BAB I PENDAHULUAN

Gambar 1. Anatomi Laring Sumber : http//www.hanall.co.kr

Pengertian pernafasan atau respirasi pernapasan adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbon dioksida ke lingkungan.1,2,3,16 Salah satu bagian terpenting dari sistem organ pernafasan adalah laring. Laring tersusun atas 9 kartilago ( 6 kartilago kecil dan 3 kartilago besar ) Terbesar adalah kartilago tiroid yang berbentuk seperti kapal, bagian depan nya mengalami penonjolan membentuk adams apple dan di dalam cartilage ini ada pita suara. Sedikit di bawah kartilago tiroid terdapat kartilago kricoid. Laring menghubungkan Laringopharing dengan trakea, terletak pada garis tengah anterior dari leher pada vertebrata servikal 4 sampai 6. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.1

BAB II ANATOMI LARING

Gambar 2. Anatomi Laring. Sumber : http//www.hanall.co.kr Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra servikal IV VI, pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan.1 Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol ke depan dan disebut Prominensia Laring atau disebut juga Adams apple atau jakun.1 Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laring yang berhubungan dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra servikal oleh otototot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fasia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot
2

sternokleidomastoid, infrahioid dan lobus kelenjar tiroid.1 Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hioid dihubungkan dengan laring oleh membrana tiroid. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.1 Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah kartilago, ligamentum dan otototot.1 Kartilago Kartilago laring terbagi atas 2 (dua) kelompok, yaitu :1 1. Kelompok kartilago mayor, terdiri dari : Kartilago Tiroidea, 1 buah, Kartilago Krikoidea, 1 buah, Kartilago Aritenoidea, 2 buah; 2. Kartilago minor, terdiri dari : Kartilago Kornikulata Santorini, 2 buah, Kartilago Kuneiforme Wrisberg, 2 buah, Kartilago Epiglotis, 1 buah

Gambar 3. Tulang dan kartilago laring tampak lateral Sumber : http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/ElectricAirway/AnatImages/Larynx GrossAnatomy.jpg

Gambar 4. Tulang dan Kartilago Laring tampak Sagital Sumber : http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/ElectricAirway/AnatImages/Larynx GrossAnatomy.jpg

Gambar 5. Tulang dan Kartilago Laring tampak Posterior Sumber : http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/ElectricAirway/AnatImages/Larynx GrossAnatomy.jpg

Kartilago Tiroid Merupakan suatu kartilago hialin yang membentuk dinding anterior dan lateral laring, dan merupakan kartilago yang terbesar. Terdiri dari 2 (dua) sayap (alatiroid) berbentuk seperti perisai yang terbuka dibelakangnya tetapi bersatu di bagian depan dan membentuk sudut sehingga menonjol ke depan disebut Adams apple. Sudut ini pada pria dewasa kirakira 90 derajat dan pada wanita 120 derajat. Diatasnya terdapat lekukan yang disebut thyroid notch atau insisura tiroid, dimana di belakang atas membentuk kornu superior yang dihubungkan dengan os hioid oleh ligamentum tiroid lateral, sedangkan di bagian bawah membentuk kornu inferior yang berhubungan dengan permukaan posterolateral dari kartilago krikoidea dan membentuk artikulasi krikoid. Dengan adanya artikulasio ini memungkinkan kartilago tiroid dapat terangkat ke atas. Di sebelah dalam perisai kartilago tiroid terdapat bagian dalam laring, yaitu : pita suara, ventrikel, otot-otot dan ligamenta, kartilago aritenoidea, kuneiforme serta kornikulata.1 Permukaan luar ditutupi perikondrium yang tebal dan terdapat suatu alur yang berjalan oblik dari bawah kornu superior ke tuberkulum inferior. Alur ini merupakan tempat perlekatan muskulus sternokleidomastoid, muskulus tirohioid dan muskulus konstriktor faring inferior.1 Permukaan dalamnya halus tetapi pertengahan antara insisura tiroid dan tepi bawah kartilago tiroid perikondriumnya tipis, merupakan tempat perlekatan tendo komisura anterior. Sedangkan tangkai epiglotis melekat kira-kira 1 cm diatasnya oleh ligamentum tiroepiglotika. Kartilago ini mengalami osifikasi pada umur 20 30 tahun.1

