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Metodologias e indicadores para avaliao da capacidade funcional: anlise preliminar do Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD, Brasil, 2003 Methods and measures for the evaluation of functional capacity: a preliminary analysis based on the National Household Sample Survey Health Interviews PNAD, Brazil, 2003

ARTIGO ARTICLE

Antonio Jos Leal Costa

Ncleo de Estudos de Sade Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, UFRJ. Praa da Prefeitura Universitria s/ n, Ilha do Fundo. 21949-900 Rio de Janeiro RJ. ajcosta@nesc.ufrj.br
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Abstract The evaluation of the consequences of health problems is a subject characterized by conceptual and methodological diversity. Different conceptual models have been used for developing methods aimed at evaluating the health of populations. In the context of chronic diseases, the evaluation of physical activity restrictions and limitations based on scales of activities of daily living and instrumental activities of daily living is particularly important. Both the 1998 and 2003 National Household Survey Health Interviews have allowed for an analysis of activity limitation patterns of the Brazilian population aged 14 years and older. In the present study we present different indicators of varying degrees of limitation elaborated using data from the 2003 survey. Preliminary results showed varying patterns of activity limitation according to sex and age. In general, limitations were referred more frequently and to a higher degree among women and the elderly. The concern with information bias is justified by the fact that half of the questions were answered by proxy informants. Key words Daily activity limitation, Functional disability, Health surveys

Resumo A avaliao das conseqncias dos problemas de sade um tema marcado pela diversidade conceitual e metodolgica. Diferentes modelos conceituais so utilizados para o desenvolvimento de mtodos para avaliao dos nveis de sade de populaes humanas. A avaliao das limitaes e restries da atividade fsica, devido a sua importncia no mbito das conseqncias das doenas crnicas, tem sido contemplada em inquritos populacionais. Tais anlises baseiamse nas escalas de avaliao das atividades dirias da vida ou das atividades instrumentais dirias da vida. A PNAD, por meio do seu Suplemento Sade realizado em 1998 e 2003, tem possibilitado a anlise dos padres de limitao das atividades habituais na populao brasileira com idade superior a 13 anos. Neste estudo foram apresentados indicadores de diferentes graus de limitao, desenvolvidos com os dados da PNAD 2003. Os resultados preliminares mostram perfis diferenciados de limitao das atividades, segundo categorias das variveis sexo e faixa etria. As mulheres e os indivduos com mais idade apresentaram limitaes com maior freqncia e em maior grau. A preocupao com o vis do informante se justifica pelo fato de metade das respostas ter sido fornecida por terceiros. Palavras-chave Limitao das atividades habituais, Incapacidade funcional, Inquritos de sade

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Introduo
A avaliao do nvel de vida de populaes humanas , h bastante tempo, assunto de interesse de organismos governamentais e no-governamentais, em mbito nacional e internacional. No incio da dcada de 1950, um comit formado por iniciativa da Organizao das Naes Unidas sugeriu uma abordagem pluralista para a mensurao de nveis de vida. Dentre as diferentes medidas ento propostas, destacam-se as que expressam o nvel de sade de uma populao. Os primeiros indicadores de sade eram constitudos por medidas de mortalidade, obtidas a partir de estatsticas de registro civil, referentes a grupos populacionais definidos no espao e no tempo1. medida que as sociedades evoluem, novos problemas de sade ganham relevncia. No Brasil, a transio epidemiolgica comea com a queda das taxas de mortalidade na dcada de 1940, devido principalmente reduo dos bitos por doenas infecciosas. Do predomnio das doenas infecto-contagiosas, muitas vezes de carter epidmico, passou-se preponderncia das doenas crnico-degenerativas e de causas externas. Das doenas agudas, freqentemente letais e de curta durao, passou-se s patologias de incio insidioso e de longa durao, cuja evoluo freqentemente marcada pela reduo progressiva da capacidade funcional. Se, at o incio dos anos 60, as taxas de mortalidade de base populacional eram consideradas as medidas de sade mais relevantes e sensveis 2, a partir da tornou-se evidente a necessidade do desenvolvimento de novos indicadores de sade. Alm do aumento da expectativa de vida, estes deveriam ser sensveis o bastante para refletir outras dimenses relacionadas ao estado de sade das populaes 3, particularmente aquelas mais afetadas pelos problemas de sade no fatais. Assim, ao longo dos ltimos 50 anos, o foco de interesse em torno do desenvolvimento de indicadores de sade deslocou-se progressivamente da mortalidade para a morbidade, destacando-se a preveno e/ou o retardamento do adoecimento; em seguida, para a habilidade ou capacidade de as pessoas desenvolverem as atividades dirias da vida e desempenharem os seus papis sociais; e, posteriormente, para abordagens positivas, voltadas para a avaliao do bemestar, da satisfao com o prprio estado de sade e da qualidade de vida4. Diferentes modelos tericos serviram, at hoje, como referncia para a concepo de indi-

cadores relacionados s distintas dimenses da sade. Com relao aos indicadores voltados para a avaliao das conseqncias dos problemas de sade no fatais, destacam-se quatro modelos, a saber: o biomdico, o modelo da Organizao Mundial da Sade (OMS) baseado na Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens, o modelo utilitarista e o da qualidade de vida4, 5. O modelo biomdico O modelo biomdico baseia-se no conceito de doena entendida como disfuno fisiolgica ou psicolgica 6. O processo sade-doena representado por um gradiente de sanidade, que oscila desde o pleno desempenho biolgico do organismo at a sua total incapacidade fisiolgica, que caracteriza a morte7. No modelo biomdico, a explicao do processo sade-doena tende a se restringir a seus aspectos anatmicos, bioqumicos e fisiolgicos, em detrimento de suas expresses funcionais, sociais e culturais. Os indicadores concebidos a partir do modelo biomdico baseiam-se em diagnsticos, tais como a prevalncia de hipertenso arterial e as taxas de internao hospitalar por doena coronariana, ou na identificao de sinais e sintomas, como, por exemplo, a prevalncia de dor nas costas. A Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a Reviso (CID-10)8 fornece um modelo apropriado para a categorizao e classificao de doenas, transtornos e leses baseado na etiologia, anatomia e causas externas das leses 9, atenuando problemas relacionados padronizao e comparabilidade dos diagnsticos realizados no mbito dos servios de sade. No obstante, a CID10 no apropriada em se tratando de levantamentos populacionais sobre morbidade referida (pelos entrevistados), visto que seu uso , por via de regra, atrelado ao diagnstico realizado por profissionais de sade. Embora sejam teis para fins de dimensionamento das doenas e agravos sade em uma populao, os indicadores baseados no modelo biomdico tm aplicabilidade restrita quando o interesse maior direcionado ao estudo das conseqncias dos problemas de sade.

