REFRAT ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Disusun oleh

Yessy Katarina, S.Ked. 9210025

Pembimbing:

Arief Budiono, dr., SpOG.

KSM/BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG 2006

DAFTAR ISI

Refrat Asuhan Persalinan Normal.......................................................................................1 Daftar Isi...................................................................................................................3 Daftar Gambar..........................................................................................................4 Daftar Tabel.............................................................................................................5 Bab BabII Asuhan Persalinan Normal.....................................................................................11 Bab III Rangkuman............................................................................................................36 Daftar Pustaka........................................................................................................37 I Pendahuluan.............................................................................................................6

DAFTAR GAMBAR

Gambar . 1Waktu kematian ibu2.............................................................................6 Gambar . 2Negara-negara yang menerapkan MPS7................................................9 Gambar . 1Lingkup layanan kesehatan ibu.2.........................................................11 Gambar . 2 Perkembangan janin dalam rahim.......................................................12 Gambar . 1Posisi-posisi persiapan melahirkan......................................................16 Gambar . 2Posisi-posisi akan melahirkan..............................................................16 Gambar . 1Partograf halaman depan......................................................................18 Gambar . 2Partograf halaman belakang.................................................................19 Gambar . 1Proses Kala satu persalinan..................................................................23 Gambar . 1Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan.................25 Gambar . 1engagement, descent, flexion...............................................................27 Gambar . 2Rotasi internal......................................................................................28 Gambar . 3Rotasi Lengkap (Permulaan extention)................................................28 Gambar . 1Extention lengkap.................................................................................29 Gambar . 2Perputaran luar (restitusi).....................................................................29 Gambar . 1Perputaran bahu....................................................................................30 Gambar . 2Expulsi..................................................................................................30 Gambar . 1Memotong tali pusat.............................................................................31

DAFTAR TABEL

Tabel . 1Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001..........................7 Tabel . 2Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara..............................7 Tabel . 3Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4.....................8 Tabel . 1Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4......10 Tabel . 2Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang waktu tertentu dan proyeksinya.4..........................................................................10 Tabel . 1Diagnosis kala dan fase persalinan..........................................................21 Tabel . 1Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal....22

BAB I PENDAHULUAN

women are not dying because of diseases we cannot treat. They are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving (perempuan tidak mati karena penyakit yang tidak teratasi. Mereka mati karena masyarakat tidak membuat keputusan bahwa mereka berharga untuk diselamatkan), demikian pernyataan Dr. M. Fathalla yang dikutip Dr Rita Kabra.1

Gambar . 1Waktu kematian ibu2 Kematian ibu merupakan masalah besar dunia, dan 99% dari kematian ibu terjadi di negara-negara berkembang.16 Di dunia, setiap tahun sekitar 210 juta perempuan hamil. Dari jumlah ini ada sekitar 5% mengalami masalah, inilah yang diperkirakan menyebabkan lebih dari lima ratus ribu perempuan meninggal di tahun 1995 selama masa kehamilan, saat persalinan dan setelah kelahiran.3 Sementara itu di Indonesia sendiri ada beragam penyebab kematian ibu hamil, baik pada masa kehamilan maupun selama proses persalinan dan setelah melahirkan.2, 4 6

7 Penyebab kematian Circulatory Systems Respiratory Systems Tuberculosis Gastrointestinal systems Neoplasm Accident and trauma Perinatal Disoders Typhoid Diarrhoea Endocrine and metabolism Persentase 26.4 12.7 9.4 7.0 6.0 5.6 4.9 4.3 3.8 2.7 Peringkat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tabel . 1Sepuluh penyebab utama kematian ibu, Indonesia: 2001 Selain itu angka kematian bayi baru lahir juga sangat tinggi.5

Tabel . 2Rata-rata kematian bayi perwilayah di Asia Tenggara Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal

