Captulo 3

Accesos venosos centrales y complicaciones

R. Glvez

cceso venoso central es un tema complejo por su difcil sistematizacin. Es necesario definir sus indicaciones, las distintas vas que se pueden utilizar, los riesgos asociados a la instalacin, cuyo manejo debe ser priorizado como urgente. Se define la instalacin o cateterizacin venosa central como la insercin de un catter biocompatible, modificado y mejorado a travs de los aos, dentro del espacio intravascular, intravenoso, lo que se puede lograr tanto por tcnica de puncin directa tipo Seldinger, tcnica de Seldinger guiado por visin ecogrfica, o un acceso venoso central directo, a travs de la puncin de vena perifrica (Figura 3-1).

Indicacin del acceso

Las indicaciones son variadas, entre ellas se encuentra la administracin de soluciones, como la nutricin parenteral, que se clasifica como una solucin hiperosmolar e hipertnica; se encuentran adems la quimioterapia, algunos medicamentos irritantes como antibiticos, algunos medios de

Yugular posterior Yugular interna

Subclavia Figura 3-1. Accesos venosos centrales a nivel yugular interna o anterior, yugular posterior y subclavia, con sus reparos anatmicos.

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contraste, otras soluciones como el sodio hipertnico, de manejo en neurointensivo; y las drogas vasoactivas. Tambin se usan para realizar test diagnsticos o procedimientos teraputicos, como son la instalacin de un catter de arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz). Las indicaciones especficas son de monitoreo hemodinmico invasivo, monitorizacin de presin venosa central, la revisin de presiones de arteria pulmonar y presin de oclusin de arteria pulmonar. Los estudios diagnsticos tipo cateterismo cardaco, arteriografa, angioplasta, biopsias y manejo de procedimientos teraputicos por radiologa intervencional, como embolizaciones selectivas, biopsias e instalacin de shunt porto-sistmico tipo TIPS, a nivel heptico. Actualmente la variedad de procedimientos a realizar por un acceso venoso central es enorme. Durante la reanimacin, en fase de volemizacin, no est descrito un acceso venoso central como prioridad de manejo, pero pasadas las primeras horas, en la fase de la utilizacin de drogas, es til para vigilar la respuesta a las maniobras iniciales, volemizando guiados por parmetros hemodinmicos. Existen catteres de acceso venoso central, que deben instalarse en forma quirrgica, para tratamientos largos, como son los reservorios venosos (manejo de quimioterapia) o algunos catteres de dilisis. Otras indicaciones que son un poco ms discutidas son la ausencia de accesos venosos perifricos, es una indicacin que no va ms all del 5% al 6% de los casos y en pacientes, que por su condicin clnica, es difcil acceder a una vena perifrica, siendo necesario para tratamiento, hidratacin, o la utilizacin de drogas vasoactivas si el caso clnico y el mdico tratante lo definen as. Existen varios tipos de catter de acceso venoso central (Tabla 3-1). La informacin de la Tabla 3-1 corresponde a una revisin del ao 2006, donde destacan los catteres de mayor utilizacin en nuestro pas. Dentro del manejo de catter de acceso venoso central, la idea primaria es definir la duracin de la indicacin, y como segundo punto, es pensar, en el momento de la indicacin, cul
Tabla 3-1. Clasificacin de los catteres intravasculares
Nmero de vas y tipo de catter Unilumen perifrico: Alto flujo: 14 a 16 Ga Flujo normal: 18 a 20 Ga Bajo flujo: 22 a 24 Ga Unilumen central: 16 Ga PICC de 3 y 4 Fr Multilumen: Bilumen Trilumen PICC: 2 vas de 4 y 5 Fr Introductor Tunelizado externo Yugular externa Seldinger Tefln Va de insercin Yugular interna Tcnica de insercin Percutnea Tipo de material Cloruro de polivinilo (PVC) Segn la permanencia Temporal o a corto plazo Perifrico: alto flujo, normal, bajo flujo PICC: 1 a 2 vas, catter venoso central no tunelizado Catter de arteria pulmonar (termodilucin o de Swan Ganz) Arterial perifrico Permanente o a largo plazo: tunelizado de 1 a 2 vas (tipo Hickman, Broviac) Implantado Temporal Permanente o a largo plazo