O modelo da OMS Fruto de trabalhos desenvolvidos ao longo da dcada de 1970, a Organizao Mundial de Sade publicou, em 1980, a International Classifi-

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cation of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH)10, traduzida para o portugus como Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID) 11 . Neste modelo, as condies decorrentes da doena so descritas como uma seqncia linear, a saber: Doena gDeficincia g Incapacidade g Desvantagem. As deficincias referem-se s perturbaes das estruturas ou funes corporais, tanto fsicas como mentais. Podem ser temporrias ou permanentes, consistindo em perdas ou anormalidades de funes ou estruturas anatmicas, fisiolgicas ou psquicas, acometendo tecidos, rgos, membros, sistemas ou mecanismos do corpo humano. A incapacidade definida como qualquer restrio ou falta de habilidade que um indivduo sofra para desenvolver suas funes, dentro do que se considera normal para um ser humano. As incapacidades so as conseqncias das deficincias, exteriorizadas no plano do desempenho das atividades e do rendimento funcional. Por sua vez, a desvantagem a expresso ambiental e social das deficincias ou das incapacidades e reflete a adaptao do indivduo ao meio onde vive11. Alm da OMS, diversos pases e instituies de pesquisa adotaram a CIDID como referncia para estudos sobre as condies de sade de populaes humanas4. O processo de reviso da CIDID culminou com a aprovao, pela Assemblia Mundial da Sade, em 2001, da International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)12 , traduzida para o portugus com o ttulo Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)13. Alm de uma linguagem padronizada, a CIF fornece um modelo para a descrio da sade e dos estados relacionados sade. A funcionalidade engloba os componentes de estruturas e funes corporais, atividade e participao social, aspectos estes positivos, cujos correlatos negativos correspondem incapacidade. Esta resulta da interao entre a disfuno apresentada pelo indivduo seja ela orgnica ou de estrutura corporal , a limitao de suas atividades e a restrio de sua participao social, e os fatores ambientais que interferem no desempenho das atividades e da participao social, facilitando-as (facilitadores) ou dificultando-as (barreiras)14. De acordo com a OMS, a CIF e a CID-10 so complementares, visto que as informaes sobre diagnstico e funcionalidade, quando acopladas, expressam de forma mais adequada e completa o estado de sade, tanto individual quanto de uma populao14.

O modelo utilitarista O modelo utilitarista serviu como referncia para o desenvolvimento de estudos de economia em sade, nos quais d-se importncia aos problemas de sade na medida em que eles interferem na utilidade dos indivduos acometidos. Entende-se por utilidade a satisfao com as preferncias individuais por diferentes estados de sade. Tais modelos so comumente utilizados em anlises de custo-efetividade e custo-utilidade, aplicadas avaliao de projetos e investimentos na rea da sade15. Desses trabalhos originou-se a medida denominada Quality-ajusted life year (QALY), considerada como padro para avaliaes de programas de sade nos pases desenvolvidos16. O QALY representa o equivalente em anos de vida com sade plena a uma srie de anos vividos em outro estado, intermedirio entre a plena sade e a morte, de acordo com as preferncias individuais por diferentes estados de sade. Na elaborao dos QALYs so atribudos pesos aos diferentes estados de sade situados no contnuo entre os extremos da sade plena e da morte15. Tais pesos expressam as preferncias individuais pelo tempo vivido em cada estado de sade, servindo como fatores de ajuste em relao ao tempo de vida com plena sade. Diferentes tcnicas foram desenvolvidas com a finalidade de medir preferncias individuais pelo tempo vivido em diferentes estados de sade. Tais tcnicas baseiam-se no desenvolvimento de escalas (rating scale e magnitude estimation), na teoria dos jogos (standard gamble) e em mtodos de equivalncia (time trade-off e person trade-off)16, 17. O modelo da qualidade de vida A expresso qualidade de vida tem mltiplos significados que expressam conhecimentos, valores, percepes e experincias diversas. comum termos como estado de sade, nvel funcional e bem-estar serem utilizados como sinnimos de qualidade de vida18. Diferentes conceitos de qualidade de vida foram desenvolvidos na rea da sade. Segundo a OMS8 , qualidade de vida a percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relao a seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Menos abrangente, o conceito de qualidade de vida relacionada sade refere-se ao valor atribudo durao da vida, modificado em funo de deficincias, estados funcionais, percepes e

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oportunidades sociais, que so influenciados pela ocorrncia de doenas, traumas, tratamentos ou polticas3. Congrega-se assim, tanto a idia de quantidade, isto , o perodo de tempo, quanto a de qualidade, ou o quo bem se vive. Em outras palavras, a qualidade de vida relacionada sade refere-se ao impacto do estado de sade na funo ou na habilidade do indivduo e sua percepo de bem-estar nos domnios fsicos, mentais e sociais da vida18. Por sua vez, os elementos externos ao setor sade, mas que interferem na qualidade de vida, como aqueles de natureza social e econmica desemprego, renda e moradia, entre outros , so agregados em torno do conceito de qualidade de vida no relacionada sade18. O conceito de qualidade de vida, tal como o de sade, multidimensional4. Os domnios primrios da qualidade de vida relacionada sade que devem ser includos em uma investigao, segundo consenso estabelecido na dcada de 1990 so os da atividade fsica, atividade social, atividade psicolgica, grau de satisfao com a vida ou bem-estar e a percepo do estado de sade. Domnios adicionais, considerados de acordo com o foco do estudo, incluem, entre outros, a atividade sexual, o sono, o dimensionamento da dor, a identificao de sintomas e questes de natureza religiosa e espiritual18. A mensurao da qualidade de vida relacionada sade feita por meio de instrumentos que abrangem mltiplas dimenses, ou domnios, compostos por uma quantidade variada de itens. As respostas aos itens, quando consideradas em conjunto, geram os escores globais ou especficos de cada domnio, resultando em indicadores agregados ou perfis de qualidade de vida relacionada sade. Alternativamente, a qualidade de vida tambm avaliada por meio das respostas a perguntas mais globais, relacionadas percepo do entrevistado quanto satisfao com as condies de vida e/ou ao estado de sade19. Os instrumentos so classificados como discriminantes, quando diferenciam as pessoas segundo o nvel de qualidade de vida, num mesmo momento, e avaliadores, quando descrevem, durante um perodo, variaes da qualidade de vida de um mesmo indivduo. Em outro eixo classificatrio, os instrumentos so descritos como genricos ou especficos. Os genricos so aqueles voltados para a mensurao dos aspectos mais importantes da qualidade de vida relacionada sade, permitindo comparaes entre diferentes populaes, problemas e intervenes de sade. Os instrumentos especficos so aqueles vol-

tados para a avaliao de grupos populacionais, doenas, condies ou funes particulares. Possibilitam a avaliao da qualidade de vida quando os instrumentos genricos mostram-se pouco sensveis 20.

