MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANRahayu Iskandar, S.Kep, Ners
SOR (Source-Oriented Record)
POR (Problem-Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
Source-Oriented Record (SOR)
Istilah : Catatan Tradisional
Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atauterpisah
Terdiri dari lima komponen :1.
Admission sheet : biodata2.
Lembar intruksi dokter3.
Lembar riwayat medik4.
Catatan perawat5.
Catatan dan laporan khusus6.
Kartu grafik/pencatatan
•
Keuntungan dan kerugian SOR
Keuntungan
1.
Menyajikan data secara berurutan2.
Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagaiinformasi3.
Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah,kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :1.
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,tidak berdasarkan urutan waktu2.
Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnyabila tidak mengulang dari awal3.
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas4.
Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untukmenentukan mas dan tind5.
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak6.
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalaminterpretasi/analisa7.
Perkembangan klien sulit dimonitor8.
Menghabiskan waktu9.
Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas laintanpa penghubung yg jelas.
PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)
Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)
Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)
Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatanmengidentifikasi masalah ps, merencanakan terapi, diagnosadan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembanganps4 Komponen POR :a.
Data Dasarb.
Daftar Masalahc.
Daftar awal rencana asuhand.
Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
Data Dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketikapertama kali masuk RS.
Mencakup pengkajian keperawatan, riwayatpenyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi danhasil laboratorium
Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akanberbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unitbedah.
Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhanDaftar Masalah
Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai dgn tglteridentifikasinya mas
Daftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap masdiberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan mas.Daftar Awal Rencana Asuhan
1.
Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftarmasalah
2.
Terdiri dari tiga bagian :1.
Diagnostik2.
Usulan terapi3.
Pendidikan klien
Search History:
Result 00 of 00
00 results for result for
p.
Model Dokumentasi Keperawatan (Rahayu Iskandar)
33.7K
Reads
100
Readcasts
40
Embed Views
More From This User
Notes
Load more