Kartilago Krikoid Kartilago ini merupakan bagian terbawah dari dinding laring. Kartilago hialin yang berbentuk cincin stempel (signet ring) dengan bagian alasanya terdapat di belakang. Bagian anterior dan lateralnya relatif lebih sempit daripada bagian posterior. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroid tepatnya dengan kornu inferior melalui membrana krikoid (konus elastikus) dan melalui artikulasi krikoaritenoid. Di sebelah bawah melekat dengan cincin trakea I melalui ligamentum krikotiroid. Pada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan trakeostomi emergensi atau krikotomi atau koniotomi pada konus elastik.1 Kartilago krikoid pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI VII dan pada anak-anak setinggi vertebra servikalis III IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah kartilago tiroidea.1
5

Kartilago Aritenoid Kartilago ini juga merupakan kartilago hialin yang terdiri dari sepasang kartilago berbentuk piramid 3 sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoid, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dan gerakan rotasi. Dasar dari piramid ini membentuk 2 tonjolan yaitu prosesus muskular yang merupakan tempat melekatnya m. krikoaritenoid yang terletak di posterolateral, dan di bagian anterior terdapat prosesus vokal tempat melekatnya ujung posterior pita suara. Pinggir posterosuperior dari konus elastikus melekat ke prosesus vokalis. Ligamentum vokal terbentuk dari setiap prosesus vokal dan berinsersi pada garis tengah kartilago tiroid membentuk tiga per lima bagaian membranosa atau vibratori pada pita suara. Tepi dan permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis.2 Kartilago aritenoid dapat bergerak ke arah dalam dan luar dengan sumbu sentralnya tetap, karena ujung posterior pita suara melekat pada prosesus vokal aritenoid maka gerakan kartilago ini dapat menyebabkan terbuka dan tertutupnya glotis. Kalsifikasi terjadi pada dekade ke 3 kehidupan.1

Kartilago Epiglotis Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laring. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hioid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring. Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong makanan ke sebelah menyebelah laring. 1,3 Kartilago Kornikulata Merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago Santorini dan merupakan kartilago kecil di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika.1

Kartilago Kuneiforme Merupakan kartilago fibroelastis dari Wrisberg dan merupakan kartilago kecil yang terletak di dalam plika ariepiglotika.1

Ligamentum dan membrana Ligamentum dan membran laring terbagi atas 2 grup, yaitu :1 1. Ligamentum ekstrinsik, terdiri dari : Membran tirohioid, Ligamentum tirohioid, Ligamentum tiroepiglotis, Ligamentum hioepiglotis, Ligamentum krikotrakeal; 2. Ligamentum intrinsik, terdiri dari : Membran quadrangularis, Ligamentum vestibular, Konus elastikus, Ligamentum krikotiroid media, Ligamentum vokalis

Gambar 6. Ligamentum ekstrinsik Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.8, fig.1.7

Gambar 7. Ligamentum intrinsik Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.8, fig.1.7 Otot-otot Otototot laring terbagi dalam 2 (dua) kelompok besar yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda.1,4 Otot-otot ekstrinsik.1,4 Otot-otot ini menghubungkan laring dengan struktur disekitarnya. Kelompok otot ini menggerakkan laring secara keseluruhan. Terdiri atas : 1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu : M. Stilohioideus, M. Geniohioideus, M. Genioglosus, M. Milohioideus, M. Digastrikus, M. Hioglosus; 2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu : M. Omohioideus, M. Sternokleidomastoideus, M. Tirohioideus

Gambar 8. Otot-otot ekstrinsik Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.11,fig.1.10

Gambar 9. Otot-otot anteriorinferior

8

Sumber : Netter F, Atlas of Human Anatomy 2nd Ed. Novartis, East Hanover, New Jersey. 1997, p. 47

Gambar 10. Otot-otot posterosuperior Sumber : Netter F, Atlas of Human Anatomy 2nd Ed. Novartis, East Hanover, New Jersey. 1997, p. 47 Kelompok otot-otot depresor dipersarafi oleh ansa hipoglossi C2 dan C3 dan penting untuk proses menelan (deglutisi) dan pembentukan suara (fonasi). Muskulus konstriktor faringe medius termasuk dalam kelompok ini dan melekat pada linea oblikus kartilago tiroid. Otot-otot ini penting pada proses deglutisi.1,4

Otot-otot intrinsik Menghubungkan kartilago satu dengan yang lain Berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali m. interaritenoid yang serabutnya berjalan transversal dan oblik. Fungsi otot ini dalam proses pembentukkan suara, proses menelan dan berbafas. Bila m. interaritenoideus berkontraksi, maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan adduksi pita suara.1,4 Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik adalah :1 1. Otot-otot adduktor :
2

Mm.