Avaliao das limitaes e restries da atividade fsica

A dimenso da atividade fsica particularmente importante na avaliao das conseqncias dos agravos e doenas crnicas. Destaque na definio de sade formulada pela OMS ao lado das dimenses psquica e social, sua relevncia se faz notar tambm no mbito da pesquisa clnica e dos estudos sobre qualidade de vida relacionada sade21. Diante das atuais tendncias de envelhecimento populacional, cresce a importncia dos estudos baseados em medidas de disfuno ou incapacidade fsica. Os mtodos e instrumentos desenvolvidos para avaliao da atividade fsica baseiam-se, principalmente, nos modelos conceituais da OMS e da qualidade de vida apresentados anteriormente. Alvo das primeiras medidas desenvolvidas, as deficincias fsicas eram avaliadas por meio de escalas de mensurao. Baseadas em testes diagnsticos ou avaliaes clnicas padronizadas, tais medidas eram aplicadas principalmente na assistncia aos idosos e aos doentes crnicos, nos exames pr-admissionais e para fins de concesso de benefcios relacionados a acidentes e traumas. Tinham como objetivo a identificao de deficincias ou anormalidades fsicas, sensoriais e cognitivas, independentemente dos seus respectivos impactos funcionais. O fato de as deficincias no apresentarem uma relao clara com as necessidades de sade, assim como a importncia progressiva dada independncia funcional de pacientes-alvo de programas de reabilitao, impulsionou o desenvolvimento de medidas para avaliao de incapacidades funcionais. Os mtodos de avaliao passaram ento a incorporar as atividades passveis de desenvolvimento por uma pessoa, tendo em vista a sua capacidade fsica, bem exemplificadas nas escalas de avaliao das atividades dirias da vida (Activities of Daily Lliving ADL). As atividades dirias da vida (ADV) so aquelas necessrias ao cuidado pessoal, tais como banharse, alimentar-se, vestir-se, deitar-se e levantar-se da cama, ir ao banheiro e movimentar-se em casa22, 23, cuja execuo depende da habilidade fsica e cognitiva de um indivduo. As escalas de avaliao das atividades dirias

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da vida sintetizam, por meio de um ndice, o grau de independncia de um indivduo na realizao de tais atividades e, indiretamente, o estado de sade e a necessidade de auxlio, como, por exemplo, o ndice de Barthel e o ndice de Atividades Dirias da Vida23. Tais escalas foram concebidas para a avaliao de situaes caracterizadas por graus elevados de incapacidade, usualmente verificados em pacientes institucionalizados e/ou idosos. A partir da dcada de 1970, ampliou-se o escopo das ADV, incluindo, alm das habilidades fsicas, a avaliao da (re)integrao dos indivduos acometidos ao meio social. Adicionalmente, buscou-se possibilitar a avaliao de nveis menos graves de incapacidades, mais comumente verificados na populao em geral. Foram ento desenvolvidas as escalas de avaliao das atividades instrumentais dirias da vida (Instrumental Activities of Daily Living IADL), compreendendo as limitaes existentes para fazer compras, cozinhar, administrar as finanas do lar, realizar trabalhos domsticos, tomar remdios e se movimentar pela vizinhana. Essencialmente, as atividades instrumentais dirias da vida (AIDV) focalizam a habilidade de um paciente ou, mais amplamente, de qualquer indivduo viver em seu meio. Para tal, alm do nvel de incapacidade funcional de natureza fsica e/ou psquica , so necessrias informaes sobre o meio onde vive, incluindo o grau de suporte social e todos os fatores, facilitadores ou inibidores, que interferem no desenvolvimento das desvantagens. Diferentemente da avaliao de deficincias e das incapacidades por meio das escalas de ADV , alguns dos itens que compem as AIDV podem ter aplicao restrita a subgrupos populacionais, devido modulao de fatores socioculturais na determinao das desvantagens. Por exemplo, num inqurito da populao idosa realizado em pases da regio do Pacfico Oeste, a pergunta voc consegue preparar suas prprias refeies? foi feita apenas s mulheres 22. A dimenso fsica da sade tambm contemplada em diversos instrumentos desenvolvidos para avaliao do estado de sade e da qualidade de vida de populaes gerais ou grupos especficos, como portadores de doenas e condies particulares. Os chamados perfis do estado de sade, de cunho multidimensional, costumam abordar a sade fsica por meio de suas expresses no plano das deficincias e/ou incapacidades e/ou desvantagens, incluindo itens relacionados deambulao, mobilidade, atividades ocupacionais, domsticas e de lazer, recreao e

cuidados pessoais. Exemplos de tais instrumentos, entre os vrios existentes, so o Quality of Well-Being Scale, o Sickness Impact Profile, o Short-Form 36 Health Survey (SF-36), o Nottingham Health Profile e o WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS II) 22. Na avaliao da atividade fsica importante distinguir a capacidade funcional da real performance de um indivduo. Respostas s perguntas sobre o que um indivduo pode ou capaz de fazer ou realizar podem ser influenciadas pelo que o respondente imagina estar ao seu alcance, mesmo que isto no corresponda realidade. Como conseqncia, os nveis de atividade fsica tendem a ser superestimados. Por outro lado, avaliaes sobre a performance efetiva, do tipo voc faz ou realiza uma determinada atividade?, a princpio mais diretas e objetivas, podem igualmente gerar resultados enviesados. Tendo em vista a influncia de fatores no diretamente relacionados sade fsica, como os de natureza psquica e ambiental, as avaliaes da performance funcional podem subestimar os reais nveis de atividade fsica. Uma alternativa intermediria a estas duas abordagens tradicionais a formulao de perguntas do tipo voc tem dificuldade para fazer ou realizar uma determinada atividade?, observada em instrumentos como o SF-3624. A atividade fsica, assim como outras dimenses dos conceitos de sade e de qualidade de vida, pode ser avaliada de forma subjetiva, pelos prprios entrevistados, ou de maneira objetiva, por observadores externos. Segundo Murray e Chen25, os estados de sade so divididos em trs grupos. O primeiro engloba as condies que s podem ser avaliadas pelo prprio indivduo, como a dor, e o segundo rene estados perceptveis apenas por terceiros, como as disfunes cognitivas e afetivas. Compem a terceira categoria todas as demais condies, passveis de avaliao pelo prprio indivduo e por observadores externos, como o caso das escalas e instrumentos para avaliao da atividade fsica. As divergncias, por vezes extremas, entre os resultados de avaliaes dos estados de sade realizadas pelos prprios entrevistados e por observadores externos so reportadas, com freqncia, por diferentes autores 5. Todorov e Kirchner 26, analisando os dados do National Health Interview Survey on Disability, identificaram as distores introduzidas pelo vis do informante na avaliao de deficincias e incapacidades funcionais da populao adulta norte-americana. De maneira geral, em relao s avaliaes feitas pelo prprio entrevistado, as realizadas por terceiros subestimaram a freqn-