8 dunia karena berbagai sebab. Demikian pula angka kematian bayi, khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal) masih berada pada kisaran 20 per 1.000 kelahiran hidup 6
Kematian Angka kematian bayi Wilayah utama (per 1000 kelahiran hidup) Persen perubahan angka kematian bayi 1990-1995 to 1995-2000 -33 -50 -35 -26 -52 -48 -36 -50 -37 -28 -57 dibawah usia 5 tahun (per 1000 kelahiran hidup) 1990-1995 1995-2000 Dunia Negara maju Negara berkembang Negara miskin Afrika utara Eropa Oceania Amerika latin & Karibia Asia Afrika Indonesia 62 11 68 109 9 13 26 40 62 94 61 60 8 65 102 7 10 26 36 59 91 48 1995-2000 82 13 90 156 10 16 33 46 77 145 71

Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel . 3Angka kematian bayi pada perioda tertentu, Perubahan angka kematian bayi dan Kematian anak usia dibawah 5 tahun pada wilayah utama4 Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan RI pada tahun 2000, tepatnya tanggal 12 Oktober 2000, telah menyusun Rencana Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman atau dikenal juga sebagai Making Pregnancy

9 Safer (MPS).16 Hal ini dilakukan karena upaya penurunan angka kematian ibu serta peningkatan derajat kesehatan ibu yang merupakan prioritas utama dalam pembangunan kesehatan menuju tercapainya Indonesia Sehat 2010.6

Gambar . 2Negara-negara yang menerapkan MPS7 Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Dalam kerangka inilah Departemen Kesehatan bersama Program Maternal & Neonatal Health (MNH) sejak tahun 1999 mengembangkan berbagai pendekatan baru yang didasarkan pada praktekpraktek terbaik (best practices) yang diakui dunia untuk membantu memperbaiki kondisi kesehatan ibu melahirkan dan bayi baru lahir di beberapa daerah intervensi di Indonesia. Untuk mencapai hal itu, masih diperlukan waktu kendati Depkes sudah menempatkan bidan di desa.6 Wilayah Utama Dunia Negara maju 1990 430 27 2000 215 14 2015 108 7

10 Negara berkembang Afrika Asia Eropa Amerika Latin & Karibia Amerika Utara Oceania INDONESIA 480 870 390 36 190 11 680 400 240 435 195 18 95 6 340 334 120 218 98 9 48 3 170 125

Source: World Population Prospects: The 2000 Revision

Tabel . 1Perkiraan angka kematian ibu jika program berhasil dilaksanakan.4 Wilayah Utama Afrika Asia Amerika Latin & Karibia Oceania Eropa Afrika Utara INDONESIA 1990-1995 51.4 64.1 68.1 72.2 72.6 75.5 62.6 1995-2000 51.4 65.8 69.3 73.5 73.2 76.7 65.1 2045-2050 69.5 77.1 77.8 80.6 80.8 82.7 77.3

World Population Prospect: The 2000 Revision.

Tabel . 2Persen harapan hidup bayi baru lahir pada daerah utama dengan jenjang waktu tertentu dan proyeksinya.4

BABII ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Komplikasi obstetric yang tinggi telah menyebabkan tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang. Sebenarnya penyebab kesakitan dan kematian dapat dicegah, hal ini dapat diperhatikan pada negara-negara yang memiliki angka kesakitan dan kematian ibu rendah. Ada berbagai upaya telah dilakukan untuk itu. Dalam dua dasa warsa terakhir asuhan penanganan ibu terfokus pada keluarga berencana, asuhan antenatal terfokus, asuhan pasca keguguran, persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi, dan penatalaksanaan komplikasi.2

Gambar . 1Lingkup layanan kesehatan ibu.2 Persalinan normal ialah terjadinya kelahiran bayi aterm dengan proses pervaginam alami tanpa komplikasi.8 Asuhan Persalinan Normal (APN) merupakan suatu bentuk penerapan oleh pemerintah Indonesia, atas inisiatif global Making Pregnancy Safer (MPS) yang merupakan komponen dari 11

