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Pour Soigner Au Mieux Des Medicaments a Ecarter

Pour Soigner Au Mieux Des Medicaments a Ecarter

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02/06/2013

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Ouvertures 
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AGE
138
• L
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EVUE
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RESCRIRE
F
ÉVRIER
2013/T
OME
33 N° 352
Pour mieux soigner :des médicaments à écarter
La prudence dans le choix d’un médicament est de préférerles plus éprouvés, dont les effetsnocifs sont rendus acceptablespar une efficacité démontrée surdes conséquences concrètes.Mais chaque année, de nombreux nouveaux médicaments sontautorisés, souvent sans preuved’un progrès par rapportaux médicaments de référence.Parfois, ils sont en fait moinsefficaces ou plus nocifs.Et en général, une promotionmassive leur assure une imagepositive aux yeux des soignantset des patients. Des leadersd’opinion renommés interviennenten leur faveur dans des congrèset les médias spécialisés. Cesopinions sont relayées de procheen proche par des spécialistesdudomaine. Des campagnesdepresse mettent en avantleproblème de santé visé parlemédicament, ce qui pousselespatients concernés àdemander le médicament. Etc.Pour d’autres médicaments,plus anciens, les espoirs initiaux d’efficacité sont défaits parles avancées de l’évaluation.Ou bien leurs effets indésirabless’avèrent plus importants qu’onne pensait.Au final, pour ces divers motifs,de nombreux médicaments sontutilisés, alors qu’ils sont plusdangereux qu’utiles.Mais, les données en défaveurdes médicaments et les mises engarde sont peu audibles, noyéesdans le flot de la promotion.Les soignants de première lignequi veulent agir dans l’intérêtpremier des patients seretrouvent en difficulté, à contre-courant del’opinion denombreux spécialistes,desautorisations demise surlemarché et desdécisionsderemboursement des assureursmaladies.En agissant par demi-mesureset en laissant des médicamentsplus dangereux qu’utiles surle marché, les autorités de santéne font pas leur travaildeprotection des patients.
Prescrire 
, financée uniquementpar les abonnés, n’a pasles moyens de faire le travaildes autorités de santé. Et n’yprétend pas. Mais
Prescrire 
s’estorganisée pour aider lessoignants à mieux soigner. Dansle texte qui suit, l’ÉquipePrescrire rappelle les principaux médicaments plus dangereux qu’utiles, à écarterau terme des analyses publiéesdans
Prescrire 
de 2010 à 2012.Les patients et soignants ontintérêt à réviser les traitementsen cours, à écarter cesmédicaments plus dangereux qu’utiles, et à préférerles traitements éprouvés.Sans attendre que les autoritésdécident enfin les retraitsdu marché qui s’imposent au vudes données d’évaluation.
©Prescrire
Préambule
Téléchargé sur prescrire.org le 02/02/2013Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement
 
G
En France, début 2013, trop de médi-caments à balance bénéfices-risquesdéfavorable restent commercialisés. Lesautorités de santé n’ont pas fait leur tra-vail de protection des patients en auto-risant ou en laissant ces médicamentsplus dangereux qu’utiles sur le marchémalgré des signaux d’alerte manifestes.
G
Pour inciter les autorités à un sursautsalutaire et aider les soignants et pa-tients à se préparer aux retraits du mar-ché justifiés par les données de l’éva-luation, ce texte liste les principaux médi-caments à écarter, au terme des analysespubliées dans Prescrire de 2010 à 2012.
G
Souvent d’autres options plus favo-rables existent. Parfois, dans certainessituations, un médicament n’est pas lemeilleur choix. Mieux vaut prendre letemps de les chercher avec les patients.
 Rev Prescrire
2013 ; 33 (352) : 138-142.