Interaritenoideus transversal dan oblik, M. Krikotiroideus, M. Krikotiroideus lateral

9

(Berfungsi untuk menutup pita suara); 2. Otot-otot abduktor :1 M. Krikoaritenoideus posterior (Berfungsi untuk membuka pita suara); 3. Otot-otot tensor :1 Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis, Tensor Eksternus : M. Krikotiroideus Pada orang tua, m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.

Gambar 11. Otot-otot intrinsik Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.13, fig.1.13

10

Gambar 12. Otot-otot right postero-lateral Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.14, fig.1.14

Gambar 13. Otot-otot right lateral F, Atlas of Human Anatomy 2nd Ed. Novartis, East Hanover, New Jersey. 1997, p. 72

11

Persendian Artikulasi Krikotiroid Merupakan sendi antara kornu inferior kartilago tiroid dengan bagian posterior kartilago krikoid. Sendi ini diperkuat oleh 3 (tiga) ligamenta, yaitu : ligamentum krikotiroid anterior, posterior, dan inferior. Sendi ini berfungsi untuk pergerakan rotasi pada bidang tiroid, oleh karena itu kerusakan atau fiksasi sendi ini akan mengurangi efek m. krikotiroid yaitu untuk menegangkan pita suara.1 Artikulasi Krikoaritenoid Merupakan persendian antara fasies artikulasi krikoaritenoid dengan tepi posterior cincin krikoid. Letaknya di sebelah kraniomedial artikulasi krikotiroid dan mempunyai fasies artikulasi yang mirip dengan kulit silinder, yang sumbunya mengarah dari mediokraniodorsal ke laterokaudoventral serta menyebabkan gerakan menggeser yang sama arahnya dengan sumbu tersebut. Pergerakan sendi tersebut penting dalam perubahan suara dari nada rendah menjadi nada tinggi.3

Gambar 14. The Sendi laring Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.6, fig.1.5

Anatomi laring bagian dalam

12

Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut : 1,4 1. Supraglotis (vestibulum superior), yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring; 2. Glotis (pars media), yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni; 3. Infraglotis (pars inferior), yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea. Beberapa bagian penting dari dalam laring : Aditus Laringeus, Rima Vestibuli, Rima glottis, Vallekula, Plika Ariepiglotika, Sinus Piriformis (Hipofaring), Incisura Interaritenoid, Vestibulum Laring, Plika Ventrikularis (pita suara palsu), Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus), Plika Vokalis (pita suara sejati)1 Beberapa bagian penting dari dalam laring : 1 1. Aditus Laring adalah Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m. Aritenoideus; 2. Rima Vestibuli merupakan celah antara pita suara palsu; 3. Rima glottis merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea; 4. Vallekula terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral; 5. Plika ariepiglotika dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringular yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata; 6. Sinus Piriformis (Hipofaring) terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea; 7. Insisura Interaritenoid adalah suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri; 8. Vestibulum laring merupakan ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoid dan m.interaritenoid; 9. Plika ventrikularis (pita suara palsu) yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoid untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya; 10. Ventrikel laring morgagni (sinus laringeus) yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring; 11. Plika Vokalis (pita suara sejati) terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous portion.
13

Perasarafan Laring dipersarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laring Superior dan Nn. Laring Inferior (Nn. Laring Rekuren) kiri dan kanan.5

Nn. Laringe Superior.1 Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah A. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang dua, yaitu : 1. Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallekula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati; 2. Cabang Eksterna ; bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior. N. Laring Inferior (N. Laringeus Rekuren).5 Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasi krikotiroid. N. laring yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat dengan aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N. vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasi krikotiroid dan memberikan persarafan : Sensoris, mempersarafi daerah sub glotis dan bagian atas trakea, Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali M. Krikotiroidea,