Termodilucin o de Swan Ganz Subclavia Femoral Ceflica Baslica Axilar Safena

Venodiseccin Tunelizacin

Poliuretano Vialon

Central de insercin Silicona perifrica (PICC)

Subcutneo implantado

Implantacin subcutnea

Permanente o a largo plazo

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es el minuto para retirarlo. No es una tcnica inocua, ni libre de complicaciones, y el catter que queda intravascular puede provocar dao, junto al riesgo de infeccin que siempre est presente.

Preparacin del acceso

Primero es la eleccin del tipo de catter a instalar, segn las necesidades del paciente, luego el sitio de puncin, se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos centrales, si se cuenta por separado lado derecho e izquierdo: yugular posterior, yugular anterior (Figura 3-2, y 3-3), subclavio, femoral, y en ocasiones una variante entre acceso subclavio y yugular posterior, conocido como supraclavio. Frente al paciente es importante elegir el sitio de acceso con el menor riesgo para ste y la mayor posibilidad de xito, lo cual depende de la experiencia del operador. La preparacin de la piel es un paso importante, se debe manejar segn la norma vigente del hospital o institucin. Adems, es importante la vestimenta del operador, en todos lo sitios est normado el uso de protecciones, tanto gorro como mascarillas, anteojos de proteccin; no se debe olvidar que al momento de puncionar cualquier vaso, la sangre puede saltar hasta el operador. El lavado de manos es un aspecto muy importante en la prevencin de contagio de infecciones intrahospitalarias y la proteccin del paciente y del personal, con barreras para evitar riegos de infeccin.

Instalacin del acceso

La tcnica de instalacin es conocida como tcnica de Seldinger. Previa infiltracin de la piel con anestsico local se punciona con agua N 21, para localizar la vena, esta aguja se utiliza como tcnica del punto de vista docente, es ms fcil localizar la vena con una aguja pequea, en comparacin al trocar de insercin N 16, que viene en los equipos. La tcnica es similar a cualquier puncin venosa, una vez ubicada la vena, insertar el trocar, al individualizar la vena, se pasa la gua metlica que sirve como testigo del acceso, una vez ingresada 10 a 15 cm dentro de la vena se retira el trocar, se procede a la dilatacin del sitio de insercin con el dilatador del equipo, idealmente slo
V. yugular interna

Clavcula

Costilla

V. subclavia

Figura 3-2. Reparos anatmicos del acceso venoso central subclavio.

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Vena yugular externa Arteria cartida externa

Vena yugular interna

Msculo esternocleidomastoideo

Clavcula

Vena subclavia

Manubrio esternal

Figura 3-3. Anatoma de los vasos venosos a nivel cervical con los diferentes accesos venosos yugular anterior o interna, y yugular posterior.

la piel, se retira el dilatador y a travs de la gua metlica que se mantiene en el sitio de puncin, se hace pasar el catter definitivo. Antes de introducirlo, debe retirarse la gua metlica hasta verla salir por el otro extremo del catter, con el fin de evitar que en la maniobra de introduccin la gua ingrese completamente a la vena y cavidades derechas del paciente. El catter se deja entre los 13 y 20 cm de profundidad, dependiente del sitio de insercin que se eligi puncionar, adems del tamao del paciente, lo ideal es que la punta del catter quede, desde el punto de vista radiolgico, entre 2 a 3 cm sobre la bifurcacin traqueal, que est a 1 cm sobre la entrada de la aurcula derecha, si pasa este lmite, ingresando a aurcula, existe el riesgo de irritacin a nivel local, lo que puede producir arritmias y extrasistolias cardacas, sobre todo ventriculares. Si se deja un catter puesto existe el riesgo de prolongar la irritacin y producir ms dao.
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Fijacin del acceso

