Tumor Payudara

ALVIN RODOLF DIAZ 11.2012..039

Pembimbing Dr Romzi Karim Sp.B

Anatomi Payudara

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu

parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf,

saluran getah bening, otot dan fascia.

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 1520 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya

dan bermuara pada puting susu. Lobulus-lobulus

ini merupakan struktur dasar dari mammae

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.

Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi

Vaskularisasi
Arteri
1. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) 2. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior 3. Cabang-cabang dari A. axillaris 4. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis

Vena
A. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna B. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis C. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Persarafan

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis

Fisiologi Payudara
Perkembangan

dan fungsi payudara diinisiasi oleh

berbagai hormon
Estrogen

diketahui menstimulasi perkembangan duktus progesteron menginisiasi perkembangan

payudara,

lobulus dan differensiasi sel, dan prolaktin menstimulasi

laktogenesis pada akhir kehamilan dan postpartum.
Volume

payudara

mengalami

puncaknya

pada

pertengahan kedua siklus menstruasi dimana terjadi kongesti vaskular dan proliferasi lobulus.

Fisiologi payudara
Selama

masa kehamilan dan laktasi alveoli dan lobulus

berproliferasi sama seperti duktusnya. Puting dan areola menjadi lebih gelap dan galandula Montgomery (kelenjar lemak pada permukaan areola) semakin menonjol.
Oksitosin

dan isapan pada puting yang memacu

pembentukan prolaktin berperan pada pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan estrogen dan progesteron dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami involusi dan payudara digantikan

dengan lemak.

Anamnesis

RPS 1. Kapan pertama kali mengetahui adanya benjolan 2. Letak 3. Ukuran 4. Rasa nyeri / tidak 5. Keluarnya cairan RPD Riwayat keluarga Riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisik
Simetris payudara kiri-kanan Letak dan bentuk payudara Ukuran payudara; tinggi dan besar kontur mammae, terutama lipatan bawah Kelainan papila; Adakah retraksi puting susu Kelainan kulit; Adakah peau d'orange, dimpling, ulcerasi Ada tidaknya tanda-tanda radang

INSPEKSI

PALPASI

Massa tumor : ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksasi atau tidak ke kulit atau dinding dada. Perubahan kulit : kemerahan, udem, peau d'orange, dimpling, nodul satelit, ulcerasi Perubahan puting : tertarik, edema, peau d'orange, erosi, krusta, ada atau tidak cairan (discharge) hemorrhagis. Status kelenjar getah bening : jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar.

Pemeriksaan Penunjang
A. Mamografi

Alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Pada mamografi , lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas dibandingkan sekitarnya.

B. Ultrasonografi
Sangat berguna untuk membedakan lesi solid atay kistik setelah ditemukan kelainan pada mamografi. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan pada konsidi klinis tertentu, misalnya pada wanita hamil yang mengeluh adanya benjolan payudara sedangkan hasil mamografinya tidak jelas walaupun sudah diulang Untuk panduan saat biopsi jarum atau core biopsy.

C. Fine Needle Aspiration Biopsy

FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut.

A. TUMOR JINAK

1. Kista Sederhana (Simple Cysta)

Merupakan kantong yang berisi cairan dan biasanya berlaku pada kedua-dua payudara. Kista sederhana bisa single atau multipel dan saiznya bervariasi. Konsistensi dan saiz benjolan sering berubah mengikut siklus menstruasi seseorang. Dulu diterapi dengan teknik operasi eksisi kista tetapi terapi itu tidak lagi direkomendasi karena dengan melakukan aspirasi saja sudah mencukupi. Setelah dilakukan aspirasi, kista tersebut menetap sebagai lax, suatu struktur yang tidak teraba sewaktu dipalpasi tetapi masih mungkin tampak pada pemeriksaan mammografi. Setelah aspirasi harus dipastikan tidak ada tanda-tanda klinis yang menunjukkan masih terdapat massa.

2. Kista Fibrositik
Wanita

dengan kista fibrokistik sering mengalami adanya benjolan di kedua-dua payudara dan saiznya membesar pada waktu menstruasi. Sering disertai dengan keluarnya sekret pada puting susu. Benjolan tersebut merupakan kelenjar susu dan tisu sekitar yang membesar dan berdilatasi untuk membentuk kista. Kista tersebut membesar dengan cepat pada waktu premenstruasi karena perubahan hormon. Benjolan bisa keras atau kenyal dan waktu palpasi dapat dirasakan sebagai benjolan payudara yang tunggal. Perubahan fibrokistik juga bisa menyebabkan penebalan jaringan payudara.