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cia de incapacidades na faixa dos 18 aos 64 anos, ocorrendo o inverso a partir dos 65 anos de idade. Independentemente da idade, quanto mais facilmente observvel, mais intensa e com maior repercusso da incapacidade funcional sobre a interao social, menor a divergncia entre os resultados das avaliaes feitas pela prpria pessoa e as realizadas por terceiros. Estes e outros achados semelhantes justificam as recomendaes contrrias ao uso de terceiros nas avaliaes da incapacidade funcional. A rgida observao de tais recomendaes, entretanto, esbarra em limitaes de natureza operacional, principalmente em se tratando de estudos populacionais de mbito nacional, como os inquritos domiciliares sobre sade. Considerando-se as elevadas freqncias de respostas por terceiros verificadas em tais estudos cerca de um tero no National Health Interview Survey 27 , uma alternativa mais realista seria o ajuste das estimativas de incapacidades por meio de modelos que incorporassem as distores decorrentes do vis do informante26-28. Medidas de freqncia e indicadores relacionados avaliao da atividade fsica A atividade fsica avaliada por meio de medidas de incidncia ou de prevalncia, de acordo com o desenho de estudo. As medidas de incidncia expressam variaes nos nveis de atividade fsica e so obtidas em estudos longitudinais. Por outro lado, os estudos seccionais, como os inquritos domiciliares sobre sade, provm estimativas de prevalncia relacionadas avaliao da atividade fsica. Numa reviso da literatura sobre inquritos de base populacional desenvolvidos com o objetivo de estimar a prevalncia de deficincias, incapacidades, desvantagens e qualidade de vida, Barbotte e colaboradores 19 identificaram dez indicadores de incapacidade baseados em medidas de prevalncia, agrupados em trs categorias. A primeira categoria foi composta por indicadores de limitao funcional, baseados em medidas sobre desordens dos movimentos corporais, incapacidade fsica relacionada a limitaes do cuidado pessoal e incapacidade associada a restries da mobilidade. Domnios adicionais alm da sade fsica, como a atividade intelectual e sensorial e distrbios do sono, tambm foram avaliados. O segundo grupo foi constitudo por indicadores baseados nas escalas de atividades dirias da vida e atividades instrumentais dirias da vida, definindo-se incapacidade como a inabilidade de

desenvolver ao menos uma das ADV ou das AIDV, ou, alternativamente, por meio de escalas ordinais para avaliao do nvel de dificuldade na execuo das ADV 19. Tais indicadores so freqentemente utilizados em estudos de base populacional sobre avaliao funcional de idosos3. Na terceira categoria foram reunidos os indicadores no especficos ou genricos, incluindo medidas de limitaes e restries das atividades 19. De acordo com a terminologia utilizada no National Health Interview Survey, entende-se por limitaes das atividades a reduo, a longo prazo, da capacidade de uma pessoa desenvolver as atividades esperadas para os indivduos da mesma faixa de idade, isto , os papis sociais ou atividades principais. Espera-se que, antes dos cinco anos, as crianas brinquem e interajam socialmente; dos cinco aos 17 anos, crianas e adolescentes devem se engajar em atividades escolares; dos 18 aos 69 anos, as principais atividades dos adultos estariam relacionadas com o trabalho e/ou a manuteno do lar; por fim, a partir dos 70 anos, os idosos deveriam estar aptos a desenvolver tarefas domsticas e a cuidar de si prprios de forma independente. Outras atividades que no as principais, prprias para cada idade, tambm so consideradas, particularmente aquelas relacionadas com a integrao social3. Por outro lado, as restries das atividades dizem respeito a certos comportamentos associados reduo das atividades habituais, ocasionada por condies ou problemas de sade agudos ou crnicos. Tratam, portanto, da reduo das atividades abaixo da capacidade de uma pessoa, num prazo relativamente curto3. Quatro indicadores de restrio das atividades, baseados em medidas de tempo, costumam ser includos nos inquritos populacionais sobre sade. Para indivduos com idades na faixa dos cinco aos 17 anos e acima dos 18 anos, a restrio das atividades por motivo de sade avaliada por meio do nmero de dias de escola (school-loss days) e de trabalho perdidos (work-loss days), respectivamente. Tais perdas, quando no relacionadas ao trabalho profissional ou escola, so contabilizadas na medida de dias perdidos por motivo de sade (cut-down days). O quarto indicador de restrio das atividades mede o nmero de dias perdidos em funo da necessidade de o indivduo estar acamado (bed days). Os trs primeiros indicadores expressam o impacto, em curto prazo, das doenas e agravos sobre a atividade funcional. J as restries devidas aos dias passados no leito podem expressar os efeitos de curto e/ou longo prazo de problemas de sade agudos ou crnicos. Por fim, o nmero de dias com restri-

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o das atividades (restricted-activity days) sintetiza, em um nico indicador, o tempo vivido com algum dos quatro tipos de restrio por motivo de sade3. Indicadores de deficincias e incapacidades baseados em medidas de prevalncia, provenientes de censos ou de inquritos populacionais realizados em diversos pases, compem a base de dados e estatsticas sobre incapacidades (Disability Statistics Data Base DISTAT) das Naes Unidas. Estruturada segundo os conceitos da ICIDH, a criao da base DISTAT, alm de sistematizar dados e informaes, impulsionou a discusso acerca da necessidade de padronizao dos conceitos relacionados s conseqncias das doenas e agravos sade no letais. Em particular, o destaque dirigido avaliao de incapacidades fez com que vrios pases-membros da OMS passassem a incluir informaes sobre prevalncia de incapacidades no monitoramento e na avaliao da estratgia de sade para todos5. As medidas de prevalncia de incapacidades so tambm utilizadas no cmputo das estimativas de expectativa de vida sem incapacidade, uma variao do indicador clssico de expectativa de vida. Ao lado de outras medidas, como a expectativa de vida livre de doenas e de deficincias e a esperana de vida em bom estado de sade, a expectativa de vida sem incapacidade compe a classe dos indicadores de expectativa de vida saudvel ou com sade. Baseados nas formulaes originais de Sullivan29, estes indicadores provm informaes acerca do estado funcional, da vitalidade e da qualidade de vida das populaes 30, 31.