La fijacin tambin depende del operador, del sitio utilizado y de la institucin, ciertamente la idea es que ese catter una vez instalado no se movilice solo, por lo que la fijacin del catter debe ser firme, ste debe salir cuando el operador o el mdico tratante decidan sacarlo, no antes. El manejo del material cortopunzante utilizado es un tema anexo al manejo de catter venoso central, es de exclusiva responsabilidad del operador, si el operador asume el riesgo de instalar un acceso venoso central, el operador tambin asume el riesgo de complicacin, tanto en la insercin, como en el manejo, control, y cuidados posteriores. En el momento de la insercin se ocupa material cortopunzante, y el desecho y manejo de ese material es responsabilidad del operador del procedimiento, ste debe eliminar todo elemento cortopunzante utilizado, con restos de material orgnico, en los receptculos preparados para ello. Como referencias anatmicas, existen varios puntos especficos a identificar en el momento de la eleccin del sitio de puncin.

Acceso venoso yugular anterior

Buscar la bifurcacin entre los dos insertos inferiores del msculo esternocleidomastoideo, por sobre la clavcula, en ese punto se encontrar un pequeo pulso que corresponde a la arteria cartida comn, al lado externo del pulso se encuentra la vena. Existen otras estructuras anatmicas de importancia al momento de la puncin: la arteria cartida primitiva; el tronco braquioceflico; bajo la clavcula y la capa muscular existe la cpula pleural. Todos estos reparos anatmicos son de importancia al minuto de sospechar la presencia de una complicacin (Figura 3-3). Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en direccin a la mamila ipsilateral.

Acceso venoso yugular posterior

Posicionando al paciente con lateralizacin de su cara, dejando expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar reparos anatmicos, como el lbulo del pabelln auricular, el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, hasta que se pierde en el borde superior clavicular. En el punto donde los vientres del msculo comienzan a separarse se puede visualizar un cordn venoso que los cruza para perderse en la depresin formada por ambos insertos inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que separa en dos planos el borde posterior del msculo. Ah se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso arterial, buscando un plano venoso entre el msculo y el pulso arterial (Figura 3- 3).

Acceso venoso subclavio

Los reparos anatmicos identificables son el manubrio esternal, la articulacin esternoclavicular y ms externo, hacia el hombro, la articulacin acromioclavicular. Se debe individualizar la clavcula en forma completa, si existe una alteracin anatmica previa y no se identifican patrones normales para la instalacin, el riesgo de fracaso de la tcnica es muy alto. Lo mismo sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompaan de estructuras arteriales y nerviosas. Los reparos anatmicos clsicos son la unin de los 2/3 internos de la clavcula y el tercio externo, cerca de 1 a 1,5 cm bajo la clavcula, puncionando en direccin al hombro
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contralateral o hacia el pabelln auricular contralateral, dependiendo del tamao del paciente, hay pacientes que son ms grandes con un campo de puncin ms amplio, y hay pacientes que son ms pequeos, con accesos ms complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatmicamente fcil, si bien, tcnicamente el acceso subclavio es uno de los mas fciles, tambin es el acceso que presenta mayor riesgo de complicacin, la cpula pleural est ms cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no est tan separada, y hay una estructura nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano (Figura 3- 2). Hay mltiples formas para optimizar tcnicamente el acceso, una de ellas es la rotacin de la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavcula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo ms fcil a nivel subclavio. En este acceso no est recomendado buscar la vena primero con una aguja N 21, pues la distancia es ms larga, por lo tanto, se corre ms riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisin directa de un operador con experiencia en la tcnica pues el riesgo de complicacin siempre existe.

Acceso venoso femoral

Con el paciente recostado en 0 grados, leve abduccin de extremidades inferiores, se localiza anatmicamente la snfisis pubiana y el trocnter mayor de la pelvis, trazando una lnea imaginaria, donde en la mitad de sta se encuentra el pulso de la arteria femoral, localizndolo se debe encontrar el paso de la vena femoral entre 1 a 1,5 cm hacia el interior de la extremidad. Se debe ingresar con la aguja en 30 grados respecto a la piel, idealmente a 2 3 cm bajo la arcada femoral para evitar la humedad del pliegue, en direccin a la regin subxifoidea.

