BED SIDE TEACHING

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan HMRS Bangsal/kelas Agama Berat badan Tinggi badan Dokter yang merawat Koassisten No 1. : Tn.S. H. : 62 tahun : laki-laki : Pugeran RT08/RW15, Banguntapan, Bantul : Pensiunan : 15 Juni 2012 pukul 21.30 WIB : Edelweis / kelas III RSUD JOGJA : Islam : 46 kg : 151 cm : dr. V.Noegroho I.D., Sp.PD : Muhammad Agita Hutomo Waktu 12 Juni 2012 Problem pasif Riwayat ISK 4x mondok RS Waktu Mei 2012

Problem Aktif Nyeri pinggang kanan dan kiri. Kolik Renal Demam ringan, BAK nyeri, hematuria ISK dd. BSK

2.

10 Juni 2012

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan HMRS Bangsal/kelas Agama Berat badan Tinggi badan Dokter yang merawat Koassisten

: Tn.S. H. : 62 tahun : laki-laki : Pugeran RT08/RW15, Banguntapan, Bantul : Pensiunan : 15 Juni 2012 pukul 21.30 WIB : Edelweis / kelas III RSUD JOGJA : Islam : 46 kg : 151 cm : dr. V.Noegroho I.D., Sp.PD : Muhammad Agita Hutomo

II. SUBJEKTIF (Anamnesis 16 Juni 2012 pukul 10.00 WIB) Keluhan utama: Nyeri pinggang Keluhan tambahan: badan lemeng-lemeng (demam), hematuria Muncul Gejala 10 Juni 2012 (Pagi) HMRS 15 Juni 2012 (Sore) Pemeriksaan dan Anamnesis 16 Juni 2012 (Pagi)

Nyeri pinggang dirasakan sejak tiga hari yang lalu. Pada awalnya tidak begitu terasa, lama kelamaan semakin tidak nyaman. Keluhan disertai oleh kondisi badan yang lemenglemeng (demam ringan) sejhak lima hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil (BAK) bewarna sedikit kemerahan dan terasa nyeri saat berkemih sejak keluhan nyeri pinggang muncul. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan baik, Buang air besar (BAB) tidak ada kelainan. Berkemih menetes dan tidak tuntas disangkal pasien, Sebulan yang lalu pasien datang ke UGD RS Jogja dengan keluhan serupa. Kemudian dokter memberikan terapi ceftriaxone 2x250mg selama tiga hari.riwayat hipertensi dan jantung (-), riwayat penyakit gula (-), riwayat sakit ginjal (-). Anamnesis Sistem Sistem SSP Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal : demam (+), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-) mimisan (-), gusi berdarah (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-). : Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-), diare (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-), nafsu makan menurun (-). : Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (+), sulit berkemih (-), air kemih menetes (-), warna air kemih kemerahan (+). : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kedua tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan mati (-). : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), tanda peradangan sendi (-), nyeri pinggang (+)

Sistem urogenital Sistem integumentum Sistem muskuloskletal

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit Stroke : disangkal Riwayat mondok : empat kali dengan keluhan yang sama (nyeri pinggang, BAK nyeri dan hematuria) selama kurun waktu satu tahun. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Hubungan dengan keluarga harmonis. Hubungan pasien dengan tetangga baik. Ekonomi keluarga mencukupi. Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi. III. OBJEKTIF ( 16 Juni 2012 pukul 10.15 WIB)
A. Kesan Umum: Pasien tampak berbaring di atas ranjang, infus terpasang di tangan

kiri, terlihat lemas. Kesadaran : kompos mentis, GCS E4V5M6. B. Vital Sign dan Antropometri Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 72 kpm Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi : 46 Kg : 151 Cm : 20,9 kg/m2 : Normalweight Respirasi Suhu : 20 kpm : 36,7oC

C. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Kepala a. Bentuk Kepala : Mesosefal b. Rambut Kepala : Dominasi warna hitam, sedikit uban, tidak mudah dicabut, distribusi merata

