se depisteaz neajunsurile i se fac corectri. Dup schimbri n anumite sectoare de activitate ale clinicii, e necesar ca ele s se afle sub control pentru aprecierea gradului de mbuntire a situaiei. 33
Capitolul II. Fondurile sau izvoarele de venit ale sistemelor de ocrotire a sntii
Serviciile medicale, spre deosebire de alte servicii, sunt solicitate de un numr foarte mare de persoane, dar, de regul, ngrijirea sntii cost foarte muli bani. Dac fiecare individ ar fi lsat liber s decid asupra consumului su de asisten medical i s plteasc pentru acesta, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, n condiii egale de boal, n funcie de capacitatea de plat a fiecruia. Din motive de echitate, n majoritatea rilor, exist o politic naional sanitar, care stabilete cum se face accesul la consumul de ngrijire medical i cine suport cheltuielile aferente. Schemele de finanare a sntii, indiferent c sunt publice sau private, afecteaz bugetul de stat, costul factorului de producie munc i, implicit, ocuparea, importurile, exporturile i competitivitatea unei ri. Mecanismul de finanare reprezint instrumentul necesar pentru implementarea acestei politici. Acest mecanism cuprinde: - colectarea resurselor pentru plata ngrijirilor medicale; - alocarea lor( la nivel regional sau ctre diferii prestatori de servicii de sntate); - plata factorilor de producie(n special, a personalului medical i sanitar). Colectarea fondurilor destinate serviciilor de sntate Acest aspect se refer la modul n care pot fi colectate resursele financiare pentru plata serviciilor medicale. Resursele financiare pot fi colectate, pe mai multe ci: - prin plata direct a serviciiilor de ctre pacieni; - din contribuii benevole la asigurrile facultative de sntate; - din cotizaii sociale suportate de salariai i agenii economici; - din resurse bugetare; - prin constituirea depozitelor bancare cu destinaie special pentru sntate; Modul de colectare a fondurilor determin tipologia sistemelor de sntate. Astfel, ntlnim: - Sisteme naionale de sntate finanate din bugetul de stat; - Sisteme de asigurri sociale finanate din contribuii obligatorii la asigurri sociale de sntate; - Sisteme private de asigurri finanate din prime de asigurri voluntare; - Sisteme de pia liber finanate prin plata direct a serviciiilor de ctre consumator. Alocarea fondurilor ctre prestatorii de servicii medicale Resursele financiare alocate ocrotirii sntii sunt ndreptate ctre sectoarele 34
de ocrotire a sntii (nivelul primar, secundar i teriar) i ctre prestatorii de servicii medicale (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Alocarea ctre regiuni se poate face pe baze istorice sau pe baza unei formule de alocare care s ia n consideraie nevoile populaiei dintr-o anumit regiune, iar alocarea ctre sectoarele de asisten se face n funcie de obiectivele de politic sanitar. La nivel microeconomic, alocarea fondurilor are loc n baza criteriilor dup care sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii medicale. Mecanismul alocrii de fonduri ctre prestatori include: - Plata anticipat n funcie de cauzistica anticipat (se acord o plat pentru fiecare caz tratat, n funcie de un cost prestabilit). - Bugetul pe categorii de cheltuieli (se stabilete volumul principalelor elemente de cheltuieli: personal, medicamente, alimente). - Buget global (se aloc o sum global pentru realizarea unui volum prestabilit de activiti). - Buget de practic (un grup de medici generaliti pot s obin un buget pentru asigurarea asistenei medicale pentru un anumit numr de pacieni). Plata factorilor de producie Modul de remunerare a personalului medical poate fi divers. Dac personalul medical, n general, este remunerat prin plata salariului, medicii pot fi remunerai prin mai multe moduri: - prin salariu, plat per serviciu (pentru fiecare serviciu se fixeaz un tarif sau un punctaj, care, ulterior, se transform n echivalent bnesc); - plata per capital (pentru fiecare pacient ngrijit pe parcursul unei perioade, se primete un tarif sau punctaj); - plata conform unei scri de valori relative (fiecare medic este pltit n funcie de poziia pe care o ocup ntr-o scar de valori relative, stabilit pe baza anilor de pregtire profesional, dificultii specialitii, riscului i costului practicii). Modul de plat a medicilor influeneaz nivelul costurilor totale cu ngrijirea sntii. S-a observat c rile care utilizeaz plata per serviciu, ca modalitate de plat au cunoscut o cretere mare a costurilor de sntate. Alegerea unui anumit mecanism de plat este un compromis ntre interesele medicilor (care prefer un anumit fel de plat) i interesele guvernului (care urmrete limitarea costurilor). Combinaia celor trei aspecte ale finanrii difer de la un sistem sanitar la altul. n cazul unui sistem privat, n care consumatorul achit pe loc costul serviciilor sanitare, se suprapune generarea de resurse cu alocarea lor i plata prestatorilor. Cel mai des, ns, ne confruntm cu combinarea a dou sau trei aspecte privind modul de remunerare a personalului medical. Statul intervine, cel mai des, n generarea resurselor (n cazul finanrii de la buget sau asigurrilor de stat), dar este prezent i n alocarea lor, stabilind regulile de remunerare a factorilor de producie. n prezenta lucrare ne-am propus s analizm modul de colectare a veniturilor, ca un compartiment esenial n mecanismul de finanare a sistemului sntii. 35
Sistemele de ocrotire a sntii pot fi finanate din mai multe surse, att publice, ct i private. Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituii publice (ministere, fonduri publice de asigurri) i private (case private de asigurri, organizaii patronale sau sindicale, organizaii nonprofit) i pot fi cheltuite pe servicii medicale de instituii publice i private. Vom analiza n continuare modalitile de finanare. Venituri provenite din: 1) impozite ncasate la bugetul de stat; 2) din asigurri facultative de sntate; 3) din asigurri sociale de sntate; 4) plata direct de pacieni. Pentru a alege ntre diferite modaliti ale finanrii sistemului de sntate, sunt necesare criterii care s le ierarhizeze n funcie de performanele pe care acestea le obin. Principalele criterii ce vizeaz sustenabilitatea i achitatea generrii veniturilor, eficiena serviciilor medicale i nivelul lor, evoluia strii de sntate, sunt prezentate n tabelul de mai jos: Tabelul 2 Criterii de apreciere a sistemelor de ocrotire a sntii
GE NE RAREA DE VE NITURI Problem e Eficien, stabilitate i sustena bilitate n generarea de venituri; Eficacita te n diversificarea riscurilor i redistribuirea . ACORDAREA DE SERVICII Probleme E ficiena serviciilor; Acces; Satisfacia pacienilor; Posi bilitatea pacienilor de a a lege prestatorul de servicii. Instrumente de intervenie Costul unitar per serviciu; Sistemul de plat; Organizarea i managementul. STAREA DE SNT AT E Probleme Factorii care influeneaz sntatea: Serviciile de sntate; Stilul de via; Condiiile de locuit; Mediul; Alimentaia. In strumente de intervenie Reducerea ratei mortalitii i m orbiditii; Creterea speranei de via; Reducerea mortalitii in fantile.
2.1. Mecanisme de finanare a sistemului ocrotirii sntii. Practici mondiale
2.2. Finanarea de la bugetul de stat

Finanarea sntii din surse bugetare reprezint o caracteristic a sistemelor de sntate de tipul sistem naional de sntate. Un astfel de sistem exist n ri, precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca. Finanarea sistemului de sntate n Moldova a avut multe elemente comune cu sistemele din rile menionate. Chiar i n prezent, Moldova continu s posede o componen important de finanare de la bugetul de stat. Criteriile de apreciere: - Eficiena economic: sistemul de impozite nu trebuie s se interfereze cu alocarea eficient a resurselor. - Echitate: sistemul de impozite trebuie s-i trateze egal pe toi indivizii. - Administrare simpl:sistemul de impozitare trebuie s poat fi administrat uor i ieftin. Eficiena economic Ori de cte ori guvernul utilizeaz impozitarea progresiv sau proporional pentru a obine venituri de la sectorul privat, exist un cost economic care diminueaz efectul util al veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de costul de eficien sau povara excesiv a impozitrii. Impozitele distorsioneaz deciziile firmelor, n legtur cu producia, schimbul i investiiile, precum i deciziile consumatorilor, n legtur cu consumul i economiile. Ramurile supuse impozitrii se vor confrunta cu o cretere a costurilor, vor reduce producerea bunurilor impozitate i vor spori preul acestora corespunztor situaiei n care nu ar exista impozite. Consumatorii vor rspunde la creterea preurilor prin diminuarea consumului. Rezultatul este suboptimal, deoarece numai o parte a surplusului consumatorului i productorului sunt colectate de ctre stat, iar, prin efectul inhibitor asupra produciei, o parte a surplusului se pierde. Din punct de vedere economic, acesta ar trebui dedus din valoarea resurselor colectate prin impozite i taxe. Aici se ncadreaz taxele sau impozile n sum fix, precum taxele de timbru, taxele locale de salubrizare etc. Majoritatea impozitelor depind fie de nivelul de producie, fie al vnzrilor sau al veniturilor, deci sunt generatoare a costurilor de eficien. Ele sunt utilizate, n ciuda acestui argument de economie pozitiv, deoarece pot asigura respectarea principiilor de echitate. Echitatea n impozitare Echitatea are 2 dimensiuni: echitate orizontal i echitate vertical. Echitatea orizontal presupune tratarea egal a indivizilor cu acelai venit. Conform acestui principiu, toi indivizii sau agenii economici aparinnd aceleiai clase de venit ar trebui s contribuie la formarea venitului statului n mod egal. Echitatea vertical presupune traterea difereniat a indivizilor cu venituri diferite, adic distribuirea poverei fiscale n funcie de capacitatea de plat. Conform acestui principiu, indivizii (sau firmele) mai bogai ar trebui s contribuie mai substanial, dect cei sraci la constituirea venitului statului. Orice stat ndeplinete i funcii sociale, prin care ncearc protejarea pturilor srace ale societii, printr-o combinaie de impozite progresive i prestaii sociale 37
Instrumente de intervenie Impozitarea sau taxarea; Repartizarea banilor publici; Gradul de acoperire a populaiei cu locuri de munc.
Sursa: G. Scheiber, A. Maeda. A Gurmudgeons Guid to Financing Health Care in developing Countries
36
pentru cei sraci. n rile cu un sistem fiscal inefecient, n care evaziunea fiscal capt proporii mari sau care repartizeaz povara fiscal, n mod inegal, asupra unei baze de impozitare reduse, utilizarea sistemului de impozite pentru redistribuirea veniturilor de la cei bogai la cei sraci este dificil. Dificultatea rezult din faptul c: - o parte important a veniturilor celor bogai revin din capital i dividende, care sunt greu de msurat; - fenomenele evazioniste sunt greu de oprit. De aceea, n rile cu sisteme fiscale incapabile s reduc evaziunea n limite tolerabile, impozitele sunt un instrument foarte slab n redistribuirea veniturilor. n contradicie cu principiul echitii verticale i orizontale, conform crora individul bogat ar trebui s plteasc mai mult dect individul srac pentru aceeai boal, iar cei cu acelai venit ar trebui s plteasc la fel, indiferent de boal, ceea ce constituie principiul beneficiului. Conform acestui principiu, un individ bogat, cu o anumit boal, ar trebuis plteasc pentru serviciile de sntate la fel ca un individ srac, suferind de aceeai boal. La un moment dat, o societate va urma unul dintre cele dou principii n funcie de considerente de economie normativ. Administrarea veniturilor din impozite i taxe Colectarea impozitelor i taxelor presupune costuri de administrare. Costurile administrrii depind de complexitatea impozitelor, de personalul i echipamentul necesar, de informaiile care se doresc colectate, de ratele de difereniere ntre indivizi i categorii de venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiu fundamental pentru o impozitare efectiv. Literatura definete o structur optim de impozite i taxe ca fiind aceea care maximizeaz bunstarea social a unei ri i realizeaz recunoaterea general a utilitii compromisului la care s-a ajuns ntre eficien i echitate. Capacitatea unei ri de a genera venituri depinde de venitul pe cap de locuitor, de distribuia venitului i de capacitatea de administrare a lor. De regul, exist o relaie de direct proporionalitate ntre nivelul de dezvoltare al unei ri i capacitatea de a colecta impozite i taxe. rile n curs de dezvoltare prezint unele caracteristici instituionale care reduc capacitatea de a genera venituri (Schieber, 1997). Acestea sunt: - Marea parte a populaiei este rspndit pe arii largi n mediul rural; - Majoritatea populaiei lucreaz, n mediul rural, n agricultur, unde venitul este, n special, n natur; nivelul redus de educaie face ca evidena contabil s fie slab, iar impozitul pe venit greu de determinat astfel; - n mediul urban, exist un sector informal de dimensiuni mari; - Dualismul ntre un sector modern urban i un sector rural tradiional creeaz o segmentare a pieei i distorsioneaz pieele de bunuri i piaa muncii; - n cazul unei pronunate inegaliti a veniturilor, se recurge la rate ale impozitrii mai mari aplicate sectorului formal, crete presiunea fiscal asupra acestuia i se dezvolt evaziunea fiscal; aceste fenomene conduc la pierderi de eficiene mai mari; 38
- Politicile comerciale eronate, taxe vamale foarte mari la import, contingena importurilor sau exporturilor, taxe la export, cursuri de schimb difereniale toate acestea determin o alocare ineficient de resurse i inechitate; - Capacitatea de administrare a fiscalitii este limitat. Multe din cele menionate mai sus sunt valabile i n cazul Moldovei. Astfel, se explic insuficiena cronic a finanrii sntii n Moldova: resurse insuficiente, ntrzieri n cunoaterea resurselor disponibile pentru anul urmtor (adoptarea legii bugetului de stat s-a fcut, deseori, n primvara anului n curs), acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza ntrzierilor n colectarea veniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfritul exerciiului bugetar, cnd nu se mai pot face cheltuieli sau se fac fr a mai respecta criteriile de eficien.
2.3. Asigurri facultative de sntate

ntr-un sistem de asigurri facultative, cetenii opteaz voluntar pentru plata unei prime de asigurare stabilite n funcie de riscul individual sau de grup. n asemenea ri, cum ar fi SUA i Elveia, asigurrile private de sntate reprezint principala surs de finanare a contribuiilor curative. Termenul de asigurare poate fi tratat sub mai multe aspecte. Asigurarea poate fi definit ca un mecanism ce garanteaz protecie mpotriva riscurilor sau ca un mecanism actuarial. Prima definete asigurarea n termeni de obiective, a doua n termeni de metod prin care pot fi realizate obiectivele. Chiar i atunci cnd nu vorbim de asigurri n sensul definiiei (b), putem folosi termenul de asigurare, dac aceasta protejeaz indivizii mpotriva riscurilor (cum este cazul asigurrilor sociale). Dac un individ este adversar al riscului, atunci incertitudinea i poate cauza utilitate negativ. Certitudinea este marfa care produce utilitate marginal pozitiv i pentru care individul, adversar al riscului, este dispus s plteasc un pre pozitiv. Preul asigurrii (prima actuarial de asigurare) ntr-un mecanism de pia este dat de relaia: (1) P = p L +T unde: p - probabilitatea ca riscul s aib loc, L - mrimea pierderii cauzate de risc, T - costul de tranzacie (costul administrativ, plus profitul normal), P - preul asigurrii pe o pia concurenial. Condiii pentru funcionarea asigurrilor facultative Prima actuarial din ecuaia (1) se bazeaz pe un numr de condiii. Aceste condiii sunt: Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un individ s fie independent de a celorlali. Aceast condiie este necesar deoarece asigurrile se bazeaz pe existena, ntr-o anumit perioad, a unui numr previzibil de indivizi care ctig i a unui numr de indivizi care pierd. Dac probabilitile ar fi relaionate, atunci cnd o 39
persoan sufer o pierdere, la fel se va ntmpla cu toate celelalte. Aceasta explic de ce, de exemplu, inflaia nu este un eveniment care s poat fi asigurat. Probabilitatea trebuie s fie mai mic dect 1. n caz contrar, ecuaia (1) se transform n: P=L+T>L (2)
i prima actuarial depete pierderea asigurat. n acest caz, nu exist nici posibilitate de dispersare a riscurilor i nici firm privat de asigurri nu va acoperi un astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale, pentru care nici firm privat de asigurri nu va dori s ofere asigurare, deoarece probabilitatea de a necesita tratament este, aproape sigur, egal cu unu. Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunoscut sau uor de estimat. Dac nu se respect aceast condiie, compania de asigurri nu poate calcula prima din ecuaia (1), fcnd imposibil funcionarea asigurrilor private. Lipsa seleciei adverse i a hazardului moral (termenii au fost definii iniial de coala anglo-saxon sub denumirea de adverse selection i moral hazard). Selecia advers survine din cauza asimetriei informaionale, care ia natere ca urmare a faptului c asiguratul are informaii mai bune despre riscul individual dect asiguratorul. Dac compania de asigurri nu poate s disting ntre un risc sczut i un risc mare, atunci va stabili prim de asigurare bazat pe riscul mediu. Ca urmare, indivizii cu risc sczut vor fi confruntai cu prim de asigurare prea mare i pot decide s nu se asigure. Hazardul moral survine n dou moduri: 1) cnd asiguratul poate influena probabilitatea p din ecuaia (1) i 2) cnd asiguratul poate influena mrimea pierderii L. Asigurrile private de sntate sunt cele mai expuse la aceste probleme majore cauzate de asimetria informaional. Ca urmare a importanei acestor dou fenomene n sectorul asigurrilor de sntate, facem, n continuare, scurt descriere a lor. Hazardul moral Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s-i schimbe comportamentul, ca urmare a asigurrii. Odat asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic n momentul utilizrii serviciilor medicale i ar putea abuza de sistem, sporindu-i excesiv cererea de servicii sau preocupndu-se mai puin de prevenirea mbolnvirii. Deoarece asigurarea reduce considerabil costul privat al tratamentului, indivizii tind s consume mai multe servicii medicale, dect dac nu ar fi asigurai i, deoarece costul utilizrii excesive a serviciilor se disperseaz asupra tuturor celor asigurai, ei au puine stimulente financiare pentru a-i reduce cererea. Similar, ei pot fi mai puin grijulii cu starea lor de sntate, consumnd mai puine servicii preventive i lund mai puine precauii pentru evitarea accidentelor sau deteriorrii strii de sntate. Hazardul moral se ntlnete la toate tipurile de asigurri private, sociale, voluntare sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de cte ori, n relaia pacientprestator de ngrijiri medicale, intervine un ter pltitor (statul prin bugetul public, fondul de asigurri publice de sntate, casele private de asigurri, organizaiile nonprofit). 40
Casele private de asigurri sunt cele mai preocupate de combaterea hazardului moral. Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii medicale i prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratului n momentul consumului (tarif pe consum medical). Chiar i sistemele publice de sntate tind s utilizeze astfel de msuri prin care oblig consumatorul s suporte o parte din cost. Argumentele n favoarea instituirii obligaiei consumatorilor s suporte o parte din cost n momentul utilizrii serviciilor sunt: 1) contientizarea persoanelor de costul serviciilor i sporirea responsabilitii pacienilor; 2) reducerea cererii; 3) atragerea de surse suplimentare n sistem. O serie de studii referitoare la folosirea tarifelor pe consum, care au demonstrat efectivitatea acestei metode, este mult mai redus, comparativ cu anticiprile iniiale create de modelul teoretic. Un experiment major, realizat n SUA, a evideniat faptul c un tarif asupra consumului de tratamente medicale i determin pe oameni s renune, n aceeai msur, att la serviciile necesare, ct i cele nenecesare. Argumentul c pacienii ar trebui s renune la serviciile inutile, atunci cnd trebuie s plteasc tax n momentul consumului, pare corect din punct de vedere intuitiv, dar rezultatele empirice arat c pacienii nu se comport n acest mod. Acest comportament vine n sprijinul ideii c piaa serviciilor de sntate nu poate fi analizat n acelai mod ca piaa pentru celelalte bunuri de consum. Deoarece oamenii nu au suficiente informaii pentru a lua decizii raionale n legtur cu consumul medical, este posibil ca oamenii s renune mai uor la serviciile preventive sau la ngrijirile primare, atunci cnd trebuie s plteasc un tarif pentru acestea. Pe de alt parte, tarifele asupra consumului s-ar putea s reduc, n principal, consumul acelor indivizi, care sunt sensibili afectai, dac ar trebui s plteasc un pre pentru serviciile de sntate. S-a observat c impunerea unui tarif pe consum are un impact deosebit, n special, asupra celor cu venituri mici. Criticii utilizrii tarifelor pe consum susin c, chiar dac aceast modalitate reduce cererea inutil, cei care suport, n ultima instan, costul unei astfel de msuri sunt cei cu adevrat bolnavi i care au nevoie, ntr-adevr, de asisten medical. Tariful pe consumul de servicii medicale devine astfel tax boal. Selecia advers Stabilirea unei prime de asigurare bazate pe riscul mediu face ca indivizii cu risc mic s plteasc prim mai mare dect prima actuarial, care ar corespunde grupului lor de risc. Acest lucru poate destabiliza piaa asigurrilor private, deoarece i poate determina pe indivizii cu risc mic s nu se asigure. Prin urmare, asiguratorii vor fi impui s sporeasc primele pentru cei care decid s se asigure. S-ar putea ns ca, la noul pre, s creasc numrul celor care decid s renune la asigurare. Spre deosebire de vnztorii de bunuri obinuite, asiguratorii privai de sntate au motive serioase s se preocupe de cei care cumpr produsele lor. Aproape 72% din cheltuieli anuale de sntate sunt atribuite unui segment care reprezint doar 10% din totalul populaiei (cei cu riscurile cele mai mari). Societile private de asigurri, pentru a supravieui pia liber i pentru a-i proteja pe cei care doresc s cumpere asigurarea mpotriva unor costuri excesive, trebuie s 41
elaboreze asemenea servicii pentru persoanele cu o posibilitate redus de a necesita ngrijiri medicale i s le evite pe cele care au o probabilitate mare de a necesita ngrijiri. Ele vor ncerca s releveze proporia adecvat ntre cele dou componente. Companiile private de asigurri ncearc s rezolve problema seleciei adverse prin obinerea de informaii despre riscul medical al fiecrui individ i neacoperirea unora dintre riscuri. Companiile de asigurri pot s obin informaii despre trecutul medical al unei persoane, astfel nct s stabileasc prim corespunztoare sau s exclud anumite riscuri, procednd la selecie riscurilor. Selecia riscurilor se poate face pe baza obligativitii examenelor clinice, instituirii listelor de ateptare, excluderii de la asigurare a anumitor boli, evitrii unui angajament ferm pentru reactivarea poliei de asigurare i prin refuzul de a asigura anumite persoane. Strategiile de evitare a riscurilor nefavorabile, prin care se ncearc asigurarea celor sntoi i evitarea celor bolnavi, au determinat n SUA costuri de tranzacie foarte mari, care sunt invocate, adesea, pentru a justifica creterea rapid cheltuielilor pentru sntate n ultimii 20 de ani. Dac exist reglementri legale care interzic selecia riscurilor, companiile de asigurri trebuie s perceap prime mai mari. Se poate ajunge astfel c unele persoane, care nainte ii permiteau s plteasc primele de asigurare, acum s nu mai doreasc s se asigure sau s amne cumprarea asigurrii pn n momentul n care se mbolnvesc. Un sistem de sntate bazat n ntregime pe asigurri facultative nu exist n nici ar, tocmai din cauza neajunsurilor semnalate mai sus. Chiar i n SUA, unde asigurrile de sntate private sunt cele mai dezvoltate, 37 milioane de persoane sub 65 ani nu dispun de asisten medical prin asigurare (nu sunt inclui aici btrnii i sracii care beneficiaz de acoperire prin dou programe publice: Medicare i Medicaid). Pentru categoriile care nu doresc s se asigure ntr-un sistem privat sau nu-i permit, sau sunt respinse de ctre companiile private, de cele mai multe ori, intervine statul pentru a garanta accesul la tratamentele medicale. Acest lucru se ntmpl mai ales n rile unde statutul bunstrii este noiune larg rspndit i acceptat, precum rile din Europa de Vest. Problemele abordate anterior genereaz alocarea ineficient a resurselor i inechitate i pot face imposibil funcionarea unei piee private a asigurrilor de sntate. n aceste condiii, este justificat intervenia guvernamental sub forma finanrii publice, a produciei i organizrii asigurrilor sociale sau sub forma reglementrii asigurrilor private.
2.4. Asigurri sociale de sntate

Aceast modalitate de colectare a fondurilor pentru finanarea sntii presupune obligativitatea achitrii unei contribuii de asigurri pentru sntate de ctre angajat i de ctre patron. Un astfel de sistem de finanare a sntii exist n Germania, Austria, Belgia, Frana, Luxemburg, Olanda. Toate sistemele de asigurri din Europa, ca urmare a evoluiei istorice asemntoare, au cteva elemente-cheie comune: asigurarea include prestaii similare pentru toi contribuabilii; fondurile sunt administrate i controlate public; 42
asigurrile sociale nu presupun excluderea asigurrilor private, n aproape toate rile respective existnd asigurri facultative complementare; primele de asigurare sunt n funcie de venit i nu n funcie de riscurile individuale; contribuiile sunt pltite de patron i de salariat. Principiile care stau la baza unui sistem de asigurri publice de sntate sunt: Autonomia Fondurile de asigurri de boal i organizaiile lor sunt independente. Fondurile (casele) de asigurri au dreptul s strng contribuiile i s fac contracte cu prestatorii de asisten medical. Aceste drepturi sunt specificate n statutul caselor de asigurri. Autonomia deriv din principiul subsidiaritii (potrivit acestui principiu, statul nu trebuie s-i asume nici funcie pe care individul, familia sau organizaiile private pot s rezolve mai bine sau, cel puin, la fel de bine prin propriile lor eforturi, asumndu-i propria lor responsabilitate). Solidaritatea Acest principiu presupune stabilirea contribuiilor individuale nu n funcie de riscurile individuale asociate vrstei, sexului sau morbiditii, ci n funcie de venitul individului (echitate vertical). Pe de alt parte, serviciile medicale sunt acordate indivizilor potrivit nevoilor i independent de valoarea contribuiei pltite (echitatea orizontal). Obligativitatea Acest principiu presupune c este obligatoriu, pentru anumii membri ai societii, s contribuie la un fond (cas) de asigurri. Acest principiu nu contravine posibilitii de a alege ntre diferite fonduri. Stabilirea contribuiei de asigurare pentru sntate Contribuiile sunt pltite, cel mai adesea, parial de salariat i parial de patron. n cele mai multe ri, contribuiile sunt stabilite n funcie de nivelul salariului. Avantajul contribuiei bazate pe salariu este c ia n considerare capacitatea de plat a fiecrui individ i astfel oricine i poate permite asigurarea de sntate ntr-un sistem social. Dezavantajul contribuiei bazate pe salariu l reprezint faptul c pot exista diferene foarte mari ntre cuantumul contribuiei diferiilor salariai. Pentru nltura acest dezavantaj, ar putea s existe un plafon care s limiteze cuantumul contribuiei. Acest lucru ar face ca numai salariile i veniturile pn la un anumit plafon s fie luate n considerare n stabilirea contribuiei, iar dup acest plafon s nu se mai plteasc nici contribuie. Unele ri utilizeaz un astfel de plafon (Germania), n timp ce altele nu (de exemplu, Frana). Avantajul stabilirii unui plafon este c aceasta contribuie la meninerea unui anumit echilibru ntre nivelul contribuiei i serviciile acordate. n lipsa unui astfel de plafon, persoanele cu venituri mari ar trebui s plteasc contribuii mai mari dect valoarea anticipat a prestaiilor. Acest lucru ar putea crea probleme de echitate i accesibilitate pentru un sistem de asigurri. Un studiu privind echitatea vertical n finanarea serviciilor de sntate arat c sistemele de sntate finanate prin impozite din bugetul public tind s fie progresive, sistemele publice de asigurri sunt regresive, iar cele private chiar mai regresive. Plile operate direct de ctre 43
pacieni pentru plata serviciilor constituie cea mai regresiv metod de atragere de fonduri n sectorul sanitar. Pay-as-you-go versus capitalizare Capitalizarea se folosete, de obicei, atunci cnd obinerea beneficiilor se anticipeaz pe termen lung. Contribuiile individuale sunt acumulate ntr-o rezerv i sunt pltite peste un numr de ani mpreun cu dobnd garantat acumulat. Asigurarea de via reprezint un exemplu tipic. Asigurarea de sntate furnizeaz, de asemenea, beneficii pe termen lung, dat fiind faptul c aproape 70% din cheltuielile pentru sntate ale unei persoane se consum n ultimii ani de via. Cu toate acestea, asigurrile publice de sntate sunt organizate, cel mai adesea, pe principiul pay-as-you-go. Conform acestui principiu, toate cheltuielile sunt pltite din veniturile curente obinute din contribuii. Dac cheltuielile depesc veniturile, atunci deficitul ar putea fi acoperit prin transferuri de la bugetul de stat, sporirea contribuiilor, suportarea unei pari din cost de ctre pacieni etc. Dac modalitatea de acoperire a deficitului unui astfel de fond de asigurri reprezint transferurile din bugetul public, atunci autonomia unui astfel de fond poate fi afectat. u asemenea problem s-au confruntat rile din Europa Central care au optat pentru introducerea unui sistem de asigurri sociale de sntate (Cehia, Ungaria). Incidena contribuiei pltite de patron Una din dificultile legate de un sistem de asigurri constituie incidena con-tribuiei pltite de patron (prin patron nelegem persoana fizic sau juridic ce angajeaz mna de lucru salariat). Este aceasta un cost pentru patron (aa cum pare s fie) sau se rsfrnge asupra consumatorilor prin preuri mai mari sau asupra salariailor sub forma salariilor mai mici i a reducerii ocuprii? Prerea unanim a economitilor care au examinat aceast problem este c, n cele din urm, este un cost al muncii, indiferent de cine l pltete. Patronii consider contribuia pentru asigurarea de sntate ca pe un cost salarial. pia a muncii concureniale, patronii sunt preocupai de costul global al folosirii factorului de producie munc i privesc costul asigurrii medicale ca pe un cost salarial. O cretere a nivelului contribuiei i poate determina pe angajatori s substituie factorul de producie munc cu factorul capital, afectnd ocuparea. Dac substituirea factorilor n producie nu este uor de realizat, atunci angajatorii vor ncerca s reduc salariile. Dac, din cauza cadrului legislativ sau a influenei sindicale, nu reuesc acest lucru, firmele vor falimenta sau, pia neconcurenial, vor transfera povara asupra consumatorilor, prin preuri mai mari. Asigurrile obligatorii pot fi modalitate eficient de corectare a eecului pieelor de asigurri facultative. Ele trebuie ns analizate prin prisma considerentelor de echitate i de ocupare.
2. 5. Plata direct de ctre consumator

ntr-un astfel de sistem, consumatorii ar trebui s plteasc pentru servicii n mod direct (fr a apela la un intermediar financiar de felul guvernului sau al unui fond privat/public de asigurri) ori de cte ori utilizeaz serviciile. Din motive de 44
echitate, n nici o ar, serviciile de sntate nu sunt organizate doar prin acest sistem, pentru c el depinde foarte mult de capacitatea de plat a indivizilor. Cu toate acestea, n multe ri, inclusiv n Moldova exist cabinete private, policlinici sau spitale private unde pacienii au acces direct n schimbul achitrii integrale a preului serviciilor. Preurile, n acest caz, sunt determinate de pia. Problema care se pune este aceea dac toate serviciile de sntate ar putea fi alocate prin mecanismul pieei, la fel ca orice alte bunuri sau servicii. Exist un numr de constrngeri fundamentale care fac imposibil alocarea tuturor resurselor de sntate prin intermediul mecanismului de pia i care fac din piaa serviciilor de sntate un exemplu tipic de eec. Constrngerile care cauzeaz eecul unei piee libere a serviciilor medicale sunt diverse. E de menionat c nu toi oamenii pot beneficia de serviciile medicale n cazul n care ele sunt cu plat. E o problem legat de distribuia venitului. Deoarece venitul este distribuit inegal, unii indivizi pot s-i permit un tratament mai bun dect alii, iar cei mai sraci s nu aib acces la serviciile medicale. Credem c aceasta apreciaz indicele de 96% mortalitate la domiciliu. Conceptul de echitate, care este, adesea, invocat sistemului de sntate, recomand accesul la ngrijirile medicale nu n funcie de capacitatea de plat, ci n funcie de necesiti. Apare o incertitudine n legtur cu anticiparea nevoilor medicale. Devine dificil planificarea bugetului pentru consumul medical. Cu excepia cazurilor cronice, este foarte dificil pentru un individ s estimeze riscul de mbolnvire. Unele servicii de sntate genereaz o serie de beneficii nu numai pentru pacieni, dar i pentru cei din jurul lor. Dac cineva se vindec de o boal infecioas, beneficiaz nu numai persoane respectiv, ci i cei din jur, care ar fi putut fi contaminai. Externalitile pozitive n sectorul sanitar pot fi foarte mari. Dac bolnavii trebuie s plteasc costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales cei cu venituri limitate, s nu se mai trateze. Ei ar putea neglija efectele negative pe care boala lor le-ar putea produce i asupra altor indivizi. Piaa liber, care urmrete ndeosebi beneficiile i costurile private, va produce prea puine servicii medicale n prezena externalitilor. O pia concurenial poate funciona, numai dac clienii au informaii suficiente pentru a alege. n cazul ngrijirilor de sntate, este foarte dificil pentru consumatori s fie corect informai, din cauza costului foarte mare al informaiei. Exist o asimetrie informaional foarte mare: cei mai informai sunt medicii care pot, astfel, induce comportamentul consumatorilor (cererea indus de ofert) este un concept des ntlnit pe piaa serviciilor de sntate, n industria medicamentelor i industria tehnologiei medicale de vrf i este cauzat, n special, de lipsa de informaii complete a cumprtorilor. Consumatorii de servicii medicale se bazeaz, cel mai des, pe informaiile date de medic. n cazul existenei unei piee libere a serviciilor medicale, problemele care pot aprea ca urmare a acestei lipse de informaii sunt: 1. Medicii ar putea recomanda un tratament mai scump, dect ar fi necesar, sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacienii de superioritatea produselor de marc n detrimentul unor produse similare mai ieftine. 45
2. Pacienii ar putea s consulte medicul dect ntr-un stadiu foarte avansat al bolii, cnd ar fi prea trziu, ca s mai fie vindecai sau prea scump pentru a-i mai putea permite. Dac medicii i spitalele acioneaz pia liber, urmrind s maximizeze profitul, este puin probabil ca preul serviciilor s scad ca urmare a concurenei. Din contr, ne putem atepta la cooperare tacit ntre medici i spitale pentru fixarea unor preuri standard i pentru protejarea veniturilor lor (situaie de concuren imperfect). Chiar dac medicii ar concura liber, este puin probabil ca pacienii s fie informai astfel, nct s aleag serviciul cu cel mai bun pre i cea mai bun calitate. Constrngerile, care fac ca un mecanism de pia liber n alocarea resurselor sanitare s eueze, nu reprezint un argument convingtor ca intervenia statului i oferirea gratuit a serviciilor ar fi cea mai bun alternativ. De cele mai multe ori, soluiile la eecul pieei libere se concretizeaz prin intervenia guvernului, care subvenioneaz consumul de servicii medicale, reglementeaz comportamentul productorilor de servicii medicale (medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipul plilor suplimentare.
2.6. Pli suplimentare n serviciile medicale

Plile suplimentare sunt pli fcute de pacieni, de obicei, n momentul consumului, pentru serviciile pe care le primesc n cadrul asigurrii sau sistemelor de sntate finanate prin prime. n ultimii ani, au fost introduse sau extinse astfel de pli, ntr-un ir de ri, fiecare n vederea creterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a resurselor. O varietate de argumente au fost luate n considerare n literatura internaional pentru a justifica i susine folosirea plilor suplimenatre n serviciile de sntate. Aceste argumente accentueaz, n general, creterea potenial a veniturilor din pli suplimentare sau a beneficiilor lor, ca un mecanism de alocare eficient a resurselor i se refer la: - introducerea sau creterea taxelor la serviciile de sntate finanate public genereaz mai multe venituri pentru serviciile de sntate. Mai concis, veniturile din plile suplimentare pot fi folosite pentru acoperirea unei pri din costurile de funcionare ale programelor curente, n special, acelea care acord ngrijiri curative simple. - plile suplimentare sunt, adesea, susinute, pentru c ele ncurajeaz alocare mai raional a resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea folosirii serviciilor de sntate inutile sau fr importan. De exemplu, un pre mic stabilit pentru un serviciu medical ntr-un spital, dar care ar putea fi furnizat i n ambulator, ar putea ajuta la descurajarea pacienilor, care ar putea fi tratai n asisten medical primar la costuri mai mici. - taxe diferite pentru diferite tipuri de servicii pot, de asemenea, s arate consumatorilor importana unor anumite feluri de ngrijiri (de exemplu, acelai dispensar poate taxa puin sau deloc asistena prenatal i poate avea tax mai mare pentru consultaiile obinuite). Toate aceste argumente presupun c suveranitatea consumatorului este predominant pe piaa ngrijirilor de sntate. 46
Plile suplimentare pot, de asemenea, s ncurajeze eficiena n domeniul furnizrii. Medicii pot fi mai precaui la prescrierea, n plus sau folosirea neraional, serviciilor, dac tiu c pacienii trebuie s plteasc direct. Ei vor deveni, n mod esenial, mai responsabili fa de interesele i necesitile pacienilor lor, mai ales atunci cand pacienii pot schimba medicul curant i cnd venitul acestuia depinde de pacieni. Unii autori susin, de asemenea, c utilizarea plilor suplimentare poate ajuta la mbuntairea echitii. Aceasta, din cauz c asistena gratuit acord avantaje mai mari celor cu venituri ridicate, din moment ce ei au mai mare posibilitate si permit costuri de cltorie i de timp i deci s fac mai mult uz de servicii. Impunerea plilor suplimentare face posibil, pentru autoritile finanatoare, generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei cu venituri sczute. Aplicarea plilor suplimentare adecvate elimin, de asemenea, o parte din subveniile acordate de stat. Plile suplimentare pot, de asemenea, s ajute la descentralizarea i susinerea serviciilor de sntate publice n dou moduri: - prin raionalizarea sistemelor de trimitere, prin semnalele preurilor, astfel nct pacienii s fie orientai ctre serviciile mai ieftine din judeele lor; - prin introducerea taxelor care se rein la unitatea sanitar, schimbnd astfel parial controlul problemelor bugetare de la nivelul central la comunitile judeene i locale. Mobilizarea resurselor locale poate contribui, de asemenea, la susinerea celor mai adecvate servicii medicale, problem-cheie n rile n care resursele sunt reduse. Plile suplimentare pentru serviciile publice ar putea ajuta s stimuleze dezvoltarea sectorului medical privat. Cnd taxele sunt uzuale n sectorul public, familiile sunt interesate mai mult de modalii alternative de plat pentru serviciile de sntate (de exemplu, asigurri de sntate private). Astfel, se poate susine c o cretere a plilor suplimentare ntr-un sistem finanat prin taxe sau de asigurri sociale conduce la dezvoltarea unei piee de asigurri facultative i a unui sector privat puternic, independent de sectorul public. n sfrsit, se afirm c n unele ri (de exemplu, fostele ri socialiste), pacienii pltesc deja pe sub mas personalului medical i administrativ. Aceste pli au puine legturi cu necesitatea, felul i calitatea ngrijirilor. Introducerea plilor suplimentare ntr-un sistem de asigurri sociale ar ajuta, deci, la oficializarea plilor pe sub mas, care creeaz distorsiuni profunde n acordarea serviciilor medicale. Aceste argumente pledeaz pentru taxarea pacienilor la locul unde primesc ngrijiri. Totui, exist unele contraargumente importante, care trebuie luate n consideraie, dac urmeaza s fie dezvoltat strategie de plat suplimentar coerent. Astfel: - plile suplimentare acoper doar mic parte a costurilor. Adesea, este subliniat c, n urma creterii plilor suplimentare din ultimii ani, n multe ri cu sisteme de sntate publice, acestea acoper numai mic parte a costurilor de funcionare, reprezentnd mai mult de 5% din totalul cheltuielilor. De aceea, ar 47
care urmrete s creasc rolul plilor suplimentare nu ar trebui s le vad ca pe un panaceu pentru problema subfinanrii serviciilor de sntate. - plile suplimentare nu duc automat la creterea veniturilor, mai ales datorit faptului c acestea sunt vzute, adesea, de ctre guvernele care le promoveaz sau susin, ca pe un instrument va facilita un nivel mai sczut al cheltuielilor publice pentru serviciile de asisten medical. Aceasta nseamn c totalul veniturilor pentru sistemul de sntate ar putea s scad, chiar i n condiiile majorrii plilor suplimentare. Ar trebui, de asemenea, de amintit c sistemul plilor suplimentare au propriile costuri administrative. Un sistem de pli suplimentare ce beneficiaz de scutiri i/ sau subvenii implic costuri administrative mari, care trebuie deduse din veniturile antecalculate. Un argument puternic mpotriva plilor suplimentare este c acestea lovesc n cei care sunt cel mai putin protejai bolnavii cu venituri sczute de unde apariia unor probleme serioase legate de echitate. Faptul c, n toate societile, cei cu venituri sczute tind s fie i cei mai puin sntoi face ca aceast problem s fie cea mai grav. De aceea, teoria economic i practica sugereaz c aceste pli suplimentare vor avea un efect n detrimentul nivelurilor de consum de ngrijiri de sntate al persoanelor mai puin instrite i care, de regul, au i cele mai mari nevoi de servicii de sntate. Totui, este important s se observe c asistena medical este un bun eterogen, semnificnd c aceste argumente se pot aplica la unele forme de ngrijiri medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai amplu studiu despre efectele mpririi costurilor asupra consumului de servicii medicale experimentul RAND privind asigurrile de sntate n SUA a artat c reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai mare pentru cei cu venituri sczute dect pentru cei bogai, n timp ce contrariul a fost adevrat pentru serviciile spitaliceti. Rspunsul politicilor de sntate la situaia de mai sus a fost de a crea scutiri de pli suplimentare pentru cei cu venituri sczute. Totui, cei care sunt mpotriva plilor suplimentare susin c scutirile necesit un sistem complex de nregistrare i verificare. n plus, invariabil, se susine c cei care beneficiaz de scutiri sau subvenionri ale plilor suplimentare tind s fie sub numrul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri. De exemplu, se estimeaz c prescripiile gratuite n sistemul naional de sntate din Anglia, sunt solicitate de 50-60% din cei care au dreptul la scutire. De asemenea, este problem faptul c cei bogai i informai pot s gseasc modaliti de a obine scutiri de pli, n timp ce cei crora le sunt destinate, nu le obin. Mai mult, n cazurile n care scutirile trebuie extinse pentru a proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile din plile suplimentare vor tinde s fie mult mai sczute dect se preconiza. Asemntoare cu aceasta este plata pentru serviciile ce depsesc anumit limit, unde pacientul pltete surplusul costului peste un maximum prevzut de agenia finanatoare. Acest model este folosit n sistemele preului de referin 48
pentru medicamente, cum este n Germania i Olanda, unde este stabilit un pre standard pentru un grup de medicamente i pacienii pltesc diferena dintre preul de referin i preul cu amnuntul al medicamentului respectiv. Trebuie s menionm i exceptarea unor tratamente particulare de la acoperirea acordat de fondul de asigurare. Tipurile de ngrijiri de sntate exceptate n sistemele de sntate moderne includ, de regul, servicii, precum rezervele cu un pat, ochelari i proteze dentare. n mod asemntor, sunt excluse, adeseori, medicamentele cu valoare terapeutic limitat. n toate aceste cazuri, pacientul pltete costul ntreg al serviciului n momentul consumului. Ar trebui observat c sunt posibile combinaii ale acestor forme de pli suplimentare. Astfel, de exemplu, un pacient ar putea achita 50% din pre pentru primele cinci consultaii de asisten primar ntr-un anumit an, iar dup aceea nu mai pltete nimic. O astfel de msur ar fi destinat s protejeze bolnavii cronici care utilizeaz mai mult ngrijirile de sntate. O ntrebare care apare imediat dup conceperea unei strategii de pli suplimentare este ce tipuri de ngrijiri de sntate se taxeaz? Chiar i cei care sunt mpotriva utilizrii plilor suplimentare ar putea fi de acord c sunt unele servicii care sunt bune candidate pentru plile suplimentare. De exemplu, nu exist nici un motiv pentru care saloanele particulare din spitalele publice nu ar trebui s fie taxate suplimentar. Acelai lucru poate fi spus cu privire la costul unor meniuri la alegere i al altor servicii hoteliere pentru cei internai sau pentru serviciile acordate n afara programului de lucru pentru cei care sunt dispui s plteasc i doresc s evite cozile. Totui, acestea sunt subiecte minore atunci cnd este vorba de un sistem de sntate global. Cele mai multe ri folosesc plilor suplimentare, mai ales, pentru medicamentele prescrise. Se consider c medicaia prescris n ambulator permite pacienilor, cu excepia anumitor categorii defavorizate i subvenionate, s fac fa costurilor fr s amenine efectuarea tratamentului prescris i, deci, starea de sntate. n plus, cheltuielile cu medicamentele sunt problem mare a bugetelor de sntate i, de aici, nevoia de acoperire a costurilor. Totui, se susine c sistemul de pli suplimentare ar trebui astfel dezvoltat, nct s permit un tratament preferenial bolnavilor cronici, n special, celor care au nevoie de medicamente eseniale. De asemenea, exist explicaie raional pentru introducerea unei pli suplimentare n cazul unor astfel de evenimente, cum naterile, acestea fiind un eveniment previzibil. Aceasta nseamn c potenialii consumatori pot face economii n vederea plii la momentul naterii (dac acest fapt nu intra n contradicie cu politicile naionale n domeniu, i. e. pronataliste). n mod similar, serviciile care pot fi amnate pn cnd banii sunt disponibili sunt candidate bune pentru plile suplimentare. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomatologice. n final, n interesul eficienei, pacienii care evit sistemul de trimitere, mergnd direct la spitale, sau cei care nu sunt urgene autentice se consider c ar trebui s suporte coplat. Aceasta necesit ca ngrijirile primare, care ofer asisten gratuit sau aproape gratuit, sa fie uor accesibile. 49
Oportunitatea plilor suplimentare pentru alte tipuri de ngrijiri de sntate este mai puin indicat; totui, se poate observa c serviciile, cum ar fi furnizarea de ochelari, proteze i fizioterapie, sunt invariabil subiectul plilor suplimentare n rile europene. Serviciile preventive, procedurile de diagnostic i spitalizarea, pe de alt parte, sunt taxate mult mai rar. Dificultatea fundamental a oricrui sistem de taxe este cum s-i protejeze pe cei cu venituri sczute i alte grupuri dezavantajate. A susine c cei care pot s-i permit ar trebui s plteasc costul ntreg al serviciilor curative, pe care le folosesc i c persoanele cu venituri sczute ar trebui protejate printr-un sistem diferit de pli suplimentare, este facil n teorie, dar foarte dificil n practic. Exist dificulti n stabilirea persoanelor care au dreptul la tratament mai favorabil, mai ales n cazul rilor n care economia subteran, evaziunea fiscal sunt de mari proporii, aa cum este i cazul Moldovei. Mai mult, consimirea plii nu este neaprat dovad a posibilitii de a plti. Persoanele pot s ctige bani n timp de criz, dar la un cost considerabil pentru ei i familiile lor. Ei pot renuna, n acest s, la alte bunuri, precum hrana, este la fel de important pentru meninerea unei bune snti. Scutirile de pli suplimentare, pentru grupurile cu venituri sczute, pot duce, de asemenea, la stigmatizarea sau pierderea respectului de sine, care poate mpiedica oamenii s solicite tratamente difereniate. Cu toate acestea, dac un guvern consider oportune plile suplimentare n ngrijirile de sntate, atunci aceste probleme trebuie depite. Cu privire la cei cu venituri sczute, sunt descrise patru strategii eseniale pe care un guvern le poate urmri: - s diferenieze plile suplimentare n funcie de venitul beneficiarului i, sub anumit limit, s se renune la tax; - s li se dea posibilitatea celor cu venituri sczute s acopere plata suplimentar de la instituie specializat, ca Ministerul Muncii i Proteciei Sociale; - s acorde tuturor asigurailor un voucher care poate fi folosit n loc de bani pentru obinerea unui numr minim de servicii de sntate; - s se asigure, prin impozitele generale redistributive sau prin politicile de ajutoare bneti, ca toate familiile s posede resurse suficiente pentru obine un nivel de baz al serviciilor pe care le doresc. Totui, nu numai cei cu venituri sczute trebuie protejai. Exist argumentaie solid pentru renunarea la plile suplimentare pentru bolile cronice i cererile pentru ngrijiri de sntate foarte scumpe (de exemplu, anumite transplanturi de organe). n mod asemantor, guvernul poate acorda stimulente pentru anumite grupuri de ceteni n vederea consumrii de ingrijiri de sntate specifice (de exemplu, copiii i gravidele). Ca un comentariu final la aceast problem, am putea spune c, dac folosirea plilor suplimentare pentru ngrijirile de sntate este soluia, r este exact problema? Susintorii folosirii plilor suplimentare le recomand mai ales n dou situaii. 50
Prima survine atunci cnd cheltuielile pentru sntate n totalitate sunt sczute plile suplimentare sunt recomandate ca cale de a mobiliza mai muli bani pentru ngrijirile de sntate, fa de ct pot furniza sursele existente. A doua situaie se ntlnete, n mod paradoxal, atunci cnd cheltuielile pentru sntate sunt ridicate sau cresc rapid, iar plile suplimentare sunt recomandate ca cale de mbuntaire a eficienei, prin moderarea cererii i a costurilor. Indiferent de problema la ncearc s rspund, este important ca aceasta s fie clar identificat i plile suplimentare s fie conforme cu problema la care se dorete rezolvarea. Analiznd situaia din unele ri, ca Romnia, pn n momentul intrrii n vigoare a sistemului de asigurri sociale de sntate, se poate aprecia c, dei subiectul plilor suplimentare a nscut numeroase dispute, politica coerent, n acest sens, a fost inexistent, dei ntre 20% si 30% din costurile asistenei medicale erau suportate prin pli private directe de ctre pacieni, fie prin pli oficiale, fie mai puin oficiale un procent mare, chiar comparat cu tendinele europene n domeniu. Dup intrarea n vigoare a sistemului de asigurri se poate aprecia c rolul plilor suplimentare a fost mai clar definit i reglementat prin dou acte normative majore: LASS (Legea Asigurrilor Sociale de Sntate) i Contractul-cadru.
2.7. Alte izvoare de venit n fondurile pentru finanarea serviciilor de sntate

