de la provincia de Buenos Aires

Grandes animales

Colegio de Veterinarios

Sarcoide equino. Una presentacin atpica y su resolucin quirrgica combinada con inmunoterapia.
Carlos Bosisio, Profesor Adjunto Gustavo Marturano Varela, Ayudante De Primera Carlos Roccatagliata, Jefe De Trabajos Prcticos Horacio Nachon Cicciarella, Ayudante De Primera Jos Zilberschtein, Ayudante De Primera Guillermo Villanueva, Jefe De Trabajos Prcticos *Docentes de Clnica Mdica y Quirrgica en Equinos. Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires.

Resumen
En el presente trabajo se describe un caso de sarcoide equino, de localizacin atpica. La patologa se resolvi por medio de la citorreduccin quirrgica complementada con inmunoterapia durante el pre y el postoperatorio.Introduccin El Area Equinos del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias (UBA), recibi en su consultorio externo a un equino tipo criollo, sexo hembra, de 13 aos de edad y pelaje zaino colorado. Segn lo relatado por su propietaria, el paciente presentaba una deformacin vulvar, con una evolucin aproximada de seis meses, la que haba aumentado gradualmente de tamao. A la inspeccin se comprob que la deformacin, de forma irregular y con aspecto de coliflor, se encontraba ubicada en la comisura ventral de la vulva. Su base, de unos 6 7 cm de dimetro, involucraba a la fosa del cltoris, mucosa vulvar y piel adyacente. El orificio uretral no se encontraba comprometido y la miccin se realizaba normalmente. La deformacin, de color rojo oscuro, presentaba reas necrticas cubiertas por una secrecin purulenta, era de consistencia friable y desprenda un fuerte olor desagradable. El estado general del animal era bueno, teniendo en cuenta que el mismo viva a campo. Clnicamente era imposible realizar un diagnostico definitivo de la entidad y dentro de los posibles diagnsticos diferenciales se consider una cicatrizacin exuberante, consecuencia de una herida, una granulacin secuela de una miasis o un tumor de clulas escamosas, frecuente en las uniones mucocutaneas de los genitales, particularmente en los machos. Frente a esta situacin se decidi realizar una biopsia por escisin con el fin de solicitar el estudio histopatlgico correspondiente. Para ello, se coloc al paciente en un potro y se realiz una anestesia extradural posterior con Xilacina al 2%, a la dosis de 0,20 mg por Kg. de peso, esperndose 20 minutos para lograr el efecto anestsico deseado. La muestra extrada, que comprenda parte de la unin mucocutnea, se escurri sobre papel de filtro y se envi al laboratorio en una solucin de formol al 10%.
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Tambin se tomaron muestras de sangre y orina para realizar los exmenes complementarios de rutina. El estudio histopatolgico revel que la deformacin se trataba de un Sarcoide Fibroblstico con intensa reaccin inflamatoria secundaria. Las muestras de sangre, hemograma completo y bioqumica sangunea, y orina, exmen fsico, qumico y de sedimento, presentaron valores normales para la especie.

Recordatorio fisiopatolgico sobre los sarcoides

Los Sarcoides equinos, diagnosticados por primera vez por Jackson en 1936, son estructuras tumorales que comparten caractersticas de Papilomas y Sarcomas. Se diferencian de los primeros porque raramente presentan regresin espontnea, y de los sarcomas por no provocar metstasis. Desde el primer informe, el tumor se ha reportado en equinos, asnos y mulas de todas las edades, razas, sexos y pelajes, y poco es lo que se ha avanzado en precisar con exactitud su etiologa, si bien se ha podido demostrar su transmisin por medio de filtrados inoculados a equinos. Se ha sospechado un origen infeccioso sobre la base de su transmisibilidad y a la tendencia del mismo a presentarse sobre heridas y escaras, o en lugares susceptibles a traumas como en distal de los miembros, ventral del abdomen y hocico. Tambin se han hallado antgenos especficos en las clulas tumorales y, con microscopa electrnica, se ha podido observar la presencia de partculas virales. Se sospecha de la participacin de un virus oncognico de la familia Retroviridae o bien, de un virus semejante al de la papilomatosis bovina, pero propio del equino, dado que por la inoculacin de dicho agente se producen lesiones parecidas a los Sarcoides, pero que no recidivan luego de la ciruga. Adems, la experimentacin demuestra que el animal debe padecer algn tipo de inmunodeficiencia para que la patologa se desarrolle. Los Sarcoides se presentan con manifestaciones variadas, por lo que han sido clasificados de la siguiente manera: TIPO I: Verrugoso y pequeo, de superficie seca y queratinizada, semejante a un papiloma o coliflor. Luego de un trauma o de una biopsia, puede transformarse en un tipo II. TIPO II: Fibroblstico, de aspecto semejante a un queloide o tejido de granulacin. TIPO III: Mixto. Es una combinacin de los dos anteriores. Algunos tumores se presentan como ndulos fibrosos y circunscriptos a la dermis, cubiertos por una epidermis intacta, mientras que otros aparecen como grandes masas las que exceden los 25 cm. de dimetro, con superficies hemorrgicas, ulceradas y cubiertas de secrecin purulenta. TIPO IV: Reconocido slo por algunos autores, se llama tambin Forma Oculta. Se presenta como reas de piel ligeramente engrosadas o de superficie algo rugosa y sin pelo y son de crecimiento lento. Esta forma aparece, generalmente, alrededor de los prpados y en las orejas. Dado las caractersticas variables de las lesiones, l diagnstico clnico definitivo es imposible. Debe recordarse que la obtencin de una biopsia previa est contraindicada, ya que la misma puede estimular un crecimiento veloz del tumor. En el caso que relatamos, se realiz la biopsia, previo a la reseccin quirrgica, pues nunca se sospech la posibilidad de un Sarcoide en un lugar tan atpico como la fosa clitoridea.

