Tratamentul Ortopedico Chirurgical Şi Kinetoterapia in Afecţiuni Ale Aparatului Locomotor

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor
Prefa
Lucrarea redactat sub coordonarea dr. Mihai Nicolescu, intitulat Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, dorete s vin, n primul rnd, n sprijinul studenilor specializrilor de kinetoterapie i fiziokinetoterapie, fiind prima lucrare cu acest gen de adresabilitate, din ar . Progresele medicinii, n general, i ale terapiei fizice, n particular, au evideniat necesitatea unei lucrri care s ofere informaii de actualitate. Pornind de la baze teoretice bine structurate, de la prezentarea unor metode moderne de tratament ortopedico-chirurgical, doctorul Mihai Nicolescu i echipa sa de colaboratori, cadre didactice cu experien i practicieni unanim recunoscui, a deschis drumul spre aplicarea kinetoterapiei n afeciunile aparatului locomotor pe principiul suveran al individualizrii, n funcie de tipul afeciunii, evoluie, sechele, caracteristici de vrst sex, ocupaie etc. Toate acestea au avut un singur scop: contiina viitorilor profesioniti trebuie s se ghideze dup axioma Nu exist boli, ci bolnavi! Autorii au neles c un bun recuperator trebuie s aib o privire de ansamblu asupra patologiei i evoluiei pacientului, pentru a putea colabora n beneficiul acestuia i n cunotin de cauz. Lucrarea nu dorete s ofere reete de reeducare. Reliefarea mecanismului de producere a traumatismelor, etapelor de tratament ortopedico-chirurgical, etapelor i mecanismelor de refacere osteo-articular, a posibilelor complicaii/sechele, are drept scop stimularea gndirii studenilor. Pe aceste date, extrem de valoroase, apoi pe baza indicaiilor metodice, ei vor fi capabili s-i construiasc propriul program de recuperare, corelat cu bilanul funcional i caracteristicile pacientului. Este, de altfel, un merit deosebit al lucrrii. Tendina de chirurgicalizare n tratamentul fracturilor permite o recuperare rapid i spectaculoas uurnd munca recuperatorului i permindu-i s-i concentreze eforturile spre reinseria socio-profesional a pacientului. n concluzie, att partea de traumatologie i ortopedie, ct i cea de kinetoterapie, cuprind cele mai recente concepte i metode de tratament, prezentate ntr-o schem logic, dovedind o informare la zi, dar i experiena pedagogic a autorilor. Apreciem c lucrarea de fa este binevenit att pentru procesul de instruire a studentului n kinetoterapie, ct i a absolvenilor care doresc s-i reactualizeze cunotinele n patologia aparatului locomotor. Cartea poate fi util, n mare msur, i studenilor la medicin, care doresc s mbrieze specializarea de balneologie i recuperare medical sau celor care doresc s-i completeze tratamentele propriilor bolnavi, n practica viitoare.
CUPRINS
Prefa ................................................................................................................................................................................5 Capitolul 1. GENERALITI ..................................................................................................................................9 1.1. Rezistena mecanic a osului .................................................................................................................................9 1.2. Forele suportate de scheletul osos......................................................................................................................10 1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire ..................................................................10 1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor.....................................................................................................................11 1.4.1. Tratamentul ortopedic ..................................................................................................................................11 1.4.2. Tratamentul chirurgical ...............................................................................................................................11 1.5. Formarea calusului...............................................................................................................................................14 1.5.1. Consolidarea osului cortical .........................................................................................................................14 1.5.2. Consolidarea osului spongios........................................................................................................................15 1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor ............................................................................................16 1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor ....................................................................................17 1.7. Fracturile diafizare ale adultului ........................................................................................................................18 1.7.1. Clasificarea fracturilor .................................................................................................................................19 1.8. Complicaiile fracturilor ......................................................................................................................................23 1.8.1. Complicaii imediate .....................................................................................................................................23 1.8.2. Complicaii secundare...................................................................................................................................23 1.8.3. Complicaii tardive........................................................................................................................................24 1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare ................................................................................................................25 Capitolul 2. ROLUL I IMPORTANA KINETOTERAPIEI N RECUPERAREA AFECIUNILOR TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR ..............................................................27 2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor .......................................................................................................................................................................................27 2.1.1. Parametri generali.........................................................................................................................................27 2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic..................................................................31 2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic..............................................................................................32 Capitolul 3. AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE COLOANEI VERTEBRALE................37 3.1. Fracturile coloanei vertebrale .............................................................................................................................37 3.1.1. Traumatismele coloanei cervicale ................................................................................................................37 3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare ......................................................................................43 3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar ..........................................................................50 3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale ....................51 3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice ....51 3.3. Afeciuni algice netraumatice ale coloanei vertebrale cervicale.......................................................................54 3.3.1. Examinarea clinic a coloanei cervicale............................................................................................................54 3.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7) .................................57 3.3.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale dorso-lombare fr leziuni neurologice...........................................................................................................................................77 Capitolul 4. AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE CENTURII SCAPULARE ....................80 4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare .......................................................................80 4.2. Fracturile omoplatului .....................................................................................................................................81 4.3. Fracturile claviculei..............................................................................................................................................82 4.3.1. Complicaii .....................................................................................................................................................83 4.3.2. Examinarea clinico- radiologic...................................................................................................................83 4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul .............................................84 4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial ...........................................................................................85 4.4. Luxaia acromio-clavicular ...........................................................................................................................88 Fig 49. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei...............................................................................88 acromioclaviculare ......................................................................................................................................................88 4.4.1. Mecanismul de producere.............................................................................................................................89 4.5. Luxaiile umrului................................................................................................................................................89 4.5.1. Mecanismul de producere.............................................................................................................................89 4.5.2. Tabloul clinic..................................................................................................................................................90 4.5.3. Complicaii .....................................................................................................................................................91 4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr ........................................................................92 4.5.5. Luxaia recidivant de umr ........................................................................................................................94 4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului .............................................................................................96 4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului ................................................................97 6

4.6.2. Examinarea clinico-radiologic....................................................................................................................99 4.6.3. Complicaii.....................................................................................................................................................99 4.6.4. Evoluie...........................................................................................................................................................99 4.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical..........................................................................................................100 4.7. Fracturile diafizei humerale ..............................................................................................................................101 4.7.1. Mecanisme de producere ............................................................................................................................101 4.7.2. Complicaii...................................................................................................................................................101 4.7.3. Examenul clinic ...........................................................................................................................................101 4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical..........................................................................................................102 4.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare ......................................103 4.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic.................................................................................103 4.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului...............................110 4.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului.........................................114 4.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului ................................................................................119 Capitolul 5. AFECIUNI TRAUMATICE ALE MEMBRULUI INFERIOR .................................................124 5.1. Fracturile femurului ..........................................................................................................................................124 5.1.1. Fracturi ale extremitii superioare a femurului..........................................................................................124 5.1.2. Fracturile masivului trohanterian.................................................................................................................128 5.1.3. Fracturile diafizei femurale...........................................................................................................................131 5.1.4. Fracturile extremitii inferioare a femurului ..............................................................................................137 5.2. Fracturile rotulei ................................................................................................................................................141 5.3. Entorsa de genunchi...........................................................................................................................................144 5.3.1. Anatomie i biomecanic...............................................................................................................................144 5.3.2. Mecanism de producere..............................................................................................................................145 5.3.3. Anatomie patologic....................................................................................................................................146 5.3.4. Aspecte clinice..............................................................................................................................................147 5.3.5. Complicaii i evoluie .................................................................................................................................150 5.3.6. Tratament ortopedic ...................................................................................................................................150 5.4. Leziunile de menisc ............................................................................................................................................151 5.4.1. Anatomie i fiziologie.....................................................................................................................................152 5.4.2. Mecanism de producere ................................................................................................................................152 5.4.3. Anatomie patologic......................................................................................................................................153 5.4.4. Tabloul clinic .................................................................................................................................................153 5.4.5. Tratament......................................................................................................................................................155 5.5. Fracturile gambei ...............................................................................................................................................157 5.5.1. Fracturile platoului tibial ..............................................................................................................................157 5.5.2. Fracturile diafizare ale gambei .....................................................................................................................161 5.5.3. Fracturile pilonului tibial ..............................................................................................................................166 5.5.4. Fracturile maleolare......................................................................................................................................170 5.6. Entorsa de glezn ...............................................................................................................................................174 5.6.1. Anatomie normal i patologic....................................................................................................................174 5.6.2. Manifestri clinice .........................................................................................................................................176 5.6.3. Examenul radiologic......................................................................................................................................177 5.6.4. Tratament......................................................................................................................................................177 5.7. Fracturile astragalului .......................................................................................................................................179 Capitolul 6. AFECIUNI TRAUMATICE ALE BAZINULUI .........................................................................181 6.1. Fracturile de bazin .............................................................................................................................................181 6.1.1. Anatomie .......................................................................................................................................................181 6.1.2. Etiologie.........................................................................................................................................................182 6.1.3. Clasificare......................................................................................................................................................182 6.1.4. Examen clinic si radiologic............................................................................................................................184 6.1.5. Evoluie. Prognostic.......................................................................................................................................185 6.1.6. Tratament conservator..................................................................................................................................185 6.1.7. Tratament chirurgical...................................................................................................................................186 6.1.8. Complicaii ....................................................................................................................................................187 Capitolul 7. AFECIUNI ORTOPEDICE ALE BAZINULUI I MEMBRULUI INFERIOR ......................189 7.1. Coxartroza ..........................................................................................................................................................189 7.1.1. Definiie .........................................................................................................................................................189 7.1.2. Clasificare......................................................................................................................................................189 7.1.3. Simptomatologia clinic ................................................................................................................................190 7.1.4. Examenul radiologic......................................................................................................................................194 7.1.5. Tratament......................................................................................................................................................196 BIBLIOGRAFIE ...........................................................................................................................................................203 7
Capitolul 1.
BIOMECANICA FRACTURILOR
GENERALITI OSULUI. APLICAII N TRATAMENTUL
1.1. Rezistena mecanic a osului

Studii de traciune Rezistena mecanic a osului depinde de intervalul de timp ct acioneaz solicitarea asupra sa. Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dect pentru a-l rupe lent. De asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. El este mai rezistent la compresiunea longitudinal dect la compresiunea n sens transversal sau tangenial. Studii de torsiune Diafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent pentru un minimum de material. Se poate observa astfel lrgirea canalului medular la vrstnici, datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fcndu-se prin ndeprtarea materialului din axul osos, ceea ce conserv o rezisten satisfctoare a acestuia. Rezistena osoas la oboseal Wolff i Culman au observat c organizarea traveelor colului femural urmrete traiectoria solicitrilor principale. Ei au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau microdeformri fiziologice. Dac osul este suprasolicitat, se va adapta pn ntr-un anumit punct, apoi se va necroza. Din contr, dac este solicitat insuficient, osul va deveni mai fragil; acest fenomen este cunoscut sub numele de stress shielding i apare n cazul protezelor rigide, n zona de contact a protezei cu osul. Dac nivelul solicitrilor depete pragul admisibil, se pot produce fracturi de oboseal, a cror patogenie asociaz factori mecanici i ischemici. Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect, aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.
1.2. Forele suportate de scheletul osos

Contrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai strns legate de eforturile musculare sau de deplasrile articulare, dect de efectele gravitaiei. De asemenea, un rol important asupra scheletului l joac impactul i acceleraiile. Rolul contraciilor musculare este de a proteja osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de gravitaie. Este bine cunoscut faptul ca oferul care vede ca accidentul se va produce este mai protejat de consecinele traumatismului dect pasagerii, care sunt relaxai i nu au timp s reacioneze. Dac masa muscular a unui individ se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit lipsei de vigilen, riscul fracturar va crete considerabil.
1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire

mbtrnirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor datorit fragilizrii osului. Modificrile rezistenei osului la vrstnici Majoritatea autorilor au demonstrat c osul devine mai puin rezistent i mai puin deformabil la vrstnici. Osul spongios i cel cortical nu evolueaz la fel n funcie de vrsta. Astfel, rezistena mecanic a osului spongios este afectat mai mult de procesul de mbtrnire, fapt explicabil prin diferenele de arhitectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase. Modificrile organizrii osoase la vrstnici Odat cu naintarea n vrst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la expansiunea global a diafizei i a canalului medular. Astfel, redistribuirea geometric a osului este o metod excelent de a camufla i de a atenua diminuarea global a cantitii i calitii osului, odat cu mbtrnirea. Astfel, avansarea n vrst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat la nivelul osului spongios i la femei explic creterea frecvenei fracturilor. Alte modificri caracteristice vrstnicului O alt modificare caracteristic vrstnicului este diminuarea sau pierderea vigilentei, care prin absena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor traumatisme minime. De asemenea, dezechilibrrile sunt frecvente, ca i tulburrile de vedere i de auz, care reprezint factori agravani.
10
1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor

1.4.1. Tratamentul ortopedic
Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou noiuni elementare: nu este necesar obinerea unei imobilizri complete pentru ca fractura s consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii (muchi, aponevroze, articulaii supra- i subiacente) pentru a obine contenia.
1.4.2. Tratamentul chirurgical

Osteosinteza are rolul de a restabili o anatomie normal i o fixare suficient de stabil pentru a permite mobilizarea rapid a membrului fracturat. uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei plci, fiind mijlocul de osteosintez cel mai utilizat. Dup ablaia unui surub, apar condiiile mecanice ale unui defect de material, existnd un risc de fracturare major la nivelul orificiului urubului extras. Acest efect dispare n timp (aproximativ 4 sptmni), deoarece orificiul va fi acoperit de esut osos imatur, care se va remodela ulterior n os matur. Plcile Scopul osteosintezei cu plac este de a obine un montaj suficient de solid pentru a permite o mobilizare imediat a membrului. Acesta este cazul fracturilor transversale tratate prin osteosinteza cu plac cu autocompresiune. n cazul fracturilor cominutive, exist riscul deteriorrii montajului, deoarece cominuia scade stabilitatea acestuia. Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefavorabil, deoarece prin solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii. Unii autori (Moyen, Tonino, Woo) au studiat fenomenul de remodelaj al osului sub plac, caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate explica apariia fracturilor dup ablaia plcii. Aceste constatri explic de ce osteosinteza cu plac nu este recomandat dect n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu localizare periepifizar sau intraarticular, cnd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice a osului. n ultimii ani s-au fcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plcilor i de a evita osteopenia prezent sub plac. Astfel s-au produs plci din carbon-epoxi, cu o rezistena insuficient
11
la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta. Tijele Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare. Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei. Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care realizeaz blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea calusului. Introducerea tijei centromedulare distruge mduva osoas i deci o parte din vascularizaia cortical. Dup cteva zile apare o neovascularizaie cortical, care acoper aceast pierdere iniial. Absena abordului direct al focarului de fractur joac un rol important deoarece se evit deperiostarea i deci devitalizarea fragmentelor, ca i riscul de infecie. Fig.1 Tija GROSSE-KEMPF
Osteosinteza cu tije elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura un control strict al micrilor la nivelul focarului. Acest tip de osteosintez este folosit n localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, cnd trebuie evitat lezarea cartilajului de cretere.
12
Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n contact a focarului de fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de focar. Acest sistem se folosete cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror nchidere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase. Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare longitudinale n axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de alta a fracturii (Fig. 2). Fig.2 Fixatorul extern
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i fixatoare circulare elastice (tip Ilizarov). Fixatorul extern evit infecia prin absena deschiderii focarului de fractur i prin absena unui material strin n contact cu focarul. Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las un spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la ntrzieri n consolidare. Acest inconvenient poate fi evitat prin dinamizarea focarului datorita utilizrii barelor telescopice, ca in cazul fixatorului tip Orthofix. Fixatorul extern Ilizarov (Fig 3) se bazeaz pe o concepie global biologic i mecanic a fixrii externe. El utilizeaz broe subiri transfixiante meninute cu ajutorul unor cercuri rigide, care la rndul lor sunt unite ntre ele prin tije longitudinale. Acest sistem permite ncrcarea imediat a membrului, care este de altfel recomandabil pentru ameliorarea i accelerarea consolidrii. Fig.3 Fixatorul Ilizarov
13
De asemenea, fixatorul permite i alungirea membrelor, corectarea axelor membrelor, precum i corecia deformrilor la nivelul cartilajului de cretere. Ilizarov a artat c este posibil sa efectum o traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp.
1.5. Formarea calusului

1.5.1. Consolidarea osului cortical
Parcurge mai multe etape.
1.5.1.1. Perioada de unire

Fracturile i consecinele lor precoce Traumatismul provoac o sngerare a extremitilor fracturate i a prilor moi nconjurtoare. Cheagul sangvin format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia exsudatului plasmatic i leucocitar. Histiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a resturilor celulare. Proliferarea celular Debutul sau are loc la aproximativ 8 ore dup traumatism i atinge un maximum la 24 de ore, interesnd att periostul, ct i esuturile periferice. Proliferarea vaselor periosoase formeaz vascularizaia extraosoas, responsabil de restabilirea continuitii vasculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor. Fibroblatii, lipoblatii i substana fundamental formeaz noul esut conjunctiv, osteoblatii i condroblatii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt prezente, formnd suportul acestui proces. n acest stadiu, extremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i de lacunele osteocitare prezente. Necroza osoas va fi invadat ulterior de lizozomii polimorfonuclearelor. Calusul moale Celulele precursoare sensibilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se vor diferenia i vor forma noile vase sangvine, fibroblatii, substana fundamentala i celulele de susinere, aparnd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar.
14
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Ulterior, osteoblatii vor elabora o matrice organic numit substant osteoid, care conine fibre de colagen dispuse neregulat. De asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot sub controlul osteoblatilor. Acest esut se numete calus primar si el va crete progresiv n direcia focarului de fractur, cele doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stabilitate temporar. Calusul moale poate fi vizualizat pe radiografie n a treia sptmn de la traumatism, prezentnduse ca un inel care nconjoar fiecare fragment fracturar. Frecvent are forma de moned, cu septuri fibroase ce converg n mijlocul spaiului fracturar. Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la aduli i n cazul osului cortical. Radiografia arat o cretere progresiv a densitii spaiului interfragmentar.
1.5.1.2. Perioada de remodelare

O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i adapteze structura pentru noua sa funcie. Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de colagen. Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire osteoblastic, acompaniat de neoformare vascular. Perioada de modelare dureaz pn ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin resorbia calusului extern. Acest proces este lent, dureaz civa ani i este ntotdeauna incomplet la aduli.
1.5.2. Consolidarea osului spongios 1.5.2.1. Perioada de unire

Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertrabeculare este mai pronunat n prezena mduvei osoase hematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase producndu-se precoce. Perioada de remodelaj Fracturile osului spongios se consolideaz mai rapid dect cele ale osului cortical. Remodelajul conduce la reapariia dispoziiei normale a traveelor osoase.
15
1.5.2.2. Rolul diferitelor structuri n formarea calusului

Rolul periostului Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conservarea vascularizaiei sale, de proximitatea unui os viabil i de posibilitile sale de interaciune cu o suprafa receptiv. Rolul endostului Endostul este o membran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteoblati cu rol n osteogenez. Rolul mduvei osoase Este bine cunoscut faptul c celulele mduvei osoase sunt osteoformatoare, chiar dac acestea sunt transplantate. Rolul extremitilor fracturare Extremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinznd de deplasarea iniial. Cu toate acestea, extremitile joac un rol pozitiv, prin stabilizarea temporar pe care o antreneaz. Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului, endostului i a celulelor mduvei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la celula de origine fibroblastic. Modificri vasculare In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a vaselor. Odat cu nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o multiplicare a capilarelor care invadeaz progresiv esutul neoformat. Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular i formarea osului. Metabolismul calusului Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului: glicogenaze, citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze. Biochimia calusului Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane minerale i ap.
1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor

Factori circulatori Anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o ntrziere n consolidare, acelasi efect avndu-l i hipoxia cronic. Factori hormonali Hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de cretere hipofizar (GH) i tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.
16
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Factori nutriionali O alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei colagenului), calciu i vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat. Factori mecanici Efectele imobilizarii asupra masei osoase Imobilizarea provoac o pierdere osoas cu att mai important cu ct osul este situat mai distal. Efectele imobilizrii depind de vrsta pacientului i de natura osului fracturat (compact sau spongios). Observaiile clinice confirm existenta osteoporozei de neutilizare, fiind bine cunoscut pierderea masei osoase dup o imobilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a masei osului dup o neutilizare prelungit. Mobilizarea intempestiv mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar crescnd stabilitatea, dar nu i osteogeneza.
1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor

Stimulul iniiator Formarea esutului de granulaie, a calusului i debutul activitii de remodelaj-modelaj necesit activarea celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi populaii celulare. n esen, aceste mecanisme de activare-difereniere-organizare controleaz localizarea, data de apariie, cantitatea, viteza i durata consolidrii. Factorul biochimic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit proteina osoasa morfogenetic (BMP-bone morphogenetic protein). Sub influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 4 etape: activarea si proliferarea celulei mezenchimatoase care provine din esutul perivascular, formarea cartilajului, formarea osului primitiv i formarea osului lamelar.
1.6.1.1. Originea celulelor care formeaz calusul

Originea osteoblatilor Conform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteoblatii i condroblatii, deriv dintr-o celul surs a stromei medulare. Originea osteoclastelor
17
Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos adaptativ. Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii. Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc progresiv.
1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical

Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn formarea unui calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente. Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase favoriznd consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel de importante n acest proces. Concluzie Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori de cretere, substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese mecanice reprezentate de solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii membrului.
1.7. Fracturile diafizare ale adultului

Diafiza oaselor lungi corespunde poriunii mijlocii, situat ntre cele dou extremiti epifizare. O seciune transversal a axului diafizar ne permite s observm c diametrul diafizei nu este constant, canalul medular lrgindu-se progresiv ctre extremiti. Canalul medular diafizar nu conine mduv osoas hematopoetic (localizat la nivelul epifizelor), ci mduv osoas gras i vase de origine medular. Osul cortical urmeaz o evoluie diferit n cursul vieii individului. Astfel, mbtrnirea antreneaz o resorbie progresiv fiziologic a corticalei. Aceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n cazuri patologice, ca de exemplu n timpul imobilizrilor prelungite care duc la apariia osteoporozei de imobilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical. Vascularizaia osului diafizar are origine dubl: vascularizaia endosteal este format din artera i vena medular central situat la nivelul mduvei grase diafizare i vascularizaia periostal, compus din vasele nutritive i vasele interfasciculare ale muchilor care se inser pe diafiz. Aceste dou sisteme vasculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale, care joac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu provoac necroza osoas, pentru c aportul sangvin este preluat de sistemul complementar.
18
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Proprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare Efectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular, cu rol protector, contracia muscular permind osului s reziste la anumite tipuri de solicitri. Perturbarea acestui echilibru de fore ale sistemului osteomuscular explic apariia fracturilor de oboseal n cazul hipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii musculare excesive. De gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. Astfel, leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile vasculare sau nervoase asociate sunt complicaii de temut, care duc la ntrzieri n consolidare, ntunecnd prognosticul funcional i vindecarea. Din punct de vedere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane (sisteme haversiene) formate din 4-20 lamele osoase concentrice. Lamela conine substana fundamental calcificat (apatita), un numr considerabil de fibrile de colagen cu structura tubular i celule osoase (osteocite) anastomozate ntre ele. Proprietile mecanice ale diafizei Macroscopic, diafizele au o structur tubular, care le confer o rezisten crescut la flexie i torsiune. Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dect la cele de traciune i vscoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dect la eforturi lente. Microscopic, structura osului cortical explic comportamentul su mecanic, deoarece compusul mineral (apatita) este responsabil de rezistena la compresiune, iar compusul organic (colagenul) de rezistena la traciune.
1.7.1. Clasificarea fracturilor 1.7.1.1. Traumatismele mecanice

Fracturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este violent i unic sau dac aceast for este mai slab i se repet n timp. Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, cnd fractura se produce la locul de impact (de exemplu un oc violent sau o strivire) sau indirect, cnd fractura apare la distan de zona de impact. Mecanisme elementare Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.
19
Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize, realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa. Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei. Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune. Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit. Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse, care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei. Mecanisme asociate Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai multe cazuri i realizeaz o diversitate de leziuni complexe diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere. Alte tipuri de traumatisme Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase. Tipuri de fracturi diafizare a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite). b) Fracturi complete (Fig 4) c) Fracturi simple Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult sau mai puin perpendicular pe axul diafizar, fiind relativ stabile din punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile transversale s fie instabile din punct de vedere ligamentar.
Fig. 4. Fracturile complete
20
Fracturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz un traiect primitiv transversal care ulterior va deveni divergent i va detaa un al treilea fragment osos, de forma triunghiulara. Fracturile oblice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal. Fracturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, producnd un traiect de fractura helicoidal (spiralat). d) Fracturile complexe izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care pot fi oblice sau transversale. e) Fracturile cominutive cuprind toat circumferina osoas i sunt deosebit de instabile. Tipuri de deplasri a) Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi exclus n acest caz. b) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau translocaie i n axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie
Fig.5 Tipuri de deplasri . Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o fractura transversal a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este rupt, este instabil, putndu-se
21
deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas este intact, poate fi redus manual si stabilizat. Diagnosticul clinic Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv. Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice. Scopurile examenului clinic Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz. Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie. Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic. Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase, prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat. Diagnosticul radiologic Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular. Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive. Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului. Evoluie Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a osului sntos, situat la distan de focar. Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii i a evoluiei structurii acestuia.
22
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze perifracturare indus de exemplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele osoase.
1.8. Complicaiile fracturilor

1.8.1. Complicaii imediate
Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei focarului. Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai grav. Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate evolua ctre o escar secundar. Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom subcutanat cu risc de necroza ischemic cutanata i de deschidere secundar a focarului de fractur. Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la ischemie osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin suprimarea circulaiei colaterale. Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura subadventicial a arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a continuitii vasculare, dup stabilizarea focarului de fractur. Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus unei compresii, contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup stabilizarea chirurgical a focarului de fractur.
1.8.2. Complicaii secundare

Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce (debridare, excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i antibioterapie) sau poate fi torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare. Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul Volkmann) si inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare de la acest nivel sunt inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o diminuare pn la dispariia vascularizaiei nervilor i fibrei musculare.
23
Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de decomprimare a lojelor musculare. Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena varicelor, imobilizarea prelungit la pat). Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia sunt imobilizai intempestiv. Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical. Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate. Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar humeral.
1.8.3. Complicaii tardive

ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de fractur. Din punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imobilizare i prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere radiologic calusul este slab vizibil. Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei articulaii false (pseudoarticulaie). La nivelul focarului de fractur exist o mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii locale lipsesc. Din punct de vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar, traiectul de fractur fiind nc vizibil. Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu mare deplasare sau n cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri excesive, reduceri insuficiente). Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit unei reduceri incomplete sau unei deplasri secundare. Dac localizarea calusului vicios este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la nivelul membrelor inferioare este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei la nivelul articulaiilor nvecinate.
24
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Infecia tardiv Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore (infecia i neconsolidarea) i sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz, dublat de asanarea focarului osteitic. Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de fractura deja consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.
1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare

Obiectivul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este obinerea consolidrii fr apariia complicaiilor, restabilirea funciei segmentului i reducerea incapacitii de munc i a sechelelor funcionale. Tratamentul ortopedic Extensia continu necesit o bro transosoas montat percutan, distal de focar, fixat la o potcoav la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent. Extensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, cnd pacientul este spitalizat pe o perioad lung de timp. Metoda Bohler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imobilizare ntr-un aparat gipsat mulat. Pentru a asigura stabilitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea imobilizate n aparatul gipsat. Inconvenientul major al acestei tehnici este imobilizarea prelungit a articulaiilor, care favorizeaz staza venoas prin absena contraciilor musculare, ceea ce explic frecvena crescut a tromboflebitelor membrului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i tulburrilor trofice. Pentru a evita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou broe transosoase percutanate la distana de focarul de fractur n zonele metafizare (proximal i distal) i apoi broele se vor ngloba n aparatul gipsat. Aceasta metod, aplicabil fracturilor de gamba i fracturilor instabile ale epifizei distale radiale, se numete traciune bipolar divergent. Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii majore: osteosinteza rigid cu plac sau fixator static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodelaj osteonal. Osteosinteza elastic cu broe sau tije centromedulare are dezavantajul ca lezeaz vasele endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a stimulrilor mecanice axiale favorabile reconstruciei osteonale. Osteosinteza intern cu focar deschis uruburile sunt indicate n fracturile spiroide sau oblice lungi. Plcile cu uruburi sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor transversale sau cu cominuie minim. Compresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresive.
25
Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar. Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai buna stabilizare a montajului). Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i rotaiei fragmentelor. Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de ncrcare n timpul mersului. Osteosinteza extern cu fixator Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile, introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit reducerea i imobilizarea focarului de fractur. Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar. Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite fiind diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.
26
Capitolul 2.
ROLUL I IMPORTANA KINETOTERAPIEI N RECUPERAREA AFECIUNILOR TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale individuale, gradul de afectare a esuturilor.
2.1. Organizarea
programului
de
kinetoterapie
afeciunile
traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.
2.1.1. Parametri generali

Parametrii generali de cea mai mare nsemntate snt : a) Tipul i specificul deficienei. Diagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele jaloane generale ale programelor. Recuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai. b) Durata bolii i a recuperrii. Tipul afeciunii impune durate diverse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe ntinderi variabile. c) Vrsta deficientului D indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se recomand imitaii i jocuri, la aduli si adolesceni gimnastic, ergoterapie i sport. d) Capacitatea fizic general Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu ajutorul testelor asupra consumului de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei. Dup testarea capacitii maximale, se alctuiesc programe care solicit 3050% din fora muscular. Grohmal i Waliki consider c, de exemplu, pentru paraplegici, programele care solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din Konstancin (Polonia) se consider c intensitatea optim este de 50%. e) Profesiunea i ramura de sport
27
Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n vederea restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de asemenea, acela al unui atlet comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu vrsta, distana de la intervenie i starea general a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest punct de vedere, bolnavii se pot mpri n trei grupe : puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ; mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ; slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O 2 , ergografie, dinamometrie etc.). Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30 min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de sport i dans. Parametri locali Parametrii locali ce trebuie luai n considerare sunt urmtorii : a) Scopul/scopurile recuperrii n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni. prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la normal. n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, organele sau funciile pierdute. Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii. Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie(!!!). Imobilizarea la pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a deficientului, favoriznd instalarea stazei venoase generalizate (n special n sistemul venos cav) i a tuturor complicaiilor ce rezult din aceasta (edeme i tulburri trofice ale membrelor, flebotromboze etc.). Simpla
28
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz favorabil circulaia venoas de ntoarcere, nu este suficient. n lipsa micrilor, n teritoriul venos situat sub planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei gravitaionale asupra patului vascular. Dei parial compensat de o cretere tensional n patul vascular arterial, acceleraia gravitaional influeneaz defavorabil hemodinamica venoas, n special a trenului inferior (centur pelvin, membre inferioare). n cazurile n care deficienii prezint leziuni, cu tot corolarul lor de tulburri trofice, la nivelul membrelor inferioare, aceast influen defavorabil este i mai marcat. Dac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep ct mai precoce posibil i exerciiile de deambulare, hemodinamica venoas este evident ameliorat. Mobilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii scheletice, ct i modificrile presiunilor intraabdominale i intratoracice (ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de micri) atrag o activare a circulaiei de ntoarcere. Tradus n termenii fiziologiei vasculare, se poate arta c, n clinostatism, presiunea venoas scade, de la periferie spre inim, de la 150 mm H2O, la 5 mm col H2O la venele mari (cave), gradient de presiune suficient pentru a asigura circulaia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la 150 mm H2O, pn la 225 mm H2O, prin reculul esutului pulmonar. n ortostatism, sngele are tendina s se acumuleze n poriunile declive i mai distensibile ale patului vascular venos, sub aciunea presiunii hidrostatice i atmosferice. Astfel, presiunea venoas crete i este egal cu greutatea coloanei de snge, considerat de la nivelul venei i pn la nivelul atriului drept. De exemplu, la picioare aceasta este de 90 mm H2O, situaie pe care o ntlnim n mobilizarea la marginea patului. n timpul mersului, aceast presiune scade ns la 22 mm H2O datorit aciunii pompei musculare", puse n funciune prin mobilizarea activ a membrelor inferioare. Scopurile secundare ale recuperrii sunt legate de prevenirea apariiei tulburrilor posttraumatice sau postoperatorii locale, care pot contribui la ncetinirea ritmului de vindecare. Aceste tulburri sunt : edemul, hipotrofia muscular i redoarea articular. 1) Combaterea edemului se realizeaz prin: - posturri: meninerea membrului n poziie decliv (Trendelenburg), adic ridicat i suspendat pe atele sau earfe; - drenaj veno-limfatic: faciliteaz mobilizarea i resorbia lichidelor excedentare din spaiile interstiiale; - contracii active (pompa muscular), care faciliteaz circulaia de ntoarcere. 2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6 secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.
29
3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie manual. b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat. Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi sau al unui picior paralitic. c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient. d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor, programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general. n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele : 1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de exerciiu. 2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este indicat, posturile alternante. 3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i pasive. 4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten. 5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare mai complexe. Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n mare, n urmtoarele patru grupe : - bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ; - bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;
30
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor - bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii largi, care impun imobilizarea postoperatorie n aparate gipsate pe perioade de timp diferite ; - bolnavi cu artrodeze (intervenii care urmresc fixarea definitiv a unei articulaii). Pentru primele dou categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate rmn, n majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit, datorit imobilizrii, att ct este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii. n cazul n care n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale (hemartroze, hematoame, infecii, necroze i dehiscene ale plgii, flebotromboze etc.), fie generale (stri febrile, complicaii pulmonare, urinare, digestive, cardiovasculare etc.), etapele se modific n raport cu gravitatea complicaiei.
2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic

Durata unei edine de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute nclzire, 20 25 minute partea fundamental i 10 minute ncheiere. Programele au un caracter individual i cuprind exerciii adaptate fiecrui caz n parte, conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, evoluiei probabile i scopului social urmrit. Programele trebuie presrate cu numeroase exerciii respiratorii, care antreneaz participarea ampl a ntregului tren superior, expiraiile fcndu-se cu for i zgomot. Elementele exerciiilor respiratorii reprezint pauze care asigur un efect maximal, deoarece, fiind exerciii simetrice, devin forme de repaus activ" (Secenov). Dat fiind complexitatea programelor individuale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi n cadrul programului su zilnic de munc. Prezena unui numr mai mare de bolnavi atrage o scdere att a calitii actelor de recuperare, ct i a timpului alocat fiecrui caz. TESTRILE FUNCIONALE Rezultatele programelor de recuperare se testeaz sptmnal, prin metode de explorare i evaluare proprii kinetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui kinetoterapeut sunt metodele bilanului articular i bilanului muscular. n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode, precum i a testrii globale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau ocupaiilor pacientului. De foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea bolnavului la efort, realizat spre finalul perioadei de recuperare. De exemplu, bolnavul este supus unei probe contracronometru, care
31
const n parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. La comanda kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, bolnavul se scoal din pat, mbrac halatul, ncal papucii, deschide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urc i coboar cteva trepte, face slalom printre cteva scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun, st 2 secunde, se ridic, ocolete o mas, revine spre salon nchiznd fereastra i stingnd lumina, deschide ua salonului, scoate halatul, las papucii i se culc n pat. Traseul rmnnd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri habituale reprezint un test care, obiectiveaz sptmn, de sptmn, progresele bolnavului.
2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic

Partea general a lucrrii nu poate fi ncheiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului locomotor a principiilor, mijloacelor i metodelor de aplicare a exerciiilor fizice n general. Principii Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament medical, vechi ct tiina medical, este aplicabil i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dect cu sigurana de a mbunti starea sntii pacientului i niciodat, sub motivarea de a face ru. n domeniul aplicrii exerciiului fizic n scop terapeutic, responsabilitatea se mparte ntre medicul chirurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c baza tratamentului o constituie exerciiul fizic condus i aplicat de kinetoterapeut, acestuia i revine o parte important de responsabilitate. El este n permanent legtur cu bolnavul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele, colaboreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaborarea dintre medicul chirurg i kinetoterapeut trebuie extins la maximum. Kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine ct mai temeinice de aplicare a exerciiului fizic ca tratament medical i ortopedic i trebuie s dea dovad de tact, de nelegere i apropiere sufleteasc pentru a ctiga ncrederea bolnavului n mijloacele de tratament. mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau ncheierea tratamentului. Cele mai frecvente simptoame, care ne avertizeaz asupra consecinelor negative ale tratamentului sunt : durerea, creterea cantitii de lichid intraarticular, creterea temperaturii locale. Durerea - manifestare aproape nelipsit cnd este vorba de intervenie chirurgical - trebuie interpretat, n primul rnd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul apariiei etc. n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin exerciiul fizic. Apariia durerii oblig la reducerea efortului pn la suprimarea lui (mai ales dac durerea este de tip
32
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor inflamator!). Tratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i bine condus nu trebuie s provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus, urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului. Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug experiena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei intervenii secundare. n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare etc.). Principiul precocitii tratamentului. Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin, ntrzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. Micrile se ncep imediat ce starea de sntate permite (efectele anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este satisfctoare). Dup interveniile cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de a doua zi ; n cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile. Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac nu snt imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i exerciii dinamice executate cu pruden. Tratamentul trebuie nceput cu precocitate i pentru a se preveni apariia si fixarea diverselor compensri vicioase, mai frecvente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu ajutorul segmentelor nvecinate, impus de necesitatea menajrii segmentului n cauz, se datoreaz fie lipsei de for i mobilitate, fie durerilor. Prin reluarea la vreme a deprinderilor corecte se previn asemenea compensri sau se nltur, evitndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu mare dificultate, meninndu-se mult timp dup rectigarea integral a micrilor.
33
Principiul gradrii efortului. n kinetoterapie, gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare. Cu toate c intervenia chirurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin scoaterea bolnavului din activitatea zilnic obinuit. Urmrile interveniei i ale afeciunii care a necesitat intervenia nu pot fi ndeprtate dect treptat. Pornind de la limita inferioar a posibilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-1 reintegra n final n complexul de micri cotidiene normale. Depirea nivelului funcional de moment este cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea putnd s ntrzie vindecarea. Efortul localizat la segmentul afectat trebuie s urmeze o curb uor ascendent, att n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a obine nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast curb trebuie s se situeze ct mai aproape de limita superioar a posibilitilor funcionale din momentul respectiv. Trecerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la compus, reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu exerciii elementare, dintre cele mai uoare, trecndu-se apoi la exerciii mai complexe i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului respectiv amplificndu-se progresiv. Dac este posibil, se urmrete chiar depirea nivelului calitilor fizice anterioare interveniei chirurgicale i deprinderea practicrii exerciiului fizic general i terapeutic. Principiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral. Tratamentul prin kinetoterapie este, n mod obinuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dect la oricare alt tratament medical. ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea evoluiei proceselor de vindecare, ci i un important regres, care este proporional cu durata ntreruperii. Tendina de degradare a calitilor fizice deja reduse este fireasc i se manifest ntr-un ritm rapid. Funcionnd fr un nivel de sntate satisfctor, un segment al corpului se poate degrada, uneori, ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pn la refacerea total a calitilor fizice (n primul rnd fora i mobilitatea). Programul nu se ntrerupe pn la reluarea activitii de munc i de via normal. Principiul individualizrii tratamentului. Diversitatea localizrii, varietatea afeciunilor i a interveniilor chirurgicale i nenumratele forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie oblig la o strict individualizare. n aceast privin, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical.
34
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare de importan major, ce se pot mpri n urmtoarele categorii : a) Factori legai de persoana bolnavului
nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale. Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori ndelungat, incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav, ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie chiar relative, nc dup primele edine de tratament. Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine forele, au voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt. Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul recuperrii. Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i fiziologiei sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n colaborarea cuplului bolnav-kinetoterapeut. Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosebirile specifice referitoare la calitile fizice. Mobilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la brbai. Vrsta reprezint un alt factor legat de bolnav, cu influene apreciabile asupra duratei recuperrii. La copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se obin mai uor, spre deosebire de cei vrstnici, la care vindecarea este mult mai anevoioas. b) Factori generai de natura interveniei chirurgicale. Evoluia tratamentului de recuperare este n strns relaie cu intervenia chirurgical. Gradul acesteia, tehnica aleas, localizarea, imobilizarea pre- i postoperatorie determin durata i rezultatele recuperrii funcionale. Atunci cnd intervenia chirurgical intereseaz numai sistemul osos, vindecarea este, n majoritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rectigarea calitilor fizice pretinde o perioad de timp relativ scurt, dup consolidarea leziunilor.
35
Localizarea interveniei chirurgicale la nivelul articulaiilor (pri moi, ligamente, capsul, sinovie) determin o recuperare mai anevoioas i uneori chiar incomplet. Interveniile chirurgicale localizate pe muchi, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun o imobilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat. n sfrit, particularitile localizrii anatomice a interveniei determin uneori net durata i succesul recuperrii. Astfel, cotul rmne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate ortopedic sau chirurgical pretinznd n mod obinuit cteva luni de tratament, iar succesul aflndu-se deseori sub semnul incertitudinii. ntre celelalte articulaii nu se poate stabili o ordine a receptivitii la tratamentul recuperator. De obicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rectigare rapid a acestei caliti. La articulaiile la care fora este calitatea primordial (articulaiile membrelor inferioare), mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind expresia creterii elasticitii nu numai a prilor moi proprii articulaiei (capsul articular, ligamente), ci mai ales a tendoanelor i muchilor periarticulari (de exemplu : refacerea flexiei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imobilizri ndelungate n flexie plantar). c) Factori determinai de calitatea tratamentului. n sfrit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar. Principalul mijloc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este exerciiul fizic, sub multiplele lui forme. Numai prin practica exerciiului fizic se pot recpta forma i calitile unui segment afectat de imobilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat. Mobilitatea unei articulaii este recuperabil numai prin micri cu amplitudine crescnd, din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi combtute dect prin exerciii cu rezisten din ce n ce mai mare. Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.
36
Capitolul 3.
AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Recuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei vertebrale joac un rol esenial n evoluia i prevenirea sechelelor.
3.1. Fracturile coloanei vertebrale