Primele trei opiuni menionate mai sus venituri de la bugetul de stat, asigurri facultative, asigurri sociale sunt cele mai rspndite modaliti de finanare a serviciilor de sntate. n ultimii ani, multe din rile care folosesc una din cele trei opiuni au ncercat forme inovative de finanare n ncercarea de a opri escaladarea costurilor sntii, a lrgi accesul la ngrijiri medicale al populaiei neasigurate, a spori concurena ntre casele de asigurri i ntre prestatorii de servicii, pentru a-i recompensa pe cei cu performane mai bune n termeni de pre, calitate i satisfacie pentru pacieni. Astfel de mecanisme inovative sunt: - organizarea tip HMO (managed care); - concuren dirijat (managed competition); - depozitele de economii cu destinaie special pentru sntate. Modelul Managed care Managed care este un concept nou, care integreaz finanarea cu furnizarea de servicii de sntate i care presupune furnizarea serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor, responsabil i competitiv. Autorii americani definesc managed ca fiind o varietate de metode de finanare i organizare a furnizrii de ngrijiri de sntate cuprinztoare, n care se ncearc realizarea controlului costurilor prin controlul furnizrii de servicii. Principiile care stau la baza organizrii i funcionrii managed care sunt urm-toarele: selectarea furnizorilor de servicii i stabilirea unor contracte cu acetia; negocierea plilor; 51
managementul utilizrii (acceptarea de ctre furnizori a unor modalitai explicite de utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri ct mai sczute); managementul calitii. Reprezentantul tipic al organizaiilor care furnizeaz ngrijiri de sntate n sistemul managed care este HMO (health maintenance organization) Organizaia de ntreinere a sntii. Un HMO este, de obicei, o organizaie care, n schimbul unei prime, furnizeaz polie de asigurare prin care se angajeaz s acopere pentru asigurai o gam foarte larg de servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investigaii, medicamente cu reet etc. Uneori exist anumite pli suplimetare pentru asigurai, n momentul primirii de servicii de sntate. HMO contracteaz cu patronii sau cu asigurai individuali, care pltesc o sum fix per capita (pe cap de locuitor), indiferent de riscul de boal al fiecrui angajat i de nivelul ngrijirilor pe care le vor primi, i se angajeaz, n schimb, s asigure pacienilor ngrijiri corespunztoare. Pe de alt parte, HMO contracteaz cu furnizorii, de obicei, prin sistemul per capita, dar i prin plata pentru serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt pltii furnizorii, HMO ine fiele tuturor pacienilor i poate observa plate per pacient. Dac un furnizor pare prea costisitor n urma risipei, nu se mai rennoiete contractul cu el. De obicei, accesul la spital se face avnd acceptul medicului de ngrijiri primare, iar pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care HMO are contracte (cu excepia cazurilor de urgen). Contractele cu spitalele pot fi fie per caz trata, fie per capita, situaie n care spitalul mparte riscul financiar cu HMO. Spitalele pot aparine HMO. Cu toate c sunt din ce n ce mai rspndite, ngrijirile de sntate sub forma managed care sunt foarte controversate. Criticele cele mai frecvente vin din partea doctorilor, care sunt preocupai de faptul c plata per capita ar stimula, de fapt, o subfurnizare de servicii de sntate (efect contrar celui de suprafurnizare specific plii per serviciu). Studiile fcute pn acum nu au evideniat ns diferene semnificative ntre calitatea ngrijirilor furnizate n sistemul tradiional i managet care. Modelul Managed competition (Concurena dirijat) Concurena dirijat este un mecanism de finanare a sntii care a aprut iniial n SUA i, ulterior, s-a adoptat n Olanda i Rusia. n SUA, a aprut ca o ncercare de rezolvare a problemelor fundamentale din sistemul american: ngrijirile medicale sunt strns legate cu locul de munc i nu sunt universale, deci aceasta afecteaz mobilitatea muncii ca urmare a riscului de a pierde asigurarea medical atunci cnd se schimb locul de lucru. 37 de milioane de americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigurare medical. Costurile de sntate au crescut foarte rapid, ca urmare a faptului c mecanismul de plat a prestatorilor conine stimulente care i determin s ofere prea multe servicii. Casele private de asigurri urmresc creterea profiturilor mai mult prin excluderea indivizilor cu risc sporit de mbolnvire, dect printr-o mai mare eficien. Acest mecanism reprezint o form de organizare a pieei de asigurri 52
medicale. Prin acest mecanism, se creeaz un fel de cooperativ care coordoneaz cumprtorii de servicii medicale dintr-o regiune. Obiectivul principal l constituie organizarea pieei asigurrilor, astfel nct: 1) Indivizii s fie mai bine informai atunci cnd cumpr polia de asigurare; 2) Indivizii s fie mai responsabili, din punct de vedere financiar, atunci cnd consum serviciile medicale (combaterea hazardului moral). Printr-un astfel de mecanism, sistemul asigur: 1) Definirea unui pachet comprehensiv standard de servicii pentru regiunea pe care o deservesc; 2) Garantarea accesului persoanelor la nscrierea la orice cas de asigurri; 3) Eliminarea seleciei riscurilor; 4) Garantarea rennoirii polielor de asigurare; 5) Garantarea informaiilor complete despre performanele diverselor case de asigurri. Acest model a fost destinat s rspund problemelor americane, dar el s-a dovedit relevant i pentru alte ri. Olanda, care a iniiat o reform, n sensul promovrii concurenei ntre casele de asigurri, n cadrul unui sistem social de asigurri cu acoperire universal, a urmrit corectarea comportamentului caselor de asigurri, n sensul combaterii seleciei riscurilor, deci eliminarea procesului prin care casele de asigurri selectau persoanele cu riscuri mici i le respingeau pe cele cu riscuri majore. Pentru ca acest sistem s funcioneze efectiv, e necesar ca veniturile care alimenteaz sistemul (indiferent de surs) s fie colectate ntr-un singur fond, care s fie apoi distribuit ctre casele de asigurri pe baza unei scheme ajustate n funcie de risc (casele de asigurri s primeasc un volum mai mare de resurse pentru persoanele cu risc sporit). Numai astfel casele de asigurri pot fi determinate s asigure persoanele cu risc sporit. Modelul Depozitele bancare de economii pentru sntate Acest model este utilizat n SUA i Singapore. El presupune ca indivizii s economiseasc bani ntr-un cont special, din care s plteasc ngrijirile medicale. Printr-un astfel de mecanism, ca i n cazul plii directe a serviciilor de ctre consumatori, indivizii devin foarte contieni de costul serviciilor i astfel problema Hazardului moral este combtut. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea alegerii furnizorilor de servicii. n plus, prin ncurajarea economiilor, pot fi atinse i alte obiective legate de dezvoltarea economic. Unul din avantajele importante ale acestui sistem este c ncurajeaz prudena n consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite n interesul titularului de depozit i nu n interesul companiei de asigurri sau a guvernului. Astfel, sumele necheltuite pot fi folosite pentru a fi transferate n bani lichizi urmailor sau pentru a fi transferate de la un an la altul pentru ngrijiri medicale viitoare. Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci mai degrab ca un mecanism complementar. n SUA, ca urmare a scutirilor de impozit care se aplic la depozitele de economii pentru sntate, acest mecanism este folosit des. Un inconvenient al acestui sistem const n faptul c nu poate fi aplicat persoanelor care nu au posibilitatea s economiseasc. 53
Capitolul III. Mecanismele finanrii serviciilor de sntate n diferite ri

3.1. Politica diferitelor state pentru formarea fondurilor pentru sntate
Finanarea Sistemului de Sntate este efectuat de sistemul statal, de politica statului n aceast direcie, de Sistemul Specific al Sntii Publice din ara respectiv. Precum exist sistemul economic, aa exist i sistemul de sntate i diferite sisteme de finanare a ocrotirii sntii. rile europene au avut trei sisteme de finanare a sntii modelul Bismark de asigurare medical, sistemul naional al serviciilor de ocrotire a sntii (care, n prezent, este numit modelul beverige) i sistemul Semaco. Sistemele prezint o nsemntate deosebit pentru rile care realizeaz reforme ale serviciilor de sntate, pentru elaborarea unei politici financiare naionale cu un scop bine definit. Pentru a elucida problema funcionrii serviciilor de sntate n rile avansate trebuie s menionm c exist 2 grupuri de probleme globale: 1) Care este politica statului n domeniul formrii fondurilor pentru ocrotirea sntii? 2) Care este mecanismul remunerrii medicilor n instituiile medicale, n funcie de forma de proprietate? Deosebirile semnificative n sistemele de finanare i organizare a serviciilor de ocrotire a sntii n rile a trei Europe, adic n rile membre ale Comunitii Europene ECo (Grecia, Danemarca, Irlanda, Spania, Italia, Norvegia, Portugalia, Marea Britanie, Finlanda, Suedia) (tab. 3), n rile membre ale Asociaiei Europene de Comer Liber EACT (Austria, Belgia, Germania, rile de Jos, Frana) (tab. 4) i n rile din Europa Central i de Est ECE (tab. 6) trebuie remarcate, n primele dou grupuri de ri, se efectueaz numeroase experimente, ns nimeni nici nu pune la ndoial principiile active de baz ale organizrii sau finanrii sistemelor de ocrotire a sntii. n grupul ter de ri, au loc sau se ateapt schimbri radicale.* n rile din Europa de Vest, membre ale ECo i EACT, sistemele de ocrotire a sntii pot fi divizate n dou grupe, i anume: n sistemele cu modelul beveridge i modelul bismark. Imbold pentru formarea aa-numitelor sisteme beveridge sau naionale de ocrotire a sntii a servit raportul lui Beveridge publicat n anul 1942, n care erau sistematizate formele de organizare a ocrotirii sntii, acceptate n Suedia, n anii 30. n cadrul acestor sisteme, asistena medical se finaneaz prin impunere, se afl sub controlul parlamentului, este accesibil pentru fiecare cetean al rii sau persoan, care locuiete n ea; n plus, funcionarii de stat sunt responsabili de gestiunea serviciilor ocrotirii sntii,
* A colaborat d.i.m. B. Untu
iar, deseori, se ocup, de asemenea, cu acordarea practic a asistenei medicale. Medicii din cadrul acestor sisteme primesc salariu sau remuneraie, mrimea crora depinde de numrul populaiei deservite de ei, n timp ce staionarele sunt asigurate cu un buget general. Toate rile din Europa de Nord Danemarca, Irlanda, Norvegia, Marea Britanie, Finlanda, Suedia au aprobat i au meninut acest model dup al doilea rzboi mondial. rile din Europa de Sud Grecia, Spania, Italia, Portugalia s-au asociat la aceast grup nc n anii 80, iar Canada n anii 70. n prezent, acest model este dominant n rile dezvoltate. Sistemele Canadiene sau Europene de ocrotire a sntii, incontestabil, au servit drept imbold pentru elaborarea unor proiecte de reforme ale ocrotirii sntii n Statele Unite ale Americii. Avantajele acestui model (accesibilitatea general, controlul asupra cheltuielilor, o mai mare echitate i libertatea accesului), si lmuresc rspndirea lui, n special, n regiunea mediteranean. Tabelul 3 Sistemele de ocrotire a sntii n Europa (ECo): modelul beveridge al sistemului naional
Finanare prin impunere Control din partea organelor de stat Bugetare de stat Recurgere la serviciile sect orului Acces liber pentru toi cetenii Gestionarea din partea organelor de stat, un grad nalt de prioritate Medicii primesc salarii sau remuneraii n fun cie de numrul de populaie deservit Prezenta unor suplimente din bugetul privat person al al pacienilor
Baza aa-numitelor sisteme bismark de ocrotire a sntii sau ale sistemelor de asigurare medical a constituit-o legislaia social, adoptat n Germania (1883). Aceste sisteme funcionau n rile din Europa Central i de Vest n perioada interbelic, iar dup al doilea rzboi mondial ele au evoluat n continuare, n asemenea sisteme asistena medical este finanat din contul unor cotizaii obligatorii, achitate de ctre ntreprinderi/firme i lucrtori n fondurile, definite prin lege, create mai frecvent dup apartenena profesional i gestionate de reprezentani ai nsii asigurailor. Cetenii, care nu au acces la aceste fonduri, sunt cuprini de sistemele de impunere sau de companiile de asigurare particulare. Asistena medical, acordat de medicii cu practic particular, se achit n baz de onorariu, iar staionarele primesc buget general (tab. 4). n ECV, sistemele de ocrotire a sntii sunt bazate pe principiile lui N. A. Semako, expuse n anii 20 i, ntr-o anumit msur, amintesc sistemele modelului beveridge (tab. 5). Europa a trecut prin trei perioade de reorganizare a ocrotirii sntii: 1945 1950, anii 80, cnd, n numeroase ri, au fost complet reorganizate sistemele de ocrotire a sntii i anii 90, cnd ECV trebuie s-i fac alegerea. Experiena acumulat atest faptul c schimbrile radicale ale sistemului format genereaz mari pericole i complicaii politice. 55
54
Sistemele de ocrotire a sntii n Europa (EACT): sistemul bismark de asigurri sociale/medicale
Tabelul 4
Tabelul 6 Surse de finanare a serviciilor ocrotirii sntii n unele ri

Norvegia, Marea Britanie, Suedia (%) 85 5 10 ara Republica Federal a Germaniei (%) 15 60 10 15
Finanare din contul cotizaiilor obligatorii, achitate de ctre lucrtori sau patroni sau din contul impunerii Mijloacele sunt direcionate n fonduri", adic n organe nonguvernamentale de gestiune financiar, stabilite n ordine legislativ Aceste fonduri nch eie contracte cu spitale, cu medici de familie etc., n vederea acordrii asistenei medicale, care poate s fie acordat fie n baz de contract, determinnd o mrime sau alta a bugetului, fie n baz de onorariu
Tabelul 5 Sistemele de ocrotire a sntii n Europa (ECV): sistemul centralizat dup modelul Semaco Finanare din bugetul de stat Control din partea guvernului prin sistemul central de planificare Acces gratuit pentru toi Toi lucrtorii medicali primesc salarii Lipsete sectorul privat Grad redus de prioritate, deoarece ocrotirea sntii nu este un sector de producere Toate rile din fosta URSS i/sau membre ale Consiliului de Ajutor Economic Reciproc (CAER) (n numeroase ri n prezent se constat trecerea la sisteme alternative ale ocrotirii sntii)
Sursa de finanare Impozite Asigurare social Asigurare particular Achitri fcute de pacieni
Belgia (%) 10 60 10 20
Frana (%) 35 30 35
Spre deosebire de filozofia predominant n Statele Unite ale Americii, n Europa de Est cetenii trebuie s achite cotizaii de asigurare medical n conformitate cu veniturile lor, ns pot avea acces la asistena medical n conformitate cu necesitile lor. Astfel, achitarea pentru asistena medical se efectueaz n dou etape: 1 cetenii se subscriu pentru asigurare medical, 2 fondul de asigurri pltete nemijlocit personalului medical n conformitate cu principiul partea ter care achit, sau compenseaz persoanelor asigurate cheltuielile ce in de acordarea asistenei medicale. O parte nesemnificativ din aceste cheltuieli, cunoscut ca plat suplimentar din bugetul personal poate fi acoperit dectre nsui pacientul (tab. 6). ntre ri se atest diferene semnificative n formele instituiilor. Pe de alt parte, practic, peste tot se utilizeaz unele i aceleai mecanisme, n continuare, se analizeaz influena acestor mecanisme n contextul principiilor de baz ale strategiei sntii pentru toi spre anul 2000 (SPT): echitate, prevenia afeciunilor i ameliorarea sntii, participarea pacienilor si personalului medical n ocrotirea sntii, prioritatea asistenei medico-sanitare primare, calitatea asistenei medicale, meninerea cheltuielilor pentru ocrotirea sntii n limitele resurselor, disponibile n societatea dat. 56
n contextul experienei acumulate de ctre rile din Europa de Est, pornind de la datele OESP (186), s-a ncercat a rspunde la ntrebrile clasice, referitoare la eficiena economic a variantelor existente de finanare a ocrotirii sntii. Aceste rspunsuri vor putea servi drept surs de inspiraie pentru rile din Europa de Vest, n perioada n care ele vor trebui s fac alegerea ntre variantele principale de reformare a sistemelor proprii de ocrotire a sntii, precum i le vor ajuta s evite greelile. Politica statelor n domeniul formrii fondurilor pentru finanarea serviciilor de sntate. Exist trei principii care in de finanarea ocrotirii sntii asigurare, solidaritate, responsabilitate. Drept baz pentru constituirea fondurilor colective servete nsui caracterul cheltuielilor pentru necesitile ocrotirii sntii. Evoluia unor afeciuni este doar un eveniment incidental. n astfel de cazuri, finanarea asistenei medicale prin mecanismele de asigurare este suficient de adecvat. Concomitent, alte afeciuni pot fi considerate evenimente statistic inevitabile; exemplele din acest gen includ strile determinate de vrst (de exemplu, cancerul), sex (maternitatea) sau srcie. n acest caz, finanarea asistenei medicale trebuie s se bazeze pe principiul solidaritii. Grupul, care finaneaz asistena medical acordat persoanelor cu aa stri, nu poate fi acelai grup cruia i se acord aceast asisten medical. Persoanele tinere i cele nstrite apte de munc trebuie, n acest caz, s susin material asistena medical acordat persoanelor n vrst i bolnave. Alte stri patologice fiind determinate de acel risc, la care contient se expun unele persoane sau grupuri aparte (de exemplu, afeciuni n legtur cu viciile individuale, poluarea mediului ambiant sau accidente de producere). n aceste cazuri este justificat finanarea individual, volumul creia depinde de gradul de risc, la care se expune o persoan, ntr-un ir de cazuri, acest model se utilizeaz n practic. Anume de aceea, astfel de fonduri nu mai trebuie numite fonduri de asigurri medicale, acordnd predilecie termenului fonduri de ocrotire a sntii, ceea ce va reflecta att semnificaia rezultatului final al funcionrii acestor fonduri 57
(sntate), ct i creterea cotei-parte a finanrii realizate, mai degrab, dup principiile solidaritii i responsabilitii, dect dup principiul asigurrii pure. Lista mecanismelor finanrii, n aceste ri, este destul de restrns: impunere, cotizaii obligatorii reinute din salarii sau cotizaii, n funcie de gradul de risc i achitare de ntreprinderi/firme, contingentele de lucrtori sau persoanele expuse riscului, i, n sfrit, subscriere benevol pentru asigurare particular, n majoritatea rilor, toate aceste mecanisme se utilizeaz paralel n raporturi, care difer foarte mult de la ar la ar, dar care persist neschimbate n perioade mari de timp. Deseori, se propune sistemul de achitare a cotizaiilor n baza valorii adugate sau costului capitalului de baz real al ntreprinderii (n Frana, autorul acestor propuneri este Allais laureat al Premiului Nobel pentru economie). ns, pn n prezent, aceste propuneri nu sunt aprobate, n viitor acest sistem poate s prezinte interes pentru ECV i CoE. Rezultatele unui ir de cercetri au confirmat faptul c modalitatea de finanare a ocrotirii sntii nu influeneaz direct volumul absolut i pe cap de locuitor al cheltuielilor n perspectiv ndeprtat pn atunci, cnd se achit cotizaiile obligatorii. ntre cota-parte a impunerii sau a cotizaiilor obligatorii generale, n scopul de acoperire a cheltuielilor ocrotirii sntii, pe de o parte, i sumele cheltuite pentru necesitile sntii, pe de alt parte, nu se determin vreo oarecare corelaie evident.
Reducerea costului n contextul regulii generale menionate, e necesar s se remarce c unele ri (de exemplu, Marea Britanie) insuficient direcioneaz mijloacele pentru finanarea ocrotirii sntii, n timp ce alte ri (Frana) cheltuie mijloace considerabile pentru acest articol al bugetului. Aceste diferene pot fi explicate prin caracterul finanrii i organizrii a nsei serviciilor ocrotirii sntii. i, n sfrit, rile din Europa de Vest, incontestabil, cheltuie mult mai puin pentru ocrotirea sntii (figura 8).
Figura 8. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sntii, acoperite din fondurile sociale (impunere plus asigurare obligatorie): asistena medical de ambulator n general, aceste cheltuieli n rile din Europa de Vest se finaneaz din contul impunerii. La aceste cifre oficiale, este necesar de sumat toate genurile de pli achitate neoficial personalului medical, care, conform estimrilor generale, constituie sume semnificative, de exemplu, n rile fostei URSS sau n Romnia. Impunere Impunerea reprezint o modalitate redistribuitiv de finanare sau de finanare bazat pe principiul solidaritii, care sub controlul parlamentului asigur accesul ntregii populaii la serviciile medicale. Impunerea caracterizeaz un ir de aspecte att economice, financiare, ct i sociale, n plus, din punct de vedere organizaional, un aa gen de colectare a finanelor, de asemenea, nu prezint dificulti deosebite, cel puin n rile cu un sistem de finanare organizat n mod reglementat. Impunerea este ciclic, dup caracterul su, ceea ce, pe de o parte, este un avantaj n acel plan, c cheltuielile trebuie s se fac din considerentele existenei resurselor pentru o perspectiv mai apropiat, pe de alt parte, n cazul unei crize mai prelungite, care poate influena asupra sectorului de ocrotire a sntii, acesta poate fi un dezavantaj. n perioada 1980-1990, activitile prevzute n scopul reducerii deficitului bugetului social a fost restrns volumul cheltuielilor direcionate pentru ocrotirea sntii n Anglia, Belgia i Italia. Finanarea bazat pe impunere permite utilizarea noiunii de cetenie sau domiciliu n calitate de criterii ale accesului la sistemul de ocrotire a sntii: astfel, cuprinderea populaiei cu asisten medical, n principiu, se prezint total, ceea ce corespunde principiului echitii (sarcina 1 SPT). Nu trebuie subapreciat acest avantaj n special pentru Europa cu un nivel 59
Figura 7. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sntii, acoperite din fondurile sociale (impunere plus asigurare obligatorie): asistena medical de staionar Singurul factor, care determin nivelul acestor cheltuieli pentru locuitor n rile dezvoltate, este nivelul bunstrii rii (figura 9). Aceast corelaie este deosebit de marcant n rile din Europa de Est. Coeficientul dintre cheltuielile pentru ocrotirea sntii i produsul naional global (PNG) constituie 1,34. Aceasta nseamn c creterea PNG cu 10%, n medie, conduce la majorarea cheltuielilor pentru ocrotirea sntii cu 13,4%. Astfel, pentru a spori cheltuielile pentru necesitile ocrotirii sntii cu 10%, este necesar mrirea PNG cu 7,35%. Acest principiu trebuie s fie bine neles de ECV: ameliorarea n sistemul de ocrotire a sntii, n primul rnd, depinde de creterea lor economic. Unele ri att din ECE, ct i din ECV folosesc unele principii pentru reducerea costului i a impunerii. 58
nalt de omaj. Parlamentul determin volumul cheltuielilor i realizeaz controlul asupra distribuirii fondurilor, n fiecare an, el determin necesitile respective n diferite funcii colective, de exemplu, n nvmnt sau n drept, referitor la necesitile din domeniul ocrotirii sntii. Votarea n parlament ofer legalitate democratic restriciilor care se refer la cheltuielile generale sau conform articolelor ce in de ocrotirea sntii, i permite meninerea echilibrului cuvenit ntre cheltuielile pentru ocrotirea sntii i resursele financiare ale societii (i principiile SPT). Aceast caracteristic poate fi de semnificaie major pentru ECV, n aceste ri, n etapa iniial, prioritare vor fi activitile direcionale spre asigurarea dezvoltrii economiei i crearea locurilor de munc, pn ce ele vor putea deja, n etapa a doua s direcioneze mijloace mai mari pentru ocrotirea sntii i pentru nvmnt.
Figura 9. Ponderea cheltuielilor pentru ocrotirea sntii, acoperite din fondurile sociale (impunere plus asigurare obligatorie): preparate medicamentoase
Figura 10. Cheltuielile pentru serviciile ocrotirii sntii i produsul intern global (PIG)
A Cheltuielile pentru serviciile ocrotirii sntii (paritetul forei de cumprare) n USD n 1990. B PIB pe cap de locuitor (paritetul forei de cumprare) n USD n 1990.
Finanarea bazat pe impunere nu numaidect nseamn normare, cum se arat n exemplul comparativ al Marii Britanii, n care membrii Parlamentului voteaz pentru un buget foarte limitat (6% din VNG), pe de o parte, i Canada sau Suedia (9% din VNG), iar organele de autoadministrare public local fiind mai generoase, pe de alt parte. n principiu, impunerea reprezint o modalitate redistribuitiv de finanare, deoarece o parte din mijloace se iau din venituri cu utilizarea cotelor progresive de defalcare, n timp ce partea restant a mijloacelor se bazeaz, n expresie proporional, pe valoarea adugat. Deoarece, cheltuielile persoanelor pentru ocrotirea sntii cu creterea veniturilor personale sporesc destul de nesemnificativ, defalcrile din venitul unor grupuri mai bogate de populaie, astfel, acoperind cheltuielile pentru grupurile srace de populaie. n mod similar, impunerea, permite achitarea cotizaiilor de asigurare pentru categoria de populaie aflat n stare dezastruoas (n sistemele bismark de finanare), de exemplu n Germania sau Frana, sau de a finana unele forme de asisten medical colectiv, precum vaccinarea sau serviciile de ocrotire a mamei i copilului. Faptul c cheltuielile pentru ocrotirea sntii sunt finanate din contul impozitelor, nu nseamn numaidect, c responsabil pentru gestionarea sistemului de ocrotire a sntii este serviciul de stat. n concepia aflat la baza reformelor efectuate n prezent, se face delimitare ntre principiile finanrii bazate pe impunere i gestionarea administrativ. n cadrul proiectului Dekker, care se realizeaz n rile de Jos, i n reforma din Marea Britanie (anul 1991), aceste dou aspecte sau divizat. Impunerea poate fi utilizat, n egal msur, pentru finanarea att a instituiilor de stat, ct i a instituiilor particulare, independente sau descentralizate. Ultimele, n acest caz, obin o subsidie pe cap de locuitor (adic achitare pe cap de locuitor), mrimea creia este determinat, n primul rnd, de gradul de risc la care este expus individul, de vrsta i sexul lui. Ei pot s disponibilizeze aceste defalcri independent de organele administrative respective. A. Anthoven a propus utilizarea acestui sistem n Statele Unite ale Americii, unde el se folosete, deja, pentru persoanele cuprinse cu sistemul Medicare, a cror asisten medical este asigurat de ctre organizaiile pentru susinerea sntii (OMS). Dup reforma din 1991, serviciul naional al ocrotirii sntii din Marea Britanie poate finana regiunile rii sau cum se fcea anterior prin finanarea direct a medicilor independeni, cu practic general, care dispun de un buget propriu. ncepnd din anul 1992, acest principiu se va folosi, de asemenea, n rile de Jos: sistemele concurente i atotcuprinztoare de asigurare vor primi o cotizaie pe cap de locuitor de la fondul solidaritii, care trebuie s acopere 80% din cheltuielile persoanelor asigurate. Totodat, se prevede c mrimea acestei cotizaii va depinde de nivelul de risc, la care este expus o persoan. Aceste companii de asigurri trebuie s ncheie contracte cu reprezentanii diferitor profesii medicale, n ceea ce privete condiiile de acordare a asistenei medicale. Cotizaiile n fondurile asigurrii sociale Cotizaiile obligatorii ale firmelor i persoanelor angajate reprezint sursele principale de finanare n sistemele bismark de ocrotire a sntii. Firmele ce 61
60
fac aceste cotizaii se prezint n calitate de colectori ai unui aa gen de impozite (capitalul ei de baz i fondul de salarii) i se direcioneaz spre satisfacerea cerinelor lucrtorilor ntreprinderii i beneficiarilor lor (persoanelor ntreinute). Acest principiu reflect o nou realitate din domeniul de producere, care astzi este deja depit. El a cptat o nou semnificaie dup crearea fondurilor ntreprinderilor n Germania i Japonia. Fondurile de asigurare n caz de boal se organizeaz dup principiul de producere, i ele sunt suficient de numeroase (trei fonduri principale pentru angajaii care primesc un anumit salariu, pentru persoanele care se ocup cu activitate individual i pentru lucrtorii din agricultur, plus circa 20 de fonduri auxiliare n Frana, n timp ce, n Germania, sunt prevzute dousprezece sisteme principale de asiguarre n caz de boal i 1200 de subdiviziuni descentralizate). Posibilitatea populaiei de a alege un fond de asigurare influeneaz esenial asupra comportamentului persoanelor, care administreaz acest fond. n cazul n care lucrtorul este nevoit s devin membru al unui oarecare fond de asigurare, ca n Frana, aceasta i face semimonopoliti pe persoanele care administreaz fondul. n aceste cazuri, administratorul fondului nu are nici un fel de stimul s tind spre reducerea cheltuielilor pentru gestionare sau spre sporirea randamentului mijloacelor cheltuite. n Frana i n rile de Jos, sunt numeroase exemple demonstrative de o astfel de comportare. Pe de alt parte, punerea la dispoziia persoanelor a libertii alegerii unui sau altui fond de asigurare, cum se prevede n legea lui Blum adoptat n Germania, conduce nu numai la apariia concurenei, dar i la trierea persoanelor, care, din punct de vedere al companiei de asigurri prezint un anumit risc. Finanarea prin cotizaii este n legtur cu un anumit pericol att din punct de vedere economic, ct i social. Bilanul financiar total al fondurilor de asigurare n caz de boal se bazeaz pe numrul de lucrtori, care intr n acest fond, n timp ce bilanul fiecrui fond aparte depinde de raportul dintre numrul de deponeni i numrul de beneficiari. Nivelul nalt de omaj, n anii 80, a condus la o reducere semnificativ a veniturilor tuturor fondurilor de asigurare, n general. Situaia din Frana este o ilustrare coerent a unui astfel de pericol. Comparativ cu fondurile de asigurare a lucrtorilor care primesc salarii, situaia creat n fondurile de asigurare a lucrtorilor agricoli, numrul crora s-a redus, se prezint dezavantajoas, deoarece n ultimul deceniu raportul membrilor activi ai acestor fonduri ctre beneficiari s-a majorat de la 1:3,5 la 1:4, n timp ce, n primul grup, de fonduri acest raport constituie 1:2,42 (tab. 7). ncepnd cu anul 1974, fondurile de asigurare a lucrtorilor care primesc salarii trebuiau s achite o anumit sum sub form de compensaie demografic fondurilor lucrtorilor agricoli i persoanelor ncadrate n activitatea individual de munc, n mod similar, fondurile de asigurare germane ale ntreprinderilor selecteaz persoanele care nu prezint un risc deosebit, nsrcinnd astfel datoria de a achita cheltuielile medicale pentru persoanele excluse din fondurile de asigurare ale ntreprinderilor, fondurilor locale de asigurare sau organelor municipale ale landurilor. Astfel, asupra raportului demografic, n fiecare fond, de asigurare poate s influeneze dezavantajos modificrile n structura gradului de utilizare a braelor de munc n limitele ntregii economii. n perioada de dup al doilea rzboi mondial, 62
caracterul dezvoltrii economice s-a dovedit a fi avantajos pentru companiile de asigurri ale lucrtorilor care primesc salarii i nefavorabil pentru lucrtorii agricoli sau persoanele ncadrate n activitatea individual de munc. Tabelul 7 Deponenii i beneficiarii n cadrul sistemului de asigurare medical n Frana (milioane de persoane)
Sectorul Lucrtorii care primesc salariu Lucrtorii agricoli Persoanele ncadrate n activitatea individual de munc Meseriai Comerciani n total Deponeni 19,5 1,2 1,3 0,6 0,7 23,3 anul 1978 BenefiRaportul ciari D/B 48,0 4,3 3,6 1,6 1,8 59,3 2,5 3,5 2,77 2,7 2,6 2,5 Deponeni 21,0 0,9 1,3 0,5 0,6 24,3 anul 1989 Bene- Raportul ficiari D/B 51,0 3.5 3,5 1,5 1,6 61,1 2,4 3.9 2,7 3,0 2,6 2,5
Mecanisme specifice de asigurare medical trebuie gsite pentru omeri, femeile care nu lucreaz i pensionari. Aceast problem devine extrem de acut, n rile din Europa de Vest, n perioada de tranziie. i, n sfrit, lucrtorii care nu sunt salarizai permanent i persoanele care nu dein un loc de lucru permanent, deseori, se eschiveaz de la achitarea cotizaiilor proprii, deoarece, comparativ cu funcionarii care sunt remunerai, informaia despre veniturile lor este mai puin cunoscut i, ca urmare, aceste grupuri, deseori, sunt protejate mai puin, dect alte grupuri de populaie. Aceti doi factori contrazic principiul de echitate (sarcina nr.1 a politicii SPT). n contextul acestor raionamente, n anul 1991, n Frana, a fost introdus sistemul de cotizaii generale pentru asigurare social, bazat pe totalul de venituri, incluznd veniturile din investiiile capitale, ns mijloacele, obinute n urma aciunii acestui sistem, rmn nc nesemnificative, n rile de Jos se implementeaz un sistem similar. Situaia n ECV, n perioada de tranziie, se va deosebi, probabil, diametral de cea creat n rile din Europa de Est, dup rzboi. n rile din Europa de Vest, se modific inevitabil structura forelor de munc, lund forme mai marcante i acute, comparativ cu rile din Europa de Est. Spre deosebire de ceea ce s-a ntmplat n rile din Europa de Est, n Europa de Vest, structurile nalt industrializate i centralizate, n cadrul crora lucrtorii primeau un anumit salariu, vor fi substituite cu ntreprinderi/firme mai mici, n special, n sectorul de deservire, sau cu persoane care activeaz individual, ceea ce va conduce la un declin al utilizrii braelor de munc n aa sectoare de stat, cum sunt industria grea i militar. Aceast tendin poate declana o criz grav i permanent n domeniul finanrii, n cazul n care veniturile fondurilor de asigurare vor fi rigid determinate de statutul ncadrrii n cmpul muncii. 63
Cotizaii n fondul de asigurare social n ECV ECV, pe care le atrag mecanismele de asigurri sociale dup modelul bismark, trebuie s in cont de dou momente. Primo, gestionarea acestor fonduri necesit cunotine i aptitudini profesionale speciale si fr atragerea unor resurse suplimentare gestionarea lor poate fi foarte costisitoare. Aceasta o atest demonstrativ exemplul Germaniei de Vest, cnd fondurile de asigurri din Germania de Est au fost nevoite s pun la dispoziia lor personalul necesar. Secundo, nlocuirea sistemului de cuprindere total, de ctre serviciile de asigurri sociale, cu fonduri de asigurri dup indiciu profesional, poate rezulta cu excluderea unor categorii de populaie, n caz de boal, din unele sisteme de asigurri. Populaia din Europa de Est considera asemenea fonduri de asigurri utile i generoase, deoarece ele asigurau extinderea treptat a garaniilor mpotriva riscului bolilor pentru categoriile de populaie anterior neprotejate. Finanarea lor, de asemenea, nu prezenta probleme, deoarece, n perioada 1950-1973, datorit creterii nivelului economic al rii au aprut multe locuri de munc. omajul conduce la o tensionare social pronunat, n special, dac se vorbete de omajul de lung durat. Agravarea acestei probleme prin riscul de a fi exclus din sistemul de asigurri sociale poate submina consensul social. Anume de aceea strategia crerii fondurilor de ocrotire a sntii finanate prin impunere, care asigur un acces general la serviciile ocrotirii sntii, la nivel local sau naional, poate fi o variant mai potrivit, dect constituirea fondurilor dup indiciu profesional, care, actualmente, activeaz n rile din Europa de Est (Germania sau Frana). Impunere i cotizaii: influena asupra omajului i veniturilor Impozitele se determin, pornind de la mrimea veniturilor sau cheltuielilor (impozit pe valoarea adugat) i cota-parte a lor se modific n fiecare ar aparte, dei n CoE se remarc tendina de reducere a acestor deosebiri. Cotizaiile obligatorii n fondul de asigurare social reprezint una din diversitile impozitului pentru munc, precum i un articol suplimentar al cheltuielilor ntreprinderilor. Din punctul de vedere al ntreprinderilor, aceste cotizaii ridic mrimea relativ a cheltuielilor pentru o for de munc, comparativ cu cheltuielile capitale. Aceasta a i servit drept stimul, pentru ntreprinderi, de a dezvolta firme de producere cu volum de capital necesar pentru fabricare, i nu a celor cu volum de munc necesar pentru executarea unei lucrri, n acest con-text, numeroi analitici consider c sistemele de achitare a unor astfel de cotizaii contribuie la substituirea cheltuielilor pentru o for de munc cu cheltuieli capitale i, deci, conduc la omaj, iar unii din ei chiar se exprim c, n condiiile unei economii moderne, costul capitalului total real trebuie s fie inclus n baza calculelor pentru determinarea mrimii cotizaiilor. Comparativ cu Marea Britanie sau cu Germania, n Frana se nregistreaz un nivel nalt de omaj, de aceea apare ntrebarea, nu este aceasta rezultatul unei impuneri excesiv de nalte a forelor de munc n aceast ar, comparativ cu rile vecine? (tab. 8). Dup criza economic din anul 1975, care a acutizat concurena n interiorul Europei, firmele i ntreprinderile au fost nevoite s ajusteze cheltuielile lor interne pentru fora de munc pn la nivelul celor din firmele strine concurente (cheltuielile totale pentru fora de munc sunt identice n diferite ri europene). Firmele cu 64
cheltuieli nalte pentru asigurare social au fost nevoite, respectiv, s modifice sistemul lor de salarizare. Lucrtorii primesc un salariu postimpozitar (sau net) mare n acele ri (de exemplu, Republica Federal a Germaniei, Belgia, rile de Jos, Luxemburg), n care cheltuielile pentru asigurarea social sunt strict controlate, iar n rile n care mrimea cotizaiilor de asigurare nu este limitat (de exemplu, n Frana) salariul net nu s-a mrit. Tabelul 8 Cotizaiile n fondul de asigurri sociale (compararea taxelor impozitare n Frana) 65.000 franci 1.010.000 franci Salariul total sau remuneraia francezi pe an francezi pe an (salariu mic) (salariu mare) Cotizaia n fondul de asigurare: Patronii 43% 39% Funcionarii/muncitorii 17% 12% Impunerea 2% 41% 93.300 1.443.400 Costul total al lucrtorului franci fran cezi franci francezi Pe msura dezvoltrii economiei, rile din Europa de Vest vor trebui s nceap, ct mai repede, discuii similare pentru a se determina dac doresc s utilizeze primele succese n domeniul sporirii productivitii pentru mrirea salariului net sau pentru direcionarea unor mijloace mari n sistemele proprii de asigurare social, n domeniul perioadei de tranziie, va fi imposibil soluionarea simultan a ambelor probleme. n primul rnd, trebuie remarcat c direcionarea suplimentar a resurselor financiare, nesusinut de reforma sistemului ocrotirii sntii n ara noastr, va conduce la majorarea salariilor medicilor i asistentelor medicale fr o influen garantat asupra volumului sau calitii asistenei medicale, exemplu demonstrativ ce confirm acest raionament a fost ex-URSS n anul 1985, cnd majorarea veniturilor personalului medical cu 30% nu a avut nici un efect asupra nivelului de productivitate. Parlamentul, i cu att mai mult organele administrative, nu sunt n stare s asigure utilizarea cuvenit a fondurilor de asigurare i controlul asupra lor, dac persoanele respective nu vor examina aceast problem cu responsabilitatea cerut de semnificaia acestei probleme. Care sunt organele reprezentative ale persoanelor asigurate care rspund de gestionarea fondului de asigurare? Rspunsul la aceast ntrebare difer de la ar la ar: acestea pot fi sindicatele, ca de exemplu, n Frana, sau organele speciale juridice, ca n fosta Republic Federal a Germaniei. Despre primele se poate spune c ele se refer la aceast problem din punctul de vedere al opoziiei, ceea ce continu s rmn parte a tradiiei micrii sindicale n Frana, i ele prea puin se intereseaz de mecanismele restriciilor pentru utilizarea mijloacelor financiare. Astfel, gradul de intervenie, din partea organelor de stat, n sistemele bismark de ocrotire a sntii difer, n funcie de abilitatea partenerilor sociali s asigure 65
gestionarea comun a mijloacelor financiare, destinate ocrotirii sntii. n Repub-lica Federal a Germaniei, Belgia i rile de Jos guvernul determin direciile ample de activitate i adopt legile necesare, iar apoi permite partenerilor respectivi s le implementeze n via n conformitate cu principiul colaborrii (temacheie a strategiei realizrii SPT). n Germania, legea din 1977 despre eforturile comune, precum i legea lui Blum, adoptat n 1989, au pregtit terenul pentru asigurarea unei responsabiliti comune pentru controlul cheltuielilor, care le revine organelor juridice ale medicilor i asociaiei fondurilor de asigurare n caz de boal, create n perioada 1984-1990. i invers, n Frana, incapacitatea sindicatelor lucrtorilor medicali (care reprezint medicii) i a sindicatelor, responsabile de administrarea fondurilor de asigurare (care reprezint lucrtorii asigurai), s asigure controlul asupra cheltuielilor i s determine politica n domeniul ocrotirii sntii, a impus guvernul s se ocupe permanent de aceast problem, astfel sistemul francez al ocrotirii sntii treptat acumuleaz un ir de caracteristici de sistem naional, ns fr mecanisme clasice de reglare i, n special, control din partea parlamentului. Situaia creat este o surs de discuii politice necoordonate. Alegerea ntre sistemele de finanare a ocrotirii sntii n baza impozitelor i achitarea cotizaiilor au aspecte att istorice, ct si politice. Liberalii prefer finanarea sistemului de asigurare social n baza achitrii cotizaiilor, presupunnd c, n acest caz, oportunitatea de a face aceste cotizaii va fi mai nalt, deoarece sumele acumulate vor fi prevzute pentru ocrotirea sntii i nu vor fi controlate de organe guvernamentale, n contextul unei perspective mai ndeprtate, un astfel de punct de vedere nu este confirmat prin date statistice. Socialitii prefer sistemul de finanare, n baza impozitelor, deoarece el asigur accesibilitatea asistenei medicale pentru toi. Aceast discuie se prezint ca depistat la timp. Principalele probleme n prezent sunt: a) problema controlului din partea parlamentului sau persoanelor abilitate; b) problema neutralitii finanrii, din punctul de vedere al utilizrii forelor de munc i veniturilor. Cotizaii pentru asigurri facultative Sistemele private de asigurare, care cuprind toate cheltuielile persoanelor asigurate pentru asisten medical n conformitate cu modelul utilizat n Statele Unite ale Americii, n Europa, mai degrab, sunt o excepie. Se tie c finanarea ocrotirii sntii n baza asigurrii facultative se soldeaz cu excluderea din acest sistem a unei pri majoritare de populaie, care se refer la grupurile cu risc sporit (17% n Statele Unite ale Americii), precum i cu creterea vertiginoas a cheltuielilor, care nu pot fi controlate de companiile de asigurri. Astfel de sisteme se utilizeaz doar n Repub-lica Federal a Germanei i n rile de Jos, ns i n aceste ri ele sunt prevzute pentru grupuri de populaie cu un nivel nalt a veniturilor, ns aceste grupuri continu s rmn n minoritate; aa, de exemplu, n Republica Federal a Germaniei aceste grupuri constituie doar 13%. Confirmrile unor persoane despre faptul c sistemele facultative private de asigurare pot ameliora situaia n domeniul ocrotirii sntii i spori accesul populaiei la asistena medical n ECV, pot fi lmurite doar fie prin ignorana lor, fie prin lipsa de probitate, mrturie a creia este 66
experiena Statelor Unite ale Americii. Astfel, din analiza bibliografic rezult c modelele europene sunt mai echitabile, mai puin costisitoare i mai atrgtoare din toate punctele de vedere, i nici ntr-o investigaie tiinific nu au fost determinate date care ar contrazice aceast confirmare. Sistemele auxiliare particulare de asigurare i asociaiile de ajutor reciproc acoper parial cheltuielile persoanelor asigurate n Frana, n care se relev o tendin de reducere a cuprinderii populaiei cu asigurri obligatorii. Existena acestor mecanisme incontestabil reduce eficiena principiului acoperirii pariale a cheltuielilor pentru asistena medical din bugetul personal, ca mecanism de reinere a cheltuielilor. i, n sfrit, n limitele sistemelor naionale de ocrotire a sntii din contul fondurilor private de asigurare se acoper cheltuielile pentru asistena medical neurgent i paliativ, care nu este prioritar pentru sistemul ocrotirii sntii sociale. n Anglia, 10% din cheltuielile pentru asistena medical (n special, pentru interveniile chirurgicale neurgente si asistena stomatologic) sunt finanate anume n aa mod. Extinderea unor astfel de sisteme de asigurare este mrturie a unui anumit grad de normare, utilizat n sectorul finanat prin impozite: asemenea sisteme sunt suficient prezentate n Marea Britanie, ns nu n Suedia. Aceasta poate s indice, de asemenea, absena satisfacerii eficiente a cerinelor populaiei fa de calitatea asistenei medicale n limitele sectorului obtesc, ca, de exemplu, n Italia. Starea ocrotirii sntii i cheltuielile determinate de aceasta Cheltuielile pentru ocrotirea sntii sub un anumit nivel al cheltuielilor absolut necesare pentru o persoan coreleaz cu indicatorii duratei medii de via, cum demonstreaz situaia creat n rile din Europa de Vest, i, desigur, cu incidena mortalitii infantile, un exemplu demonstrativ fiind situaia din republicile fostei URSS (figura 11), OMS, 1992.
Cheltuielile pentru ocrotirea sntii pe cap de locuitor. Mortalitatea infantil (la 1000 de nou-nscui vii).
Figura 11. Cheltuielile pentru serviciile de ocrotire a sntii i mortalitatea infantil. Europa de Vest, anul 1992 67
Pe de alt parte, toate calculele econometrice atest c cheltuielile pentru ocrotirea sntii care depesc un anumit nivel, nu influeneaz durata medie de via, deoarece corelaia ntre aceti doi indicatori nu este statistic concludent. Indicatorii duratei medii de via n rile OESR se apropie tot mai mult. n rile cu cel mai nalt nivel de cheltuieli pentru ocrotirea sntii, se pot observa rezultate destul de mediocre. Confirmare a corectitudinii acestei observri este exemplul paradoxal al Statelor Unite ale Americii: n unele ri europene mortalitatea infantil este cu 3040% mai redus, comparativ cu cea nregistrat n Statele Unite ale Americii, dei n aceast ar pentru necesitile ocrotirii sntii se cheltuie cu 28% mai multe mijloace dect aceasta s-ar fi putut atepta, pornind de la patrimoniul naional al rii. Pe de alt parte, datele OESR atest c indicatorii mortalitii infantile sunt determinai de nivelul cheltuielilor pentru ocrotirea sntii, deoarece rile mai bogate dispun de reele mai eficiente de monitorizare a sntii femeilor gravide i o utilare mai bun a seciilor obstetrice i serviciului de obstetric. n plus, ns, starea sntii sugarilor depinde de astfel de factori, cum ar fi asigurarea cu ap potabil calitativ, igien adecvat i condiii de via satisfctoare. Trebuie, desigur, remarcat c aceti indicatori demografici sunt prea generali i rigizi pentru realizarea estimrii eficienei sistemelor de ocrotire a sntii. Deosebirile n nivelurile de cheltuieli pentru ocrotirea sntii se reflect n parametri, cum sunt accesibilitatea asistenei medicale, mrimea rndurilor pentru intervenii chirurgicale, libertatea alegerii medicului, nivelul de comoditate la acordarea asistenei medicale, din care fiecare reprezint unul din elementele calitii asistenei medicale. Pn n prezent, nu a fost elaborat vreun indicator sumar pentru msurarea influenei cheltuielilor marginale asupra acestor parametri. Baza de date a OMS privind SPT poate s prezinte deja n form sintetizat informaie despre eficiena sistemelor de ocrotire a sntii n fiecare ar, n comparaie cu alte 22 ri, ceea ce va permite determinarea politicii i prioritilor n domeniul ocrotirii sntii. Pn n 1980, un rspuns unanim la aceast ntrebare ar fi fost: O cot-parte ct mai mare. ns, ncepnd din anii 80 n toate rile din Europa de Est, cu excepia Franei, cota-parte a PNG, cheltuit pentru necesitile ocrotirii sntii, s-a stabilizat n limitele a 6-9%. Aceasta este caracteristic att pentru sistemele naionale de ocrotire a sntii, ct i pentru sistemele bismark de ocrotire a sntii. Astfel, elasticitatea cheltuielilor ce in de PNG este aproape de unitate. Pe de alt parte, toate rile din Europa de Vest ar dori majorarea acestui raport, care n prezent oscileaz de la 2% la 4% i, incontestabil, este foarte jos. Pretutindeni, organele guvernamentale iau msuri n vederea limitrii reducerilor obligatorii (impunere i cotizaii n fondul de asigurare social) pn la o cot-parte raional a PNG, chiar i n acele cazuri, cnd n ar este aprobat sistemul bismark de ocrotire a sntii. Cheltuielile pentru gestionarea fondurilor de asigurare oscileaz de la 3-5% n sistemele centralizate sau sistemele finanate prin impunere (de exemplu, Marea Britanie i Frana), pn la 10-20% n sistemele descentralizate (de exemplu, fosta Republic Federal a Germaniei). 68
Principala problem, ce ine de alegerea sistemului de finanare prin impunere sau prin cotizaii obligatorii, probabil, nu este nivelul cheltuielilor, dar controlul sistemului de ocrotire a sntii i orientarea lui, precum i utilizarea pretutindeni a criteriilor accesibilitii serviciilor ocrotirii sntii. Problemele i aspectele examinate, n acest capitol, ne orienteaz spre studierea i argumentarea tiinific a unor ci de soluionare a acestor probleme n condiiile actuale socio-economice ale rii.
3.2. Managementul financiar al spitalelor