12 Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) didorong oleh WHO untuk menyediakan panduan dan dukungan teknis bagi pemerintah maupun lembaga rekanan dalam menangani kelahiran baik bagi bayi maupun ibu. MPS berpusat pada penguatan kemampuan negara untuk mengembangkan sumber daya manusia, kualitas penanganan, manajemen dan penaganan system kesehatan, dengan keterlibatan keluarga dan masyarakat. MPS juga turut ambil bagian dalam persahabatan nasional dan internasional serta mobilisasi sumber daya. 3, 17

Gambar . 2 Perkembangan janin dalam rahim

2.. 2Tujuan
Asuhan persalinan normal bertujuan mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal.8 Untuk mencapai tujuan ini maka pelatihan ketrampilan bagi tenaga medis yang akan menolong ibu hamil dalam melaksanakan persalinan sangat penting. Ketrampilan itu meliputi kebersihan, keamanan dan keramahan tindakan serta pendidikan terhadap ibu hamil dan keluarga serta masyarakat secara luas untuk dapat mencapai keadaan kehamilan dan persalinan yang sehat dan aman. Hal ini dimaksudkan agar resiko dan bahaya yang mengancam ibu dan bayi baru lahir dapat ditekan seminimal mungkin.

2.. 3Benang Merah Asuhan Persalinan

Langkah utama untuk mencapai keadaan yang dimaksudkan, perlu pemahaman proses asuhan persalinan yang sehat dan aman. Proses tersebut memiliki lima aspek dasar yang juga sering disebut sebagai lima benang merah. Kelima hal ini penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek-

13 aspek tersebut melekat pada setiap persalinan baik normal maupun patologis. Lima benang merah tersebut adalah: 1. Membuat keputusan klinik 2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi 3. Pencegahan infeksi 4. Pencatatan (rekam medik) 5. Rujukan Kelima benang merah ini akan selalu berlaku dalam penatalaksanaan persalinan mulai dari kala satu hingga kala empat, termasuk penatalaksanaan bayi baru lahir.8 2..3.1. Membuat Keputusan Klinik Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu proses sistematik dalam mengumpulkan dan analisis informasi, membuat diagnosis kerja (menentukan kondisi yang dikaji adalah normal atau bermasalah), membuat rencana tindakan yang seusai dengan diagnosis, melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan / atau bayi baru lahir. Proses pengambilan keputusan klinik mencakup pengumpunan data, diagnosis, penatalaksanaan asuhan dan perawatan serta evaluasi.8 2..3.1.1. Pengumpulan data Data dapat dikumpulkan melalui kunjungan antenatal yang teratur. Sayangnya sebagian besar ibu melakukan kunjungan ke penolong persalinan bila merasa mempunyai suatu masalah, misalnya: mengalami perdarahan, merasa nyeri bila berkemih, atau merasa bahwa janinnya tidak bergerak. Yang dikumpulkan adalah data subyektif dan data obyektif. Data subyektif adalah informasi yang diceritakan ibu tentang apa yang dirasakannya, apa yang sedang dialaminya, dan apa yang telah dialaminya. Data subyektif juga meliputi informasi tambahan yang diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa

14 sangat nyeri atau sangat sakit. Data obyektif adalah informasi yang dikumpulkan berdasarkan pemerikasaan / pengamatan terhadap ibu atau bayi baru lahir.8 Cara mengumpulkan data dilakukan dengan:8 Berbicara dengan ibu, mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit. Mengamati tingkah laku ibu dan apakah ibu terlihat sehat atau sakit, nyaman atau terganggu (kesakitan). Melakukan pemerikasaan fisik. Melakukan pemerikasaan tambahan bila perlu misalnya pemerikasaan laboratorium (konsentrasi Hb, uji fungsi hati atau ginjal). 2..3.1.2. Diagnosis Analisis dan diagnosis secara tepat dapat segera dilakukan oleh penolong persalinan setelah data terkumpul. Diagnosis yang dimaksudkan mencakup diagnosis kerja dan diagnosis definitif. Hal ini dimaksudkan agar tenaga medis dapat merencanakan penatalaksanaan kasus secara tepat.8 Diagnosis yang tepat perlu didukung data-data yang tepat dan akurat. Selain itu juga diperlukan antisipasi terhadap masalah atau penyulit yang mungkin terjadi setelah penentuan diagnosis definitif. Selain itu juga perlu dilakukan diagnosis banding atau diagnosis ganda untuk meyakinkan keputusan diagnosis yang diambil.8 2..3.1.3. Penatalaksanaan asuhan atau perawatan Berdasarkan data yang ada dan diagnosis definitif, tenaga medis dapat menyusun rencana penatalaksanaan sebagai elemen asuhan atau perawatan yang memadai bagi ibu dan / atau bayi baru lahir. Untuk mendapatkan penatalaksanaan yang tepat dapat dilakukan diskusi dengan ibu dan keluarga untuk memilih pengobatan yang efektif dan sesuai.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan pilihan penatalaksanaan asuhan meliputi:8 kepercayaan ibu dan keluarga,