3.1.1. Traumatismele coloanei cervicale
n ultimii ani s-au nregistrat progrese notabile n ngrijirea traumatismelor coloanei. n primul rnd acestea se datoreaz unei evaluri mai aprofundate prin imagerie, graie tomografiei computerizate i rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte, aceast evoluie este consecutiv nfiinrii n rile avansate de uniti specializate de tratament pentru traumatizaii vertebrali. Traumatismele rahisului cervical ridic dou probleme importante ce trebuie rezolvate de ctre ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmat de o contenie (fixare-imobilizare) eficient pentru a evita suferina radiculo-medular suplimentar (ulterioar traumatismului cauzal). A doua problem de rezolvat este tratamentul leziunilor nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare. Fig.6 Traumatism prin hiperflexie.
37
Incidena Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917 traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns, procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai ridicat). Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani. Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil), accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din fracturile coloanei cervicale. Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).
3.1.1.1. Mecanisme de producere

O clasificare practic trebuie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor. Vectorii forei (direcia) cei mai frecveni se afl n planul sagital (antero-posterior), n flexie sau extensie a coloanei cervicale. La acetia se adaug vectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de translaie. Secvenele se pot succeda (extensie-flexie sau invers) n lovitura de bici (whiplash injury). Traumatismele n hiperflexie (Fig. 6) rezult dintr-o decelerare brutal a corpului (tamponare frontal n autoturism), o lovitura in regiunea occipital sau o cdere n vertex. n aceste cazuri, brbia se blocheaz pe stern. Coloana anterioar a rahisului cervical este comprimat, n timp ce arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare). n acest caz avem o entors benign stabil (entorsa=lezare capsulo-ligamentar). Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat in canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).
38
Fig.7 Segmentul vertebral mijlociu: peretele vertebral posterior, cei doi pediculi, masivele articulare, lamele vertebrale Dup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave.
Fig. 8 Criterii radiologice de entors grav: 1. decalaj de 3mm al pereilor posteriori 2. departare anormal a proceselor spinoase 3. descoperire >50% a suprafeelor articulare 4. angularea >15 a pereilor posteriori
39
Dimpotriv, dou radiografii de profil n dinamic (n flexie i extensie) pun n eviden instabilitatea. Modificrile care apar sunt: o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea parial a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare (Fig. 8). Cnd fora de flexie este mai important, poate apare o luxaie anterioara a vertebrei supraiacente, cu ncalecarea bilaterala a faetelor articulare: faeta superioar sare peste faeta inferioar. n cursul traumatismelor prin flexie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioar. Dac la mecanismul de hiperflexie se adaug o compresie vertical, se produce o fractur a corpului vertebral, o tasare cuneiform sau chiar o fracturluxaie numit de obicei tear-drop, care este leziunea caracteristic a traumatismelor cervicale. Fig. 9 Leziune medular prin flexie.
Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa posterioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. n practic, ndeprtarea chirurgical a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul dispariiei compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dac manevrele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat decompresia chirurgical. Fig.10 Traumatism prin hiperextensie.
40
Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism. La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune. Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali), ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale, provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o fractura-luxaie posterioar. n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente. n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.
Fig. 11. Leziune medulara prin extensie.
Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde: a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore. b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea
41
fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe medulare. La originea sa se afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie prin cheaguri). c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional. Tratament ortopedico-chirurgical Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare. Mai nti se instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la oasele parietale cu dou fie nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat miorelaxante. Manipulrile se practic sub controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire de imagine. n cazul unei luxaii cu acrosajul articulatiilor (Fig.13), sub traciune cu potcoava se asociaz i o micare de flexie, pentru a elibera articulaiile luxate, urmat de o extensie pentru a completa reducerea. Fig.12. Punctele de intrare ale fielor.
n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile canalului medular. Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45 de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.
42
Fig. 13. Manevrele de reducere ale luxaiei bilaterale: 1. Tractiune + flexie; 2. Extensie Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea i stabilizarea vertebrelor fracturate i/sau luxate. Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza (rahisinteza) recurgnd la fixare cu hoban (srm), iar n ultimii ani cu plci i uruburi. Cnd mielografia confirm existena unei compresiuni medulare, intervenia chirurgical include i un timp de decompresiune medular. Compresiunea este de obicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care realizeaz o stenoz (ngustare) a canalului medular. n aceste cazuri se folosete o cale de abord anterioar.
3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare 3.1.2.1. Mecanisme de producere

n fracturile coloanei dorso-lombare, analiza leziunilor are drept scop stabilirea indicaiei de tratament. Consecinele neplcute si care ar trebui evitate prin aplicarea corect a tratamentului sunt deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor. Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr consecine funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important apare o cifoz dorsal
43
mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori neurologice. Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar. Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii mduvei pe acest fragment osos.
Fig.14 Leziune medular prin flexie n ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii rahidiene. Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.
Fig. 15 Fractura cu traiect orizontal.

44
O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti. Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele: a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat centurii de siguran (seat belt fracture) Fig. 15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul interspinos, ligamentele articulare).
Fig.16. Fractura cu traiect frontal. Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n flexie. Unghiul antero-inferior al vertebrei supraiacente ptrunde n treimea anterioar a vertebrei subiacente i o fractureaz (Fig.16). Instabilitatea este conferit de leziunea discului. Datorit deplasrii progresive, aceste fracturi risc s nu consolideze, realiznd pseudartroza corpului vertebral.
Fig. 17 Fractura cu traiect sagital.
45
Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul verebral mijlociu i arcul posterior (Fig.17). Leziunea discal este supra- si subiacent corpului fracturat. Apare o ndeprtare a faetelor articulare (diastazis articular) i o ndeprtare a pediculilor vertebrali ntre ei. Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian (Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul interspinos. Fig. 18. Fractura tip tear drop .
n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive) Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.
Fig. 19. Fractura cominutiv.
46
3.1.2.2. Examinarea clinic i radiologic a traumatizatului vertebral

nc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta trunchiul. Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea termoalgic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:
Fig. 20. Transportul pacientului n poziie orizontal. n absena semnelor de afectare neurologic, vom completa bilanul prin examen radiologic si tomografie computerizat. Prezena semnelor neurologice poate stabili nivelul paraplegiei (paralizia membrelor inferioare i absena controlului sfincterian). Trebuie precizat dac este vorba de o leziune radicular sau medular. n caz de lezare medular complet, reflexele sublezionale sunt abolite, dar reflexele perineale pot fi prezente datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.
47
Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al paraplegiei, integritatea cordoanelor care inerveaz perineul traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice. Examenul radiologic Acesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. Mobilizarea pacientului pe masa radiologic este deosebit de blnd, condus de medic i trebuie s evite torsiunea pacientului. Analiza radiografiilor rahidiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante: traiectul de fractura si deplasarea. Traiectele au fost in mare parte descrise, dar trebuie sa insistam asupra lezrii segmentului vertebral mijlociu (Fig. 21), de care sunt legate frecvent leziunile neurologice. El este format din zidul vertebral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele articulare si lamele vertebrale. Fig.21 Segmentul vertebral mijlociu. Tomodensitometria este din ce n ce mai des utilizat chiar n urgen. Se poate efectua cu sau fr injectarea substanei de contrast i realizeaz un bilan osos, discal i mai ales medular. Din punct de vedere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la nivelul corpului, pediculilor, masivului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate n canalul rahidian. Din punct de vedere discal, tomodensitometria relev posibila hernie discal care proemin n canal, iar din punct de vedere medular, mduva poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin fragmentele osoase. Rezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special radcinile i mduva, evideniind hemoragiile intra - sau perimedulare, inclusiv edemul interstiial al esutului nervos.
3.1.2.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

a) Tratamentul ortopedic Repausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezervat leziunilor stabile, fr risc de deplasare secundar.
48
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin contracii izometrice. Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat de reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.
Fig.22. Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza (tasare). Reducerea ortopedic urmat de imobilizare extern este metoda lui Bohler, folosit n fracturile cu cifoz (tasare) a rahisului dorso-lombar (Fig. 22). Metoda se aplic numai tasrilor somatice, sub 1/3 din nlimea corpului vertebral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese decalate ca nlime, obinndu-se o hiperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. Dup controlul radiologic, pacientul este imobilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manubriul sternal pn la pubis i bazin. Acesta are punct de sprijin pe manubriul sternal, iar distal pe crestele iliace, pubis i sacru. In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. Trebuie s obinem corecia cifozei prin reducerea (dezinclavarea) tasrii corpului vertebral cuneiformizat i nu prin lrgirea spaiilor supra - i subiacent. Imobilizarea se menine 3-4 luni, iar musculatura paravertebrala i abdominal este intreinut prin gimnastica izometric. b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte anumite principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea unei eventuale compresii directe radiculare sau medulare i stabilizarea rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o gref osoas complementar.
49
Fig. 23 Osteosinteza cu plci posterioare.
Mijloacele de fixare sunt variate. Pot fi folosite plci posterioare, fixate cu suruburi n pediculi (Fig. 23), tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (CotrelDubouset, Harrington). Fixarea anterioar sau dubl (anterioar i posterioar) este indicat n leziunile complexe cu mare instabilitate, dar i n consolidrile vicioase (cifoze angulare, nclinaii laterale). Imobilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. n absena acestora, scopul este mobilizarea ct mai precoce a pacientului. Ridicarea pacientului se face n zilele urmtoare interveniei, sub protectia unui corset din plastic (cu minerva pentru coloana dorsala superioara sau tip Bohler pentru regiunea dorsala i lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar consolidrii leziunilor osoase sau a grefei. In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea corsetului datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi transpediculare face posibil nceperea precoce a programului de recuperare i eventual verticalizare a pacientului.
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar

Aceste cazuri sunt relativ frecvente, avnd o simptomatologie cu debut progresiv, rareori brutal. Examenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor vertebrale. 1. Tumori Tumorile primitive sunt rare la originea fracturilor, durerile relevnd frecvent leziunea. Tumorile secundare sunt frecvente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii: n cursul unui bilant sistematic al extensiei unui cancer (de sn, tiroid, plmn) prin intermediul radiografiei sau scintigrafiei osoase (care arat hiperfixare), n faa unei dureri localizate rebele la tratamentul medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza extensia local a metastazelor vertebrale, se vor realiza tomografii computerizate ale rahisului dorsal. 2. Osteoporoza Fracturile survin spontan, n absena unui traumatism, mai frecvent la femeile n vrsta. Majoritatea au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lombar. Tratamentul acestor leziuni la femeile vrstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui corset pentru obinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. n rarele cazuri cu semne
50
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printro traciune continu.
3.2. Principii
ale
tratamentului
kinetoterapeutic
afeciunile
traumatice ale coloanei vertebrale

3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale
cervicale fr leziuni neurologice

Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant, chiar i n lipsa oricror sechele somatice. Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit. Etapa I- perioada postoperatorie, de imobilizare la pat: Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Tratamentul kinetoterapeutic are ca obiective n aceast etap: - prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, tromboembolii, redori articulare, hipotrofii musculare etc.); - conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional. Etapa a II a reluarea poziiei ortostatice i a mersului Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale. Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou obiective: - nvarea gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc.), - al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la nceput dac intervenia chirurgical s-a fcut inclusiv pe esutul muscular. n aceste situaii, programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin
51
contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce activarea progresiv a musculaturii cervicale. Foarte eficiente sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP), executate pentru lanurile musculare care intersecteaz muchii flexori ai coloanei cervicale (izometrie alternant): din decubit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-intern a coapsei stngi i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se schimb partea. ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la nivelul centurii scapulohumerale: bolnavul, n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i posterioar a umrului. Acest exerciiu, care are ca punct de plecare centura, permite obinerea unor contracii a muchilor flexori profunzi, predominent unilateral (partea opus rezistenei). Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit ventral, picioarele dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei stngi, cu o mn i cu cealalt pe faa antero-extern a coapsei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers. Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a minilor. n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculoarticular a rahisului dorso-lombar. Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectat Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup acordul chirurgului. Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical. Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin, pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile. Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic. Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
52
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat, cu coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism. Etapa a IV a readaptarea profesional i /sau sportiv Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului kinetoterapeutic sunt: - creterea amplitudinii micrilor; - tonifierea musculaturii; - reeducarea proprioceptivitii. Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ, progresiunea realiznduse prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale vor fi integrate cu micrile membrului superior. Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i inferioare. Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia. n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia. Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derulndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc declanarea durerii. S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune dinamic, pe cnd cei profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor categorii musculare. Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporal. Importana legturii biomecanice dintre curburile vertebrale explic de ce este preferabil ca programul kinetoterapeutic s fie global. Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral. Se ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, se coboar umerii i se trage mentonul nspre napoi (brbie dubl). Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei provoac o net reducere
53
a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers.
manevr
Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic exerciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui bun control al capului. Se trece apoi la exerciii din poziie de patrupedie (cifozare, extensie global i segmentar). Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute de poziie ale capului ce survin n variate condiii. Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i /sau redori ale cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).
3.3. Afeciuni algice netraumatice ale coloanei vertebrale cervicale

3.3.1. Examinarea clinic a coloanei cervicale
Anamneza patologiei cervicale cuprinde: 1) Localizarea durerii: poate fi cervicala inalta (patologie la nivel cervico-occipital), cervicala medie sau joasa, globala cu iradiere catre baza craniului, umar, membru superior sau regiunea toracica. 2) Debutul durerii poate fi progresiv sau brusc. 3) Caracteristicile durerii sunt importante: intensitate, orar (diurna, nocturna, permanenta), factori de agravare, simptome de insotire (vertij, cefalee, parestezii, tulburarii motorii sau senzitive la nivelul membrelor superioare sau inferioare, alterarea starii generale)
Fig. 24 -Extensia coloanei cervicale

