PENANGANAN TIROTOKSIKOSIS

Paulus Wiyono Subbagian Endokrin & Metabolisme Bagian/SMF. Ilmu Peny. Dalam FK-UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Pengertian Tirotoksikosis
uatu keadaan dimana terjadi peningkatan hormon tiroid di dalam plasma yang berakibat terjadinya gejala-gejala klinis/biokimia pada tingkat jaringan. Jadi peningkatan hormon saja belum cukup untuk menyatakan adanya tirotoksikosis, tetapi harus disertai timbulnya gejala-gejala akibat kelebihan hormon tsb. Hal ini terjadi misalnya pada keadaan dimana terjadi resistensi jaringan terhadap hormon tiroid sehingga kelebihan hormon tiroid belum tentu menimbulkan gejala klinis tirotoksikosis.

FUNGSI TIROID & STATUS TIROID

Fungsi Tiroid menggambarkan jumlah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Status Tiroid menggambarkan aksi hormon tiroid terhadap jaringan.

Memang umumnya fungsi & status tiroid adalah paralel atau sama tetapi pada keadaan dimana terjadi resistensi insulin hal tsb akan berbeda.

PEMBAGIAN TIROTOKSIKOSIS
1. Disertai dengan hiperaktivitas kelenjar tiroid (HKT). misalnya: penyakit Grave, nodul tiroid toksis, struma multinoduler toksis, dsb. 2. Tidak disertai hiperaktivitas kelenjar tiroid (THKT). diantaranya: tirotoksikosis faksisia oleh karena mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan, silent thyroiditis dan tiroiditis subakut dimana kelebihan hormon tiroid terjadi karena pelepasan timbunan hormon akibat adanya radang.

Tirotoksikosis
I. Thyroid hyperfunction A. Axcess TSH B. Abnormal thyroid stimulator 1. Graves disease 2. Trophoblastic tumor C. Intrinsic thyroid autonomy 1. Hyperfunctioning adenoma 2. Toxic multinoduler goiter II. Tidak ada thyroid hyperfuction A. Disorder of hormone storage 1. Subacute thyroiditis 2. CT with TT B. Extrathyroid hormone 1. Thyrotoxicosis factilia 2. Ectopic thyroid a. Struma ovarii b. Follicular Ca

PENYAKIT GRAVES
Merupakan penyakit auto-imun. Defek pada Limfosit T supresor. Limfosit T supresor yang mengendalikan produksi auto antibodi thd tiroid antibodi thd tiroid meningkat. Auto antibodi thd tiroid : # Antibodi thd tiroid peroksidase (TPO) # Antibodi thd tiroglobulin (TG) # Thyroid Stimulating Antibodi (TSAb) dulu: Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) TSHR-Ab: antibodi thd reseptor TSH memacu reseptor TSH tirotoksikosis # Thyroid-binding inhibitory immunoglobulin (TBII).

Sindroma Autoimunitas Tiroid

1. Penyakit Grave (Thyroid stimulating immunoglobulin) - Struma - Eksoftalmus - Hipertiroidism 2. Tiroidisme Hashimoto (Thyroid stimulating hormone blocking antibodies ) - Struma - Eutiroidisme / hipotiroidisme 3. Kegagalan Tiroid Primer atau Mixedema

Hipertiroidisme transien post partum

Antigen PadA Penyakit Tiroid Autoimun

1. Tiroglobulin : protein yang disintesis oleh sel tiroid , dimana T3 dan T4 diproduksi. 2. Mikrosomal : fragmen vesikuler dari retikulum endoplasmik yang terbentuk setelah sel ( tiroid) dirusak & disentifus.
Human antisera reacting to microsomal antigen precipited human thyroid peroksidase ( TPO ) prepared from Graves deasis

3. Reseptor TSH Antibodi yang terbentuk dapat bersifat memacu atau menghambat reseptor TSH

Antibodi terhadap Reseptor TSH pada PenyakiT Graves

Ada 3 golongan : 1. Antibodi yang terikat pada epitop penting dari reseptoe TSH dan mengaktifkan reseptor - efeknya seperti TSH TSI : thyroid stimulating immunoglobulin) 2. Antibodi yang menggangu ( kompetitif) thd ikatan TSH pada reseptor TSH TBII ( thyrotrophin binding inhibitory immunoglobulin) 3. Antibodi yang menghalangi stimulasi TSH TSBAb (thyrotropin stimulation blocking antibodi)

 TSI aksinya tidak tergantung TSH = non-TSH dependent = autonomous, bila kadarnya cukup tinggi menimbulkan tirotoksikosis ( Grave disease) TBII dapat menghalangi aksi TSH atau TSI sering terdapat pada tiroiditis Hashimoto dan menimbulkan hipotiroidisme. Pada AITD ( Autoimune thyroid deases ) umumnya didapatkan kombinasi dari antibodi tsb. Tergantung mana yang dominan yang menentukan status tiroid.