Complicaciones
Desde el punto de vista de las infecciones intrahospitalarias, la instalacin de un acceso venoso central sigue siendo peligroso, no se debe olvidar que individualizar la vena es una parte del procedimiento, y esa es la puerta de entrada para los bacterios. Es durante la instalacin donde se producen ms complicaciones infecciosas, por lo tanto, es durante este momento en que las barreras de proteccin deben ser revisadas acuciosamente. Dentro de los tipos de catter venoso central, estn los catteres tunelizados, en que hay una mezcla de tcnica percutnea y tcnica quirrgica. Percutneo pues el trocar traspasa la piel para introducirlo, y el lado quirrgico, por la elaboracin de un tnel del tejido celular subcutneo, hasta llegar a la vena. Esto se utiliza en catteres de larga permanencia, como los instalados para alimentacin parenteral crnica por trastorno de intestino corto, para accesos de catteres de hemodilisis, o en situaciones de patologa oncolgica que requiere terapia de larga duracin tipo quimioterapia. Entre las complicaciones que pueden existir, est la puncin arterial, dependiendo del acceso ser la facilidad de compresin del vaso, en esta complicacin hay ciertos factores de riesgo que empeoran la evolucin: pacientes que son hipertensos o que estn hipertensos; paciente con coagulopata asociada, sea sptica o de otro origen; utilizacin de trocar de gran calibre (idealmente, en accesos venosos de difcil puncin, intentar primero con aguja N 21); la falta de experiencia del operador. En estos casos lo ideal es optimizar los factores que son dependientes del paciente: explicarle el procedimiento si su condicin neurolgica lo permite; debe estar bien sedado; optimizar el ambiente eligiendo el mejor campo con tranquilidad, intentar en las mejores condiciones posibles.
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La puncin accidental del conducto linftico (conducto torcico), se da sobre todo en pacientes cirrticos con hipertensin portal, pacientes con antecedentes de abuso de drogas intravenosas y antecedentes de trombosis venosas, esta complicacin es exclusiva del acceso venoso central subclavio. La puncin del vrtice o cpula pulmonar ocurre en pacientes con antecedentes de bulas, pacientes desnutridos y con antecedentes de enfermedades pulmonares; la utilizacin de agujas largas en presencia de tejidos blandos o piel delgada; antecedente previo de neumotrax (el riesgo de repetirlo es alto); presencia de secuelas tipo cicatricial; pacientes en falla respiratoria aguda conectado a ventilacin mecnica y con presiones de tipo PEEP elevados tambin presentan ms riesgo de puncin pleural durante el procedimiento. Existen otras estructuras que presentan riesgo de puncin accidental, sobre todo las neurales. La principal causa de riesgo de complicaciones en este procedimiento es la falta de experiencia. Una vez instalado el acceso venoso central, se da paso a las complicaciones tardas, entre stas destaca la formacin de cogulos a nivel de catter, que en ocasiones es debido a una malposicin o retraccin del catter. Debe evitarse al momento de la fijacin, un catter doblado, se deben evitar posiciones de noventa grados respecto al punto de ingreso en la piel, lo ideal es lograr un flujo laminar. Al momento de la curacin evitar que quede aprisionado y doblado bajo el parche, puede impedir el flujo y el riesgo que se trombose es alto. Las infecciones asociadas son debidas en parte a que si bien todos los accesos venosos centrales son materiales biocompatibles, presentan un riesgo trombognico; las infusiones de sustancias hiperosmolares tambin producen lesiones trombognicas a nivel de catter; las obstrucciones de catter por acodamiento; la salida no programada del catter tambin implica un riesgo de sangrado posterior. Las demoras en el diagnstico y en el tratamiento de estas complicaciones pueden traer consecuencias graves al paciente. Si se tiene una sospecha clnica, junto a un cuadro inflamatorio sistmico, adems de la confirmacin de la ausencia