54
Fig. 25 - Rotatia coloanei cervicale
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Examenul clinic Mobilitatea cervicala va fi testata activ apoi pasiv (flexie, extensie, rotatie, flexie laterala) (Fig. 24, 25, 26, 27). Palparea regiunii suboccipitale, santurilor paravertebrale, unghiul omoplatului si al trapezului releva prezenta punctelor dureroase. Contractura musculara paravertebrala poate fi evidentiata prin inspectie (postura anormala a capului si gatului) sau prin palpare (Fig. 27).
Fig. 26-Rotaia lateral a coloanei cervicale Examenul clinic va fi completat cu examenul neurologic care poate pune in evidenta: tulburari motorii la nivelul membrelor, tulburari senzitive, prezenta reflexelor osteotendinoase, semnul de iritatie piramidala, anomalii ale simpaticului cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner cu mioza, ptoza, enoftalmie). Examenele paraclinice Radiografia este examenul de electie. 1) Radiografia de profil arat (Fig.28): a) curbura global a coloanei cervicale: pierderea lordozei fiziologice poate apare in leziunile disco- ligamentare posttraumatice
Fig. 27-Palparea regiunii cervicale
Fig. 28 - Radiografie de profil, normal a coloanei cervicale
55
b) corpurile vertebrale au o forma patrata si la nivelul lor se proiecteaza apofizele transverse c) discurile intervertebrale au o inaltime normala cuprinsa intre 3-5 mm d) arcul posterior contine masivele articulare cu apofizele articulare superioare si inferioare e) diametrul antero-posterior al canalului rahidian cervical corespunde ca dimensiune cu cea a corpului vertebral adiacent f) apofizele spinoase au dimensiuni variabile g) partile moi prevertebrale (colectie edematoasa, abces, colectie hematica, tumori) Fig. 29 - Radiografie de fa, normal a coloanei cervicale 2) Radiografia de fa contine puine informaii: apofizele spinoase se proiecteaza pe linia mediana avand aspect bifid (Fig. 29). 3) Radiografiile oblice (Fig.30) permit vizualizarea gaurilor de conjugare, care pot fi micsorate in uncartroza, in artroza interapofizara posterioara sau in fracturile apofizare. Pediculii vertebrali pot fi vizualizai, iar dispariia unui pedicul (liza pedicular) poate semnala prezena unei tumori neoplazice. 4) Radiografiile n dinamic, de profil, vizualizeaza leziunile disco-ligamentare posttraumatice. Tomografia computerizat vizualizeaz mduva spinrii nconjurat de lichidul cefalo-rahidian, ganglionii spinali i rdcinile spinale la nivelul gurilor de conjugare. Rezonana magnetic nuclear (Fig. 31) evidentiaza degenerescenta discala (pierderea semnalului discului intervertebral), prezenta herniilor discale, suferinta medulara de natura compresiv (hipersemn n T2), prezena unor caviti.
56
Figura 30 - Radiografie oblic normal a coloanei cervicale
Figura 31- RMN normal de coloan
3.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre deosebire de aceasta din urm, este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin, cnd la durere se adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru etc. Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit pentru tratament kinetoterapeutic. Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc. Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt: unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare; poliartrita reumatoid - PR (care poate provoca subluxaia atlanto-axoidian), fractura spondilartritele seronegative, SA (spondilita anchilozant), artrita psoriazic; traumatismele vertebrale; hernia discului intervertebral; osteomielita;
57
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
tumori primitive sau metastaze vertebrale; abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare, dar a cror gravitate este mult mai mic, sunt: - contractura muscular paravertebral cervical acut; - fibrozitele localizate; - tendinita sternocleidomastoidianului; - infecii faringiene; - nevralgia occipital Arnold. Din punct de vedere clinic, cervicalgiile au o evoluie intermitent, pot iradia spre coloana toracic nalt sau n regiunea sub-occipital. Episoadele dureroase acute produc torticolis, care antreneaz o poziie antalgic n flexie lateral - rotaie, cu redoare i contractur muscular. Radiografiile nu arat modificri patologice structurale, dar pot apare tulburari de statica vertebrala (hiperlordoza, rectitudinea coloanei cervicale) (Fig. 32).
Fig. 32 - Rectitudinea coloanei cervicale n cervicalgie datorat spasmului musculaturii paravertebrale Cervicartroza Este prezent la aproximativ 75% din populaia peste 10 ani i frecventa ei crete cu vrsta. Sediul este frecvent regiunea cervical joas (C5-C6). Discul intervertebral este pensat, apare osteoscleroza platourilor vertebrale adiacente i osteofitoza (anterioar, lateral, posterioar) (Fig. 33). Artroza cervical este frecvent asimptomatic, dar se poate manifesta uneori prin cervicalgii cronice cu acutizri intermitente favorizate de cauze mecanice. Durerea are ca sediu regiunea cervical medie i joas i iradiaz spre muchiul trapez, umr, regiunea interscapulovertebral, occipital sau dorsal nalt. Durerea se calneaza n repaus. Fig. 33 - Radiografie de profil n spondiloza cervical
58
Examenul clinic arat limitarea micrilor coloanei cervicale (active i pasive), mai marcate pe rotaie i flexii laterale, cu contractura musculaturii paravertebrale cervicale i a trapezului. Examenul neurologic poate evidenia prezena unei nevralgii cervico-brahiale sau a unei mielopatii cervicale (la nivelul membrelor inferioare). Radiografiile sunt efectuate n incidene diferite. Radiografia de profil (Fig.33) arat prezena unei hiperlordoze sau a unei rectitudini cervicale, pensarea discurilor intervertebrale, prezena osteofitelor anterioare, condensarea osului subcondral. Radiografia de fa vizualizeaz artroza uncovertebral i ultimele discuri intervertebrale cervicale. Radiografia oblic arat starea gurilor de conjugare. Tratamentul const n repaus n perioadele dureroase acute, utilizarea ortezelor (colar cervical) intermitent, manipulari vertebrale (fr a declana durerea i n absena semnelor neurologice), elongaiile vertebrale cu valoare antalgic, kinetoterapie i fizioterapie (masaj decontracturant, tehnici miotensive, unde scurte, infraroii, reeducare activ ). Tratamentul medicamentos const adesea n administrarea de antialgice (paracetamol, aspirina), antiinflamatoare nesteroidiene n puseele acute, miorelaxante. Uneori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic (tumori vertebrale osteomielit), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, unco-discartroza vertebral). Artroza regiunii cervico-occipitale Poate fi occipito-atlantoidian sau atlanto-axoidian, mai frecvent unilateral. Durerile au sediu occipital, iradiaz spre umr sau regiunea retro-auricular i sunt mai pronunate noaptea. Examenul clinic arat limitarea rotaiei, flexiei laterale, cu pstrarea flexiei anterioare. Radiografiile arata pensarea articular i osteocondensare, iar n cazurile mai grave subluxaia lateral i rotatorie la nivelul C1-C2. Tratamentul este frecvent ineficace si consta in administrarea de antialgice. Mielopatia cervical Mielopatia cervical se datoreaz prezenei cervicartrozei i a unei stenoze constituionale a canalului vertebral. Mduva spinrii este comprimat n regiunea anterioar de prezena modificrilor disco-osteofitice, apare degenerescena cordoanelor posterioare i laterale, leziuni la nivelul substanei cenuii cu necroza vascular i apariia de caviti. Mielopatia afecteaz de obicei persoanele peste 60 de ani i este mai frecvent la brbai. Se constat modificri senzitive la nivelul membrelor inferioare (parestezii, disestezii), semne piramidale (hipertonie, deficit motor).
59
Semnul Lhermitte (Fig.34) este patognomonic (senzatie de soc electric la nivelul membrelor inferioare in momentul flexiei anterioare a gatului). Membrele superioare pot fi sediul unei nevralgii cervico-brahiale. Modificrile sfincteriene sunt rare i tardive i pot fi de tip miciune ntrziat sau imperioas. Evoluia spontan a bolii este lent. Examenul paraclinic imagistic Radiografia evideniaz semne de cervicartroz i ngustarea canalului cervical rahidian (diametru antero-posterior mai mic de 11 mm, raportul diametru antero-posterior al canalului vertebral - diametru anteroposterior al corpului vertebral corespunzator mai mic de 0,8). RMN este foarte valoroas i arat modificrile la nivelul sacului dural i a mduvei, stenoza, care poate fi anterioar discal sau posterioar prin ngroarea ligamentelor galbene i artroza interarticular posterioar, leziunile medulare (ischemie, edem, necroza), starea rdcinilor nervoase spinale. Diagnosticul diferenial al mielopatiei cervicale se face cu alte forme de compresiune medular (hernie, tumori, malformatii vasculare), siringomielie.
Fig. 34 -Compresie medular cervical Semnul Lhermitte (flexia-extensia coloanei cervicale produce senzaie de oc electric la nivelul membrelor inferioare) Tratamentul medical const n repaus, elongatii cervicale blande, purtarea unui colar cervical, antialgice, antiinflamatoare nesteroide, kinetoterapie. Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii: eecul tratamentului medical, agravarea deficitului neurologic, reapariia sa. Intervenia chirurgical are mari anse de reuit dac deficitul neurologic are o durata mai mic de 1 an. Calea de abord poate fi anterioara sau posterioara. Calea anterioara elibereaza faa anterioar a structurilor nervoase radiculo-medulare prin intervenie pe faa posterioar a discurilor i corpurilor vertebrale adiacente, prin discectomie simpl sau gref osoas, rezecie spondilodiscal median cu ablaia osteofitelor posterioare, corporectomie subtotal i grefare osoas. Calea posterioar elibereaz structurile nervoase prin decompresie posterioar (laminectomie, largirea gurilor de conjugare).
60
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Nevralgia cervico-brahial este o afeciune destul de frecvent, n care durerea de la nivelul coloanei cervicale iradiaz la nivelul membrului superior i poate interesa rdcinile nervoase ale plexului brahial (C5-T1). Din punct de vedere fiziopatologic se poate datora unei hernii de disc cervicale sau unei compresii radiculare prin nodul disco-osteofitic la nivelul gurii de conjugare. a. Nevralgia cervico-brahiala tipic. Debutul durerii este progresiv, iradiaz iniial la nivelul gtului, apoi coboar pe membrul superior. n antecedente se semnaleaz cervicalgii, poziii prelungite vicioase ale gtului sau traumatisme locale. Durerile se acompaniaza de parestezii, modificari senzitive, iar tusea si stranutul pot accentua simptomatologia algica. Gtul se afla n poziie antalgic, cu redoare, mobilizarea cervical accentueaz durerea la nivelul membrului superior, ca i presiunea laterovertebral i vertical pe craniu (semnul Sprling). Semnele de elongaie radicular sunt pozitive (membrul superior afectat este mobilizat n abducie, retropulsie i rotaie extern. Radiografiile arat semne de artroz cervical inferioar (pensare discal, osteofitoza anterioar i lateral, artroza interapofizar posterioar, scderea diametrului gurilor de conjugare) sau tulburri de statica vertebrala (rigiditate, scaderea lordozei fiziologice). b. Nevralgiile cervico-brahiale atipice: - Nevralgia cervico-brahiala hiperalgica: necesita internare, tractiune continua cervicala, antialgice majore si eventual tratament chirurgical - Nevralgia cervico-brahiala cu tulburari motorii (pareza, paralizie) necesita interventie chirurgicala - Nevralgia cervico-brahiala cu topografie atipica - Nevralgia cervico-brahiala in cursul unui traumatism necesita investigatii speciale (RMN, TC) pentru evidentierea unei fracturi, luxatii vertebrale - Nevralgia cervico-brahiala in bascula bilaterala: se datoreaza unei hernii discale mediane sau unei tumori intrarahidiene - Nevralgia cervico-brahiala care devine pluriradiculara si se asociaza cu semne de compresie medulara poate avea drept cauza o osteopatie maligna (primitiva sau secundara), o tumora intrarahidiana sau o mielopatie prin canal ingust cervical - Nevralgia cervico-brahiala cu febra si alterarea starii generale se poate datora unei spondilodiscite sau epidurite de natura infectioasa - Nevralgia cervico-brahiala la nivel C8-T1 se acompaniaza cu sindromul Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza, enoftalmie) si poate avea drept cauza un neoplasm pulmonar apical (sindrom Pauciast-Tobias)
61
- Nevralgia cervico-brahiala la un pacient cu neoplasm poate semnifica prezenta metastazelor osoase vertebrale sau epidurale. Radiografiile vor fi completate de scintigrafie osoasa si RMN. Daca pacientul a fost tratat cu radioterapie care a cuprins si regiunea cervicala poate fi vorba despre o scleroza postradioterapie - Nevralgia cervico-brahiala asociata cu zona zoster (eruptie veziculara care survine la cateva zile dupa aparitia durerii). Diagnosticul diferenial al nevralgiei cervico-brahiale 1. Patologia umrului de origine tendinoas (durerile apar la mobilizarea umrului, fr parestezii sau alte tulburri neurologice). 2. Algoneurodistrofia umrului i minii 3. Epicondilita (durerile pot iradia n mn, sunt localizate la nivel epicondilian i se exacerbeaz la manevrele de punere n tensiune a inseriei tendinoase). 4. Leziunile nervilor radial, median, cubital sunt asociate cu tulburari senzitive si motorii care caracterizeaza teritoriul de distributie al nervului respectiv 5. Siringomielia se asociaza cu dureri de tip cervicobrahial bilaterale, pluriradiculare insotite de disociatie termo-algica. Diagnosticul pozitiv se face prin RMN (cavitati siringomielice). 6. Durerile de origine talamica se asociaza cu hiperpatie si modificari ale sensibilitatii profunde. 7. Durerile de origine vasculara (flebite, obliterare arteriala). 8. Dureri de origine psihogena. Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale este frecvent medical, cu o evoluie spre remisiune n maxim 6-8 sptmni. Repausul este complet n perioada acut, cu purtarea unui colar cervical rigid, care va fi nlocuit ulterior cu unul simplu. Sunt de evitat micrile brute ale coloanei cervicale, ca i repausul nocturn n decubit ventral. Tratamentul medical recomand antialgice (paracetamol, aspirina), antiinflamatore nesteroidiene i hipnotice pentru ca pacientul s se poat odihni. Cazurile hiperalgice sau rezistente la medicaia de mai sus se trateaza cu antialgice majore (sulfat de morfina per os) i corticoterapie pe cale oral (doza iniiala de 40-60 mg de prednison pe zi va fi scazuta progresiv aproximativ 3 saptamani). Traciunile vertebrale sunt extrem de utile, se realizeaz discontinuu, 10-20 minute de 2-3 ori pe zi, cu greuti de aproximativ 5-10 kg. Creterea intensitii durerii necesit ntreruperea tratamentului. Chimionucleoliza cervical se realizeaz cu ajutorul chimiopapainei i are ca indicaie principal nevralgiile cervico-brahiale care dureaza de mai mult de 6 saptamani, care sunt rezistente la tratamentul medical corect condus, si care au drept etiologie o hernie discala cervicala. Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii:
62
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor a) formele algice medii care dureaza de mai mult de 6 saptamani si au impact negativ asupra vietii socio-profesionale b) n prezena unui deficit motor care se agraveaza in ciuda tratamentului medical c) n formele paralitice de la debut (testing muscular inferior valorii de 3). Cile de abord sunt variate: a) posterioar - foraminotomie posterioara cu ablaia poriunii interne a faetelor articulare inferioare i superioare i exereza fragmentului discal b) antero - lateral- discectomie simpl, discectomie cu gref intersomatic, discoforaminotomie c) lateral - permite deschiderea foramenului vertebral i necesit o arteriografie n prealabil Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, cu dispariia rapid a durerii i reluarea activitii profesionale n urmtoarea lun de la intervenie. Recidivele sunt rare, ca i complicaiile postoperatorii (deplasarea grefonului osos, demontarea materialului de osteosinteza, infectie, complicatii neurologice). Calea de abord depinde de localizarea procesului patologic: calea antero-laterala este utilizata in herniile mediane sau paramediane, calea posterioara in herniile laterale si artroza foraminala. Discectomia simpla este utilizata in herniile de disc, iar discectomia combinata cu grefare osoasa in leziunile disco-osteofitice importante. Torticolisul spasmodic (Fig. 35) afecteaz adulii de ambe sexe, fiind o distomie de etiologie neprecizata. Exist 2 forme: a) fazic - n care extremitatea cefalic prezint micri permanente, care se repet Fig. 35 -Torticolis dobndit b) tonic- capul este fixat ntr-o atitudine patologic datorit contracturii muchiului sterno-cleidomastoidian, care este nsoit de dureri i de limitare a mobilitii coloanei cervicale. Examenul neurologic este normal. Tratamentul este frecvent ineficace i const n administrarea de anticolinergice, -blocante, injectarea de toxina botulinica, reeducarea muscular. Poliartrita reumatoid la nivel cervical Afectarea coloanei cervicale apare n 30% din cazurile de poliartrita reumatoid, mai frecvent la nivelul articulaiei atlanto-axoidiene sub forma unei subluxaii care se traduce radiologic prin mrirea distanei ntre marginea posterioar a arcului atlasului i marginea anterioar a apofizei
63
odontoide peste 3 mm (Fig. 36). Apar dureri cervicale nalte sau posterioare cu caracter inflamator, intermitent. Pot apare si alte modificari, de exemplu: subluxatia laterala a atlasului, subluxatia rotatorie atlanto-axoidiana, dislocarea apofizei odontoide. Coloana cervical medie poate prezenta modificri de tip artroza inter-apofizara posterioara (15% din cazuri), subluxatii alecorpurilor vertebrale.
Fig. 36 - Poliartrita reumatoid la nivel cervical subluxaie atlanto-axoidian
Spondilita ankilopoetic la nivel cervical Semnele clinice sunt reprezentate de durerea cu caracter inflamator, cu localizare cervicala, insotita de redoare si instabilitate cervico-cefalica. Coloana cervical superioar poate prezenta urmtoarele modificri: subluxaie atlanto-axoidian n fazele tardive (2-12% din cazuri), subluxatie verticala a apofizei odontoide (29% din cazuri), erodarea apofizei odontoide (liza partiala sau completa cu risc de fractura si complicatii neurologie majore). Coloana cervical medie i inferioar prezint sindesmofite, artroza interapofizar posterioar, osificarea ligamentelor comune anterior i posterior. Fig. 37 - Spondilita anchilopoetic la nivelul coloanei cervicale Eroziunea platourilor vertebrale adiacente si pensarea discala evolueaza frecvent spre formarea unui bloc vertebral (Fig. 37). Fracturile de natura osteoporotica afecteaza frecvent segmentul vertebral
64
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor C5-C6-C7 si se caracterizeaza prin aparitia brusca a unei dureri la nivel cervical in cursul unui traumatism minim. Fracturile de acest tip sunt grave, deoarece sunt instabile, cu deplasare, si pot provoca leziuni medulare si deces. Tratamentul consta n imobilizare i ulterior osteosinteza vertebrala. Tumori benigne cervicale a) Osteomul osteoid este rar localizat cervical (mai frecvent lombar) (Fig. 38), predomin la sexul masculin i apare de obicei n a doua decad a vieii. Durerile sunt nocturne si se calmeaza la administrarea de aspirina. Localizarea tumorii este frecventa la nivelul arcului posterior. Din punct de vedere radiologic, se remarca prezenta unui nidus (zona opaca cu halou clar periferic).
Fig. 38 - Osteom osteoid (pedicul sclerotic la nivelul vertebrei L5) b) Osteoblastomul (Fig. 39) este o tumor benign mai mare de 2 cm in diametru, frecventa la adultul tanar. Se localizeaza frecvent la nivelul arcului posterior, rupe corticala osoasa si invadeaza partile moi, realizand o masa voluminoasa friabila, hemoragica, care se poate calcifica in timp. Radiografia arata osteoliza cu mici zone de calcificare centrale si ruptura corticalei osoase. Tratamentul pentru recidivelor. Figura 39 - Osteoblastom al elementelor vertebrale posterioare(vertebra L5) const n exereza apariiei chirurgical i eventual radioterapie mpiedicarea
65
c) Condroamele sunt tumori benigne care provin din multiplicarea patologica a celulelor cartilajului de crestere. Localizarea cervicala se face la nivelul arcului posterior, iar imaginea radiologica este reprezentata de o hipertransparenta inconjurata de osteocondensare. Tumorile multiple pot degenera sarcomatos (cresterea brusca a volumului tumorii si aparitia fenomenelor dureroase). d) Chisturile anevrismale sunt localizate frecvent la nivel C1-C2, pe arcul posterior. Chistul poate rupe corticala si invada partile moi. Din punct de vedere histologic se caracterizeaza prin prezenta unor lacune pline cu sange, separate de travee fibroase, si contine tesut osteoid, cartilaginos, celule inflamatorii si celule gigante. Tumorile maligne cervicale a) Metastazele osoase cervicale sunt rare si au un prognostic grav datorita complicatiilor neurologice care pot apare. Tumora primar are frecvent localizare mamar, prostatic, renal, pulmonar, tiroidian. Simptomele clinice sunt dominate de cervicalgii cu caracter nocturn, rebele la tratament, rar de nevralgie cervico-brahial progresiv, intens, uneori bilateral, care poate evolua spre compresiune medular cu deficit motor progresiv, tulburri senzitive i sindrom piramidal. Radiografiile evideniaz imagini osoase litice ale corpurilor vertebrale sau ale arcului posterior (Fig. 40). Leziunile litice la nivelul pediculilor vertebrali se vad pe radiografiile oblice.
Fig. 40 - Metastaza litic a procesului spinos al vertebrei L4 n cancerul pulmonar
n 25% din cazuri, metastazele pot fi de tip osteocondensant (cancere prostatice) (Fig. 41) sau mixt. Discul intervertebral este conservat. Tratamentul const n radioterapie i/sau tratament chirurgical, n paralel cu chimioterapia tumorii primare.
66
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Fig. 41 - Metastaze multiple de tip leziuni osteoblastice n carcinomul de prostat
b) Mielomul multiplu este localizat cervical in aproximativ 70% din cazuri si nu se complica cu compresiune medulara. Radiografia arata prezenta unei leziuni lacunare care poate evolua spre tasare vertebral (Fig 42). Tratamentul const n radioterapie sau tratament chirurgical de decompresie sau de stabilizare, urmat de tratamentul propriu-zis al mielomului multiplu (chimioterapie sau grefa de maduva osoasa).
Fig. 42 - Mielom multiplu (osteopenie difuz)
Spondilodiscitele de natur infecioas sunt rar localizate la nivel cervical (7-9 % din cazuri), afectand egal ambele sexe de varsta adulta. Agentii infectiosi pot fi de tip germeni banali sau mai rar bacilul Koch (morb Pott cervical). Factorii favorizanti sunt diabetul zaharat, alcoolismul, toxicomania, imunodepresia, tratamentul cortizonic sau dializa renala. Infectia se transmite pe cale hematogena sau limfatica. Stafilococul este cel mai frecvent incriminat, urmat de streptococ, E-coli, proteus, salmonella, candida albicans. Simptomatologia consta din cervicalgii cu caracter nocturn, febra, redoare. Riscul aparitiei complicatiilor neurologice este mare, favorizat de mobilizarea sau manipularea intempestiva a coloanei cervicale. Scintigrafia osoasa (Fig. 43) arata hiperfixare la nivelul a doua vertebre, separate de un spatiu clar. TC evidentiaza hipodensitatea discului intervertebral, geode la nivelul platourilor vertebrale adiacente. RMN arata hiposemnal la nivel discal si al platourilor vertebrale adiacente (T1) si hipersemnal la acelasi nivel in T2. In stadii tardive, radiografia arata pensare la nivelul
67
discurilor intervertebrale, imagine in ceata a platourilor vertebrale adiacente si geode in corpurile vertebrale. Diagnosticul bacteriologic se face prin hemoculturi seriate sau prelevare locala discala sau din abces. Tratamentul const n antibioterapie specific, imobilizare n minerv 3 - 4 luni sau tratament chirurgical n cazul distruciilor osoase care pot determina complicaii neurologice (chiuretaj discal i al zonelor de osteit adiacent, grefare osoas, imobilizare timp de 2-3 luni).
Fig.
43
Scintigrafie L4-L5
osoas
spondilodiscita
(hiperactivitate
segmentar stng)
3.3.2.1. Cervicalgia inferioar acut i cronic