14

Gambar 15. Persarafan laring Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.11, fig1.11

Vaskularisasi Laring mendapat perdarahan dari cabang A. Tiroidea Superior dan Inferior sebagai A. Laringe Superior dan Inferior. 1 Arteri Laringeus Superior Berjalan bersama ramus interna N. Laringe Superior menembus membran tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus piriformis. 1 Arteri Laringeus Inferior Berjalan bersama N. Laringeus Inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. Konstriktor Faring Inferior, di dalam laring beranastomose dengan A. Laring Superior dan memperdarahi otot- otot dan mukosa laring.2

Gambar 16. Sistem arteri laring

15

Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.12,fig.1.12

Gambar 17. Darah vena dialirkan melalui V. Laring Superior dan Inferior ke V. Tiroid Superior dan Inferior yang kemudian akan bermuara ke V. Jugularis Interna.2

Gambar 18. Sistem vena laring Sumber : Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987, p.16,fig.1.15

16

FISIOLOGI LARING
Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut : 6

Fungsi Fonasi 5 Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung- ujung bebas dan tegangan pita suara sejati. Ada 2 teori yang mengemukakan bagaimana suara terbentuk, yaitu teori Mioelastik Aerodinamik dan teori neuromuskular.
17

Teori Mioelastik Aerodinamik 5 Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara tidak langsung menggetarkan plika vokal. Akibat kejadian tersebut, otot-otot laring akan memposisikan plika vokal (adduksi, dalam berbagai variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otot-otot pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis terbuka. Plika vokal akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis bagian posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama kali pula kontak kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis akan berkurang dan plika vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan mioelastik bertambah akibat aliran udara yang melewati celah sempit menyebabkan tekanan negatif pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika vokal akan kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali. Teori Neuromuskular 6 Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal dari getaran plika vokal adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-otot laring. Menurut teori ini jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya / frekuensi getaran plika vokal. Analisis secara fisiologi dan audiometri menunjukkan bahwa teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi pada pasien dengan paralisis plika vokalis bilateral).

Fungsi Proteksi 6 Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikular dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini
18

mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus.

Fungsi Respirasi 3 Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoid Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO 2 dan O 2 arteri serta pH darah. Bila pO
2

tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO

tinggi akan

merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO 2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO dalam mengontrol posisi pita suara.
2

darah dan pH darah berperan

Fungsi Sirkulasi 5 Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laring Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laring Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. Fungsi Fiksasi 3,7 Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. Fungsi Menelan 6 Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faring Superior, M. Palatofaring dan M. Stilofaring) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoid dan kartilago tiroid, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk

19

mencegah

makanan

atau minuman

masuk

ke saluran pernafasan dengan jalan

menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esophagus. Fungsi Batuk 8 Bentuk plika vokal palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring. Fungsi Ekspektorasi 8 Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. Fungsi Emosi 8 Perubahan emosi dapat meneyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.

INDIKASI LARINGOSKOPI
Laringoskopi adalah suatu tindakan medis yang dilakukan untuk melihat daerah larinks (pita suara).9,10 Indikasi laringoskopi pada dasarnya adanya setiap kecurigaan akan adanya kelainan laring. 11,12 Tujuan dan keuntungan pemeriksaan ini adalah melihat langsung larinks untuk mendeteksi adanya tumor, benda asing, kerusakkan saraf atau struktur lain atau kelainankelainan lain. Ada dua cara pemeriksaan ini agar dapat memeriksa laring secara langsung. Pertama, dengan menggunakan selang yang lentur (fleksibel) dengan suatu alat serat optik yang disusupkan melalui hidung dan dimasukkan terus hingga masuk ke dalam tenggorok. Metode lainnya adalah menggunakan selang kaku yang dimasukkan langsung dari mulut hingga ke dalam laring. Kedua metode ini, pada endoskopnya terdapat sebuah lampu dan lensa. Selang endoskopik ini juga dilengkapi dengan alat penyedot lendir atau kotoran. Disamping itu juga dapat berfungsi sebagai biopsi untuk mengambil contoh jaringan.9

20

KONTRAINDIKASI LARINGOSKOPI
Kontraindikasi laringoskopi indirek / tidak langsung sebeneranya tidak ada. Pada keadaan tertentu dikatan merupakan kontra indikasi, karena pemeriksaan tidak dapt dilakukan, misalnya pada penderita trismus yang hebat, stenosis faring dan trauma. 11