2. Pemeriksaan Mata a. Palpebra : Edema -/-, ptosis -/b. Konjungtiva : Anemis -/-, c. Sklera : Ikterik -/d. Pupil : isokor, ukuran 3mm, reflek cahaya +/+ 3. Pemeriksaan Telinga: nyeri tekan tragus dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-, serumen +/+ 4. Pemeriksaan Hidung dan Sinus a. Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, polip nasi -/-, deviasi septum -/b. Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/5. Pemeriksaan Mulut a. Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), uvula simetris (+), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-), disfagi (-) b. Gigi dan Gusi : Gigi tidak lengkap (+), ginggivitis (+), perdarahan gusi pada area caninus kanan bawah (-), karies gigi (+), karang gigi (+) 6. Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-). 7. Thorak Pemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior Inspeksi: Inspeksi: Paru Paru - Statis (Hemitorax kiri = kanan) - Statis (Hemitorax kiri = kanan) - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) - Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) - Sela iga tidak melebar (+) - Sela iga tidak melebar (+) - Retraksi interkostal (-) - Retraksi interkostal (-) - Retraksi subkostal (-) - Retraksi subkostal (-) - Tanda peradangan (-) - Tanda peradangan (-) - Perbesaran massa (-) - Perbesaran massa (-) Jantung - Iktus kordis tampak di SIC V linea mid clavikularis sinistra Palpasi: Palpasi: Paru Paru - Fremitus suara hemithorak dextra - Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra dalam batas sama dengan sinistra dalam batas normal (+) normal (+) - Pergerakkan dada simetris - Pergerakkan dada simetris - Emfisema subkutis (-) - Emfisema subkutis (-) Jantung - Ictus kordis teraba di SIC V linea mid clavikularis sinistra Perkusi: Paru - Sonor +/+ - Batas paru hepar SIC VI lines mid clavicularis dextra dan SIC VI lines axilaris anterior dextra Perkusi: Paru - Sonor +/+ - Batas pengembangan paru kanan 2 SIC pada SIC IX-X linea scapularis dextra, batas pengembangan paru

Jantung kiri + 2 SIC pada SIC IX-X linea - Batas Jantung scapularis sinistra. Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS dextra Kiri bawah: SIC V LMC sinistra Auskultasi: Auskultasi: Paru Paru - Suara paru: Suara dasar bronkial, Suara paru: Suara dasar bronkial, wheezing -/-, RBB -/wheezing -/-, RBB -/Jantung - Suara jantung: bising jantung (-), gallop (-) 8. Abdomen - Inspeksi : tegang (-), defans muskular (-), Dinding abdomen sama tinggi dengan dinding dada, datar, Venektasi (-), sikatrik (-), tanda-tanda trauma (-), rubor (-), dolor (-) - Auskultasi: Peristaltik usus 14 kali permenit - Palpasi: meteorismus (-), tympani (+), Pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri tekan epigastrik (-), tak teraba perbesaran organ. - Perkusi: supel, nyeri tekan abdomen (-), pekak beralih (-), asites (-), ketok ginjal ka/ki (+), hepar dbn, splenomegali (-), mc burney (-), psoas (-)
9. Genitalia: Laki-laki

10. Ekstremitas Pemeriksaan Lemas dan sulit digerakkan Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Hemiparese Hemiplegia Peradangan sendi Clubing finger Kuku sianosis Reflek bicep Reflek patella Babinski

Superior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-/-/-/-/+/+

Inferior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-/-/-/-/+/+ -/-

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen thorax Cor & pulmo dalam batas normal 2. EKG Normal sinus rhytm 3. Darah rutin dan patobiokimiawi 21 Mei 2012

PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL 4.6-10.6 4.2-5.4 12.0-18.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 5.0-15.0 0 0-5 0-3 40-74 18-48 0-8

UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul mm/Hr % % % % % % UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/I

HEMATOLOGY AUTOMATIC Leukosit 8,5 Eritrosit 4,76 Hemoglobin 14,2 Hematokrit 48,8 MCV 83,7 MCH 29,4 MCHC 33,3 Trombosit 298 ESR Differential Telling Mikroskopis Basophil 0 Eosinophil 0 Netrofil Stab 0 Netrofil Segmen 72 Limphosit 28 Monosit 0

4. Pemeriksaan patobiokimiawi (15 juni 2012) pukul 22.15 wib PARAMETER HASIL NILAI NORMAL GDS 130 70-140 Ureum 22 10.0-50.0 Kreatinin 0,9 L: <1.1 ; P: <0.9 SGOT 24 L: <37 ; P: <31 SGPT 12 L: <42 ; P: <32