Excluznd cauzele infecioas (meningita, osteomielda), traumatisme directe evidente ( depistate anamnestic), neoplazice (radiografie, biologic) care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul kinetoterapeutic, cervicalgiile acute care se prezint consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C5, C6, C7). Durerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii scheletice. Astfel se nchide un :cerc vicios, n care durerea iniial provoac o contractur muscular de aprare, mecanism natural de limitare a mobilitii generatoare de durere, contractur muscular ce va deveni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i organizarea sa fibroas. Dac la un bolnav, care este cunoscut i diagnosticat cu PR, apare n mod brutal o durere cervical violent, vom suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie subluxaie atlanto-axoidian. Ambele situaii impun imobilizarea de urgen i abinerea de la orice tratament kinetoterapeutic. Acolo unde se bnuiete un substrat degenerativ al cervicalgiei acute, examenul obiectiv trebuie s urmreasc cteva elemente fundamentale, att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice.
68
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului, care se afl fie n nclinaie lateral, fie rotat, fie n anteflexie. Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabil. De la o simpl cretere a tonusului de fond, pn la contractur puternic i extrem de dureroas. Tot prin palpare, se depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas, aa-numitele puncte trigger". Stimularea acestor puncte declaneaz o durere violent att local ct i iradiat, de obicei spre occiput. Topografia clasic a acestor puncte trigger este: la emergena nervului supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. Merit o prezentare mai amnunit deoarece rezolvarea lor este salutar pentru suferina bolnavului (ele fiind abordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit). La nivelul capului: mobilizarea pielii proase a capului i presiunile bigitale permit evidenierea aderenelor aponevrozei epicraniene i a punctelor dureroase din vertex, retroauricular, de-a lungul liniei occipitale. Mai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a lungul muchilor posteriori ai cefei. Cnd pliul cutanat este indolor, dar prin presiune se provoac durere, cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-aponevrotice. La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. De asemenea, le putem gsi n regiunea supraorbitar, puncte dureroase sugestive pentru o suferin a nervului articular C2-C3. La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan, cu exacerbare la palpare sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul unei suferine cervicale cronice, dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi dureroase. Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. Prin presiuni exercitate pe inseriile musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei bolnavului. La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor. Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, sub forma de coard muscular", fie sub forma unei mase dure, bine delimitat. Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva micri elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior.
69
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de multe ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere. Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale efectuate din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia apofizelor unciforme. Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz inflamatorie. Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea minervei 24 de ore din 24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i pentru efectuarea unor tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii, prin relaxarea musculaturii i blocarea influxurilor nervoase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare medulo-corticali. Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei. Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint postura antalgic, ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor. Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven: CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural transcutanat) etc.
70
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului, care alege cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva consideraii practice pot fi utile: - pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung (peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute); - atunci personal, cnd ap se opteaz soluie pentru curentul galvanic devine soluii fi i n de special protecie, de pentru durat ctre ionogalvanizare, respectarea distilat, normelor metodologice obligatorie (compres
medicamentoas dup tehnica
adecvat, TENS
mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului); - electrostimularea antalgic poate efectuat bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil. Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat) i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer). Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului. Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES TENSIUNE MUSCULAR DURERE CONTRACTUR
Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice, suferin ntlnit foarte frecvent n serviciile de kinetoterapie i care beneficiaz de o gam mult mai larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri s fie aplicate ntr-o manier judicioas, individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte. Obiectivele pe care le urmrete tratamentul sunt:
71
- reducerea intensitii durerii; - reducere pn la eliminare a contracturilor musculare; - redobndirea valorile funcionale; - reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintre fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor. Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. Crioterapia local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial, relaxarea muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie. nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de obiectivele urmrite, dar i de posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special (unde scurte, microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc. Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned (nclzete structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului. Fr a da indicaii pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n afeciuni cronice degenerative se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament. Invers, cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau aterme) i durate mai mici de tratament, n acelai sens evolueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10. Cu ct afeciunea este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, 20-30 de minute. Se pot efectua serii de 12-15 edine, repetabile dup un timp. n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele. Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. Posibilitatea de a alege frecvene antalgice, excito-motorii, de a le combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona dorit, de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor de medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice. Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de Ph i generatori de stimuli nociceptivi. Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte. mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn la
72
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi. n ciuda acestui SeziSerat cvasiunanim, este Sine Se tiut c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n cauz. Nu se poate vorbi generic despre masaj n suferinele vertebrale cervicale. Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului), ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare. Aa cum spuneam, nu se poate da o reeta de masaj, valabil pentru toi bolnavii, n schimb, este sigur c maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate pe msur. Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele: a) presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor; b) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corelndu-se cu expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire profund; c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la nivelul braului; d) presiuni mini, esuturile combinate cuprinse pliului unde cu de ntinderi cele dou la ale esuturilor. suferind cefei, obicei, pe Se realizeaz de cu ambele prin mini procese toat deformare
presiune i ntindere simultan; e) mobilizarea apofizelor spinoase, cutanat esuturile nivelul de lungimea, Manevrele se deasupra execut sunt, infiltrate.
mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur ce durerea scade; f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i de-a lungul claviculei; g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digitopalmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez;
73
h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele; i) ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subjacente; j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar. Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical. k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capului; l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau discontinue, efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic, cunotine de anatomie i biomecanic, deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii, unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs suplimentar de suferin (Fig. 44, 45).
Fig. 44
74
Fig. 45 Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii. Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se execut doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa numitului trustncredere n terapeut. Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC. Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare articular i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 1015 grade a coloanei vertebrate cervicale. Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular. Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei. n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare. Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.
75
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se accentueaz, trebuie abandonate. Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului (normal 2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate de normal sau normal. Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv. Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii, afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.). Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale. Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu. Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic. O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie pornete din aceast poziie). Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar. Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional, sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt urmate cu contiinciozitate.
76
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar. n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n timpul zilei. n timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie a gtului, la interval de 2-3 ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de micare i unul din exerciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte. Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina kinetoterapeutului, care va trebui s extind aria preocuprilor sale i asupra educaiei bolnavului.
3.3.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale dorso-lombare fr leziuni neurologice
Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-o clasificare simpl: - leziune neevolutiv; - leziune evolutiv. Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul traumatismelor vertebrale, intereseaz n special stlpul anterior (corpii vertebrali) i nu trebuie reduse ortopedico-cirurgical. Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau deplasare. Rolul principal revine tratamentului kinetoterapeutic. Metoda de recuperare funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli. Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general, de leziuni discoligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i /sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului kinetoterapiei, att n perioada conteniei, ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
3.3.3.1. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor neevolutive

Metodologia de tratament se stabilete dup examen clinic i funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet.
77
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective: - conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale; - ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene; - asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice; - meninerea dorso-lombare; - meninerea tonicitii musculaturii abdominale; - prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei. Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului. O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism. n primele 48 de ore (Etapa I) , bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz. n a treia zi (Etapa a II a) se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea a 30 de zile. ntre 30 i 45 de zile de la traumatism (Etapa a III a), continund exerciiile n lordoz, se introduc progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice. ntre 45 i 60 de zile (Etapa a IV a) se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la caz se permit posturile n cifoz. notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni. unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale
3.3.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor evolutive

Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal), instabilitate care este neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical, n ambele cazuri urmnd imobilizarea n aparat gipsat. n linii mari, tratamentul kinetoterapeutic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului traumatic i a conteniei realizate. n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit. Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu aciune delordozant asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a membrelor inferioare n curs extern).
78
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decubit dorsal sau ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv pn la decolarea trunchiului de planul patului. Tonifierea musculaturii spinale, abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii. La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu ajutorul planului nclinat, n aa fel nct corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr. Corsetul gipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii izometrice i de creterea performanelor musculaturii extrarahidiene, care s-i permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie. Corsetul gipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul kinetoterapeutic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii membrelor, fr a solicita zona lezat. Este perioada de tratament intensiv (masaj, electroterapie antalgic i excitomotorie, hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea i se crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional. Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea apariiei unor tulburri de static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei foarte bune musculaturi. Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului. n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor: - meninerea greutii corporale normale; - evitarea deplasrilor lungi n automobil; - evitarea poziiei ortostatice prelungite; - nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar; - efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere; - va evita spoiturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet (n limite rezonabile).
79
Capitolul 4.
AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE CENTURII SCAPULARE
Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre membrul superior i trunchi prin intermediul sternului. Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.
4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare

Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se articuleaz capul humeral. Omoplatul este suspendat ntre coasta 2 i 7 i este ataat la grilajul costal printr-un complex de muchi, rmnnd totodat mobil n toate direciile: 12 cm n nlime i 9 cm transversal, cu o micare asociat de rotaie. Clavicula fixeaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului. Micrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-clavicular, dublat de ligamentele coraco-claviculare. Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n axul claviculei, va determina fie fractura acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-claviculare. Clavicula, prin situarea sa superficial, este expus de asemenea la traumatismele directe. Ea protejeaz pachetul vasculo-nervos subclavicular i axilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu mare deplasare. Mecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului. a) Traumatismele posterioare sau postero-laterale acioneaz direct pe omoplat si pot determina fracturi simple ale scoicii omoplatului sau chiar o impactare a umrului in torace(sindrom omocleido-toracic). b) Traumatismul extern, care a fost menionat anterior, se aplic direct pe umr sau prin intermediul membrului superior ndeprtat de corp la 90 grade abducie. Pe lng fracturile claviculei i luxaia articulaiei claviculare, mai pot apare leziuni ale articulaiei scapulo-humerale.
80
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor c) Traumatismul anterior poate fi direct pe clavicul, dar i indirect prin intermediul braului ntins anterior la 90 grade n poziie de protecie n momentul cderii. Umrul este mpins napoi i cea mai vizat este articulaia scapulo-humeral. d) Traumatismul superior coboar umrul i poate fractura extremitatea laterala a claviculei, apofiza coracoid, prima coast i mai ales poate elonga plexul brahial. e) Traumatismul inferior se exercit prin intermediul braului, iar capul humeral lovete i poate fractura bolta acromial.
4.2. Fracturile omoplatului
n funcie de consecinele leziunilor asupra mobilitii umrului, este propus de Gagey i col.(1984) o clasificare n fracturi extraarticulare i fracturi articulare, care determin o dezorganizare a bolii acromio-claviculare sau a articulaiei gleno-humerale. (fig.46)
Fig.46 Fracturile omoplatului. Dintre fracturile articulare menionam: 1.Fracturile colului chirurgical, cele mai frecvente, iar traiectul lor sagital detaeaz n bloc glena i apofiza coracoid. 2.Fracturile colului anatomic sunt rare, ca i fracturile glenei omoplatului. 3.Fracturile apofizei coracoide sunt tot fracturi articulare, care compromit biomecanica bolii acromio-coracoidiene ce particip la formarea celei de-a doua articulaii a umrului. 4.Fracturile acromionului, printr-un traiect situat la civa cm napoia articulaiei acromioclaviculare, dezorganizeaz de asemenea bolta acromio-coracoidian. Fracturile extraarticulare intereseaz corpul omoplatului. Dup un impact postero-lateral, fractura trans-spinal se asociaz adesea cu o fractur a claviculei.
81
4.3. Fracturile claviculei

Fracturile claviculei (fig. 47) Fracturile corpului claviculei au sediul, in general, la nivelul curburii laterale sau foarte medial, acolo unde osul cilindric din 1/3 medie se turtete spre extremiti. In momentul cderii pe braul aflat n abducie la 45 grade, fora se transmite i se concentreaz n zona curburii claviculei. Acest mecanism indirect determin 80% din fracturile spiroide sau cu al treilea fragment. Traumatismele anterioare directe (prin obiecte contondente), reprezint 20% din fracturile diafizei. Fora vulnerant tinde s redreseze curburile claviculei. Sediul fracturii este n treimea medie, iar aici traiectul este oblic, transvers sau mai adesea cominutiv. Sindromul omo-cleido-toracic apare prin ocul postero-lateral pe umr n cursul nfundrii laterale a automobilului. Se mai numete sindromul stlpului uii, prin similitudine cu sindromul tabloului de bord. Centura de sigurana clasic nu protejeaz corpul mpotriva acestui impact, ceea ce a fcut necesar construcia o air-bag-ului a lateral. claviculei Sindromul asociaz o fractur de omoplat intraarticular, fractur comprimat ntre omoplat i stern i fracturi costale (ntre 1-7).
Fig.47 Fractura 1/3 medii a claviculei. Voletul costal (toracic) poate apare cnd omoplatul se impacteaz n torace. Voletul este delimitat de doua linii verticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un capac format din 3-5-7 coaste. Articulaia sterno-clavicular Energia cinetic se transmite, dup cum am vzut, de-alungul braului la 90 grade abducie, apoi prin clavicula. Poate apare leziunea (entorsa) ligamentului sterno-clavicular, care se poate complica cu disjuncia (subluxaia ) articulaiei.
Fig.48. Bandajul n 8 Watson-Jones.
82
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Articulatia acromio-clavicular Este sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-claviculare i a ligamentelor coracoclaviculare (conoid i trapezoid), care suspend coracoida i deci omoplatul n extern a claviculei. Ruptura ligamentelor acromio-claviculare, fr lezarea ligamentelor conoid i trapezoid, determin o subluxaie superioar a extremitii laterale a claviculei, care produce o mobilitate n clap de pian. Radiologic apare o lrgire a interliniului i chiar o subluxaie discret superioar a claviculei, dar clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-claviculare. n sfrit, luxaia acromio-clavicular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia arat o nclecare a claviculei peste acromion. Rezult astfel o instabilitate global a centurii scapulare cu impoten funcional sever a umrului, care justific tratamentul chirurgical: refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i stabilizarea articulaiei acromioclaviculare.
4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial corect constituie piatra angular a succesului. Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv, elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare. Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea precoce.
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic

Pune in eviden o treapt la nivelul claviculei, scurtarea osului comparativ cu partea sntoas sau semnul clapei de pian n articulaia acromio-clavicular. Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului. Impotena funcional este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat spre umrul lezat i i menine antebraul cu mna de partea opusa. Examenul radiologic de fa i axial orienteaz adesea diagnosticul. Tomografia computerizat este ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de
83
examinat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt bine vizibile fracturile glenei i disjunciile sterno-claviculare. Examinarea prin RMN d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stabilitatea centurii scapulare.
4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul

Scopul este obinerea consolidrii fracturilor omoplatului i claviculei, concomitent cu conservarea mobilitii n articulaia sterno-clavicular, acromio-clavicular i scapulo-toracic. Trebuie avute n vedere dou reguli: reducerea, pe ct posibil, anatomic a fracturilor celor dou oase i a articulaiilor nvecinate i imobilizarea leziunilor prin procedee stabile, pe o perioad ct mai scurt de timp, pentru a relua ct mai precoce mobilizarea activo-pasiv.
4.3.3.1. Tratament ortopedic

Reducerea i imobilizarea fracturilor de clavicul a cunoscut numeroase tehnici. Ni se pare cea mai sigur i mai bine suportat de pacient metoda lui Watson Jones (fig.48). Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau extraarticulare, un bandaj elastic sau o earf pentru 2-3 sptmni sunt suficiente.
4.3.3.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul fracturilor de clavicula presupune reducerea i osteosinteza cu plac i uruburi sau broe-tije centro-medulare. Un loc aparte l reprezint procedeele de reparaie ligamentar i stabilizarea temporar a articulaiilor respective. n luxaiile acromio-claviculare este indicat reconstrucia ligamentului conoid i trapezoid. Pot fi folosite alte ligamente din vecintate (ligamentul coraco-acromial), tendoane, materiale sintetice. Concomitent, articulaia acromio-clavicular este fixat temporar (3-4 sptmni) cu broe pentru a proteja neoligamentul pn la cicatrizarea sa. Operaia lui Dewar-Barrington transfer vrful coracoidei pe clavicul mpreun cu muchiul coraco-brahial ce se inser pe el. Contracia acestuia acioneaz ca o ligamentoplastie activ, care coboar clavicula la nivelul acromionului. i aici fixarea temporar articular este obligatorie. Concluzii Dei frecvente, fracturile claviculei rmn leziuni benigne. Reducerea imperfect a focarului este compatibil adesea cu un rezultat funcional perfect. n aceste cazuri este indicat tratamentul ortopedic.
84
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Tratamentul chirurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare, care nu se reduc i unor fracturi complicate, asociate cu leziuni vasculare sau cutanate. Fracturile omoplatului sunt tratate chirurgical n cazul deplasrilor importante la sportivii sau adulii care solicit imperativ o funcie perfect a articulaiei umrului. Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.
4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial

Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali si ale primului nerv toracal i cuprinde dou planuri (anterior i posterior), care conin fibre motorii, senzitive i simpatice, total independente unele fa de celelalte. Rdcinile plexului se unesc i formeaz trunchiul primar superior (C5-C6), mijlociu (C7) i inferior (C8-T1). Fiecare trunchi primar se divide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz flexia membrului superior i una posterioar, responsabil de extensia acestuia. Leziunile pot fi localizate la orice nivel, de la originea medular, pn la diviziunea n regiunea axilar. De obicei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n 5 grade: Gradul 1 cuprinde neurapraxia, n care continuitatea axonilor este intact. Gradul 2, n care continuitatea axonilor este ntrerupt, dar tubii endoneurali rmn intaci. Gradul 3, n care att continuitatea axonilor, ct i tubii endoneurali sunt distruse. Gradul 4 cuprinde leziunile n care numai epinervul este conservat, perinervul i fasciculele nervoase fiind distruse. Leziunile incadrate in gradul 2, 3 si 4 cuprind notiunea de axonotmezis (intreruperea continuitatii axonului, cu pastrarea tecilor). Gradul 5 este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea nervului. Mecanismul de producere al leziunilor nervoase poate fi periferic sau central. Mecanismul periferic este reprezentat n 95% din cazuri de accidentele de motociclet, n care cderea pe umr are loc cu bratul n abducie. Restul de 5% din cazuri sunt reprezentate de traciuni ale membrului superior n abducie maxim i de luxaii sau traumatisme antero-posterioare ale umrului. Mecanismul central este produs datorit micrilor extreme ale coloanei cervicale provocate de traumatisme violente. Avulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular antreneaz leziuni ireversibile, care nu mai pot fi reparate prin metode chirurgicale. Examenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stabilirea unui diagnostic topografic i pentru predicia evoluiei ulterioare i cuprinde un examen motor, senzitiv i trofic. Examenul motor trebuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al membrului superior, realizndu-se examinri repetate, periodice, care pot urmri evoluia leziunii.
85
Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia, precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice. Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile radiologic. Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena sngelui n LCR). Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare. Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile anatomo-patologice. Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile tratamentului chirurgical direct. Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot confirma prezena unei reinervri infraclinice. Tratamentul ortopedic In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute, se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase. Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul la care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal. Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie. Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor articulare. Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG, iar dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie. Tratamentul chirurgical In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare,
86
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem avea un procentaj de 65% din cazuri cu rezultate funcionale bune. Chirurgia paleativ In paraliziile sechelare, chirurgia paleativ poate fi indicat n funcie de evoluia spontan sau dup grefare nervoas. Acest tip de tratament trebuie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de starea musculaturii supra- i subiacente i nu n ultimul rnd de profesia pacientului. Paraliziile umrului beneficiaz de dou metode de tratament: 1. Transferurile musculare se adreseaz paraliziilor la nivelul C5-C6, n care abducia i rotaia extern au fost pierdute, cel mai frecvent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n cazul pierderii abduciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei rotatorilor externi. 2. Artrodeza umrului este indicat n paraliziile C5-C6, pentru restabilirea unei abducii active, prin intermediul muchiului trapez. Paraliziile flexiei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensabil pentru folosirea normal a minii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitrohleene (musculatura care se inser pe paleta humeral), transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe poriunea proximal a bicepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al tricepsului pe biceps, cu rezultate excelente n cazul paraliziei totale a flexorilor cotului. Paraliziile pumnului i minii sunt deosebit de important de recuperat, ele constituind o sechel a unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat. Astfel, se vor practica transferuri musculare, se va indica purtarea unei orteze (n cazul paraliziilor totale) sau se vor face tenodeze ale extensorilor pentru a poziiona degetele (fixarea tendonului n scopul blocrii articulaiei distale). n concluzie, putem observa c paraliziile traumatice ale plexului brahial trebuie studiate n funcie de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insistnd pe tratamentul chirurgical direct de reparare a leziunilor nervoase, la aproximativ 3-4 luni de la producerea traumatismului.
87
4.4. Luxaia acromio-clavicular