15

sarana prasarana yang dapat diberikan oleh tempat asuhan dilaksanakan, tingkat ketrampilan tenaga medis bukti-bukti klinis, sediaan obat-obatan akses ke tempat rujukan dukungan yang dapat diperoleh ibu. 2..3.1.4. Evaluasi Evaluasi dilakukan untuk dapat meningkatkan efektifitas kinerja penatalaksanaan. Hal ini perlu terus dilakukan sesuai perkembangan ibu. Tindakan evaluasi bukanlah akhir dari rangkaian membuat keputusan klinis, namun juga sebagai acuan awal guna melakukan rangkaian membuat keputusan klinis yang baru.8 2..3.2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi Asuhan sayang ibu adalah tindakan perawatan yang didasarkan pada prinsip saling menghargai. Penghargaan yang dimaksud meliputi budaya, kepercayaan dan keinginan ibu hamil. Tindakan ini dapat diambil dengan lebih baik bila dapat melibatkan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi.8, 14

16 Gambar . 1Posisi-posisi persiapan melahirkan Pemberdayaan suami dan keluarga dalam memperhatikan dan memberikan dukungan bagi ibu hamil merupakan prinsip yang lain asuhan sayang. Hal ini dimaksudkan agar mereka merasa nyaman dengan keadaan yang mereka alami. Sehingga dengan demikian diharapkan proses persalinan yang walaupun cukup berat dapat dilalui dengan baik dan lancar.8, 14

Gambar . 2Posisi-posisi akan melahirkan 2..3.3. Pencegahan Infeksi Salah satu penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir adalah terinfeksinya mereka karena penanganan yang tidak bersih. Pencegahan infeksi dilakukan agar baik ibu, bayi baru lahir, penolong, dan keluarga tidak tertular berbagai penyakit yang berkembang saat ini dan yang belum dapat ditemukan penanganannya.8 Dasar pemikiran yang diterapkan adalah dengan mengandaikan bahwa setiap orang dapat menularkan penyakit yang bersifat asimptomatik. Selain itu juga bahwa setiap orang beresiko terkena terinfeksi. Demikian juga diterapkan anggapan bahwa setiap peralatan yang akan digunakan tanpa proses pencegahan

17 yang benar juga telah terkontaminasi. Namun demikian perlu kesadaran bahwa resiko infeksi tidak dapat dihilangkan secara total namun dapat ditekan seminimal mungkin dengan proses dan tindakan pencegahan yang benar dan konsisten.8 Untuk dapat melakukan pencegahan infeksi dengan baik diperlukan ketrampilan kerja yang baik juga. Hal ini perlu diimbangi dengan peralatanperalatan yang bersih dan tidak terkontaminasi. Maksud ini dapat dicapai dengan melaksanakan prosedur pembersihan, dekontaminasi, disinfeksi dan sterilisasi dengan baik.8 2..3.4. Pencatatan atau Dokumentasi Pencatatan merupakan sarana penting bagi penolong; pertama, untuk

memudahkan perumusan diagnosis, kedua, perencanaan asuhan dan perawatan bagi ibu dan bayi baru lahir. Karenanya pencatatan harus selalu dilakukan selama asuhan diberikan selama proses asuhan baik kepada ibu maupun bayi baru lahir. Salah satu pencatatan yang penting dalam proses persalinan adalah dengan partograf.8