de otro foco probable, y existe un acceso venoso central de ms de 4 das, o con signos de inflamacin local, hay que cambiarlo. Si la indicacin para mantener un acceso venoso central ya no existe se elimina, pero si la indicacin an persiste, se debe cambiar el sitio de puncin (Tabla 3-2). La tcnica Seldinger o transcateterizacin, con sospecha de infeccin del sitio de insercin est formalmente contraindicada, debe puncionarse un nuevo sitio. Si por alguna razn se encuentra frente a un paciente con pocos sitios de puncin, sea por trombosis u otras razones, debe discutirse el caso para definir el cambio del acceso venoso central, asumiendo que la indicacin est an presente, y ayudarse con tcnicas ecogrficas si estn disponibles en el centro hospitalario. El riesgo de complicacin siempre est presente, no siempre los pacientes crticos dan sntomas o signos cuando hay una complicacin, por lo tanto hay que buscarlas activamente. Despus de la instalacin de un acceso venoso central, tomar una radiografa de trax de control como protocolo, de esa forma se asegura que el catter est intravascular y en posicin, es importante confirmar la buena posicin postinstalacin. Al control radiolgico se exigir que la punta del catter quede ms o menos a 2 cm sobre la bifurcacin traqueal, que es equivalente a la altura de un cuerpo vertebral, equivalente a 1 cm sobre la entrada de la aurcula derecha. Mayor profundidad presenta riesgo de irritacin auricular y de arritmia, sobre todo si se utiliza para drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares. Echeverri de Pimiento (2005) hace un resumen de las complicaciones, y cmo prevenirlas en los diferentes accesos venosos centrales. Se dividen en tres grupos: complicaciones infecciosas (Tabla 3-2), que son tardas, apareciendo despus del cuarto a quinto da; complicaciones mecnicas
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Signos clnicos Enrojecimiento, sensibilidad, inflamacin en el sitio de insercin Exudado en el sitio de insercin. Fiebre Enrojecimiento, sensibilidad y exudado en el sitio de acceso al catter Celulitis Fiebre Enrojecimiento, sensibilidad e inflamacin de tejidos que rodean al catter Drenaje en el sitio de salida del tnel Antibiticos Remocin del catter Cuidado local de la piel Antibiticos (sistmicos e instilados en el reservorio del catter) Posible remocin del catter seguido de la aplicacin de gasas con antibiticos Cuidado local del sitio Antibiticos Evaluar rutinariamente en sitio de insercin Cuidar apropiadamente la piel Usar antispticos para reducir el nmero de microorganismos de la piel Evaluacin rutinaria del sitio de insercin Aplicar tcnica asptica cuando se accede al reservorio Usar vendas oclusivas cuando se est utilizando el reservorio de acceso Evaluar rutinariamente el sitio de insercin Cuidar la piel apropiadamente Usar antispticos para reducir el nmero de microorganismos de la piel Usar un aditamento impregnado con iones de plata Usar tcnicas aspticas estrictas durante la insercin, cambios de apsitos/equipos y cambios de catter Seguir protocolos institucionales para la insercin y cuidado del catter Seguir tcnicas aspticas estrictas durante la insercin, cambio de apsitos/equipos y cambios de catter Seguir protocolos institucionales para la insercin y cuidado del catter Tratamiento Cuidados y mantencin Recuento por tcnica semicuantitativa > 15 UFC y/o > 103 UFC/mL por tcnica cuantitativa Aislamiento del mismo microorganismo en el segmento del catter cultivado y en un hemocultivo obtenido por puncin de vena perifrica Fiebre, escalofros Dolor, enrojecimiento e inflamacin en el sitio de insercin Exudado en el sitio de insercin Aislamiento del mismo microorganismo en la solucin de NP y en los hemocultivos obtenidos por puncin de vena perifrica Fiebre, escalofros Nada Instilacin de antibitico en el catter Antibiticos sistmicos Remocin del catter y cambio a otro sitio Remocin del catter Antibiticos intravenosos Seguir tcnica asptica estricta durante la preparacin de las soluciones de NP

