MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X segn corresponda) X ALTA EN DOMICILIACIN BAJA EN DOMICILIACIN (1) CAMBIO DE CDIGO DE CUENTA BANCARIA IDENTIFICACIN SEGURIDAD SOCIAL APELLIDOS Y NOMBRE LOPEZ DE LA ISIDRA MARIA JOSEFA NMERO DE AFILIACIN CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FSICA RGIMEN (Marcar con una X segn corresponda) X TRABAJADORES AUTNOMOS (2) AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR EMPLEADOS HOGAR CONVENIO ESPECIAL MAR CUENTA PROPIA

130065435689
RAZN SOCIAL SYNTECOL CDIGO DE CUENTA DE COTIZACIN (4)

74321860P

CLAVE I.E. (3)

IDENTIFICADOR SUJETO RESPONSABLE C. POSTAL 13200 PROVINCIA CIUDAD REAL

130065435689
DOMICILIO DOCTOR CAMACHO 7 CUENTA DE CARGO BANCO O CAJA Ruego a Vds. atiendan, con cargo a la cuenta indicada, las rdenes de adeudo que reciban de la Tesorera General de la Seguridad Social en concepto de cuotas de periodo voluntario, correspondiente al titular cotizante. LOCALIDAD

MANZANARES

SANTANDER
(MMAA)

ENTIDAD

OFICINA

D.C.

CUENTA

92

6 6

FECHA DE PRESENTACIN

-3

20
APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR
Da Mes

01
Ao

2013

TC 1/15

SYNTECOL
(A presentar en la Entidad Financiera o en la Administracin de la Tesorera General de la Seguridad Social)

Firma del titular de la cuenta

Firma del titular cotizante

(3) Documento Nacional de Identidad: 1, N de Identificacin de Extranjeros: 6 y Cdigo de Identificacin Fiscal: 9 (4) Slo para el Titular del Hogar Familiar en Rgimen Hogar Fijos o Responsable de ingreso distinto del NAF en Convenio Especial

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

JUSTIFICANTE DE SOLICITUD DE DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

IDENTIFICACIN SEGURIDAD SOCIAL APELLIDOS Y NOMBRE

LOPEZ DE LA ISIDRA MARIAJOSEFA

NMERO DE AFILIACIN RAZN SOCIAL

130065435689

CLAVE I.P.F. (3)

IDENTIFICADOR PERSONA FSICA

74321860P
IDENTIFICADOR DEL SUJETO RESPONSABLE

SYNTECOL SLL
CDIGO DE CUENTA DE COTIZACIN (4) cUENTA DE CARGO ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA FECHA DE PRESENTACIN
Da Mes Ao

CLAVE I.E. (3)

0049
TC1/15-3 (MMAA)

2948

92

300300016
(Entidad Financiera o Administracin de la Tesorera General de la Seguridad Social)