Sistemul de pli creeaz noi stimulente pentru motivarea prestatorilor de servicii medicale att de ordin organizaional, ct i de ordin financiar. Ca urmare, spitalele vor fi mai concentrate i vor deveni, mai curnd, centre de cheltuieli, dect centre de generare a veniturilor. Personalul medical va fi instruit pentru prestarea serviciilor medicale, iar spitalele nu vor mai reprezenta punctul de baz al sistemului ocrotirii sntii. Finanarea sectorului spitalicesc a devenit o problem major, iar cutarea instrumentelor i tehnicilor mai eficiente este ceva caracteristic majoritii sistemelor de ocrotire a sntii din Europa, America de Nord i alte state. Probabil, mult mai important este faptul c aceste tendine recente, pentru toate rile reprezint doar un nceput al tranziiei de termen lung pentru spitale i rolul acestora n sistemul general de ocrotire a sntii. Vom analiza schimbrile graduale n politicile de pli la spitale pentru sistemele mature, dar schimbtoare, de ocrotire a sntii i sectoarele din Europa de Est i fosta Uniune Sovietic Acest grup include n jur de 25-35 de state. Majoritatea acestor state trec printr-un climat nou i provocator. Exist probleme serioase n domeniul ocrotirii sntii cu privire la finanarea total a sectorului ocrotirii sntii, ct i eficiena sau valoarea relativ a modalitii prin care sunt cheltuite fondurile pentru prestarea serviciilor medicale. Spre sfritul anilor 80, a devenit clar c performana slab i rezultatele sczute din domeniul ocrotirii sntii au fost cauzate nu numai de finanarea insuficient, ct i de administrarea inadecvat a mijloacelor din domeniul ocrotirii sntii. Abordarea tradiional fa de prestarea serviciilor medicale n Europa de Est i rile din fosta Uniune Sovietic nu a ncurajat utilizarea eficient a mijloacelor de ctre prestatori. Un alt domeniu de ngrijorare fusese direcionarea serviciilor medicale ctre asistena primar i eficiena medicilor ce practic activitatea medical la clinici de pacieni externi. Lipsa competiiei i alegerii, precum i lipsa stimulentelor n sporirea veniturilor i profiturilor au avut tendina de a i ncuraja pe medici s acioneze n calitate de expeditori indifereni, trimindu-i pe pacieni la spitale. Ratele de expediere la spitale au ajuns la 25-30% din primele vizite la clinici n state din Fosta Uniune Sovietic la nceputul anilor 90 (Sheiman, 1993), comparativ cu rata de 8,6 % n Marea Britanie i 5,2% n Statele Unite la nceputul anilor 90 (Sandier, 1989). Rata de admitere spitaliceasc (ca procentaj al populaiei) constituia de la 18 la 24 pentru aceste ri fa de 16, n medie, pentru toate rile OCED. Aceast diferen poate fi, parial, atribuit ratei nalte de expediere. 69
n general, o parte relativ nalt a mijloacelor, aproximativ 65-85%, a fost alocat ngrijirii mai costisitoare a pacienilor internai. Pentru rile din OCED, utilizarea spitaliceasc, plus asistena medical pe termen lung constituie n jur de 45-50%. Exact ca n majoritatea statelor din cadrul OCED, Europa de Vest, America de Nord i Japonia, conductorii examineaz alternative referitoare la abordri de bugetare istoric ce vor mbunti alocarea mijloacelor i utilizarea mai prudent a finanrii existente pentru prestarea asistenei medicale de o calitate mai nalt i rezultate mbuntite. Plile se mpart, de regul, n patru categorii: 1) diurne; 2) sisteme de pli pe vreun anumit caz sau pe admitere, unele dintre ele fiind instrumente de ajustare pe cazuri mixte (case-mix adjuster); 3) bugetare global; 4) capitaie. Abordrile sunt examinate din perspectiva adoptrii i implementrii acestor abordri n Europa de Est i state din fosta Uniune Sovietic. Experiena este comparat i contrastat cu sistemele similare din rile de Europa de Vest. Politicile i experienele precoce de dezvoltare: Europa de Est i fosta Uniune Sovietic Suntem de prerea c cea mai popular abordare, n primii ani de tranziie, a fost i rmne sistemul de plat pe zi i caz. Atare sisteme pot fi privite avnd tangene i trsturi similare n evoluare. Atare sisteme au fost implementate n Europa de Est, fosta Uniune Sovietic, i Asia Central n patru sau cinci niveluri succesive ale implementrii modelului: 1) o rat per diem calculat n baza raportului bugetelor istorice la numrul de zile de spitalizare (din ultimii 1-3 ani), determinarea numitorului depinde de tipul spitalului (rural sau urban), sau de regiunea geografic; 2) o rat fix de plat, indiferent de caz i tipul spitalului. O atare abordare a ncurajat (cum i era de ateptat) spitalizarea mai multor cazuri uoare dect grave (vezi, de exemplu, Wickham, 1997); 3) o anumit rat de plat, prevzut n funcie de caz i de tipul spitalului. Astfel, un spital central de referin va fi difereniat de unul mic rural, att n ceea ce privete cazurile mixte, ct i cheltuielile de diagnostic, precum cele de laborator; 4) o rat specific unui anumit departament clinic pentru toate spitalele, cu anumite ajustri, unde este nevoie, n funcie de tipul spitalului. Drept o parte a acestui proces, cheltuielile medii reale pentru tratamentele spitaliceti sunt calculate pentru fiecare spital, de ctre fiecare departament n parte. Costurile rezultate sunt calculate, n medie, pentru toate spitalele i prezentate ntr-o scar unic de referine a costurilor tratamentului pentru anumite cazuri ntr-o regiune dat; 5) n termen lung, se manifest tendinele de cretere a numrului de grupuri sociale care pltesc serviciile medicale. Iniial, acestea numrau de la 25 la 50 i mai multe, n funcie de metodele de tratament i omogenitatea folosirii resurselor. Nu toate rile pot fi asociate cu atare niveluri succesive de dezvoltare. rile i-au nceput dezvoltarea independent la diferite niveluri, n al doilea rnd, multe ri, 70
ca s nu spunem majoritatea lor, se folosesc de o simbioz a diferitelor nivele, n cel de-al treilea rnd, finanarea spitalelor, de obicei, acoper cheltuielile curente i variabile, nu pe cele capitale, legate de echipament sau construcii. Practicile existente nu prevd msuri legate de depreciere. Cu toate acestea, msurile menionate aici pot servi drept cadru general de dezvoltare pentru studierea sectorului ocrotirii sntii n regiune. Taxe pentru servicii Una din primele ri care a iniiat reforma sectorului ocrotirii sntii a fost Republica Ceh, care iniial a folosit sistemul de taxe pentru serviciile spitaliceti, obinnd rezultate negative. Legea Asigurrii Generale a Sntii (nr.550) din 1991 prevede trecerea finanrii de la cea din bugetul de stat la taxele salariale de 13,5% suportate de patroni i angajai. Furnizorii serviciilor medicale spitalele, mediciiinterniti, specialitii i stomatologii au devenit privai pe parcursul decadei. ntradevr, spitalele cehe sunt privatizate mai mult dect n orice alt ar din Europa i Asia Central, dei 75% sunt publice naionale, districtuale sau municipale. Paturile publice sunt ntr-o proporie mai mare. Merit menionat faptul c majoritatea medicilor i membrii personalului spitalelor publice nu sunt funcionari publici, ci deintori ai contractelor de munc, o mare inovaie n regiune. Pn n anul 1993, existau 27 companii de asigurare non-profit, care concureaz pentru atragerea pacienilor dintr-o populaie de 10 milioane. Plata pentru servicii se efectua sub form de taxe conform listei de preuri pentru 5 000 servicii diferite. Volumul serviciilor i cheltuielile inerente au crescut semnificativ la nceputul anilor 90, de la 7.112 n 1993 la 12.744 coroane cehe n 1998. Cele dou mari componente ale sectorului ocrotirii sntii sunt personalul i produsele farmaceutice. Creterea salariilor din domeniul ocrotirii sntii oglindete creterea salariilor n general pe economie; n 1996, pn la 23% din resursele bugetare au fost cheltuite pentru produsele farmaceutice, cu mult mai mult dect, n medie pe O.E.C.D. ncepnd cu 1995, companiile de asigurri au nceput s dea faliment, numai 9 rmn funcionale din cele 27 iniiale, cu 2 miliarde de coroane datorii nerambursabile fa de agenii serviciilor medicale. Datoriile erau, cu precdere, fa de spitalele publice. Companiile de asigurri au acceptat noile sisteme de plat. Pn n 1998, medicii interniti erau remunerai n funcie de numrul de pacieni, asigurnd serviciile de baz ambulatoriu; specialitii conform punctelor acumulate. Taxele spitaliceti continuau s creasc, fiind unica surs de cheltuieli excesive i datorii. Finanarea din buget n baza alocaiilor tradiionale ale statului au fost introduse n 1997. Actualmente, n unele spitale-pilot exist sisteme mixte, conform crora primele primesc resurse bugetare, calculate n funcie de finanarea cazurilor mixte. Stimulentele timpurii au dus la o cretere a cheltuielilor spitalelor, iar falimentarea ageniilor de asigurare, ct i noile limite de finanare au dus la acumularea de datorii. Mai exist i datoriile istorice nc de la nceputul decadei. Spitalele Ministerului Sntii au cele mai mari datorii cu mult peste 400 milioane de coroane cehe. Spitalele municipale i cele private au datorii mai mici, dat fiind faptul c sunt de proporii mai mici, dar i datorit unei contabiliti riguroase i accesului limitat la fondurile suplimentare ale Ministerului Sntii (Filder, 1999). 71
Cheltuieli de spitalizare pe zi n Croaia, noul sistem al Asigurrii medicale deine pn la 95% din fondurile publice i contracte cu spitalele. Finanarea spitalelor se efectueaz printr-un sistem de trei componente; zile-pat, salarizarea separat a medicilor, conform sistemului de acumulare a punctelor ale activitii medicale, i compensarea anumitor produse, precum hrana, medicamentele. Sistemul acumulrii punctelor se bazeaz pe o mbinare a capabilitilor medicale i timpul necesar unei proceduri. Exist o list comprehensiv (mai mult de 90.000) de proceduri i valoarea lor n puncte acumulate. Sistemele de finanare pat/zi i taxe pentru servicii se dovedesc descurajante, dat fiind faptul c duc la creterea cheltuielilor (ex., zile-pat n numr nejustificat i excesul de medicamente). Datele, din ultimii civa ani, au situat rezultatele ntre categoriile de persoane nesolvabile i dezastruoase, indicnd o cretere a cheltuielilor de spitalizare cu 70% n 5 ani (1994-1998) i de 26% numai n perioada 1997-1998. Toate acestea au dus la o cretere a cheltuielilor de spitalizare, a numrului de admiteri la nceputul anilor 90. Aceasta cretere a coincis cu eforturile de dezvoltare a politicilor naionale axate pe asistena medical prin admiterea practicilor independente ale medicilor-interniti i achitarea unei taxe fixe pentru asistena medical primar, dei aceasta din urm a dus la ncurajarea consultanelor de referin a specialitilor i spitalizrilor. Alocrile bugetare continue s fie efectuate de Ministerul Sntii pentru serviciile specializate i investiii capitale. Resursele bugetare, alocate ocrotirii sntii n Croaia, se situeaz ntre 10-12% din PNB, i este n cretere (Banca Mondial, 1999). n Republica Slovac, cheltuielile ocrotirii sntii sunt acoperite n proporie de 96% de asigurarea medical, cele 4% rmase prin alte mijloace. Aproximativ 45% din cheltuieli revin spitalelor; pe parcursul anului 1998, acestea erau finanate n funcie de numrul de pat/zile, n dependen de tipul spitalului conform celor trei categorii: Regionale (patru departamente); Nivel districtual (un spectru mai larg de departamente de specialitate); Instituiile cu un grad nalt de specializare i cele asociate colilor medicale superioare. Personalul angajat al acestor instituii este salarizat. Durata medie a spitalizrii (ALOS), n Slovacia, n 1997, era de 11 zile. Un studiu al Bncii (martie 1999) a artat c ALOS era relativ aceeai pentru toate tipurile de spital, chiar i pentru cele cu un grad nalt de specializare, i respectiv cazuri grave. n plus, n cazurile de tratament al bolilor oncologice, a naterilor primare, durata spitalizrii era de 7,5 zile. Studiul a mai scos la iveal rezultate paradoxale, care au artat c, n scopul completrii spitalelor, i deci, al colectrii taxelor, pacienii erau spitalizai i n zilele de odihn, durata de spitalizare, astfel, era prelungit cu 2 zile, dat fiind taxele existente nc din 1999. Din acelai grup fac parte i rezultatele care au artat c spitalele preferau s spitalizeze cazuri mai puin grave, taxele rmnnd aceleai, i s extind durata de spitalizare mai mult dect e nevoie. Guvernul slovac a ntreprins un ir de msuri n vederea monitorizrii costurilor spitalizrilor, bazate pe sistemele de asigurare, inclusiv decizia de a trece de la sistemul de plat pe zile de spitalizare la cel de buget global al spitalelor. 72
n Slovenia, Institutul Naional de Asigurare Medical (HII) ncheie contracte cu spitalele, care sunt, n marea majoritate, publice, finannd, astfel, numrul pat/ zi conform contractelor, primele sunt calculate n funcie de numrul i durata fiecrei spitalizri. Conform acestui sistem, HII monitorizeaz cheltuielile globale ale spitalelor, n acelai timp, sistemul bugetelor iniiale nu emite realocarea economiilor, fie datorit reducerii ALOS, fie altor msuri eficiente. Economiile nu ar putea fi folosite nici pentru plata primelor sau colarizarea personalului , nici pentru procurarea echipamentului. Personalul este salarizat lunar. Au fost, totui, introduse i msuri de excepie n scopuri stimulative; primele pentru locurile/paturile libere i o tax fix pentru spitalizarea cazurilor grave, operaii la inim, transplanturi i dialize. Banca Mondial a finanat un proiect de 11,3 milioane de dolari pentru implementarea sistemului informaional al sectorului naional al sntii, cu iniierea acestuia n 2000. Sistemul informaional, va contribui, printre altele, i la asigurarea unei baze statistice-informaionale n scopul armonizrii bugetelor spitaliceti n funcie de rezultatele obinute. Letonia i-a consolidat cele 33 fonduri medicale locale n 8 Fonduri regionale, care sunt n relaii contractuale cu spitalele pentru un pachet de baz al serviciilor spitaliceti. Serviciile specializate i cele teriare sunt finanate n cadrul programelor de stat care prevd un buget fix n acest scop, dar care pe viitor vor fuziona cu fondurile medicale regionale. Sectorul spitalicesc este public n proporie de 98%, i se caracterizeaz printr-un exces de capaciti (10,3 paturi pentru 1000 locuitori) i lipsuri, n ceea ce privete asigurarea ngrijirii medicale. Spitalele tere de stat sunt finanate n funcie de numrul de paturi i personal. Programele serviciilor de baz sunt finanate n funcie de numrul de zile-pat, dei, n unele regiuni, a fost iniiat de prob modelul de plat DRG (diagnostic). Un nou proiect al Bncii Mondiale (1999) prevede acordarea unui Credit de Program (2 etape) de 42mln USD n scopul elaborrii unei strategii pe termen lung de restructurare a serviciilor medicale. Estonia a implementat un sistem de asigurare medical cu 17 fonduri medicale regionale i unul central cu competene manageriale i de realocare a fondurilor. Sistemul de finanare al serviciilor de tratament spitalicesc este cel de zile/pat. Evaluarea taxelor pentru zile/pat include tarife speciale n funcie de ramura medical i numrul respectiv de paturi drept categorie de complexitate. Nivelul de finanare este, n cele ce urmeaz, calculat n funcie de cele 57 tipuri care difer, n domenii de ngrijire, cum sunt: anamneza, examinarea, diagnosticarea, tratamentul, planificarea, nursingul, alimentele, procedurile medicale simple, testele de laborator i produsele farmaceutice. Unele proceduri adiionale, testele de laborator preoperatorii, sau cele fizioterapeutice pot fi finanate separat n baza sistemului taxe pentru servicii, conform listelor de pre. Exist, totui, un adaos pentru serviciile spitaliceti. Fondul a demonstrat existena unui interes recent de a trece la un sistem mai consolidat de taxe pentru servicii. Estonia i rile baltice, n general, se caracterizeaz printr-o abordare relativ spontan privind finanrile capitale, dei spitalele locale arendeaz echipamentul de la agenii particulari. 73
Unele regiuni ale Rusiei folosesc sistemul de plat pe zi, care sunt ajustate pentru fiecare spital n funcie de nivelul acestuia i un adaos pe spitalizare n baza normelor de durat potrivit categoriilor de boli. Puine surse documenteaz rezultatele abordrii unui atare sistem, cazul Rusiei este examinat n seciunile ce urmeaz. Finanare pe caz n Lituania, Fondul teritorial al pacienilor colecteaz taxe (3% din salarii) odat cu taxe pe venit i veniturile globale. Serviciile tratamentelor spitaliceti sunt finanate n baza sistemului de tipuri de cazuri mixte, utiliznd aa-numitele profiluri medicale cu preurile respective indicate. Preurile au fost calculate istoric, n funcie de zile/pat i domeniu/ramur. Taxele acoper salarizarea, testele de laborator i o parte a deprecierilor. Exist 50 categorii, i tarifele respective variaz n funcie de un factor aproximativ de 12. Serviciile spitaliceti de nivelul doi sunt mprite n 14 profiluri (grupuri) de tratament pentru aduli i 9 pentru copii. La nivelul teriar (universitar) 17 grupuri pentru aduli i 10 pentru copii. Taxa se calculeaz n funcie de zile/pat pentru o durat de spitalizare de pn la 4 zile. Exist tarife suplimentare pentru spitalizri de durat al cror pre depete cu 130% preul unui caz reglementar, i tarife suplimentare pentru 6 categorii de teste de diagnostic i tratament. Cheltuielile capitale sunt rambursate imediat prin alocrile bugetare ale Ministerului Finanelor i din bugetele municipale, dar sistemele de contabilitate nu reuesc s introduc deprecierile. Durata medie de spitalizare i numrul de paturi pe cap de locuitor s-au redus. Heijnen i Schneider (1999) menioneaz faptul c totalitatea stimulentelor i sistemul de plat pe caz au dus la crearea unui flux de adresri ale pacienilor la spitale i la creterea treptat a numrului de spitalizri n anii 90. Poate aprea necesitatea limitrii numrului de pacieni spitalizai. n Polonia 19 fonduri de asigurri medicale au iniiat implementarea unui nou sistem naional de asigurare. Concomitent, fondurile individuale regionale dein flexibilitatea, n ceea ce privete sistemul de finanare a serviciilor spitaliceti, majoritatea alegnd sistemul de plat pentru servicii ntre 9 i 29 categorii, depunnd, n prezent, eforturi de armonizare a grupurilor. Banca asigur sprijin financiar n cadrul programului actual de armonizare. Sistemul de finanare se aplic numai n cazul cheltuielilor curente, iar pn n momentul cnd spitalele vor avea un statut juridic independent de guvernul central, managerii sunt constrni de codul naional al muncii i de incapacitatea de a lua decizii privind investiiile capitale, n afara echipamentului mobiliar. Alocrile bugetare nc se mai efectueaz n conformitate cu pachetul specializat de servicii i investiii capitale. Un indice al aplicrii sistemului de cazuri mixte const n faptul c Fondurile colecteaz i finaneaz spitalizrile pacienilor, care, n prezent, au crescut cu 30% fa de aceeai perioad a anului trecut. Mai exist date paradoxale privind imposibilitatea spitalizrii cazurilor grave, i selectrii riguroase de spitalizare a cazurilor uoare (legturi personale, directori ai Fondurilor regionale, la Wroclaw i regiunile Varoviei). E greu de caracterizat situaia din Rusia, dei sistemele de taxe predomin. Dup cum am menionat deja, sistemul rus se compune din 89 sisteme medicale 74
regionale, care sunt, n mare msur, independente unul de altul, dat fiind vechea structur de administrare federal a Ministerului Sntii i noul sistem de asigurare medical care a introdus o tax de 3,6% din venitul angajailor. Legea privind asigurarea medical oblig bugetele locale s contribuie la finanarea serviciilor populaiei omere. Cu toate acestea, bugetele locale nu se grbesc s-i onoreze contribuiile, lsnd, astfel, o discrepan vdit ntre resursele bugetare locale: fondurile de asigurare obligatorie. Bugetele tradiionale acoper programele de asisten social, pentru grupurile de omeri i n scopurile ocrotirii sntii la nivel municipal. Legile adoptate n 1991 i 1993 nu stipulau clar mecanismele de finanare, iar fondurile regionale i-au ales unul aparte. Un studiu recent al Fondului Federal a artat c regiunile au abordat o mbinare a sistemelor de finanare a spitalizrilor . Majoritatea se folosesc de varianta sistemului zile/pat sau de caz, dei, n fond, prost documentate. Unele din aceste sisteme pot fi destul de complexe. De exemplu, la Kemerovo i n Regiunea Ciuva, fondul finaneaz spitalele n funcie de cazurile tratate, i policlinicile de vizite la medic. Categoriile de plat sunt calculate conform codului de clasificare a diagnosticului ICD (aproximativ 10.000) i n dependen de cele 5 niveluri de ngrijire (cu precdere, cele spitaliceti). Ceea ce presupune existena a cel puin 50.000 rate pentru serviciile spitaliceti; i 10.000 pentru tratamentul ambulatoriu. Tarifele sunt revizuite periodic, pentru a introduce modificrile legate de depreciere. Kemerovo a abandonat recent acest sistem, dat fiind sistemul complicat de coduri, i revine la un sistem redus de pn la 100 categorii. O cretere a numrului de spitalizri din ultimii ani, strategia abordat a fost cea de sporire a cheltuielilor de spitalizare i a celor de tratament ambulatoriu. Sistemele de taxe pe zi i pe caz, n general, acoper cheltuielile de salarizare, produse farmaceutice i hran. Costurile capitale i de ntreinere sunt suportate de un ir de buzunare, la nivel administrativ n regiune oblaste, orae, raioane. Fluxul de fonduri este fragmentat, de regul. Multiplele alocri haotice submineaz posibilitile reformei de pli n Rusia prin implementarea sistemului de fonduri. Spitalele Ministerului Sntii i cele ale autoritilor regionale continu s fie finanate din buget. n Georgia, exist un nou sistem de asigurare medical care prevede o tax de 4% din venit, i are 12 ramuri regionale, responsabile de angajarea i salarizarea agenilor serviciilor medicale finanate de programele federale i municipale. ncepnd cu 1995, Georgia a introdus un sistem de plat-caz-mixt pentru 30 categorii de servicii spitaliceti. Tarifele sunt calculate prin cumularea cheltuielilor directe de spitalizare i celor aferente, n medie, pe zi (ntreinere, servicii administrative, de spltorie) i tax medie pe durata de spitalizare. Exist probleme de tipul: salarizarea se efectueaz n funcie de un numr standard de spitalizri i grad de completare a spitalului, fapt care a dus la reducerea acestora, ct i a tarifelor de spitalizare. Categoriile sunt revizuite anual pentru a le aduce n concordan cu resursele de finanare disponibile. Eficacitatea acestui sistem sau a oricrui altul este umbrit de existena la un nivel relativ nalt a unor pli colectate direct de la pacieni pentru toate serviciile, estimat la 87% din cheltuieli. 75
Un sistem similar celui din Georgia este implementat, n prezent, n Armenia. Un ir de reforme ale finanrii pe caz au fost iniiate n Krgzstan i Kazahstan. Unele regiuni au nceput implementarea unui sistem relativ simplu, n funcie de caz, cu includerea a 55 grupuri clinice diferite. Fiecare din aceste grupuri are o pondere deosebit. Acestea variaz n dependen de tipul de diagnostic i departament, n cadrul creia este tratat pacientul, dac a suportat sau nu intervenie chirurgical i dac a fost supus ngrijirii medicale intensive. n Kazahstan, noile fonduri de asigurare din unele regiuni, precum Semipalatinsk i Djezkasgan au trecut cu succes de la sistemul de pli pe zi, din mijlocul anilor 90, la unul mai simplu, cel pe caz i la cel mult mai sofisticat de caz mixt cu 55 categorii. Atare schimbri au coincis cu reformele organizaionale i manageriale, iar rezultatul acestora pentru regiunea Djezkasgan au fost: nchiderea mai multor spitale, numrul lor reducndu-se de la 55 la 22 (1994-1997), reducerea numrului de paturi de la 6 225 la 2 919, n aceeai perioad (Horst, 1998). n acelai timp, micorarea numrului de paturi i spitale este de 40-50% pe scar naional (inclusiv regiuni ce nu au fost cuprinse de reform. n Krgzstan, Fondul a abordat iniial un sistem de 55, iar mai recent, unul de 154 categorii dup o perioad de implementare treptat de 2-4 ani. Fondul nu s-a dovedit capabil s finaneze, n ntregime, sistemul de caz, dar acoperea cheltuielile de salarizare, medicamente, resurse materiale i hran mai puin de 30% din cheltuielile totale. Iniial, fondurile intenionau acoperirea numai a cheltuielilor curente ale spitalelor regionale, municipale i raionale de centru, ct i a ctorva republicane. Dispensarele, spitalele specializate i cele mici steti erau excluse, ct i cele care puteau fi nchise n urma procesului raionalizrii. Baza de date a fondului numr 300.000 cazuri publicate i disponibile analitilor, ceea ce le d posibilitatea de a evalua impactul reformelor din ultimii civa ani (ODougherty, 1999). Rezultatele preliminare studiate de Samushkin (1999) au artat o reducere a ALOS de la 14,3 la 12,2 zile. Cazurile mixte nu s-au schimbat simitor. Nu exist informaii privind micorarea numrului de paturi, dar schimbrile, aparent, nu au dus dup sine la reforme structurale, puine din numrul de paturi sau spitale au fuzionat sau au fost nchise. Tarifele fixe vor fi abordate o dat cu reformele de raionalizare a fluxului de fonduri ale Ministerelor Sntii i Finanelor n urmtorii ani. Finanarea rmne completiv pentru agent i ncurajeaz evident reformele. n cele din urm, unul din cele mai sofisticate sisteme din regiune poate fi gsit n Ungaria, care i-a dezvoltat i armonizat sistemul timp de un deceniu. La nceputul anilor 90, n ar, a fost introdus sistemul universal de asigurare obligatorie a angajailor, ncepnd cu 1993. Administraia Fondului Naional de Asigurare Medical (HIFA) a abordat sistemul de contracte cu agenii serviciilor medicale, inclusiv spitalele. HIFA finaneaz ngrijirea medical primar pe cap de locuitor, conform calificrii agenilor medicali i categoriei de vrst a pacienilor; serviciile ambulatoriu sunt finanate conform sistemului german de puncte. Spitalele sunt finanate n baza Grupurilor de boli tangeniale (HDG), aparent similare celor americane. Un fapt important este acela c pentru toate cele trei tipuri de servicii 76
primar, ambulatoriu i spitalizare, sunt prevzute tarife suplimentare. Tarifele relative pe domenii au fost calculate, iniial, n 1992, i au rmas mai mult sau mai puin aceleai. Majoritatea specialitilor i angajailor ocrotirii sntii sunt funcionari publici salarizai, iar spitalele, n marea lor majoritate, se afl n subordinea i sunt monitorizate de guvernele locale (districtuale i municipale), institutele naionale i universitile medicale se afl n subordinea guvernului central. Un numr de medici profesioniti au clinici private care funcioneaz n afara sistemului naional de asigurare medical. Sistemul HDG finaneaz salarizarea i alte cheltuieli curente, dar nu pe cele capitale, inclusiv deprecierile i investiiile imobiliare i de echipament. Aceste cheltuieli, ce in de responsabilitatea patronilor instituiilor, subvenionate de stat, iar distribuirea fondurilor fiind determinat de Ministerele Finanelor, Sntii i de Afaceri Interne n comun IQFCD, n prezent, exist 758 categorii HDG aferente celor 26 categorii principale de diagnostic. Aceste 26 sunt mprite pentru a rspunde cazurilor adiionale de diagnostic, proceduri i vrste ale pacienilor. Cele 758 categorii prevd aplicarea unei taxe privind ponderea serviciilor; 12 durata spitalizrii (pn n 1998). Tarifele specifice spitalelor sunt situate pn la factorul 4 i sunt, de fapt, bazate mai mult pe structurile tradiionale de preuri dect pe performane i rezultate (OECD, 1999). Cheltuielile HDG erau, iniial, bazate pe un model de baz pentru 28 spitale. Programul-pilot introduce un nou sistem pentru aceste spitale. Spitalele au tins spre sisteme informaionale mai performante i erau conduse de manageri interesai de participarea n act program, dar din nefericire, aceste instituii medicale nu reprezentau toate spitalele din Ungaria. Un sistem informaional central a fost introdus n 1992, pentru a extinde baza de date, iar sistemul HDG a fost introdus pe scar naional, n 1993. De atunci, sistemul HDG a suportat 3-4 modificri structurale n scopul consolidrii i extinderii numrului de grupuri (NHRA, 1998). Sistemul HDG este prevzut pentru cazurile spitalizate grave. Pentru pacienii de zi este prevzut o tax zilnic medie HDG nmulit cu coeficientul 0,7. Pacienilor cronici spitalizai pe termen lung li se ramburseaz o tax zilnic fix. Pentru aa-zisele servicii speciale care sunt, de regul, costisitoare, prestate numai n instituiile naionale i cele regionale, se achit o tax pentru servicii i sunt finanate separat de ctre Ministerul Asistenei Sociale. Atare tratamente include majoritatea formelor de transplant. Impactul sistemului HDG a fost mixt, parial, datorit stimulentelor, parial, din cauza altor influene din sectorul ocrotirii sntii. S-a indicat o cretere a alocrilor, i, concomitent, o micorare a duratei de spitalizare de la 9,9 la 8,0, ct i a numrului de paturi pe cap de locuitor n perioada anilor 90. Aceste tendine, n afara ultimei, pare s antedateze introducerea noilor stimulente financiare. Orosz i Hollo (1999) subliniaz, n raportul lor, c finanarea pe caz introduce mai mult transparen, iar nivelul cheltuielilor a permis s se evite un colaps al sistemului de finanare a sectorului ocrotirii sntii. Pe de alt parte, procentul spitalizrilor a crescut de la 21,8 la 24,2, n perioada 1990-1996, sugernd ideea c reducerea numrului de paturi nu mpiedic tendina de cretere a nivelului de spitalizare. Totui, exist 77
puini factori care ar stimula mbuntirea calitii sau prestarea de servicii ambulatoriu, dat fiind faptul c serviciile spitaliceti sunt mult mai costisitoare. Indicele naional al cazurilor mixte a crescut de la 0,97 n 1993 la 1,1 n 1996 (Orosz, Ellena i Jakab, 1997). O atare cretere ar putea duce la scderea ratei de baz. De fapt, conform datelor OECD (1999), finanarea pe caz a sczut cu 22%, n perioada 1994-1997. O dat cu reducerea duratei medii de spitalizare, excesul capacitilor spitaliceti devenit evident, dar sistemul pe caz nu contribuie la grbirea modificrilor structurale importante. Guvernul a fcut ncercri i a euat, n trei rnduri, nc din 1995, n utilizarea mecanismelor administrative de nchidere a spitalelor publice sau de reducere a capacitilor acestora. Un ultim eec a survenit n legtur cu Proiectul finanat de Banc privind modernizarea regional, dar alegerile naionale din 1998 au oprit acest proces. Exist informaii potrivit crora spitalele nu mai asigur hrana, serviciile de spltorie, pentru a reduce cheltuielile, ct i ncercri de a spori veniturile prin implementarea serviciilor de antrepriz (NERA, 1998). Totui, reducerea numrului de paturi nu a fost urmat de o reducere a personalului, drept o cale de a reduce cheltuielile i mbunti calitatea serviciilor. Numrul medicilor-interniti a crescut cu 27%, n perioada 1990-1996, iar a specialitilor cu 12%. Adiional, n timp ce omajul, n medie, pe economie a crescut cu 20% n perioada 1991-1997, cel din sectorul ocrotirii sntii numai cu 2%, dat fiind faptul c angajaii sectorului se bucur de un statut special al funcionarilor publici. Sectorul spitalicesc, aparent, gzduiete n cadrul personalului su medici de vrst pensionar. Impactul acestor factori asupra bugetelor spitalelor a fost compensat prin micorarea salariilor medicilor, ct i reducerea activitii personalului de asisten medical i fizioterapie etc., medicii-interniti adesea ndeplinind funciile asistentelor medicale. ri precum Romnia, Bulgaria i Bosnia-Herzegovina, aflate ntr-o perioad timpurie a tranziiei spre sistemele noi de asigurare medical, au publicat legislaiile adoptate n 1997 i 1998, dar puin informaie este dat publicitii n ceea ce privete noile sisteme de plat pentru serviciile medicale (vezi, de exemplu, Adeyi i alii, 1999; Balabanova, 1998). Legislaia romn stipuleaz clar necesitatea de abordare a sistemului pe caz sau a celui pe zi (Banca Mondial, 22 iunie 1999) cu reducerea surplusului de personal medical i sporirea flexibilitii n negocierea salariilor personalului medical. n Bulgaria, politicienii au exprimat interesul fa de sistemul pe caz sau, ca o alt posibilitate, cel al bugetelor globale (Comisia Australian a asigurrii medicale, 1999). Bosnia a examinat cele dou sisteme pe caz i alocri bugetare (Conferina donatorilor, mai 1999). n fiecare din cazuri, Banca va acorda asisten dezvoltrii i implementrii sistemelor de plat n cadrul unui proiect finanat de aceasta. n acelai timp, problema cheltuielilor capitale nu este soluionat n cadrul legislaiilor n vigoare, n Romnia, noua lege a asigurrii medicale prevede ca ntreinerea cldirilor i echipamentelor mari va fi, n continuare, finanat din bugetul de stat. Cu toate acestea, numai 3% din resursele bugetare sunt rezervate investiiilor capitale, ceea ce face ca spitalele s caute ci de sporire a veniturilor pe cont propriu, inclusiv donaii financiare i tehnice. 78
Ucraina, Moldova i Azerbaidjanul rmn s adopte un sistem de asigurare i s menin sistemul tradiional de finanare a spitalelor pe deviz de cheltuieli. Uzbekistanul, Turkmenistan, Tajikistan, i Turcia (ar-membr a OECD) folosesc, n continuare, sistemul tradiional de finanare a spitalelor pe deviz de cheltuieli. Actualmente, un numr limitat din rile Europei de Est i fostei Uniuni Sovietice aprob, chiar cu entuziasm, bugetele globale cum am i menionat n ultima seciune vezi bugetele globale i taxele generale drept noua generaie a sistemelor pe zi i caz. n aceste ri, au fost introduse anumite limite n cheltuielile spitalelor. O activitate mai larg de introducere a bugetelor globale se desfoar n Rusia, iar ncercri de a introduce sistemul de taxe medicale obligatorii s-au fcut ntr-un ir de ri. Aparent, atare schimbri sunt implementate, cu precdere, ca rspuns la problemele legate de excesul de volum, din cadrul sistemelor pe zi i caz. Bugetele globale n Cehia au fost introduse noi limite n utilizarea resurselor bugetare pentru a nfrunta volumul de cheltuieli al spitalelor, n Albania, s-au pstrat bugetele istorice, dar devizul de cheltuieli a fost redus la un numr limitat. Se pune problema elaborrii bugetelor globale. n Croaia devierile de cheltuieli pentru pacienii spitalizai au fost limitate. Limitarea cheltuielilor poate fi o soluie temporar acceptabil, dat fiind faptul c structura cheltuielilor i tipologia cazurilor mixte au tendina de a se schimba n timp. Croaia a iniiat metoda bugetelor globale-pilot n cteva localiti de testare, ncepnd cu septembrie 1999, iar n cadrul sistemului de buget global, n procesul de elaborare i armonizare a bugetelor, pot fi utilizate taxe speciale pentru cazuri mixte. n Turkmenistan, au fost mai multe ncercri de a introduce bugetele globale ale spitalelor. Intenia de a renuna la finanarea conform devizului de cheltuieli i de a crea o nou baz de elaborare a bugetelor n care stimulentele nu depind de normele de capacitate. Unele modificri au fost introduse n spitalele din Askhabad, ceea ce a permis un grad de flexibilitate a cheltuielilor fr a modifica metodele de elaborare a bugetului. n prezent, rapoartele financiare sunt tiprite la maina de scris manual i introducerea unui sistem mai complex de plat ar fi costisitoare pentru administraie. Una din revendicrile etapei iniiale de crearea a regulamentului bugetului global se referea la faptul c administraia l considera drept o licen pentru fraud. Atare idee se baza pe faptul c sistemul bugetelor globale presupune c toate resursele financiare sunt administrate n ntregime de medicul-ef, ceea ce le permite s le utilizeze dup bunul lor plac. n vederea soluionrii acestei probleme, i din necesitatea de a planifica, ntr-un fel, schimbrile legate de obiectivele reformei ocrotirii sntii, bugetul global era elaborat conform unui plan aprobat de Ministerul Sntii (Ensor, 1998). Acest plan indica modalitile pe care spitalele le vor aborda n vederea realizrii scopurilor ocrotirii sntii n regiuni prin activiti planificate, realocarea de resurse i cheltuieli conform devizului. Apoi cheltuielile vor fi monitorizate n baza bugetelor aprobate, iar obiectivele de restructurare vor fi introduse n procesul de planificare (Ensor i Langenbrunner, 1999). 79
n Rusia, n cel puin dou regiuni Tver i Kaluga, sunt implementate bugetele globale drept strategie de rspuns la problemele legate de creterea sumelor plilor pe zi i celor pe caz. n Kaluga, Bugetele globale reprezint o parte a reformei globale a plilor att pentru ngrijirea spitaliceasc, ct i pentru cea ambulatorie. Noul plan de finanare presupune colectarea fondurilor, n scopul includerii n costuri a asistenei de urgen, medicamente pentru grupurile speciale de populaie, i servicii de referin (la nivel de regiuni (oblast)). Un model de administrare parial a fondurilor a fost elaborat n vederea finanrii spitalelor, cu sume alocate policlinicilor pe cap de locuitor pentru deservirea ambulatorie a pacienilor (inclusiv ngrijirea primar, consultaiile specialitilor, servicii clinice mixte, cazuri de urgen, medicamente), plus 20-30% servicii spitaliceti (n caz de necesitate); iar cele 70-80% rmase, preconizate pentru finanarea tratamentului n spitale, vor fi alocate acestora sub form de bugete globale. Acestea nu vor fi alocate n baza celor 18 categorii, dar sub forma unor sume lunare, asigurndu-le managerilor mai mult flexibilitate i autonomie n utilizarea resurselor n scopuri de asisten medical. Adiional, erau prevzute anumite stimulente pentru furnizorii de servicii ambulatorii, inclusiv taxe pentru servicii prioritare (de ex., imunizarea); prime pentru medicii interniti de prim ajutor (cu finanarea Bncii, n etapa iniial), i pentru specialitii de domenii nguste n scopul reducerii numrului de specialiti. Administrarea parial a fondurilor i bugetele globale au fost implementate ntr-un numr mic (pilot) de instituii medicale. Dar primele rezultate i-au fcut simit prezena imediat. Conform uneia din policlinici: Cheltuielile pe numrul de pacieni s-au redus cu 13,8%, iar n unele cazuri (ex., categorii specifice de diagnosticare) cu 30%. S-a redus numrul de consultaii de referine n cadrul instituiilor medicale (spitalelor) districtuale de la 131 la 111 pe lun; de la 88 la 62 pentru pacienii seciilor de cardiologie. Numrul consultaiilor specialitilor de referin, n cadrul policlinicilor, s-a redus cu 29%. Numrul de paturi a fost redus cu aproape 40% n una din regiuni, cu reduceri de personal de 5-15%. Din cadrul bugetelor globale, spitalele vor rezerva 10% de resurse drept bonus pentru personal, n funcie de volumul i calitatea serviciilor. Standardele de calitate sunt n concordan cu cele medicale economice, plus alte aspecte: spitalizarea repetat a cazurilor ce nu necesitau vitalizare, diagnosticarea incorect, adresri ICU n afara celor prevzute, infecii chirurgicale, operaii repetate, mortalitate postoperatorie, mortalitatea n general. Indicii variaz de la un apartament la altul. n regiunea Tver, noile modele de finanare bugetul global, a fost iniial implementat ntr-un numr mic 6 localiti-pilot ncepnd cu sfritul anului 1996. Bugetele globale erau, iniial, calculate n baza alocrilor tradiional istorice, cu anumite sume n funcie de sex/vrst prevzute pentru a fi alocate n timp. Experiena acestor modele-pilot a fost folosit pentru extinderea reformelor la nivelul regiunii (pentru 67 de instituii medicale) ncepnd cu 1997. n prezent, fiecare raion 80
primete o alocaie pe cap de locuitor; n cadrul acestor alocri, instituiile au primit bugetele globale, n raioanele rurale, instituia raionala deine i distribuie fonduri celor individuale. n acelai timp, un ir de probleme rmn a fi soluionate nainte ca instituiile medicale s fie finanate conform sistemului clasic de buget global pentru servicii. Aceste probleme includ: Servicii i cheltuieli de ntreinere o lege adoptat recent de Guvernul Federaiei Ruse, fie un decret al Ministerului Finanelor i Ministerului Sntii (finanat din bugetul central/Fondul federal), face o trimitere la Articolul 3 al vechiului buget al Ocrotirii Sntii pe deviz de cheltuieli servicii i cheltuieli de ntreinere ai instituiei medicale ce ine de responsabilitatea fondatorului instituiei respective, n absoluta majoritate a cazurilor fondatorii sunt autoritile locale raionale, municipale i regionale. Acest decret a mpiedicat Fondul s elaboreze bugete globale reale, dat fiind faptul c alocrile se ridic la 20-30% din cheltuielile totale ale instituiei. O atare strategie i acest decret ncurajeaz funcionarea instituiilor periferice, dat fiind existena a doi finanatori, independent unul fa de cellalt, iar departamentul regional al ocrotirii sntii finaneaz cheltuielile curente ale instituiei fr a ine cont de eficacitatea lor. Cheltuieli capitale n prezent, nu sunt incluse n bugetele globale, acestea sunt, n continuare, finanate din bugetele locale i regionale ale ocrotirii sntii. Atare situaie descurajeaz implementarea bugetelor globale. Lipsa colectrii de fonduri la nivel raional. La nivel raional i al instituiilor n parte, fondurile nu sunt colectate, dat fiind faptul c veniturile la nivel raional i regional sunt limitate de anumite capitole bugetare. Autoritile raionale dein o flexibilitate n ceea ce privete nivelul de finanare, care depinde de alocrile sociale din bugetul regional i taxe adiionale colectate la nivel raional. De regul, bugetele raionale finaneaz posturile sanitare (FAP), policlinicile rurale (SVA) i casele pentru btrni. Bugetele globale pentru localitile-pilot n primul an de implementare, 1996, erau, n proporie de 80/20, modele ale bugetelor istorice (pe cap de locuitor), plus alocri pe cap de locuitor n funcie de sex/vrst. Unele msuri de utilizare incomplet a fondurilor i mprire a surplusului, sau suprasolicitarea de resurse fa de prevederile contractuale de cost/volum. n cazul unui numr prea mare de spitalizri, fa de cel prevzut de contract, finanarea se va efectua n baza trecerii n revist a fiecrui caz. Indexrile anuale sunt calculate n funcie de majorarea salariilor, n urma inflaiei calculate de Ministerul Economiei, plus majorarea alocrilor pe cap de locuitor. Momentan, nu exist alte indexri. Instituiile sunt libere n generarea de venituri adiionale prin semnarea de contracte pentru servicii speciale, fie prin achitarea n numerar, aranjamente barter. Primele rezultate puteau fi anticipate. Schimbrile structurale au fost marcate de scderea nivelului de spitalizare cu 5-20% n unele zone, i o reducere a capacitilor de spitalizare n regiune de la 23.000 la 15.000 paturi. Parial, acest fapt s-a datorat conversiei paturilor spitaliceti n paturi de ngrijire de zi care numr n prezent 3000. Durata spitalizrii a sczut, dei nu radical, cu 10%. n unele regiuni, au fost alocate resurse de finanare a ngrijirii medicale ambulatorii. Utilizarea 81
tehnicilor manageriale a dat rezultate, n special n spitalizarea pacienilor care necesitau operaii chirurgicale. Alocri financiare pe cap de locuitor Unele din rile Europei de Est (Ungaria, Croaia, Polonia) i-au exprimat interesul, implementnd o nou organizare a serviciilor integre de ocrotire a sntii, n unele regiuni ale Rusiei au fost implementate organizaii de asisten medical privat. Dar nu exist informaii privind evaluarea rezultatelor acestor implementri. n marea majoritate, alocrile pe cap de locuitor sunt la nivel raional. Fondurile de asigurare folosesc principiul de alocri pe cap de locuitor pentru realocri pe teritoriul regiunii date, n scopul asigurrii principiului exactitii, trebuie s se in cont de deosebirile locale de utilizare, necesiti i costuri ale resurselor. n unele regiuni, sectorul ocrotirii sntii primete alocaii pe cap de locuitor pentru cazuri de urgen. De exemplu, sistemul de finanare din buget a regiunii Novgorod a evoluat, n ultimii civa ani, de la bugete pe deviz de cheltuieli la alocri pe zile de tratament, i caz, sistem n care se percep taxe pentru consultane ale pacienilor tratai ambulatoriu i spitalizri ale bolnavilor. O dat cu implementarea acestor sisteme de plat, nu e de mirare c a crescut numrul adresrilor, n consecin, n 1999, 21 din 22 raioane primesc alocri globale pe cap de locuitor, o finanare total a unui volum preconizat de servicii medicale. Raioanele, la rndul lor, sunt responsabile de controlul asupra volumului de servicii. Bugetele sunt elaborate conform modelului tradiional al ocrotirii sntii din ultimii 5 ani. Parial, trecerea la alocrile raionale pe cap de locuitor se datoreaz problemelor legate de volumul serviciilor, i drept strategie de rspuns la conceptul c 30-35% din cazurile spitalizate puteau fi tratate ambulatoriu. Alocrile pe cap de locuitor la nivel raional are un ir de trsturi importante. Prima const n faptul c n proporie de 90% a fost adoptat modelul cheltuielilor tradiional istorice i de 10% cel al alocrilor n funcie de vrst/sex. Un atare model are tendina de trecere, n timp, la un sistem cu precdere pe cap de locuitor, dei nu exist o perioad prestabilit, n unele instane, n special, cele ale raioanelor mici, sistemul cheltuielilor tradiionale poate fi cel mai elocvent privind necesitile ocrotirii sntii, dat fiind faptul c alocrile demografice nu sunt substaniale n regiunile mici. Un alt factor este armonizarea bugetului pentru modelele de asisten medical de frontier, chiar i la nivel de regiuni/oblast. Trimiterile de referin, n afara raioanelor, necesit s fie aprobate de specialiti; consultaiile pe cont propriu presupun achitare deplin a taxelor. n ceea ce privete finanarea serviciilor spitaliceti, o combinare a sistemelor de alocri n cazuri mixte i buget global se implementeaz, n prezent, ntr-un mare numr de ri din Europa de Vest. Sistemul de alocri pe cazuri mixte este aplicat ca o parte a procesului de finanare a serviciilor spitaliceti ntr-un ir de ri din Europa Occidental, inclusiv Belgia, Frana, Irlanda Portugalia, Italia, Spania i Norvegia. Faptul dac acest sistem se implementeaz la nivel naional sau regional se datoreaz, n mare msur, structurii sistemului ocrotirii sntii al rii date. De exemplu, dat fiind faptul c finanarea serviciilor spitaliceti, n ri ca 82
Irlanda i Portugalia, este foarte centralizat, sistemul alocrilor pe caz mixt este implementat la nivel naional. Pentru o ar de tipul Spaniei, cu un grad ridicat de autonomie, la nivel regional, n ceea ce privete serviciile medicale locale, alegerea sistemului va fi determinat tot la nivel regional. Revizuirea sistemului de finanare a spitalelor a fost subiectul evenimentelor desfurate, n Belgia, nc din 1987. Obiectivele acestei reforme se axau pe identificarea necesitilor pacientului, reducerii costurilor, concomitent cu ridicarea calitii serviciilor i introducerea stimulentelor de eficientizare, n plus, asigurarea unei echiti n alocarea de resurse spitalelor. S-a calculat c durata medie de spitalizare, pentru toate spitalele, este cu 2-10% mai lung dect cea prevzut pe scar naional, 505 din resursele bugetare pentru surplusul de zile/pat nu vor fi alocate, astfel, alocrile au sczut cu 25% n cazurile n care perioada de spitalizare depea media pe ar cu mai mult de 10% (Closon i alii, 1996). Astfel, aplicarea acestei proceduri poate surveni n realocarea substanial a fondurilor ntre spitale. nc de la mijlocul anilor 80 un ir de reforme au fost iniiate cu scopul de a raionaliza sistemul francez al ocrotirii sntii i n vederea consolidrii controlului devizului de cheltuieli. Spitalele publice i cele private non-profit, asociate sectorului de stat (PSPH) sunt finanate, conform bugetelor globale de perspectiv, nc din 1984-85. Cea mai recent reform a sistemului ocrotirii sntii a fost introdus n Frana n primvara anului 1996 i este cu succes implementat n urmtorii ani. Din 1997, bugetele pacienilor gravi spitalizai ai spitalelor franceze erau parial ntocmite n baza sistemului caz-mixt evaluat de DRG. Conform acestei proceduri, bugetele spitalelor sunt calculate parial n baza cheltuielilor specifice spitalului, i cazurilor mixte caracteristice regiunii. n 1996, GHM era utilizat la determinarea a 0,5% din buget, cu timpul preconizndu-se ca acest nivel s creasc. Dei bugetele spitalelor publice i celor private cu profit au fost determinate separat, pe viitor se intenioneaz includerea tuturor spitalelor n cadrul bugetelor regionale. n sectorul spitalicesc de urgen att n Irlanda, ct i Portugalia, modelul abordat de alocri pentru cazuri mixte, n cadrul unui buget global, este foarte asemntor. n momentul implementrii acestui model n Portugalia, n 1990, pentru prima dat, a fost aplicat principiul cazurilor mixte n elaborarea bugetului n mediul european. n 1993, cnd Departamentul irlandez pentru ocrotirea sntii i copiilor a decis s implementeze atare modificri, ei s-au bazat pe experiena portughez. Aplicarea principiilor cazuri mixte, implic, n mod natural, o evaluare a unor cheltuieli relativ mai mari ale spitalelor conform DRG. n acest context, se presupune c atare cheltuieli sunt un indiciu al eficacitii. O anumit parte a bugetelor spitalelor sunt determinate n baza indexrii caz mixt. Aceast indexare poate fi pozitiv sau negativ funcie de eficacitatea spitalului n raport cu un grup de referin. Administrarea fondurilor adiionale, astfel obinute, este la discreia autoritilor spitalului. La determinarea alocrilor de resurse consiliilor medicale regionale i spitalelor mari din Irlanda, se ia n considerare nivelul acestora din urm, determinat conform statutului de predare. n prezent, 15% din alocri pentru caz mixt sunt calculate n raport cu ratele de cheltuieli pentru un grup de spitale similare, n timp ce 85% n baza cheltuielilor istorice, n Portugalia aceast proporie este de 30/70. 83
n sistemul italian, punctele medicale locale finanate pe cap de locuitor direct fondurilor pe care le dein, n urma reformei din 1995, a fost introdus sistemul de tarife pentru finanarea activitii de peste frontier i spitalelor care nu fceau parte din Punctele Medicale Locale. Pentru aceste servicii, tarifele calculate n perspectiv, conform DRG n limitele unor bugete deja elaborate. n timp ce finanarea activiti de peste frontier se bazeaz pe tarife determinate conform DRG, regiunile pot decide n ceea ce privete modalitatea de aplicare a sistemului de tarife. Astfel, aplicarea sistemului de tax pentru servicii sau alegerea unitii de valut ine de opiunea autoritilor regionale. Obiectivul principal al acestei iniiative era ca spitalele s fie finanate conform volumului i calitii serviciilor prestate. Drept stimulent adiional de eficientizare a serviciilor, s-a propus ca unitile medicale locale s dispun de surplusul resurselor bugetare conform obiectivelor coordonate cu autoritile regionale. n timp ce regiunile autonome ale Spaniei pot decide abordarea sistemului de finanare a cheltuielilor curente ale spitalelor, n general, spitalele sunt finanate conform bugetelor globale. Atare bugete sunt determinate n baza cheltuielilor istorice cu indexri anuale legate de inflaie i modificri legate de livrarea anumitor servicii. Din ce n ce mai mult, o indexare privind activitatea desfurat este implementat n procesul de elaborare a bugetelor. Exist un ir de cazuri de aplicare a DRG n toate regiunile, cu prevalarea versiunii americane n Catalonia, Valencia i Insulele Canare, ncepnd cu 1997, o serie de sisteme regionale au introdus alocri de caz mixt n bugetele sale. n Catalonia, 30% din resursele bugetare spitaliceti sunt calculate conform DRG, n Valencia o mbinare a sistemului alocrilor pe cap de locuitor i DRG. Schimbrile efectuate n modelele de finanare a spitalelor din ultimele dou decenii n rile Europei Occidentale au fost, n general, pozitive. Reducerea volumului PNB rezervat finanrii ocrotirii sntii n aceste perioade poate fi sesizat numai ntr-un numr mic de ri, ntre timp majoritatea rilor nregistreaz o scdere a ponderii cheltuielilor de spitalizare fa de cele alocate ocrotirii sntii, n general. Numrul rilor cu o atare tendin a crescut de la 9 n 1980-1985 la 12 la sfritul anilor 80. Acestea sunt: Belgia, Danemarca, Finlanda, Frana, Italia, Olanda, Spania, Suedia i Marea Britanie. n perioada 1990-1995, s-a nregistrat o tendin invers, majoritatea rilor-membre investind n serviciile de tratament n spital. Atare schimbri de proporii au la baz mai multe cauze i sunt determinate de funcionarea sistemelor ocrotirii sntii i evoluarea economic a rii att pe plan intern, ct i la scar mondial. E evident c accentul noilor sisteme de finanare a spitalelor este axat pe schimbarea modelului de cheltuieli. Nici unul din modele nu este evident superior, i nici unul nu rezist n timp, din punct de vedere al eficacitii sale n realizarea obiectivelor de domeniu. Alegerea unui model de finanare a spitalelor ntr-un sistem dat de ocrotire a sntii va fi influenat de o serie de factori, inclusiv prioritile sistemului/spitalului i organizarea acestuia, informaiile i tehnicile existente, n paralel cu nivelul general de dezvoltare a sistemului. Dat fiind natura dinamic a sistemului spitalicesc, n special, i a sistemului ocrotirii sntii, n general, modelele de finanare vor continua s fie supuse modificrilor i armonizrilor pentru a ine cont de avansrile tehnologice, sistemelor informaionale i analitice, i continua presiune asupra resurselor financiare. 84
Experiena rilor Europei Occidentale poate da o imagine Europei de Est i rilor fostei Uniuni Sovietice, n ceea ce privete condiiile de finanare a serviciilor spitaliceti. Cert este faptul c experiena precoce din Europa de Est i rile fostei Uniuni Sovietice indic o trecere de la vechiul model bazat pe devizul de cheltuieli la unul nou, mai axat pe rezultate. Implementarea noilor sisteme de finanare coreleaz cu trecerea la sistemele de asigurare obligatorii din taxe, similar cazurilor ntlnite n Europa de Vest. Sistemele pe zi i caz, de la cele mai simple la cele mai complicate, par s domine n regiune. n acelai timp, nu este clar msura n care aceste implementri au dus la ncurajarea activitii agenilor serviciilor medicale. Din fericire, unele sisteme de taxe pe zi sunt limitate (Estonia i Slovenia), dar acestea vor fi meninute cu greu pe cale promovrii eficienei i accesului larg. Sistemele pe caz, cu excepia Ungariei sunt la o etap timpurie de formare. Nu sunt destule informaii care ar confirma c noile sisteme axate pe rezultate au fost elaborate s reflecte cheltuielile reale, s sporeasc eficiena. Primele experiene de introducere a sistemelor pe caz i zi sunt asociate cu creterea volumului serviciilor, a cheltuielilor totale i regulamentelor administrative. Adiional, atare sisteme necesit investiii semnificative n practicile manageriale, sistemele informaionale i monitorizarea administrativ (ex., sisteme de asigurare a calitii i monitorizare). n prezent, unele ri privesc cu atenie limitele de finanare, bugetele globale i sistemele de finanare pe cap de locuitor n cadrul ntregului sistem de ocrotire a sntii. Dar, abordrile nu trebuie s se exclud unele pe altele. Sistemele pe caz, n paralel cu taxele generale sau bugetele globale, pot fi completative. Un buget global elaborat n baza cheltuielilor din trecut cu indexri de inflaie are avantaj asupra sistemului de norme, pentru c primul nu ncurajeaz utilizarea n exces a locurilor n spitale. Dar e probabil ca tot acesta s nu creeze stimulente n vederea eficacitii serviciilor medicale. Un aspect mult mai grav este existena mai multor factori care submineaz stimulentele noilor sisteme de finanare, diminund eficacitatea acestora. Una din probleme este rambursarea echipamentului i investiiilor capitale, puine ri au abordat problema investiiilor capitale. Unele metode de investiii capitale au fost examinate n legtur cu mprumuturile obinute de la Banc, n cazul Estoniei i Rusiei, dar contribuabilii nu par s investeasc n sistemele curente de finanare n acest moment. O parte a explicaiei acestei situaii poate fi criza finanrii. Majoritatea rilor au alocat mai puin ocrotirii sntii n 1995, dect au fcut-o n 1990. O soluionare pe termen scurt abordat de multe ri a fost reducerea investiiilor capitale, finannd numai cheltuielile curente. O alt problem conex este faptul c sistemul axat pe pacient a fost introdus mai degrab n paralel, dect n locul celui bugetar, n special n rile fostei Uniuni Sovietice. Serviciile finanate de stat au fost mprite ntre fondurile de asigurare i buget. Bugetele continu s fie alocate conform normelor istorice, iar spitalele pot fi finanate din ambele surse, n consecin, dac spitalul decide s reduc numrul de locuri sau durata de spitalizare n vederea obinerii de economii sau spitalizrii mai multor pacieni, acesta este penalizat de buget, dar rspltit de fond. 85
A treia problem este faptul c finanarea serviciilor medicale se bazeaz, n continuare, pe taxele neoficiale achitate de pacieni. Nivelul acestei finanri variaz. n Polonia, acest tip de finanare se ridic la 29% , Kazahstan 42%; Rusia 52%; n Georgia i Azerbaidjan mai mult de 80%. n fiecare din aceste ri, plile neoficiale prevaleaz. Utilizarea lor va submina motivaia lucrtorilor medicali de a presta servicii calitative. A patra problem sunt datoriile i deficitul. Preker (1999) a menionat insuccesul mai multor ri de consolidare a bugetelor spitalelor. Agenii au continuat s beneficieze de bugete modificate, n loc s-i adapteze activitatea la condiii financiare mai rigide, n majoritatea rilor, spitalele au intrat n datorii, iar administraia a obinut o eliberare sub cauiune aranjat din centru. Atare cazuri au fost numeroase. Acumulri de datorii existau n cadrul diferitelor instituii cele mai caracteristice fiind companiile farmaceutice, n special cele care nu au fost privatizate n ntregime (Albania), companii utilitare (Croaia, Cehia) i medici-interniti (Georgia, Albania). n Ungaria, spitalele au acumulat datorii, n fiecare an, ncepnd cu 1995. n mod similar, sistemul achitrii datoriilor reciproce din ocrotirea sntii sau alte sectoare n rile fostei Uniuni Sovietice submineaz sistemul de finanare, cu condiia c: sau garaniile de stat sunt reduse pn la un nivel justificat, sau veniturile vor crete. Unele probleme ateapt s fie examinate. De exemplu, unele regiuni sau ri au trecut de la sistemele pe zi i caz la cele pe caz mixt sau bugete globale i pe cap de locuitor. Astfel va crete i gradul de abordare a sistemelor informaionale performante i structurilor manageriale avantajoase. Acest studiu nu conine date privind schimbrile la nivelul spitalelor. nc nu este clar dac acestea sunt pregtite pentru atare schimbri n ceea ce privete modificrile de personal, capacitile, hard-urile i soft-urile, sau dac autoritile i contribuabilii sunt dispui s le acorde o flexibilitate n aciuni. Disponibilitatea spitalelor este legat de o problem mai global, dac sistemul de finanare elaborat trebuie s fie implementat n coordonare strns cu alte elemente sectoriale ale reformei i n ce mod vor fi implementate, determinarea pachetului de servicii, politicile de munc, autonomia spitalelor, protocolul tratamentelor, asigurarea i mbuntirea calitii, consolidarea capacitilor manageriale i sistemelor informaionale ale spitalelor. Krgzstanul este una din rile cu o atare situaie, n care reforma finanrii a fost treptat implementat o dat cu alte schimbri de sistem. Aceste schimbri erau considerate determinante ale reformei finanrii i cuprindeau domeniile: 1) strategia de restructurare regional, 2) noul sistem de acreditare i liceniere a spitalelor, 3) creterea autonomiei spitalelor, 4) noile sisteme informaionale pentru ageni i contribuabili, 5) formularele spitaliceti, 6) sistemele de asigurare a calitii cu utilizarea informaiilor de rutin administrative ale facturilor spitalului n vederea studierii setului de indicatori specifici, inclusiv spitalizrile i operaiile chirurgicale repetate, durate de spitalizare sub limitele determinate sau care le depesc, admiterea n seciile de terapie intensiv, divergenele de diagnostic clinic i cel de autopsie. Se pare c acetia i ali factori sunt semnificativi n elaborarea i implementarea unei reforme viabile, dar simbioza elementelor i strategia global de coordonare nu este nc pe deplin neleas i apreciat de autoritile sectorului ocrotirii sntii. 86
Capitolul IV. Managementul financiar al viitorului sistem mixt al Sntii Publice din Republica Moldova
Anii 60-80 ai sec. XX s-au caracterizat printr-o stagnare a sistemului ocrotirii sntii n rile ex-sovietice. n aceast perioad, s-au evideniat neajunsurile sistemului monopolist de organizare a asistenei curativ profilactice acordate populaiei. n perioada sovietic, nu a fost determinat statutul juridic, economic i social al sistemului ocrotirii sntii, rolul i locul lui n infrastructura naional a rii. Sistemul de stat al ocrotirii sntii populaiei reprezint un monosistem stabil, lipsit de dinamic, slab receptiv la condiiile schimbtoare i la cerinele populaiei. El se caracteriza prin hipercentralizare, legturi intraramurale strict determinate, reglementarea strict a finanelor, a cadrelor, salariului, tabelelor de aprovizionare, a normativelor de cheltuieli. n interiorul sistemului, lipsea concurena ntre instituiile medicale, bazat pe alegerea liber a medicului de ctre pacieni. Practic, nu exista noiunea de Drept al pacientului. Asistena medical era gratuit pentru pacient, dar statul finana acest sistem dup principiul restant. O dat cu reformarea tuturor structurilor statului s-a reformat i sistemul de sntate. Dac am sistematiza pe etape, atunci (dup I. Mereu, E. Popuoi, C. Eco): 1986-1989 restructurarea sistemului sntii (sistemului Semaco), introducerea diferitelor metode noi pentru acea perioad finanarea de brigad, hozrasciot, nceperea relaiilor de arend, patentare etc. 1990-1994 falimentul sistemului naional al sntii; pregtirea i aplicarea parial a unor msuri de Reform a Sistemului de Sntate cu tendina implementrii sistemului pro Bismark (Hotrrea Guvernului despre experimentul cu privire la medicina prin asigurri din 1994), descentralizarea sistemului de sntate, licenierea, evaluarea medicinii private. 1994-1996 stagnarea reformei i distrugerea ramurii, introducerea medicinii cu plat n instituiile bugetare (act nelegitim i anticonstituional), de altfel fr confirmare legislativ. 1997-prezent conlucrare la introducerea medicinii prin asigurri n medicin, adoptarea cadrului legislativ (incomplet), legiferarea medicinii cu plat n instituiile bugetare de stat, tendina de privatizare n mas a fondurilor fixe ale sntii publice. Situaia, n Republica Moldova, a evideniat un ir de probleme legate de sntatea populaiei i de funcionarea sistemului ocrotirii sntii: - deteriorarea continu a strii de sntate a populaiei; - scderea accesibilitii la serviciile de sntate; - scderea calitii asistenei medicale, care nu corespunde cerinelor pacienilor i standardelor moderne de ngrijire medical; - utilizarea ineficient a resurselor. Aceste probleme au impus elaborarea Conceptului de reformare i dezvoltare strategic a sistemului sntii pentru urmtorii ani. 87
Scopul concepiei const n a contribui la accesibilitatea populaiei la asistena medical n volum deplin i calitativ, prin realizarea unor obiective de reorganizare i reformare a sistemului sntii, axate pe sporirea eficienei activitii instituiilor medicale pe baza utilizrii raionale a mijloacelor disponibile, optimizarea cheltuielilor, crearea surselor extrabugetare de finanare. Principiile strategice ale conceptului: - argumentarea politicii de stat i adoptarea unei politici de dezvoltare n domeniul ocrotirii sntii; - implementarea elementelor de descentralizare n dirijarea sistemului ocrotirii sntii; - dezvoltarea sectorului de asisten medical primar; - optimizarea serviciului medical specializat; - reorganizarea sistemului de finanare; - dezvoltarea surselor i fondurilor extrabugetare de finanare; - crearea mecanismului de finanare adecvat condiiilor i relaiilor economice; - transpunerea n fapt a programului de servicii medicale gratuite, garantate de stat; - delimitarea serviciilor, organizarea i implementarea sistemului de asigurri medicale; - constituirea unui model nou de management.
4.1. Aspecte conceptuale ale managementului financiar al sistemului mixt al sntii