CARA PEMERIKSAAN LARINGOSKOPI

Pemeriksaan pada laring disebut laringoskopi. Ada 2 macam laringoskopi yaitu Laringoskopi langsung dan Laringoskopi tidak langsung.11,12,13,16 Laringoskopi tidak langsung11,12,16 Cara melihat laring secara tidak langsung dengan bantuan kaca laring, Alat-alat yang digunakan : Lampu kepala dan Hartman, Kaca laring dan nasofaring. Melihat laring dari luar dengan cermat adalah mutlak sangat penting untuk mengetahui kelainan di laring tersebut. Adanya kelainan di laring kadang-kadang dapat diduga sebelumnya. Dengan palpasi diketahui adanya nyeri tekan, gerakan laring waktu menelan makanan atau minuman, limfonodi leher yang teraba metastase dan mengetahui dimana kira-kira letak keganasan yang merupakan sumber atau induk. Cara laringoskopi tidak langsung : Penderita disuruh duduk tegak, kepala atau dagu agak dikedepankan sedikit, Penderita disuruh membuka mulut untuk melihat faring dan
21

menentukan kira-kira ukuran cermin laring yang dipakai. Ukuran kaca laring yang dipakai ini penting karena kaca yang terlalu besar akan menyentuh tonsil dan dinding laring yang akan menyebabkan muntah, Tangan kiri memegang kain kasa guna memegang lidah, sedang tangan kanan memegang kaca yang telah dipanasi dan dikontrol dengan punggung tangan, Penderita diminta menjulurkan lidah, yang kemudian dipegang dengan jari tengah yang dialasi kain kasa. Jari telunjuk dipergunakan untuk menahan bibir atas, Dengan sangat hatihati kaca dimasukan hingga berada pada posisi dekat dinding belakang orofaring. Ingat, jangan sampai menyentuh bagian belakang lidah, atau tonsil atau dinding laring, karena akan menyebabkan muntah, Dengan seksama amati bayangan pada laring. Laringoskopi tidak langsung dilakukan tanpa anastesi. Namun pada penderita yang sensitif bisa diberikan anastesi lokal dengan tablet hisap atau semprot. Laringoskopi langsung12,16 Laringoskopi langsung adalah pemeriksaan laring secara visual langsung dengan menggunakan laringoskopi atau alat lain sebagai laringoskop. Kesan visual yang didapatkan pada laringoskopi langsung lebih natural bila dibandingkan dengan laringoskopi tidak langsung. Alat yang digunakan adalah laringoskop kaku satu tabung dari logam dengan lampu penerangan yang terletak diujung depan atau belakang.

TEKNIK LARINGOSKOPI
Rigid laringoskopi17 Persiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. TT harus diperiksa. Sistem inflasi cuff pipa dapat ditest dengan menggembungkan balon dengan menggunakan spuit 10 ml. Pemeliharaan tekanan balon menjamin balon tidak mengalami kebocoran dan katup berfungsi. Beberapa dokter anestesi memotong TT untuk mengurangi panjangnya dengan tujuan untuk mengurangi resiko dari intubasi bronchial atau sumbatan akibat dari pipa kinking. Konektor harus ditekan sedalam mungkin untuk menurunkan kemungkinan terlepas, jika mandren digunakan ini harus dimasukan ke dalam TT dan ini ditekuk menyerupai stik hoki. Bentuk ini untuk intubasi dengan posisi laring ke anterior. Blade harus terkunci di atas handle laringoskop dan bola lampu dicoba berfungsi atau tidak. Intensitas cahanya harus tetap walaupun bola lampu bergoyang. Sinyal cahaya yang berkedap kedip karena lemahnya hubungan listrik, perlu diingat untuk mengganti batre. Extra blade,
22

handle, TT ( 1 ukuran lebih kecil atau lebih besar) dan mandren harus disediakan. Suction diperlukan untuk membersihkan jalan nafas pada kasus dimana sekresi jalan nafas tidak diinginkan, darah, atau muntah. Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. Rigid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang terbuka. Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari atlantoocipito join menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala diatas bantal.