Luxaia acromioclavicular reprezint o pierdere permanent a contactului articular normal dintre suprafaa articular a acromionului i extremitatea lateral a claviculei.
Fig 49. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei acromioclaviculare Articulaia acromioclavicular face parte din grupul articulaiilor plane (Fig.49). Pe extremitatea acromial (lateral) a claviculei se afl o fa articular ovalar uor convex, n timp ce pe extremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor concav. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament acromioclavicular care se afl pe faa suprioar a acesteia. ntre cele dou suprafee articulare se gsete un fibrocartilaj (menisc) de dimensiuni variabile. Clavicula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din dou fascicule: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. mpreun, alctuiesc o adevrat sindesmoz coracoclavicular. n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile claviculei n articulaia sternoclavicular, dar rmne alipit de torace. Fig 50. Poziia capului humeral n luxaia scapulohumeral anterioar subcoracoidian
88
4.4.1. Mecanismul de producere

Mecanismul de producere al acestei luxaii este de cele mai multe ori direct. El const ntr-o cdere de la acelai nivel pe umr cu braul surprins n poziie de adducie (Fig. 50). Fora traumatic mpinge acromionul n jos i medial. Mecanismul poate fi i indirect (mai rar), prin cdere pe mn de la acelai nivel cu cotul n extensie; fora traumatic se transmite n axul membrului superior la acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele acromioclaviculare, cele coracoclaviculare nefiind solicitate de traumatism (chiar se relaxeaz) (Fig.50).
4.5. Luxaiile umrului

4.5.1. Mecanismul de producere
Luxaia de umr se produce de obicei printr-un mecanism indirect. Pacientul cade pe umr, pe cot sau pe mn cu braul n abducie, rotaie extern i retroducie. n aceast poziie capul humeral este mpins printre fibrele anterioare ale capsulei articulare, n faa cavitii glenoide. n funcie de poziia n care se aeaz capul humeral luxat fa de cavitatea glenoid exist 4 varieti clinice de luxaii: anterioar, posterioar, inferioar (erecta) i superioar. Luxaiile inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale. Luxaia anterioar este pe departe cea mai frecvent (aproximativ 96% din totalul luxaiilor de umr). {n acest tip de luxaie capul humeral se gsete n faa cavitii glenoide i, n funcie de poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 4 varieti: extracoracoidian - capul humeral se gsete lateral de procesul coracoidian subcoracoidian - capul humeral se gsete sub procesul coracoid (Fig 50) intracoracoidian - capul humeral se gsete medial de procesul coracoid subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase). Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale marginii anterioare a cavitii glenoide.
89
4.5.2. Tabloul clinic

Indiferent de varietatea de luxaie, simptomatologia este dominat de durere localizat la nivelul umrului i impoten funcional cvasitotal. n cazul luxaiilor scapulohumerale anterioare, pacientul se prezint cu membrul superior de partea traumatizat n poziie de abducie i rotaie extern, sustinndu-i antebraul cu mna sntoas (aa numita atitudine umil). Dac privim umrul din fa (comparativ cu cel din partea controlateral), el apare deformat n epolet, deoarece capul humeral, care d rotunjimea caracteristic a umrului, nu se mai gsete n cavitatea glenoid i acromionul se continu la unghi drept cu regiunea deltoidian. Dac ncercm s apropiem braul de corp pentru areduce abducia, vom constata c acesta revine n aceeai poziie dup ncetarea apsrii (semnul abduciei elastice al lui Berger)(Fig 51). Fig 51 Semnul abduciei elastice al lui Berger. La palparea umrului se constat absena capului humeral de sub muchiul deltoid unde, la persoanele slabe, se poate palpa chiar suprafaa articular a cavitii glenoide. Capul humeral luxat se poate palpa la nivelul axilei. n luxaia posterioar, poziia vicioas a membrului este mai puin evident i forma umrului pare uneori nemodificat. Membrul toracic se gsete n rotaie intern i adducie (mna bgat n buzunarul de la spate). Capul humeral se palpeaz sub unghiul acromionului. n toate cazurile, este obligatoriu examenul neurologic al membrului toracis afectat precum i starea vascularizaiei periferice. Pacientul trebuie invitat s efectueze toate micrile active posibile la nivelul minii i antebraului pentru a verifica integritatea nervilor motori periferici. De asemeni, trebuie testat sensibilitatea cutanat la nivelul ntregului membru toracic i trebuie palpat pulsul la artera radial. Toate aceste examene trebuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o eventual complicaie vasculonervoas a luxaiei care ulterior ar putea fi pus pe seama manevrelor de reducere. Examenul radiologic este obligatoriu pentru a certifica luxaia (reprezint i un document medicolegal retrospectiv), pentru a obine informaii asupra varietii de luxaie i pentru a depista eventualele leziuni osoase (fracturi) asociate. Uneori, poate fi necesar i o radiografie de profil (axial) pentru diagnosticul diferenial al luxaiei posterioare de cea anterioar.
90
4.5.3. Complicaii
Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare. Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce fracturi ale extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral, fractura colului anatomic sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare (trohiter) humeral. De asemenea poate apare i fractura marginii anterioare a cavitii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru instalarea luxaiei recidivante de umr. Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase periarticulare. Plexul brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii capului femural n axil i s apar pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai frecvent afectat este nervul circumflex (axilar), situaie n care se instaleaz o zon de hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a muchiului deltoidian (Fig 52). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul vascular axilar, prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea unui sindrom de ischemie periferic.
Fig. 52. Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat cu ocazia luxaiei scapulohumerale. Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou sptmni de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru sptmni de la accident.
91
4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr

Tratamentul unei luxaii traumatice de umr trebuie instituit de urgen, de obicei la prezentarea pacientului, imediat dup examenul clinic i radiologic. Cu ct luxaia este mai recent, cu att ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. Dac pacientul este n vrst sau are o musculatur hipoton i se prezint la scurt timp se dup poate accident, face fr reducerea
anestezie. Uneori, reducerea fr anestezie nu reuete, din cauza contracturii musculare reflexe sau a masei musculare maru pe care o prezint pacientul (sportivi de performan).
Fig 53. Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale
n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional. Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general. Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate) (Fig.53); pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o traciune n axul membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de traciune necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment n care se percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea anterioar a glenei). Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se introduce n axila pacientului (Fig 54). Operatorul apuc cu o mn antebraul pacientului i cu cealalt mn apas la nivelul plicii cotului efectund astfel traciune n axul braului. Dup cteva minute de traciune se imprim braului o micare de rotaie extern, moment n care se obine reducerea.
92
Fig. 54 Metoda von Arlt de reducere a luxaiei scapulohumerale Procedeul Mothes (Fig 55). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul humeral din axil spre n afar pn se gsete n dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se imprim braului o micare de rotaie intern i anteducie i capul humeral se reduce.
Fig.55. Metoda Mothes de reducere a luxaiei scapulohumerale Procedeul Djanelidze (Fig 56) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.
93
Fig. 56. Metoda Djanelidze de reducere a luxaiei scapulohumerale Indiferent de procedeul folosit, reducerea trebuie controlat radiologic i apoi umrul imobilizat ntr-un bandaj moale de tip Dessault pentru 14-21 de zile, timp considerat necesar pentru stabilizarea formaiunilor capsulomusculare care s-au rupt cu ocazia luxaiei. Dup scoaterea bandajului moale trebuie nceput recuperarea funcional a umrului cu precauia de a evita micrile de rotaie extern pe o durat de aproximativ 3 sptmni. Exist situaii n care reducerea ortopedic a unei luxaii, chiar recente, nu este posibil prin mijloace ortopedice (luxaia ireductibil); acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei formaiuni anatomice nconjurtoare (tendonul lung al bicepsului, bureletului glenoidal etc) fie vechimii mari a luxaiei (peste 4 sptmni). Reducerea se poate realiza numai chirurgical, nefiind indicate manevre extrene intempestive care ar putea duce la fractura humerusului.
4.5.5. Luxaia recidivant de umr

Luxaia recidivant de umr este o complicaie tardiv a luxaiei traumatice. Ea este mai frecvent la brbai dect la femei i predomin la tineri n decada a treia de via. Pentru diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de luxaie scapulohumeral iniial, confirmat la acel moment de intervenia specialistului, prin aplicarea unei reduceri ortopedice urmate de imobilizare. Cu ct pacientul este mai tnr la momentul iniial al episodului de luxaie traumatic, cu att mai mari sunt ansele ca luxaia s recidiveze. Intervalul de timp care se scurge de la primul episod de luxaie la recidiv este variabil; el poate fi de cteva sptmni pn la civa ani; el depinde de calitatea tratamentului luxaiei iniiale (mai ales calitatea i durata imobilizrii) precum i de profilul socioprofesional al pacientului (practic sport de performan, munc fizic grea etc). Cu ct numrul recidivelor este mai mare, cu att ele
94
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor se produc mai frecvent i la traumatisme din ce n ce mai mici. Dup cteva episoade de luxaie pacienii ajung s-i practice singuri reducerea; cu timpul ei i reduc activitatea fizic cu membrul superior respectiv n mod reflex, n dorina de a evita episoadele de luxaie care sunt dureroase. Din aceste motive pot apare hipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie al articulaiei. Din punct de vedere anatomopatologic la nivelul umrului se produc nite modificri osoase i de pri moi care pe de o parte se datoresc luxaiilor frecvente iar pe de alt parte favorizeaz luxarea din ce n ce mai facil a articulaiei. Astfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un diverticul al capsulei articulare (punga Broca- Hartman) unde capul se luxeaz de fiecare dat. Alteori putem ntlni desprinderea bureletului (labrul glenoidal) de la nivelul marginii anterioare a glenei (leziunea "Bankart). Muchiul subscapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei umrului sufer i el dilacerri de fibre cu hipotrofie muscular. Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fa i una axial (superoinferioar) i ne poate semnala modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. Astfel se poate observa deformarea capului humeral "n topora sau teirea marginii anterioare a cavitii glenoide. Din punct de vedere clinic, ntre episoadele de luxaie, pacientul este asimptomatic. Cu toate acestea, dac el a suferit un numr mare de luxaii i nainteaz n vrst, pot apare dureri de tip artrozic i o scdere progresiv a mobilitii articulare. Tratamentul este eminamente chirurgical i presupune o reparare chirugical a leziunilor existente. S-a descris o gam ntreag de intervenii chirurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni anatomic e rspunztoare de luxaia recidivant. Fig 57. Operaia Bankart pentru luxaia recidivant de umr; reataarea bureletului glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase.
95
Operaia Bankart se adreseaz leziunii Bankart i const n reinseria bureletului glenoidal al marginea anterioar a glenei (Fig 57). O alt intervenie este cea imaginat de Putti- Platt i care realizeaz o scurtare a muchiului subscapular pentru a realiza o barier n calea luxrii capului humeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia Eden- Hybbinette se adreseaz defectelor osoase de la marginea anterioar a cavitii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la acest nivel. Operaia Bristow secioneaz vrful coracoidei mpreun co originile musculare aferente (capul scurt al bicepsului i coracobrahialul) i o aplic pe marginea anteroinferioar a glenei, dup ce este n prealabil trecut prin grosimea m.subscapular. Toate aceste intervenii prezint avantaje i dezavantaje legate de tehnic dar rezultatele lor tardive sunt bune, obinndu-se vindecarea recidivelor. Dup intervenia chirurgical umrul se imobilizeaz ntr-un bandaj Dessault timp de 4-6 sptmni dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. Dup terminarea recuperrii, activitile sportive pot fi reluate la aproximativ 3 luni de la operaie; deseori se constat o limitare a rotaiei externe a braului legat de cicatricea care invariabil se formeaz la nivelul m.subscapular. Fig 5. Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale
4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului

Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent persoanele n vrst. Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care permite micri ale braului ntr-un sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului reduc i acest sector. Extremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul humeral privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul frontal. Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i trohinul anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului. Pe aceste tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe trohiter supraspinosul, subspinosul i micul rotund. Colul chirurgical se afl sub masivul epifizar format din cap i tuberozitate i separ epifiza de diafiz. Capul humeral are raport medial cu glena omoplatului, iar superior cu faa inferioar a acromionului i ligamentul acromio-coracoidian, ce formeaz bolta acromial. (fig.58)
96
Fig. 58. Raporturile humerus-omoplat: A.acromion, B. cavitatea glenoida, C. ligamentul acromio-coracoidian. Mobilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-humeral, ci i de aceste spaii de alunecare subacromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are drept consecin o redoare a umrului.
4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului

Pentru uzul curent vom folosi o clasificare mai veche a lui Malgaigne, n fracturi extra i intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii AO.
Fig. 59. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii superioare ale humerusului Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 59 A1). Acestea intereseaz cel mai adesea trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia muchilor scuri, sau unui soc pe bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i subspinosului, umrul are aspect pseudo-paralitic, echivalnd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposibilitatea abduciei. Tratamentul fracturilor cu deplasare este chirurgical. Fracturile extraarticulare (fig.59 A2 ,A3) sunt cele mai frecvente i se datoreaz unui mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de fractur se afl sub cele dou
97
tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate, (fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 59 B1, B2, B3). Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt fixate chirurgical se redeplaseaz. Fracturi articulare (fig 59 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil. Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu o luxaie a capului humeral.
Fig.60. Bandaj toracic Dujarier
98
4.6.2. Examinarea clinico-radiologic

Umrul este tumefiat prin hematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se va cuta ntotdeauna o leziune vascular sau nervoas, (cea mai frecvent a nervului axilar sau circumflex). Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din urm obinndu-se prin abducia braului sau transtoracic (baza casetei se poziioneaz lateral de umr, iar spotul radiologic traverseaz toracele n planul frontal). Profilul evideniaz cel mai bine o eventual luxaie asociat. Tomografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare cominuie oferind un inventar complet al leziunilor, n vederea interveniei chirurgicale de osteosintez.
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului chirurgical. Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un hematom compresiv n regiunea axilar.
4.6.4. Evoluie
Vindecarea se produce prin consolidarea focarului in aproximativ 3 sptmni. Recuperarea poate fi ndelungat i dificil, chiar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale muchilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. Astfel apare o capsulit retractil cu aderena fundurilor de sac sinoviale (inferior) i artrofibroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare periarticulare (subacromial) sau osificri periarticulare. Nu exist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional. Elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea mare a fragmentelor i asocierea luxaiei cu fractura. n final, prognosticul bun pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n majoritatea cazurilor.
99
4.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Scopul tratamentului este obinerea unui umr mobil i nedureros. Autorii sunt de acord c nu exist un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii (mai ales cele extraarticulare) i calitatea recuperrii. Aceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor chirurgi. a) Tratamentul ortopedic Reducerea prin manevre ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor extraarticulare, stabile i eventual luxaiilor asociate. Manevra se face sub anestezie general cu o bun relaxare muscular si nu trebuie s fie brutal, n caz contrar putnd apare leziuni ale vaselor mari (axilare) sau elongaia iatrogena (produs de medic) a plexului brahial. Imobilizarea se face cu un bandaj toracic Metoda Dujarier (fig.40). Fracturile stabile nu sunt urmate n general de o deplasare secundar reducerii. Durata imobilizrii nu va depi 21 de zile. O alt metod ortopedic foarte folosit este gipsul de atrnare (hanging cast), un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de 1-1,5 kg n axul braului (la nivelul cotului). Acesta acioneaz ca o traciune continu, cnd pacientul st n ortostatism, cu rol de reducere i imobilizare. El permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului. b) Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor instabile, cominutive i celor cu mare deplasare. Se practic intervenii chirurgicale cu deschiderea focarului sau cu focar nchis prin osteosinteza percutan, dup reducerea fragmentelor. Dintre toate aceste tehnici este preferabil osteosinteza cu plac n T i uruburi, care solidarizeaz fragmentele principale, obinndu-se o reducere anatomic i o fixare robust. Artroplastia a fost propus ca alternativ, datorit complicaiilor previzibile ale fracturilor cu mare deplasare i dificultilor de osteosintez. Artroplastia parial prin nlocuirea capului humeral rezecat cu un cap protetic prelungit cu o tij introdus n canalul humeral a fost propus de Neer. Rezultatele mediocre, subluxaia, umrul dureros, redoarea, au condus la utilizarea unei proteze totale de umr, cu rezultate mai bune pe plan funcional. Reeducarea este un element deosebit de important n tratamentul fracturilor. Ea trebuie s fie precoce, zilnic i s intereseze ntreg membrul superior. La nivelul umrului, ea trebuie s fie iniial pasiv, apoi activ, insistindu-se pe exerciii n planul omoplatului, ca i exerciii de flexie i rotaie a braului. Ea se prelungete pe parcursul mai multor luni.
100
4.7. Fracturile diafizei humerale

Acestea sunt delimitate superior de marginea inferioar a tendonului marelui pectoral, iar distal sunt situate la 4 laturi de deget deasupra interliniului articulaiei cotului. Reprezint numai 1,29% din fracturile membrelor. Evoluia lor este de obicei fr complicaii, cu excepia paraliziei de nerv radial. Diafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form triunghiular pe seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea distal. Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu nervul radial. Acesta ncrucieaz faa sa posterioar de sus n jos i dinuntru n afar, aflndu-se n contact intim cu diafiza n anul radial al humerusului sau anul de torsiune.
4.7.1. Mecanisme de producere

Pot fi: indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic scurt. direct recunoate un traumatism printr-un impact violent sau un obiect contondent. Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.61): fracturi oblice, spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe (C1,C3). Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu nclecare sau chiar rotaie.
4.7.2. Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate determina o lezare global a plexului brahial.
4.7.3. Examenul clinic