Venitul statului trebuie s fac fa cheltuielilor strategice de aprare, pentru justiie, pentru cheltuielile lucrrilor publice i ale instituiilor publice, pentru nlesnirea unor activiti (publice) specifice, pentru educaie etc. Strategiile statului n domeniul finanrii sntii trebuie corelate cu politica social promovat de guvernani. Aceast politic trebuie s aprecieze prin lege pentru care categorii de ceteni va plti statul i pentru care statul va crea numai cadrul legislativ i normativ i va supraveghea ndeplinirea legilor, dar nii cetenii angajai i patronii vor plti serviciile medicale. Din acest punct de vedere, trebuie s evideniem trei mari probleme: finanarea medicinii preventive i supravegherea epidemiologic; finanarea serviciilor de sntate pentru pacienii cu maladii sociale, a grupurilor specifice de populaie i programelor medicale de stat; finanarea serviciilor de sntate pentru cetenii sntoi, api de munc, dar la care poate surveni o alterare a sntii. Pentru finanarea acestor probleme, statul, la nivel macroeconomic, trebuie s formeze diferite fonduri ale sntii Fondul strategic al sntii publice, Fondul Naional, Fondul de rezerv, alte fonduri. n conformitate cu legislaia n vigoare, se formeaz Fondul Asigurrilor obligatorii de sntate, Fondul Asigurrilor de sntate benevole, Fondurile medicinii private i altele. Fondul Strategic al Sntii Publice trebuie s fie format de Guvern, de Ministerul Finanelor i gestionat de Ministerul Sntii. Acest fond e necesar s fie finanat de bugetul de stat i trebuie s aloce finane pentru programele medicinii 88
preventive i supravegherea epidemiologic. Fondul respectiv trebuie s asigure securitatea ecologic, epidemiologic i profilaxie a sntii populaiei. El trebuie s finaneze programe de profilaxie, de susinere a capacitii de sntate a populaiei Republicii Moldova. Poate fi evideniat separat i Fondul antiepidemic. Fondul Naional al Sntii, fondat de Guvern, de Ministerul Finanelor i gestionat de Ministerul Sntii, asigur finanarea: - construciilor capitale pentru sistemul sntii; - reparaiilor capitale i a celor curente ale unitilor curativ-profilactice, ca proprietate a statului; - procurarea utilajului medical pentru unitile curativ-profilactice de stat, reutilarea cu tehnic medical modern, n conformitate cu Harta tehnic a unitilor medicale adoptat de Ministerul Sntii; - finanarea unitilor curativ-profilactice pentru ap, canalizare, energie electric etc., mai ales la prima etap de reformare a sistemului sntii i introducere a medicinii prin asigurare; - finanarea spitalelor cu maladii sociale (tuberculoz, cancer etc.); - finanarea programelor de stat. n cadrul Fondului Naional al Sntii, Programele Naionale trebuie s aib argumentare financiar sau clasificare bugetar. Potrivit Hotrrii Parlamentului Republicii Moldova din 24.07.1996 privind clasificarea bugetar, a fost aprobat clasificarea funcional a cheltuielilor bugetare. n baza acestei clasificri, devizul de articole al instituiilor medicale include urmtoarele: Articolul 111. Retribuirea muncii 111.01. Salariul funciei (tarif de funcie) 111.02. Sporuri la salariul funciei 111.03. Retribuirea complementar la salariul funciei 111.04. Salarizarea lucrtorilor netitulari 111.05. Solda militarilor, suplimente i sporuri la ea 111.06. Ajutor material 111.07. Premieri 111.08. Alte pli bneti. Articolul 112. Contribuii la bugetul asigurrilor de stat Articolul 113. Plata mrfurilor i serviciilor 113.01. Energie electric 113.02. Gaze 113.03. Rechizite de birou, materiale i obiecte de uz gospodresc 113.04. Energie termic 113.05. Materiale didactice intuitive, practica de producie a elevilor i studenilor 113.06. Cri i ediii periodice 113.07. Utilaj i inventar speciale 113.09. Alimentaia 113.10. Medicamente i materiale pentru pansamente 113.11. Servicii de telecomunicaie i de pot 89
113.12. Lucrri de cercetri tiinifice 113.13. Arendarea mijloacelor de transport i ntreinerea mijloacelor de transport proprii 113.14. Inventar moale i echipament 113.17. Reparaii curente ale cldirilor i ncperilor 113.18. Reparaii curente ale utilajului i inventarului 113.19. Arendarea ncperilor 113.20. Simbolurile de stat i locale, semnele de distincie de stat 113.21. Reciclarea cadrelor 113.22. Servicii editoriale 113.23. Cheltuieli de protocol 113.26. Combustibil 113.27. Procurarea i instalarea contoarelor 113.28. Amenzi 113.29. Paza extradepartamental 113.30. Lucrri de informatic i calcul 113.31. Servicii ale avocailor din oficiu 113.32. Amestecurile din lapte pentru copii 113.33. Protezarea 113.34. Apa i canalizarea 113.35. Salubrizarea 113.36. Compensaia bneasc n schimbul raiei alimentare 113.45. Mrfuri i servicii neatribuite altor alineate. Articolul 114. Deplasri n interes de serviciu 114.01. Deplasri n interiorul rii 114.02. Deplasri peste hotare. Articolul 115. Emiterea i vnzarea valorilor mobiliare de stat. n perioada actual, finanarea rezidual a ocrotirii sntii acoper 35% din necesitile sistemului. n perioada actual, de criz economic, sunt finanate numai 3 articole: art.1 salariul; art.9 pentru alimentaia bolnavilor; art.10 pentru procurarea medicamentelor i materialelor de pansament. Dup formarea Fondului Naional cu articolele de fianaare respective, aceste mecanisme trebuie stipulate n Hotrrile Guvernului. Guvernul Republicii Moldova poate adopta programe de stat de asisten medical care ar viza orice grup social sau de bolnavi, handicapai etc. i aloca finane pentru acordarea asistenei medicale, ct i asigurarea lor cu medicamente, att n condiii de ambulator, ct i de staionar. Guvernul a adoptat, pn n prezent, 21 de Programe Naionale. Fiecare din programele naionale de sntate care sunt finanate de la bugetul de stat sunt foarte bine argumentate: principiul de prioritate a msurilor profilactice n sfera ocrotirii sntii este proclamat ca problem important a statului, deoarece a preveni o boal este 90
mult mai ieftin dect a o trata i deoarece valoarea principal n viaa omului este sntatea, iar sntatea populaiei este unul din indicii macroeconomici de prosperitate a societii. Sntatea populaiei, n general, depinde de mai muli factori i numai 810% de activitatea instituiilor medicale. Acestui fapt i se datoreaz i programul naional de imunoprofilaxie. profilaxia i tratamentul ambulatoriu al tuberculozei, maladiilor sexual transmisibile, efortului statului pentru combaterea externalitilor. Iniial erau 8 programe: asistena medical n cadrul programelor naionale de ocrotire a sntii; asigurarea material a imunoprofilaxiei; profilaxia maladiei SIDA i bolilor sexual-transmisibile; profilaxia tratamentului ambulatoriu al tuberculozei; tratamentul diabetului zaharat (asigurarea cu insulin); profilaxia hepatitei infecioase, holerei, bolilor diareice acute i altor boli contagioase (asigurarea cu vaccinuri i alte preparate specifice); profilaxia i tratamentul bolilor oncologice; tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu dereglri psihice. Pentru anul 2004, Guvernul i MS al RM a identificat un set de programe n domeniul asistenei medicale i asigurarea cu medicamente i materiale de uz medical, n principiu, pentru maladiile sociale: 1. Programul Prestarea serviciilor medicale gratuite, garantate de stat. Se garanteaz de ctre stat asistena medical a sportivilor din Lotul Naional Olimpic. Pentru aceasta vor fi alocate din buget 0,4mln lei. 2. Programul Serviciul sanitaro-epidemiologic. Statul, MS asigur securitatea epidemiologic i fortificarea sntii prin alocarea a 48,2mln lei. 3. Programul Reabilitarea i recuperarea copiilor bolnavi i invalizi. Pentru reabilitarea acestei categorii de bolnavi i handicapai vor fi alocate 16,8mln lei. 4. Programul Reabilitarea copiilor de vrst fraged. Vor fi alocate din buget 11,3mln lei. 5. Programul Sntatea public i managementul sanitar. Costul programului este de 2,7mln lei. 2,4mln lei vor fi alocate din sursele extrabugetare. 6. Programul Expertiza medico-legal. Costul total al programului pentru anul 2004 a fost estimat la 5,8mln lei. 7. Programul Cercetri n domeniul medicamentului. Au fost planificate 11,7mln lei din contul mijloacelor extrabugetare. 8. Programul Serviciul de snge. Pentru asigurarea programului au fost planificate 17,5mln lei. 9. Programul Utilaj medical modern. Sunt preconizate 17mln lei. 10. Programul Imunoprofilaxia i msurile antiepidemice. Au fost preconizate 4,4mln lei. 11. Programul MoldDiab. Costul integral al programului este de 8,6mln lei. 12. Programul Prevenirea HIV/SIDA i a bolilor sexual-transmisibile i combaterea lor, estimat financiar la 1,8mln lei. 13. Programul Asigurarea copiilor i gravidelor cu medicamente specifice. 91
Pentru realizare au fost planificate 2,3mln lei. 14. Programul Combaterea tuberculozei. Bugetul a planificat 3,1mln lei. 15. Programul Combaterea cancerului estimat la 2,7mln lei. 16. Programul Operaii costisitoare la cord. Pentru realizarea lui au fost planificate 5,9mln lei. 17. Programul Bolile psihice endogene, narcomania, toxicomania i alcoolismul. n anul 2004, vor fi alocate 2,4mln lei. 18. Programul Tratamentul i investigaiile costisitoare. Vor fi alocate 3,2mln lei. 19. Programul Serviciul de hemodializ i de transplant renal, estimat la 5mln lei. Fondul de rezerv sunt finane pentru msuri specifice n cazul epidemiilor neprevzute, calamitilor naturale, medicamente din rezerva de stat (depozitele speciale), finanarea unor msuri speciale. Fondurile obinute din investiii strine i din granturi investiiile Bncii Mondiale, BERD, OMS, a diferitelor organizaii nonguvernamentale internaionale UNICEF, Medicina fr frontier etc. Investiiile private pot fi majorate numai n cazul formrii unui climat investiional favorabil, bazat pe lege i cnd toate formele de proprietate vor fi egale i n medicin, i proprietatea n medicin va fi aprat de lege. Fondurile extrabugetare pot fi fondate prin deciziile guvernamentale. Guvernul Republicii Moldova poate forma diferite fonduri extrabugetare. De obicei, aceste fonduri sunt stipulate n Legea bugetului de stat pe anul respectiv. Aceste fonduri se formeaz n conformitate cu criteriile stipulate n art. 47 al Legii privind sistemul bugetar i procesul bugetar n conformitate cu legislaia n vigoare. n aceste fonduri, sunt colectate veniturile pentru Guvern. Fondurile se aprob prin Hotrrile Parlamentului la propunerile Guvernului. Spre exemplu, n proiectul Legii bugetului de stat pe anul 2004 sunt propuse spre aprobare 12 fonduri extrabugetare: 1. Fondul republican de susinere a populaiei. 2. Fondul extrabugetar pentru finanarea lucrrilor de construcie a bazei normative n construcii. 3. Fondul ecologic naional. 4. Fondurile ecologice locale. 5. Fondul extrabugetar pentru susinerea financiar a unor msuri n domeniul nvmntului. 6. Fondul extrabugetar pentru manuale. 7. Fondul extrabugetar pentru susinerea unor msuri n domeniul ocrotirii sntii. 8. Fondul extrabugetar pentru realizarea programului complex de valorificare a terenurilor noi i de sporire a fertilitii solurilor. 9. Fondul extrabugetar pentru ncurajarea dezvoltrii culturii nucului. 10. Fondul extrabugetar de susinere a exportului. 11. Fondul special pentru promovarea i dezvoltarea turismului. 12. Fondul naional pentru conservarea energiei. Fondul extrabugetar pentru susinerea unor msuri n domeniul ocrotirii sntii este reglementat prin Legea Ocrotirii Sntii. n acest fond, se 92
acumuleaz mijloace financiare centralizate de Ministerul Sntii pentru susinerea unor msuri generale n domeniul sntii. Aceste acumulri sunt prevzute din defalcrile a 2% din veniturile obinute prin prestarea de servicii medicale contra plat de ctre centrele de medicin preventiv i Institutul Naional de Farmacie, defalcrile de la instituiile de nvmnt superior a 1% din veniturile obinute prin pregtirea i reciclarea cadrelor medicale pe baz de contract. Mijloacele se folosesc la editarea documentelor de directiv i materialelor instructiv-metodice, organizarea sistemului informaional i de comunicaie, pentru bursele nominale ale Ministerului Sntii, burse pentru copiii din familiile socialmente vulnerabile, acordarea premiilor n urma unor concursuri dintre instituiile curativ-profilactice, pentru invenii i inovaii, organizarea conferinelor tiinifico-practice, susinerea revistelor tiinifico-practice. Legea nr.847-XIII din 24 mai 1996 privind sistemul bugetar i procesul bugetar, potrivit creia instituiile finanate de la buget sunt n drept s dispun i de mijloace extrabugetare. Aceste mijloace reprezint venituri ale instituiilor publice intrate n posesie legal i care sunt utilizate pentru acoperirea costurilor legale de prestare a serviciilor, efectuarea lucrrilor, ct i pentru asigurarea ndeplinirii atribuiilor sale. n acest caz, este acordat dreptul de a ncasa de la persoane fizice i juridice pli directe. Aceste mecanisme sunt reglementate prin Legea privind sistemul bugetar i procesul bugetar i de Regulamentul cu privire la mijloacele extrabugetare ale instituiilor publice, aprobat de Ministerul Finanelor care a fost publicat n Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.52-54, p.III, art.142.
4.1.1. Algoritmul Modelrii Managementului Financiar al Sistemului Sntii la nivel macroeconomic

Sistemul Sntii trebuie s devin un sistem complex, n dezvoltare continu, un sistem dirijat prin care societatea la orice nivel de dezvoltare ar fi folosit acest organism de stat pentru ocrotirea sntii oamenilor. Organizaia Mondial a Sntii a demonstrat c sntatea populaiei depinde, n 1015% din cazuri, de Sistemul Sntii i eficiena lui n 5055% cazuri de modul de via, i n 2025% din cazuri de factorii ecologici, la 20% de factorii ereditari (figura 12). Noi am dezvoltat aceast dependen n viziunea noastr (figura 13, figura 14). n acelai timp Sistemul Sntii este un sistem complicat, indisolubil legat de alte sfere ale economiei naionale. Ani n ir, Sistemul Sntii a fost apreciat ca sistem neproductiv, fr dobnd economic. Noi considerm Sistemul Sntii n sfera producerii i refacerii, mbuntirii sntii i a resurselor umane. Din aceste considerente, Sistemul Sntii este un sistem integru corelat cu sntatea peste ani i ani. Aceasta apreciaz sistemul biologic i chiar bio-social al omului i al ntregii societi. Efectund un paralelism ntre sistemele de gestionare i prognozare, modelare n alte sisteme economice, sntem datori s perfecionm i Sistemul Sntii pentru a ridica eficacitatea, responsabilitatea sistemului, n general. Sntatea trebuie apreciat ca un factor primordial al eficacitii sistemului economic al rii. Anume sntatea global a societii, corelat n sistemul 93
Figura 14. Cercetarea problemei de finanare a dirijrii strii sntii populaiei RM
economic al rii i cu infrastructura ei cu elul pstrrii i ameliorrii sntii, este condiia motivrii producerii globale ntr-o societate. Deci, metoda sistemic, chiar la aceast etap de descentralizare a Sistemului Sntii, trebuie s fie principalul n dirijarea ramurii. Este necesar a aprecia noi modele de apreciere a resurselor sntii i noile resurse, elaborarea noilor metodologii i tehnologii, de modelare i prognozare a Sistemului Sntii n scopul optimizrii dirijrii lui. Figura 12. Factorii ce controleaz sntatea populaiei i protecia ei
Model
Necesitatea modelrii Complexitatea managementului Necesitatea experimentului Pronosticarea, prevederea viitorului
Tipuri de model
Problemele modelrii Premise de baz neautentice, neexacte Limita informaional Teama consumatorilor Neutilizarea n practic Costuri mari
Fizic
Analogic
Matematic
Figura 13. Sistemul de factori ai strii sntii populaiei din regiune 94
Figura 15. Modelele i metodele de adoptare a deciziei 95
Definirea problemei
Alctuirea modelului
Verificarea autenticitii modelului
sursele Fondului Medical al Asigurrii Obligatorii (FMAO); sursele Fondului Medical de Asigurrii Facultative; finanele populaiei, desigur i investiiile (naionale i internaionale), filantropice etc. n structura de formare a fondurilor pentru sntate se apreciaz c 70% sunt bani provenii din bugete, 30% din alte surse enumerate mai sus. Prognozele arat c FAMB nu vor depi 34%, medicina contra plat 1,5% din toate resursele sntii. Folosind metoda modelrii crii cognitive am elaborat n baza modelelor i metodelor A. Cotelnic, M. Nicolaescu, V. Cojocaru (1998) modelul nostru (figurile 14, 15, 16, 17, 18).
Model
Aplicarea modelului
Teoria firelor de ateptare Dirijarea stocurilor
Teoria jocurilor Programarea liniar Planificarea sortimentulu i Reglarea stocurilor
Imitarea
Analiza economic Optimizarea itinerarului tehnologic
mbuntirea, perfectarea modelului
Planificarea produciei Dirijarea procesului tehnologic Planificarea utilizrii transportului
Figura 16. Algoritmul construirii modelului
Noi considerm c laitmotivul analizei sistemice a Sistemului de Sntate trebuie s fie structura cognitiv, adic a metodei teoretico-grafice a modelrii: sistemelor, la general, i Sistemului Sntii, n special. n figura 13, am prezentat carta cognitiv care arat dependena cauzconsecin a factorilor n sistem cu efect direct i indirect. n condiiile Sistemului Naional al Sntii Semaco economiei planificate, principala surs financiar a fost bugetul de stat. Criza economic, dar i politic, declanarea deetatizrii i privatizri, apariia diferitelor genuri de activitate n medicin, inclusiv private, au dus la deficitul bugetar, criza economico-financiar a Sistemului Sntii i a instituiilor medicale. Au fost introduse diferite mecanisme n activitatea economic a unitilor medicale prestri medicale contra plat. Actualmente, concepia dezvoltrii economice naionale este trecerea la economia de pia i schimbarea mecanismelor economice financiare a economiei naionale, inclusiv al sntii. Sistemul Sntii, apreciat, de ctre noi, ca Sistem Mixt al Sntii publice medicina de stat, medicina prin asigurare (obligatorie i facultativ) se implementeaz chiar fr dorina unora. Este un imperativ al timpului. Acest model va avea 4 surse de finanare a sntii: bugetele de diferit nivel; 96
Planificarea operativ
Stabilirea amplasrii optime a firmei
Planificarea distribuirii produciei Distribuirea i utilizarea resurselor umane
Rencrcarea materiei prime
Figura 17. Modelele utilizate n management
Algoritmul Managementului Financiar al Sistemului de Sntate la nivel macroeconomic este multicomponent, multifuncional i cu relaii reciproce directe i indirecte. Aceasta carte cognitiv apreciaz, totui, esena finanrii. Anume optimizarea corelrii, interconexiunii cu diferite surse financiare i folosirea lor raional n condiiile viitorului deficit bugetar este o problem actual a Managementului Financiar. 97
I. Tipuri de pronosticuri Pronosticuri
II. Metode de pronosticare Metode
Definim programul aciunilor prin vectorul g = (g1, ... , gi, ... , gr).
1, dac i c actiunea _ se _ include _ n _ program gi = 0, actiunea _ nu _ se _ include _ n _ program
Economice
Cantitative Analiza intertemporal Modelarea cauzal
Calitative Opinia juriului Opinia agenilor comerciali Opinia experilor Modelul ateptrii consumatorilor
n condiiile cnd resursele snt limitate, apare problema alegerii unui ir optimal de aciuni din lista posibilelor n scopul satisfacerii intereselor tuturor prilor. Modelul 1 (drepturile minimale ale reprezentanilor bugetelor) Vom introduce urmtoarele definiii: Wj mijloacele financiare oferite de fiecare reprezentant
Tehnologice
Despre concureni Sociale
x
j
Wj
=1
ij
Complexe
pentru realizarea programului de aciuni; Xj=(xj1, , xji, , xji) vectorul de prioritate al reprezentantului j. Qj prioritatea fiecrui reprezentatnt, care se calculeaz conform formulei (1):
Q=
Figura 18. Pronosticarea n management
W
j
Wj
(1)
Sistemul Sntii este i un subsistem al societii i elul lui este pstrarea i ameliorarea sntii globale a sociumului prin ndeplinirea de msuri ale medicinii preventive, ridicarea culturii de sntate a populaiei, instaurarea unui mod sntos de via etc. Experiena tuturor rilor arat c, pornind de la specificul Sistemului Sntii, el nu poate funciona efectiv bazat numai pe mecanismul de pia, fr asigurarea financiar a statului. Unele prestri medicale devin ele nsei medico-sociale, pe care trebuie s le cumpere statul, ca: medicina preventiv-profilactic, imunoprofilaxia, maladiile infecioase, controlul epidemiologic, cultura de sntate a populaiei etc. Aceste prestri medico-sociale efectuate n teritoriu trebuie s fie finanate din bugetul consolidat i bugetele locale, posibil i din alte fonduri i chiar i al instituiei curativprofilactice sau a medicinii preventive, care nfptuiesc aceste msuri. Avnd la baz metodele modelrii matematice i economice, prof. L. I. Buharbaeva a construit modele 1 i 2. Pentru a construi modelele de optimizare a dirijrii mijloacelor financiare, vom introduce urmtoarele noiuni: M1, ... , Mi, ... , Mj irul de aciuni care pot fi realizate n teritoriul dat; Bi costul aciunii cu numrul i; P1, ... , Pj, ... , Pr reprezentaii bugetelor cointeresai n realizarea aciunii; R mijloacele financiare proprii ale organului de dirijare; Y = (y1, y2, ... , yr) vectorul prioritilor organului de dirijare. 98
Trebuie elaborat programul care ar satisface ct mai mult posibil pe toi reprezentanii i organul de dirijare i care ar fi finanat de resursele (2).
Q x
j j
ij
g j + y i g i max
i
cu restricia:
g
i
Bi
W
j
+R
(2)
Din formula (2), reiese c programul de optimizare a aciunilor reprezint o problem de programare liniar cu numere ntregi. n acest caz, drepturile reprezentanilor sunt minimale, ei doar reprezint vectorul prioritilor, iar aciunea lor asupra programului este doar secundar. Modelul 2 (drepturi importante ale reprezentanilor bugetelor) n aceast variant, reprezentanii particip la crearea programului prin mijloace maximale alocate pentru realizarea fiecrei aciuni. Organul de dirijare doar repartizeaz propriile mijloace pentru programele deficitare. Fie Sij volumul maximal de mijloace alocate pentru realizarea aciunii Mi de 99
reprezentantul Pj.
Bi S ij , dac Bi S ij 0 j j Vi = 0 , caz _ contrar
unde Vi deficitul programului cu numrul i. Dac Vi=0, atunci gi=1, adic aciunea este inclus n program. Md mulimea de aciuni n care Vi>0. E necesar, prin urmare, a distribui mijloacele proprii.
i ,M i M d
g i max
O alt problem a modelrii managementului financiar trebuie s fie modelul managementului resurselor i fluxurilor financiare, ca un element al Managementului Sistemului de Sntate n domeniul asigurrilor facultative de sntate la diferite grupuri de ceteni i bolnavi. Modelul optimal al corelrii fluxurilor financiare ale Fondului Medical de Asigurare Obligatorie i Fondului Medical de Asigurare Facultativ pentru ridicare calitii asistenei medicale. O problem de modelare ar fi i modelarea Managementului calitii prestrilor de sntate n condiiile Sistemului Mixt al Sntii Publice. Este evident c fondurile pentru sntate vor fi diferite i desprite, i elaborarea metodelor raionale de corelare, de interconexiune este o problem actual a Managementului Sistemului Sntii, n general, i a celui financiar-medical, n special. Elaborarea acestor modele n sistemul viitor mixt al sntii publice va ameliora eficacitatea de funcionare a realizrii scopului ridicarea i pstrarea sntii populaiei.
cu condiia (3)
i ,M i M d
4.1.2. Subiecii pieei medicale, infrastructura lor i fluxul financiar*