18

Gambar . 1Partograf halaman depan

19

Gambar . 2Partograf halaman belakang Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan antara lain: tanggal dan waktu asuhan diberikan, identifikasi penolong persalinan, paraf atau tanda tangan

20 penolong pada semua catatan, dan asuhan-asuhan yang diberikan. Pencatatan ini akan lebih efektif bila didukung sistem penyimpanan dokumen yang baik. Selain itu perlu diingat bahwa penyimpanan dimaksudkan juga untuk menjaga kerahasiaan rekam medis.8 2..3.5. Rujukan Perlu disadari bahwa penyulit dapat terjadi tanpa diduga. Karenanya perlu prosedur rujukan yang cukup baik untuk sesegera mungkin memberikan penanganan lanjutan bila tidak terdapat ketersediaan dukungan medis ditempat penanganan pertama. Hal ini perlu dipersiapkan jauh hari sebelumnya, dibahas bersama antara ibu, penolong dan keluarga dalam kunjungan antenatal. 8

2.. 4Diagnosis Kala dan Fase Persalinan

Persalinan merupakan serangkaian kejadian pada masa akhir kehamilan ibu, yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.9 Persalinan dimulai (impartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks.10 Gejala dan Tanda Serviks belum dilatasi Kala Persalinan palsu Fase / Laten Aktif

belum in partu Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Serviks berdilatasi 4-9 cm I Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih per jam Penurunan kepala dimulai Serviks membuka lengkap (10 cm) Penurunan kepala berlanjut Belum ada keinginan untuk meneran II

Awal (nonekspulsif)

21 Serviks membuka lengkap (10 cm) Bagian terbawah sudah mencapai dasar panggul Ibu meneran Tabel . 1Diagnosis kala dan fase persalinan 2..4.1. Kala Satu Persalinan 2..4.1.1. Diagnosis Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.8 Fase laten dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase ini kurang dari 4 cm, dan pada umumnya terjadi di bawah hingga 8 jam. 8 Fase aktif ditunjukkan dengan frekuensi dan lama kontraksi uterus yang umumnya meningkat. Kontraksi yang memadai terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 4 hingga 10 cm, dengan kecepatan 1 cm atau lebih setiap jam hingga pembukaan lengkap. Pada fase ini terjadi penurunan bagian terbawah janin.8 2..4.1.2. Penanganan Selain sarana-prasarana, stabilitas mental ibu perlu mendapat dukungan, yaitu dengan memberikan informasi mengenai proses kemajuan persalainan dan juga dengan memperhatikan keluhan yang disampaikan. Asuhan lain yang dapat dilakukan adalah dengan menolong pendamping ibu untuk membantu ibu dalam berlatih teknik bernafas, untuk mempersiapkannya dalam usaha meneran.8 Umumnya ibu bersalin merasa panas dan banyak keringat. Untuk itu perlu dilakukan pendinginan yang sesuai atau yang ibu bisa terima. Selain itu untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi ibu perlu disarankan untuk cukup minum, namun juga perlu disarankan agar sering berkemih.8 II Awal (ekspulsif)

22 Bila ibu sangat merasakan kesakitan, jika diperlukan, dapat diberikan petidin 1 mg/kg BB (tidak melebihi 100 mg) I.M. atau I.V. secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB I.M., atau tramadol 50 mg peroral atau 100 mg supositoria atau metamizol 500 mg per oral.8 2..4.1.3. Pemantauan Dalam keadaan normal pemantauan dilaksanakan sebagai berikut.10 Parameter Tekanan darah Suhu Badan Nadi Denyut jantung janin Kontraksi Pembukaan serviks Penurunan Frekuensi pada fase laten Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 1 jam Setiap 1 jam Setiap 4 jam Setiap 4 jam Frekuensi pada fase aktif Setiap 4 jam Setiap 2 jam Setiap 30-60 menit Setiap 30 menit Setiap 30 menit Setiap 4 jam Setiap 4 jam

