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TERMO DE AUTORIZAÇÃO

TERMO DE AUTORIZAÇÃO

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Published by: Jean Marconi Carvalho on Jun 23, 2007
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UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL – U.E.B.Região Do Distrito FederalDistrito IIGrupo Escoteiro Luiz Carlos Cruls 23º DF
TERMO DE AUTORIZAÇÃO E CO-RESPONSABILIDADE
Eu, _________________________________________________, autorizo meu (inha)filho(a), ____________________________________________________, a participar do (a) ___________________________________, a se realizar no período de _______ / _____ / _____, na Chácara ___________________________, município de _____________________. Aomesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas,estando com isso ciente da aplicação do todo escoteiro, programação daatividade e objetivos a que ela se destina.Cruzeiro(DF), _______ de _____________ de 2.00 _____  ________________________________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável.Preocupados com o bem estar dos nossos jovens e com o aprimoramento dasnossas atividades pedimos por gentileza responder o questionário abaixo.1.Nome Completo do Membro Juvenil : ____________________________________________ 2.Tipo Sangüíneo: _________________________ Fator Rh : __________________________ 3. Carteira de Identidade: ______________________________________________________ 04 Seu(ua) filho(a) toma ou está tomando algum tipo de remédio controlado? ( )SIM ( ) NÃO. Em caso positivo especificar qual e o horário. ___________________________________.05 É portador de alguma doença que requeira cuidados especiais? ( ) Sim ( ) Não.Qual ? __________________________________.06 É alérgico a picada de insetos? ( ) Sim ( ) Não.07 É alérgico a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ? Qual (is) ______________________  _____________________________________________________________________________ 08 Já sofreu alguma espécie de fratura? ( ) Sim ( ) Não. Qual ______________________ 09 Sabe nadar? ( ) Sim ( ) Não.10. Possui plano de Assistência Médica? ( ) Sim ( ) Não.Em caso positivo anexar cópia da Carteira do Menino.11. Sofre de algum problema respiratório, cardíaco, estomacal e outros? ( ) Sim( ) Não?SEMPRE ALERTA !
Filiado a UEB – reconhecida de utilidade pública federal e órgão máximo do Movimento Escoteiro no Brasilpelo Decreto 5.497/28 e como Instituição de Educação extra-escolar pelo Decreto Lei 8.828/46

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