(3) La nceputul organizrii statului Republica Moldova, s-au stabilit nite principii: n economie trecerea la principiile economiei de pia, n politic instaurarea democraiei i a pluripartidismului etc. n conceptul dezvoltrii sistemului sntii, a fost determinat politica de trecere la asigurri medicale obligatorii i benevole, instaurarea medicinii private i subsidierea de ctre stat a finanrii serviciilor de sntate pentru categoriile de ceteni ce trebuie s rmn sub tutela statului grupurile socialmente vulnerabile i bolnavii cu maladii sociale. Ulterior, a fost desemnat ca Sistem Mixt al Sntii Publice (I. Mereu, 1994, 1997, 2001, 2002). n ceea privete serviciile medicale, trebuie creat piaa medical i instaurat principiul liberalismului medical libera alegere de ctre pacient a instituiiei medicale i a medicului i libera exercitare a profesiunii de medic a celor ce posed licen n activitate medical. n principiu, piaa este caracteristic economiei de pia, unde preul este determinat de cerere i ofert. Piaa este un nivel nalt de dezvoltare a relaiilor marf-bani. Ea presupune libertatea vnztorului i cumprtorului n alegerea partenerului. Piaa medical este alctuit din totalitatea pieelor naionale, teritoriale etc. Piaa medical i farmaceutic este o parte component a pieei mondiale cu specificul ei. La baza diversitii formelor de servicii medicale vor sta elementele concurenei. Iar baza concurenei se afl n multitudinea productorilor de servicii medicle, valoarea integral a subiecilor, principiilor de baz ale acestor relaii libera alegere a medicului i a instituiei medicale. O caracteristic integrant a unei piee medicale normale o constituie activitatea de antreprenoriat medical i concurena. Fr concuren este imposibil dezvoltarea pieei, interaciunea
Vi R
a organului de dirijare a aciunilor aparine mulimii M, pentru satisfacerea maximal a intereselor organului de dirijare (3). Din formula (3) vedem c ea reprezint o problem de programare liniar cu numere ntregi. n condiii diferite se pot folosi ambele modele. Considerm c procesul folosirii surselor financiare i formarea programelor diferitelor msuri medicale este o problem complicat. Propunem folosirea programelor i satisfacerea tuturor necesitilor celor cointeresai n programele de finanare. Aceste probleme vor fi actuale n privina divizrii teritoriale a Republicii Moldova. Att Guvernul, autoadministrarea local, ct i instituiile sanitaroepidemiologice, bugetul republican, cele locale i al instituiei pot finana programe de msuri profilactice, sanitaro-epidemiologice, de imunizri; programe naionale i teritoriale: Programul de lichidare a poliomielitei, de combatere a hepatitelor virale, de ameliorare a asistenei medicale perinatale, de eradicare a maladiilor iododeficitare, a asistenei medico-genetice, de sntate oral la copii, de educaie pentru sntate a populaiei i promovarea modului sntos de via, de protecie i combatere a diabetului zaharat, de combatere a cancerului, de combatere i profilaxie a rabiei, a holerei i a maladiilor diareice acute, programul Alimentaia copiilor, de asisten n planificarea i protejarea sntii reproductive, de combatere a narcomaniei i narcobusinessului, de profilaxie i combatere a HIV-SIDA i a infeciilor cu transmitere sexual etc., etc. O problem este elaborarea modelelor managementului financiar din alte surse, ca finanele proprii ale cetenilor, al optimizrii managementului financiar, al instituiei curativ-profilactice, modelarea procesului de formare a preurilor prestrilor medicale sub prisma riscului, a diferitor factori de risc. 100
101
dinamic a cererii i ofertei, a preurilor. Un rol deosebit i se atribuie marketingului fenomen complex i pluricomponent, care este i un proces de planificare i realizare a concepiei de formare a preurilor, avansare i realizare a ideilor i serviciilor prin intermediul studierii pieei medicale. n structura pieei medicale, compartimentul servicii medicale const din: 1. Productori de servicii medicale unitile curativ-profilactice policlinici, spitale de diferite niveluri, clinici private. 2. Cumprtorii serviciilor medicale cetenii RM, cetenii strini, bolnavii cu diferite patologii, companiile de asigurare, obligatorii i private, statul. Piaa, n concepia actual, este un studiu nivel nalt de dezvoltare a relaiilor marf-bani, care presupune libertatea vnztorului i cumprtorului n alegerea partenerului. Piaa const din variate elemente, mecanisme de interaciune a acestora i motivri i nseamn independen administrativ i economic a subiecilor relaiilor marf-bani, plenitudinea drepturilor lor i responsabilitate de hotrrile luate, relaiile i corelaiile cererii i ofertei, concuren, elasticitatea preurilor i de un anumit mediu economic. Interaciunea relaiilor i sistemelor menionate este prezentat n figura 19.
Sistemul extern Sistem intermediar Economia Furnizori, clieni, bnci, burse de munc, sindicate, asociaii ale aptronilor, concuren Sistem intern program cu destinaie special i de lucru, structuri oranizatorice, poteniale, resurse, cadre
Tehnologia
Ecologia
Figura 19. Interconexiunea diferitor sisteme n condiii de pia (I. Mereu i coaut., 2001, 2002) Pieele, de obicei, se clasific n piee de desfacere a mrfurilor i financiare, interne i externe. Totalitatea pieelor, existente n ar, formeaz piaa intern naional, iar a celor existente n lume piaa mondial. Pieele de desfacere a mrfurilor se divizeaz n piee ale mijloacelor de producie, piee ale obiectelor de consum, informaionale, ale produselor muncii intelectuale, ale forei de munc; 102
pieele financiare n valutare, ale hrtiilor de valoare i de capitaluri (investiii). n cele din urm, pieele pot fi difereniate dup mrfurile concrete, de exemplu: piaa articolelor de tutun, piaa produselor de panificaie, piaa mijloacelor tehnicii de calcul, piaa elaborrilor tiinifice, piaa de aciuni i, evident, piaa de produse i servicii medicale. Exist i clasificarea pieelor n funcie de deosebirile cumprtorilor, care evideniaz cinci tipuri principale de piee: piaa consumatorilor (populaiei), piaa productorilor (firmelor, ntreprinderilor), piaa vnztorilorintermediari, piaa de stat (pentru organizaiile de stat), piaa internaional. Este cunoscut, de asemenea, o clasificare a pieelor n funcie de o caracteristic mai restrns a mrfii: piaa mrfurilor de larg consum, piaa mrfurilor destinate produciei etc. Un loc deosebit n sistemul relaiilor de pia i se atribuie pieei medicale, pia pe care urmeaz s-o descriem. Sub termenul de pia medical noi nelegem un sistem de relaii care se acumuleaz n procesul de producere, de adresare i repartizare a produselor medicale pentru asigurarea subiecilor pieei medicale, inclusiv de prestare a serviciilor n scopul recuperrii sntii alterate meninerii i fortificrii ei. n opinia noastr, piaa medical poate fi divizat n piaa serviciilor medicale (figura 21) i piaa medico-tehnic (figura 20). Piaa medical de desfacere a mrfurilor (produsului medical), include aceleai etape cunoscute de producere, schimb i repartizare a mrfurilor medicale, serviciilor (aparatajului i instrumentelor medicale, articolelor de uz medical etc.) i se supune legilor generale ale pieei de desfacere a mrfurilor. n ceea ce privete esena pieei serviciilor medicale, aceast problem necesit o examinare mai detaliat. E necesar s subliniem apariia pieei aparatajului medical, serviciilor lor de reparaia i evidenierea tehnic, apariia pieei farmaceutice i a remediilor parafarmaceutice i interaciunea lor direct cu piaa serviciilor de sntate. Ce cuprinde n sine noiunea de servicii, n general? Prin servicii se subnelege o diversitate enorm de genuri de activiti i ndeletniciri comerciale. Serviciile implic ceea ce una din pri poate propune terei, ele, n mare parte, fiind imperceptibile i nu conduc la nsuirea a ceva. Producia serviciilor poate fi, ns poate i s nu fie, n legtur cu marfa n forma ei material. nchirierea unei camere la hotel, depunerea banilor n banc, cltoria cu avionul, o coafur fcut la frizerie, vizionarea unui film, consultaia juristului, precum i a medicului toate acestea sunt genuri de servicii. Dup F. Cotler (1991), pentru servicii sunt specifice patru caracteristici: imperceptibilitate, indisolubilitate de surs, variabilitatea calitii, instabilitate. Inperceptibilitate. Serviciile sunt imperceptibile. Ele nu pot fi vzute, nu pot fi gustate, nu pot fi auzite, mirosite pn n momentul achiziionrii lor. Pacientul nu poate cunoate preliminar, de exemplu, rezultatul consultaiei medicului. Furnizorul serviciilor poate amplifica perceptibilitatea mrfii (serviciilor) sale prin ilustrarea rezultatelor serviciilor, prezentarea avantajelor oferite de serviciile prestate, denumirea serviciilor cu titluri i mrci distinse, antrenarea n publicitate a unei oarecare celebriti. 103
PIAA MEDICAL
SUBIECII PIEEI PERSOANE JURIDICE I FIZICE Persoane participani ai pieei n medicin (manageri, cliniciti, farmaciti) Piaa de produse i instrumente medicale Piaa produselor medicale Productori: uzinele de tehnic medical, BPS Piaa mijloacelor i articolelor medicale Productori: uzine, fabrici farmaceutice Baze farmaceutice angro: comerul farmaceutic cu amnuntul i comerul farmaceutic angro Piaa serviciilor medicale Productori: policlinici, spitale
Servicii medicale conform compartime ntelor medicinii Servicii medicale prin intermediul:
Piaa de produse i instrumente medicale
Alt tehnic de uz casnic utilizat n medicin
Baze angro i magazine de tehnic medical: comerul angro i comerul cu amnuntul Piaa ideilor, valorilor tehnico-tiinifice i tehnologiilor n medicin
Sectorului medicinii de asigurri
Medicinii private
Centre medicale (ambulatorii, policlinici)
Spitale private
Figura 20. Organigrama pieei medicale (I. Mereu i coaut., 1994, 2001, 2003) Inseparabilitatea de surs. Marfa poate exista fr prezena sursei ei, iar serviciile nu. Ele ntotdeauna sunt inseperabile de sursa lor. Variabilitatea calitii. Calitatea serviciilor oscileaz ntre limite extrem de vaste n funcie de furnizorii lor, precum i de timpul i locul prestrii lor. Calitatea serviciilor depinde, n mare msur, de profesionalismul persoanei care presteaz serviciile. Instabilitate. Serviciile suntimposibil de pstrat. Cauza, din care muli medici ncaseaz taxa de la persoanele care nu s-au prezentat pentru consultaie, const 104
Medicina de stat (nu minimum de prestri medicale, ci finanarea asistenei medicale a grupurilor de populaie care trebuie s rmn sub tutela statului, bolile sociale i grupurile specifice de ceteni ai RM, specificate mai jos Programe Naionale) - Medicina preventiv - Ocrotirea sntii mamei i copilului; - Asisten medical a bolnavilor oncologici; - Asisten medical a bolnavilor de tuberculoz; - Asisten medical a bolnavilor cu tulburri mintale (psihice); - Asigurarea oamenilor bolnavi de narcomanie, toxicomanie, SIDA; - Asistena medical a bolnavilor cu insuficiena renal i hemodializ; - Operaii de transplantare; - Operaii la cord; - Maladii endocrine, diabet, metabolice; - Asistena medical a invalizilor, handicapailor, orfanilor i celor fr tutel; - Asistena medical a oamenilor de vrsta a III-a (pensionari, btrni, longevivi); - Asistena medical a omerilor; - Asistena medical a elevilor i tineretului studios; - Asistena medical a participanilor avariei de la Cernobl; - Asistena medical a participanilor la conflictele militare; - Asistena medical de urgen (necesit o reform specific); - Asistena medical a grupurilor de ceteni sus-menionate i a maladiilor sociale trebuie finanat din buget, se cere stipulat n fiecare an n Legea Bugetului.
Medicina prin asigurare benevol i, ulterior, obligatorie (pentru cei api de munc) 1. Propunem la nceput asigurri facultative: - fondarea companiilor de asigurare n medicin sau licenierea activitii date a companiilor existente; - desvrirea legii medicinii prin asigurare (amendamentul e propus de Parlament); - elaborarea politicii n domeniul medicinii de asigurare (finanarea, preurile, comisiile tripartite etc.); 2. Peste doi ani: - adoptarea amendamentelor la legea asigurrilor medicale obligatorii; - adoptarea cotei pentru formarea fondurilor medicinii prin asigurarea obligatorie (nceputul finanrii pe cap de locuitor) cu formarea a dou fonduri: 1. Fondul strategic al sntii publice (programul medicinii preventive); 2. Fondul medicinii prin asigurarea obligatorie; Fondarea Companiei Naionale pentru asigurarea medical obligatorie i a companiilor teritoriale (nu n componena MS).
Medicina privat
- Liberalismul medical: - fondarea infrastructurii medicinii private; - politica adecvat creditar-bancar pentru antreprenoriatul medical; - fondarea bncii Moldmedbanc; - politica adecvat fiscal a medicinii private; - deetatizarea proprietii sistemului de sntate strict sub controlul Parlamentului, Guvernului, obtimii medicale, avnd la baz principiile tiinifice; - fondarea registrului naional al proprietii medicale n RM; - privatizarea fondurilor fixe ale sntii publice numai pentru lucrtorii medicali (este necesar legea) pentru a pstra profilul instituiei medicale, principiile tiinifice de dislocare a instituiilor curativprofilactice propuse i nfptuite de N. Testemianu pentru a pstra resursele umane ale medicinii, a lichida omajul printre lucrtorii medicali; - formarea asociaiei medicilor privai din RM; - elaborarea legislaiei medicale la general i medicinii private n special.
Figura 21. Piaa serviciilor medicale n viitorul Sistem Mixt al Sntii Publice n Republica Moldova (I. Mereu i coaut., 1997, 2001, 2003)
105
Piaa medico-tehnic
Subiecii pieii persoane juridice i fizice
Persoane specialiti n tehnic i tehnologii medicotehnice
Productorii autohtoni de tehnic medical
Importatorii de tehnic medical
Distribuitorii de tehnic medical
Instituii pentru reparaia tehnicii medicale
Instituii de pregtire a cadrelor medicotehnice
Piaa noilor tehnologii medicotehnice
Pentru trecerea de la sistemul centralizat de gestiune administrativ-birocratic, bazat pe monopolismul statului, la relaiile de pia este necesar izolarea economic treptat a subiecilor lor ca parteneri cu drepturi egale (persoane juridice i fizice), proprietari ai rezultatelor materiale, spirituale, inclusiv intelectuale, ale activitii i resurselor. Adic, n cadrul trecerii la relaiile de pia noi inevitabil va trebui s soluionm o problem de semnificaie major de formare a unui sistem nou de subieci ai legturilor economice. Aceasta impune necesitatea privatizrii n proporii social justificate a patrimoniului statului, dominant pn acum. Activitile succesive, n aceast direcie, constituie una din cele mai importante premise de reformare a sferei produciei i sferei serviciilor. Numai pe aceast baz este posibil diversitatea legturilor economice, libertatea de alegere a partenerului pentru vnztori i cumprtori, nvingerea monopolului statului pe pia. n condiiile Republicii Moldova, se urmrete o anumit succesivitate, etape, proporii i forme de deetatizare i de privatizare a diferitelor obiecte: ntreprinderi, organizaii, pmnt, fond locativ. Se evideniaz privatizarea mic, care depete i cuprinde sfera comerului, alimentaiei publice, locuinele, elementele locale ale infrastructurii i privatizarea mare, doar incipient, a ntreprinderilor mari, inclusiv n domeniile de baz ale economiei.
Universitatea Tehnic a Moldovei: pregtirea specialitilor n domeniul TM Ministerul Sntii Ministrul (Viceministrul) Ministerul Industriei i Comerului
De stat
De stat
De stat
De stat
Private
Private
Private
Figura 22. Organigrama pieei medico-tehnice (I. Mereu, V. Gherman, 2002) n aceea c semnificaia valoric a serviciilor exist exact n momentul neprezentrii pacientului. Care este sursa serviciilor persoana sau maina? Presupunem, c psihonarcologul are nevoie de utilaj complicat, iar chirurgul de un ntreg complex: sal de operaie plus utilare. Printre serviciile sursa crora este persoana, sunt acele care necesit prezena sau a profesionitilor (medicului specialist, programatorului, contabilului), specialitilor calificai (maistrului radioteleaparatur, tehnicianului sanitar), sau a forei de munc necalificate (mturtorului, muncitorului necalificat). Printre serviciile sursa crora sunt mainile, este o categorie care necesit prezena sau a unor automate speciale (calculatoarelor, roboilor, etc.), sau a dispozitivelor dirijate de ctre operatorul de o calificare comparativ joas. Sunt servicii pentru satisfacerea multiplelor cerine de caracter personal sau a cerinelor de afaceri (serviciile de afaceri). Evident, productorul serviciilor medicale poate presta simultan i alte servicii (sociale, de exemplu, de frizer, cizmar sau comerciale comercializarea mrfurilor de larg consum etc.). Calitatea serviciilor medicale poate depinde de forma de proprietate, care se afl n posesia productorului, pe care o folosete sau o administreaz productorul unor sau altor servicii. De aceea, i instituiile medicale de stat de diferite nivele, i medicina de asigurri, i medicina privat sunt productori ai serviciilor medicale, deseori de o calitate diferit. n baza diversitii formelor serviciilor medicale se afl elementul concurenei. 106
Private
Comisia Interdepartamental Tehnic Medical: evaluarea articolelor de tehnic medical nou
Organizaia de baz a MS n domeniu: - cercetri, elaborri, producere a art. De TM
SA Tehmedservis Organizaie de baz a MS n domeniul deservirii tehnice, reparrii, verificrii art. de TM
Agenia Tehnic Medical: executarea funciilor de stat, transmise de MS
Instituii medicale coexecutori n cadrul elaborrii i autorizrii art. de TM
Laboratoarele de control al calitii, inofensivitii i certificrii art. de TM
Uniti, centre de cercetri, elaborri i producere a art. de tehnic i optic medical
Uniti, centre de deservire tehnic, reparare, verificarea a art. de tehnic i optic medical, inclusiv reprezentane ale firmelor strine
Instituii de comercializare a art. de tehnic i optic medical
Cu ridicata (depozit)
Cu amnuntul (magazin)
Figura 23. Organigrama sistemului de asisten tehnic i optica medical a RM (viziunea MS a RM, 2002) 107
n baza concurenei se afl multitudinea productorilor de servicii medicale, valoarea integral a subiecilor principiului de baz al acestor relaii libertatea alegerii a medicului i a instituiei medicale. O condiie necesar pentru funcionarea normal a economiei de pia este i mediul economic respectiv. ns aceast problem se soluioneaz complex, ceea ce, n primul rnd, nseamn crearea de condiii favorabile (economice, sociale, juridice i psihologice) pentru o activitate de antreprenoriat medical. n continuare vom descrie componentele i noiunile principale ce se ntlnesc n economia de pia. Cererea nseamn o cantitate de servicii, cumprate cu un anumit pre pentru o unitate de timp. Este inutil ncercarea de a determina cererea fr pre, deoarece ea se modific n funcie de pre. Legea cererii const n faptul c, n aceleai condiii, cererea de servicii medicale (n expresie cantitativ) se modific n raport invers n funcie de preuri. n acest proces, sunt implicate dou cauze: primo, reducerea preurilor exercit un efect de majorare a venitului consumatorului i el nu poate cumpra cu acelai pre mai mult marf (efectul venitului): secundo, marfa, n cadrul reducerii preurilor pentru ea, se ieftinete n raport cu alte mrfuri, i a o cumpra devine relativ mai convenabil (efectul substituirii). Oferta este cantitatea de servicii, care vor fi vndute cu un anumit pre ntr-o unitate de timp. Oferta (mrfii sau serviciului) se modific n raport direct cu modificarea preului. Adic, pe msura majorrii preurilor, productorii propun pentru vnzare o cantitate tot mai mare de mrfuri i servicii, iar pe msura cderii lor o cantitate tot mai redus. n cazul n care oferta depete cererea, se creeaz o supraproducie, nsoit de stagnarea i chiar reducerea produciei, declinul profiturilor ntreprinderilor, diminuarea dinamismului investiiilor, cderea indicatorilor generali ai dezvoltrii economice. Legea cererii i ofertei presupune echilibrul acestor factori ntr-un anumit punct, care se realizeaz prin intermediul relaiilor de pia. Dependena cererii i ofertei de preul i cantitatea de prestri medicale este reflectat n figura 5. Din cele expuse anterior, reiese c interaciunea pe pia a cererii i ofertei, libertatea alegerii pentru bolnav i productor de servicii medicale sunt asigurate numai n condiiile mobilitii preurilor, incompatibile cu determinarea lor centralizat, birocratic. O caracteristic integrant a unei piee medicale normale o constituie nu numai activitatea de antreprenoriat medical ca atare, dar i concurena, fr de care este imposibil dezvoltarea ei, interaciunea dinamic a cerinei, ofertei i preurilor. n sistemul de principii, categorii i noiuni de pia, un loc deosebit i se atribuie marketingului. n ultimul timp, n diferite ediii, n sfera activitii de antreprenoriat nu numai, de exemplu, n rile din est, dar acum i n rile din vestul Europei tot mai frecvent se folosete noiunea de marketing. Termenul marketing este de origine englez ceea ce nseamn pia, i definete activitatea n sfera pieei, vnzrilor. ns marketingul, ca sistem economic, include n sine o semnificaie 108
Preul
Cantitatea prestrii medicale
Figura 24. Relaiile cerere i ofert preul i cantitatea de prestri medicale (F. Cotler, 1992) mult mai vast. Pe de o parte, el reprezint un studiu multilateral al pieei, cererii, preferinelor i necesitilor, orientarea produciei n vederea satisfacerii acestor necesiti, al numrului de adrese a produciei furnizate, pe de alt parte constituie o influen activ asupra pieei, cererii, asupra formrii necesitilor. Adic, noiunea de marketing definete genul de activitate uman, direcionat spre satisfacerea trebuinelor i necesitilor omului (sau societii) nsui prin intermediul schimbului. n acest context, este necesar de examinat aa noiuni, cum sunt: trebuin, necesitate, cerine, schimb. Marketingul este un fenomen complex i pluricomponent. n interpretare clasic, marketingul reprezint o activitate de antreprenoriat, care dirijeaz avansarea mrfurilor, serviciilor de la productor la consumator, adic, aplicat la piaa medical de la productorul produselor, articolelor i serviciilor medicale la spitale, policlinici i, desigur, la pacieni i persoanele sntoase (fig. 25). Totalitatea de activiti n domeniul marketingului nseamn c activitile care se realizeaz trebuie, reciproc i raional, s se completeze una pe alta, s fie coordonate n timp, resurse i s asigure maximum de succes. De aceea, lucrul trebuie planificat. Planificarea poate fi pe termen lung (trei-cinci ani), pe termen mediu (unul-doi ani) i pe termen scurt (pn la un an). Trebuin este senzaia perceput de om ca lips a ceva. Necesitate este o trebuin, care a luat o anumit form, n conformitate cu nivelul de cultur i persoana individului. 109
Cerinele sunt necesiti, ntrite prin capacitatea de cumprare. Anume marfa este aceea ce poate satisface necesitatea sau trebuina i se propune pe pia n scopul consumrii. Aici vom remarca faptul c serviciile medicale, de asemenea, se prezint drept surs de satisfacere a necesitilor pacientului n scopul vindecrii sau meninerii sntii lui. Relaiile organizatorice ntre marketing i planificarea strategic sunt prezentate n figura 25.
Secia marketing Secia planificare strategic. Analiz
mrfurilor (inclusiv a celor de uz medical) (I. Mereu, 1994; C. Eco, 1998; Gh. Rusu, 1999). n condiiile pieii medico-tehnice cererea i oferta apreciaz i costul articolelor de tehnic medical. Statul trebuie, prin lege, s reglementeze unele condiii, s aprecieze politica n domeniile importului, exportului, dotrii unitilor curativprofilactice de stat cu utilaj medical etc. Acestea sunt argumentele n plus pentru adoptarea Legii privind tehnica medical. Acest proiect de lege a fost elaborat de MS al RM i ATTTM i prezentat Guvernului.
4.1.3. Mecanismele evalurii i estimrii economice a serviciilor de sntate

Despre sistemul de preuri n sfera ocrotirii sntii, structura preurilor la serviciile medicale, metodologiile stabilirii preurilor i tarifelor pentru prestarea serviciilor medicale contra plat s-a scris mult i, n special, de prof. univ. C. Eco cu colab., 2000. Aici am dori s abordm problema sub aspect de politic, principii de macronivel, avnd la baz analiza cost-eficacitate, cost-utilitate, cost-beneficii etc. Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate reprezint o modalitate prin care se ncearc a se rspunde celor trei ntrebri fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii trebuie produse, n ce mod, pentru cine. n literatur evaluarea se mai ntlnete i sub denumirea de evaluare a eficienei. Primul pas n abordarea acestui subiect l reprezint definirea termenilor de eficacitate i eficien. Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite). Eficiena implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti, ci i a resurselor. Exist o eficien tehnic, prin care se dorete (ca urmarea unei activiti) producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse. Eficien alocativ, n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin, astfel nct s rezulte un maxim de bunstare. Evaluarea ngrijirilor de sntate poate fi mprit, deci, n dou pri: n primul rnd, o evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacitii clinice), apoi o evaluare a eficienei ceea ce implic luarea n calcul att a costurilor i a beneficiilor, ct i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace. Evaluarea economic este important, deoarece ncearc s dea rspunsul la ntrebarea cum s folosim resursele limitate n faa unor nevoi i dorine nelimitate. Ea este o modalitate explicit, care poate sta la baza alocrii resurselor, proces care de cele mai multe ori se desfoar folosind metodele cunoscute gen: aa am fcut i ultima dat, simt eu c este bine n acest mod etc. Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe alternative din punctul de vedete al resurselor consumate i al rezultatelor obinute. Ea implic, deci, dou laturi indispensabile: pe de o parte, analizarea a cel puin dou alternative i, pe de alt parte, analizarea simultan att a costurilor, ct i rezultatelor obinute. 111
Colectarea informaiei despre marketing
Planificare strategic. Analiz
Planificarea lucrrilor pe probleme de marketing
Comenzi pentru efectuarea lucrrilor
Realizarea planurilor de marketing
Controlul asupra rezultatelor obinute
Figura 25. Relaia organizatoric a marketingului si strategia planificrii n organizarea marketingului, unul din locurile centrale l ocup elaborarea strategiei circulaiei mrfurilor, adic determinarea canalelor de repartiie a mrfurilor (inclusiv, a celor de uz medical). Schimbul reprezint aciunea de primire de la oricine a unor mrfuri cu propunerea a ceva n schimb. Schimbul este una din noiunile principale ale marketingului. Pentru efectuarea schimbului este necesar respectarea, cel puin, a cinci condiii: ca minimum, n tranzacie trebuie s ia parte cel puin dou pri; fiecare din pri trebuie s dispun de ceva, ceea ce ar prezenta interes i valoare pentru teri; fiecare din pri trebuie s doreasc. O caracteristic integrant a unei piee medicale normale o constituie nu numai activitatea de antreprenoriat medical, dar i concurena, fr de care este imposibil dezvoltarea ei, interaciunea dinamic a cerinei, ofertei i preurilor. Planificarea trebuie s prevad selectarea criteriilor cu destinaie special: accelerarea circulaiei mrfurilor i rotaiei banilor; majorarea cotei pe pia; nsuirea unor noi feluri de produse; creterea venitului; cucerirea unor noi piee (C. Eco, 1988) (figura 10). n organizarea marketingului, unul din locurile centrale l deine elaborarea strategiei circulaiei mrfurilor, adic determinarea canalelor de repartiie a 110
Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela de a identifica mai multe alternative i apoi de a studia, pentru fiecare dintre ele, ce resurse sunt necesare i care sunt rezultatele obinute. Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi exprimate prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate sau beneficii economice asociate fiecrei stri de sntate. n momentul realizrii unei evaluri economice trebuie s ncercm s determinm toate resursele necesare, precum i toate efectele rezultate. Nivelul resurselor utilizate se exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri. De altfel, chiar i consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri. Determinarea costurilor Costurile pot fi abordate din mai multe perspective: astfel, n contabilitate ele apar sub aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real, dar ntr-o evaluare economic, vorbim despre costul oportunitii. Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate prin folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim). O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte. Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de sntate. Costurile organizaionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint totalitatea costurilor (din sectorul sanitar) implicate centru realizarea activitii care este supus evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute de pacieni. precum si alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament. Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a serviciului respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. costurile datorate absenei de la munc costurile psihice. Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este necesar s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste costuri pentru fiecare activitate desfurat la nivelul firmei respective. Costul total CT al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la un nivel dat). Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semivariabile i costuri variabile. Costurile fixe CF sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul produciei. Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente de producie (de exemplu, nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii). Costurile variabile CV sunt acele costuri dependente n funcie de nivelul produciei, ele variind o dat cu fiecare nou produs (de exemplu, costul materiilor prime). Costurile semivariabile CSV sunt acele costuri ce variaz numai la realizarea anumitor niveluri de producie (de exemplu, costul necesar angajrii 112
unor noi salariai). Se observ c, de fapt, costurile semivariabile sunt un caz particular de costuri variabile. Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri cu care ne vom mai ntlni n continuare: costul mediu i costul marginal. Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintrun serviciu) i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse. Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un produs (cu ct cresc costurile totale dac nivelul produciei crete cu o unitate). Asemntor cu costul marginal se definete i costul incremental care este costul necesar variaiei produciei ntre dou niveluri date, raportat la variaia numrului de bunuri produse. Este interesant de observat c, n timp ce costul mediu include att elemente ale costurilor fixe, ct i variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care apar n urma creterii produciei (costurile variabile). Foarte important ntr-o evaluare economic este luarea n consideraie a preferinei de timp, adic a faptului c societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc acum, mai degrab dect n viitor. Din aceast cauz, chiar n absena inflaiei, un leu este mai valoros acum dect peste un an. Acesta este motivul pentru care, n momentul realizrii unei evaluri economice, costurile i beneficiile care apar n viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezent. Acest proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor, iar mijlocul prin care se realizeaz este rata de actualizare. Dac, aa cum am amintit, n toate evalurile economice resursele se exprim prin costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate. Astfel, n practic se folosesc patru tipuri de evaluri economice: minimizarea costurilor; analiza cost-eficacitate; analiza cost-utilitate; analiza cost-beneficiu. Analiza de minimizare a costurilor Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie, deoarece avem aceleai consecine, se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre alternative. Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este aceea c, n cea de-a doua situaie, trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan. Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru chirurgia de o zi, n czul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului n spital. Analiza cost-eficacitate Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating 113
aceleai obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur. n analiza cost-eficacitate consecinele se exprim n uniti naturale, cel mai frecvent n ani de via ctigai sau decese costurile, ct i consecinele alternativelor i poate compara intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin aceeai unitate, de msur. Astfel, ntr-o analiz cost-eficacitate, putem compara consecinele transplantului renal cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via prelungit. Putem ns s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor prin accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, cu condiia ca s evalum numrul de ani de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste programe. Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al mbuntirii strii de sntate, i anume, calitatea vieii. Analiza cost-utilitate n aceast analiz, consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de sntate i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru fiecare stare particular de sntate. Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii postintervenie. Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani. Cele mai frecvent folosite uniti de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (quality adjusted life years QALY), ani de via sntoi (years of healthy life YHL) sau ani de via ajustai n funcie de dizabilitile prezente (disability adjusted life years DALY). n cazul analizei cost-utilitate, pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY, de exemplu. Marele neajuns al acestei metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a numrului de QALY. De exemplu, consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate tri 10 ani; ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii pentru aceti ani de via ctigai (deoarece, de exemplu, calitatea vieii nu este aceeai dac eti sntos sau dac iai toat viaa medicaie imunosupresoare). S zicem, c ntr-o astfel de situaie, calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceeai vrst. Rezult un beneficiu posttransplant renal de 5 QALY (10 x 0,5 = 5). Dificultatea atribuirii unui numr de OALY fiecrei stri specifice de sntate deriv din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de 114
sntate. Pentru a atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii se folosesc mai multe tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate sunt: msurarea pe o scal a raporturilor; loteria standard (standard gambie); schimbul temporal (time trade-off). n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per QALY sau invers, ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit. Analiza cost-profit n acest tip de analiz, att costurile, ct si beneficiile sunt exprimate n termeni monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit datorit dificultii de apreciere a consecinelor n termeni monetari. Avantajul metodei este acela al aprecierii n termeni monetari a consecinelor. Dup identificarea costurilor i a beneficiilor, rezultatele evalurii se pot exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri. Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu alternativa nu facem nimic, care, uneori, poate fi mai bun dect o intervenie pentru care costurile sunt mai mari dect beneficiile. Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop didactic, n practic, de cele mai multe ori, realizatorul analizei nu poate prevedea exact ce form final va lua analiza, deoarece poate c nu tie care vor fi rezultatele finale ale interveniilor. n plus, analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun c interveniile analizate merit s fie fcute i trebuie s vedem doar pe care o alegem. Ele sunt folosite, deci, n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic. Analizele cost-utilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total diferite i chiar cu alternativa nu facem nimic i, de aceea, ele sunt utile n momentul n care dorim s facem o evaluare a eficienei alocative. n final, trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic ce poate sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se asociaz cu procesul de luare a deciziilor.
4.1.4. Politica i mecanismele remunerrii medicilor

Sistemul retrospectiv de remuneraie acord medicilor libertate pentru manevre: inflaia ntr-un aa sistem este limitat de nivelul cauzat de oferta cererii n acelai timp n cadrul lui se menine atenia cuvenit fa de necesitile pacienilor. La achitrile retrospective se refer onorariul pentru serviciile prestate pentru spitale. Astfel de sume se achit nemijlocit persoanelor sau instituiilor, care au acordat asistena medical sau se compenseaz pacienilor, care, prin avans, au achitat cheltuielile lor. n ambele cazuri, fondurile de asigurare n caz de boal stipuleaz cu medicii scala remuneraiei pentru servicii i tarifele unice, n cazul n care remuneraia depete costul marginal al asistenei medicale prestate, acesta este un stimul direct spre un nivel excesiv de nalt de acordare a unei astfel de asistene. 115
Venitul medicului i bugetul spitalului prezint rezultatul nmulirii costului unei uniti de producie la volumul asistenei medicale prestate. Trebuie avut n vedere c lucrtorii medicali pot, n multe cazuri, s determine volumul asistenei medicale prestate. Acordarea asistenei medicale specializate stimuleaz cererea ei, cum a fost demonstrat de ctre dr. R. Evans, n Statele Unite ale Americii. Cererea, stimulat de ofert, a fost constatat n astfel de domenii, cum sunt chirurgia, investigaiile medico-tehnologice (radiologice i de laborator) i asistena de staionar. Cu ct este mai mare numrul de chirurgi i cu ct se efectueaz mai multe intervenii chirurgicale, cu att mai mult crete numrul de zile/pat i zile de spitalizare. Medicii generaliti nu pot stimula cererea n aa mod, i dac remuneraia lor se face, de exemplu, n Frana, n baz de onorariu, veniturile lor nceteaz s mai creasc, i ei treptat i pierd pacienii si, care trec la ali medici-specialiti. Unele servicii medicale sunt prescrise de medic, sunt achitate de ctre fondul de asigurare i sunt consumate de populaie. Posibilitatea c cheltuielile, determinate de alegerea proprie a unui mod nociv de via, se repartizeaz la toat populaia, contribuie la aceea c persoanele se expun unui risc mai nalt i, deci, conduce la creterea cerinei (aa-numitul risc moral). Oamenii sntoi sunt gata s se expun unui risc i mai nalt, iar bolnavii cer o calitate nalt de asisten medical. Aceast necesitate este satisfcut din contul pregtirii unui numr mare de persoane care acord asisten medical. Sistemul de remuneraie n baz de onorariu stimuleaz medicii s acorde preferin asistenei medicale, care se prezint mai convenabil din punctul de vedere al venitului, comparativ cu activitatea profilactic. Ea contribuie la implementarea celor mai eficiente, din punct de vedere medical, metode i utilaj indiferent de costul lor, pe de o parte, i nu stimuleaz medicii s refuze utilizarea metodelor care nu mai sunt actuale, pe de alt parte. Aadar, acest sistem este inflaionist dup caracterul su, att din punct de vedere al costului unei uniti de asisten medical, ct i din punct de vedere al volumului. Datorit acestui sistem s-a format etica medical, pentru care este caracteristic o atitudine pozitiv fa de metodele tehnologic complexe de diag-nostic i tratament, indiferent de mrimea coeficientului eficienii cheltuielilor. Acest sistem, de asemenea, probabil, nu contribuie la efectuarea activitilor profilactice sau la asigurarea continuitii asistenei medicale. Din contra, el contribuie semnificativ la direcionarea mijloacelor la realizarea investigaiilor tiinifice i elaborrilor n domeniul ocrotirii sntii n sectorul de producere i n spitale. Pe de alt parte, sistemul de achitare prin onorariu permite pacientului s aleag medicul. Deoarece banii urmeaz dup pacient, aceasta contribuie la faptul, c medicii examineaz mai atent doleanele pacienilor, le acord mai mult atenie i mresc durata zilei lor de lucru. Toate rile europene, n care anterior s-a folosit practica achitrii pentru zilele cu tratament n staionar, n general, au refuzat aceast practic, deoarece ea se considera foarte costisitoare (Frana n anul 1985 i Germania n anul 1984). Pe de alt parte, sistemul de remuneraie pe baz de onorariu pentru medicii, care au o practic individual, rar este pus la ndoial. Aceast practic se continu n 116
Austria, Frana, Republica Federal a Germaniei, rile de Jos i n rile cu aanumitul sistem medical liberal. Remuneraia prospectiv n baz de contract, care asigur controlul asupra cheltuielilor, ns este nsoit de pericolul unei caliti joase a asistenei medicale. Aceast categorie include nu numai bugetele spitalelor i remuneraiile medicilor, care sunt modalitile clasice de achitare n sistemele naionale de ocrotire a sntii, dar, de asemenea n special n ultimul timp achitrile dup numrul de populaie deservit i limitele generale ale onorariilor. Sistemele naionale de ocrotire a sntii trebuie s repartizeze bugetul limitat ntre regiuni si categoriile de lucrtori medicali. Ele, n aa mod, trebuie s determine clar articolele pentru distribuirea bugetului, n special, n Anglia ele includ subsidii pentru regiuni (achitrile dup numrul de populaie deservit i aa parametri la ea, cum este vrsta, sexul i mortalitatea relativ) i pentru raioane, n plus, exist bugete administrative ale spitalelor i comitetelor medicilor de familie, n Suedia medicii sunt funcionari i primesc salariu. Avantajele i dezavantajele acestor forme de achitri pe baz de contract sunt bine cunoscute, ns medicii, care au un venit nedeterminat de sarcina lor real de munc, nu dispun de vreun stimulent s acorde mai mult atenie necesitilor i doleanelor pacienilor lor. Ei reduc durata zilei sale de lucru i cheltuie mai puin timp pentru fiecare pacient (7 minute, comparativ cu 14 minute pentru consultaia unui pacient). Pacienii, deseori, sunt nscrii la medicul care practic n raionul lor i, de aceea, ei nu dispun de libertatea alegerii. Un astfel de sistem impune spitalele s renune la creterea productivitii i s tind spre reducerea duratei spitalizrii i utilizarea unor metode de tratament mai puin costisitoare, ceea ce influeneaz negativ asupra unor aa parametri, cum sunt investirea sau costul ntreinerii, iar uneori i asupra calitii tratrii bolnavului n spital i asupra tratamentului prescris. Aceste remuneraii conform contractelor pot deveni surse de dogmatism i conservatism, deoarece instituiile existente au dreptul la bugetul lor, indiferent de calitatea i volumul lucrului lor. n special, aa sistem de achitare este foarte ineficient din punctul de vedere al stimulrii transferului de resurse din sectorul de staionar n sistemul de tratament n condiii de ambulatoriu, cu toate c progresul n domeniul tehnologiei medicale l-a fcut o necesitate stringent. n Marea Britanie, Suedia i, n special, n ECV, exist numeroase exemple de rigiditate a sistemului ngheat, determinat de absena flexibilitii necesare n sistemul de achitri pe contract (rnduri, insatisfacia pacienilor, finanarea neadecvat a spitalelor). Necesitatea distribuirii fondurilor limitate a cerut ca n sistemul ocrotirii sntii s fie definite criteriile prioritilor. n Regatul Unit al marii Britanii prioritare sunt cercetrile tiinifice, instruirea i tehnologiile complexe, asistena medical profilactic i tratamentul urgent de staionar, ns, n ceea ce privete tratamentul de rutin, regul este calitatea mediocr i rnduri pentru primirea tratamentului. Dei insatisfaciei pacienilor i se acord puin atenie, aceast abordare a permis sistemului naional de ocrotire a sntii n Anglia s ating cele mai nalte niveluri de productivitate a muncii (adic, cel mai nalt raport ntre cheltuielile totale i eficien) printre rile membre ale OESR. 117
Astfel, n cazul n care mecanismele financiare permit medicilor o libertate semnificativ pentru manevrare, cheltuielile, de regul, depesc nivelul necesar, ns, o astfel de situaie i satisface pe pacieni i pe lucrtorii medicali. i, invers, n cazul n care mecanismele de finanare limiteaz veniturile spitalelor i medicilor, nivelul cheltuielilor totale se prezint raional, ns, nelinitete problema accesibilitii asistenei medicale i calitii ei. Pentru confirmarea acestei situaii este suficient compararea situaiei din sectorul ocrotirii sntii (achitarea pe baz de onorariu) cu cea din sectorul de instruire (achitarea pe baz de contract) n Statele Unite ale Americii sau situaia n sectorul ocrotirii sntii n Statele Unite ale Americii (achitarea pe baz de onorariu) i n Canada (achitarea pe baz de contract). Combinarea principiului remunerare prospectiv de contract cu principiul banii urmeaz dup pacient, pentru a obine compatibilitatea acestor scopuri cum sunt controlul asupra cheltuielilor i asigurarea calitii cuvenite. Majoritatea din reformele realizate n ultimul timp se bazeaz anume pe acest principiu. El de mult timp se utiliza n Europa pentru medicii generaliti, remunerai dup numrul de populaiei deservite, n Danemarca, rile de Jos i Regatul Unit al Marii Britanii, au fost propuse diferite forme de remuneraie a medicilor generaliti pe baz de onorariu. Rezultatele acestor experimente au confirmat regula general: n Danemarca, numrul de pacieni nu s-a mrit, ns numrul de investigaii i investigaii n timpul tratamentului, precum i numrul de ndreptri la specialiti a crescut cu o treime, n Marea Britanie, achitarea pe baz de onorariu pentru lucrul profilactic depinde de gradul realizrii sarcinilor trasate, n plus, pentru a reduce numrul de spitalizri, medicii generaliti sunt remunerai pentru efectuarea unor intervenii chirurgicale simple. ntr-un ir de ri, se folosete sistemul de compensare a influenei inflaionale a remuneraiei pe baz de onorariu prin instituirea nivelelor-limit pentru onorariu: n Germania aa sistem, destinat medicilor cu practic individual, funcioneaz din 1984, n Belgia, acest sistem se utilizeaz pentru achitarea pentru examenele de laborator, iar n Frana un sistem similar a fost implementat pentru laboratoare i clinici particulare n anul 1991. n cazurile n care crete volumul curativ, se reduce costul unei uniti de producie medical. rile din Europa nu au urmat exemplul Statelor Unite ale Americii i nu au stabilit tarife pentru tratament de staionar, n funcie de caracterul patologiei (metoda grupurilor clinico-statistice). Ins, este cert i aceea c, n mai mult de 15 ri, ntro form sau alta, se estimeaz lucrul staionarului lund n consideraie lucrul activ diagnostico-curativ. ns, limitate dup volum, experimentele de stabilire a preurilor se efectueaz doar n Suedia (n materniti n Stockholm, n care achitarea se face de fiecare dat cnd gravida alege una din materniti) i n Rusia (n Leningrad, unde, ncepnd din anul 1988, spitalele primeau pli conform la 36 articole de contract, mai mult sau mai puin legate de costul interveniei medicale). Reforma realizat n Anglia, n care au fost definite noiunile de organe, care presteaz servicii i organe, care cumpr aceste servicii, a introdus n practic principiul compatibilitii achitrii de contract, libertii alegerii sau tratativelor i o mai bun remuneraie a medicilor, abili s atrag pacienii i s-i deserveasc suficient. 118
Aceeai filozofie st la baza reformei din Rusia, unde rolul central le revine policlinicilor, care sunt responsabile de cheltuirea mijloacelor bugetare pentru ocrotirea sntii fiecrui reprezentant al contingentului deservit de ele ceva asemntor cu medicii generaliti din Anglia, care sunt responsabili de bugetul propriu. Cota-parte a cheltuielilor acoperite din contul plilor suplimentare din bugetul personal al pacienilor pentru medicamente, proteze sau ochelari, crete pretutindeni. Funcia principal a unei aa pli suplimentare const n transferul problemei finanrii asistenei medicale pe contul bugetului personal. Din punctul de vedere al eficienei, ca mecanism de reglare a cheltuielilor, ele sunt ineficiente, iar din punctul de vedere al echitii, ele se prezint dubioase, n acest context nu trebuie de uitat despre aceea c ara, n care nivelul unor astfel de genuri de pli suplimentare este cel mai nalt, este i ara cu cel mai redus grad al posibilitii de control a cheltuielilor pentru ocrotirea sntii Statele Unite ale Americii. n acest context, trebuie remarcat experiena Danemarcei. Cetenii Danemarcei pot sau s-i aleag medicul generalist n conformitate cu modelul englez (ei se nregistreaz la medicul generalist i au acces gratuit la toi specialitii numai dup ndreptarea acestuia), sau pot dispune de asisten medical dup modelul francez (avnd acces direct la specialiti cu plat suplimentar din bugetul personal). Cota-parte a danezilor, care i-au ales primul model, timp de 10 ani a crescut de la 60% la 95%. n esen, aceasta constituie alegerea ntre dou sisteme mai mult sau mai puin costisitoare ale ocrotirii sntii. Experiena Danemarcei atest c populaia este obligat s fac aceast alegere i c, pentru ea, nu este strin noiunea de coeficient al eficienei cheltuielilor pentru asistena medical, cum numai ea dispune de posibilitatea de a-i exprima preferinele sale. Pentru a aprecia mecanismele remunerrii medicilor n condiiile reformei sistemului de sntate, pe parcursul anilor 1994-2000, am studiat particularitile i mecanismele remunerrii medicilor din diferite ri, att n condiiile de laborator, ct i n condiii de spital (tab. 9). Avnd la baz cercetrile, am dedus pronosticul pentru Republica Moldova. Remunerarea medicilor n condiiile pieei medicale este o problem primordial care poate aprecia rezultatele reformei. Salarizarea medicilor n corespundere cu reeaua tarifar unic este inacceptabil n perioada de trecere i n viitorul Sistem Mixt al Sntii Publice. n condiiile cnd pacientul va dispune de polia de asigurare, va avea dreptul de a alege instituia medical i medicul de familie i cel specializat, este necesar s specificm mecanismul de remunerare a medicilor n condiiile de ambulator i staionar. Deduciile noastre tiinifice denot c principiul de baz al remunerrii medicilor de familie trebuie s fie indicii sntii populaiei deservite. Medicii specialiti, n condiiile de ambulator, trebuie remunerai dup principiul numrului de pacieni consultai, manipulaiile efectuate, rezultatele lor i al timpului deservirii. Medicii care activeaz n staionar trebuie remunerai dup numrul de bolnavi tratai, eficacitatea tratamentului. 119
Un rol important trebuie s aib categoria, stagiul de munc n medicin. Se pot specifica i categoriile serviciilor medicale. Toate aceste criterii trebuie s vin n corelaie cu standardele medicale naionale. Tabelul 9 Particularitile alegerii medicului i modalitile de remunerare n condiiile asistenei de ambulator (Mereut I. i colab., 1994, 2000)
ara Modul de alegere a medicului Pacientul poate liber s aleag medicul Pacientul poate s aleag medicul inclus n sistemul de asigurare medical Pacientul poate liber s aleag medicul de familie Pacientul poate liber s aleag medicul Pacientul poate liber s aleag medicul Alegerea liber a medicului, inclusiv cu practic particular Modalitatea de remunerare a medicului Fiecare gen de serviciu medical se estimeaz cu un anumit scor conform tabelului special. Numrul scorului corespunde anumitei sume de bani. Remunerarea se face conform tabelului de scoruri n funcie de timpul cheltuit de medic i cheltuielile muncii lui. Sistemul de remunerare se realizeaz pentru un anumit numr de pacieni, deservii de medicul de familie. Asociaia regional a medicilor de asigurri primesc de la organizaia de asigurare suma totala i pltesc din ea onorariul medicului conform tabelului scorurilor. Remunerarea se determin dup tabelul tarifelor i tipurilor de servicii medicale (punctelor) Remunerarea n fun cie de genul serviciului medical, evaluat cu un anumit scor. Numrului scorului corespunde o anumit sum de bani.
Japonia
SUA
Anglia
Germania
Frana Moldova (pronostic)
4.1.5. Mecanismele financiare ale asigurrilor medicilor pentru Malpractic.