Tabla 3-2. Complicaciones infecciosas de los catteres venosos centrales

Complicacin

Causas posibles

Infeccin en el sitio de insercin

Cuidado inadecuado del sitio Tcnica deficiente en el cambio de apsitos

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Infeccin del reservorio

Cuidado inadecuado del sitio Tcnica deficiente en el cambio de apsitos

Infeccin del tnel

Cuidado inadecuado del sitio Tcnica deficiente en el cambio de apsitos

Colonizacin del catter

Cuidado inadecuado del sitio Tcnica deficiente en el cambio de apsitos

Bacteriemia asociada a catter

Tcnica inapropiada en la colocacin de lneas Cuidado deficiente del catter Solucin de nutricin parenteral (NP) contaminada

Bacteriemia asociada con la solucin de nutricin parenteral

Solucin de nutricin parenteral contaminada

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(Tabla 3-3), que son inmediatas pues se asocian a la tcnica de insercin; complicaciones trombticas, que tambin son tardas, con trombosis de la vena puncionada, y trombosis del acceso venoso. De las venas con mayor riesgo est la vena subclavia, en segundo lugar las venas yugulares, y en ltimo lugar las venas femorales (Tabla 3-4). Las complicaciones infecciosas se asocian a tres factores de riesgo, los dependientes del paciente, los dependientes del catter, y los dependientes de la manipulacin del catter: Paciente. Son los estados de hipercoagulabilidad o trastornos de coagulopata con riesgo de sangrado por el sitio de insercin, la asociacin de hipoalbuminemia, inmunodepresin secundaria, o antecedentes de trombosis venosas previas de etiologas diversas.

Tabla 3-3. Complicaciones mecnicas o de la tcnica de insercin y los diferentes factores de riesgo reconocidos
Complicacin Factores de riesgo Hipertensin Coagulopata Agujas largas y de gran calibre Falta de experiencia del operador Arterias tortuosas o aneurismticas Hipertensin portal Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linftico) Ampollas o bulas apicales Emaciacin, edad avanzada Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC) Agujas largas (en relacin con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el vrtice pulmonar) Antecedentes de neumotrax iatrognico secundario a intentos de cateterizacin venosa central Ventilacin mecnica con PEEP elevada y un volumen corriente alto Malposicin o retraccin del CVC Estados de hipercoagulabilidad Infeccin del catter Catter de material trombognico Infusiones de sustancias altamente hiperosmolares Catteres permanentes durante un tiempo prolongado Acodamiento del CVC o del equipo de infusin Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusin Pacientes agitados y no colaboradores Falta de experiencia en la proteccin de los CVC por parte del personal encargado de su manejo (mdicos, personal de enfemera y servicios de apoyo) Demoras en el diagnstico Tratamiento inapropiado y/o inadecuado Hipovolemia y presin venosa baja Esfuerzos inspiratorios y taquipnea Postura inapropiada del paciente Desconexin accidental entre el catter y el equipo de infusin

Puncin arterial accidental

Puncin accidental de los conductos linfticos

Puncin accidental del vrtice pulmonar

Formacin de cogulos (Trombosis)

Obstruccin del CVC

Salida accidental del CVC Gravedad de las secuelas de las complicaciones

Embolia gaseosa

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Tabla 3-4. Distribucin de las complicaciones mecnicas segn va de acceso venoso central
% Puncin arterial Hematoma Hemotrax Neumotrax Total
Adaptado de: McGee y cols., NEJM, 2003.