Indicadores de avaliao da atividade fsica utilizados no Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) em 1998 e 2003
No Suplemento Sade da PNAD, realizado em 1998 e repetido em 2003, trs domnios relativos ao conceito de qualidade de vida relacionada sade foram contemplados: deficincias (morbidade referida para doenas crnicas), percepo sobre o prprio estado de sade e funcionalidade. A avaliao da funcionalidade consistiu na investigao acerca das restries e limitaes das atividades habituais. A avaliao das restries das atividades habituais, direcionada a toda a populao de estudo, foi feita por meio de dois indicadores, a saber: o nmero de dias com restrio das atividades habituais e o nmero de dias acamado, ambos por motivo de sade, nas ltimas duas semanas32.

A limitao das atividades foi avaliada por meio de um questionrio dirigido s pessoas com 14 anos de idade ou mais. Baseado no instrumento utilizado no Jamaica Living Conditions Survey de 198933, o questionrio do Suplemento Sade da PNAD consiste em uma escala de avaliao das atividades dirias da vida com sete itens, apresentados no quadro 1. Em todos os sete itens, o grau de dificuldade para realizao de cada uma das atividades foi medido por meio de uma escala ordinal com quatro nveis, variando da ausncia de qualquer tipo de limitao (No tem dificuldade) at a total impossibilidade (No consegue). Entre as opes extremas, dois nveis intermedirios representavam as situaes de limitao parcial (Tem pequena dificuldade e Tem grande dificuldade). Caso a resposta ao primeiro item (varivel v1403 do quadro 1) indicasse uma limitao total ou grande dificuldade para a realizao das atividades de cuidado pessoal (alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro), a avaliao era encerrada sem que os outros seis itens fossem respondidos. A caracterizao do respondente foi registrada na varivel v1401 (tipo de informante: a prpria pessoa, pessoa no moradora do domiclio ou outra pessoa moradora do domiclio). A seguir, so apresentados a metodologia e os resultados preliminares da investigao sobre a prevalncia de limitao das atividades na populao brasileira, com idade igual ou superior a 14 anos, em 2003. Do banco de dados da PNAD 2003, foram selecionados os indivduos com 14 anos de idade ou mais para os quais havia resposta para as sete perguntas sobre limitao das atividades (variveis v1403 a v1409 do quadro 1), mais aqueles que responderam ter grande dificuldade ou no conseguir se alimentar, tomar banho ou ir ao banheiro (v1403), totalizando 287.540 registros. Foram calculadas as freqncias absolutas e relativas dos nveis de dificuldade para realizao de cada um dos sete itens relativos limitao das atividades fsicas. Em seguida, calculou-se um escore global de limitao das atividades, considerando conjuntamente os sete itens. Para tal, s respostas de cada item foram atribudos valores entre 1 e 4, dispostos da seguinte forma: No tem dificuldade 1; Tem pequena dificuldade 2; Tem grande dificuldade 3"; No consegue 4. Somados os valores de cada item, o escore global bruto de limitao das atividades variou, inicialmente, entre sete e 26. Tendo em vista que, quando o entrevistado respondia Tem grande dificuldade e No consegue para a pergunta

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Quadro 1 Itens utilizados na avaliao da limitao das atividades (caractersticas de mobilidade fsica dos moradores de 14 anos de idade ou mais), PNAD, Suplemento Sade 1998 e 2003. Cdigo da varivel V1403 Item da avaliao da limitao das atividades Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para correr, levantar objetos pesados, praticar esportes ou realizar trabalhos pesados? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para empurrar mesa ou realizar consertos domsticos? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para subir ladeira ou escada? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para abaixar-se, ajoelhar-se ou curvar-se? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para andar mais do que um quilmetro? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para andar cerca de 100 metros?

V1404 V1405

V1406 V1407 V1408 V1409

da varivel v1403, a aplicao do questionrio era interrompida e, em funo do alto grau de limitao funcional correspondente a tais situaes, foram atribudos a elas os valores 27 e 28, respectivamente. Assim, os possveis valores do escore global bruto de limitao das atividades variaram no intervalo de sete a 28, correspondendo s situaes extremas caracterizadas por ausncia de dificuldade para realizar qualquer uma das atividades investigadas e impossibilidade de cuidar de si prprio, respectivamente. Os escores globais brutos (EGB) foram ento transformados em um ndice global de limitao das atividades (Igla), dispostos numa escala entre 0 e 100 e expressos em percentuais. Para tal, utilizou-se a expresso Igla = [(28 - EGB)/ 21] x 100, sendo 28 o maior valor e 21, a amplitude de valores possveis para o EGB. Assim, o ndice global de limitao das atividades variou entre 0% e 100%, correspondendo s situaes de mxima limitao e ausncia de qualquer tipo de limitao, respectivamente. Por meio de procedimentos de anlise exploratria de dados, foram calculadas estatsticas descritivas da distribuio do Igla. Em seguida, foram estimadas seis medidas de prevalncia de limitao das atividades, variando em funo do grau de dificuldade. A primeira medida (Prev_1) expressa a prevalncia de qualquer grau de dificuldade na realizao das ativi-

dades investigadas, correspondendo proporo de registros com Igla menor do que 100%. As medidas Prev_2, Prev_3 e Prev_4 expressam as prevalncias de limitaes correspondentes a valores de Igla menores do que 66,7%, 33,3% e 5%, respectivamente. Estas quatro medidas de prevalncia expressam, em conjunto, um gradiente de limitao das atividades. A medida Prev_5 corresponde proporo de entrevistados que relataram ter muita dificuldade na realizao de pelo menos um dos sete itens avaliados. Por fim, a medida Prev_6 expressa a proporo de indivduos que relataram no conseguir realizar ao menos uma das sete atividades investigadas. As anlises foram feitas para o conjunto dos registros selecionados e, tambm, segundo categorias das variveis sexo, faixa etria (14 a 39 anos, 40 a 59 anos ou 60 anos e mais) e informante (a prpria pessoa, pessoa no moradora do domiclio ou outra pessoa moradora do domiclio). Tendo em vista o plano amostral da PNAD 2003, utilizou-se o peso amostral relativo a cada indivduo selecionado (correspondente ao inverso da probabilidade de seleo), ajustado pelo peso amostral mdio referente ao conjunto de participantes selecionados para a PNAD 2003. Buscou-se assim resgatar na populao de estudo a distribuio das variveis selecionadas vigente na populao brasileira em 2003, preservando