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Tratamiento
Se han propuesto muchos tratamientos para los Sarcoides, teniendo en cuenta el tipo de tumor, el tamao y la localizacin, si son nicos o mltiples, y sin olvidar su etiologa viral y la coexistencia de inmunodeficiencias que favorecen su desarrollo. Los tratamientos propuestos son: ciruga aguda, criociruga, crioterapia, hipertermia, rayo Lasser, quimioterapia tpica e intratumoral, radioterapia e inmunoterapia. Ninguno de estos tratamientos es totalmente exitoso por s mismo y los mejores resultados se obtienen por la combinacin de algunos de ellos. En este caso, decidimos repetir el tratamiento que nos ha dado resultado en algunos casos de Sarcoides con localizacin en los miembros, combinando la ciruga aguda con el uso sistmico de Mycobacterium phlei, durante el preoperatorio, y con una autovacuna, preparada con el material extirpado, durante el postoperatorio. Sabamos de antemano que la ciruga sera cruenta y requerira de una extensa reconstruccin en la regin de la fosa del cltoris y de la comisura ventral de la vulva. La masa tumoral se encontraba en una zona muy vascularizada, por lo cual la amplia escisin que deba practicarse iba a ser muy hemorrgica, aumentndose as, las posibilidades de diseminacin hacia los bordes de la herida. Tambin tomamos en cuenta que, si bien el estado general del paciente era bueno, para el desarrollo del Sarcoide se requiere de un estado de inmunodeficiencia, la que podra acentuarse por el estrs de la anestesia y la ciruga. Es por ello que, previo al acto quirrgico, iniciamos una terapia inmunoestimulante inespecfica a base de un compuesto de Mycobacterium phlei. As, tres semanas antes de la intervencin aplicamos una dosis por va intramuscular profunda, repitindola nuevamente 7 das antes del acto quirrgico. Antes de la aplicacin y hasta el da de la ciruga, tomamos muestras seriadas de sangre para realizar recuento y frmula de las clulas blancas. El da de la intervencin se evaluaron cuidadosamente los parmetros clnicos preanestsicos. Como medicacin anestsica previa se utiliz Acetilpromacina a la dosis de 0,05 mg/Kg., por va endovenosa. Se higieniz la zona vulvar y perineal con agua y jabn y luego con una solucin de Iodopovidona al 20% en agua tibia. Como mtodo anestsico se utiliz la combinacin de Xilacina al 2%, a la dosis de 1 mg/Kg. , por va endovenosa seguida, a los diez minutos, de Clorhidrato de Ketamina al 5%, a la dosis de 3 mg /Kg por la misma va. El paciente se volte y se coloc en la posicin adecuada para la ciruga, preparndose el campo quirrgico en la forma habitual. Se canaliz la vena yugular izquierda con un catter intravenoso y se coloc un goteo de solucin electroltica balanceada. El plano anestsico se mantuvo con refuerzos de Ketamina a dosis equivalentes a la mitad de la utilizada para la induccin, aplicadas por va endovenosa, aproximadamente cada 25 minutos.

Tcnica quirrgica
Se realiz una amplia incisin elptica, rodeando la base de la deformacin. Posteriormente se continu con diresis a tijera. La hemostasia se logr por pinzamiento y ligaduras hemostticas realizadas con material de sutura absorbible No. 0. La exresis del tumor fue amplia, incluyendo un margen de aproximadamente 2 cm del tejido normal perifrico. Completada la exresis, se procedi a reconstruir la zona suturando el tejido submucoso con hilo absorbible No. 0, realizando puntos simples, sin perforar la mucosa, y eliminando cuidadosamente todos los fondos

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de saco posibles. La unin mucocutnea, se sutur con hilo sinttico fino, colocando puntos simples de afrontamiento y la piel de la comisura ventral de la vulva, se sutur con material sinttico No. 2, colocando puntos en U horizontal. En todo momento se busc reconstruir la zona en la forma ms anatmica posible. El material extrado se remiti a un laboratorio, refrigerado, para la elaboracin de una autovacuna. Durante el postoperatorio se administr antibioticoterapia a base de Penicilina de depsito y Estreptomicina, a las dosis corrientes y por va intramuscular, durante cuatro das. Tambin se realiz la prevencin antitetnica y se aplic Fenilbutazona durante tres das a las dosis habituales y por va endovenosa, como analgsico y antiinflamatorio. Diariamente se higieniz la herida con solucin de Iodopovidona al 20% en agua tibia. Una vez seca la misma, la herida se cubra con pomada furacinada. Los puntos de piel y de la unin mucocutnea se retiraron a los 12 das, ante la evidencia de una herida bien cicatrizada. A partir de este momento se inici la aplicacin de la autovacuna, en forma seriada y a dosis incrementadas progresivamente.