Gambar Reseptor TSH

- Antibodi pada penyakit Grave akan terikat pada reseptor ekstraseluler pada 2 tempat. - yang terikat pada area terminal bersifat memacu. - yang terikat pada area dekat membran sel bersifat menghambat

Struma Multinoduler
Insidensi : 6,9 % : = 13 : 1 Etiologi : * Genetik : blunting sekresi TSH terhadap pacuan TRH * Lingkungan : - defisiensi I - Zat goitrogen * Faktor pertumbuhan? - Thyroid Growth Immunoglobulin - Epithelial Growth Factor - Insulin like Growth Factor

Gejala-gejala Struma Multinoduler

Struma umumnya besar Paralisis pita suara unilateral keganasan Kadang-kadang perbesaran struma menghilang dan ternyata masuk ke mediastinum. Sering terjadi penekanan pada trachea Tidak ada oftalmopati kalau ada : Graves desease pada struma multinoduler.

Keganasan pada Struma Multinoduler

Specimen Operasi 4 17 % menunjukkan keganasan ( adeno Ca papilare) Semua struma multinoduler harus dioperasi? Vander : 218 struma multidatabasenoduler follow up 15 th klinis tetap tidak ganas. Alasan tidak perlu operasi:
Tumor yang sering papilare , intratiroidal papilaresurvival rate hanya turun sedikit. Sub total tiroidektomi tidak menjamin ok prosesnya difus

Perubahan Struma Multinoduler menjadi toksis ( Plummers disease) :

Burhubungan dengan lamanya struma . Terjadinya umumnya pada dekade V VII sering CHF , atrium fibrilasi atau takikardi atrial yang kadang-kadang resisten terhadap pengobatan. Gejala hipotiroidnya ringan. Emosi yang labil , depresi dsb. Terjadinya Graves pada struma multinoduler - Graves disease dimana struma yang difus berubah noduler - Elemen tiroid antara nodul mengalami hiperplasi - Graves disease. Plummers disease : jaringan tiroid yang hiperaktif pada 1 atau 2 nodul. Kadang-kadang terjadi nodul autonom adenoma toksik RAIU borderline. Terapi abblasi : - I 131 / operasi

Adenoma Toksik
Nodule tiroid yang fungsinya autonom ( tidak dipengaruhi lagi oleh TSH / TRH) Menghasilkan T3 dan T4 yang suprafisiologik dan supresi TSH Kalau berlangsung lama jaringan tiroid sekeliling nodul akan atrofi Perkembangan fungsi: * Nodul hangat (warm) : pada scanning sama dengan jaringan tiroid yang lain. * Nodul yang panas (hot) terjadi peningkatan uptake pada scanning T3 , T4 & TSH masih normal. * Nodul yang toksik.

Gejala Klinis Adenoma Toksik

Terjadi pada usia tua ( dibanding Graves d.) Gejalanya muncul perlahan-lahan Dalam jangka lama tetap non toksik Sering berobat ok masalah kosmetik. Nodul biasanya > 3 cm . ( < 3 cm biasanya tidak toksik) Tidak ada oftalmiopati , kalau ada berarti campuran dengan Graves d ( sangat jarang).

Terapi adenoma toksik

Kalau masih nodul masih hot ( belum toksik ) tanpa terapi Monitor fungsi tiroid tiap 6 12 bulan. Kalau timbul tirotoksikosis perlu terapi Terapi : 1. Nodulektomi 6% terjadi hipotiroid. 2. I radioaktif : hipotiroid terjadi sesudah 10 tahun ( lebih-lebih antibodi (+) 3. Suntikan etanol * Pemberian PTU / metimasol tidak dianjurkan.

Silent / Painless Thyroiditis

Nama lain :- hyperthyroidistis - Spontaneusle resolving limphocytic thyroiditis - Transient thyrotokxicosis with lymphositic thyroiditis. Mungkin sama dengan post partum thyroiditis Penyakit auto-imun : anti bodi terhadap tiroglobulin/microsomal(+) RAIU tidak menigkat. Terapi:- PTU ? - Prednison Sesudah fase remisi dapat terjadi hipotiroid termasuk teta dapat terjadi hipotiroid transient tetapi kadang-kadang dapat permanen perlu follow up

Tiroktoksikosis ok kehamilan dan penyakit trofoblastik

HCG mempunyai aktifitas menyerupai TSH Kehamilan normal TSH sedikit turun Gestasional transient thyrotoxicosis terjadi pada 1,4 % kehamilan Sub unit hCG menyerupai Sub unit TSH Sub unit hCG menyerupai Sub unit TSH Aiktifitasnya 1/4000 TSH Pada nola hidatidiform kadar hCG sangat tinggi mampu menimbulkan tirotoksikosis.

Tiroid with toxic nodule (A)before and (B)after treatment with 151L

give peace a chance

Terima Kasih