Tabel . 1Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam selama kala satu persalinan, setelah selaput ketuban pecah. Dalam setiap pemeriksaan dalam tiga hal utama yang diperhatikan: warna cairan amnion, dilatasi serviks, dan penurunan kepala. Diagnosis in partu belum dapat ditegakkan bila serviks belum membuka. 10 Partograf Partograf digunakan untuk memantau kemajuan persalinan dan membatu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).8, 10, Kemajuan Persalinan dalam Kala Satu Kemajuan yang cukup baik dalam persalinan kala satu ditandai dengan kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi. Selain itu kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm per jam selama persalinan, fase

23 aktif. Dan kemudian serviks nampak dipenuhi oleh bagian bawah janin. Bila ketiga hal tersebut tidak ditemukan, maka dapat dikatakan bahwa kemajuan persalinan kala I kurang baik. Hal ini memerlukan penaganan lebih lanjut.10, 18

Gambar . 1Proses Kala satu persalinan Kemajuan pada Kondisi Janin Pemantauan kondisi janin dimaksudkan untuk menangani adanya gawat janin, denyut kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit. Demikian juga untuk memperhatikan adanya malposisi dan malpresentasi bila posisi dan presentasi selain oksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna. Dengan ada tanda-tanda tersebut maka perlu adanya penanganan khusus.10 Kemajuan pada Kondisi Ibu Hal-hal yang perlu diwaspadai dalam konsisi ibu adalah jika denyut nadi ibu meningkat, tekanan darah menurun atau jika terdapat aseton dalam urin ibu.10

24 2..4.1.4. Rujukan Pada kegawatdaruratan dan penyulit yang melebihi tingkat ketrampilan dan kemampuan petugas dalam mengelola, maka kasus harus dirujuk ke fasilitas kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan menangani kegawatdaruratan obstetrik. Bantuan awal untuk menstabilkan kondisi ibu harus diberikan sesuai dengan kebutuhan. Partograf atau rekam medis harus dikirim bersama ibu, dan anggota keluarga dianjurkan untuk menemani.10 2..4.2. Kala Dua Persalinan 2..4.2.1. Diagnosis Kala dua persalinan ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm) atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Kala dua ini berakhir dengan lahirnya bayi, sehingga kala dua ini dikenal juga sebagai kala pengeluaran.8, 10 Tanda dan gejala kala dua persalinan:8 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Ibu merasa makin meningkatnya tekanan pada rectum dan/atau vaginanya. Perineum terlihat menonjol. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

25

Tanda pasti kala dua persalinan: Pembukaan serviks lengkap, atau kepala janin terlihat dari introitus vagina

Dorongan spontan untuk meneran?

YA

TIDAK Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi Minta ibu mengosongkan kandung kemihnya anjurkan untuk minum Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital Evaluasi dalam 60 menit Penatalaksanaan Fisiologis Pecahkan selaput ketuban bila belum pecah Anjurkan untuk mulai meneran Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primipara? TIDAK YA

Dorongan untuk meneran?

YA YA

Lakukan: Manajemen aktif kala tiga Asuhan bayi baru lahir

TIDAK

Bimbing ibu untuk meneran saat kontraksi Anjurkan ibu untuk minum Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Nilai DJJ setiap 5 menit

Bayi Lahir dalam waktu 60 menit (atau kelahiran bayi akan segera terjadi)?