Discusin
La extirpacin quirrgica de la masa tumoral (citorreduccin) es el paso indispensable si se desea un resultado exitoso, pero la misma debe ser complementada con otro tipo de terapia, en nuestro caso inmunoterapia pre y postoperatoria. Con respecto a la autovacuna, debemos mencionar que las mismas no son totalmente inocuas. En muchos casos el uso de extractos de sarcoides frescos implantados en el tejido subcutneo, como se haca antiguamente, as como el uso de autovacunas inactivadas por fenol o formol, homogeneizadas y filtradas, han producido la regresin de los tumores, pero, en otros casos, han fomentado la produccin de nuevos tumores. Esto ltimo parece estar ligado al sitio de aplicacin y, si bien no est totalmente aclarado, se sospecha que su aplicacin en los miembros estimula la produccin tumoral, mientras que la aplicacin en la base del cuello provoca la regresin, incluso, en casos, de tumores no tratados quirrgicamente como sucede en casos de sarcoides mltiples. El uso de inmunoestimulantes inespecficos no es un tratamiento nuevo, ya que est descripto el empleo de BCG en la teraputica de estos tumores. Cabe sealar que con el uso de la misma se han producido graves reacciones anafilcticas las que incluso, han provocado la muerte de los pacientes, consecuencia de la inoculacin de protena heterloga. Tambien el uso de BCG intralesional, otro mtodo sugerido como tratamiento, ha producido extensas ulceraciones. Es por todo ello que nosotros utilizamos compuestos a base de Mycobacterium phlei como estimulante del sistema inmunolgico durante el perodo preoperatorio, ya que los fragmentos purificados de la pared celular del mismo no provocan reacciones secundarias. Este, al ser fagocitados por monocitos y macrfagos, los estimulan a responder con produccin de citoquinas, como IL 1, IL 6 y FNTa, y otros compuestos activos como perxido de hidrgeno, proteasas citolticas y xido ntrico. Las citoquinas a su vez activan toda la cadena inmunolgica estimulando la actividad linfocitaria T, con proliferacin de Linfocitos NK y T Helper. Estos ltimos inducen la produccin de citoquinas IL 2, IL 3, IL 4, IL 5 e INTg. Por otra parte, la estimulacin de la funcin inmunolgica, adems de aumentar la resistencia a los tumores y a las metstasis, tambin acelera la cicatrizacin de las heridas estimulando la produccin de fibroblastos, hecho muy ventajoso en ste caso, donde la ciruga se prevea como muy extensa y cruenta. La respuesta producida por el uso de inmunoestimulantes solo puede evaluarse por medio de determinaciones

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de laboratorio y mediante la clnica mdica. En el primer caso realizando la cuenta total y diferencial de neutrfilos, macrfagos, linfocitos (T, B, T Citotxicos, T Helper y Natural Killer) y midiendo los niveles de citoquinas, esto ltimo difcil y costoso. Clnicamente, la accin se controla evaluando la respuesta del paciente a la terapia, por ejemplo, regresin de las masas tumorales, inhibicin del desarrollo de metstasis, necesidad o no de repetir tratamientos, etc. Nosotros realizamos la evaluacin seriada de las clulas blancas, encontrando un significativo aumento en su nmero, luego de las aplicaciones del Mycobacterium phlei. El fundamento del uso de la inmunoterapia se basa en que las clulas del Sarcoide contienen antgenos marcadamente diferentes de las clulas normales, asi como partculas virales, razn por la cual seran susceptibles a este tipo de tratamiento Con respecto a la evaluacin clnica del paciente, transcurridos ya dos aos desde la intervencin quirrgica, la yegua no ha presentado recurrencia del tumor y su propietaria la utiliza como animal de andar.

Conclusiones
Los clnicos que deben resolver casos de Sarcoides equinos, tanto aquellos que trabajan a campo como los que lo hacen en studs o clubes hpicos, solo disponen como opciones vlidas la ciruga aguda, la crioterapia y la inmunoterapia. Sobre la base de los resultados obtenidos en este caso y en otros sarcoides de localizacin ms tpica, y por la carencia de efectos colaterales nocivos, es que los Autores recomiendan el uso de esta teraputica combinada para el tratamiento de los mismos. Se sugiere que antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento de Sarcoides, se informe al propietario del animal, de que la patologa es de alta recurrencia por lo cual la reaparicin de masas tumorales es posible, siendo necesario, en muchos casos, repetir el tratamiento.

Bibliografa
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