C
haque mois,
Prescrire
apportedes informations permettant àchaque soignant de faire évo-luer peu à peu sa liste de médica-ments à utiliser. Ces informationsmettent aussi en évidence des médi-caments plus dangereux qu’utilespour les patients, qu’il vaut mieuxdéconseiller. Force est de constaterque début 2013, un grand nombred’entre eux restent commercialisés.Certains sont anciens, disponiblesdepuis plusieurs dizaines d’années ;d’autres sont récents, avec des auto-risations de mise sur le marché(AMM) accordées imprudemmentpar les agences du médicament.En pratique, comment faire face àcette situation ?Les autorités sanitaires ont la res-ponsabilité de retirer ces médica-ments du marché. Plus elles tardent,plus elles laissent les patients exposésaux dangers injustifiés de ces médi-caments, prescrits ou conseillés pardes soignants trop peu informés dela réalité de la balance bénéfices-risques, ou sous-estimant souventl’ampleur de la pression des firmespharmaceutiques, y compris sur lesexperts sollicités par les autorités.Les soignants sont alors dans ladifficile position d’expliquer auxpatients que ces médicaments sontà éviter alors qu’ils sont officiellementautorisés, et prescrits par des pro-fessionnels de santé, parfois spécia-listes, parfois hospitaliers.D’ici à des décisions de retrait, c’estaux autorités sanitaires de faire savoirlargement aux soignants et auxpatients la réalité de ces médicaments.D’ici là, les patients comptent surles soignants pour les éclairer, enparticulier les pharmaciens et lesmédecins.Sur la base des analyses publiéesdans
Prescrire
de 2010 à 2012 (concer-nant les nouveaux médicaments,mais aussi d’anciens), voici une listedes principaux médicaments à écarterdes soins et retirer du marché. Nousles présentons par domaine théra-peutique, puis par ordre alphabétiquede dénomination commune inter-nationale (DCI).Il s’agit :de médicaments actifs mais quiexposent à des risques dispropor-tionnés par rapport aux bénéficesqu’ils apportent ;de médicaments anciens dont l’uti-lisation est dépassée, car d’autres ontune balance bénéfices-risques plusfavorable;de médicaments récents dont la balance bénéfices-risques s’avèremoins favorable que celle de médi-caments plus anciens ;de médicaments dont l’efficacitén’est pas prouvée au-delà d’un effetplacebo, et qui exposent à des dom-mages disproportionnés ;d’associations à doses fixes, quicumulent l’exposition aux effetsindésirables et aux interactions desmédicaments qui les composent, sansapporter de gain notable d’efficacité.Souvent, une meilleure option estdisponible ; nous l’énonçons briè-vement quand elle existe.
Cardiologie
L
aliskirène
(Rasilez°), un antihy-pertenseur sans efficacité démontréeen termes de diminution des acci-dents cardiovasculaires, expose à unsurcroît de troubles cardiovasculaireset d’insuffisances rénales (n°341p.183 ; n° 349 p. 820). Autant enrester par exemple aux diurétiqueset aux inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC) éprouvés ;le
 fénofibrate
(Lipanthyl° ou autre),le
bézafibrate
(Befizal°) et le
ciprofibrate
(Lipanor° ou autre), des hypocho-lestérolémiants sans efficacité cli-nique démontrée, exposent à denombreux effets indésirables, notam-ment cutanés, hématologiques etrénaux (n° 329 p. 193). Le
 gemfibrozil 
(Lipur°), le seul fibrate avec une cer-taine efficacité démontrée, est unrecours, à manier avec prudence,quand un fibrate est choisi ;l’
ivabradine
(Procoralan°), sans avan-tage dans l’angor et dans l’insuffisancecardiaque, expose à des troublesvisuels, des bradycardies parfoissévères et autres troubles du rythmecardiaque (n° 350 p. 900). Autant enrester aux traitements éprouvés ;le