 Perubahan

fibrokistik merupakan penyebab utama benjolan jinak pada wanita usia sekitar 35 hingga 50 tahun. Pada wanita yang telah mengalami menopause, jarang terjadi perubahan fibrokistik karena stimulasi hormon pada jaringan payudara sudah tidak berlaku. Estrogen dikatakan sebagai faktor penyebab terjadinya kista fibrokistik Mammography dan ultrasonography (USG) digunakan untuk mengevaluasi massa pada pasien dengan kista fibrokistik. Pada wanita berusia dibawah 30 tahun, bisa digunakan pemeriksaan USG saja untuk menegakkan diagnosa.

3. Fibroadenoma

Menunjukkan adanya proliferasi jaringan ikat dan epitel. Aspek patologi yang paling penting pada fibroadenoma adalah stroma jaringan ikat dimana stroma pada fibroadenoma mempunyai sel yang sedikit yaitu hiposelular. Fibroadenoma merupakan tumor jinak tersering yang dijumpai pada wanita terutama pada usia 20-30 tahun. insidens kejadian fibroadenoma menurun setelah menopuase. Biasanya lesi tunggal. Seperti kista, fibroadenoma berbatas tegas, dapat digerakkan secara bebas, dan biasanya tidak nyeri tekan. Cenderung bulat, tetapi bentuknya bervariasi.

4. Fibroadenoma juvenile

Tumor jinak yang tumbuh dengan cepat pada remaja wanita dan biasanya tidak melebihi 5 cm. T umor jenis ini sembuh dengan eksisi. Sejarah pertumbuhan lebih dari sekali. Karakteristiknya struma dan epitel hiperplasia.

5. Giant Fibroadenoma

Sering terjadi pada kelompok usia 14-18 tahun dan 45-50 tahun dan dikarakteristik melalui pertumbuhan yang cepat dan besar. Saizenya lebih besar daripada saize fibroadenoma yang biasa yaitu sekurangkurangnya mempunyai diameter 4-55 cm dan kadang-kadang bisa mencapai diameter lebih dari 10 cm.

6. Tumor Phylodes

Tumor phyloides ( sistosarkoma filoides) merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyususp secara lokal dan mungkin ganas (1015%). Mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan cepat. Dapat mencapai ukuran yang besar dan jika tidak dieksisi total dapat terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakkan pada usia sekitar 45 tahun. Penanganan tumor phyllode ganas masih controversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit area normal disekitar tumor dapat mencegah rekurensi. Karena tumor ini dapat membesar, mastektomi biasanya

7. Papiloma Intraduktal

Papiloma intraduktal kecil, tumbuh seperti kutil pada duktus mammary berdekatan dengan puting susu. Biasanya terjadi pada wanita berusia 45 hingga 50 tahun dan bisa menyebabkan perdarahan pada puting susu. Eksisi lokal atau pengambilan benjolan dari payudara merupakan terapi utama. Apabila biopsi pada benjolan menunjukkan hasil atipikal hiperplasia pada papiloma ini, maka risiko kanker payudara meningkat dibandingkan dengan hasil penyakit proliferatif dengan atipia

8. Traumatic fat Necrosis

Terjadi apabila adanya trauma (sudden injury) pada payudara, kebiasaannya wanita tidak dapat mengingat atau mengenal pasti tentang kejadian trauma tersebut. Ini menyebabkan lemak membentuk benjolan yang bersifat bulat, tegas, keras, tunggal dan tidak nyeri. Untuk terapi bisa dilakukan kompres hangat. Sekiranya ada keluhan nyeri, bisa diterapi dengan analgetik seperti ibuprofen atau aspirin. apabila ukuran massa besar dan menyebabkan ketidaknyamanan, massa bisa diangkat menggunakan vacuum-assisted core needle atau dilakukan lumpectomy

B. Tumor Ganas

Faktor Resiko
Umur diatas 30 tahun 2. Riwayat dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara ( sekarang ini juga tidak mutlak karena tanpa ada riwayat keluarga juga bisa terkena ) 3. Punya riwayat tumor Melahirkan anak pertama diatas usia 35 tahun 4. Sering terkena radiasi ( Bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray ) 5. Pola makan dengan konsumsi lemak berlebihan 6. Kegemukan 7. Konsumsi alcohol berlebihan 8. Mendapatkan terapi hormonal dalam jangka panjang 9. Stress
1.

