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Técnicas e indicaciones de la litotricia extracorpórea (LEC) en urología

Técnicas e indicaciones de la litotricia extracorpórea (LEC) en urología

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Técnicas e indicacionesde la litotricia extracorpórea(LEC) en urología
B. Doré
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LECOC o LEC) se convirtió en el tratamiento de la mayoría de los cálculos urinarios del adulto o del niño. Su indicación se basa en criterios que dependen de la topografía, la naturaleza y el tamaño de los cálculos, así como del terreno en que éstos se desarrollan. El perfeccionamiento de los litotritores modernos de tercera generación (hidroeléctricos, piezoeléctricos y electromagnéticos con acoplamiento de localización fluoroscópica y ecográfica) permite utilizar la técnica en cirugía ambulatoria sin anestesia o con una simple premedicación.Las indicaciones y la definición de los criterios de evaluación de los resultados de la LEC a los 3 meses empezaron a establecerse en 1996. La comparación de los resultados de las series publicadas sigue siendo compleja debido a la diversidad de los litotritores empleadosyalafaltarealdeconsensoacercadeloscriteriosderesultados.Elaparatode referencia de las grandes series anglosajonas es el primer litotritor Dornier HM3 -enalgunos casos modificado-, que ya no se comercializa. Todavía es necesario mejorar la estandarización de los protocolos técnicos, de las indicaciones en función del tipo de cálculo y de los criterios de evaluación de los resultados. En la actualidad parecen rendir más los litotritores electromagnéticos móviles y fijos, que permiten tratamientos eficaces con un promedio del 80% de resultados completos en una o dos sesiones según el volumen de los cálculos, sea cual sea la topografía y el tamaño de los mismos.
© 2006
Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave:
Cálculos renales; Cálculos ureterales; Litotricia extracorpórea (LEC);Litiasis oxalocálcicas; Litiasis úrica; Litiasis urinaria de origen infeccioso
Plan
Introducción 1
Principios de litotricia extracorpórea 2
Fuente puntual 2Fuente extendida 2
Litotritores 2
Litotritores hidroeléctricos 2Litotritores piezoeléctricos 3Litotritores electromagnéticos 3
Preparación del enfermo para la litotriciaextracorpórea 4
Evaluación preoperatoria 4 Anestesia 5
Aplicación de la litotricia extracorpórea 5
Colocación 5Localización del cálculo 5Disparo 5Control postoperatorio inmediato 6
Indicaciones de la litotricia extracorpórea 6
En el adulto 6En el niño 8
Resultados comparativos entre los litotritores 9
En el adulto 9En el niño 10
Riesgos y complicaciones 10
Complicaciones inmediatas 10Riesgo a medio plazo 10
Litotricia extracorrea y anomalías renales 12
Litotricia extracorpórea y riñón único 12
Litotricia extracorpórea y aneurisma de la aortaabdominal 12
Litotricia extracorpórea y embarazo 12
Litotricia extracorpórea y trasplante 12
Conclusión 13
Introducción
La litotricia extracorpórea (LEC) por ondas de choquetransformó el tratamiento de los cálculos urinarios.Desde los inicios de la difusión de la técnica, su promo-tor Chaussy sostuvo que los cálculos renales inferiores a20 mm eran las mejores indicaciones de la práctica
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Cirugía general
 