nicorandil 
(Adancor° ou autre),un vasodilatateur avec une compo-sante nitrée, sans efficacité démon-trée au-delà de l’effet symptomatiquedans l’angor, expose à des ulcérationscutanéomuqueuses parfois graves(n° 342 p. 268; n° 345 p.516).Autant en rester par exemple à undérivé nitré ;la
trimétazidine
(Vastarel° ou autre),une substance aux propriétés incer-taines utilisée dans l’angor sans effi-cacité démontrée au-delà de l’effetsymptomatique, expose à des syn-dromes parkinsoniens, des halluci-nations et des thrombopénies (n°342p. 260-261). Autant en rester auxtraitements éprouvés ;les “vasodilatateurs”, particulière-ment ceux dérivés de l’ergot de sei-gle, utilisés dans les “déficits cognitifsneurosensoriels liés à l’âge” : la
dihy-droergocryptine
(dans Vasobral°), la
dihydroergocristine
(Iskédyl°), la
dihy-droergotoxine
(Hydergine°), la
nicer- goline
(Sermion° ou autre), sans effi-cacité prouvée, exposent à des risquesde fibroses notamment pulmonairesou rétropéritonéales (n° 342 p. 260-261 ; n° 343 p. 361). Autant ne pascompter sur les médicaments dansces situations ;l’association à doses fixes
cafédrine
+
théodrénaline
(Praxinor°), des sym-pathomimétiques d’intérêt nondémontré sur les hypotensions, etqui exposent à des effets indésirablescardiovasculaires graves ainsi qu’àdes dépendances (n° 344 p. 421).En cas d’hypotension, mieux vautse concentrer sur des mesures nonmédicamenteuses (bas de con-
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Pour soigner au mieux, des médicaments à écarter
tention, régime salé, etc.), voireutiliser avec précaution la
midodrine
(Gutron°), faute de mieux (n°294p.263) ;la triple association à doses fixes
amlodipine
+
valsartan
+
hydrochloro-thiazide
(Exforge HCT°), qui exposeà une utilisation abusive d’une tri-thérapie dans l’hypertension arté-rielle avec multiplication des effetsindésirables et des interactions, à desrisques d’erreurs de dosages liées auconditionnement inadapté (n° 325p. 809). Mieux vaut adapter avecprécision la dose de chaque antihy-pertenseur quand une trithérapiesemble nécessaire.
Cancérologie - Hématologie
Parmi les cytotoxiques commer-cialisés en France, 5 cytotoxiquescités ci-dessous sont à retirer du mar-ché soit parce qu’ils ont une balance bénéfices-risques moins favorableque d’autres cytotoxiques mieuxéprouvés, soit parce que des soinssymptomatiques sans cytotoxiquesont une meilleure option :le
catumaxomab
(Removab°) n’aug-mente pas la durée de vie dans l’as-cite maligne, et expose plus de troisquarts des patients à des effets indé-sirables graves (n° 319 p.332-335) ;le
 panitumumab
(Vectibix°), n’aug-mente pas la survie dans les cancerscolorectaux métastasés, et expose àdes effets indésirables chez environ90% des patients, dont des hyper-sensibilités et des atteintes cutanées(n° 323 p. 666) ;la
trabectédine
(Yondelis°), sans effi-cacité tangible démontrée dans lescancers de l’ovaire et les sarcomesdes tissus mous, expose à des effetsindésirables graves très fréquents,digestifs, hématologiques et hépa-tiques (n° 326 p. 892) ;le
vandétanib
(Caprelsa°), sans effi-cacité démontrée sur la survie dansles cancers médullaires de la thyroïde,expose à des effets indésirables graveschez 1 patient sur 3 (diarrhées, pneu-monies, hypertensions) et à desmorts subites (n° 342 p.256-259) ;la
vinflumine
(Javlor°) n’apportepas de progrès dans les cancers de lavessie, et expose à des effets indési-rables hématologiques fréquents etparfois mortels (n° 320 p.415).D’autre part, le
 fer dextran
(Ferri-sat°) expose à davantage d’hyper-sensibilités que les autres spécialitésà base de
 fer 
injectable disponibles(n° 349 p.819).
