MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X segn corresponda) X ALTA EN DOMICILIACIN BAJA EN DOMICILIACIN (1) CAMBIO DE CDIGO DE CUENTA BANCARIA IDENTIFICACIN SEGURIDAD SOCIAL APELLIDOS Y NOMBRE SERRANO LPEZ JULIANA NMERO DE AFILIACIN CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FSICA RGIMEN (Marcar con una X segn corresponda) X TRABAJADORES AUTNOMOS (2) AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR EMPLEADOS HOGAR CONVENIO ESPECIAL MAR CUENTA PROPIA

130054315632
RAZN SOCIAL SYNTECOL CDIGO DE CUENTA DE COTIZACIN (4)

16162514-S

CLAVE I.E. (3)

IDENTIFICADOR SUJETO RESPONSABLE C. POSTAL PROVINCIA 13200 CIUDAD REAL

130054315632
DOMICILIO DOCTOR CAMACHO 7 CUENTA DE CARGO BANCO O CAJA Ruego a Vds. atiendan, con cargo a la cuenta indicada, las rdenes de adeudo que reciban de la Tesorera General de la Seguridad Social en concepto de cuotas de periodo voluntario, correspondiente al titular cotizante. LOCALIDAD

MANZANARES

SANTANDER
(MMAA)

ENTIDAD

OFICINA

D.C.

CUENTA

92

6 6

FECHA DE PRESENTACIN

-3

20
APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR
Da Mes

01
Ao

2013

TC 1/15

SYNTECOL
(A presentar en la Entidad Financiera o en la Administracin de la Tesorera General de la Seguridad Social)

Firma del titular de la cuenta

Firma del titular cotizante

(3) Documento Nacional de Identidad: 1, N de Identificacin de Extranjeros: 6 y Cdigo de Identificacin Fiscal: 9 (4) Slo para el Titular del Hogar Familiar en Rgimen Hogar Fijos o Responsable de ingreso distinto del NAF en Convenio Especial

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

JUSTIFICANTE DE SOLICITUD DE DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

IDENTIFICACIN SEGURIDAD SOCIAL APELLIDOS Y NOMBRE

SERRANO LPEZ JULIANA

NMERO DE AFILIACIN

130054315632
RAZN SOCIAL

CLAVE I.P.F. (3)

IDENTIFICADOR PERSONA FSICA

16162514-S
IDENTIFICADOR DEL SUJETO RESPONSABLE

SYNTECOL
TC1/15-3 (MMAA)

CDIGO DE CUENTA DE COTIZACIN (4)

CLAVE I.E. (3)

cUENTA DE CARGO ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA FECHA DE PRESENTACIN

Da Mes Ao

0049

2948

92

300300016

(Entidad Financiera o Administracin de la Tesorera General de la Seguridad Social)