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o tamanho da amostra34. Tendo em vista a natureza exploratria e preliminar desta anlise, os resultados por ora apresentados limitam-se s estimativas pontuais dos indicadores anteriormente descritos. Resultados Entre os entrevistados na PNAD 2003, cerca de 21% relataram alguma dificuldade para correr, levantar objetos pesados, praticar esportes ou realizar trabalhos pesados (v1404), sendo que 3,5% informaram no conseguir realizar tais atividades. Entre as atividades avaliadas, esta foi a mais comprometida (Tabela 1). Entre 13,5% e 15,5% da populao, aproximadamente, relataram alguma limitao para subir ladeira ou escada (v1406) e para abaixar-se, ajoelhar-se e curvar-se (v1407). J com relao a andar mais do que um quilmetro (v1408) e empurrar mesa ou realizar consertos domsticos (v1405), cerca de um em cada 10 entrevistados mencionou alguma dificuldade. Para cada atividade descrita pelas variveis v1405 a v1408, aproximadamente 1% da populao de estudo relatou no conseguir realiz-la. As atividades menos freqentemente comprometidas foram alimentar-se, tomar banho e ir ao banheiro (v1403) e andar cerca de 100 metros (v1409), com freqncias de alguma dificuldade em torno de 3,5% a 4%, e de total limitao de 0,2% a 0,5%, respectivamente. A limitao das atividades foi menos freqente na faixa dos 14 aos 39 anos e mais elevada a partir dos 60 anos, independentemente da atividade investigada. Entre os idosos, mais de 5% dos entrevistados relataram no conseguir realizar as atividades investigadas, exceto a realizao de cuidados pessoais e andar cerca de 100 metros atividades cujo comprometimento sugere limitaes mais graves , para as quais as prevalncias de limitao total foram de 2,4% e 1,3%, respectivamente. Dos 40 aos 59 anos, as prevalncias de alguma limitao de atividades como correr, levantar objetos pesados, praticar esportes ou realizar trabalhos pesados, subir ladeira ou escada e abaixar-se, ajoelhar-se e curvar-se atingiram valores entre cerca de 20% e 30%. J as propores da populao nesta faixa etria que relataram no conseguir realizar tais atividades variaram de 1% a 4%. A ordem das atividades mais comprometidas foi a mesma observada em relao a toda a populao de estudo, independentemente da idade. A distribuio do ndice global de limitao

das atividades (Igla) foi mais favorvel entre os homens, independentemente da idade (Tabela 2). Os valores mdios do Igla no sexo masculino foram sempre superiores aos observados para as mulheres, crescendo as diferenas com o aumento da idade. Entre os homens idosos, o Igla mdio indica que cerca de 79% da capacidade funcional estariam preservadas ou, inversamente, um grau de limitao das atividades investigadas de aproximadamente 20%, em mdia. Entre as mulheres na mesma faixa de idade, o Igla mdio foi igual a 70,5%. A distribuio do Igla tambm variou entre as faixas etrias. Cerca de um quarto da populao de estudo apresentou Igla mximo, independentemente do sexo e da idade, exceto para as mulheres com 60 anos ou mais. Dos 14 aos 59 anos, metade dos entrevistados apresentou Igla mximo, o mesmo ocorrendo com 75% dos jovens e adultos com idades entre 14 e 39 anos. As distribuies do Igla mostraram um padro assimtrico, to mais acentuado ( esquerda) quanto menor a idade (Tabela 2). Cerca de um quarto da populao de estudo referiu algum grau de limitao para realizao das atividades investigadas (Prev_1: 26,3%). No outro extremo, aproximadamente 1 em cada 70 entrevistados mencionou ter grande dificuldade de cuidar de si prprio ou no conseguir faz-lo (Prev_4: 1,4%). Um gradiente decrescente das prevalncias foi observado medida que o grau de limitao aumenta de Prev_1 a Prev_4. Cerca de 15% e 5% dos entrevistados referiram ter grande dificuldade para realizar ao menos uma das atividades (Prev_5) e no conseguir realiz-las (Prev_6), respectivamente (Tabela 3). Independentemente do indicador utilizado, a prevalncia de limitao das atividades aumentou com a idade. Na faixa dos 60 anos e mais, as prevalncias de graus moderados a intensos de limitao (Prev_2, Prev_3 e Prev_4) foram cerca de 15 a 20 vezes mais elevadas do que as observadas na faixa dos 14 aos 39 anos. J entre os 40 e 59 anos, tais medidas foram cerca de trs a cinco vezes mais altas do que entre os jovens e adultos jovens. O gradiente segundo a idade observado para o conjunto da populao de estudo foi tambm verificado nos dois sexos. Com poucas excees, os valores observados entre as mulheres superaram, em graus variados entre 20% e 70%, aproximadamente , aqueles verificados na populao masculina (Tabela 3). Anlises preliminares mostraram variaes das prevalncias de limitao das incapacidades

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segundo o tipo de informante, faixa etria e grau de limitao (Tabela 4). Quando as respostas foram fornecidas por outro morador fora do do-

miclio, as prevalncias de limitaes das atividades entre os idosos foram sistematicamente mais elevadas em comparao aos valores obti-

Tabela 1 Nmero de entrevistados e proporo de respostas, segundo atividade investigada, grau de limitao e faixa etria, na populao brasileira com 14 anos de idade ou mais, PNAD, Suplemento Sade 2003. Faixas etrias Item Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para correr, levantar objetos pesados, praticar esportes ou realizar trabalhos pesados? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para empurrar mesa ou realizar consertos domsticos? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para subir ladeira ou escada? Grau de limitao No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total 14 a 39 anos % 40 a 59 anos 77.230 1.895 687 185 79.997 % 60 anos e mais 96,5 2,4 0,9 0,2 100,0 % Total 277.634 5.844 2.658 1.337 287.473 % 96,6 2,0 0,9 0,5 100,0

168.390 98,8 1.331 0,8 486 0,3 278 0,2 170.485 100,0

32.014 86,5 2.618 7,1 1.485 4,0 874 2,4 36.991 100,0

No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total

154.991 91,3 8.958 5,3 4.399 2,6 1.374 0,8 169.722 100,0

56.781 11.039 8.107 3.198 79.125

71,8 14,0 10,2 4,0 100,0

12.958 37,4 7.751 22,4 8.691 25,1 5.232 15,1 34.632 100,0

224.730 27.748 21.197 9.804 283.479

79,3 9,8 7,5 3,5 100,0

No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total

164.605 97,0 3.517 2,1 1.169 0,7 431 0,3 169.722 100,0

69.347 6.238 2.704 837 79.126

87,6 7,9 3,4 1,1 100,0

21.620 62,4 7.410 21,4 3.883 11,2 1.719 5,0 34.632 100,0

255.572 17.165 7.756 2.987 283.480

90,2 6,1 2,7 1,1 100,0

No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total No tem dificuldade Tem pequena dificuldade Tem grande dificuldade No consegue Total