inicial de una LEC. Tras 20 años de aplicación de laLEC, se admite que los cálculos de 20-30 mm -comomáximo- y los cálculos ureterales de menos de 10 mmconstituyen buenas indicaciones de la técnica
. Eneste artículo se tratarán las distintas técnicas de LEC, losaspectos técnicos de la intervención, las indicaciones ylos resultados comparativos entre los diferentes aparatos.
Principios de litotriciaextracorpórea
La LEC se basa en el principio físico de la generaciónde una onda de choque, de la que existen dos tipos defuente: puntual o extendida.
Fuente puntual
Un descargador hidroeléctrico libera una corrienteintensa (de 16-24 kV) entre dos electrodos (foco F1) enagua desgasificada y genera una burbuja de vapor cuyaexpansión e implosión posteriores crean la onda dechoque. Ésta se propaga por reflexión a partir de lasparedes de un elipsoide hacia el foco litiásico (F2), conuna profundidad de distancia focal fija. En el focolitiásico F2, la onda de choque equivale a un volumen(área focal) que varía en función del tipo de aparato. Laonda alcanza el cálculo por su periferia y produceefectos de compresión/tracción. La presión fragmenta elcálculo por la compresión que aplica sobre su superficiey por su reflexión, con una onda de distensión quesupera las fuerzas de cohesión del cálculo y que difierensegún la composición de este último. Nuevas ondas decompresión/tracción/distensión y la presencia de micro-burbujas gaseosas en el medio que rodea al cálculo ydentro de éste producirán un fenómeno de cavitacióncon microchorros que elevan la presión de manerabrusca y, en consecuencia, fisuraciones entre los cristalessegún la estructura interna y la organización cristalinamás o menos compacta de cada tipo de cálculo.
Fuente extendida
La onda de choque procede de múltiples fuentesdispuestas sobre una superficie plana o cupuliforme. Laonda se focaliza en forma de sinusoide amortiguado conuna presión algo menor a la que se obtiene a partir deuna fuente puntual
. LaFigura 1representa losprincipios de fragmentación de un cálculo por efecto delas ondas de choque extracorpóreas.
Litotritores
Los litotritores se definen por su forma de generar lasondas de choque extracorpóreas. Al principio, el modelode base creado por Chaussy y difundido para la aplica-ción en clínica humana por la empresa Dornier con elnombre HM3 exigía que el enfermo se sumergiera enuna bañera con agua desgasificada para permitir ladifusión de las ondas de choque desde el foco generadorF1 hacia el foco litiásico F2
.Ese litotritor se empleó en todo el mundo a partir de1980; recientemente se ha vuelto a utilizar con modifi-caciones (HM3 modificado) en el ámbito anglosajón-sobre todo en Estados Unidos- y cada uno de losresultados publicados hace referencia a ese equipo.Desde hace diez años, se han fabricado unos quinceaparatos distintos con mejoras en el tipo de generaciónde las ondas de choque, en el modo y la facilidad delocalización fluoroscópica o ecográfica de los cálculos yen la posibilidad de su transporte gracias a modelos máscompactos que les confieren movilidad; de este modo,aumenta la aplicación de la técnica en todos los enfer-mos y disminuyen los retrasos en el tratamiento.De ello se desprendió una clasificación en aparatos deprimera, segunda y tercera generación según el tipo degenerador, la necesidad de sumergir al enfermo en unbaño de agua desgasificada, el empleo de una mem-brana que rodea un cojín de la misma agua desgasifi-cada, sus sistemas de localización y las posibilidades detransporte (Cuadros I, II y III).
Litotritores hidroeléctricos
El generador eléctrico produce una corriente de altokilovoltaje (12-24 kV) hacia un electrodo sumergidoinicialmente en una tina (bañera), y ahora en unacavidad elipsoide cerrada por una membrana
(water cushion)
que contiene agua desgasificada; el arco eléc-trico formado en el foco F1 crea la onda de choque queel elipsoide focaliza hacia el foco litiásico (F2). Esa ondade presión se atenúa mientras atraviesa los tejidosblandos, que tienen la misma densidad que el agua. Porlo general, la repetición de los impactos conduce-después de 2.000-3.000 impulsos por término medio- ala formación de fragmentos cuyo tamaño varía según laresistencia del cálculo. Las ondas se liberan acopladas alritmo cardíaco en período refractario del complejo QRSpara evitar cualquier interferencia con la conduccióneléctrica del corazón; gracias al posible desacoplamientodel electrocardiograma (ECG), se puede realizar untratamiento s pido. Algunos electrodos-denominados semiconductores y provistos de unamezcla iónica conductora- permiten evitar esas eleva-ciones bruscas de picos de presión, al tiempo quemantienen una presión elevada constante que procuramayor eficacia y una tolerancia aceptable. En laFigura 2se muestra el principio del elipsoide hidroeléctrico.
+-Onda incidente+-Onde incidente+-OndaImplosión de burbuja de cavitación++-OndatransmitidaOnda de tensiónOnda de tensiónRupturaOnda longitudinalOnda de superficieOnda derivadaOnda de fisuración+-
 
Figura 1.
Principios de fragmentacióndeunlculoconondasdechoqueextra-corpóreas.
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Técnicas e indicaciones de la litotricia extracorpórea (LEC) en urología
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Cirugía general
 