TIDAK

RUJUK

Gambar . 1Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan 2..4.2.2. Penanganan Penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan didasarkan pada prinsip bahwa kala dua persalinan merupakan peristiwa normal yang akan diakhiri dengan kelahiran normal tanpa adanya intervensi. Penolong persalinan berpatokan pada tanda-tanda bahwa ibu sudah dalam kala dua persalinan. Untuk itu, penolong persalinan akan membimbing, memberikan dukungan terus menerus. Dalam hal ini perlu diingat bahwa kontraksi uterus yang mendorong bayi keluar dari jalan lahir dan meneran hanya merupakan upaya bantuan terhadap kontraksi uterus untuk melahirkan bayi.8

Persiapan Penolong Persalinan

26 Merupakan upaya pencegahan infeksi, termasuk diantaranya cuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.8
Sarung tangan

Sarung tangan steril dipakai dalam melakukan setiap pemeriksaan dalam, membantu kelahiran bayi, melakukan episiotomi, menjahit lasetasi dan memberikan asuhan bagi bayi baru lahir.
Perlengkapan pelindung pribadi

Mengenakan celemek yang bersih dan penutup kepala serta masker dan kacamata jika memungkinkan. Persiapan ibu dan keluarga Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.8, 15 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran:

Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. Menganjurkan asupan cairan per oral.

27

Menilai DJJ setiap lima menit. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

2..4.2.3. Kemajuan Persalinan dalam Kala Dua Kemajuan persalinan kala dua yang cukup baik ditunjukkan dengan penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir dan dimulainya fase pengeluaran. Bila tanda ini tidak nampak maka kemajuan persalinan kala dua dikatakan kurang baik.10, 18

Gambar . 1engagement, descent, flexion

28

Gambar . 2Rotasi internal

Gambar . 3Rotasi Lengkap (Permulaan extention) Kelahiran Kepala Bayi Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih.8

29 Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi: Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.8, 18

Gambar . 1Extention lengkap

Gambar . 2Perputaran luar (restitusi) Kelahiran Bahu dan Anggota Seluruhnya Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masingmasing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga

30 bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.8, 18

Gambar . 1Perputaran bahu Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.8, 18

Gambar . 2Expulsi Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung

31 dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.8 2..4.3. Penanganan Bayi Baru Lahir Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.8

Gambar . 1Memotong tali pusat Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat

32 terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. 2..4.4. Kala Tiga Persalinan 2..4.4.1. Definisi Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedang ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal dan kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.8, 10 2..4.4.2. Manajemen Aktif Kala Tiga Manajemen aktif pada kala tiga dimaksudkan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek kala tiga persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.8 Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, di mana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui manajemen aktif kala tiga.8 Manajemen aktif kala tiga meliputi:10 Pemberian oksitoksin dengan segera Pengendalian tarikan pada tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

33

Pemberian oksitoksin dengan segera Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.8 Pengendalian tarikan pada tali pusat Memindahkan klem pada tali pusat. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.8 Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 10 cm dari vulva. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit:8 Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM. Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

34

Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati- hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.8 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).8 2..4.5. Kala Empat Persalinan 2..4.5.1. Diagnosis Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Hal ini dikarenakan dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dalam perut ibu ke dunia luar. Penolong harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.8,10 2..4.5.2. Penanganan Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan

35 yang sesuai. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.8 Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:8 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.8 Mengevaluasi kehilangan darah. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.8

