I.

KETERANGAN UMUM

Nama Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Bangsa Tgl Masuk RS Tgl Pemeriksaan

: Tn Z : Laki-laki : 56 tahun : Ciwastra, Bandung : Tidak Bekerja : Menikah : Islam : Sunda : 3 Januari 2011 : 10 Januari 2011

II. KELUHAN UTAMA Muntah hitam dan BAB hitam

III. ANAMNESIS KHUSUS Sejak 1 hari smrs, pasien mengeluh muntah hitam seperti kopi dan BAB hitam seperti aspal, kira-kira sebanyak 1 liter. Keluhan ini disertai dengan penurunan kesadaran beberapa menit setelahnya sewaktu pasien sedang dibawa ke rumah sakit. Keluhan mengalami sakit kepala, kejang-kejang, bicara rero, kelumpuhan anggota gerak, dan panas badan disangkal. Pasien sebelumnya merasakan mual-mual. Pasien tidak mengakui adanya nyeri ulu hati serta keluhan perut kembung dan cepat kenyang juga disangkal. Keluhan nyeri perut disangkal. Keluhan disertai dengan mata kuning, mudah lelah dan lemas, dan selera makan berkurang. Adanya penurunan berat badan disangkal. Keluhan perut membengkak diakui pasien. Riwayat sering mimisan, gusi berdarah secara tiba-tiba, timbul bercak kemerahan disangkal. Riwayat gangguan tidur disangkal. Pasien mengakui BAK dengan warna pekat namun tidak mengeluhkan adanya sulit BAK. Keluhan hilangnya dorongan seksual disangkal. Riwayat adanya tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal pasien. Riwayat penggunaan pil stelan, obat rematik, dan jamu-jamuan disangkal. Riwayat sering mengkonsumsi alkohol diakui pasien sekitar 10 tahun kebelakang. Riwayat tranfusi disangkal. Riwayat menggunakan suntikan secara bergantian, memakai tato diakui pasien. Riwayat penyakit serupa di dalam keluarga disangkal. Pasien mengakui pernah mengalami keluhan yang sama sekitar 3 tahun yang lalu dan dirawat serta telah menjalani prosedur endoskopi dan kemudian dilakukan operasi devaskularisasi. Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan kencing manis tidak ada.

STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM a. Keadaan Umum Kesan sakit Gizi Lain-lain : : : Sakit sedang Cukup Kesadaran : CM 163 cm 58 kg

Tinggi badan : Berat Badan :

b. Keadaan Sirkulasi Tekanan Darah Nadi : 120/80 mmHg : 84x/menit - tipe : equal - isi : cukup Suhu : 36,6 C

- irama : reguler c. Keadaan pernafasan: frekuensi : 24x/menit

Corak Pernafasan : Abdomino-thoracal Bau Nafas (foetor) : -

II. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Kepala : rambut tidak kusam, tidak mudah rontok.

1. Tengkorak : tak ada kelainan 2. Muka : Simetris

3. Mata Letak Palpebrae Kornea Pupil Sklera

: : Simetris : Edema (-) : Jernih Pergerakan :kiri dbn N N kanan dbn kanan N kanan N

Reaksi cahaya :kiri Refleks kornea:kiri

: Bulat,isokor, 3mm Reaksi konvergens : positif : ikterik Lain-lain : -

Konjunctiva: Anemis 4. Telinga 5. Hidung 6. Bibir 7. Gigi 8. Lidah : tak ada kelainan : pernafasan cuping hidung : (-) : sianosis (-), tidak kering : tak ada kelainan : Tremor: (-) Lain-lain: tidak ikterik

Pergerakan : Normal Permukaan : Normal 9. Rongga mulut: d.b.n 10. Rongga Leher Pharing : Hiperemis (-)

Tonsil : T1-T1, tenang, hiperemis (-), kripta (-)

11. Kelenjar parotis b. Leher :

: Pembesaran (-)

Inspeksi : kelenjar tiroid pembesaran vena pulsasi vena

: Pembesaran (-) : (-) : 5+2 cmH2O

refluks hepatojugular : Palpasi : kaku kuduk : (-) kelenjar tiroid: pembesaran (-) kelenjar getah bening : tidak teraba Lain-lain: Spider naevi (-) c. Ketiak : pembesaran kelenjar (-), tak ada kelainan d. Pemeriksaan Thorax 1. Thorax Depan

Inspeksi : Bentuk Umum : simetris Sudut Epigastrium : < 90 Sela Iga : tak ada kelainan, tidak melebar.