Dermatologie - Allergologie
Le
tacrolimus
dermique (Protopic°),un immunodépresseur dans l’ec-zéma, expose à des risques de cancerscutanés et de lymphomes, dispro-portionnés avec l’affection traitée(n° 343 p. 345 + 361). Autant enrester à un dermocorticoïde géré à bon escient dans les poussées ;la
méquitazine
(Primalan°), un anti-histaminique H1 “sédatif” et “atro-pinique” dans les allergies, d’efficacitémodeste, expose plus que d’autresantihistaminiques H1 à des troublesdu rythme cardiaque (n° 337 p.819).Autant en rester à des antihistami-niques non “sédatifs” et non “atro-piniques” tels que la
loratadine
(Cla-rityne° ou autre) ou la
cétirizine
(Zyrtec° ou autre) ;la
 prométhazine
injectable (Phener-gan°), un antihistaminique H1 dansl’urticaire sévère, expose à desnécroses cutanées et des gangrènes(n° 327 p. 59). Autant en rester à la
dexchlorphéniramine
injectable (Pola-ramine°).
Diabétologie - Nutrition
Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), alias gliptines)tels que la
 saxagliptine
(Onglyza°), la
 sitagliptine
(Januvia°, Xelevia°) et la
vildagliptine
(Galvus°), sans efficacitéclinique démontrée sur les compli-cations du diabète (accidents cardio-vasculaires, insuffisances rénales,atteinte neurologique, etc.). Ils ontun profil d’effets indésirables chargé,notamment des troubles de l’immu-nité, des pancréatites, des hypersen-sibilités (n° 347 p. 655 ; n°349p.811). Autant en rester aux traite-ments éprouvés, tels la
metformine
(Glucophage° ou autre), le
 glibencla-mide
(Daonil° ou autre) et l’
insuline
;l’
orlistat 
(Xenical° ou autre) a deseffets indésirables (troubles digestifstrès fréquents, atteintes hépatiques,etc.) et des interactions disproportion-nés au regard d’une efficacité modesteet temporaire en termes de perte depoids, sans preuve d’effet favorable àlong terme (n°349 p.829). Mieuxvaut éviter les médicaments pour per-dre du poids et s’en tenir à des mesuresphysiques et diététiques.
Gynécologie - Endocrinologie
La
tibolone
(Livial°), un stéroïde desynthèse dans le traitement hormo-nal substitutif de la ménopause,expose à des effets indésirablesandrogéniques en plus de ceux desestroprogestatifs (troubles cardiovas-culaires, cancers du sein ou del’ovaire, etc.) (n° 320 p.432). Quandun traitement hormonal est choisimalgré les risques, autant en resterà une association estroprogestativela plus faiblement dosée et pendantla durée la plus courte possible.
Gastro-entérologie
La
dompéridone
(Motilium° ouautre), un neuroleptique, expose àdes troubles du rythme ventriculaireet des morts subites, disproportionnéspar rapport aux symptômes traités,les reflux gastro-œsophagiens ou lesnausées et vomissements (n° 340p.108; n° 341 p. 196). Selon lessituations, d’autres médicaments ontune balance bénéfices-risques plusfavorable, tels les antiacides ou l’
omé- prazole
(Mopral° ou autre) dans lereflux gastro-œsophagien ;le
 prucalopride
(Resolor°), un médi-cament apparenté aux neurolep-tiques autorisé dans la constipation,expose à des troubles cardiovascu-laires (n° 328 p. 90-94). Autant enrester à des laxatifs minutieusementchoisis quand une prise en chargediététique ne suffit pas.
Infectiologie
La
moxifloxacine
(Izilox°), une fluo-roquinolone pas plus efficace qued’autres, expose à des syndromes deLyell, à des hépatites fulminantes,et à un surcroît de troubles car-diaques (n° 327 p. 12) ;la
télithromycine
(Ketek°), unmacrolide sans avantage sur lesautres, expose à un surcroît de trou-
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