BAB III RANGKUMAN

Pembangunan sumber daya manusia tidak terlepas dari upaya kesehatan khususnya upaya untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Ibu pada prinsipnya memiliki peran ganda yaitu sebagai pengasuh anak yang secara makro akan ikut menentukan generasi bangsa yang akan datang maupun secara mikro, ibu ikut menentukan ekonomi keluarga. Karena itu pembangunan sumber daya manusia harus dimulai sejak dini yakni pada saat janin masih dalam kandungan ibu dan masa awal pertumbuhannya. Dengan demikian maka kesehatan bayi baru lahir kurang dari satu bulan (neonatal) menjadi sangat penting karena akan menentukan apakah generasi kita yang akan datang dalam keadaan sehat dan berkualitas serta mampu menghadapi tantangan globalisasi. Atas dasar pemikiran itu maka upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal dan neonatal menjadi sangat strategis bagi upaya pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas. Keberhasilan upaya tersebut dapat dilihat dari penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal).6 Dari pelaksanaan Gerakan Nasional Kehamilan yang Aman, target yang diharapkan dapat dicapai pada tahun 2010 adalah penurunan angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi baru lahir menjadi 15 per 1.000 kelahiran hidup. Hal ini hanya dapat dicapai dengan adanya pelatihan yang memadai bagi tenaga medis yang menangani persalinan. Karena itulah Asuhan Persalinan Normal menjadi penting guna menjadi acuan penanganan persalinan normal bagi para tenaga medis.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr Rita Kabra, Making Pregnancy Safer, Department of Making Pregnancy Safer, WHO, 18 March 2005. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2005/pdf/Making_pregnanc y_safer.pdf 2. _____, Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir, OutLook volume 19, Edisi Khusus 3. _____, Diakses Juni WORLD 2002. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari www.pphprevention.org/documents/PPHIndonesian.pdf HEALTH ORGANIZATION, 13 Mei EXECUTIVE 2006 BOARD dari EB107/26,10 7th Session, 5 December 2000, Provisional agenda item 9.3. tanggal www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_31_C1-en.pdf 4. _____, Country Report Republic of Indonesia, 2002. Diakses tanggal 13 Mei 2006 oc 5. Dr N Kumara Rai, Dr Sanu Maiyan Dali, Making Pregnancy Safer in SouthEast Asia, WHO, SEARO, New Delhi. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari w3.whosea.org/LinkFiles/Regional_Health_Forum__Volume_6_No._1_pregn ancy_safer.pdf 6. _____, Setiap Jam 2 Orang Ibu Bersalin Meninggal Dunia, Departemen Kesehatan RI, 10 May 2004. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari www.depkes.go.id/index.php? option=news&task=viewarticle&sid=448&Itemid=2 7. _____, making pregnancy safer WHO's contribution to Safe Motherhood, Department of Reproductive Health and Research, WHO. Diakses tanggal 13 Mei 2006 dari www.wpro.who.int/rph/pdf/ mps-mip-pcc-poster-j18-june.pdf 37 dari www.unescap.org/esid/psis/population/5appc/doc/Indonesia_country_report.d

8. _____, Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan, Edisi Baru dengan Resusitasi, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2004 9. _____, Obstetri Fisiologi, Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 1983. 10. Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin, SpOG. MPH, editor, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerja sama dengan Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi POGI, 2002. 11. _____, Kematian Ibu dan Anak di Indonesia, diakses tanggal 20 Mei 2006 dari surkesnas.litbang.depkes.go.id/download/AKI_AKA.pdf 12. Felly P. Senewe dan Ning Sulistiyowati, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Komplikasi Persalinan Tiga Tahun Terakhir di Indonesia: Analisis lanjut SKRT-Surkenanas 2001, Bul. Penel. Kesehatan, Vol. 32, No. 2, 2004. Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari www.litbang.depkes.go.id/~djunaedi/documentation/vol.32_No.2/faktor.pdf 13. _____, Processes of Labor & Delivery: Labor and Birth Processes, Mount Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p1.ppt 14. _____, Processes of Labor & Delivery: Management of Discomfort, Mount Saint Mary College: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari faculty.msmc.edu/hrelic/ppt/nur304_ch18192021p2.ppt 15. _____, 60 Langkah Asuhan Persalinan Kala dua tiga empat. Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari www.dinkespurworejo.go.id/dmdocuments/60_LANGKAH_APN.pdf 16. Sarimawar Djaja, Lisa H. Mulyono, Tin Afifah, Penyakit Penyebab Kematian Meternal di Indonesia, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Diakses tanggal 20 Mei 2006 dari surkesnas.litbang.depkes.go.id/data/maternal.pdf 17. Robert Kail, Chapter 4: Prenatal Development and Birth, Pearson Education: 2002. Diakses tanggal 24 Mei 2006 dari wps.prenhall.com/wps/media/objects/241/247560/ppt/4.ppt 18. Mary Ann Gagen, Intrapartum: Labor and Birth, chapter 17, Valencia Univ. Diakses tanggal 24 Mei 2006 faculty.valencia.cc.fl.us/magagen/NUR2420/INTRAPARTUM.pptMcKinney. ppt