161.795 95,3 5.395 3,2 2.115 1,2 416 0,2 169.721 100,0 162.364 95,7 5.292 3,1 1.746 1,0 320 0,2 169.722 100,0 163.692 96,4 4.013 2,4 1.626 1,0 390 0,2 169.721 100,0 168.165 99,1 1.166 0,7 295 0,2 95 0,1 169.721 100,0

63.717 9.004 5.331 1.074 79.126 64.179 8.992 4.988 967 79.126 68.043 6.374 3.678 1.031 79.126 75.716 2.467 789 154 79.126

80,5 11,4 6,7 1,4 100,0 81,1 11,4 6,3 1,2 100,0 86,0 8,1 4,6 1,3 100,0 95,7 3,1 1,0 0,2 100,0

16.933 48,9 8.357 24,1 7.067 20,4 2.276 6,6 34.633 100,0 18.079 52,2 8.373 24,2 6.367 18,4 1.813 5,2 34.632 100,0 20.714 59,8 6.349 18,3 5.321 15,4 2.248 6,5 34.632 100,0 28.616 82,6 3.867 11,2 1.711 4,9 438 1,3 34.632 100,0

242.445 22.756 14.513 3.766 283.480 244.622 22.657 13.101 3.100 283.480 252.449 16.736 10.625 3.669 283.479 272.497 7.500 2.795 687 283.479

85,5 8,0 5,1 1,3 100,0 86,3 8,0 4,6 1,1 100,0 89,1 5,9 3,7 1,3 100,0 96,1 2,6 1,0 0,2 100,0

Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para abaixar-se, ajoelhar-se ou curvar-se? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para andar mais do que um quilmetro? Normalmente, por problema de sade, ...... tem dificuldade para andar cerca de 100 metros?

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dos a partir das respostas dos prprios entrevistados. O mesmo ocorreu quando o entrevistado foi um outro morador do domiclio, somente, porm, para os indicadores de prevalncia de limitaes moderadas a intensas (Prev_2 a Prev_4). Padro semelhante foi observado na faixa etria dos 40 aos 59 anos, restrito s prevalncias de limitaes elevadas e intensas das atividades (Prev_3 e Prev_4) e quando o informante residia fora do domiclio.

Consideraes finais
A avaliao das conseqncias dos problemas de sade um tema marcado pela diversidade conceitual e metodolgica. Diferentes modelos conceituais foram e ainda so utilizados para o desenvolvimento de mtodos para avaliao dos nveis de sade e de qualidade de vida, tanto de grupos especficos como de populaes inteiras. Tendo em vista a subjetividade e a multidimensionalidade dos conceitos de sade e de qualidade de vida, as abordagens baseadas em modelos conceituais que no o biomdico conquistaram, ao longo das ltimas dcadas, espaos mais amplos na pesquisa em sade. Destacam-se, em particular, os modelos da OMS baseado na Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens11 e, mais recentemente, na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade13 e da qualidade de vida.

A avaliao de dimenses e itens relacionados aos conceitos de deficincias, incapacidades, desvantagens e qualidade de vida tem sido contemplada em inquritos populacionais realizados em diferentes pases. Em particular, destaca-se a avaliao das limitaes e restries da atividade fsica, devido a sua importncia no mbito das conseqncias dos agravos e doenas crnicas. Usualmente, tais avaliaes baseiam-se nas escalas de avaliao das atividades dirias da vida ou, alternativamente, das atividades instrumentais dirias da vida. Essencialmente, tais escalas baseiam-se nos conceitos de deficincias, incapacidades e desvantagens. Diferentes indicadores e medidas para avaliao dos nveis de limitao e restrio da atividade fsica so utilizados nos inquritos populacionais. Alm da influncia de fatores relacionados aos diversos contextos socioculturais, a interpretao desses indicadores, assim como sua comparao entre populaes distintas, deve levar em considerao aspectos relativos formulao dos instrumentos e coleta dos dados, tais como a distino entre capacidade e performance e o tipo de informante. A PNAD, por meio do seu Suplemento Sade realizado em 1998 e 2003, tem possibilitado a anlise dos padres de limitao das atividades habituais na populao brasileira com idade superior a 13 anos, ampliando assim o escopo das avaliaes sobre as condies de sade da nossa populao. Diferentes indicadores foram aqui

Tabela 2 Estatsticas descritivas do ndice Global de Limitao das Atividades (Igla), segundo sexo e faixas etrias, na populao brasileira com 14 anos de idade ou mais, PNAD, Suplemento Sade 2003. Sexo Faixa etria N Mdia Desvio padro 98,3 8,8 93,8 15,1 79,0 26,6 94,8 15,1 97,4 90,1 70,5 91,6 97,8 91,9 74,3 93,1 9,5 17,5 28,2 18,2 9,1 16,5 27,8 16,9 Mnimo Percentil Percentil Mediana Percentil 5 25 75 0,0 90,5 100,0 100,0 100,0 0,0 61,9 95,2 100,0 100,0 0,0 4,8 66,7 90,5 100,0 0,0 66,7 100,0 100,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 85,7 52,4 4,8 52,4 85,7 57,1 4,8 57,1 100,0 85,7 52,4 95,2 100,0 90,5 61,9 95,2 100,0 100,0 76,2 100,0 100,0 100,0 81,0 100,0 100,0 100,0 95,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Percentil Mximo 95 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

14 a 39 anos 84.157 Masculino 40 a 59 anos 37.725 60 anos e mais 16.296 Total 138.210 14 a 39 anos 86.329 40 a 59 anos 42.274 Feminino 60 anos e mais 20.694 Total 149.330 14 a 39 anos 170.486 40 a 59 anos 79.998 60 anos e mais 36.990 Total 287.540

Total

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Tabela 3 Indicadores de prevalncia de limitao das atividades, segundo sexo e faixas etrias, na populao brasileira com 14 anos de idade ou mais, PNAD, Suplemento Sade 2003. Faixa etria 14 a 39 anos 40 a 59 anos 60 anos e mais Total 14 a 39 anos 40 a 59 anos 60 anos e mais Total 14 a 39 anos 40 a 59 anos 60 anos e mais Total

Sexo

Prevalncia (%) de limitao da atividade fsica*

Prev_1 9,0 28,5 64,7 20,9 14,8 41,9 78,5 31,3 11,9 35,6 72,4 26,3 Prev_2 1,2 5,1 21,6 4,7 1,6 8,8 34,7 8,2 1,4 7,1 28,9 6,5 Prev_3 0,6 1,4 7,5 1,6 0,5 1,6 10,4 2,2 0,5 1,5 9,2 1,9 Prev_4 0,5 1,0 5,6 1,2 0,4 1,2 7,0 1,5 0,4 1,1 6,4 1,4 Prev_5 3,8 14,5 42,7 11,3 5,9 22,7 57,8 17,8 4,8 18,8 51,1 14,7 Prev_6 1,1 4,3 16,2 3,8 1,5 6,8 24,7 6,2 1,3 5,6 20,9 5,0