Gejala Klinik
70%

pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara, biasanya tidak nyeri. Gejala lain yang bisa menyertai kanker payudara adalah nyeri pada payudara, keluaran cairan dari puting susu ( nipple discharge), erosi, retraksi puting, pembesaran payudara, gatal pada puting, kulit sekitar payudara kemerahan, ada bagian payudara yang teraba keras, atau ada bagian payudara yang mengkerut.

a. Kanker Payudara NonInvasif

Dibagi dalam 2 tipe yaitu lobular carcinoma in-situ (LCIS) dan ductal carcinoma in-situ (DCIS). LCIS bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. DCIS adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke jaringan payudara disekitarnya. mamografi seringkali adalah cara terbaik untuk deteksi dini DCIS.

b. Kanker Payudara Invasif

1. Invasive ductal carcinoma (IDC) Kanker payudara yang paling sering. Tumor berasal dari duktus mammary kemudian menginvasi jaringan sekitar. A. Inflammatory breast cancer (IBC)

Merupakan kanker yang bermula di duktus mammary kemudian invasi ke kulit dan sistem limfe. Tanda klinis IBC terdiri dari pertumbuhan yang cepat, kadang-kadang bisa disertai massa yang nyeri yang menyebabkan payudara membesar dan perubahan pada kulit payudara. menjadi kemerahan, edema dan panas. dideteksi melalui mammogram atau melalui USG (1-2 minggu), harus dilakukan biopsi. Metastase sering terjadi din. Sekiranya curiga ke arah infeksi tetapi lesi tidak berrespon terhadap antibiotik i dan luas. Oleh karena itu, IBC jarang dapat diobati. Terapinya adalah radiasi, hormonal, dan chemoterapi. Mastektomi diindikasikan apabila chemoterapi dan radiasi memberi hasil adanya tanda remisi tanpa bukti metastase

B. Medullary carcinoma Karena menyerupai jaringan medula di otak. C. Metaplastic breast cancer Kanker payudara yang jarang D. Paget's disease Mengenai puting susu dan bisa berhubungan dengan massa di payudara. Gejala awal biasanya gatal atau rasa terbakar pada puting susu, dengan adanya erosi atau ulserasi superfisial. Diagnosa ditegakkan dengan melakukan biopsi pada jaringan yang erosi. Jika disertainya dengan massa di payudara, insidens untuk metastase ke aksila meningkat. E. Tubular carcinoma Jarang. Dinamakan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik.

2. Invasive lobular carcinoma (ILC) ILC bermula di labus atau kelenjar susu. Menjadi invasif apabila menyebar ke jaringan lemak dan jaringan sekitar lobus. 3. Papillary Carcinoma Merupakan tipe dari ductal carcinoma in situ (DCIS). Kanker tipe ini jarang invasif dan biasanya hanya berada di duktus mammary.

Staging Tumor
Tx T0 Tis Tumor primer tidak dapat ditentukan Tidak terbukti adanya tumor Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Pagets disease pada nipple tanpa tumor Ukuran terbesar tumor 2 cm T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm Ukuran terbesar tumor 5 cm Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding dada atau kulit T4a Ekstensi ke dinding dada T4b Edema (termasuk Peau dorange) atau ulserasi kulit mammae atau satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama T4c T4a dan T4b T4d Inflamatory carcinoma

T1

T2 T3 T4

KGB Regional (N) Nx KGB regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis ke KGB N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral Metastasis jauh (M) Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

Stage 0 Stage I Stage IIA

Tis T1 T0 T1 T2

N0 N0 N1 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M0

Stage IIB
Stage IIIA

T2
T3 T0 T1 T2 T3 T3

N1
N0 N2 N2 N2 N1 N2

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stage IIIB
Stage IV

T4
T berapapun T berapapun

N berapapun
N3 N berapapun

M0
M0 M1

Therapy

Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk Angkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan

SEKIAN DAN TERIMAKASIH

GBU OL