Fleksibel laringoskopi17 Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor. Identifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. O2 dapat diinsuflasi ke melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari ujung tip. Pilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral. Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan O2100% selama laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila teknik ini digunakan adekuat ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan pulse oximetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai dari FOB yang telah diberi pelicin dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk mempertahankan tangkai bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara langsung, ujung distal akan bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk ujung distal dari TT, epiglotis dan glotis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi untuk melewati pita suara yang telah abduksi. Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat, FOB ditarik danlakukan ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau lakukan tekanan pada krikoid

23

dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Jika pasien bernafas spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi. Sekali dalam trakhea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea dan carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB. Sudut sekitar cartilago arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum FOB ditarik.

KOMPLIKASI
Komplikasi jarang terjadi tetapi dapat mencakup batuk, tersedak, bersin sementara, dan atau perdarahan. Beberapa individu dapat bereaksi negatif terhadap anestesi yang Cedera dapat terjadi pada hidung tenggorok mulut, atau sebagai hasil dari prosedur. Iritasi dari saluran napas menyempit sudah bisa kompromi pernapasan, dan mengakibatkan kebutuhan untuk intubasi trakea dan ventilasi mekanik.14,15 digunakan dalam prosedur.

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu menegakkan diagnosis laringitis akut. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama dibagian atas dan bawah glottis.17
24

Gambar : Laringitis akut Laringitis akut, gambaran ini mengambarkan laring wanita 53 tahun, dengan gejala utama serak dan suara terengah-engah. Catatan daerah-daerah eritem dan mukosa normal yang bergantian pada plika vokalis. Juga ditandai irregularitas pada kontur lipatam-lipatan vocal.

BAB III RESUME

Laringoskopi adalah suatu tindakan medis yang dilakukan untuk melihat daerah larinks (pita suara). Tujuan dan keuntungan pemeriksaan ini adalah melihat langsung larinks untuk mendeteksi adanya tumor, benda asing, kerusakkan saraf atau struktur lain atau kelainankelainan lain. Ada dua cara pemeriksaan ini agar dapat memeriksa larinks secara langsung dan tidak langsung. Laringoskopi tidak langsung dilakukan tanpa anastesi. Namun pada penderita yang sensitif bisa diberikan anastesi lokal dengan tablet hisap atau semprot. Laringoskopi ada 2 teknik yaitu rigid dan fleksibel laringoskopi. Rigid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang terbuka.
25

Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari atlantoocipito join menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala diatas bantal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In : Diseases of the nose, throat, ear, head and

neck. 13th ed. Philadelphia, Lea & Febiger. 1993.

2. Brown Scott : Orolaryngology. 6th ed. Vol. 1. Butterworth, Butterworth & Co Ltd.

1997.
3. Graney, D. and Flint, P. Anatomy. In : Cummings C.W. Otolaryngology - Head and

Neck Surgery. Second edition. St Louis : Mosby, 1993.

4. Adams George L., Boies Lawrence R., and Lilger Peter A. BOIES. Buku Ajar

Penyakit THT. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokeran. EGC. 1994.

5. Hollinshead, W.H. The pharynx and larynx. In : Anatomy for surgeons. Volume 1 :

Head and Neck. A hoeber-harper international edition, 1966 : 425-456.

26

6. Lee, K.J. Cancer of the Larynx. In; Essential Otolaryngology Head and Neck

Surgery . Eight edition. Connecticut. McGraw-Hill, 2003 : 724-736, 747, 755-760.

7. Moore, E.J and Senders, C.W. Cleft lip and palate. In : Lee, K.J. Essential

Otolaryngology Head and Neck Surgery . Eight edition. Connecticut. McGraw-Hill, 2003: 241-242.
8. Woodson, G.E. Upper airway anatomy and function. In : Byron J. Bailey. Head and

Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 1. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 479-486.
9. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003851.htm

10. David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
11. http://www.healthhype.com 12. http://www.airwaycam.com/laryngoscopy.html 13. http://www.entsleep.com/ent-procedures/laryngoscopy.asp 14. http://www.thirdage.com/hc/p/14834/laryngoscopy-complications 15. http://www.mdguidelines.com/laryngoscopy/complications 16. http://en.wikipedia.org/wiki/Laryngoscopy 17. Morgan, G. Edward. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill Companies,

Inc. United State. 2005.

27