Masculino

Feminino

Total

* Prev_1: Prevalncia de qualquer grau de limitao das atividades (Igla<100,0%) Prev_2: Prevalncia de grau moderado de limitao das atividades (Igla<66,6%) Prev_3: Prevalncia de grau elevado de limitao das atividades (Igla<33,3%) Prev_4: Prevalncia de grau intenso de liimitao das atividades (Igla<5,0%) Prev_5: Prevalncia de grande dificuldade na realizao de ao menos uma das atividades investigadas Prev_6: Prevalncia de limitao total na realizao de ao menos uma das atividades investigadas Igla: ndice Global de Limitao das Atividades

apresentados, baseados na anlise das distribuies do ndice global de limitao das atividades (Igla) e de medidas de prevalncia de diferentes graus de limitao. Estudos destinados validao desses indicadores so necessrios e sero realizados futuramente. Os resultados preliminares apresentados, referentes a 2003, mostram perfis diferenciados de limitao das atividades, segundo categorias das variveis sexo e faixa etria. De forma geral, as mulheres e os indivduos com mais idade apresentaram limitaes com maior freqncia e em maior grau. O perfil menos favorvel verificado na populao feminina pode ser explicado pelo vis de sobrevivncia seletiva. Em um estudo de natureza seccional, como a PNAD, os homens portadores de limitaes das atividades, principalmente as mais intensas, estariam, possivelmente, subrepresentados, tendo em vista a maior carga de morbidade e a mortalidade mais precoce no sexo masculino, verificadas em diferentes estudos31. A diferena observada entre os sexos pode ser explicada pelo efeito de confundimento da varivel

idade ainda que residual, aps a estratificao por faixa etria , tendo em vista a estrutura mais envelhecida da populao feminina e a associao positiva entre idade e freqncia de limitao das atividades verificada neste estudo. J o maior acometimento verificado entre os idosos, de certa forma esperado, chama a ateno mais pela magnitude da freqncia com que as limitaes das atividades foram mencionadas. Embora menos desfavorveis do que entre os idosos, o perfil das limitaes das atividades observado entre os adultos na faixa dos 40 aos 59 anos deve ser destacado, tendo em vista as elevadas prevalncias observadas antes mesmo de se iniciar a terceira idade. Tais resultados reafirmam a preocupao explicitada por outros autores, de que a populao brasileira envelhece com elevadas cargas de morbidade originadas ainda na idade adulta, repercutindo negativamente sobre a qualidade de vida dos idosos e sobrecarregando o sistema de sade35. No obstante, a caracterizao do declnio funcional por meio de indicadores como o Igla, baseados na premissa da ordenao da funcio-

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Tabela 4 Indicadores de prevalncia de limitao das atividades, segundo faixas etrias e tipo de informante, na populao brasileira com 14 anos de idade ou mais, PNAD, Suplemento Sade 2003. Faixa etria Prevalncia (%) de limitao da atividade fsica* Prev_1 16,5 10,7 8,4 40,5 37,0 28,5 73,3 81,9 69,6 33,6 32,8 18,3 Prev_2 1,6 1,8 1,2 8,7 7,5 4,6 26,6 45,0 31,7 8,1 12,6 4,6 Prev_3 0,4 0,9 0,6 1,6 2,6 1,4 5,8 22,4 14,5 1,7 5,9 2,0 Prev_4 0,3 0,7 0,6 1,0 2,0 1,1 3,6 15,8 11,0 1,1 4,3 1,6 Prev_5 6,7 4,7 3,4 22,6 20,0 13,3 51,1 63,8 49,8 19,2 21,3 9,7 Prev_6 1,6 1,6 1,0 6,9 5,8 3,8 20,1 30,3 21,6 6,4 8,9 3,4

Informante A prpria pessoa Pessoa moradora fora do domiclio Outra pessoa moradora do domiclio A prpria pessoa Pessoa moradora fora do domiclio Outra pessoa moradora do domiclio A prpria pessoa Pessoa moradora fora do domiclio Outra pessoa moradora do domiclio A prpria pessoa Pessoa moradora fora do domiclio Outra pessoa moradora do domiclio

14 a 39 anos

40 a 59 anos

60 anos e mais

Total

* Prev_1: Prevalncia de qualquer grau de limitao das atividades (Igla<100,0%) Prev_2: Prevalncia de grau moderado de limitao das atividades (Igla<66,6%) Prev_3: Prevalncia de grau elevado de limitao das atividades (Igla<33,3%) Prev_4: Prevalncia de grau intenso de liimitao das atividades (Igla<5,0%) Prev_5: Prevalncia de grande dificuldade na realizao de ao menos uma das atividades investigadas Prev_6: Prevalncia de limitao total na realizao de ao menos uma das atividades investigadas Igla: ndice Global de Limitao das Atividades

nalidade por quantidade de dificuldade, deve ser interpretada com cautela. Tal premissa, assim como a confiabilidade e a validade das escalas de funcionalidade no que se refere caracterizao do declnio funcional, deve ser alvo de investigaes especficas. Anlises subseqentes permitiro ampliar o escopo das investigaes acerca dos padres de limitaes das atividades na populao brasileira com idade igual ou superior a 14 anos, identificando fatores associados a sua ocorrncia, desigualdades na sua distribuio e variaes entre os anos de realizao do Suplemento Sade da PNAD. Em tais anlises, assim como em outros estudos j realizados36, 37, baseados nos dados da PNAD 1998, ateno especial ser destinada s possveis distores dos resultados decorrentes de estruturas de confundimento e, em particular, do vis do informante. Os resultados apresentados sugerem que, na PNAD 2003, a ocorrncia de tais erros de classificao variou em

funo da idade dos indivduos acometidos e do grau de limitao apresentado, de acordo com o observado por outros autores 26. A preocupao com o vis do informante se justifica pelo fato de, em 2003, metade das respostas s perguntas direcionadas avaliao da limitao das atividades ter sido fornecida por terceiros, em sua maioria outros moradores do mesmo domiclio. As mudanas do perfil de sade pelas quais a populao brasileira vem passando implicam a necessidade de informaes variadas, alm daquelas disponveis a partir dos sistemas de informao de registro contnuo. Neste sentido, a realizao de inquritos de base populacional, como os suplementos sade da PNAD, de grande importncia. Com a continuidade das anlises cujos resultados preliminares foram aqui apresentados, baseados nos dados da PNAD 2003, espera-se contribuir para uma melhor compreenso da realidade sanitria brasileira.

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