Republica Moldova este un stat independent, din anul 1992 membru cu drepturi depline a Organizaiei Naiunilor Unite. Strategia dezvoltrii statului este edificarea unui stat bazat pe drept, unde toi sunt egali n faa legii. Legea trebuie s reglementeze toate aspectele vieii. n ultimii ani Parlamentul Republicii Moldova a adoptat numeroase legi i acte normative, hotrri care sunt impuse de via, de procesele de reformare a economiei naionale i a sferei sociale. Legislaia medical prevede toate corelaiile ncepnd de la impactul omnatursntate i terminnd cu prestrile de sntate, cu grupele de ceteni, cu aspectele de protecie social, asistena medical, sprijin social, etc. 120
Dezvoltarea antreprenoriatului medical, evaluarea medicinii private, apariia aspectelor juridico-medicale i administrative, de munc i chiar penale dicteaz rspunderea n faa legii att a medicului ct i a pacientului pentru ceia ce fac i ndeplinesc, prentmpinarea i aplanarea litigiilor, soluionarea multor probleme medico-juridice. Cele expuse justific elaborarea i adoptarea Codului Medical. De nivelul cunoaterii legilor depind muli factori, care n cele din urm, caracterizeaz dezvoltarea uman a colectivitii, a viitoarei societi bazate pe drept. Desigur, c responsabilitatea moral a medicului, etica, morala, deontologia va renova tiina, apreciat de Codul Deontologic, jurmntul lui Hipocrate, jurmntul medicului din Republica Moldova. Responsabilitatea juridic va fi reglementat de legislaia n vigoare i cea care va fi perfecionat i adoptat ulterior. Conform statisticii penale n ultimii apte ani au fost nregistrate mai mult de 200 de nclcri, svrite de ctre medici i ali lucrtori medicali. Vrem s accentum nregistrate cu toate c specialitii tiu c se svresc mult mai multe infraciuni dect se nregistreaz. Printre ele cele mai des ntlnite sunt: primirea unei remunerri ilicite de la ceteni pentru ndeplinirea lucrrilor legate de deservirea populaiei (art.1603 C.P. al R.M.); efectuarea ilegal a avortului, cauznd moartea sau provocarea leziunilor corporale grave (art.108 C.P. al R.M.); neacordarea de ajutor unui bolnav (art. 115 C.P. al R.M.); nclcri legate de eliberarea ilegal a substanelor narcotice (art.2252 C.P. al R.M. i art.2251 C.P.al R.M.). Aceasta argumenteaz introducerea n instituiile de drept a disciplinei de drept medical, elaborarea Codului Medical al Republicii Moldova. ntr-un stat de drept reglementarea relaiilor n sfera de ocrotire a sntii se ncredineaz legii. n aa ri ca Anglia, Frana, Germania i alte ri civilizate, drepturile medicilor i pacienilor sunt respectate i ocrotite de lege. n SUA avocaii pot s preia compensaie considerabil pentru prejudiciul cauzat de ctre medici, dac acetia ncearc s-i mint pacienii. Problema const nu numai n tradiii i cutume, dar i n relaii de drept dintre medici i pacieni, ceea ce n Republica Moldova aceste relaii nu sunt reglementate nc. n Frana, zilnic apar n faa judecii aproximativ 35 de medici, printre care sunt chirurgi, medici-reanimatologi, etc. n majoritatea rilor occidentale sunt prezente Coduri medicale. Este binevenit deschiderea Biroului de Aprare a Drep-turilor i intereselor pacienilor, fondat n luna februarie anul 2000. Profesia de medic este specific, necesit o pregtire special. Cerinele fa de profesia de medic impune o cerin fa de pregtirea profesional. Odat cu primirea diplomei, juridic medicul devine medic, dar pregtirea profesional continu toat viaa. Medicul i ia nite obligaiuni speciale fa de profesia sa, fa de colegi, fa de umanitate odat cu primirea jurmntului medicului din ar, a jurmntului lui Hipocrate. 121
n procesul activitii sale medicul are relaii cu bolnavul, cu rudele bolnavului, cu colegii, cu colectivul, cu administraia instituiei medicale, cu inginerii tehnicii medicale i cu tehnica medical, cu farmacistul etc., etc. Medicul trebuie s fie corect n orice situaie i ntotdeauna s reias din interesul sntii bolnavului. Este evident c medicul, chiar de la nceputul unor manipulaii, unei operaii, unei infuzii, prestri medicale i asum un anumit risc i anumite obligaiuni fa de bolnav, i chiar fa de lege. n procesul corelaiei medic-pacient din diferite epoci pn n zilele noastre au existat mai multe principii: Primul principiu care a dominat pn nu demult a fost Paternalizmul. Medicul era Dumnezeul bolnavului. El era drept, aciunile lui erau definitive i nu se discutau. Al doilea principiu care a dominat prin istorie a fost principiul nelegerii reciproce. Parial acest principiu funcioneaz i astzi n unele ri. Principiul impune discutarea strii pacientului, tactica de tratament, manoperele, operaiile, volumul lor, se discut cu pacientul i n acest caz i se cere consimmntul. Dup adoptarea Declaraiei drepturilor pacientului de la Amsterdam, s-a creat o situaie special a medicului fa de pacient. Medicul rspunde nu numai n faa eticii medicale, deontologiei, Codului deontologic, dar i se impune responsabi-litatea juridic. Medicii care ncalc ndatoririle profesionale stipulate n Codul deontologic trebuie judecai de ctre Departamentul de jurisdicie profesional cu aplicarea diferitor sanciuni iar n cazul svririi culpelor medicale i n faa judeci. Apare o problem primordial. Unde este diferena dintre eroarea medical, greeala medical i culpa medical? Apare necesitatea reglamentrii juridice a responsabilitii medicilor i pacienilor, efectiv i a drepturilor lor n diferite situaii. Aceasta o necesit tendina noastr de a tri ntr-un stat bazat pe drept. Apare necesitatea elaborrii i adoptrii Codului Medical din Republica Moldova. Sperm c i va aduce aportul la adoptarea legilor medicale de care avem astzi mare nevoie. Profesiunea medical a subscris demult la mari valori etice, create n primul rnd pentru folosul pacientului. Ca membru al acestei profesii, medicul trebuie s se recunoasc responsabil nu numai fa de pacienii lui i fa de societate, fa de ali lucrtori n domeniul sntii, ci i fa de el nsui. Principiile etico-morale i deontologice nu sunt legi, ci standarde comportamentale, care definesc esenialul comportamentului onorabil al medicului. n prelegerile sale multregretatul profesor Eugen Popuoi spunea: Medicul trebuie s trateze bolnavul cu competen, cu compasiune i respect pentru demnitatea uman. Medicul trebuie s-i trateze pacienii i colegii cu onestitate i s se strduie s demate pe acei medici cu competen sau caractere deficiente sau care se dedau la fraud sau neltorie. Medicul trebuie s respecte legea i s recunoasc, de asemenea, responsabilitatea pentru atitudinile contrarii intereselor principale ale pacientului. Medicul trebuie s respecte drepturile pacienilor, ale colegilor i ale altor cadre medicale; trebuie s pstreze ncrederea acordat de pacient n limitele constrngerii legii. 122
Medicul trebuie s continue studiul, s aplice i s fac uz de descoperirile i inovaiile noi, s pun la dispoziia pacienilor i colegilor informaii sugestive; s obin consultul i chiar s foloseasc talentele altor medici specialiti cnd este cazul. n scopul ngrijirii ct mai bune a pacientului, cu excepia urgenelor, medicul va fi liber n alegerea colaboratorilor, a asociaiilor i a ambianei n care va acorda serviciile medicale. Medicul va recunoate responsabilitatea de a participa la activiti menite s contribuie la mbuntirea vieii comunitare. n condiiile pieii medicale, a relaiilor medic-pacient, pacient-unitate medical, pacient-Compania de Asigurare, etc. vor aprea o multitudine de litigii. Litigiile vor aprea din cauza nemulumirilor pacienilor sau a medicilor, sau a subiecilor pieei medicale, a pieei asigurrilor de sntate. Vor fi evaluate cerinele pacienilor n ce privete calitatea serviciilor medicale acordate. Vor fi necesare elaborarea i adoptarea standardelor pentru tratament n diferite maladii i, desigur, eficiena tratamentelor. n acest caz se vor cere i standarde juridice a eficacitii tratamentului, nu numai cele medicale. Pacienii au i vor avea drepturi mari. Ei vor cere de la medici n cazul neeficienei tratamentului, sau n cazul unor complicaii despgubiri. Se vor cere mecanisme n aprecierea prejudiciului adus sntii, sau daun. i nu numai prejudiciile, dar aprecierea echivalentului economic al acestei daune. Ei, pacienii, vor putea cere i despgubiri non-economice n cazul durerilor sau a suferinelor, vor cere compensaii bneti .a.m.d. Malpractica medicilor va fi atacat n judecat i atunci medicul v-a fi tras la rspundere juridic sub diferite aspecte. n aceste cazuri apare problema asigurrii responsabilitii medicilor pentru practica lor. Considerm, c actualmente trebuie creat un sistem ntreg al asigurrilor pentru responsabilitatea practicii medicale. n unele ri dezvoltate sunt deja create aceste sisteme SUA, Canada, rile UE, Japonia .a. n Romnia aceast problem a luat amploare odat cu demararea asigurrilor medicale i evaluarea medicinii private. n Republica Moldova, credem, mai nti trebuie adoptat Legea Cu privire la nfiinarea i funcionarea Ligii Medicilor, care v-a reglementa profesiunea de medic, drepturile i obligaiunile acestuia, asociaiile sau profilurile profesionale, etc. n cadrul Ligii Medicilor, a Direciei de Jurisdicie Profesional trebuie creat Arbitrajul Medical un organ care v-a reglementa litigiile de orice gen la prima etap. Este evident necesitatea elaborrii Regulamentului cu privire la funcionarea Arbitrajului Medical. Paralel Parlamentul ar trebui s adopte Codul Deontologiei Medicale, care ar reglementa responsabilitatea moral a lucrtorilor medicali. n privina proteciei sociale i soluionarea litigiilor din sistemul de sntate, a asigurrilor medicilor pentru practica medical este necesar fondarea unei companii de asigurri special Compania de Asigurare pentru Malpractica Medical. Toi medicii, ba chiar i lucrtorii medicali, trebuie s se asigure. Dar, credem, asigurarea trebuie s fie facultativ. Chiar de la nceput v-a aprea problema poliei de asigurare, a perioadei de valabilitate, a primei de asigurare. Un rol important va trebui s-l aib stabilirea despgubirii. Vor fi necesare adoptarea unor Regulamente speciale n acest domeniu. Evident, c va aprea problema Franizei deductibile. Toate acestea se vor cere 123
stipulate n contractul de asigurare pentru Malpractica medical. Va fi necesar elaborarea unor documente speciale n acest domeniu declaraie de asigurare, procesul informaional, regulamente de serviciu. Se vor cere unele amendamente la legislaia n vigoare, informatizarea societii civile, a opiniei publice medicale. Este necesar ca n Codul de Procedur a Departamentului jurisdicie profesional, a Regulamentelor Comisiilor de Jurisdicie i Litigii trebuie stipulate att sanciunile ct i procedura, interconexiunea cu instana de judecat, cu Compania de asigurare pentru Malpractica Medical. Comisia de Jurisdicie Disciplinar ar trebui s judece abaterile de la cursul practicii medicale examen medical incomplet, lipsa vigilenei n depistarea precoce, erorile i greelile medicale. Desigur, c i abaterile morale ale practicii medicale nerespectarea confidenialitii, a secretului medical, neinformarea pacientului, etc. Comisia de Litigii ar trebui s judece nenelegerile dintre medici, relaiile interpersonale, atragerea nedemn a pacienilor, primirea onorariilor, neplata cotizaiilor la Lig, abaterea unor manageri, conductori din sntatea public i din organizaiile Ligii i altele, prevzute de legislaia n vigoare. Mecanismele i interaciunile n cadrul asigurrilor medicale i asigurrile pentru Malpractica Medical vor fi multiple i bazate pe principiul sistemic i al interaciunii i interconexiunii (fig. 26).
Liga Medicilor RM, (Arbitrajul medical) Comisiile de Jurisdicie i de Litigii
Pentru evidenierea principiilor manageriale i, mai ales, a mecanismelor de finanare a serviciilor medicale n condiiile asigurrilor, ne-am propus s analizm, pentru nceput, sistemele de asigurare medical din diferite ri i s efectum analiza comparativ internaional i pronosticul pentru Republica Moldova.
4.2. Managementul financiar al sistemului asigurrilor de sntate
4.2.1. Analiza comparativ internaional a sistemelor de asigurare medical i pronosticul pentru Republica Moldova
La nceputul anului 1994, ulterior n 2000, 2001, 2003, am efectuat studiul Analiza comparativ internaional a sistemelor de asigurare medical, care a avut drept scop determinarea tendinelor evoluiei asigurrii medicale n rile dezvoltate pentru a propune unele modaliti concrete de dezvoltare a sistemelor naionale de asigurare de sntate n Republica Moldova.
Tabelul 10 Alegerea spitalului i sistemului de remunerare pentru asistena spitaliceasc (Mereut I. i colab., 1994, 2000)
ara Modul de aleger e a medicului Pacientul poa te liber s aleag m edicul Pacientul poa te s aleag spitalul inclus n s istem ul de asigurare m edical Spitalul prim e te conform recomandrii m edicului de fam ilie Spitalul prim e te conform buletin ului de trimitere a m edicului Spitalul prim e te conform buletin ului de trimitere a m edicului Spitalul prim e te conform buletin ului de trimitere a m edicului Modalitatea de remunerare a m edicului Fieca re gen de serviciu medical se es tim eaz cu un an um it s cor conform tabelului specia l. N umrul scorului cores punde anumitei s um e de bani Rem un erarea se face conform m etodei DRG (Diagnosticaly Related Groups) sau PPS , adic unui anumit grup de afeciuni cores punde o sum strict fixat de bani, ca re se achit anticipat i nu depinde de durata tratam en tului Sistemul de rem un erare este determinat de bugetul de s tat. M edicii sunt rem unerai ca funcionari de stat Se achit suma pentru prima z i, stipulat n contractul dintre organ izaia de asigurare i spital (urna cheltuielilor pentru o zi, necesar pentru alim entare i tratam ent) Rem un erarea este determ inat de bugetul lunar, n cazul n care spitalul es te de sta t. Spitalelor particulare se a chit sum a pentru prim a zi conform contractului n cazul n care s pitalul este de stat, rem unerarea se efectueaz n baza DRG sau PP S naionale, n cazul n care spitalul este particular, rem unerarea se face din suma pentru prima zi, fixat n contract
Japonia
Bolnavul Instituia Medical
SUA
Medicul
Anglia
Instituiile de judecat
Germania
Companiile Asigurrii n Medicin
Companiile de Asigurri pentru Malpractica Medical
Frana
Figura 26. Mecanismele de asigurare pentru Malpractica Medical (I. Mereu, t. Gacan, 2003) 124
M oldova (pronos tic)
125
Pentru a efectua analiza, ne-am propus urmtoarele sarcini: 1. Analiza tendinelor n domeniul asigurrilor medicale i medicin privat n aa ri dezvoltate cum sunt Japonia, SUA, Anglia, Germania, Frana i Suedia. 2. Determinarea tipului, obiectelor, surselor de finanare, caracterului modului de alegere a medicului i spitalului, condiiilor de organizare i specificului politicii naionale n domeniul asigurrii medicale n rile menionate. 3. Definirea pronosticului celor mai optimale modaliti de evoluie a sistemului naional de asigurare medical n Republica Moldova n baza experienei mondiale acumulate de rile dezvoltate. Studiul s-a realizat n baza analizei unor surse tiinifice, proiectrii tabelelor proprii i analizei lor tiinifice. Din tabelul 11, se relev c tipul prevalent al sistemului de asigurare medical n rile dezvoltate s-a dovedit a fi asigurarea social. n baza experienei rilor dezvoltate din lume, se poate conchide c modelul optimal al sistemului de asigurare de sntate ar fi modelul asigurrii de sntate, ca parte a asigurrilor sociale. Un astfel de model se bazeaz pe urmtoarele principii: 1. Asocierea asigurrilor obligatorii i a celor facultative (benevole). 2. Prevalarea asigurrilor colective n raport cu cele individuale. 3. Diferenierea funciilor ntre finanarea bugetar i cea extrabugetar a asigurrilor de sntate. 4. Alegerea liber a medicului i instituiei medicale. Analiznd obiectele de asigurare este necesar de remarcat c, n rile dezvoltate, ele sunt variate (tabelul 11). Tabelul 11 Tipurile sistemelor de asigurare medical n rile dezvoltate din lume
ara Japonia SUA Anglia Germania Frana Suedia Moldova (pronostic) Tipul sistemului de asigurare medical Asigurri sociale Asigurri sociale benevole medicale Serviciul de sntate (ajutor medical) Asigurri sociale (ajutor n bani) Asigurri sociale Asigurri sociale Serviciul de sntate (ajutoare spitaliceti) Asigurri sociale (de ambulator, a jutoare n bani) Asigurri sociale (medicale) Prevaleaz # # # #
Tabelul 12 Obiectele asigurrii medicale n rile dezvoltate din lume

ara Japonia Obiectele asigurrii medicale I. Asigurarea de sntate naional 1 . Toat populaia 2. Pensionarii P II. Asigurarea de sntate 1. Toi lucrtorii 2. Colaboratorii netitulari 1. Pensionarii n vrst de peste 65 ani SUA 2. Invalizii 3. Persoanele cu afeciuni cronice din copilrie I. Serviciul de sntate 1. De ajutor medical beneficiaz toi cetenii britan ici, care locuiesc n ar 2. De ajutor bnesc beneficiaz lucrtorii angajai i particularii 1 . Toat populaia 2. Fermierii 93% din populaie
Not: Nu sunt asigurate persoanele cu un venit mare (54.000 mrci i mai mult pe an
SUA Anglia Germania Frana Suedia
1 . Toat populaia Franei 2. Lucrtorii agricoli 3. Lucrtorii particulari 1 . De ajutor medical beneficiaz toi cetenii Suediei 2. Ajutoare bneti se acord lucrtorilor cu un venit anual de minimum 6.000 mrci si gospodinelor
Concomitent, se poate evidenia o legitate. De regul, contingentul principal al asigurrilor de sntate de stat l constituie populaia nencadrat n cmpul muncii, n special, pensionarii. Populaia muncitoare i lucrtorii angajai particular sunt asigurai de ctre patron (proprietarul ntreprinderii), cu achitarea unor ajutoare bneti n cazuri de boal, n baza experienei prezentate, este oportun clasificarea totalitii de obiecte ale asigurrii de sntate n Republica Moldova n 2 grupuri: 1) grupul 1 elevi i studeni, invalizi, pensionari, familii unipolare i cu muli 126
Tabelul 13 Denumirea sistemelor de asigurare medical (Mereu I., Untu B., 1994, 2000) ara Denumirea sistemelor de asigurare medical Japonia 1. Asigurare de sntate guvernamental l. Asigurare de sntate pentru senili (Medicare) 2. Asigurare spitaliceasc (Medicaid) pentru in valizi i SUA handicapai 3. Asigurare medical suplimentar l. Serviciul de sntate naional (responsabil de distribuirea ajutoarelor medicale) Anglia 2. Asigurare naional (responsabilitatea de distribuirea ajutoarelor bneti) Germania 1. Sistemul general de asigurri n caz de boal Frana 1. Sistem general 1. Serviciul de sntate naional (responsabil de distribuirea Suedia ajutoarelor medicale) 2. Asigurri naionale Moldova Asigurare de sntate naional (pronostic) copii, lucrtori ai instituiilor bugetare i membrii familiilor lor (copii pn la 18 ani i so nencadrat n cmpul muncii), militari activi; 2) grupul 2 lucrtori ai ntreprinderilor, lucrtori angajai particulari. 127
Tabelul 14 Sursele de finanare a sistemelor de asigurare medical (Mereut I., Untu B., 1994, 2000) Finanarea ara Sursa Cuantumul l. Persoana 4,15% din venitul mediu lunar + 0,3% bonusuri. asigurat Japonia 2. Lucrtorul 16,4% din cheltuielile pentru asigurarea ajutoarelor + 0,2% bonusuri 3. Statul 50% din cheltuielile pentru ajutoare l. Persoana 1,45% din venit (limita 48.000 dolari), lunar asigurat 31,9 dolari SUA 2. Lucrtorul 1,45% din venit (limita 48.000 dolari), lunar 31,9 dolari 3. Statul Lipsete l. Persoana 5,9% din venit (pn la 325 funi/sptmnal) asigurat 5-10,45% din venit (pn la 325 funi Anglia 2. Lucrtorul sptmnal) 3. Statul 85% din cheltuielile serviciului n aional de sntate l. Persoana n medie, 6-7% din venit asigurat Germania 2. Lucrtorul n medie, 6-7% din venit 3. Statul Lipsete l. Persoana n medie, 5-6% din venitul total asigurat Frana n medie, 12-13% din venitul total 2. Lucrtorul Lipsete 3. Statul l. Persoana Lipsete (n cazul persoanei bugetare) asigurat 10-11 % (n cazul persoanei particulare) 2. Lucrtorul 10-11% din ctigul total Suedia 3. Statul 1. Toate cheltuielile sunt acoperite de autoritile locale 2. 15% din cheltuielile pentru asigurrile de sntate l. Pers. asig. 4-10% din venit Moldova 2. Lucrtorul 85% din cheltuielile Fondului Naional de (pronostic) asigurri 3. Statul Drept criteriu al unei astfel de clasificri servete sursa de finanare a acestor categorii. Bugetul va constitui sursa de finanare a categoriilor din grupul l i fondurile ntreprinderilor ale categoriilor din grupul 2. Din tabelul 13, reiese c, n Japonia, Anglia, Germania, Frana i Suedia, denumirile sistemelor de asigurare medical reflect caracterul statal al reglrii acestui mod de asigurare, n SUA denumirea asigurrilor medicale reflect sau obiectul (de exemplu, senili), sau tipul asigurrii (de exemplu, asigurrile spitaliceti). 128
Avnd n vedere experiena rilor dezvoltate, pentru Republica Moldova optim ar fi reglarea sistemului de asigurare medical la nivel statal. Astfel se poate conchide c un aa sistem s-ar defini: Asigurare de sntate naional. Tabelul 15 Condiiile organizrii medicinei de asigurri* (Mereu I., Untu B., 1994, 2000)
ara Japonia Deschiderea activitii proprii Libertatea deschiderii practicii particulare Libertatea deschiderii practicii particulare Asociaia medicilor de familie efectueaz expertiza i acord autorizaie pentru exercitarea practicii particulare Libertatea deschiderii practicii particulare Libertatea deschiderii practicii particulare Libertatea deschiderii practicii particulare Corelaia asistenei medicale de stat i particulare Asisten: de stat 34% particular 66% Asisten: de stat 32% particular n ecomercial 51% particular comercial 17% Asisten: de stat 97% particular n ecomercial 3% Asisten: de stat 50% particular n ecomercial 35% particular comercial 15% Asisten: de stat 65% particular n ecomercial 16% particular comercial 19% Asistenta: de stat 65% particular n ecomercial 20% particular comercial 15%
SUA
Anglia
Germania
Frana
Moldova (pronostic)
* I. Mereu. Sistemele sntii n rile Uniunii Europene. Chiinu, 1996
Astfel, datele prezentate n tabel atest c cel mai adecvat model pentru Republica Moldova ar fi modelul de finanare a asigurrii medicale de tip englez. Primo, ocrotirea sntii n Anglia este de stat. Secundo, n Anglia, deopotriv cu asigurarea de stat, exist i asigurarea privat (comercial) de sntate. n tabelul 14 se relev c cheltuielile pentru asigurrile medicale sunt suportate de stat, ct i de persoana asigurat. Totodat, dup cota-parte a mijloacelor investite pe primul loc se plaseaz statul, pe 2lucrtorul, pe 3 persoana asigurat. Pornind de la aceasta, n Republica Moldova, optimal ar fi finanarea asigurrii medicale n proporii de: 85% din cheltuielile Fondului Naional de asigurri de ctre stat; 10-12% din venit de lucrtor i 4-10% din venit de persoana asigurat. Este necesar de remarcat c acetia sunt indicatori preliminri, care pot deveni puncte de reper pentru formarea Fondului Naional de asigurare de sntate, n procesul evoluiei sistemului de asigurare medical ei pot fi rectificai n funcie de evoluia (ameliorarea) situaiei economice n republic. 129
Tabelul 16 Politica n domeniul asigurrii medicale (Mereu I., Untu B., 1994, 2000)
Tabelul 16 (continuare)
ara Strategia politic 1. Majorarea con tribuiei pacientului pentru exam enul medical, vizita la domiciliu a m edicului, pentru cum prarea m edicam entelor, serviciilor stom atologului. 2. Planificarea guvernam ental a a sigurrii m edicale i distribuire optim al a resurselor financiare i umane : reducerea numrului paturilor pentru afeciunile obinuite i m rirea num rului de paturi pentru afeciunile cu evoluie ndelungat; extinderea serviciilor prestate la domiciliu; extinderea serviciilor prestate n am bulatoriu. Pronosticul strategiei politice: 1. Adoptarea Legii cu privire la asigurarea medical. 2. Elaborarea i implementarea versiunii naiona le a DRG-PPS. 3. Calcularea coeficientului m ajorrii costului serviciilor m edicale i cheltuielilor aferente de spitalizare. 4. Stimularea concurenei ntre spitale prin com pararea tarifelor pentru serviciile prestate. 5. Reducerea numrului paturilor pentru bolnavii obinuii i m rirea n um rului de paturi pentru bolnavii cu afeciun i cu o evoluie ndelungat. 6. E laborarea Fiei de a sigurare" pentru distribuire ntemeia t a utila jului m edical. 7. E xtin derea asistenei la dom iciliu cu achitarea conform asigurrii asistenei m edicale extern e. 8. Introducerea achitrilor de a sigurare pen tru activitile profilactice. 9. Dezvoltarea reelelor econ om ice. 10. Ma jorarea contribuiei pacientului pentru examenul m edical, viz ita la domiciliu a m edicului, pentru cumprarea m edicamentelor, serviciilor dentistului. 11. Privatizarea unor spita le n scopul cre terii eficien ei (pr in lege ).
Suedia
Moldova
Din sinteza ce urmeaz, se poate evidenia c alegerea liber a medicului pentru asistena de ambulator constituie principiul dominant n condiiile medicinei de asigurri n rile dezvoltate din lume (tabelul 15). Totodat, este necesar de remarcat c medicii care acord consultaii n policlinic activeaz, n general, conform sistemului de retribuire n acord. Ultima depinde de calitatea serviciilor prestate pacientului de ctre medic. Fiecare gen de serviciu medical se estimeaz cu un anumit scor, corespunzndu-i i o anumit sum de bani. Evoluia sistemului de asigurare medical n Moldova contribuie la dreptul pacientului de a alege liber medicul. Totodat, remunerarea medicului trebuie s depind de genul serviciului medical, care trebuie s fie tarificat printr-un anumit scor. Cea mai favorabil modalitate de alegere a spitalului pentru pacient este alegerea liber a acestei instituii. Totodat, aceasta se atest numai n Japonia, una din cele mai prospere ri. n SUA, Anglia, Germania, Frana, spitalele primesc pacienii conform biletelor de trimitere ale medicilor (de stat, de familie, particulari). Pentru Moldova, n condiiile actuale, ultima variant este cea mai acceptabil. 130 131
Modalitatea de remunerare n baza Diagnosticaly Related Groups este de mareperspectiv pentru republic, dei este costisitoare. Elaborarea versiunii naionale a DRGeste un lucru foarte dificil i miglos, care necesit dotaii de stat cu destinaie special pentru elaborarea unor tehnologii computerizate de calculare a costului serviciilor medicale n baz de DRG. Este necesar de remarcat c implementarea n practic a acestor tehnologii va contribui la o tranziie mai rapid a sistemului naional de ocrotire a sntii la medicina de asigurri, deoarece costul serviciilor medicale constituie pivotul medicinii de asigurri. Tabelul 16 reprezint analiza comparativ a politicii diferitelor ri n domeniul asigurrilor medicale i pronosticul strategiei politice pentru Republica Moldova.
4.2.2. Mecanismele managerial-financiare a sistemului asigurrilor de sntate

Mijloacele financiare acumulate n fondurile de asigurare, inclusiv sumele penalitilor i sanciunilor pecuniare, snt destinate realizrii activitilor specifice asigurrii obligatorii de asisten medical i se utilizeaz n strict conformitate cu legislaia n vigoare. Formarea i administrarea fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical Compania Naional de Asigurri n Medicin constituie, n mod obligatoriu, urmtoarele fonduri de asigurare: a) fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente (n continuare - fondul de baz); b) fondul de rezerv al asigurrii obligatorii de asisten medical; c) fondul msurilor de profilaxie (de prevenire a riscurilor de asigurare). Fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical se constituie din contul mijloacelor financiare provenite din: a) cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asisten medical achitate de ctre patronii (administraia) ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare, calculate n funcie de fondul de retribuire a muncii; b) cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asisten medical reinute din salariul (venitul) angajailor ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare, calculate n funcie de mrimea salariului (venitului) obinut; c) transferurile (subveniile) de la bugetele de stat i locale calculate sub form de contribuii (prime de asigurare) pentru asigurarea obligatorie de asisten medical a categoriilor de persoane, pentru care calitatea de pltitor (asigurat) o ndeplinete Guvernul Republicii Moldova sau organele executive ale administraiei publice locale, n temeiul Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical i al Legii cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare; d) cuantumul contribuiilor (primelor) de asigurare obligatorie de asisten medical achitate de persoane fizice, care desfoar activitate de liber practic n conformitate cu legislaia n vigoare; 132
e) alte venituri permise de legislaie, inclusiv cuantumul primelor de asigurare obligatorie de asisten medical achitate de cetenii strini i apatrizii cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova i penalizrile percepute de la pltitorii contribuiilor de asigurare obligatorie de asisten medical n condiiile prezentei legi. Administrarea fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical este efectuat de ctre Companie, n funcie de destinaia acestora, prevzut de prezentul Regulament i n conformitate cu exigenele legale privind fondurile (finanele) publice. Mecanismul de utilizare a fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical Distribuirea ctre structurile teritoriale a mijloacelor financiare acumulate n fondurile de asigurare ale Companiei, volumul (cuantumul) i ordinea transferurilor se efectueaz n funcie de cota de baz calculat pentru un asigurat i numrul acestora n teritoriu, ajustat la coeficientul teritorial respectiv, stabilit n metodologia elaborat de Companie i aprobat de comun acord cu Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor. Mijloacele financiare transferate ageniilor teritoriale ale Companiei se acumuleaz n fondurile de asigurare ale acestora, proporional cotelor stabilite n prezentul Regulament pentru fondurile, constituite de Companie. n fondul de baz, se acumuleaz mijloacele financiare provenite din defalcrile n proporie de cel puin 94 % din cuantumul primelor de asigurare, virate pe contul Companiei pe parcursul unui an n conformitate cu Legea cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare i din alte surse pe care le permite legislaia. Mijloacele financiare, acumulate n fondul achitrii serviciilor medicale curente (fondul de baz) se utilizeaz pentru acoperirea cheltuielilor legate de realizarea Programului Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, care include: a) asistena medical primar; b) asistena de urgen; c) asistena medical spitaliceasc; d) alte servicii aferente asistenei medicale. n fondul de rezerv, se acumuleaz sumele provenite din defalcrile, n proporie de cel puin 2%, din cuantumul tuturor primelor de asigurare virate pe contul Companiei pe parcursul unui an i din diferena dintre venitul i cheltuielile efective ale fondului de baz rmas la finele anului de gestiune. Mijloacele financiare rmase la finele anului gestionar pe contul Companiei i acumulate n fondul de rezerv al acesteia dup efectuarea tuturor plilor obligatorii, determinate de legislaia n vigoare, nu snt supuse sechestrrii i impozitrii. Mijloacele financiare, acumulate n fondul de rezerv al asigurrii obligatorii de asisten medical, se utilizeaz pentru: a) acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de mbolnviri i afeciuni urgente, a cror rat anual depete media luat n baza calculrii Programului Unic pentru anul respectiv; b) compensarea diferenei dintre cheltuielile efective, legate de achitarea 133
serviciilor medicale curente i contribuiile acumulate (veniturile ateptate) n fondul de baz; c) echilibrarea i compensarea diferenei dintre cheltuielile efective ale mijloacelor financiare acumulate n fondurile de baz ale ageniilor teritoriale i media pe ar n situaii temeinic motivate. Cuantumul mijloacelor financiare acumulate n fondul de rezerv nu poate depi cota de 25% din volumul cheltuielilor anuale ale fondului de baz, calculate din media ultimilor trei ani. n fondul msurilor de profilaxie (de prevenire), se acumuleaz suma provenit din defalcrile, n proporie de cel puin 2%, din cuantumul tuturor primelor de asigurare, virate pe contul Companiei pe parcursul unui an i din alte venituri n proporia stabilit de prezentul Regulament. Mijloacele financiare, acumulate n fondul msurilor de profilaxie (de prevenire) se utilizeaz pentru acoperirea cheltuielilor legate, preponderent, de: a) realizarea msurilor de reducere a riscurilor de mbolnvire; b) efectuarea examinrilor profilactice (screening) n scopul depistrii precoce a mbolnvirilor; c) finanarea manifestrilor cu scopul promovrii modului sntos de via; d) alte activiti de profilaxie i prevenire a riscurilor de mbolnvire, acceptate pentru finanare de ctre Consiliul de administraie al Companiei de comun acord cu Ministerul Sntii. n fondul cheltuielilor administrative se acumuleaz mijloacele financiare, provenite din defalcrile, n proporie de cel mult 2%, din cuantumul tuturor primelor de asigurare virate pe contul Companiei, pe parcursul unui an i din alte venituri stabilite de prezentul Regulament, care se utilizeaz pentru: a) salarizarea personalului angajat al Companiei; b) acoperirea cheltuielilor de deplasare; c) ntreinerea sistemului informaional i a infrastructurii organizatorice cu efectuarea defalcrilor de amortizare; d) efectuarea controlului calitii serviciilor medicale i a expertizelor respective; e) cheltuieli operaionale; f) cheltuieli de gospodrie i birotic; g) instruirea i perfecionarea cadrelor; h) alte activiti ce in de administrarea Companiei. Mijloacele financiare, obinute n urma aplicrii aciunilor n regres, sau penalizrilor n conformitate cu legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, se repartizeaz n fondurile administrate de Companie, dup cum urmeaz: a) 30% - n fondul de baz; b) 20% - n fondul de rezerv; c) 30% - n fondul msurilor de profilaxie; d) 20% - n fondul cheltuielilor de gestiune (administrative). Este necesar s specificm: ca pltitori ai primelor de asigurare obligatorie de asisten medical toate 134
persoanele fizice i juridice, care au obligativitatea de a achita primele de asigurare n ordinea stabilit de prezenta lege; ca persoane angajate - toate persoanele salariate, angajate pentru executarea (efectuarea) anumitor activiti sau servicii permise de legislaia n vigoare, indiferent de termenul de angajare i forma de plat; ca prime de asigurare obligatorie de asisten medical - primele periodice (lunare) sau unice (anuale), calculate n funcie de tariful stabilit ca contribuie procentual la salariu i alte recompense (venituri) sau ca sum fix n valoare absolut i pltite pe parcursul unui an. Care sunt pltitorii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical? Pltitori ai primelor de asigurare obligatorie de asisten medical sunt: a) patronii (administraia) ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare; b) angajaii (salariaii) ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare; c) Guvernul i organele executive ale administraiilor publice locale pentru categoriile respective, stabilite de legislaie; d) persoane fizice, care desfoar activitate de liber practic (de antreprenor) n conformitate cu legislaia n vigoare; e) cetenii strini i apatrizii cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova; Primele de asigurare obligatorie de asisten medical se pltesc, n mod individual, de toate persoanele fizice cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova, care: a) nu sunt angajaii (salariaii) ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare; b) nu sunt nregistrai oficial ca persoane ce desfoar activitate de liber practic (de antreprenor) n conformitate cu legislaia n vigoare; c) nu fac parte din categoriile stabilite de legislaie pentru care pltitor al primelor de asigurare obligatorie de asisten medical este Guvernul sau organul executiv al administraiei publice locale. Lista categoriilor de persoane neangajate, pentru care calitatea de pltitor al primelor de asigurare obligatorie de asisten medical o ndeplinete Guvernul sau organele executive ale administraiilor publice locale i poate fi extins sau redus anual, concomitent cu adoptarea Legii bugetului pe anul respectiv. Lista tuturor categoriilor de contribuabili la asigurarea obligatorie de asisten medical este parte integrant a prezentei legi. Care este mrimea i modul de calculare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical? Mrimea primelor (tarifului) de asigurare obligatorie de asisten medical se stabilete n dependen de volumul i costul serviciilor medicale incluse n Programul Unic, care este revzut i calculat anual de Compania Naional de Asigurri n Medicin, n baza negocierilor cu Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor, Patronatul, Liga Medicilor i aprobat prin Hotrre de Guvern, raportat la un locuitor pentru anul corespunztor. 135
Mrimea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, pentru categoriile prevzute n prezenta lege, se calculeaz n funcie de tariful stabilit ca contribuie procentual la salariu i alte recompense (venituri). Primele de asigurare, achitate de ctre patroni sau administraia instituiilor (organizaiilor) bugetare, se calculeaz din suma salariului i din alte recompense pn la deducerea (reinerea) impozitelor i altor pli stabilite de legislaie. Cuantumul primelor de asigurare, achitate de ctre patroni, se atribuie la cheltuieli i se deduce din venitul impozabil al ntreprinderii. Cuantumul primelor de asigurare, achitate de ctre administraia instituiilor (organizaiilor) bugetare de diferit nivel pentru proprii angajai, se includ n devizul de cheltuieli al acestor instituii (organizaii) i se iau n considerare la formarea bugetelor de stat i locale pe anul respectiv. Primele de asigurare (pentru categoriile de persoane stabilite de prezenta lege) se stabilesc ca subvenii de la bugetele de stat i locale n mrime echivalent cuantumului anual al costului Programului Unic, raportat la un locuitor. Volumul transferurilor (subveniilor) de la bugetele de stat i locale, calculate ca prime de asigurare obligatorie de asisten medical pentru categoriile respective, se calculeaz anual n dependen de numrul acestora i se reflect printr-un articol aparte n capitolul cheltuieli al Legii bugetului. Primele de asigurare obligatorie de asisten medical, achitate de cetenii strini i apatrizii cu domiciliu permanent pe teritoriul Republicii Moldova, se calculeaz n funcie de statutul acestor persoane, n mod similar celui aplicat categoriilor respective de ceteni ai Republicii Moldova. Tarifele primelor de asigurare obligatorie de asisten medical i lista categoriilor respective de contribuabili pot fi modificate anual, concomitent cu adoptarea Legii bugetului. Tipurile de pli i venituri, din care nu se calculeaz primele de asigurare obligatorie de asisten medical, care este parte integrant a prezentei legi. Care este mecanismul i modul de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical? Agenii economici, inclusiv cei finanai de la bugetul de stat i bugetele locale, sunt obligai s efectueze, n mod incontestabil, concomitent cu plata salariilor, transferarea pe contul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical n volum deplin, calculate n conformitate cu prezenta lege. Ministerul Finanelor, Trezoreria Central i Trezoreriile Teritoriale ale unitilor administrativ-teritoriale, concomitent cu alocarea mijloacelor pentru salarizarea personalului instituiilor i organizaiilor, finanate de la bugetul de stat sau bugetele unitilor administrativ-teritoriale, sunt obligate s aloce i s le transfere contribuiile de asigurri obligatorii de asisten medical n cuantum proporional cu salariile achitate. Ministerul Finanelor, Trezoreria Central i Trezoreriile Teritoriale vireaz pe conturile bancare ale Companiei Naionale de Asigurri n Medicin transferurile (subveniile), calculate ca prime de asigurare obligatorie de asisten medical pentru categoriile respective, n cuantumul stabilit de Legea bugetului pentru anul respectiv. 136
Direciile financiare, direciile sntii, direciile de nvmnt, direciile de asisten social i alte direcii finanate de la bugetele unitilor administrativ-teritoriale, casele de asigurri sociale teritoriale, transfer pe conturile bancare ale Companiei Naionale de Asigurri n Medicin, concomitent cu alocarea mijloacelor pentru achitarea salariilor i indemnizaiilor (recompenselor), contribuiile de asigurri obligatorii de asisten medical n cuantum proporional cu sumele achitate. Pltitorii primelor de asigurare obligatorie de asisten medical sunt obligai s indice, n bonurile de plat respective, tipul plii i perioada pentru care este efectuat aceast plat. Bncile comerciale au datoria de a cere indicarea obligatorie a acestor date n bonurile de plat prezentate spre achitare. Instituiile bancare elibereaz mijloace bneti pentru achitarea salariilor numai concomitent cu defalcarea integral a contribuiilor de asigurare obligatorie de asisten medical, calculat att pentru patron, ct i pentru angajat, de pe conturile agenilor economici pe contul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin. Controlul corectitudinii calculrii i virrii lor, n termen, pe contul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical i colectarea penalitilor i sanciunilor financiare, se efectueaz de ctre organele Serviciului Fiscal de Stat n conformitate cu drepturile atribuite acestora. Raportul financiar privind acumularea contribuiilor asigurrii obligatorii de asisten medical se aprob de ctre Consiliul de administraie al Companiei Naionale de Asigurri n Medicin i se coordoneaz cu Ministerul Finanelor. Darea de seam anual privind utilizarea mijloacelor financiare provenite din contribuiile asigurrii obligatorii de asisten medical este prezentat Ministerului Finanelor, Guvernului i Parlamentului de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin. Care vor fi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical? Categoriile de contribuabili, crora, n temeiul prezentei legi, contribuia li se calculeaz sub form de tarif procentual la salariu i alte recompense, achit primele de asigurare obligatorie de asisten medical o dat pe lun, n momentul ncasrii mijloacelor financiare pentru retribuirea muncii (achitarea salariilor i altor recompense). Guvernul Republicii Moldova (Ministerul Finanelor) i organele executive ale administraiilor publice locale (Direciile financiare) vireaz pe conturile bancare ale Companiei Naionale de Asigurri n Medicin transferurile (subveniile), calculate ca prime de asigurare obligatorie de asisten medical pentru categoriile indicate n anexa 1 o dat pe lun. Termenul limit nu poate depi ultima zi a urmtoarei luni. Persoanele fizice, care desfoar activitate de liber practic (de antreprenor) n conformitate cu legislaia n vigoare, crora n temeiul prezentei legi contribuia se calculeaz sub form de sum fix, achit primele de asigurare capitalizat, o dat la trei luni, pn la data de 25 a primei luni trimestriale; Persoanele fizice, ce cad sub incidena art.5 al prezentei legi, achit integral cuantumul anual al primelor de asigurare, calculate n sum fix minime, n momentul eliberrii poliei de asigurare. 137
Fondul republican al asigurrilor medicale obligatorii

Cheltuieli Venituri
de asisten medical, calculat la sumele diminuate sau tinuite i penalitatea pentru nevirarea, n termen, a sumei contribuiilor n cauz.
Compania Naional de asigurri obligatorii n medicin

Finanare dup nr. de asigurai
Ageniile teritoriale
Bugetul de stat Bugetele locale
Compania teritorial
Contract
Furnizorii de servicii medicale
Primele de asigurare
Staiile de urgen
Spitalele
CMF cu fiecare medic
Figura 27. Fluxurile financiare ale asigurrilor medicale obligatorii n Republica Moldova Care va fi responsabilitatea contribuabililor la asigurarea obligatorie de asisten medical? Toi agenii economici, inclusiv cei finanai de la bugetul de stat i bugetele locale i persoanele fizice, care desfoar activitate de liber practic (de antreprenor) n conformitate cu legislaia n vigoare, sunt obligai s se nregistreze ca pltitor (contribuabil) al primelor de asigurare obligatorie de asisten medical la agenia teritorial a Companiei de Asigurri n Medicin, ntr-un termen care s nu depeasc 10 zile din momentul obinerii certificatului de nregistrare. Patronii sau administraia ntreprinderilor, organizaiilor, instituiilor i altor uniti economice, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare, sunt responsabili pentru calcularea corect i transferarea concomitent a cuantumului contribuiei datorate de angajai mpreun cu contribuia calculat n funcie de fondul de retribuire a muncii. Nu se admite dezafectarea mijloacelor destinate asigurrilor obligatorii de asisten medical i prevzute de bugetul de stat i bugetele unitilor administrativteritoriale, precum i dezafectarea lor de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin n alte scopuri, dect cele prevzute de prezenta lege i legislaia n vigoare. Pentru diminuarea sau tinuirea sumei contribuiilor de asigurare obligatorie de asisten medical sau a bazei de calcul, inclusiv a fondului de retribuire a muncii, veniturilor din care au fost calculate aceste contribuii, contribuabililor li se aplic o amend n mrimea sumei diminurii sau sumei tinuite. n afar de amend, de la contribuabili se percepe suma contribuiilor de asigurare obligatorie 138
Figura 28. Managementul financiar la nivelul Companiilor teritoriale de asigurri n medicin

Ministerul Sntii Asigurarea Naional a Sntii
- Definirea Politicii n domeniul Ocrotirii Sntii - Controlul tehnic i financiar - Finanarea Programelor Naionale - Finanarea construciilor capitale - Finanarea asigurrilor i nzestrrilor tehnice - Pregtirea i perfecionarea cadrelor
Spitale republicane
Companiile (filialele) Teritoriale de Asigurare medical
Spitale Regionale + alte spitale
Sectorul Ambulator, inclusiv: - Policlinicile - Ambulatoriile - Oficiile medicilor de familie
Figura 29. Organizarea asigurrii sntii Neprezentarea, n termenele stabilite de legislaie, a drilor de seam, a calculelor i a altor documente privind calcularea i transferarea contribuiilor de asigurare obligatorie de asisten medical, precum i diminuarea mrimii acestor 139
contribuii atrag dup sine rspunderea persoanelor fizice i a persoanelor cu funcii de rspundere din ntreprinderi, instituii i organizaii, n conformitate cu prevederile legislaiei n vigoare. Penalitatea perceput de la pltitorii contribuiilor de asigurare obligatorie de asisten medical se stabilete, n mrime de 0,1% din suma datoriei, pentru fiecare zi de ntrziere a plii. Toate aceste mecanisme, dar i alte proceduri sunt stipulate prin legi organice i prin acte normative adoptate de Guvern i Ministerul Finanelor, alte organe abilitate cu aceste funcii.
4.3. Managementul financiar al Sistemului asigurrilor facultative de sntate

