FORMATO CARTA DE INSTRUCCIN DE LIQUIDACIN PARA REMESAS FAMILIARES AG109 (01-13)

Solicitud N
Primer Apellido: Direccin de Domicilio: Urb./Sector: Segundo Apellido: Municipio: Ciudad: Apellido de Casada: Estado:

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):

Primer Nombre: Cd. rea-Telf.: Segundo Nombre: Celular: Segundo Nombre del menor: Datos bsicos del ordenante de la transferenci a

Primer Apellido del menor:

Datos del beneficiario # 1 Menor de edad? SI No Segundo Apellido del menor: Primer Nombre del menor:

Completar los campos anexos con la informacin del titular de la cuenta (Tal como aparece registrado en el banco del exterior)

Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre: Direccin de Domicilio en el exterior: Cd. rea-Telf.: Celular: Monto transferencia (Mx. 300$): Nombre del banco beneficiario: Pas destino (banco beneficiario): Ciudad destino (banco beneficiario): Nmero de cuenta del beneficiario: Cdigo SWIFT del banco beneficiario: Cdigo ABA del banco beneficiario (slo EEUU): Datos de Nombre del banco intermediario (Si Aplica): Cdigo SWIFT del banco intermediario / Nmero de cuenta del banco pagador: instrucciones de liquidacin del Datos del beneficiario # 2 Menor de edad? SI No beneficiario Primer Apellido del menor: Segundo Apellido del menor: Primer Nombre del menor: Segundo Nombre del menor:
Completar los campos anexos con la informacin del titular de la cuenta (Tal como aparece registrado en el banco del exterior)

Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre: Direccin de Domicilio en el exterior: Cd. rea-Telf.: Celular: Monto transferencia (Mx. 300$): Nombre del banco beneficiario: Pas destino (banco beneficiario): Ciudad destino (banco beneficiario): Nmero de cuenta del beneficiario: Cdigo SWIFT del banco beneficiario: Cdigo ABA del banco beneficiario (slo EEUU): Nombre del banco intermediario (Si Aplica): Cdigo SWIFT del banco intermediario / Nmero de cuenta del banco pagador:

Primer Apellido del menor:

Completar los campos anexos con la informacin del titular de la cuenta (Tal como aparece registrado en el banco del exterior)

Datos del beneficiario # 3 Menor de edad? SI No Segundo Apellido del menor: Primer Nombre del menor:

Segundo Nombre del menor: Datos de instrucciones de liquidacin del beneficiario

Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre: Direccin de Domicilio en el exterior: Cd. rea-Telf.: Celular: Monto transferencia (Mx. 300$): Nombre del banco beneficiario: Pas destino (banco beneficiario): Ciudad destino (banco beneficiario): Nmero de cuenta del beneficiario: Cdigo SWIFT del banco beneficiario: Cdigo ABA del banco beneficiario (slo EEUU): Nombre del banco intermediario (Si Aplica): Cdigo SWIFT del banco intermediario / Nmero de cuenta del banco pagador: Marque con una (X) los meses de vigencia de su solicitud
(Debe tener una vigencia mxima de 6 meses contnuos, dependiendo de la fecha ms prxima de vencimiento de los recaudos)

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembr e

Octubre

Noviembre Diciembre

Vigencia de la solicitud

1. La Remesa Familiar slo se liquida a travs de transferencia electrnica. 2. La vigencia de los documentos: Constancia de residencia, Registro consular, Fe de vida, Constancia del vnculo familiar y Certificacin de ingreso emitida por contador pblico colegiado debern ser actualizados cada seis (6) meses o bien a su vencimiento, si fuere menor que el lapso establecido segn el Artculo 5 de la Providencia N 096. En tal sentido el cliente es el responsable de renovarlos a su fecha de vencimiento, dado que el Banco no es responsable de notificar su vencimiento al cliente. 3. Las remesas sern debitadas de la misma cuenta que el cliente suministr al momento de realizar la solicitud, lo cual autoriza expresamente. Slo se podr cambiar el nmero de cuenta, previa solicitud efectuada al rea de operaciones masivas de Banesco a travs del buzn. 4. El cliente autoriza al banco a debitar el diferencial cambiario que pueda existir, y generado por una variacin del tipo de cambio oficial al momento que el Banco Central de Venezuela otorgue las divisas al Operador Cambiario. 5. El cliente se compromete a mantener en la cuenta especificada para el dbito, el saldo equivalente en Bs. de la instruccin de liquidacin especificada al banco; en caso contrario, el banco no se hace responsable por no ejecutarse la transferencia y las divisas sern reintegradas al BCV. 6. El monto en Bs. de la remesa ser debitada de la cuenta especificada en funcin a la tasa de cambio oficial vigente y establecida por el Banco Central de Venezuela. 7. El procesamiento efectivo de la solicitud depender del proceso de revisin y anlisis de la documentacin requerida por parte del banco, la cual est especificada en la Providencia 096 para las instrucciones de mes de remesas familiares. 8. La informacin contenida en el formato de instrucciones debe estar registrada en letra imprenta. No se recibirn planillas cargadas con letra a mano alzada. 9. En caso de existir modificaciones en cualquier campo del formato de instruccin de liquidacin de remesas familiares una vez entregado al banco, el cliente debe consignar una nueva instruccin de liquidacin con las nuevas condiciones definidas al menos con treinta (30) das hbiles de anticipacin. 10. En caso de que el cliente desee dejar sin efecto la instruccin de liquidacin una vez entregada al banco, debe notificar por escrito a Banesco a travs del formato AG 109-1 Carta de anulacin de instruccin de liquidacin de remesas familiares. 11. Para garantizar el procesamiento efectivo de la solicitud, el cliente debe consignar al banco dos (2) juegos de instruccin de liquidacin de remesas familiares correctamente llenada y con su respectiva huella y firma. 12. La renovacin de documentos debe ser entregada en agencias los primeros cinco (5) das hbiles bancarios de cada mes, para garantizar el procesamiento de la solicitud en el mes en curso.

Trminos y Condiciones de la solicitud

Fecha:
Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

______________________________________________________ Firma de El Cliente D.I. Nro.: - Huellas dactilares del cliente

______________________________________ Firma Autorizada y Sello de la Agencia receptora ______________________________________ Cdigo y Nombre de la Agencia receptora

Datos de certificacin de la solicitud

Banesco Banco Universal, C.A.. Capital Suscrito y Pagado Bs. 1.250.000.000 R.I.F. Nro.: J07013380-5

AG 109 (01-13)

.Llenar

a mquina o en letra de imprenta