Yugular 6,3 a 9,4 < 0,1 a 2,2 NA < 0,1 a 0,2 6,3 a 11,8

Subclavia 3,1 a 4,9 1,2 a 2,1 0,4 a 0,6 1,5 a 3,1 6,2 a 10,7

Femoral 9,0 a 15,0 3,8 a 4,4 NA NA 12,8 a 19,4

Catter. El catter se puede colonizar en forma secundaria en presencia de bacteriemia y producir una infeccin local del catter, adems del riesgo de embolia asociado. En estos casos o ante la sospecha clnica siempre debe descartarse la presencia de un cuadro tipo endocarditis. El catter es un punto de entrada para colonizaciones, pues traspasa la barrera natural de proteccin, la piel. Puede infectarse localmente y acceder a un cuadro grave con compromiso vascular y finalmente bacterimico. Manipulacin. Es de alto riesgo, existe un foco de infeccin a nivel de la llave de tres pasos, que son las ms manipuladas. Existe una serie de normativas y de cuidados del acceso venoso central. Las conexiones deben cambiarse en perodos de tiempo preestablecidos, como tambin las bajadas de suero; revisin sistemtica del sitio de insercin, en ocasiones ante la mnima sospecha, debe descartarse un cuadro infeccioso. Las tcnicas de descarte son de dos tipos: con catter puesto por aspiracin de las ramas, cuando existen antecedentes de puncin difcil o escasez de accesos; y con catter fuera, cultivo de punta, con tcnica Maki, junto a hemocultivo y nueva puncin con cambio del sitio, si la indicacin del acceso venoso central se mantiene. En rigor lo que se intenta hacer cuando hay sospecha de infeccin es el cambio del sitio del acceso venoso central, salvo ciertas situaciones especiales como pacientes con varios accesos venosos trombosados o multipuncionados de tcnica difcil. En los pacientes con accesos de larga data que no son cambiables, se pueden utilizar tcnicas de terapia antibitica al catter, la utilidad es discutida en la literatura, hay resultados beneficiosos en ciertas publicaciones, pero est descrito slo en aquellos casos en que es imposible sustentar la posibilidad de un cambio de acceso venoso central. Los trastornos mecnicos como la puncin de arteria, producen hematomas importantes, si es en acceso yugular, se ve en forma inmediata, el manejo es la compresin del sitio; si se comienza a aprender la tcnica, es mejor elegir sitios que sean compresibles en caso de complicaciones. Por lo tanto es ideal iniciar con accesos a nivel femoral, a nivel yugular, posterior y anterior, y finalmente el subclavio que no es compresible. El problema del acceso femoral es que puede sangrar hacia posterior formndose un hematoma retroperitoneal. En los casos difciles es mejor comenzar la tcnica con todo optimizado, paciente, campo, vena, idealmente con algn supervisor experimentado. El mximo son tres intentos por operador, luego entregar la tcnica a uno con ms experiencia. El xito no implica que el operador sea mejor, implica que el paciente va a estar mejor, no se debe olvidar que el tema de la indicacin del acceso venoso central es para el paciente. De las complicaciones mecnicas las ms comunes son la puncin del paquete nervioso; puncin de la pleura con formacin de un neumotrax, adems del hemotrax secundario a la puncin vascular, sea arterial o venosa. Existe mayor riesgo de algunos sitios de acceso venoso (Tabla 3-4).
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En resumen, tomar la decisin de colocar un acceso venoso central implica claramente tener un riesgo asociado a la instalacin, y esos riesgos parten con la puncin. En la mantencin puede haber complicaciones y resultar a la larga con un paciente fallecido. Por lo tanto, si se toma el riesgo de puncionar se tiene que elegir el mejor sitio, el acceso venoso que sea ms fcil tcnicamente, en el que se tenga ms experiencia. Si se logra la instalacin del catter, verifique que quede bien ubicado, descarte la presencia de signos de punciones accidentales, y que el catter est funcional, es decir permeable. Recordar siempre que existe el riesgo de que ese catter se complique ms adelante, por lo tanto la posibilidad de evitar su instalacin debe ser discutida, si a pesar de todo, la indicacin real existe, se deben tomar todas las precauciones correspondientes y todas las medidas que sean de seguridad tanto para el paciente como para el equipo. No existe mejor catter que el que no se coloca.

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