Asigurarea facultativ de sntate este un gen de asigurare care acord o protecie medical n caz de mbolnvire. Persoana deintoare de poli de asigurare de sntate a Companiei de Asigurri are garania c, la survenirea cazului asigurat, stipulat n Programul de asigurare procurat, poate beneficia de servicii medicale gratuite n limita sumei de asigurare, indicat n polia de asigurare facultativ de sntate. Pentru realizarea acestui deziderat Compania de Asigurri ncheie contracte de prestare a serviciilor medicale cu instituiile medicale solicitate de asigurai, iar n caz de urgen asigurailor li se acord asisten medical n orice instituie medical din Republica Moldova. Corectitudinea, volumul i calitatea tratamentului acordat asigurailor este permanent supravegheat de medicii-experi netitulari din teritoriu i din cadrul Direciei asigurri de sntate (n continuare - DAS). n scopul evitrii diverselor interpretri ale cerinelor Programelor de asigurare, nlesnirii lucrului de eviden a surselor financiare utilizate n instituiile medicale i a completrii formularelor, n continuare, v propunem tehnologia deservirii medicale a asigurailor n instituiile medicale i noiunile utilizate, care sperm s fie utile pentru medicii-experi netitulari, medicii curani, conductorii i contabilii instituiilor medicale. Asigurarea de sntate este un gen de asigurare de risc, care prevede acoperirea cheltuielilor suportate n legtur cu survenirea imprevizibil a unei maladii sau acutizri a unei maladii cronice (n dependen de Programul de asigurare de sntate) pe parcursul perioadei de asigurare. Persoana, care procur polia de asigurare de sntate, achit Companiei o prim de asigurare, iar la survenirea cazului de asigurare poate beneficia de servicii medicale n limitele sumei de asigurare indicate n poli, care este mult mai mare dect prima achitat, n cazurile asigurrilor de sntate este aplicat principiul solidaritii: cel sntos pltete pentru cel bolnav. Prima de asigurare poate fi mrit sau micorat la solicitarea asiguratului n dependen de opiunile alese ale Programului de asigurare. Program de asigurare facultativ de sntate - document, care determin volumul i nomenclatorul serviciilor medicale, prestate Asigurailor de ctre instituiile medicale conform Contractului de asigurare, care prevede opiuni obligatorii (investigaii de laborator i instrumentale, intervenii chirurgicale de urgen, tratament medicamentos n condiii de staionar) i opiuni facultative (cazare, tratament fizioterapeutic, masaj). 140
Program de asigurare facultativ de sntate cu acoperire parial document, care determin volumul i nomenclatorul serviciilor medicale prestate asigurailor de ctre instituiile medicale, conform Contractului de asigurare, prin pstrarea opiunilor obligatorii i excluderea de ctre asigurat a unor sau a tuturor opiunilor facultative ale Programului de asigurare facultativ de sntate. Caz de asigurare - dereglarea sntii persoanei asigurate n urma unui accident, maladii acute sau agravrii maladiei cronice somatice, survenite n perioada de asigurare i care necesit acordarea asistenei medicale n condiii de ambulator sau staionar. Pentru fiecare Program de asigurare, noiunea Caz de asigurare este specificat aparte, n funcie de volumul asistenei medicale prestate prin asigurare. Prima de asigurare - suma de bani (n valut naional), calculat n baza tarifelor de prime de asigurare n vigoare la data ncheierii Contractului de asigurare i achitat Asigurtorului de ctre Contractant (n cazul solicitrii tuturor opiunilor Programului de asigurare facultativ de sntate). Prima de asigurare cu acoperire parial - suma de bani (n valut naional), calculat n baza Tabelului de tarife de prime de asigurare facultativ de sntate cu acoperire parial, aprobat prin Hotrrea Consiliului de Administraie al Companiei de Asigurri. Suma de asigurare - suma stipulat n contractul de asigurare n limita creia Compania de Asigurri garanteaz organizarea i achitarea serviciilor medicale prestate persoanelor asigurate n conformitate cu Programele de asigurare solicitate. Franiza - partea din valoarea pagubei, dinainte stabilit, care cade n sarcina asiguratului. Soldul sumei de asigurare - diferena dintre suma de asigurare i sumele achitate pentru serviciile medicale prestate anterior la survenirea cazurilor de asigurare. Perioada de asigurare - perioada de timp stipulat n polia de asigurare, n decursul creia, la survenirea cazului asigurat, Asiguratul poate beneficia de asisten medical conform Contractului i Programelor de asigurare, iar Asigurtorul i asum obligaia s organizeze prestarea serviciilor medicale i s achite plata pentru serviciile prestate Asigurailor n conformitate cu Programele de asigurare facultativ de sntate. La survenirea cazului de asigurare, toate investigaiile, consultaiile i tratamentul necesare persoanei asigurate se indic numai la decizia medicului curant. Cheltuielile pentru asistena medical a maladiilor concomitente cu cazul de asigurare, nu se acoper prin Polia de asigurare facultativ de sntate, cu excepia unor Programe speciale. n unele cazuri, cnd instituia medical nu dispune de unele metode de investigaii i tratament pentru cazul asigurat, medicul curant poate trimite persoana asigurat n alt instituie medical cu consimmntul Direciei de asigurri de sntate a Companiei de Asigurri. Persoanele asigurate, de rnd cu ali pacieni, beneficiaz de servicii medicale 141
gratuite conform Hotrrii Guvernului nr. 749 din 4 august 1999 Hotrre pentru aprobarea actelor normative despre executarea Legii privind minimul de asisten medical gratuit, garantat de Stat i altor acte normative n vigoare. Asiguraii deintori de polie de asigurare facultativ de sntate cu deservire n condiii de confort sporit sau lux pot beneficia de servicii medicale fr rnd, la necesitate - la domiciliu, deservire de ctre efii de secie sau medici de calificare nalt, spitalizare n saloane de 2-3 pacieni. Aceste servicii sunt prestate asigurailor n baza unor contracte speciale cu instituia medical, iar condiiile de confort sunt notificate n poli. Studiind mecanismele i tehnologiile asigurrilor de sntate ale diferitelor Companii de Asigurri Medicale Private - QBE Asito, CARAT i altele, am specificat urmtoarele: 1. La survenirea cazului asigurat specificat n Programul de asigurare de sntate, persoana asigurat se adreseaz la registratur sau la medicul responsabil din policlinic, n caz de strict necesitate, direct la secia de internare din staionar, unde se verific polia cu buletinul de identitate i se apreciaz tipul poliei i volumul serviciilor medicale conform Programului procurat. Companiile au apreciat dou tipuri de polie de asigurare facultativ de sntate: I. Asigurare facultativ de sntate, care prevede acoperire de asigurare integral; II. Asigurare facultativ de sntate cu acoperire parial. 2. n policlinic sau la medicul curant din secie, persoanei asigurate i se reine Polia de asigurare (pn la finele tratamentului ea se pstreaz n secie) i i se nmneaz Fia de eviden a serviciilor medicale prestate asigurailor. n ea, se introduc de ctre persoana nominalizat de conducerea instituiei medicale (medici, asistente medicale superioare) datele despre asigurat, tipul poliei i opiunile (serviciile medicale), care nu se acoper de ctre Compania de Asigurri (indicate pe versoul poliei), diagnosticul, investigaiile, consultaiile i tratamentele prescrise cu indicarea numrului de servicii prestate, medicamentele administrate, doza, preul i perioada de administrare. La internare n staionar, pacientului (persoanei asigurate) se efectueaz investigaiile i consultaiile necesare pentru confirmarea diagnosticului cu indicarea tratamentului adecvat. Toate investigaiile, consultaiile i tratamentul se efectueaz fr plat, conform Programului de asigurare indicat n polia de asigurare facultativ de sntate. Pe parcursul tratamentului, medicul curant confrunt soldul sumei de asigurare din Poli cu cheltuielile prognozate, pentru a preveni pacientul despre posibilele cheltuieli, care urmeaz a fi suportate n caz de depire a sumei de asigurare. Compania de Asigurri garanteaz achitarea cheltuielilor de tratament n limita sumei de asigurare. n cazurile cnd, n staionar, pe parcursul perioadei de tratament, lipsesc unele metode de investigaii i medicamente, pacientului i se explic despre acest fapt i i se propune de a efectua aceste investigaii sau de a procura medicamentele din 142
contul propriu, cu pstrarea obligatorie a bonurilor de plat i reetelor. Aceste cheltuieli medicale suportate de asigurat se restituie de Compania de Asigurri. n fiecare caz de adresare a persoanelor asigurate n instituia medical, medicul-expert netitular, n mod obligatoriu, verific i confirm cazul de asigurare, iar n primele 24-48 de ore viziteaz pacientul, verific corectitudinea investigaiilor, diagnosticului i tratamentului indicat, efectueaz controlul Fiei de eviden. La finele tratamentului, Polia de asigurare i Fia de eviden completat, conform anexei, semnat de ctre medicul curant i asigurat, se prezint de ctre persoana responsabil n contabilitate. n contabilitate, se calculeaz costul tratamentului i se nscrie n Polia de asigurare soldul sumei de asigurare. Datele din Fia de eviden (nr. poliei i Fiei de observaie, numele, prenumele, perioada de tratament, costul serviciilor medicale, diagnosticul) se introduc n Registrul centralizator. n cazul cnd valoarea sumei reclamate spre achitare depete valoarea soldului sumei asigurate, Compania de Asigurri achit cheltuielile doar n limita soldului sumei de asigurare. Dup nregistrarea soldului sumei de asigurare i autentificarea lui cu tampila instituiei, Asiguratului i se remite Polia de asigurare. La suportarea cheltuielilor personale pentru unele investigaii sau procurarea unor medicamente, asiguratul depune cerere de despgubire de forma stabilit la Compania de Asigurri.
4.4. Medicina privat i problemele ei medico-sociale i juridice

Satisfacerea cerinelor societii n domeniul ocrotirii sntii, preponderent, este determinat de resursele economice eliberate n aceste scopuri. ntr-o societate capitalist, una din cauzele eseniale ale creterii insuficiente a investiiilor n extinderea asistenei medicale o constituie concurena forat a ocrotiri sntii i cheltuielilor statului n alte scopuri. Eliminarea acestor condiii nefavorabile este posibil doar prin perfecionarea metodelor de administrare, n special, prin abordarea sistemic fr modificare a nsei a relaiilor de producere. n sfera ocrotirii sntii, este necesar selectarea metodelor de soluionare raional dintr-o multitudine imens de variante posibile. Aceasta cauzeaz o necesitate acut a adaptrii metodelor analizei sistemice la necesitile administrrii sistemului de sntate. Problema aplicrii metodelor analizei de sistem n procesul de administrare a unor componente aparte ale serviciului de ocrotire a sntii este reflectat n literatura de specialitate. Analiza de sistem determin necesitatea dezmembrrii verigilor principale ale administrrii, care ar prezenta activitatea personalului unitilor medicale n succesiunea necesar, n acest context, un anumit interes prezint diferite scheme de funcionare, ale diferitelor verigi de administrare a spitalului, firmei etc. Autorii definesc succint noiunea de serviciu de administrare i remarc faptul c prin 143
funcia de administrare se subnelege activitatea sub dou aspecte: administrarea instituiei n aspect economic (gospodresc), organizatoric i profesional, pe de o parte, i administrarea activitii colaboratorilor, pe de alt parte. H. Franke propune organizarea institutului brigzilor de administrare a spitalelor, n componena crora trebuie inclui reprezentani ai tuturor subdiviziunilor principale i auxiliare ale spitalului n scopurile unei coordonri mai strnse a activitii lor. Pentru evitarea numeroaselor dificulti i a modalitilor perimate de activitate, care pot interveni n cadrul realizrii procesului de munc, se propune dezmembrarea procesului de administrare a spitalului, unitii medicale ntr-un ir de operaii: analiza activitilor necesare pentru atingerea scopului, aprobarea i precizarea acestor activiti, pregtirea pentru realizarea hotrrilor luate cu numirea executanilor i persoanelor responsabile, elaborarea principiilor si regulilor principale de ndeplinire a obligaiilor profesionale. Avnd n vedere caracterul specific al ocrotirii sntii, metodele de administrare aplicate n aceast sfer trebuie s contribuie la o utilizare optimal a mijloacelor investite, neafectnd, totodat, domeniul competenei medicului. La ntreprinderi, unde factorul economiei determin alegerea politicii, produsul sau genul de servicii neeconomicoase se exclud. n pofida eficienei acestor principii, ele nu pot fi consider-ate potrivite pentru ocrotirea sntii. Structura calitativ i cantitativ a asistenei medicale a populaiei este influenat de cerere, ns serviciile medicale prestate bolnavilor nu pot fi estimate de ei. Pacienii nu influeneaz nici ntr-un mod asupra alegerii serviciilor medicale. Bolnavul se afl ntr-o instituie medical si, de regul, tinde ct mai rapid s-i restabileasc sntatea i s se externeze. n perioada de tratament, el refuz cerinele, care ar putea stimula optimizarea procesului de munc n spital. Astfel, e puin posibil orice aciune reglatoare din partea bolnavului, n timp ce n ntreprinderi participarea lucrtorului la procesul de producere constituie unul dn factorii eseniali n sistemul general de administrare. Alegerea metodei de tratament depinde de medic, pe care nu l intereseaz consecinele economice ale deciziei luate de el. Responsabilitatea pentru politica economic revine, completamente, n sarcina administraiei instituiei medicale, care deseori se afl n situaii dificile. Examinnd metodele tradiionale de administrare a spitalelor, Gh. Lohfert (1972) constat c aceste metode se bazeaz pe prelucrarea unui enorm masiv de date, care se efectueaz minuios i destul de costisitor, ns, deseori, nu se ia n consideraie n oricare evaluri de control. Diferii autori propun implementarea, n practica de administrare a instituiilor medicale, a aa-numitei metode de eviden a cheltuielilor directe, utilizat pe larg n alte domenii ale economiei. Aceast metod permite stabilirea unui control sistematic al cheltuielilor mijloacelor i aprecierea posibilitilor de perspectiv ale evoluiei instituiilor medicale, avnd n vedere influena factorilor externi i interni asupra procesului funcionrii acestei instituii. Metoda de eviden a cheltuielilor directe se construiete pe divizarea cheltuielilor n variabile (adic cheltuieli pentru medicamente, transfuzii de snge, 144
achitarea parial pentru ngrijirea bolnavilor) i valori permanente (salariul lucrtorilor din sfera de administrare, amortizarea utilajului medical etc.). Metoda examinat se bazeaz pe acea ipotez realist, potrivit creia tratamentul fiecrui bolnav determin un anumit volum de cheltuieli variabile. Cu aceasta se compar plile bolnavilor pentru tratament, ceea ce permite evaluarea eficienei relative a unui sau altui gen de asisten medical. Totodat, nu se poate omite i faptul c diferena dintre ratele achitate de bolnavi i valoarea real a cheltuielilor variabile reprezint o condiie necesar a achitrii cheltuielilor permanente, aferente ngrijirii totalului de bolnavi, luai mpreun. Corelaia cheltuielilor permanente i variabile determin efectul eco-nomic al folosirii incomplete sau suprasolicitrii personalului medical i gradului aparatajului utilizat n instituie. Totodat, apare posibilitatea comparrii cheltuielilor pentru remunerarea personalului cu investiiile capitale n utilajul medical etc. Situaia economic a instituiei medicale este determinat de corelaia anumitor forme de afeciuni tratate n aceast instituie medical. Prin luarea n consideraie a cheltuielilor directe se pot estima consecinele financiare i modificrile corelaiei dintre diferite categorii de bolnavi. Problemelor administrrii serviciilor ocrotirii sntii, n scopurile amplificrii eficienei economice a lor, li se acord, n ultimii ani, o atenie crescnd. n practica organelor administrrii instituiilor medicale tot mai amplu se implementeaz aa-numitul sistem de planificare programare finanare. Acest program reprezint sistemul de asociere a variatelor forme de activitate, analiz comparativ a scopurilor i programelor n baza principiului unei eficiene mai nalte. Principalul dezavantaj al acestui sistem este determinat de faptul c arsenalul modalitilor lui prevede subordonarea tuturor prilor planificrii criteriilor finanrii. Utilizarea acestor criterii n cadrul selectrii variantelor alternative, formulrii i reexaminrii scopurilor trasate este bazat pe calcularea i echilibrul mijloacelor cheltuite i efectului obinut, adic n baza analizei cheltuielilor i avantajelor. Totodat, nu se ia n consideraie, n msur suficient, acea circumstan, c rezultatele serviciilor sociale nu pot fi subordonate cerinei rentabilitii i reglate de condiiile pieei, precum producia unor ntreprinderi mari industriale. Un alt dezavantaj al sistemului sus-menionat este determinat de problema determinrii cantitative a randamentului activitii umane. Criteriul rentabilitii se utilizeaz pentru compararea cheltuielilor relative ale programelor alternative i pronosticul rezultatelor lor finale. Recunoscnd limitarea utilizrii practice a acestor i altor metode similare de soluionare a problemelor actuale ale ocrotirii sntii, determinate de necesitatea estimrii cantitative a mrimii avantajelor primite, unii savani din strintate ncearc s stabileasc corelaiile ntre nivelul de dezvoltare al asistenei medicale i starea de sntate a populaiei din teritoriul deservit. Unii savani au stabilit costul mediu al consumului anumitor forme de resurse ale ocrotirii sntii, avnd n vedere serviciile prestate n sectorul privat. Progresul n tiina i tehnica medical, extinderea proporiilor i formelor de asisten medical, n perioada contemporan, sunt nsoite de modificri profunde 145
n sistemul instituiilor medicale. Istoric, s-a format un sistem din dou verigi de organizare a asistenei medicale: sistemul care deservete bolnavul conform unui program individual i spitalul form social de deservire. Ulterior, pe msura evoluiei medicinii, modificrii nivelului i modului de trai, ambele institute au suferit modificri eseniale s-a extins reeaua lor, au aprut instituii curative de stat, s-au reorganizat cabinetele medicale. Medicul i spitalul formau baza indisolubil a structurii ocrotirii sntii. Perioada contemporan se caracterizeaz prin restructurri calitative adnci ale acestor dou forme organizatorice de acordare a asistenei medicale. Esena lor se exprim prin liberalismul medical cu variate forme de asisten privat i colectiv, precum i n comasarea spitalelor i crearea unui ntreg sistem de instituii medicale funcional diferite n strintate i cu diversificarea lor n rile postsovietice. n toate rile economic dezvoltate, se observ declinul rolului practicii medicale individuale, care nu mai corespunde nivelului de dezvoltare a tiinei i tehnicii medicale. Dac, anterior, figura principal, n sistemul de acordare a asistenei medicale, era medicul de familie sau de comunitate, n perioada de dup rzboi serviciile lui, se ndeprteaz pe un plan secundar, iar cabinetul medicului generalist devine un anacronism. Utilajul costisitor nou, metodele de tratament bazate pe cercetrile tiinifice, practic, sunt inaccesibile pentru un medic mediu cu practic individual. Discordana dintre practica individual i stadiul contemporan al evoluiei medicinii s-a reflectat i n aceea c studenii-medici i specialitii tineri, n majoritatea lor, prefer variate forme de practic n grup. n Frana, 90% din studeni s-au exprimat n favoarea practicii n componena unei oarecare asociaii, 70% din ei prefer medicina de grup. Tinerii medici suedezi evit practica particular, deoarece ea nu ofer posibilitatea utilizrii utilajului modern, de a fi la curent cu realizrile de ultim or ale tiinei. De aceea, n ultimii ani, se manifest clar tendina de comasare a businessului medical mic, spre diferite forme de asociere a medicilorspecialiti i medicilor cu practic general. n funcie de particularirile istorice de formare a serviciului ocrotirii sntii, specificul organizrii contemporane a ei n diferite ri, socializarea ei ia variate forme, de exemplu, centre de sntate n SUA, Anglia i Canada, casele medicilor, n Suedia, centre tiinifico-tehnice n Germania etc. Forma cea mai simpl de o astfel de asociere practicat n ultimii ani n Germania utilizarea utilajului spitalicesc de ctre medicii particulari n baz de contract, conform sistemului de cartele. Scopul ei de a face puntea de legtur ntre medicul cu o calificare nalt i utilajul modern costisitor, necesar pentru activitatea lui, exploatarea cruia deseori necesit prezena unui per-sonal tehnic special. n Anglia, comasarea businessului medical individual ia forma unor centre de sntate. n scopul de a stimula formele mai eficiente de asisten medical, Asociaia medical din Suedia, la nceputul anilor 70, a nceput construirea caselor medicilor pentru a asigura instituiile medicale cu practic n grup de profiluri multiple, cu ncperi i utilaj de diagnostic. n prezent, corporaia medicilor suedezi include circa 200 specialiti, care se ocup cu practica n grup n patru orae. Casele 146
medicilor le per-mit acordarea unui tratament mai eficient pacienilor, prestarea unei game mai variate de servicii. n ultimii ani, ia amploare o alt form, cum este crearea fondurilor asociaiilor medicale, adic corporaii constituite din medici-practicieni aparte care deservesc o anumit comunitate pe baz organizatoric de plat anticipat, ns, fr scopuri de a primi un beneficiu. Aceste forme de asociaii, indiferent de faptul c activitatea lor este subordonat obictivului de rentabilitate sau nu, creeaz condiii pentru ameliorarea asistenei medicale. Practica de grup, n special, n grupuri mari, prezint avantaje economice, comparativ cu cea individual, datorit unei utilizri mai eficiente a ncperilor, utilajului, precum i datorit unei divizri mai raionale a muncii. Dificulti majore ntlnesc n condiiile actuale i o aa form mic de organizare, cum sunt spitalele private, care activeaz numai pentru a avea un profit, organizate de un medic aparte sau de un grup de medici pe capitalul propriu. Cu implementarea tehnicii noi i extrem de costisitoare, majorarea salariilor personalului angajat, extinderea indemnizaiilor pentru srcie etc., baza financiar a spitalelor private mici a devenit insuficient, au devenit frecvente falimentele acestora. n ultimii 10-15 ani, au fost create i funcioneaz corporaii spitaliceti, similare celor industriale, comerciale i de alt tip. Corporaia spitaliceasc tipic apare din contul emisiei de aciuni i const, de regul, dintr-un ir de spitale catenare, subordonate unui centru unic. n SUA, prima companie pe aciuni cu activitate spitaliceasc American Medical Enterprises a aprut n 1960. Spre nceputul anului 1972, reeua de spitale care i aparineau s-a extins pn la 20 cu un efectiv de paturi de 2500, spre finele anului 1973, s-a majorat cu nc 45%. Printre companiile mari spitaliceti din SUA, mai figureaz aa gigani, cum sunt American Medicorporation, Hospital Corporation of America, Beverly Enterprises etc. Spre mijlocul anilor 80, n SUA se numrau 42 organizaii spitaliceti private catenare, din care cele mai mari 5 dispuneau de 11 mii de paturi. n stadiul lor iniial, de evoluie, corporaiile private se extindeau predominant prin cumprarea spitalelor care activau cu indicatori economici buni. n 1961, Preedintele R. Nixon a semnat Legea care acorda companiilor private pe aciuni posibilitatea de a lua cu mprumut pn la 80% din mijloace, destinate construirii instituiilor medicale. Semnificaia acestui act de recunoatere social a acestei forme de asisten medical, precum i, ceea ce nu e mai puin important, el asigur un flux suplimentar de capital, att de necesar pentru sfera ocrotirii sntii. n urma aplicrii concepiei organizrii industriale i computerizrii controlului operativ, corporaiile private reuesc o reducere semnificativ a personalului i cheltuielilor pentru salariu. Analiza activitii spitalelor private a relevat o reducere cu 14% a numrului de lucrtori la un pacient, comparativ cu spitalele necomerciale, i cu 7%, comparativ cu spitalele de stat. n ce privete calitatea asistenei, estimrile ei sunt contradictorii. Conform datelor Joint Commission on Accreditation of Hospitals (1960), este ceva mai bun n spitalul privat cu 200 paturi i mai mult, comparativ cu spitalul necomercial, i 147
semnificativ mai nalt, comparativ cu spitalele de stat, care, n mare parte, au deficit de finane i cadre calificate. Eficiena spitalelor private crete n funcie de mrirea dimensiunilor lor. Extinderea rapid a formei comerciale private de asisten medical atest satisfacerea de ctre aceasta a cerinelor crescnde ale societii. Antreprenorii particulari, orientndu-se spre extinderea ntreprinderilor lor numai spre rentabilitate, exclud, de obicei, aa servicii extrem de necesare, dar nerentabile, cum sunt serviciul de urgen, seciile pediatrice i obstetrice, centrele de instruire pentru medici i asistente medicale. Pentru astfel de instituii, sunt de preferin afeciunile mai puin grave i tratamentul pacienilor avui. Astfel, la o anumit etap, motivul rentabilitii intr n conflict cu cerinele populaiei n cele mai importante forme de asisten, infueneaz calitatea deservirii. n ultimii 7-10 ani, necesitatea obiectiv a comasrii instituiilor medicale se exprim prin asocierea spitalelor nerentabile care funcioneaz, precum i a spitalelor de stat. Formele acestor asocieri sunt diverse de la activitatea n comun n componena unui grup asociat n baza distribuirii funciilor, pn la fuziunea administrativ complet. Dac, n 1965, n SUA, n componena unor sisteme mai mari, se numrau mai puin de 100 spitale nerentabile, n 1972, ele constituiau, deja, 600700. Experiena comasrii n asocierea spitaliceasc luteran a adus o economie n valoare de 5 dolari pentru o zi/om, ceea ce, n proporiile rii, nseamn o economie de 1,5-2 mlrd dolari pe an. n direcia economiei resurselor, au acionat factorii urmtori: 1) achiziionrile n grup de medicamente; 2) consolidarea i centralizarea serviciilor administrative; 3) centralizarea a 18 servicii funcionale. n opinia unor specialiti, principalele avantaje ale asocierii constau n extinderea tipurilor de servicii prestate populaiei. La asocierea spitalelor rurale cele mai majore modificri se produc n organizarea personalului medical, documentaristicii, n controlul asupra calitii deservirii, precum i n serviciile de laborator si serviciul de urgen. n urma asocierii spitalelor rurale, se reduce deficitul de specialiti calificai, se amplific accesibilitatea serviciilor medicale. De exemplu, a fost organizat transportarea la spital a pacienilor i a nsui personalului medical din localitile mai ndeprtate. Se extind, de asemenea, i formele de asisten medical acordat. n ultimii ani, s-a accelerat procesul de creare a serviciilor i complexurilor asociate. n Canada asocierea spitalelor se realizeaz cu ajutorul comisiilor regionale spitaliceti. Pentru prima dat, ele au fost create n provincia Sascacevan, n care se numrau 140 spitale de profil general, inclusiv 96 cu un numr de paturi mai puin de 25, 22 cu 25-49 paturi, 26 spitale cu mai mult de 50 paturi. Pentru spitalele mici din localitile rurale, este deosebit de semnificativ rolul variatelor forme de asociere ca mijloc de sporire a eficienei. O atenie deosebit se acord problemelor teoretice i practice ale asocierii spitalelor i altor instituii medicale n Germania. Economistul Kurt Hhnchen (1981) remarc faptul c, n planurile de perspectiv ale spitalelor regionale rurale, 148
deopotriv cu planificarea instituiilor medicale i asigurarea populaiei cu paturi spitaliceti, se conin recomandri privind cooperarea i coordonarea activitii reelei de spitale, n diferite domenii ale activitii lor. Unii autori recomand urmtoarele forme de asocieri organizatorice i tehnice: 1) colaborare medical i medico-tehnic n domeniul diagnosticului i terapiei sub conducerea institutelor principale sau instituiilor asociate (laboratoare centrale, banc de depozitare a organelor, institute, servicii patologice); 2) asigurarea cu mijloace de prim necesitate prin intermediul farmaciilor centrale i de expediie; 3) ndeplinirea funciilor gospodreti generale prin intermediul spltoriilor centrale, buctriilor asociate, buctriilor-fabrici; 4) colaborarea, n ceea ce privete reperaia i meninerea n funciune a tehnicii intraspitaliceti i lucrrile de prelucrare igienic a ncperilor, cu antrenarea ntreprinderilor specializate n sfera serviciilor; 5) utilizarea n comun a tehnicii centrelor de calcul pentru calculri, prelucrarea datelor statistice. Swartzcopf considera c ameliorarea diagnosticului n condiii de ambulator permite eliberarea a 15% paturi spitaliceti. Aceasta constituie una din sursele de reducere a duratei medii de aflare a pacienilor n staionarele Germaniei n afeciunile acute, egal cu 18,3 zile, comparativ cu 7,8 zile n SUA, 9-10 zile n Finlanda, 8,8 zile n Israel, 10,1 zile n Canada, 13,7 zile n fosta URSS i 14 zile n Suedia. Reducerea acestui indicator numai cu o zi ar elibera 23 mii de paturi pentru ntreinerea crora, n preurile contemporane, se cheltuie 2,8 mlrd mrci vestgermane, iar n 1958, cnd investiiile pentru un pat atingeau nivelul de 320-350 mii mrci, vor fi necesare suplimentar 7,3-8 mlrd mrci. Extinderea asistenei medicale de policlinic se prevede i n SUA. H. Graning a relatat c, n SUA, accentul se va face pe construirea policlinicilor nu numai n scopul reducerii necesitilor de asisten medical de staionar costisitoare, dar i n interesele reducerii costului asistenei medicale pentru bolnav. Pronosticul evoluiei deservirii de staionar n Germania a relevat c, n structura contemporan a spitalelor, necesitatea de paturi n spitalele generale a constituit 465 mii. Ctre anii 60 au fost create clinici de zi i de noapte, precum i spitale de tip hotelier, acestea constituind 58 mii. Totodat, economia investiiilor capitale pentru spitalele generale pn n anul 1985 s-a estimat la 20 mlrd mrci vest-germane. n plus, o economie suficient se ateapt de la reducerea cheltuielilor curente. Reducerea necesitii de personal spitalicesc cu circa 20 mii va permite de a-l concentra n instituiile medicale de tip intensiv.
4.4.1. Managementul financiar al medicinii private*

Sectorul privat de spitalizare reprezint 35% din ansamblul de paturi spitaliceti. El regrupeaz instituiile comerciale i necomerciale, ambele avnd drept privat. ns, coexist i alte forme juridice: asociaii, societi civile medii, societi anonime.
* Au colaborat d.i.m. B. Untu, t. Gacan i N. Gacan.
149
Clinicile private comerciale aparin, de obicei, n mare parte, medicilor chirurgi, n alte cazuri sunt investitori din alte domenii, avnd toate condiiile i posibilitile, de a poseda mai multe instituii. n sectorul privat, gsim, de asemenea, clinici cu o capacitate de 250 paturi, adevrate spitale cu un platou tehnic foarte sofisticat. De altfel, exist i instituii cu o capacitate de 50-100 paturi. Ultimele avnd o activitate divers: terapie, chirurgie, obstetric, ns, la fel, pot fi spitalizate ntr-un anumit disciplin medical particular. n ansamblu, majoritatea clinicilor private comerciale au scopuri economice orientate spre micorarea zile-pat, n particular este caracteristic pentru chirurgie. Finanarea centrelor spitaliceti regionale, instituiilor publice i private activnd n interesul statului este asigurat de un Buget Global (Dotation Globale) fixat conform bugetului preventiv. Suma total alocat fiecrei instituii este evaluat n fiecare an de ctre Ministerul Sntii, bazndu-se pe conturile exerciiului precedent i aplicnd un procent de evoluie fixat de Stat. Bugetul Global este vrsat instituiilor, de ctre Casele de Asigurri a maladiei, numindu-se case private. Finanarea este repartizat ntre regimurile de proporie dup numrul de zile de internare a persoanelor protejate. Spitalul primete, din partea bolnavului, o tax zilnic, considerat ca o participare la cheltuielile hoteliere precum i pentru produsul tichetului moderator. De altfel, el poate primi ncasri, ncepnd cu activitile axate. Plata spitalelor private comerciale difer de cea a spitalelor publice. Ea se mparte n mai multe elemente, taxe: cheltuieli pentru cazare, servicii acordate de ctre medici, ngrijiri de ctre asistentele medicale, sli de operaie i exploatri funcionale ale bolnavului, farmacie, taxe pentru analize i servicii acordate de ctre medic. Preul unei zile i taxele pentru servicii sunt fixate, pentru fiecare instituie convenional, conform nivelului regional, de ctre casele regionale de Asigurare a maladiei. Taxa este ajustat n fiecare trimestru, adugat sau micorat de un mod de a respecta obiectiv costul global negociat la nivel naional de ctre reprezentaii tutelei, asigurrii de boal, de ctre sindicatele profesionale. Bolnavul achit plata direct medicului. Deci, nu are loc o rambursare asigurat ca i pentru actele nscrise n Nomenclatura General a Actelor Profesionale, pentru care medicul atest c el legalizeaz primirea onorariilor. Actele realizate ntr-o Instituie de Sntate privat nu particip la Serviciul Public. Tarificarea se face dup preul jurnalier i conform actelor. Controlul este efectuat de ctre Casele de asigurare de boal i statul. Finanarea este direct legat de activitate: - Preul jurnalier; - Conform tipului de spitalizare (spitalizare complet, ambulatorie, spitalizare la domiciliu); - Remunerarea actelor; - Remunerarea practicienilor; 150
- Remunerarea clinicii (cheltuielile legate de slile de operaie), echipamentele dup referina pieei; - Nu exist o garanie financiar, de unde i sunt slabe raia cheltuielilor fixe. Pentru actele medicale efectuate ntr-o instituie de sntate private nu particip la Serviciul Public Spitalicesc cu sau fr cazare, cu excepia serviciului de ngrijiri externe, ansamblul actelor dispersate precum ca aceste onorari sunt dispersate n anumite borderou de facturi. Aa cum medicul opereaz pentru dispersare taxelor, partea garantat de ctre Casa de Asigurare este vrsat direct conform alegerii: fie, n ansamblu, unui medic, desemnat de ctre confrai, sau unei societi de medici, sau unui grup de medici din instituia dat, fie individual fiecrui practician. PMSI este sistemul, care permite o msur medicalizat a produciei spitaliceti francez, adaptat remunerrii spitalelor i clinicelor. Este preluat conform Nomenclaturii Grupelor Omogene de Maladii, ce este adaptat clasificrii americane: Diagnosis related Groups (DRG) elaborat de echipa de grup profesorului Robert FETTER (Unversitate a Yale, Statele Unite): Ea permite clasificarea sejururilor spitaliceti n grupe prezentnd o dubl omogenitate n termeni medicali i economici. Omogenitatea grupelor este, n primul rnd, economic, c este puternic corelat, cu durata sejurului, n acel mod a fost demonstrat prima analiz fcut n baza ctorva milioane de dosare. Introducere a DRGH, pentru 5 ani, n Statele Unite a fost progresiv. Clasificarea DRG, constituie, iniial, un mediu (outil) de analiz a activitii, fiind utilizat n 1983 de ctre administraia american pentru a ncasa taxele sejurului spitalicesc pentru handicapai, persoane n etate, asigurate de ctre programul federal Medicare. n sectorul public spitalicesc francez, sub bugetul global, clasificarea GHM este utilizat, n prezent, conform diferitelor modaliti. Pentru fiecare instruire, este vorba de a compara dotarea global, care-i va fi alocat, ce cea a anului precedent, dac activitatea sa a fost remunerat n baza dispozitivului PMSI (GHM pondere economic). Aceast nomenclatur va permite reducerea deficitelor bugetare ntre diferite spitale, comparnd bugetul conform activitilor echivalente. Clasificare GHM oblig o clasificare unic. Tot sejurul este obligatoriu clasificat n unul singur. PMSI a fost introdus n Frana, la mijlocul anilor 80, de ctre Jean de Kervasdoue. Paralel cu introducerea PMSI n sectorul public, sectorul privat a fost supus i el unei experimentri, reunind, pentru nceput, 40 clinici, apoi 150. Conform unor reglementri din 20 septembrie 1994-1995, instituiile spitaliceti competente trebuie s transmit Direciei Regionale de Afaceri Sanitare i Sociale (DRASS) un numr de informaii, n ceea ce privete activitatea lor medical, chirurgical, obstetrical, precum i costurile aferente a acestei activiti. Aceste transmiteri de informaii au fost prevzute n contractele ntre instituiile i serviciile de stat externe n momentul culegerii generalizate a standardelor: rezultate de externare, coninnd, informaiile necesare medicale i administrative n Clasamentul sejururilor n GHM. 151
Constituirea unei baze de date, ncepnd cu datele PMSI a permis reducerea mijloacelor i constituirea grupelor apropiate de asigurrile reale franceze. O experimentare efectuat n regiunea Langedoc-Tousslon, n 1994, a reunit toate instituiile publice i private, reprezentnd n total 500.000 spitalizri pe ani. Ea a artat posibilitatea unei tarificri fondate asupra unui sistem i a relevat importana dispariiei alocrilor bugetare ntre spitalele sectorului public i ntre sectoarele publice i private. Reforma Sntii va permite o reamenajare de tranziie spitaliceasc francez. ntr-adevr, Statul a pus n funciune mijloacele necesare spre restructurarea ei: Ageniile Regionale de spitalizare. Aceast restructurizare nu este urgent pentru a participa la cheltuielile de sntate, mpreun cu alte sectoare de activitate a sntii, ns, de asemenea, pentru a adapta spitalul la noile tehnici i necesiti ale bolnavilor. Totodat, Ageniile Regionale de Spitalizare risc s se ciocneasc de nenumrate obstacole. Fundamentul spitalicesc trebuie s se modernizeze. Deci, noile tehnologii permit reducerea apreciabil a duratelor de spitalizare: Spitalul a conservat un numr de paturi excesiv, apreciat de ctre numeroi experi. Colecistecomiile, care necesit o spitalizare depind o sptmn, fiind practicate prin calea clasic sunt, n prezent, realizate n 3 zile prin celioscopie. Cazurile de cistectomii pentru cancer sunt reduse datorit BCG terapie endovezical, care reduc recidivele de polipi vezicali. La pacienii supui chimioterapiei pot aprea efecte secundare, ca antiemeticele din clasa Zophren. Rmn, ns, numeroase spitale i clinici supradimensionate, care pot asigura o securitate total bolnavilor din cauza activitilor insuficiente. Acestei inadaptri a necesitilor medicale ale sectorului spitalicesc francezi se asociaz o reducere considerabil bugetar, generat de bugetul global slab administrat. PMSI este sistemul de alocare bugetar corelat cu activitatea real a spitalelor i clinicilor, ce va permite Agenilor repartizarea efectiv a dotaiile bugetare. Costul indicelui sintetic de activitate permite compararea costului spitalelor pentru un act dat, devenind un element iniial. Devine necesar, ca toate centrele spitaliceti s fie dotate cu un sistem de informare medical optimal. ntr-adevr, un cod (o codificare) de diagnostic i acte (se permite clasificarea sejururilor spitaliceti n Grupe Omogene ale Maladiilor cu costuri diferite) de proast calitate duce la scderea indicelui sintetic ce se traduce prin penaliti financiare. Departamentul de informare mediale a spitalelor i clinicilor va deveni un post strategic mpotriva penalizrilor din spitalele performante pentru evitarea repartizrii proaste a mijlocului bugetar nou. PMSI este generalizat pentru toate instituiile spitaliceti publice i private, ncepnd cu anul 1997. El permite utilizarea primei baze de date permanente medicalizat la nivel naional. O alt vocaie este mijlocul de alocaie bugetar deja utilizat n sectorul public i curnd va fi utilizat i n sectorul privat. Dac calitatea informaiilor epidemiologice furnizate este ns garantat, ea permite, pentru prima dat, de a dispune datele sub tipurile i volumul de patologii spitaliceti. Utilizarea sa medical rmne, totodat, relativ limitat din lipsa de precizie a 152
CIM-10. n plus, construirea unei baze de date medicalizate poate servi ca suport de introducere a tabloului de bord strategic. PMSI permite, n sfrit, de a arta preul real de spitalizare n Frana, i datele eseniale pentru studiile economice. Colegiul economiilor recomand pentru costul Spitalele Publice de sejur de a utiliza date de contabilitate analitic prezentate de grupul omogen al maladiilor. Utilizarea PMSI nu trebuie s se limiteze la o constrngere bugetar. Este posibil utilizarea bazei de date medicale n numeroase alte scopuri: Utilizarea bugetar a PMSI; Calcularea costului unei patologii; Utilizarea strategic a PMSI; Utilizarea n studiile farmaco-economice. PMSI este, n esen, un mijloc de alocare bugetar a instituiilor spitaliceti, deci i permite calcularea cu precizie a costul i producii. El funcioneaz n baza metodei de calcul al indicelui sintetic de activitate (ISA) a instituiilor, elaborat ncepnd cu nomenclatura GHM. Calcularea punctelor ISA este bazat pe 2 variabile: Numrul fiecrui GHM produs; Ponderea economic relativ a fiecrui GHM. Calculul ponderii economice a fiecrui GHM se face ncepnd cu o experimentare a contabilitii analitice asupra unui eantion naional reprezentat de 100 instituii i este reactualizat n fiecare an. Modelul contabilitii analitice este impus instituiilor care particip la studiile naionale. El cuprinde: 1. costul structurii: cheltuieli financiare, amortisment imobiliar, cheltuieli de ntreinere; 2. costul logistic: serviciile de reparaii i spltorie; 3. costul medical: consumrile medicale, actele medico-tehnice, personalul de ngrijire, amortizrile de ntreinere a echipamentului medical. Contabilitatea analitic ncruciat cu informaiile PMSI permit construirea unei scri relative a costurilor GHM. ISA (Indice Sintetic de Activitate) este suma produselor GHM ntr-o instituie multipl de pondere economic relativ (rezultnd din scara naional a costurilor). Este o unitate ce permite msurarea activitii unitilor de ngrijire de scurt durat (terapie-chirurgie-obstetric) a instituiilor spitaliceti. Scopul de tarificare a instituiilor spitaliceti de ctre PMSI este alocarea unui buget echivalent tuturor instituiilor (innd cont de unele misiuni de cercetare tiinific) pentru o activitate echivalent msurat n SUA. Nr. de puncte afectate GHM = costul median a GHM, raportat la costul median GHM 540*1000. N CONCLUZIE: Sistemul de Sntate francez este universal i accesibil tuturor cetenilor. El cuprinde un regim de asigurare compus din diferite case de asigurri ale maladiilor, la care sunt adugate casele de asigurri complementare. Instituiile statale i private coexist ntre ele i evident modurile de remunerare sunt variabile. n prezent, cheltuielile de sntate reprezint 10% din Produsul Naional Brut. 153
Modelul de finanare: Finanarea face parte din cotizaiile obligatorii vrsate, de ctre toi cetenii, caselor de asigurare a maladiilor. La aceast asigurare obligatorie se adaug i asigurrile facultative, care sunt numite Mutuelles sau companiilor de asigurare private a acoperi cheltuielile suplimentare ce nu sunt acoperite de ctre casele de asigurri obligatorii ale maladiilor. Casele de asigurare a maladiilor: Casele de asigurare a maladiilor sunt organisme publice autonome nsrcinate de ctre stat de a asigura funcionarea unui regim naional de asigurare obligatorie. Deci, exist diferite case (agricultorii, lucrtorii independeni i cei salariai). Cotizarea este funcia de venituri i este pltit de ctre patron, cotizarea sa reprezentnd 12% din salariul angajatului. Lucrtorii independeni vars cotizaii n funcie de veniturile lor, ns pensionarii vars 1% din pensiile lor. Aceast asigurare, administrat de ctre casele de asigurare a maladiei, acoper marea parte de servicii de ngrijire i ramburseaz direct o mare parte de cheltuieli spitaliceti. Utilizatorul trebuie s participe la cheltuieli prin bani a unui tichet moderator i a plti pentru toate depirile de onorarii de ctre medici. Prestrile de servicii medicale: Medicii sunt fie salariai a instituiilor publice, fie profesioniti autonomi i pltesc conform actelor. Legea prevede actele remunerate ca o tax, din remunerare. n prezent, o mare parte din medici ader la aceast convenie. Ei au, totodat, posibilitatea de a alege ntre dou tipuri de programe. Ceteanul este rambursat de ctre casa de asigurare a bolii conform remunerrii de baz, n cazul depirii el este rambursat de ctre casele companiilor complementare de asigurare. Pacientul este liber s-i aleag instituia de asigurare. O comparaie a sistemelor de sntate: Germania, Marea Britanie, Canada, Statele Unite ale Americii Sistemul de sntate al Germaniei este bazat pe asigurrile publice, la care se mai adaug i cele private. Ceteanul este liber s aleag i are acces la ansamblu de servicii de sntate publice i private. Cheltuielile de sntate reprezint 10,5% din PIB-ul Germaniei. Serviciul de sntate cuprinde un regim de asigurare obligatorie a maladiei, care acoper 90% din populaie, sau toi cetenii care au venituri inferioare sumei 60.000 USD. Aceste persoane sunt obligate s se asigure la una din casele de asigurare ns persoanele cu veniturile mai mari sunt libere s se asigure la o companie privat sau s participe la regimul de serviciu public. Regimul de serviciu public de sntate se bazeaz, n ntregime, pe Casele de Asigurri de boal (n medie, 1100), care sunt corporaii publice, crora guvernul federal i d mandatul de joc n domeniul de sntate, rolul de a se asigura. Aceste case sunt controlate de reprezentani i patroni angajai i cotizaiile se repartizeaz egal ntre ei. Pentru pensionari, omeri i persoane handicapate, cotizaiile sunt finanate de o cas social. Procentul vrsat caselor reprezint 60% din cheltuielile de sntate. Restul este finanat din impozite i asigurri private, care asigur cheltuielile persoanelor neasigurate i cheltuielile nerambursabile. 154
Conform legii, medicii generaliti sunt toi regrupai n snul asociaiilor regionale i naionale, care au scopul de a furniza servicii de ngrijire pacienilor asigurai de casele de asigurare a maladiilor. Aceste asociaii negociaz cu casele de asigurare a maladiei o alocare bneasc ce sunt distribuite medicilor n funcie de activitile lor i de baremul onorariilor negociate la nivel naional. Spitalele sunt diversificate n trei mari categorii: publice, private comerciale i necomerciale. Primele dou categorii angajeaz medici salariai i primesc de la casele de asigurri o tax jurnalier pentru pacieni unde este inclus i remunerarea medicului. Acestea sunt pltite conform actelor, de ctre casele de asigurri i, n general, este vrsat o parte sub form de onorarii pentru spital. Cheltuielile de exploatare ale spitalelor sunt finanate de casele de asigurri chiar i private, pe cnd cheltuielile de invenstiii, chiar i n instituiile private, sunt finanate de guvernele provinciale. n Statele Unite ale Americii, n general, medicii snt remunerai conform actelor, de ctre companiile de asigurare public ori privat. Nici o cenzur legal nu controleaz remunerarea acestora. n acest timp, n scopul de a controla mrimea costurilor de sntate, diferite formule de servicii integrate au fost dezvoltate de ctre sectorul privat. Organizaia de Meninere a Sntii (OMS), care integreaz finanarea i modurile de prestri, angajeaz, n general, echipe medicale i deschid spitale i clinici rezervate membrilor lor. Exist, de asemenea, cteva formule recente PMO (Prefered Maintenance Organization) ce administreaz direct resurse ce dein contracte cu reelele de medici i spitale, ce asigur servicii la un pre mai bun. Nu exist un regim general de asigurare a maladiei n Statele Uite. Finanarea de Sntate este mixt i este necesar intervenii n sectorul public, ca i n sectorul privat. Modurile de finanare sunt, totui, bazate pe asigurrile private. Asigurrile Publice acoper cteva categorii de persoane defavorizate, un oarecare numr de ceteni, n medie, 14% nu am nici o asigurare. Statele Unite ale Americii acord 14% din PIB, cheltuielilor pentru sntate. Exist mai multe moduri de finanare private i publice. Asigurrile private nu sunt coordonate i pot, ocazional, s se suprapun ori s se completeze, ceea ce face un sistem foarte complex. Asigurrile private cuprind asigurrile de grup luate de ctre patron, ca i asigurrile individuale. Ele acoper 74% din populaie, cci o mare parte sunt persoanele cu vrsta sub 65 ani. Exist 1000 de companii private supuse unui control de stat. O mare parte din regimuri acoper cheltuielile spitaliceti i ngrijirile medicale. Pentru serviciile complementare, acoperirile variaz de la un regim la altul. Exist dou programe publice principale de asigurri de boal: Medicare i Medicaid. La aceste dou programe, trebuie adugate cheltuielile fcute de ctre stat i municipaliti pentru asigurarea unui minimum de ngrijiri acordate celor defavorizai. Medicare: Este un regim de asigurare universal destinat persoanelor vrstnice, handicapailor, finanat de ctre guvernul federal i include 13% din mediul populaiei, fie persoanelor n vrst de 65 ani i mai mult i persoanelor handicapate. 155
Acest regim acoper numai 50% din cheltuielile de sntate pentru persoanele vrstnice, ns o mare parte ader la o asigurare complementar. Medicaid: Acest program este un regim de asigurare a maladiilor destinate unor grupe de persoane devaforizate, n particular, persoanelor n vrst, femeilor gravide sau copiilor cu handicap. Acest regim este finanat de ctre guvernul federal i al Statelor (de la 20% la 50%, conform veniturilor statului). Programul este administrat conform unor directive federale: Unele state, ca Hawai i Oregon, au completat programul federal. Neasiguraii: 14% de ceteni nu au nici o asigurare. Acetia sunt, n mare parte, defavorizaii, micii salariai, crora patronii nu le ofer asigurri de boal. n acest timp, n pofida acestei situaii, aceste persoane beneficiaz, totui, de ngrijire de baz punnd la dispoziie clinicile i spitalele datorit unui suport financiar de Stat, al puterilor locale i generozitii publicului. n Marea Britanie, cheltuielile de sntate reprezint 7% din PIB. Sistemul de Sntate este universal i finanat n urma impozitelor. Principala particularitate a sistemului britanic este introducerea unei forme de competiii inspirate de mecanismele de pia n interiorul unui sistem public. Bugetul este distribuit de ctre Ministerul Sntii birourilor regionale, care i asum o responsabilitate de coordonare i alocare a resurselor ntre administraiile sanitare de district i fondul medicinii generale. Acestea cumpr servicii din spitale i clinici, care cer o cooperare constant ntre dou organisme. Administraiile sanitare de district sunt finanate de birourile regionale n funcie de evaluarea necesitilor populaiei i de cumprarea serviciilor spitaliceti susceptibile de a rspunde la necesitile lor. Ele pot cumpra serviciile instituiilor din districtul lor, districtele vecine sau din spitalele private (independente), innd cont de raportul calitatepre. Medicii se pot regrupa n asociaie (regrupare de cel puin 3000 de membri) i forma fonduri de medicin general, ceea ce permite acordarea de ctre stat a unui procent destinat cumprrii unor servicii precise (examene, consultaii externe i unele acte de chirurgie selectiv) n instituiile spitaliceti i clinici. Fondurile medicinii generale negociaz cu spitalele i clinicile semnnd contracte cu instituiile spitaliceti, care ofer cele mai bune avantaje. Medicii generaliti sunt contactanii independeni, remunerai de ctre Serviciul Naional de Sntate, pe baz de rambursare a cheltuielilor, la care se adaug o margine, care se aplic conform unor modaliti: taxa pentru un pacient, plata dup acte i alocaii de practic n cabinet, cnd spitalitii afectai spitalelor, precum i medicii ce lucreaz n serviciile de ngrijire comunitare sunt salariai. Spitalele i clinicile, care sunt organisme publice, se afl n competiie cu unele i altele pentru obinerea contractelor de administrri sanitare de district i fondurile de medicin general. Aceste programe sunt, n general, autoadministrate n interiorul sistemului public i au puterea de a fixa local remunerarea, condiiile de lucru ale personalului lor i de a acumula excedente. Ei sunt liberi s vind serviciile lor ntreprinderilor private, cheltuielile de funcionare a spitalelor de ctre fondul de medicin general, administraiilor generale de district ala ca cheltuielile de investire finanate direct de birourile regionale. 156
Sistemul Canadian de Sntate comport trei nuane. El este compus din regimuri publice i private de asigurare a bolii, servicii finanate de ctre stat i altele de ctre indivizi. Organizarea sa i prestaiile sale sunt, mai nti de toate, responsabilitile provinciilor. Este administrat conform unei dispoziii legislative federale generale. Legea Canadian a Sntii, descrie principiile de baz ale sistemului, dar care permite de asemenea variaii considerabile la nivelurile de organizare a structurii serviciilor precum i a modurilor de finanare. Exist dou funcii-cheie ale sistemului de sntate, care se poate califica n publice i private: finanare public sau privat, prestarea serviciilor de sntate de ctre un organism public sau privat. Asupra acestui plan de finanare, statul a finanat, n permanen, n medie, 75% din totalul de cheltuieli (ceea ce echivaleaz jumtate din rile industrializate). Totodat, cheltuielile publice, partea public se stabilete azi, n medie, 72%. O mare parte din venituri i impozitele fiscale, taxe asupra veniturilor, tutun, alcool, prelevri efectuate pe lng patroni, premiile de asigurare a maladiei, impozite funciare. Sunt finanate o mare parte de servicii medico-spitaliceti i serviciile suplimentare provinciale. Asigurarea privat. Se poate cumpra o asigurare pentru a acoperi serviciile ce sunt asigurate i pltite de regimuri publice. O oarecare asigurare este des oferit sub form de regim-patron.
4.4.2. Politica i bazele juridice ale impozitrii activitii medicale private*