Frontal dan Sagital : kiri=kanan Pergerakan Skeletal Kulit Ictus Cordis Tumor : simetris, kiri=kanan : tak ada kelainan : tidak kering : tidak tampak : (-)

Pembesaran vena : (-) Lain-lain Palpasi Kulit Muskulatur Vocal Fremitus Mammae Ictus Cordis : Lembut, elastisitas baik : tak ada kelainan : VF kiri = VF kanan normal : tak ada kelainan : Lokalisasi Intensitas Pelebaran Irama Thrill Perkusi Paru-paru : Kanan Kiri Batas Paru Hati Peranjakan COR : Batas atas Batas kiri Batas kanan Auskultasi : sonor : Sonor : ICS V : 2 cm : ICS III : ICS V LMCS : LSD : ICS V LMCS : tidak kuat angkat : (-) : reguler : (-) : spider naevi [+]

Paru-paru Vocal Resonans

: Suara pernafasan

: VBS normal kiri=kanan

: VR kanan=VR kiri normal Suara Tambahan : wheezing (-/-), ronchi (-/-) : murni reguler. S1(+), S2(+) normal

COR

: Bunyi jantung

S3(-), S4(-), Murmur (-) 2. Thorax Belakang Inspeksi Bentuk Pergerakan Skelet Palpasi Vocal Fremitus Perkusi Batas bawah paru kanan : tidak dapat dinilai, peranjakan : tidak dapat dinilai Batas bawah paru kiri Auskultasi Paru-paru Vocal Resonans Suara tambahan : Suara pernafasan : VR kanan = VR kiri : ronchi -/-, whezzing -/: VBS kiri=kanan : T11, peranjakan : 2 cm : VF kanan = VF kiri : simetris : simetris : t.a.k

e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Bentuk Kulit Palpasi Dinding perut : teregang Nyeri tekan Nyeri Lokal Hepar Lien : (+) : (-) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : cembung : teregang, licin Pergerakan waktu nafas: (+) Lain-lain : scar post operation

Ruang Traube : terisi Lain-lain : venektasi (+)

Ginjal Pembesaran Nyeri tekan Perkusi Asites : Batas kiri : 5 cm : (-) : Lain-lain :-

Batas kanan : 5 cm Pekak pindah Nyeri ketok CVA Auskultasi Bising Usus Bruit : (+) N, 15x/menit : (-) :+ : kiri (-) Pekak samping : + kanan (-)

f. Lipat Paha Pembesaran kelenjar Tumor Pulsasi a.femoralis g. Kaki dan tangan Inspeksi : Kelainan bentuk Tanda radang Pergerakan Palmar Erythema Palpasi Lain-lain j. Neurologis Refleks Fisiologis ABR KPR Refleks Patologis : (-) Lain-lain : : kiri N : kiri N kanan N kanan N : d.b.n : (-) :N : +/+ : edema (-/-) , CRT <2 , : akral hangat, liver nail (+/+), clubbing finger (-/-) : (-) : (-) : (+) teraba Lain-lain: -

LABORATORIUM DARAH :

DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit 12,9 gr/dl 36% 10700/mm3 60000/mm3 (13,0-18,0 gr/dl) (40-52%) (3800-10600/mm3) (150000-440000/mm3)

HITUNG JENIS LEKOSIT Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0% 2% 0% 76 % 17 % 5% (0-1%) (1-6%) (3-5%) (40-70%) (30-45%) (2-10%)

KIMIA KLINIK Bilirubin Total Bilirubin Direk Albumin AST (SGOT) ALT(SGPT) Protein Total Ureum Kreatinin Glukosa Darah Sewaktu Natrium Kalium 4,96 mg/dL 1,93mg/dL 2,0 gr/dL (s/d 1.0 mg/dL) (s/d 0,3 mg/dL) (3,5-5 gr/dL)

48 U/L 37C (s/d 37 U/L 37C) 28 U/L 37C (s/d 40 U/L 37C) 5,7 gr/dL 22 mg/dL 0,62 mg/dL 118 mg/dL 137 mEq/L 3,1 mEq/L (6,6 -8,7 gr/dL) (19- 43 mg/dL) (0,8- 1,5 mg/dL) (<140 mg/dL) (135-145 mEq/L) (3,6-5,5 mEq/L)

KIMIA URIN pH urin 8,0 (4,8-7,5)

Nitrit urin Protein urin Glukosa urin Keton urin Urobilinogen urin Bilirubin urin

Positif 150/++ Negatif 5/+ 4,0 Negatif

(Negatif) (Negatif mg/dL) (Negatif) (Negatif mg/dL) (<1 mg/dL) (Negatif)

MIKROSKOPIS URIN Eritrosit Lekosit Sel epitel Kristal Silinder Banyak Banyak 2-4 Negatif Negatif <1 /1pb <6 /1pb /lpk Negatif /lpk Negatif /lpk

HEMATOLOGI PT-INR PT aPTT INR 17,2 dtk 35,2 dtk 1,63 dtk ( 8,4-12,4 dtk) (15,3-35,3 dtk) (0,81-1,18 dtk)

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA -Cirrhosis Hepatis suspek Child B ec HBV, HCV -Anemia ec perdarahan SMBA

USUL-USUL

PENATALAKSANAAN Umum: bed rest dengan posisi duduk Bilas lambung NGT, sementaa puasa.diet lunak 1200 kkal/hari

Drip somastostatin 250 Mg dlm 500cc Khusus: Ceftaxime 3 x 1 gr IV Kanamycin 4 x 5mg NGT Vitamin K 3x10mg i.v Lactulac 4x15 cc NGT Monitor TNRS

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam