1.

PENATALAKSANAAN MALARIA Obat-obat Antimalaria Obat-obat anti malaria terbagi atas 4 kelompok besar, yaitu golongan kuinolin (kuinine, kuinidin, klorokuin, amodiakuin, meflokuin, halofantrin), golongan antifolat (pirimetamin, trimetropim, proquanil, klorproquanil), golongan artemisin (artemisinin, artesunate, artemer), dan golongan antibakteri (sulfonamide, tetrasiklin, doksisiklin, spiramisin, azitromisin, klindamisin, rifampisin). - Resistensi (kebal) obat pada penderita malaria Definisi resistensi obat malaria ialah adanya parasit malaria yang masih tetap hidup ataupun mengadakan multiplikasi walaupun penderita mendapat pengobatan dengan obat antimalaria. Resistensi ini dapat terjadi pada semua jenis Plasmodium walaupun biasanya yang sering timbul resistensi adalah Plasmodium falsiparum. Di Indonesia dilaporkan bahwa sejak tahun 1993 seluruh propinsi Indonesia telah mempunyai fokus-fokus daerah dengan Plasmodium falsiparum resisten terhadap klorokuin. Di samping resistensi tunggal dilaporkan juga resistensi terhadap beberapa obat antimalaria (2-5 obat) di Provinsi Kalimantan Timur. - Pengobatan penderita malaria Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base combination therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, maupun lainnya. Laporan kegagalan terhadap ART belum dilaporkan saat ini. - Pengobatan ACT Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapai akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan

mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Hal ini disebut Artemisinin base CombiaationTherapy (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contoh ialah "Co-Artem" yaitu kombinasi artemeter (20mg) + lumefantrine (120 mg). Dosis "Co-Artem" 4 tablet 2 x 1 sehari selama 3 hari. Kombinasi tetap

yang lain ialah dihidroartemisinin (40 mg) + piperakuin (320mg) yaitu "Artekin". Dosis aretekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam , masing-masing 2 tablet. Kornbinasi ACT yang tidak tetap misalnya: . Artesunat + meflokuin . Artesunat + amodiakin . Artesunat + klorokuin . Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin . Artesunat + pironaridin . Artesunat+ chlorproguanil-dapson (CDA/Lapdap plus) . Dihidroartemisinin + Piperaklin + Trimethoprim( Artecom) . Artecom + primakuin (CV8) . Dihidroademisinin + naptokuin Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi artesrunate + amodiakuin dengan nama dagang ARTESDIAQUINE" atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu artesunate (5 0mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiakuin( 200mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III. Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister dengan aturan pakai tiap blister/ hari (artesunate + amodiakuin) diminurn selama 3 hari. Dosis amodiakuin adalah 25 -30 mg/kgBB selama 3 hari. Pengembangan terhadap pengobatan masa depan ialah dengan trsedianya formula kombinasi yang mudah bagi penderita baik dewasa maupun anak (dosis tetap) dan kombinasi yang paling poten dan efektif dengan toksisitas yang rendah. Sekarang sedang dikernbangkan obat semi sinthetik artemisinin seperti artemisona maupun trioksalon sintetik. Catatan : Untuk pemakaian obat golongan artemisinin HARUS disertai /dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidak tidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/tidak ada hasil pemeriksaan parasitologikTETAP menggunakan obat non-ACT. - Pengobatan Malaria Dengan Obat-obatan Non-ACT Klorokuin Difosfa/Sulfat, 250 mg garam ( 150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax.

Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), 500 mg sulfadoksin+ 25 mg pirirnetamin, dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal ( 1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 rng/ kgBB. Obati ni hanya dipakai untuk Plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk P.vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP. Kina Sulfat : (1 tablet 220 mg) dosis yang dianjurkan ialah 3 x l0 mg/ kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk .P falciparum maupun P. vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai, Primakuin : ( 1 tablet I 5 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/ pengobatan radical terhadap P. Falciparum maupun P. Vivax. Pada P. Falciparum dosisnya 4 5mg ( 3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet, sedangkan untuk P. vivax dosisnya 15mg /hari selama1 4 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps). - Penggunaan Obat Kombinasi Non-ACT Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi, dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai berikut : a) Kombinasi Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetamin b) Kombinasi SP + Kina c) Kombinasi Klorokuin + Doksisiklin/Tetrasiklind d) Kombinasi SP + Doksisiklin/Tetrasiklin) e) Kina + Doksisiklin Tetrasiklin f) Kina + Klindamisin Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas. - Pengobatan malaria tanpa komplikasi Jenis parasit malaria: P. vivax, P. Malariae, P. ovale, P. Falsiparum sensitif klorokuin, pengobatannya: klorokuin 10 mg/kgBB (basa) kemudian diikuti dengan pemberian klorokuin 5 mg/kgBB (basa) pada jam 12 jam, 24 jam, 36 jam, kemudian atau klorokuin 10 mg/kgBB pada 24 jam dan 5 mg/kgBB pada 48 jam. Pada penderita malaria P. falsiparum resisten klorokuin tetapi sensitive terhadap sulfadoksin-pyrimrthamin (SP), pengobatannya dengan pyrimethamin 1 mg/kgBB + sulfadoksin 20 mg/kgBB (pada orang dewasa single dose 3 tablet

fansidar/sulfadoks). Pada penderita malaria P. vivax resisten klorokuin dan P. falsiparum resisten klorokuin dan SP, pengobatannya dengan kuinine 10 mg/kgBB 3 kali sehari + tetrasiklin 4 mg/kgBB 4 kali sehari atau + doksisiklin 2,5 mg/kgBB 1 kali sehari selama 7 hari atau meflokuin 15 mg/kgBB (single dose) diikuti 10 mg/kgBB 8-24 jam. Pada penderita malaria P. falsiparum resisten meflokuin, pengobatannya dengan kuinine tetrasiklin atau doksisiklin dan artesunate 4 mg/kgBB sehari selama 3 hari + meflokuin 25 mg (basa)/kgBB diikuti 10 mg/kgBB 8-24 jam. Untuk mencegah timbulnya relaps pada penderita dewasa perlu diberikan primakuin 1 tablet per hari selama 14 hari. - Pengobatan malaria dengan komplikasi Pada penderita malaria P. falsiparum sensitive klorokuin diberikan klorokuin 10

mg/kgBB diberikan secara infuse intravena selama 8 hari diikuti dengan 15 mg (basa)/kgBB selama 24 jam atau klorokuin 3,5 mg (basa)/kgBB diberikan setiap 6 jam atau 2,5 mg/kgBB diberikan setiap 4 jam secara i.m atau i.v dosis total 25 mg (basa)/kgBB, atau artemisinin supostoria 10 mg/kgBB diulang 4 jam kemudian dan diikuti 7 mg/kgBB pada 24 jam, 36 jam, 48 jam, dan 60 jam kemudian. Pada penderita malaria P. falsiparum yang resisten/kebal klorokuin diberikan kuinin dihidrokloride 7 mg (garam)/kgBB diberikan per infuse selama 30 menit diikuti dengan pemberian 10 mg/kgBB per infuse selama 4 jam atau kuinin dihidrokloride 20 mg (garam)/kgBB diberikan per infuse selama 8 jam dengan dosis pemeliharaan 10 mg (garam)/kgBB diberikan per infuse selama 2-8 jam diulang setiap 8 jam, atau kuinin dihidrokloride 20 mg (garam)/kgBB diencerkan dengan akuades steril 1:2 diberikan per injeksi i.m. pada paha depan kiri dan kanan (dibagi2) dengan dosis pemeliharaan 10 mg/kgBB diberikan setiap 8 jam, atau kuinidine 10 mg (basa)/kgBB diberikan per infuse selama 1 jam diikuti dengan pemberian infuse 0,02 mg (basa)/kgBB/menit dengan menggunakan pompa infuse, atau obatobatan derivate artemisinin yaitu artemeter (larut dalam lemak) yang dapat diberikan secara i.m. dosis awal 3,2 mg/kgBB dilanjutkan 1,6 mg/kgBB setiap 12-24 jam dengan penyuntikan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri dan toksisitas local/sistemik atau artesunate (larut dalam air) yang dapat diberikan secara i.v. dosis awal 2 mg/kgBB diikuti 1 mg/kgBB 12 jam kemudian dengan dosis pemeliharaan 1 mg/kgBB per hari atau artemisinin supostoria 10 mg/kgBB diulang 4 jam kemudian diikuti 7 mg/kgBB pada jam ke-24, 36, 48, dan 60. - Penanganan Penderita Malaria Berat

Penanganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosa seawal mungkin. Sebaiknya penderita yang diduga menderita malaria berat dirawat pada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan tindakan yang tepat. Prinsip penanganan malaria berat ialah : Tindakan UMUM/ tindakan perawatan Terhadap parasitemianya yaitu dengan : 1). Pemberian obat anti malaria 2). Exchange transfussion (transfusi ganti) Pemberian cairan/nutrisi Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi.

TINDAKAN UMUM (Tindakan Perawatan di Bilik Perawatan Intensif (lCU)) Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi Monitoring : temperatur, nadi, tensi,dan respirasi tiap 1/2 jam. Perhatikan tirnbulnya ikterus dan perdarahan. Monitoring ; ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan Sirkulasi hipotensi posisi Trendenlenburgs, perhatikan warna dan temperatur kulit Cegah hiperpireksi: tidak pemah memakai botol panas/selimut listrik kompres air/air es/alkohol kipas dengan kipas angin/kertas baju yang tipis /terbuka cairan cukup

Pemberian cairan: oral sonde, infus, maksimal 1500 ml cairan masuk diukur jumlah per 24 jam cairan keluar diukur per 24 jam Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal kelebihan cairan menyebabkan edema paru

Diet : porsi kecil dan sering,cukup kalori, karbohidrat dan garam. Perhatikan kebersihan mulut Perhatikan dieresis dan defekasia, septic, kateterisasi. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan. Perawatan mata : hindarkan trauma,tutup dengan kain/gas lembab. Perawatan anak: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin. letakkan posisi kepala sedikit rendah. posisi dirubah cukup sering. pemberian cairan dan obat harus hati-hati.

Pengobatan Malaria Malaria Falsiparum Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah Artemisinin Combination Therapy (ACT). Pada saat ini pada program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yatu: i. ii. Artesunat-Amodiaquin Dihidroartemisin-Piperaquin (khusus Papua dan wilayah tertentu) Lini Pertama Artesunat+ Amodiakuin+Primakuin a. Kemasan Artesunat+Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @200 mg= 153 mg amodiakuin basa dan blister artseunat terdiri dari 12 tablet @50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama 3 hari dengan dosis tunggal sebagai berikut : -Amodiakuin biasa = 10 mb/kgbb -Artesunat=4 mg/kgbb b.Kemasan artesunat+Amodiakuin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk dosis dewasa), setiap blister terdiri dari:

- 4 tablet artesunate @50 mg - 4 tablet amodiaquin @150 mg Primakuin yang beredar diIndonesia dalam bentuk tablet berwarna coklat kecoklatan yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg basa. Primakuin diberikan peroral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgbb yang diberikan kepada: - Ibu hamil - Bayi <1 tahun - Penderita defisiensi G6 PD

Lini pertama lainnya: Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primakuin (saat ini khusus digunakan untuk daerah Papua)

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejalan klinis memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudensi).

Lini kedua Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet Tablet kina yang beredar di Indonesia sekarang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan secara per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mb/kgbb/kali selama 7 hari

Doksisiklin Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCL. Doksisiklin diberikan 2 kali per hari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbb sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin dapat digunakan tetrasiklin.

Tetrasiklin Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau 500 mg tetrasiklin Hcl. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari dengan dosis 4-5 mg/kgbb/kali. Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak umur <8 tahun dan ibu hamil.

Primakuin Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal yang dapat diberikan untuk kina 9 tablet dan primakuin 3 tablet.

I.

Malaria vivaks, malaria ovale dan malariae malariae

Malaria vivaks dan ovale Pengobatan malaria vivaks dan ovale saat ini menggunakan ACT (Artemisinin Combination Therapy) yaitu Artesunat + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin, yang mana DHP saat ini digunakan di Papua Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgbb . Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit aseksual sejak hari ke-7. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:

a. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif b. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali sebelum hari ke-14 (kemungkinan resisten). c. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual kembali timbul antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten,relaps, atau infeksi baru).

Lini kedua Malaria Vivaks Kina+Primakuin Dosis kina 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis primakuin adalah 0,25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14 hari, tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi <1 tahun dan penderita defisiensi G6 PD. Kombinasi ini bisa digunakan kepada penderita malaria vivax yang resisten terhadap pengobatan ACT.

Pengobatan Malaria yang Relaps Pengobatan malaria yang relaps dengan primakuin yang dosisnya ditingkatkan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Khusus penderita defisiensi enzim G6-PD pengobatan diberikan secara mingguan.

Pengobatan Malaria malariae Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari dengan dosis yang sama dengan pengobatan malaria lainnya.

Pengobatan Malaria Mix (P.Falciparum+P.vivax) dengan Artemisin Combination Therapy (ACT) Pengobatan malaria mix diberikan pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta pemberian primakuin pada hari I dengan dosis 0,75 mg/kgbb dilanjutkan hari 2-14 primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

atau