Professional Documents
Culture Documents
KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke Poli THT RS. DR.M Djamil Padang pada tanggal 23 Juli 2008 jam 11.12 WIB dengan : Keluhan Utama : Suara semakin serak sejak 2 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Suara semakin serak sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya serak muncul 3 bulan yg lalu, disertai dengan tenggorokan terasa kering dan batuk kering. pasien tidak pernah berobat kedokter ataupun mengobati sendiri. Demam tidak ada Pasien menderita maag sejak 30 tahun yang lalu hingga saat ini, : Tn. A : 54 tahun : Wiraswasta : Siteba Tanggal pemeriksaan : 23-7-2008
sering kambuh 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke tenggorokan dan terasa asam.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada yang berhubungan Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Kebiasaan merokok tidak ada. Pasien seorang pedagang
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Pemeriksaan sistemik Kepala Mata Toraks Jantung Abdomen Extremitas : tidak ada kelainan : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik : dalam batas normal : dalam batas normal : hepar dan lien tidak teraba : tidak ada kelainan, edem () : Baik : CMC : 130/70 mmHg : 81 x/menit : 23 x/menit : Afebris
STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Edema Massa Bau Warna Jumlah Jenis Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Kwadran Pinggir Dekstra Cukup lapang Putih mengkilat + Sinistra Cukup lapang Putih mengkilat + -
Daun Telinga
Perforasi
Gambar
Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach
+ Sama dengan
+ Sama dengan
Weber Kesimpulan Audiometri Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan congenital Trauma Radang Massa
pemeriksa
Dextra -
Sinistra -
Hidung luar
Sinus Paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Rinoskopi Anterior Vestibulum Kavum nasi Sekret Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna + Cukup lapang Eutrofi Merah muda Licin Eutrofi Merah muda Licin Cukup lurus Licin Merah muda + Cukup lapang Eutrofi Merah muda Licin Eutrofi Merah muda Licin Licin Merah muda Dextra Sinistra -
Konka inferior
Konka media
Septum
Massa
Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor Gambar
Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Koana Mukosa Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edema Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/tidak Tertutup sekret Edema mukosa Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan Ada/tidak Dekstra Cukup lapang Merah muda eutropi Merah muda rata ada Tidak ada Sinistra Cukup lapang Merah muda eutropi Merah muda rata ada Tidak ada
Konkha superior Adenoid Muara tuba eustachius Massa Post Nasal Drip
Jenis Gambar
Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Dinding Faring Tonsil Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dg pilar Warna Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa Dekstra Sinistra Simetris Simetris Merah muda Merah muda Merah muda Merah muda Licin Licin T1 T1 Merah muda Merah muda Rata Rata Tidak Melebar Tidak Ada Tidak ada Merah muda Merah muda Normal Merah muda Normal -
Peritonsil Tumor
Gigi Lidah
Gambar
Laringoskopi Indirek Pemeriksaan Epiglottis Kelainan Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Edema Massa Gerakan Warna Edema Massa Warna Gerakan Pinggir medial Massa Massa Sekret ada/tidak Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya) Dekstra Normal Hiperemis Hiperemis + Merah muda Putih Sinistra Normal Hiperemis Hiperemis + Merah muda Putih -
Aritenoid
Ventrikular Band
Gambar
Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher. Pemeriksaan Regio Colli anterior Inspeksi: Tidak terlihat benjolan dan tanda radang (-) Palpasi: Tidak teraba benjolan pada regio colli. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laringoskopi Direk (tanggal 23-7-2008) Epiglotis Plica anterior Plica vocalis Rima glotis Kesan : tenang, massa (-), hiperemis (+) : massa (-), hiperemis (+) : massa (-), hiperemis (+) : massa (-) : laringitis
RESUME (DASAR DIAGNOSIS) Anamnesis : Suara serak Tenggorokan terasa kering Sakit saat menelan Batuk kering sejak 3 bulan yang lau Riwayat sakit maag hingga saat ini Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus/ hari. :
Pemeriksaan Fisik -
Laringoskopi indirek : Epiglotis hiperemis Aritenoid hiperemis, edeme (+) Plica vokalis hiperemis
Kesan : Laringitis Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Terapi : Laringitis kronik ec refluks Hcl : : Vocal rest Antasid Antibiotik Anti Inflamasi
Prognosis
10
DISKUSI Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki umur 54 tahun dengan diagnosis Laringitis Kronik ec efluks HCl . Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien datang dengan kelukan suara yang semakin bertambah serak. Hal ini terjadi karena udem pada pita suara yang kemungkinan besar disebabkan oleh iritasi kronik asam lambung, karena diketahui pasien sejak lama memiliki riwayat maag dan sering mengeluhkan merasakan naiknya cairan dari perut dan terasa asam pada tenggorokan. Selain itu pasien merasakan tenggorokan kering sejak 3 bulan terakhir dan disertai dengan batuk kering, dan sejak 1 bulan terakhir pasien merasakan nyeri saat menelan. Pada pemeriksaan laringoskop indirek ditemukan epiglotis dan plica vocalis yang hiperemis sedangkan aritenoid edeme dan hiperemis. Pada pemeriksaan laringoskop direk didapatkan kesan laringitis. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan mengatasi refluks asam lambung dengan pemberian antasid, sedangkan untuk laringitis pasien disarankan untuk mengistirahatkan suara dan memperbanyak minum air putih. Untuk
11
menghindari komplikasi sekunder dapat diberikan antibiotik spektrum luas, dan untuk mengatasi radang dapat diberikan anti inflamasi.
12