5. Hasil pemeriksaan urinalisis (16 Juni 2012) pukul 06.15 wib PARAMETER HASIL NILAI METODE NORMAL Warna Kuning Kuning BIOKIMIAWI Kekeruhan Keruh Jernih PH 6.5 5.0-6.0 Berat Jenis 1.020 1.005-1.030 Protein Negatif Negatif Glukose Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Positif (+) Positif (+) Darah Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Keton Positif (+) Negatif SEDIMENTASI Leukosit Positif (4-6)/LP Positif (0-2)/LP MIKROSKOPIS

Eritrosit Epitel Silinder Leukosit Silinder Granular Silinder Hyalin Kristal Oksalat Kristal Asam Urat Kristal Amorf Trichomonas Jamur Bakteri Kristal Tripel

Positif (3-5)/LP Positif (6-7)/LP Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Positif (+) Negatif

Negatif (0)/LP Positif (0-2)/LP Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

V. ASSESMENT A. Problem Sementara 1. nyeri pinggang kanan kiri 2. demam ringan, nyeri BAK 3. BAK warna kemerahan 4. Riwayat ISK berulang 5. nyeri ketok costovertebra 6. Urinalisa : keruh, leukosituria,eritrosit naik Epitel naik, kristal amorf (+) Bakteri (+) 7. ureum kreatinin dalam batas normal

Kolik renal d.d ISK / BSK

A. Problem Permanen 1. Kolik renal dd ISK (Infeksi Saluran Kemih) BSK (Batu Saluran Kemih) VI. PLANNING 1. Problem: Infeksi Saluran Kemih DD etiologi: - ISK bawah - ISK atas - Batu saluran kemih DD komplikasi: - Gagal ginjal - Sepsis IP Diagnosis - Faktor resiko : kerusakan/kelainan anatomi kemih,refluk,konstriksi arteri-vena, hipertensi, ginjal kehamilan, DM, atau pengaruh obat estrogen saluran polisiklik,

Anamnesis : ISK bawah: frekuensi,disuria terminal, polakisuria,nyeri suprapubik ; ISK atas : nyeri pinggang, hematuria,demam, mual muntah. Px Fisik : febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra Laboratorium : leukositosis, leukosituria, kultur urine (+). Bakteriuria >105 /ml urine. Laboratorium : DPL, urinalisis, kultur urine dan tes resistensi kuman, tes fungsi ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal

a. b.

IP Terapi Edukasi: 1. Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik 2. Menjaga kebersihan genitalia eksterna Farmakologi: - Antibiotik berdasarkan pola kuman yang ada, sesuaikan dengan hasil tes resistensi kuman - Antibiotik parenteral pada ISK atas akut tak berkomplikasi, pilih salah satu dibawah ini: a. Ciprofloksasin 1 gr interval 12 jam b. Levofloksasin 400 mg interval 12 jam c. Ofloksascin 400 mg interval 12 jam d. Gentamycin(+ampycilin) 3-5mg/kgBB interval 24 jam e. Ampicilyn (+gentamycin) 1-2 gr interval 6 jam f. Imipenem Cilastatin 250-500mg interval 6-8 jam

2. Problem: Batu Saluran Kemih DD etiologi: - Nefrolithiasis - Lokasi batu : ginjal, ureter, vesika - Jenis batu : asam urat, kalsium, sturvite DD komplikasi: - Gagal ginjal ; hidronefrosis - Sepsis IP Diagnosis - Anamnesis : nyeri/ kolik ginjal, pinggang pegal, gejala ISK, - Px Fisik : febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra, terdapat tanda balotemen - Laboratorium : hematuria, bayangan radiopaque pada BNO, fillig deffect pada IVP/Pielografi anterogade-retrogade, gambaran batu ginjal atau kandung kemih serta hidronefrosis pada USG - Laboratorium : DPL, urinalisis, kultur urine dan tes resistensi kuman,elektrolit darah, asam urat, hormon paratiroid, urine 24jam (kalsium, sitrat, oksalat,asam urat), tes fungsi ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal

IP Terapi a. Edukasi: 1. Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik (2,5L/hari) 2. Batu kalsium : kurangi asupan garam dan protein hewani 3. Batu urat : diet rendah asam urat b. Farmakologi: - antispasmodik bila ada kolik - Antimikroba bila ada infeksi - Batu kalsium : kalium sitrat - Batu urat : Allopurinol

Yogyakarta, 18 Juni 2012 Dokter Pembimbing,

Dr. V. Noegroho I.D, Sp.PD