Litotritores piezoeléctricos
Los litotritores piezoeléctricos constan de una fuenteextendida de generación de ondas de choque por esti-mulación eléctrica de múltiples cristales de cuarzodistribuidos en un elipsoide. Generan una onda depresión electroacústica focalizada hacia el foco litiásicoF2. Son un poco menos potentes que los litotritoreshidroeléctricos o electromagnéticos. La amplia aberturade las fuentes, la pequeñez del área focal y las presionesmás bajas permiten prescindir de anestesia en casi todoslos casos. Las energías son menores y la fragmentaciónmás difícil de alcanzar, pudiendo necesitarse dos o tressesiones sin anestesia según el volumen del cálculo. Lacadencia de producción de las ondas puede ser rápida eindependiente del ritmo cardíaco y no necesita acopla-miento con el ECG, lo que simplifica mucho más eltratamiento.
Litotritoreselectromagnéticos
La onda de presn se produce por el desplaza-miento rápido de un disco metálico con respecto auna bobina electromagnética, creándose un campomagnético elevado que aumenta la presión. La ondade choque es producida en un cilindro lleno de aguay focalizada por una membrana plana o cilíndrica conuna amplitud de presión variable. Se trata de diversostipos de membrana que permiten disminuir las pérdi-das de energía entre la fuente y el foco litiásico. Elárea focal posee menor amplitud, pero las presionesson constantes en cada impulso. Las ondas no expo-nen al riesgo de interferencia con el ritmo cardíaco. La
Figura 3representa el principio del elipsoide electro-magnético.
Cuadro I
.
Características de los litotritores hidroeléctricos
.
Ondas dechoqueNombrescomercialesProfundidadFoco F2 (mm)Baño (B)Membrana(M)Área focal(mm)Potencia(kV)Presión(MPa)Radioscopia (F)Ecografía (E) Tiemporeal (TR)Movilidad SincronismoECGFrecuencia(/min)
hidro-eléctricasDornierHM3130B 100x16 14-30 32 F No Sí 60/120HM4 130M 53x9 14-30 35 F No Sí 60/120/240MFL5000 130M 38x8 14-30 38 F+E No Sí 60/120MPL9000 120M 34x3,5 14-26 68 F+E No Sí 60/120MPL9000X 155M 45x6,5 14-26 30-50 F+E No Sí 60/120Sonolith2000120B Nodisponible10-18 30-60 E No Sí 60/120Diatron3000130B 38x8 14-20 30-60 E No Sí 60/120Diatron4000130B 38x8 14-24 30-60 F+E+TR Sí Noobligatorio60/120Praktis 130M 25x3,6 14-24 30-60 F+E Sí Noobligatorio60/120/240DirexX1 de3a30x18 13-23 de30a90 F+E Sí Sí 60/120/240Nova 143M de3a30x18 de30a90 F+E Sí Sí 60/120/240Duet 143M de3a30x18 13-23 de30a90 F+E Sí Sí 60/120/240PhilipsLDME 150M 38x8 14-28 NodisponibleF+E+TR Sí Sí 1/seg-2/segMedstoneSTS 20-150M 15x50 18-24 35 DigitalRx No SíSTS-T 20-150M 13x50 18-24 35 F+DigitalRx Sí Sí 60/12060/120BreakstoneEconolit 135-150M 13x58 18-23 NodisponibleF+E Sí Sí Nodisponible
ECG:electrocardiograma.
Cuadro II
.
Características de los litotritores piezoeléctricos
.
Ondas dechoqueNombrescomercialesProfundidadFoco (mm)Membrana(M)Área focal(mm)Potencia(%)Presión(MPa)Radioscopia+ecografía (+/-tiempo real: TR)Movilidad SincronismoECGFrecuencia(Hz)
Piezoeléctricas EDAPLT01 150M 25x5 de0a100%80 E Sí No de1,25a160LT02X 143M 23x3,5 de0a100%80 F+E Sí No de1a8Wolf Piezolith2300150M 15x4 de0a100%de20a90Sí No de1a4Piezolith3000150M de0a100%de20a90Sí No de1a4
ECG:electrocardiograma.
Técnicas e indicaciones de la litotricia extracorpórea (LEC) en urología
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Cirugía general

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