n toate rile cu o economie de pia se atest o cretere fireasc a cheltuielilor de stat pe msura adoptrii programelor de stat cu privire la asigurarea social, nvmnt, asisten medical, achitarea subveniilor pentru omeri, majorarea cheltuielilor pentru administrare, armat i securitate, precum i la achitarea datoriilor i obligaiilor internaionale. n rile dezvoltate, cheltuielile de stat constituie pn la 1/3 din produsul naional global i se realizeaz n trei niveluri: naional, regional i local. Sursa principal de acoperire a cheltuielilor sistemul fiscal. Principalele tipuri de impozitare: directe i indirecte, progresive i regresive. Impozitele directe sunt impozitele percepute de la persoane fizice sau juridice con-crete, n primul caz, acesta este impozitul pe venit, taxele pentru asigurare social. Un astfel de impozit depinde direct de sumele de salarizare a cetenilor, n al doilea caz impozitele pe veniturile ntreprinderilor, firmelor sau corporaiilor concrete, impozitul pe venit, care se calculeaz din beneficiul corporaiei, ntreprinderii sau firmei. Impozitele indirecte sunt impozitele pentru produsele i serviciile, incluse n preurile lor, adic impozitele pentru comerul cu amnuntul i accizele, care sunt incluse n preurile articolelor de tutun, alcoolice etc. Impozitul progresiv se stabilete n funcie de suma veniturilor persoanelor
* A colaborat d.i.m. B. Untu.
157
particulare, titularilor proprietii, antreprenorilor. Esena acestuia const n faptull c cota de impozit crete n progresie, n raport cu majorarea veniturilor. Totodat, se stabilete, de regul, limita inferioar a venitului, sub care nu se percep impozite (aa-numitul minimum, care nu se impoziteaz). Impozitele regresive reprezint un aa tip de impozite, n care cotele sunt identice pentru toate straturile de populaie (de exemplu, accizele pentru igri). De regul, n impozitele regresive sufer pturile mai puin asigurate ale populaiei. Taxele pentru asigurarea social, de asemenea, pot fi referite la cele regresive, deoarece ele se stabilesc, de obicei, sub form de cot unic procentual pentru variate categorii de populaie. n acest caz, populaia cu un venit mai mare, care include nu numai salariul, dar i plata dobnzilor pe aciuni i alte hrtii de valoare, se afl n situaie mai avantajoas, deoarece plile sociale se fac doar din sumele de salarizare. Aadar, sursele venitului de stat n rile cu o economie de pia sunt urmtoarele: impozitul pe venitul individual; impozitele aferente din activitatea de asigurare social; impozitul pe venitul corporaiilor, n particular, sub form de tax pe beneficiu sau pe valoarea adugat; accizele; taxele pe mprumut; alte ncasri. Desigur, principale snt impozitele pe venit, individuale i corporative, care, dup calculele noastre, mpreun constituie, de regul, 70-80% din ncasrile n bugetul de stat. Vom examina lista actelor normative i legislative cu privire la impozite ale republicii. Impunerea este unul din cele mai importante domenii ale relaiilor statului cu subiecii economici i populaia. Dup cum s-a menionat, impozitele constituie sursa principal a veniturilor de stat. n Republica Moldova funcioneaz sistemul de impunere cu dou niveluri. Este acceptat divizarea lor n: republicane i locale, se tinde spre o optimizare a corelaiei impozitelor directe i indirecte, asigurarea unei abordri unice a impunerii ntreprinderilor cu diferite forme de proprietate. n prezent, n Republica Moldova, funcioneaz 17 acte normative care reglementeaz impunerea persoanelor juridice i fizice. n lista prezentat, nu au fost incluse acele acte normative, care nu reflect impunerea persoanelor juridice i fizice, care desfoar o activitate medical i farmaceutic. Vom examina mai detaliat elementele principale ale sistemului de impunere n Republica Moldova. n conformitate cu Legea cu privire la bazele sistemului fiscal, sistemul fiscal reprezint totalitatea impozitelor, taxelor i altor ncasri, ce sunt vrsate, n mod obligatoriu, la buget sau n fondurile extrabugetare de ctre subiecii impunerii. Sistemul impozitelor locale include: impozitul pe bunurile imobiliare ale ntreprinderilor, impozitul pentru folosirea resurselor naturale i plata pentru diversificarea substanelor poluante n mediul ambiant, impozitul rutier, impozitul funciar; impozitul pe bunurile persoanelor fizice, impozitul pe veniturile persoanelor fizice, impozitul pentru construirea obiectelor de producere; impozitul pentru publicitate; taxa balnear; taxele pentru nregistrare i alte taxe (pentru dreptul de a vinde, pentru amenajarea teritoriului, pentru realizarea loteriilor locale etc.). 158
La calcularea impozitului, beneficiul impozabil se reduce cu sumele: cheltuielile reale pentru investiiile capitale avnd drept scop reutilarea tehnic i reorganizarea produciei n ramurile economiei, considerate prioritare de ctre Parlament, pentru ocrotirea naturii, cu condiia folosirii complete a cotelor de amortizare i a altor resurse proprii; ntreprinderilor (sectoarelor, brigzilor) de pe lng instituiile de nvmnt superior i mediu, colilor tehnico-profesionale, colilor medii de cultur general, alocat pentru consolidarea bazei tehnico-materiale i ameliorarea condiiilor sociale i de trai ale studenilor i elevilor, maitrilor, lucrtorilor care particip la procesul de producie; organizaiilor (comunitilor) religioase, provenit din activitatea de cult i prin desfacerea obiectelor necesare pentru oficierea ritualurilor n conformitate cu Legea despre culte; ntreprinderilor de stat specializate n protezare ortopedic, provenit din activitatea de baz; ntreprinderilor de instruire i producie i al organizaiilor societilor orbilor, surdo-muilor i invalizilor, cu condiia c invalizii constituie 50% din numrul lucrtorilor. Vom remarca faptul c au fost examinate numai acele acte normative care au fost adoptate de organele puterii i administraiei de stat, n general, la data de 1.09. 93 i care se refer sau care pot avea o atitudine direct ctre contribuabili, care desfoar o activitate medical sau farmaceutic. Studiile noastre efectuate n aceast problem au artat c din cele 171 de centre medicale private chestionate 157 sau 91,8% nu sunt satisfcute de politica fiscal a statului. La ntrebarea care sunt propunerile n aceast direcie, 157 sau 91,8% din cei chestionai au rspuns ca s se micoreze impozitele pn la 10%. Referitor la impozitele pe fonduri fixe 157 sau 91,8% au rspuns c trebuie scutite centrele medicale pri-vate de acest impozit n primii 2-3 ani de activitate, pentru a mri fondurile circulante, pentru a putea funciona ntreprinderea privat. La compartimentul susinerii medicinii private n primii 5 ani de la fondare, majoritatea celor chestionai au rspuns c ar fi necesar micorarea impozitului pe venit (4 2,3%) i anularea impozitelor pe fondurile fixe (4,7%), iar ambele propuneri au fost susinute de 84,8%. La compartimentul acumularea i folosirea impozitelor acumulate, cei chestionai au rspuns c n bugetul local se folosesc pentru medicin cca 77,2%, ceea ce denot orientarea medicilor privai n aceast problem. Politica fiscal a statului e n schimbare permanent. Statul trebuie s promoveze o politic fiscal adecvat i coerent fa de antreprenoriatul medical, s-1 stimuleze, s-i dea posibilitate s se dezvolte. Politica fiscal trebuie s coreleze cu o politic adecvat creditar-bancar n primii 5 ani de activitate medical. Sursele pentru sistemul sntii n buget trebuie acumulate i din alte surse. Trebuie delimitate procesele finanrii fondurilor pentru acrotirea sntii i recuperarea reprezentanilor asistenei medicale. Este oportun diferenierea funciilor de gestiune a fondurilor pentru ocrotirea 159
sntii de funciile administrrii generale sau administrrii serviciilor de stat. Resursele financiare noi pot fi obinute prin extinderea treptat a sistemului de finanare prin impozite. Rezultatele cercetrilor tiinifice au artat c pot fi utilizate 2 surse: 1) majorarea impozitelor, ns, nu pur i simplu, la toi lucrtorii, ci doar pentru persoanele expuse unui risc nejustificat sau pentru ntreprinderile care produc factori de risc, i anume: ntreprinderile care polueaz mediul ambiant, care fabric produse aliementare nocive pentru sntate, persoanele sau organele responsabile de accidentele de producere i declanare a afeciunilor profesionale, productorii sau consumatorii de articole de tutun sau de buturi alcoolice, oferii, care prezint pericol pentru circulaie etc. Implementarea sistemului de impunere, care ia n consideraie acel risc la care se expun oamenii, poate servi drept stimul pentru reducerea factorilor de risc pentru sntate, care sunt extrem de nali. 2) legalizarea plilor nelegitime prin propunerea pe msura modernizrii structurilor ocrotirii sntii implementrii, n practic, a plilor benevole din partea populaiei, care vor avea libertatea alegerii cu avantajele aferente acesteia, ceea ce va permite medicilor, care i-au asumat aceast responsabilitate, s refuze recompensele nelegitime i s primeasc venituri mai mari. Mai sus am descris actele normative, legi ce reglementeaz politica fiscal n domeniul medicinii. n fiecare an, statul stabilete n Legea despre buget o nou politic fiscal. Aceast politic nu favorizeaz antreprenoriatul medical. Studiile noastre i argumentele tiinifice denot c pentru ameliorarea acestei situaii i a susinerii businessului medical, dezvoltrii medicinii private e necesar o politic fiscal preferenial, o politic creditar-bancar adecvat, o politic investiional durabil, o baz legislativ argumentat. Aceasta va facilita dezvoltarea medicii i a pieei serviciilor medicale n ara noastr.
BIBLIOGRAFIE
1. Abecedarul acionarului, Chiinu, 1996. 2. Abid S. M., Hajjar H., Lowand T. Cost length-of-stay of hospital care billend to the Ministery of Public Health by private hospitals.//Journal Medical Libanais. 1997. vol. 45. nr. 1. p. 4-9. 3. Antreprenoriatul n Republica Moldova: Privilegii i sanciuni, alct.: P. arcov, Gh. Ipatii, Chiinu, Bons Offices, 1999. 4. Anuarul Statistic al Republicii Moldova. 1997.//Departamentul Analize Statistice i Sociologice. Chiinu, 1999. 5. Atkinson S. L., Local Management and the Quality of Urban Health Services: Prenatal Care in Northeast Brazil, New-York, 1995. 6. Atconson R. L., Blanc R. C., Schumachel D., Dhurandhak N. U. et al. Long-term drug treatment of obesity in a private practic setting.//Obesity Reserch. 1997. nr. 5(6). p. 578-586. 7. Baker I. I., Boyd Gh. Activity-based costing in the operating room at Valley View Hospital.//Journal of Health Care Finance. 1997. nr. 24(1). p. 1-9. 8. Barbroie Ecaterina, Politica de dezvoltare a sectorului privat, Chiinu, 1998. 9. Barr N. The Economics of the Welfare State. 10. Batea F. Ghidul ntreprinztorului particular, Bucureti, 1993. 11. Baza de date OESR, 1990. 12. Botemah T. M. Nuclear cardiology in private practice.//Journal of Nuclear Cadriology. 1997 nr. 4(2P+2). p. 184-188. 13. Bowers Ch., Steinek E., Kalman M. Implementary teleradiology in a private radiology practice: lessons learned.//Jouranl of Digital Imaging 1998 11(3 Suppl. 1). p. 96-98 14. Burlacu N., Cojocaru V. Problemele managementului n perioada de tranziie la economia de pia n Moldova, n Economie i finane, 1996, nr.1, p.l7-22. 15. Cecan M. Sistemul de sntate public la etapa de tranziie spre relaiile economiei de pia.//Curierul med. 1993. nr. 3-4. p. 12. 16. Chirc S. L., Chirc S. S. Tendine n dezvoltarea socio-economic a Republicii Moldova i a factorului uman, Economica, 1995, nr.1, p. 61-68. 17. Chirc S. Mecanisme de funcionare a economiei. Vol. I, Ed. ASEM, Chiinu, 1997. 18. Chirc Sergiu. Orientarea economic a Republicii Moldova n cadrul evoluiei europene, n Economie i finane, 1996, nr. 10-12, p. 97-98. 19. Chirc Sergiu. Particularitile i obstacolele de tranziie la economia de pia, n Moldova Suveran, Moned, finane i creditul n procesul tranziiei la economia de pia: Lucrrile sesiunii tiinifice din 15-17 noiembrie, 1990, Iai, 1992, p. 32-38. 20. Cichon M. Health insurance development: a scenario for CCEE. Geneva. World Health Organization. 1992. 161
160
21. Ciobanu M., Sava V., Ciocanu M. Asigurri de sntate n Republica Moldova, Chiinu, 1996. 22. Ciobanu Ceslav. Aspecte pozitive i negative ale privatizrii, n Economie i finane, 1996, nr. 10-12, p. 13-17. 23. Ciobanu M. S ncepem cu un fundament trainic, bine gndit, al reformei sistemului de ocrotire a sntii... (A intervievat Lora Rucan).//Dialog. 1998. 12 noiembrie. p. 5. 24. Ciobanu M., Ciobanu N., Sava V. Obiective i opiuni generale ale reformei sistemului de sntate.//Materialele conferinei tiinifice anuale consacrate semicentenarului Universitii, 19-20 octombrie, 1995. Chiinu, 1995. p. 126. 25. Codul Civil al Republicii Moldova. 26. Codul cu privire la contraveniile administrative al Republicii Moldova. 27. Codul Penal al Republicii Moldova. 28. Cojuhari A., Umane V. Bazele teoriei economice, Chiinu, Universitas, 1993. 29. Concepia medicinei publice: aspecte de actualitate i de perspectiv, adoptat la I Congres al Asociaiei Medicale din Republica Moldova la 27.11.1996 (sub redacia Mereu I., brn Gh.)//Moldova Suveran. 1997. 4 martie. p. 3-4. 30. Constituia Republicii Moldova. 31. Cu privire la dezvoltarea asistenei medicale primare: Hotrrea Guvernului Republicii Moldova, 09.12.1997, nr. 1134. 32. Culegere de acte normative privitoare la activitatea economic, financiar i bancar, vol. IV (Legile i hotrrile parlamentului (1993-1994). Decretele preedintelui Republicii Moldova (1995-1996)), Chiinu, 1996. 33. Dalot Marius-Dan, Liliana Donath. Managementul firmei prin planul de afaceri, Timioara, Sedona, 1997. 34. Danzi J. T., Boom M. L. Fundamentals of financial statement analysis for aca-demic physician menagers.//Academic Medicine. 1998. voi. 73. nr. 4. p. 363-369. 35. De Montigny F. Private practice: a choice, but what challenges.//Canadich Nurse. 1997. nr. 93 (6). p. 39-45. 36. Declaraia privind realizarea drepturilor pacienilor n Europa (Consftuirea european privind drepturile pacienilor), Amsterdam, 28-30 martie 1994. 37. Declaraia universal a drepturilor omului, adoptat i proclamat prin rezoluia Adunrii Generale, nr. 217 A (III) din 10.12.1948. 38. Decretul Preedintelui Republicii Moldova Cu privire la accize din 27 decembrie 1991 cu completrile si modificrile ulterioare. 39. Decretul Preedintelui Republicii Moldova Cu privire la impozitul pe valoarea adugat, nr. 257 din 27 decembrie 1991 cu completrile i modificrile ulterioare. 40. Departament of Medicine, Greenslopes private Hospital Dec. 1997. 41. Dispoziia Preedintelui Republicii Moldova nr. 21 din 23 aprilie 1992 Cu privire la acordarea unor nlesniri asociaiei Narcologia de pe lng Fondul de caritate i sntate din Moldova (scrisoarea Inspectoratului Principal Fiscal de Stat din 05.05.1992, nr. 05-3-04). 162
42. Dispoziia Preedintelui Republicii Moldova nr. 39 din 4 iulie 1992 Cu privire la unele nlesniri privind impunerea, acordate ntreprinderii de protezare, ortopedie si recuperare (scrisoarea Inspectoratului Principal Fiscal de Stat din 22.07.1992, nr. 18-6-02). 43. Dobrot N. Economie politic, Editura Economica, Bucureti, 1997. 44. Dobrot N. Economie politic: o tratare unitar a problemelor vitale ale oamenilor, Bucureti, 1997. 45. Donabedian A. The Quality of Cave: Hon can it be Assessed, Journal of the American Medical Association, 1998, nr. 260:1743-1748. 46. Donaldson C. Economics of Health Care Financing. 47. Edelmann M., Schweins M. Effectiveness and economics of private practice established surgeous, exemplified by ambulatory laparoscopie cholecyctectomy in 1994 and 1996.//Langenbecks Archiv fur Chirurgie-Supplement Kongressband. 1997. vol. 114. p. 587-589. 48. Epstein D. High immunization rates versus missed immunization opportunities a private pediatric office.//Delaware Medical Journal. 1998. voi. 70. nr. 8. p. 361-366. 49. Eco C. Instruirea economic a medicului n condiiile contemporane.// Zilele USMF N. Testemianu (21-21 octombrie 1998). Materialele conferinei tiinifice a colaboratorilor i studenilor. Chiinu, 1998, p. 125. 50. Eco C. Reformarea procesului de conducere a instituiei medicale un pas spre succes.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 83. 51. Eco C., Ciobanu M. Probleme medico-economice a cercetrii ocrotirii sntii n Republica Moldova.//Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii organizatori din Chiinu Problemele economico-manageriale n ocrotirea sntii, Chiinu, 1999; p. 5-25. 52. Eco C. Managementul concept contemporan n pregtirea cadrelor de conducere n ocrotirea sntii. Tot acolo, p. 96-112. 53. Eco C., Goma L., Reabov E. i alii. Economia ocrotirii sntii. Epigraf. Chiinu, 2000. 379 p. 54. Eco C. Sntatea - categorie social i economic, Filozofie, Medicin, Ecologie (Materialele Conferinei a IV-a tiinifice internaionale 7-8 aprilie 1999), Chiinu, 1999, p. 155-157. 55. Eco G., Reabov E., Marin S., Experiena unor ri n domeniul asigurrii medicale i aplicarea ei n Republica Moldova, n Economica, ASEM, Chiinu, nr.3, 1999, p.111-115. 56. EUR/RC 42 (TechnDise) Copenhaga, 1992. 57. Evoluia economiei Moldovei: oportuniti pentru integrarea european.// Simpozionul Internaional, 28-29 ianuarie 1999. Proiectul TACIS Susinerea nvmntului economic n Moldova i Asociaia Economitilor din Moldova. Chiinu. 1999. 58. Feldman W.E., Wood B. The economic impact of high-risc pregnancies./ /Journal of Health Care Finance. 1997. nr. 24 (1). p. 64-71. 163
59. Femeile i brbaii Moldovei.//Anuar statistic succint. Departamentul Analize Statistice i Sociologice al Republicii Moldova. Chiinu. 1999. 60. Filip N. Formarea preurilor n condiiile tranziiei, n Economica, 1995, nr. 2, p. 73-84. 61. Flierman H. A. Chonging the payment system et general practitioners. Nivel, Netherlands, 1992. 62. Fox P.D. Applying managed care techniques in tradiional Medicare.// Health Affaires. 1997. nr. 16 (5). p. 44-57. 63. Galaju L., Toma A. Securitatea economic a statului n condiiile actuale./ /Reformele economice n Republica Moldova: realizri, tendine, probleme. 1998. 64. Ghidul ntreprinztorului particular, Editura Tehnic, Bucureti, 1993. 65. Globalization and Development. A critical Appraisal of the UN Human De-velopment Report. 1997. 66. Goma L. Mediul financiar al instituiei medicale. Principiile de formare a bugetului//Problemele economico-manageriale n ocrotirea sntii (Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Clrai), Chiinu, 1999, p.47-59. 67. Goma L. Marketingul medical. Reclama ca element al marketingului// Problemele economico-manageriale n ocrotirea sntii (Materialele seminarului din 21 -25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Clrai), Chiinu, 1999, p.87-95. 68. Griffith J. R. The strategic agenda for community health care organizations.//Health Care Management. 1997. nr. 22 (3). p. 82-91. 69. Gudim A. Securitatea economic i politic extern. Simpozionul tiinific internaional Politica extern a Republicii Moldova: aspecte ale securitii i colaborrii regionale. Chiinu, octombrie 1997. 70. Guu I. Republica Moldova Economia n tranziie. Litera. Chiinu, 1998. 71. Hauson K., Gilson L. Cost, Resourse Use and Financing methodology, New-York, 1997. 72. Hricev E., Gorecoi V. Leasingul categorie economic legislativ, n Economica, 1996, nr.4, p.5-18. 73. Hricev E., Managementul firmei, Editura ASEM, Chiinu, 1998. 74. Hricev E., Management - teoria i practica gestiunii, formarea economiei eficiente prin forele pieei; Simpozion tiinific, mai, 1995, Chiinu, vol. I, p.183-185. 75. Horizon 2000: Le prive face a fon public et lEurope de la sante: Propgr. Realise sous la responsabilite de A. Benichou.//Journees denseignement postuniv. danesthesie et de reanimation. Paris. 1990. 96 p. 76. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova din 2 iunie 1993 nr. 340 Despre aprobarea principiilor de baz cu privire la structura cheltuielilor pentru producerea i realizarea produciei (lucrrilor, prestrii serviciilor), incluse n costul de producie i modul de formare al rezultatelor financiare ale ntreprinderilor. 77. Hotrrea Guvernului Republicii Moldova din 25 mai 1993 nr. 292 Despre aprobarea nivelului rentabilitii pentru calcularea impozitului pe supraprofit. 78. Imbrogno Salvatore. Democratizarea, privatizarea i transformarea n noile 164
state independente: cazul Moldova.//Revista economic. Centrul Internaional de Cercetri a Reformelor Economice. nr. 1. Chiinu. 1999. 79. Instruciunea Ministerului de Finane al Republicii Moldova din 2 ianuarie 1992, nr. l Cu privire la modul de calculare i de plat a accizelor. 80. Instruciunea Ministerului de Finane al Republicii Moldova din 2 ianuarie 1992, nr. 2 Cu privire la modul de calculare i de plat a impozitului pe valoare adugat. 81. Jones K. C. Consumer satisfaction a key to financial success in the managed care environment. (Review; 10 refs.).//Journal of Health Care Finance. 1997. nr. 23 (4). p. 21-32. 82. Jonsson B. What can Americans learn from Europeans?//Health care financing review. Annual suplement. 1989. p. 79-92. 83. Josephson G. W. Private hospital care for profit?//A reappraisal Health Care Management. 1997. nr. 22 (3). p. 64-73. 84. Kotler Philip, Gary Armstrong, John Saunders, Veronica Wong. Principiile marketingului afacerilor mici i mijlocii, Editura Logos, Chiinu, 1993. 85. Legea despre ocrotirea sntii n Republica Moldova//Monitorul Oficial, 1995, nr. 34. 86. Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical. 87. Legea cu privire la bazele sistemului de impunere i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 17 noiembrie 1992. 88. Legea cu privire la impozitul funciar i modul de impunere de la 22 decembrie 1992 i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 25 februarie 1993. 89. Legea cu privire la impozitul pe veniturile persoanelor fizice si Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 3 decembrie 1992. 90. Legea cu privire la impozitul rutier de la 22 iunie 1993 i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 23 iunie 1993. 91. Legea cu privire la investiiile strine i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la l aprilie 1992. 92. Legea cu privire la serviciul fiscal de stat i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 22 ianuarie 1992. 93. Legea cu privire la taxa de stat i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 3 decembrie 1992. 94. Legea Ocrotirii Sntii din 28 martie 1995, nr. 411-XIII. 95. Legea privind impozitul pe beneficiul ntreprinderilor i Hotrrea Parlamentului Republicii Moldova despre punerea ei n aplicare, adoptate la 2 decembrie 1992. 96. Legea privind minimul de asisten medical gratuit garantat de stat. 97. Legea Republicii Moldova cu privire la activitatea farmaceutic nr. 1456XII din 25.05.1993. 165
98. Legea Republicii Moldova cu privire la antreprenoriat i ntreprinderi. 99. Legea Republicii Moldova cu privire la arend. 100. Legea Republicii Moldova cu privire la cooperaie. 101. Legea Republicii Moldova cu privire la medicamente nr. 1409-XIII din 17.12.1997. 102. Legea Republicii Moldova cu privire la patenta de ntreprinztor nr. 93XIY din 15.07.1998. 103. Legea Republicii Moldova cu privire la societile pe aciuni. 104. Maarse H., Mur-Veeman L, Sprecuwenberg C. The reform of hospital care in the Netherlands.//Medical Care. 1997. nr. 35 (10 Suppl.): OS26-39. 105. Majnoni dIntignano B. Snte, mon cher souci.Paris, Latter-Economica. 1989. 106. Managementul afacerilor mici i mijlocii, Chiinu, 1993. 107. Manual-Medicine: Advanced Neuromuscular Massage Therapy, Education and Private. Apr. 1999. 108. Marin S. Relaiile de pia n ocrotirea sntii. Conceptul de privatizare i arend//Problemele economico-manageriale n ocrotirea sntii (Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Clrai), Chiinu, 1999, p.60-77. 109. McKonna L., Walsh K. Choning handover practices: one private hospitals experiences.//International Journal of Nursing Proectice. jun., 1997. nr. 3. p. 128-132. 110. Mereu I. Aspectele concenptuale ale reformei sistemului sntii n Repub-lica Moldova.//Materialele Congr. II al speicalitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. Chiinu, 1999. p. 91. 111.Mereu I. Sistemele sntii n rile Uniunii Europene. Chiinu, 1996. 86 p. 112. Mereu L, brn Gh. Concepia reformrii sistemului de sntate n Re-publica Moldova (actualiti si perspective).//Moldova Suveran. 4 martie. 1997. 113. Mereu I., Eco C., Mndru R. Drepturile omului, ceteanului bolnav, ale medicului i problemele supravieuirii. Chiinu, 1999. 114. Mereu L, Munteanu L., Golia T., Eftodi M. Medicina i problemele supravieurii omului.//Mat. Conf. a IV tiinifice internaionale Finane, medicin, ecologie. Chiinu, 1999. 115. Mereu I., Untu B., Munteanu C. Spre mileniul III: Dezvoltarea uman, durata i problemele medico-sociale n Republica Moldova. ICSIE. Chiinu. 1999. 116. Mereu I., Popuoi E., Eco C. Managementul n medicin i sntatea public, Chiinu, 1999. 117. Mereu I., Popuoi E., Eco C., Untu B., Lozan O. Reglementarea activitii medicale n Republica Moldova, Chiinu, 1999. 118. Michael Gordon, Philip B. Beger. The alluring myth of private medicine./ /Canadian Medical Association Journal. 1996. nr. 155. p. 404-406. 166
119. Moldova n tranziie. Privire economic. nr. 2. CISR. Chiinu. noiembrie, 1998. 120. Moldova n tranziie. Privire economic. nr. 3. CISR. Chiinu, aprilie. 1999. 121. Moldovanu Dumitru. Despre trecerea Republicii Moldova la relaiile de pia, Moned, finane i creditul n procesul tranziiei la economia de pia// Lucrrile sesiunii tiinifice din 15-17 noiembrie, 1990, Iai, 1992, p. 105-107. 122. Moldovanu Dumitru. Doctrinele economice, Ed. a II-a, Chiinu, Editura ASEM, 1998. 123. Moneaga T. Dezvoltarea prin reformare a sistemului sntii din Republica Moldova.//Curierul med. 1996. nr. 4. p. 3-5. 124. Moneaga T. Sntatea public n contextul transformrilor sociale economice.//Curierul med. 1995. nr. 3. p. 3-10. 125. Nechita Vasile. Economie Politic, vol. I, Editura Porto-Franco, Galai, 1991. 126. Nicolaescu D. Probleme ale schimbului sistemului public de ngrijiri pentru sntate.//Viaa medical. 14 martie. 1997. p. 4. 127. Ouatu Corneliu. Analiz economic, Editura Fundaiei Chemarea, Iai, 1995. 128. Orientri strategice de dezvoltare social-economic a Moldovei pn n anul 2005. Guvernul Republicii Moldova. Chiinu, noiembrie 1998. 129. Pantea V. Argumentarea sistemului optimal de asigurare a populaiei rurale cu asistena medical specializat de staionar .//Teza de doctor n tiine medicale. Chiinu, 1997, 266p. 130. Payton D., Dunleavey, Smith H. General practitioners perceptins of private health screenind: too much paper, anxiety, and reassurance.//British Journal of Gen-eral Practice. 1998. nr. 48 (43). p. 1327-1328. 131. Peretianu D. Convenie n reformele sistemelor de ngrijiri de sntate i reforma romneasc.//Viaa medical. 1997. 14 martie. p. 4. 132. Perks S. Finance schemes for funding private orthodontic treatment.// Britsh Journal of Orthodontics. 1997. nr. 24 (1). p. 69-73. 133. Pfaff M. Differences in health care spending across countries: statistical evi dence.//Journal of health politics, policy and law. nr. 15 (1). 1990. p. 1-67. 134. Plcint A. Reforma n medicin.//Curierul med. 1998. nr. 12. p. 2. 135. Popuoi E. Reformele n managementul sanitar fenomen continuu n realitatea Moldovei.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. Chiinu, 1999. p. 97. 136. Popuoi E. Unele aspecte ale reformei n sistemul sntii.//Problemele alcoolului i altor droguri n Republica Moldova. Materialele Conferinei a II-a a psihiatriei-narcologiei din Republica Moldova. Chiinu, 1995. p. 18-20. 137. Popuoi E., Eco C., Tintiuc D. Cercetrile tiinifice n sntatea public i managementul sanitar: realizri i perspective.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. Chiinu, 1999. p. 3-8. 138. Popuoi E., Eco C. Valori morale n medicin, Chiinu, 1999. 139. Poullier J. P., Schieber G. La sante, financement et prestations. Paris. Organization for Economic Cooperation and Development. 1987. 167
140. Priscari L., Cecan M. Scopul de baz al reformei sistemului de sntate./ /Tezele Conferinei tiinifice a Universitii de Stat de Medicin N. Testemianu din Republica Moldova (12-15 mai, 1992. p. 70). 141. Popescu Alexandru. Economie i administraie sanitar, vol. I, Bucureti, Editura Medical, 1981, 347p. 142. Popescu Alexandru. Management i marketing sanitar, asisten i protecie social, Editura Medical, Bucureti, 1992. 143. Private Hospitals in Britein. A Critical Examination of the Private Health Care System. Richard Ennds and Raeto West. 1998,1999. 144. Private Sales for Medicine Hat & Area. 1967. 145. Raportul Naional al dezvoltrii umane. Republica Moldova, Chiinu, 1999, 184p. 146. Reabov E., Marin S. Statul i unele probleme ale reformei ocrotirii sntii n Republica Moldova.//Materialele conferinei tiinifice anuale a colaboratorilor i studenilor USMF N. Testemianu din Republica Moldova (16 octombrie, 1997). Chiinu, 1997. p. 528. 147. Regulamentul cu privire la modul de eliberare a licenelor pentru desfurarea anumitor genuri de activitate n Republica Moldova.//Hotrrea Guvernului RM nr.859 din 13.08.1998. 148. Regulamentul nregistrrii de stat a ntreprinderilor n Republica Moldova./ /Hotrrea Guvernului RM nr.50 din 29.01.1992. 149. Republica Moldova n cifre.//Departamentul Analize Statistice i Sociologie. //Chiinu. 1999. 150. Republica Moldova. Parlamentul. Lege privind minimumul de asisten medical gratuit, garantat de stat. 3 februarie 1999, nr. 267-XIV.//Monitorul Oficial al Republicii Moldova. 1999. nr. 33-34. 8 aprilie. p. 3-5. 151. Republica Moldova: problemele-cheie i prioritile strategice pentru dezvoltarea economiei naionale. CISR, Studiu. Chiinu, iulie, 1997. 152. Republica Moldova: Strategia de dezvoltare. CISR, Studiu. Chiinu, 1998. 153. Rojcov A., Gavrilia V., Stremenovskaia Zoia. Minimul de existen: metodologia determinrii lui i calcularea mrimii pentru diverse grupuri ale populaiei Moldovei. Chiinu. 1999. 154. Rusu Gh. Sistemul informaional de management medical i problemele reformrii lui.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 99. 155. Rusu Gh. Reforma sistemului ocrotirii sntii//Problemele economicomanageriale n ocrotirea sntii (Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii-organizatori din Clrai), Chiinu, 1999, p. 25-33. 156. Rusu A. Distribuirea bugetelor locale pentru sntate.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 102. 157. Rusu F. Reforma n sntate.//Jurnal de Nursing. 1997. nr. 10. p. 11-12. 158. Rusu Costache. Managementul afacerilor mici i mijlocii, Editura Logos, Chiinu, 1993. 168
159. Saltman R. The development and regulation of a public-particulare mix of health services. World Health Organization. 1992. 160. Sandier S. Health care financing reviev.//Annual supplement. 1989. p. 33-48. 161. Sava V. Realizarea drepturilor pacienilor n sistemul naional de ocrotire a sntii.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice si managementului sanitar. p. 114. 162. Schulman Z. D., Sheriff D. S., Momany E. T. Primary care case management and birth outcomes in the low Medical Program (see comments). American Journal of Public health. 1997. voi. 87. nr. 1. p. 80-84. 163. Scrisoarea Ministerului de Finane al Republicii Moldova din 28.12.1992, nr. 18.06.02 Cu privire la taxa de impozit pe valoare adugat. 164. Shheiber J., Maeda A. Gurmudgeons Guide to Financing Health Care in Developing Countries. 165. Soricean C. Strategii ale urgentrii reformelor economice n Republica Moldova.// Moldova Suveran. 1998. nr. 7, 15 aprilie. p. 1, cont. n p. 2. 166. Spinei L. Rolul invalizilor n evoluarea general a strii de sntate a copiilor din Republica Moldova.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 43. 167. Stratulat O., Rojco A. Asigurarea social n Republica Moldova: situaia la momentul actual i principalele ci de reformare. Chiinu. 1998. 168. Thaver I. H., Harpham T., Mc Peke B., Garner P. Privat practitioners in the slums of Karacli: what quality of care do they offer?//Social Science Medicine. 1998. vol. 46. nr. 4. p. 1441-1449. 169. The reform of the health care systems: a comparative analysis of seven countries. Paris. Organization for Economic Cooperation and Development. 1992. 170. The Wesley Park Heven Private Hospital Medicine/Surgery. jan. 1999. 171. Tintiuc D. Prioritile reformrii sistemului de sntate n Republica Moldova.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 117. 172. Tintiuc D., Leanu A., Gherman V., Grejdian T. et al. Mortalitatea prin boli cronice netransmisibile ale populaiei Republicii Moldova.//Materialele Congr. II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar. p. 46-47. 173. Totul despre... impozite: Codul fiscal i acte normative n vederea aplicrii lui, vol. I, II, Chiinu, Bons Offices, 1999. 174. rdea T., Berlinschi P., Popuoi E. Filosofie-Etic-Medicin, Chiinu, 1997, Documente ale Asociaiei Medicale Mondiale, Curier medical, 1995. 175. rdea T., Berlinschi P. Omul i unele probleme ale supravieuirii omenirii. Materialele Conferinei tiinifice internaionale 27-28 martie 1997, p. 3-8. 176. University of Utah School of Medicine, Financial Aid: Private Loans and Scool. Jan. 1999. 177. Van der Wal C. J., Smithwick C. L. An economic analysis of managed 169
fee-for-service and direct reimbursemen.//Journal of the American College of Dentists. 1997. vol. 64. nr. 3. p. 28-36. 178. Vldescu Cristian. Managementul Serviciilor de Sntate. 179. WAIR: Health & Medicine: Hospitals: Private Index.//Western Australian Resource. 1996-1999. 180. Wagstaff A. Equity in the finance of Health Care. 181. Wasserman R. C. Research in private pediatric practice and the challenge of network research. (Review; 20 refs.).//Current Opinion in Pediatrics. 1997. nr. 9 (5). p. 483-486. 182. Weisbord B. The health care quadrilemma: an essay on tehnologicalchange, insurance, quality of care, and cost contaiment.//Journal of Economic literature. nr. 29. 1991. p. 523-552. 183. Wennberg J. E., Gittelsohn A. Small area variations in health care delivery.//Science. nr. 182. 1973. p. 1102-1109. 184. Zabulica V. Alimentaia populaiei este o problem de prim importan.// Ediia Academiei de tiinie Economie i Sociologie. nr. 2. Chiinu. 1998. 185. , . : . - .: . - 1982. - 488 . 186. . ().// : . . . ( .-. ), . . - 1980. - . 12. - . 35-48. 187. ( ).//Lyon Chir. 1990 - vol. 86. - 1. - .77-78. 188. , 7-1997, . 189. . . ( ).//. - 1998. - 9. - . 2. 190. .. 1993-1999 ( ). , 1993. 191. . . ( . , . . . . , . ), . . ., 14.00.33. - . - 1992. - 25 . 192. . .//. 1997. - 9. - . 38-39. 193. . .//. - 1997. - 10. - . 38-39. 194. . .//. - 1997. 12. - . 36-37. 195. . .//. - 1997. - 6. - . 40-41. 196. . ., : , , ., 1998. 170
197. ., . .//. . - 1993. - 2-3. - . 159-164. 198. . ., , , , 1991. 199. . ., . ., . ., , -, 1992. 200. . .//. . . - 1988. - 1. - . 21-25. 201. . . .//. . - 1995. - 12. - 3. - . 24-25. 202. . ., .. , , 1996. 203. , ?//. . - 1996. - 1. - . 102-106. 204. ., ., . .// . - 1992 - 4. - .1-3. 205. .//. . - 1998. - 2. - . 6-11. 206. . . , , 1993. 207. . . 27. ( ). - . . . - -31739. , 17.07.89. - 18. 208. . , , 1995. 209. . .//. -1996. 7. - . 27-28. 210. . ., . . - , , 1995. 211. . . -, , 1994. 212. . ., . ., . . , -, . ., 1994. 213. -. , -, , 1996. 214. . . .// . - . - 1989. - . 65-68. 215. . ., . . , , 1994. 216. . .// ., . . - ., 1991. - . 13-15. 217. . . , , 1996. 171
218. . . . .// . 1996, . 11-15. 219. . , . - 1999. 220. . - . , . - 1994. 221. . . , 1996. 222. ., . ., , , 1997. 223. .// : . - 5- . ( . . . ). - ., 1991. - . 27-34. 224. : .// : -. - 1991. 2. - . 13-14. 225. ., ., . - .//. . - 1. - . 6-9. 226. . - 1 2. - , 1975. 227. .//Dtsch. Arztebl. 1988. - d. 85. - 38. - . -1793--1794. 228. . .//. . - 1998. - 2, . 2. 229. . - ., 1996, 109.// , 29.03.96. - 1996. - 6 . 230. , Femeia Moldovei, hiinu, 1996. 231. . ., . ., . . : , . , 1993. 232. . . . , , 1992, ( , ., . , 4). 233. . ., , , 1996. 234. . //(Materialele seminarului din 2125 inuarie 1999 u medicii organizatori din Clrai), Chiinu, 1999. 235. ., . , , 1998. 236. . , ( ).//. . -1996. 27 , - . 4. 237. , , --, 1995. 238. . . - ?//. . . - 1991. - 1. - . 91. 239. . : , .//. . -15.VI.1990. 172
240. . . -., . - 1998. - 335 . 241. . .// . . ., - 1998. - . 2. - . 140-211. 242. . XIX - XX .// : . . (.-. . - . . ), . . . . . . - . - 1992. - . 133-137. 243. . XIX - XX .// . . .. . - 1992. - 4. - . 111-113. 244. . XIX, XX .//. . 1992. - 2. - 4. - . 90-96. 245. . XIX - XX .// . . . . . - 1993. - 1. - . 108-111. 246. . XIX XX .// . . . . . - 1992 - 2. - . 67-69. 247. . XIX XX . (. . . - . . . . . . , , - 14.00.18). - . -1993. -19 . 248. . XIX XX . (. . . - . .. . - . . , - 14.00.18.) - . -1993. - 275 . 249. . ., , , , 1992. 250. . ., . , , , 1993.
173
Ion Mereu, Vadim Cojocaru, Constantin Eco, Vladimir Gherman, Svetlana Lupu
Redactor: Mihai Mereu Procesare computerizat: Leonid Axinte, Roman Mereu Editor: Info-Med Tipar: Tipografia A RM 2004

Cartea 21

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cartea 21

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Academia de Studii Economice

Managementul financiar al Sistemului Sntii

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Capitolul I. Noiuni generale ale managementului. Managementul n medicin

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Lipsa unor planuri permanente

Aciune (activitate) spontan

Conceperea viitorului pe baza trecutului

Informaie redus despre metodele noi

Cunoaterea teoriei manageriale

Planuri, programe strategice

Metode de analiz i cercetare

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Postulatele teoriilor X i Y (McGregor)

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Soluionarea ideal a problemei

Pronostic recomandri practice

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2.1. Mecanisme de finanare a sistemului ocrotirii sntii. Practici mondiale

2.2. Finanarea de la bugetul de stat

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2.3. Asigurri facultative de sntate

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2.4. Asigurri sociale de sntate

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2. 5. Plata direct de ctre consumator

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2.6. Pli suplimentare n serviciile medicale

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

2.7. Alte izvoare de venit n fondurile pentru finanarea serviciilor de sntate

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Capitolul III. Mecanismele finanrii serviciilor de sntate n diferite ri

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

Sistemele de ocrotire a sntii n Europa (EACT): sistemul bismark de asigurri sociale/medicale

Tabelul 6 Surse de finanare a serviciilor ocrotirii sntii n unele ri

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

3.2. Managementul financiar al spitalelor

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL SISTEMULUI SNTII