Evideniaz o durere n punct fix cu deformare i mobilitate anormal la nivelul diafizei. El se va concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, vasculare i nervoase (motorii i senzitive). Rezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dect de principiile acesteia.
101
4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical

a) Tratamentul ortopedic Bine condus asigur consolidarea n 6-8 sptmni, fr riscuri, cu recuperare funcional complet a articulaiilor vecine. Fracturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor beneficiaz de imobilizare cu atela acromiobrahio-antebrahio-palmar, cu cotul la unghi drept, timp de 3-5 sptmni. Gipsul de atrnare descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, jucnd deci rolul unei traciuni continue. El se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate saptmnale. Dup 3-4 sptmni, clusul care se formeaz face posibil recuperarea pasiv a umrului. Dup 6-8 sptmni, imobilizarea se suprim i ncepe reeducarea activ prelungit. b) Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare activ, cu reluarea precoce a funciei membrului. Fie ca este vorba de o osteosintez cu plac i uruburi sau de o osteosintez cu focar nchis cu tija centro-medular Kuntscher sau cu un mnunchi de broe Hackethal, esentialul este de a asigura o imobilizare a focarului suficient de robust, pentru a ncepe imediat mobilizarea umrului i a cotului. Progresele recente ale osteosintezei biologice cu focar nchis au ameliorat mult rezultatele. Anumite fracturi au indicaie chirurgical indiscutabil: fracturile bifocale i bilaterale, fracturile deschise, fracturile asociate cu leziuni vasculare sau nervoase care oblig la explorarea acestora, fracturile humerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngrijirile i fracturile pe teren patologic (metastaze), care asigur un confort mai bun pacientului. Fig. 61 Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei humerale
102
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Concluzii Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este vorba de un segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau lungimii sunt bine tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate. Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul rnd de a asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.
4.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare

4.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic
n afara bilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale (,,end -feel"), resimit de mna testatorului, cnd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posibil, ajungnd la limita ei. Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii: - o senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena unor leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ; - o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale denot existena unor leziuni capsulo-ligamentare; - o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai ales n existena unor contracturi musculare asociate. O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea unor teste de provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre terapeut. Aceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific vizibil ritmul centurii scapulare, aa cum am justificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor, de exemplu, respectiv o desincronizare ntre deplasarea membrului superior prin micri n articulaia scapulo-humeral i micrile scapulei. Prezentm cteva din cele mai uzuale teste:
103
4.8.1.1. Teste pentru diagnosticarea conflictului subacromio-coracoidian

Extremitatea superioar a humerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are deasupra sa o bolta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din: acromion, articulaia acromio-clavicular, ligamentul acromio-coracoidian apofiza coracoid. Spaiul delimitat de aceasta bolt este ocupat att de coiful rotatorilor ct i de bursele seroase, care asigur o alunecare armonioas: bursa seroas sub-acromio-deltoidian superior i a seroas subcoracoidian anterior. n timpul micrilor de abducie sau flexie a membrului superior, tuberozitile humerale, trohiterul i trohinul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile : partea antero - superioar a boltei, sub acromion, articulaia acromio-clavicular i ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. Acest conflict provoac o inflamare a bursei sub-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul evoluiei supraspinosul, subspinosul i lunga poriune a bicepsului; partea antero-intern a boltei, apofiza coracoid, care se opune trohinului i tendonului scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita subcoracoidian poate interesa, secundar, tendonul subscapularului. Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern. Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii: anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor coifului); o leziune a boltei (fibrozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea apofizei coracoide, osteofibroza acromio-clavicular). Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu adducie i rotaie intern (conflict antero-intern). Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii (conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate
104
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor n stadiul de bursit (stadiul I), aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice (stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for (stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie anatomoclinic progresiv n 3 stadii (bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 62, 63, 64, 65). Fig. 62 Semnul lui NEER (conflict antero-superior): abducie pasiv n planul scapulei, braul n rotaie intern. Priza proximal a examinatorului trebuie s fixeze omoplatul.
Fig. 63. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.
Fig. 64. Testul HAUWKINS (conflict antero-intem): umrul i cotul sunt flectate Ia 90 Examinatorul imprim o rotaie interna forat.
105
Fig. 65. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici oscilaii verticale, zona conflictual.
4.8.1.2. Teste de provocare pentru diagnosticarea tendinitei coifului rotatorilor

n tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor (pe trohiter) i pe faa extern a umrului i braului; aceste dureri sunt provocate de gesturi din viaa curent. Cptnd un caracter mecanic, durerile pot mpiedica subiectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n timpul nopii. La examinare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie; mobilizrile active i pasive sunt normale (flexia, abducia i rotaiile), dar poate exista, n caz de conflict antero-superior, un " arc dureros" ntre 60 i 90 abducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia extern. n timpul tuturor micrilor de ridicare, examinatorul va observa armonia i ritmul scapulo-humeral, plasnd degetele sale pe spina omoplatului: bascularea precoce a omoplatului se produce n cazul unei capsulite debutante. Testele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n eviden durerea n mod selectiv, constituind cheia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de tensiune ale muchilor i la diferite grade de amplitudine articular (fig. 66):
106
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Fig. 66 Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan funcional. Manevra JOBE:
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului, cu policele orientate n jos (pronaie accentuat). Situaii ntlnite: prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior; , dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt; dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o dovad a unei eventuale rupturi de tendon.
Fig. 67. Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan frontal
107
Fig. 68. Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supraspinos, n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul flectat i mna sprijinit pe umrul opus.
Fig. 69. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..
Fig. 70. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).
108
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Fig. 71. Test izometric pentru subscapular: subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi efectueaz rotaie intern cu rezisten )sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).
Fig. 72 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui. Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).
Testul este pozitiv cnd: Subiectul nu poate s menin poziia Mna subiectului pleac din mna examinatorului ca un resort (B). Testul este negativ cnd: Subiectul poate menine poziia (C).
109
4.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului

Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit.
4.8.2.1. Obiectivele generale ale recuperrii kinetoterapeutice a umrului posttraumatic

1. Prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a apucat s se instaleze deja. 2. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele imediat urmtoare. 3. Reducerea pn la dispariie a durerii este o preocupare constant a kinetoterapeutului pentru c durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de evoluie a traumatismului umrului. Principiul conform cruia edinele de tratament kinetoterapeutic nu trebuie s provoace durere (nici n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd, dar el nu trebuie luat adliteram, pentru c, n diverse momente ale recuperrii, efectuarea unor manevre pn la limita dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien. n mod clasic, recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier. Etapa I, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii: a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi; b) umrul imobilizat cu braul n abducie; c) braul imobilizat ntr-o earf. n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izotonice efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i sedativ general. Etapa a II a este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni). Cmpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea.
110
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Obiectivele kinetoterapeutice pentru etapa a II a vor fi: a) Combaterea durerii locale, inflamaiei reziduale, tulburrilor vasculo-trofice i hipotoniei musculare. Se poate recurge la urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei : termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent), electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii interfereniali) masajul loco-regional, kinetoterapia activ i pasiv, exerciii Codman
b) Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale c) Mobilizarea articulaiei scapulo-toracice Etapa a III a, continund programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele obiective majore: refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral, restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o bun stabilitate a umrului. Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o hipotrofie /hipotonie muscular. n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale. Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar activiti fizice deosebite. n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se in seam.
4.8.2.2. Ruptura traumatic a coifului rotatorilor

Se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. n general, nu exist restricii deosebite. n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii la spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura chirurgical a tendonului operat.
111
4.8.2.3. Ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului

Programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri: - n general, durerea este (ca de prezent urmare a mai mult timp induce i impotena la cu funcional blocare cotul se ntinde pe 8 sptmni; - scurtarea - atenie la tendonului micrile suturii) a tendina ntr-un i anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete; retropulsie braului efectuate ntins combinate cu rotaia extern.
4.8.2.4. Luxaia umrului

Reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele reguli: - nu se practic mobilizarea pasiv; - rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd se pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului; - vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia i este chiar indicat rotaia extern. n recuperarea luxaiei acromio-claniculare nu exist probleme speciale dup renunarea la imobilizare.
4.8.2.5. Fracturile umrului

Se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin: - rapiditatea consolidrii osoase; - posibilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare funcional. -
4.8.2.6. Fracturile claviculei

Se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus vicios care nu d jen funcional dar este inestetic. Tratamentul este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe la dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur, n primele dou sptmni nu se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a
112
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil. Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imobilizrii, n fracturile claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapie analitic.
4.8.2.7. Fracturile humerusului

n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND. Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imobilizare cu braul lipit de corp. Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile. n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
4.8.2.8. Fractura trohiterului

Este nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai probleme ca i umrul pseudoparalitic operat.
4.8.2.9. Fractura colului humeral (colul anatomic)

Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
4.8.2.10. Fractura capului humeral

Tratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine prin decoaptarea suprafeelor articulare folosind exerciiile Codman (numite i aspirina umrului) i asociind la diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.
113
4.8.2.11. Fractura colului chirurgical

Este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu este ntotdeauna obligatorie. n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare gleno-humeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate.
4.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului

Poate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite terapeutice. A. PSH (periartrita scapulo-humeral) determin urmtoarele entiti clinice: - umr dureros simplu - umr mixt - umr blocat - umr pseudo-paralitic B. Artritele inflamatorii cronice: - P R ( poliartrita reumatoid) - S A ( spondilita anchilozant) - Polimialgia reumatic I. Afeciuni reumatismale C. Artroza umrului (omartroza): II. Afeciuni nereumatismale A. Dureri de origine visceral proiectate n umr: - tumori ale vrfului plmnului; - pleurezia diafragmatic; - angina pectoral; - colecistopatii; - CICD (cardiopatia ischemic cronic dureroas). B. Afeciuni osoase: - traumatisme (fracturi, luxaii); - netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
114
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor C. Afeciuni neurologice: - radiculopatii cervicale inferioare; - paralizia n. circumflex; - miopatii, polimiozite; - atrofia spinal pseudomiopatic. Tratamentul kinetoterapeutic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu metodologie diferit n funcie de substratul fiziopatologic al durerii i al impotenei funcionale. Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit scapulo-humeral . naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o examinare foarte atent a bolnavului i stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etiopatogenetic exact determinat. Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele trei forme clinice: umr dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor. Vom lua n discuie PSH doar din considerentul c ea poate fi una din sechelele umrului posttraumatic i nu din perspectiva unei afeciuni reumatismale. n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n tendoanele muchilor care contribuie la formarea aa-numitului coif al rotatorilor", cu sau fr cointeresarea bursei subacromio-deltoidiene. n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a braului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur normal este favorizat de unele activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor), traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare caracterizat de anxietate, depresie. Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii obinuite (cicatrizare cu /sau fr calcifiere). Att timp ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros. Oricnd este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declaneaz durerea i chiar impotena funcional. Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic. Diagnosticul clinic este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabil i este prezent arcul dureros": Durerea este localizat iniial la nivelul trohiterului i acromionului.
115
Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie (dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile).
De o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii. De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. n cazul tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul intratendinos (o mas pstoas) se evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromiodeltoidian. Din acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic, devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-humeral devine imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe. Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian. Tratamentul kinetoterapeutic va urmri exact fazele evolutive ale procesului patologic: n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, retracia capsular. Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic). Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie. n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas. Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie. Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii: fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului mixt, unde se impune continuarea tratamentului. Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
116
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei abducii complete i indolore. Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral). Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
4.8.3.1. Umrul blocat

Ridic probleme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr blocat desemneaz o redoare articular n care att micrile active, ct i cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere. Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i scapulo-toracic, de multe ori scpat din vedere i neglijat. n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu este o anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament este variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de evoluie ce dureaz chiar i un an se constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel, nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar experiena clinic o poate sesiza. n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic. Se vorbete despre un anumit tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic": anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii dureroase foarte cobort etc. Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz. Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate sensurile micrilor umrului sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit i fac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea. Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulotoracic. Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la tratament dup dou-trei luni de evoluie (aa cum se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii umrului face extrem de dificil recuperarea funcional.
117
Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat o rezolvare spontan cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l an de evoluie). Tratamentul kinetoterapeutic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor active i fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant (anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.). n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz mult mai lent.
4.8.3.2. Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor)

Face obiectul tratamentului kinetoterapeutic, abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de tratament a umrului mixt. Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele balneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante pentru prevenirea recidivelor. Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia echilibrului instabil ce exist ntre ridicarea braului i ascensiunea capului humeral n cursul acestei micri. Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului. Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului humeral n sus i anterior. Alunecarea nspre nainte a capului humeral este favorizat de o postur general particular caracterizat de exagerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor. Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i simplu proeminena bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod normal. Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prin tendoanele lor la constituirea coifului rotatorilor" i o cretere a tensiunii n muchii subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului. Depistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tuberozitar, care este pensat net pe faa anterioar. Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia acromio-clavicular (priza kinetoterapeutului cu o mn pe umr). Cu cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului
118
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor bolnavului. Corecia se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a braului. Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii axiale ale braului se obine detenta muscular care favorizeaz ntinderea musculaturii. Aceast ntindere muscular ce corecteaz alunecarea superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit subacromial. Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul fosei subspinoase, care este fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face la nivelul umrului. Micarea este de traciune spre napoi prin manevre succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens invers acelor ceasornicului. Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucru activ: braul la zenit, se contract izometric muchiul deltoid. Contracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n jos a capului humeral. Pentru a asigura reuita acestei manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie, fie n antepulsie dincolo de 90 de grade. n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n abducie, glena scapular se orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin. Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat de muchii deltoid i supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade din abducia normal a crei amplitudine este de 180 de grade. Restul de 90 de grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde muchii principali sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia cu braul la zenit, dar aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele dac se asociaz 30 de grade de abducie a braului. Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i dezvolt fora maxim atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. Exerciiul este simplu: bolnavul st aezat clare pe o banchet, prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos dup care se ridic pe brae.
4.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului 4.8.4.1. Luxaiile capului humeral

Peste 90% snt anterioare i doar restul sunt posterioare. Capul humeral se luxeaz anterior n special prin hiatusul format de fasciculele superior i median ale ligamentului glenohumeral (fora-menul Weitbrecht), care este acoperit doar de o parte subire i lax a
119
capsulei articulare. Dup poziia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme : subclavicular, subcoracoidian (cea mai frecvent) i subglenoidian. De fapt, o form poate trece oricnd n alta. Luxaia posterioar sau subspinal este rar. La subiecii tineri (1030 ani), se poate ntlni luxaia recidivant, explicat prin distrucia progresiv a fasciculului median al ligamentului glenohumeral, formndu-se o adevrat camer de luxaie". Peste 45 de ani, luxaia recidivant este rar. Azi, se apreciaz c luxaia recidivant nu are mecanisme deosebite, ci este consecina unei prime luxaii prost tratate. Uneori luxaia recidivant are la bz o leziune osoas de la prima luxaie (fragment smuls din marginea anterioar sau posterolateral a glenei). De obicei, luxaiile snt determinate de cderi pe bra. Teoria modern a producerii luxaiei este teoria hiperextensiei". Se tie din mecanica umrului c pentru a avea o abducie complet trebuie s asociem rotaia extern, iar pentru a obine o anteducie complet cuplm rotaia intern. n cazul asocierilor inverse (abducie + rotaie intern i antepulsie + rotaie extern) micarea este limitat de arcul acromiocoracoid. Dac n acest moment este aplicat o for (cderea pe mn spre exemplu) arcul acromiocoracoid devine un adevrat pivot, iar fora va luxa nainte i n jos capul humeral. Luxaia posterioar prinde braul n abducie i antepulsie, dislocnd capul humeral ndrtul omoplatului. Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism direct, sau indirect al umrului : capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ; capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-1 ating ; uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta"), In luxaia posterioar : braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici revenirea la poziia indiferent de rotaie ; coracoida este mult evideniat ca relief ; uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral. Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului circumflex (luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine glenoid, de trohiter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt grave prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate de recidiv a luxaiei. Exist ns, asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin pericolul necrozei capului humeral. Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.
120
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. Dup reducere, se aplic o contenie tip Dujarrier (cu cotul lipit la trunchi) pe o durat de trei sptmni. Prin aceast imobilizare, se evit rotaia extern. Dac odat cu luxaia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs i o fractur a trohiterului, imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de 90, pe atel gipsat. In luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar abducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian. Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia vreunui fragment tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului humeral etc.). Exist mai multe tipuri de operaii, dar mai frecvent se utilizeaz capsulorafia anterioar (Bankart) i bute-urile osoase anterioare. Prima necesit imobilizare 45 de zile, cu cotul la trunchi. Bute-urile anterioare, efectuate dup diferite tehnici, cer imobilizarea variabil. Spre exemplu, tehnica Jean Gosset nu necesit imobilizare i nu las redoare articular. Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) la timp i corect, poate lsa cele dou sechele obinuite ale umrului : dureri i redoare. Sub raport lezional aceste sechele pot fi : capsulita retractil ; sindromul manonului rotatorilor ; calcificri pluriarticulare (bursita calcar ctc.) ; necroza capului humeral ; pareze (mai ales de circumflex). Nu exist un paralelism ntru gravitatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de luxaie sau luxaie-fractur, i rezultatul funcional tardiv, respectiv tipul lezional sechelar. Recuperarea luxaiei necomplicate a umrului trebuie s nceap ct mai precoce pentru a evita instalarea redorii, mai ales c imobilizarea este de tip Dujarrier. Aproximativ trei sptmni snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea capsuloligarrientar i muscular. n timpul imobilizrii, se aplic programul fazei I. Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, trebuie s se in seama de unele particulariti : mobilizrile pasive nu sunt permise n principiu ; ar putea fi ncercate boar cu foarte mult atenie de ctre un kinetoterapeut cu experien. La baza nceperii mobilizrilor, va sta micarea activ-pasiv ; armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II- a, ea putnd fi aplicat (dac este necesar), n faza a III-a, dup ce s-a realizat minimum 70 elevaie a braului prin anteducie sau (i) abducie. Aceast valoare a amplitudinii micrii de elevaie este denumit unghi de trecere" i d siguran alunecrii capului humeral sub arcul acromiocoracoid ; vor fi evitate, n primele 15 zile, micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie ;
121
mai ales atenie deosebit la abducie. Se va putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la unghiuri joase, care s nu depeasc 70. Sunt permise circumduciile. n luxaiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind permise i chiar necesare pentru fixarea anterioar a capului humeral rotaiile externe ; exerciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu braul n poziie joas ; la sfritul primei luni, reluarea micrilor interzise trebuie s se fac iniial la nivel jos de amplitudine, sub 6070. Este vorba de micrile simple, analitice. Micrile combinate (de exemplu abducie cu rotaie extern i retroducie etc.), se introduc mai trziu, dup ce micrile analitice de elevaie au depit 90, adic aproximativ dup 4560 de zile. Din acest moment, orice micare, inclusiv cu ncrcare, este permis, se poate intra complet; deci, n schema general a fazei a III-a i a urmtoarelor
4.8.4.2. Luxaia acromioclavicular

Apare prin cderea pe umr sau lovire direct, ntlnind-o destul de frecvent la sportivi la muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a aprea dislocarea capetelor articulare, trebuie s se produc ruptura ligamentelor acromioclaviculare i coracoclaviculare. n funcie de gravitatea leziunilor acestor ligamente, se produce o deplasare mai mult sau mai puin important. Dar ntre mrimea deplasrii i viitorul funcional al centurii scapulare nu exist un paralelism. n timpul luxrii, se poate leza cartilajul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia se va instala ulterior artroza dureroas acromioclavicular. Diagnosticul luxaiei acromioclaviculare se stabilete pe aspectul umrului. Fibrele superioare ale trapezului tracioneaz n sus clavicula, n timp ce deltoidul i mai ales traciunea greutii braului coboar acromionul. n acest fel, omoplatul este cobort n raport de clavicul, acromionul devenind anterior i inferior claviculei. Aceste dislocri se pot palpa sau vedea. Mobilitatea scapulohumeral este normal, dar omoplatul rmne imobil la elevaia braului, producnd dureri mari. Ca tratament, este obligatorie imobilizarea, dar n earf simpl de susinere a cotului, pentru a diminua durerea. Este indicat, de asemenea, un bandaj trecut peste umr i pe sub 1/3 proximal a antebraului (cot flectat). Scopul este s trag n jos acromionul i s mping n sus braul. Sub axil, se pune o perni de vat. Imobilizarea aceasta dureaz trei sptmni. Rareori este necesar intervenia operatorie, existnd mai multe tehnici corectoare, dup care braul este imobilizat 35 sptmni.
122
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Recuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic probleme deosebite. Ea se realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni : cureni diadinamici ; ultrasunet ; cldur + masa j ; hidro-kinetoterapie i scripetoterapie micrilor unde particip omoplatul. Dealtfel, jumtate din bascularea omoplatului (30) se face prin ridicarea claviculei, iar restul prin rotaia axial a acesteia. n kinetoterapia recuperatorie a luxaiei acromioclaviculare, se va ine deci seama de aceste aspecte, orientndu-ne dup bascularea omoplatului n aprecierea gradului de interesare articular. pentru rectigarea amplitudinilor mari ale
123
Capitolul 5.
AFECIUNI TRAUMATICE ALE MEMBRULUI INFERIOR
5.1. Fracturile femurului

5.1.1. Fracturi ale extremitii superioare a femurului 5.1.1.1. Anatomie
Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit anteversie. Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul de sustentaie(Fig.73).
Fig.73. 1.Travee 2.Travee
Arhitectura principale secundare de
trabecular
extremitii superioare femurale: compresi-une; compresiune; de
3.Travee trohanteri-ene ; 4. Travee pricipale de tensi-une ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward
La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi. Vascularizaia capului femural (Fig.74) este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i
124
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza capului femural, ceea ce influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.
Fig.74. Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet): 1. Pedicul postero-superior; 2. Pedicul anterior; 3. Pedicul intern
5.1.1.2. Etiologie. Epidemiologie.

Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud. Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/ brbai=2/1). Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se pare c uneori fractura se produce naintea cderii ). Fig.75. Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale
125
5.1.1.3. Clasificare
Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale. Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (Fig. 75).
5.1.1.4. Diagnostic clinic i radiologic

Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern. La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat.
5.1.1.5. Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacientului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce. Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pse-udartroza. A doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat. Fig.76 urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw) 1.OSTEOSINTEZA Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw - Fig. 76). Acesta se
126
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni. Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst. Complicaiile osteosintezei: 1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste. Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul femural este suspectat de a evolua spre necroz. 2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie. La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala. 2.ARTROPLASTIA Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i recuperarea funcional imediat. Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos. Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii (dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident. Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil- Fig. 77), interpune intre cap i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul cotiloidian. Fig.77. Proteza intermediar Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o protez total prin implantarea i a unui cotil protetic.
127
Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne excepional. ngrijirile postoperatorii Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.
5.1.2. Fracturile masivului trohanterian 5.1.2.1. Anatomie

Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe: .Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27%din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri (Fig 78) .Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-diafizare i fracturi subtrohanteriene ( Fig .79). Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de
128
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat. Fig. 78 Fractura pertrohanterian simpl Fig.79 Fractura pertrohanterian complex
5.1.2.3. Examen clinic si radiologic

Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari. In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.
5.1.2.4. Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este suficient de robust. Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %. Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea precoce este de numai 14,6%. Metodele folosite sunt:
129
1.Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip screw) urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv. 2. Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma (cui centro-medular cu un urub cervico-cefalic) Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centromedular, n axul liniilor de for. Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial i prin canalul medular pn n capul femural (Fig. 80). Ele ghideaz compactarea fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri). Fig. 80 Fractura pertrohanterian simpl. Osteosinteza cu tije elastice Ender.
Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4 sptmni. Cuiul Gamma (Fig.81) asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis (conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare a fragmentelor. El este format dintr-o tij centro-medular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic pn la apariia calusului (12 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia uruburilor de zvorre.
130
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile.
Fig. 81. Cuiul Gamma.
3. Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia este ocant, sngernd i reprezint un risc major pentru vrstnici. In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici, purttori ai unor tare organice dificil de tratat.
5.1.3. Fracturile diafizei femurale 5.1.3.1. Anatomie. Biomecanic.

Diafiza chirurgical este un cilindru, limitat superior de micul trohanter i distal de o linie imaginar situat la 5 cm deasupra interliniului articular. In plan sagital, diafiza prezint o curbur cu concavitatea posterioar. Diametrul canalului medular difer, avnd o zon proximal mai evazat, cu corticale mai subiri, o zon medie cilindric de 810 cm nlime mai ngustat i o zon distal n care canalul se lrgete din nou. Vascularizaia este asigurat de artera nutritiv i arterele musculo-periostale. Treimea mijlocie diafizar este caracterizat printr-o vascularizaie deficitar, care poate explica tulburrile de consolidare, mai ales dup deschiderea focarului de fractur.
131
In momentul de fa, cercettorii sunt de acord asupra importanei sistemului musculo-periostal, care asigur 2/3 din grosimea corticalei.
5.1.3.2. Incidena
Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n Olanda n 1958, incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor traumatologice, fracturile de femur reprezint 5% (Heidelberg, 1958). Sexul masculin este afectat n 77% cazuri. Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd sub 30 ani. In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani.
5.1.3.3. Etiologia
Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri fiind vorba de un accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25% din cazuri, pietonii n 30% din cazuri, dar mai ales accidente de motociclet, cnd frecventa acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de 70-95% (SUA, Canada, Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre variabile de 7-23%.
5.1.3.4. Examen clinic

Pacientul acuz dureri de intensitate mare, iar coapsa este deformat n crosa cu convexitatea anterioara, cu diametrul crescut datorit hematomului fracturar ce poate atinge 1-2 litri. Impotena funcional este total. Este important s depistm complicaiile, dintre care cea mai de temut este ocul care nsoete constant fractura de femur, dar i alte leziuni etajate la nivelul aceluiai membru, sau la nivelul bazinului, toracelui, craniului, datorit violenei traumatismului.
Sunt descrise dou tipuri de fracturi diafizare: 1.Fracturile cu traiecte simple: transversale, oblice i spiroide (produse prin mecanism de torsiune) , care reprezint 60% din totalul fracturilor diafizei femurale (Mac Master).
132
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor 2.Fracturi complexe sau cominutive ( ntre 10-30% din cazuri) , care prezint pe lng cele doua fragmente principale, unul sau mai multe eschile osoase, constituind fracturile n K, n fluture, bifocale sau cele cu mare cominuie (Fig. 82) Fig. 82. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei femurale: A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe
5.1.3.6. Evoluie
Corect tratate, fracturile diafizare consolideaz n 3-4 luni, iar cele complexe n aproximativ 5 luni. n fracturile tratate conservator sau prin osteosinteza cu tij centro-medulara calusul este voluminos i are origine periostal. Incapacitatea tranzitorie de munc este variabil (9-24 luni), mai redus dup osteosinteza cu tije (7 luni) fa de cea cu plac (10-12 luni). Leziunile asociate joac un rol important in prelungirea perioadei de deficit funcional.
5.1.3.7. Complicaii
La socul traumatic asociat se adaug ocul hemoragic datorat sngerrilor locale prin focarul de fractur i lezarea vaselor musculare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de creterea frecvenei pulsului i respiraiei, scderea tensiunii arteriale, cianoza feei i rcirea extremitilor. Leziunile traumatice asociate nsoesc frecvent fractura femurului (70% din cazuri) si sunt reprezentate de deschiderea focarului de fractur (10-20%), leziuni vasculare (1.5%), leziuni nervoase i musculare. Leziunile etajate (24% din cazuri), mai frecvent la motocicliti, pot asocia fracturi ale cavitii cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural, leziuni ligamentare genunchi, fracturi de platou tibial i fracturi ale gambei. Leziunile traumatice la distanta sunt reprezentate de polifracturi i politrauma-tisme i include fracturi bilaterale de femur, leziuni toraco-pulmonare, abdomi-nale, cranio-cerebrale, fractu-ri de bazin i fracturi ale coloanei vertebrale (Fig. 83)
133
Fig. 83. Tabloul de bord
5.1.3.8. Tratament
1.Ortopedic Tratamentul realiznd conservator reducerea i const n traciunea continu timp de 2-3 luni, imobilizarea focarului. Este favorizat osteogeneza natural i este evitat infecia focarului de fractur. Traciunea continu este indicat n unele fracturi cu mare cominuie sau la pacienii care nu pot suporta o intervenie chirurgical (politraumatizai, comatoi, cirotici, hemofilici, etc). Dezavantajele acestui tip de tratament constau n spitalizare prelungit, inconfortul pacientului, complicaii trombo-embolice, escare de decubit, consolidri vicioase, redoarea genunchiului, recuperarea funcional lung i dificil i mersul cu ncrcare numai dup 4-5 luni. 2.Chirurgical Are drept scop recuperarea rapid a unei funcii normale a membrului fracturat. In acest caz durata de spitalizare este redus (sub 15 zile), focarul de fractur este redus anatomic, pacientul este mobilizat imediat postoperator i n funcie de metoda de osteosinteza poate merge cu ncrcare precoce. n prezent dispunem de dou tehnici chirurgicale care au principii diferite, dar acelai obiectiv: obinerea fuziunii focarului de fractur. a) Osteosinteza cu focar nchis, supranumit biologic, folosete o tij centro-medular. Aceast metod are avantaje certe: nu devitalizeaz fragmentele prin deperiostare, nu lezeaz musculatura i conserv hematomul ce particip la formarea calusului. Riscul infecios este redus deoarece intervenia este scurt i nu produce delabrri intense ale esuturilor moi. b) Tija Kuntscher, descris n 1939, a evoluat de-a lungul timpului, pentru ca n ultimul deceniu s se impun tija zvort static sau dinamic, fr alezaj. Se tie c lrgirea canalului medular prin alezare (pentru a putea utiliza tije cu diametru mai mare) determin leziuni ale endostului, cu perturbri ale vascularizaiei osoase i deci ale formrii calusului.
134
c) Tija Grosse-Kempf (Fig. 84) este suficient de rezistent pentru un diametru de 8-10 mm distal). Introducerea unor uruburi transfixiante prin orificiile situate la extremitile tijei realizeaz un montaj rigid care anuleaz micarea de rotaie i de telescopare a fragmentelor osoase. Intervenia se realizeaz pe masa ortopedic sub control radioscopic, cu ajutorul unui amplificator radiologic de imagine. d) Osteosinteza cu plac i uruburi asigur o reducere anatomic i o fixare rigid cu compresie n focar care favorizeaz formarea calusului reparator autogen. Dezavantajele sunt legate de deschiderea focarului, la care se adaug fenomenul de oboseal a materialului care se poate rupe datorit solicitrilor permanente care se acumuleaz. Fig.84. Tija Grosse- Kempf i permite stabilizarea focarului prin zvorre bipolar static (proximal i
Un alt incident este fractura iterativ dup ablaia materialului, favorizat de fragilizarea osului prin atrofia corticalei situat sub plac. e) Fixatorul extern, folosit curent n fracturile deschise i infectate, este indicat numai excepional n alte cazuri de fracturi cominutive nchise. Modelele sunt numeroase, cele mai cunoscute fiind AO, Wagner, Orthofix, Ilizarov. Fixatorul asigur imobilizarea relativ a fragmentelor fr a plasa material de osteosintez n focar i este format din broe Kirschner sau fie filetate, implantate n fragmentele osoase, de o parte i de alta a focarului de fractur i solidarizate la un corp rigid situat la exteriorul segmentului.
5.1.3.9. Recuperarea funcional

Are ca principal scop conservarea mobilitii genunchiului i a tonusului i a rezistenei la oboseal a cvadricepsului.
135
Sunt recomandate contracii statice scurte i repetate, exerciii de contracie izometric, exerciii de ridicare a membrului contra gravitaiei i contra rezistenei. Muchii se vor adapta la funcia lor normal de vitez i rezisten.
5.1.3.10. Complicaiile tratamentului ortopedico-chirurgical

1. Complicaii tromboembolice sunt mult mai frecvente dect se crede: 11% din cazuri dup tratamentul ortopedic i 10% din cazuri dup osteosinteza cu tij Kuntscher centro-medulara. Alturi de semnele clinice (durere n molet la extensia pasiv a piciorului), mult mai precise sunt flebografia sau echo-dopplerul n depistarea precoce a trombozelor venoase profunde. Acestea pot determina embolii letale dup osteosinteza centro-medulara (3% cazuri). Tratamentul preventiv const din administrarea de anticoagulante, mobilizarea activ a membrului, poziie procliv i purtarea ciorapilor elastici anti varice. Dup apariia trombozei venoase se poate recurge la trombectomie. 2. Complicaiile septice apar n 5-8% cazuri n majoritatea statisticilor. Factorii favorizani sunt deschiderea focarului n momentul accidentului, dar i osteosinteza cu focar deschis cu plac. Osteosinteza cu focar nchis are incidena cea mai sczut a infectrii. Chiar corect tratat, infecia se poate croniciza, lund aspectul unei osteite. 3. Pseudartroza sau absenta consolidrii osoase este o complicaie serioas datorat de obicei unei erori de tratament. Factorii favorizani ai apariiei sale sunt: deschiderea focarului, multitudinea fragmentelor osoase, metoda de osteosintez (pseudartrozele sunt mai rare dup osteosinteza cu focar nchis, cu tija fr alezaj). Infecia este o cauz frecvent a neconsolidrii. Avem de a face n acest caz cu o pseudartroza infectat, extrem de dificil de tratat. 4.Consolidarea vicioas apare n 6-10% cazuri datorit unor greeli de tehnic, dar i a unor mijloace terapeutice (tratamentul ortopedic se nsoete n 24% cazuri de calus vicios, iar fixatorul extern antreneaz aceast complicaie n 20% cazuri). 5.Reducerea mobilitii genunchiului. Este admis c pentru efectuarea unor gesturi n viata curenta a subiectului este necesar o flexie a genunchiului de 125 grade pentru a se ghemui i a lua un obiect de jos, 110-125 grade pentru a-i lega ireturile la pantof i 100-110 grade pentru a urca scrile i a se aeza fr dificultate. Fractura de femur se nsoete de o reducere a forei cvadricepsului datorit cicatricilor musculare datorate traumatismului i aderenelor acestuia la planul osos. Factorii agravani sunt vrsta (peste 25 ani), rotaia fragmentelor, deschiderea traumatic sau chirurgical a focarului i infecia post operatorie. Fracturile distale sunt mai nocive , limitnd flexia
136
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor ntre 90-115 grade, n timp ce fracturile proximale determin un deficit al fazei terminale a extensiei. ntrzierea de consolidare are un rsunet negativ asupra mobilitii genunchiului. Pacienii cu fractura diafizei femurale recupereaz o for muscular excelent n 17% cazuri, normal n 31% cazuri i o flexie normal n 62% cazuri. nc o dat, tratamentul cu fixator extern afecteaz grav mobilitatea, provocnd n 30-40% cazuri redori ale genunchiului, fa de 10-25% cazuri dup tratament ortopedic. 6. Fractura iterativ se produce de obicei dup ablaia materialului. Cel mai frecvent apare in primele 3 luni dup ablaia plcii de osteosinteza i se poate produce spontan, n mers sau n cursul unei edine de recuperare. Cauzele sunt multiple: absena remanierii cu spongiozarea osului aflat sub plac, prezenta orificiilor uruburilor, atrofia muscular i redorile articulare nvecinate. Tratamentul const n reluarea osteosintezei cu o tij centro-medular. Concluzii Imperativele vieii moderne ca i tendina de diminuare a duratei spitalizrii au impus o mbuntire a mijloacelor de tratament . Astfel, osteosinteza biologic cu focar nchis cu tij fr alezaj zvort i-a demonstrat superioritatea. La majoritatea pacienilor, ea permite pstrarea unei funcii cvasinormale a membrului.
5.1.4. Fracturile extremitii inferioare a femurului

Accidentele de circulaie au crescut incidena i gravitatea acestor fracturi, genunchiul fiind considerat polul traumatic al membrului inferior. Evoluia fracturilor distale ale femurului este grevat de riscul apariiei calusului vicios, a redorilor articulare frecvente, deschiderea traumatic a focarului putnd fi urmat de infecie. Mecanismul direct se ntlnete la pietonii aruncai sau tamponai de un vehicul sau obiect greu. Mecanismul indirect poate fi o simpl cdere la acelai nivel la un vrstnic, dar mai ales un traumatism violent (high energy) prin mecanismul tabloului de bord la pasagerii automobilului sau la motocicliti. Frecventa acestor fracturi poate atinge 60% din cazurile de traumatologie, fcnd parte adeseori dintr-un tablou de polifracturi sau politraumatisme.
137
5.1.4.1. Anatomie patologica

Forma i structura mai rezistenta a condililor femurali explic sediul mai frecvent al traiectului principal la jonciunea epifizei cu diafiza, realiznd fractura supracondilian simpl, cu un traiect oblic (n jos i anterior). Fragmentul distal basculeaz distal sub influena gemenilor care se nsera pe condili.
Fig.85 Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii inferioare a femurului: A. fracturi extraarticulare, B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale Cnd un traiect secundar izoleaz cei doi condili, avem o fractur supra/ intercondilian in T,V,Y (Fig.85). Deplasarea este important, iar cei doi condili se indeprteaz i basculeaz. Fracturile cominutive reprezint circa 50% din total, iar cominuia intereseaz mai ales traiectul supracondilian, ceea ce reduce drastic stabilitatea focarului. Fracturile unicondiliene sunt mai puin grave si au o frecvena mai redus (15% din totalul cazurilor). Traiectul este sagital i detaeaz de obicei condilul extern de la nivelul incizurii intercondiliene. Inseriile ligamentare rmn intacte, astfel nct deplasarea este limitat. Leziunile asociate se datoreaz violenei traumatismului. Pot apare fracturi deschise, (20% cazuri), leziuni vasculare (artera poplitee) i nervoase, iar n cadrul politraumatismelor, toate asocierile sunt posibile. Trebuie remarcat asocierea concomitena cu fracturile rotulei sau ale extremitii superioare a tibiei, care constituie un element suplimentar de gravitate pentru funcia viitoare a articulaiei genunchiului.
5.1.4.2. Complicaii
Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare: deplasarea secundar a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n articulaie (factor de mare gravitate) i de asemeni accidente trombo-embolice. Pentru acestea din urma, tratamentul preventiv este obligatoriu i const din mobilizare precoce activa, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a trombozei venoase profunde prin echo-doppler.
138
5.1.4.3. Tratament
Tratamentul vizeaz dou obiective: A) In plan anatomic: refacerea suprafeei articulare, a axului diafizo-epifizar i a lungimii normale a femurului. B) In plan funcional: conservarea mobilitii articulare, posibil datorit unei osteosinte-ze ferme care permite recu-perarea i chiar mersul cu ncrcare precoce. Tratament ortopedic Const n traciune continu cu o bro transosoas (prin tuberozitatea tibial anterioar) cu genunchiul n flexie la 45 grade, pe o atel metalic (Fig. 86). Fig.86. Traciune continu transosoas prin
tuberozitatea tibiala anterioar cu genunchiul n flexie 45. Reducerea este obinut dup cteva zile i traciunea se menine 6 sptmni, dup care este nlocuit cu un aparat gipsat, iar dup 2-2 luni cu o ortez articulat ce autorizeaz mobilizarea genunchiului i chiar mersul, in funcie de stabilitatea focarului. Metoda este puin agresiv, fr risc septic, iar complicaiile trombo-embolice pot fi prevenite prin tratament anticoagulant, postura procliv i contracii izometrice. Inconvenientele sunt reprezentate de repausul prelungit la pat (dificil de suportat pentru vrstnici), reducerea imperfect mai ales a basculei posterioare a fragmentului distal, dar mai ales imposibilitatea mobilizrii precoce a genunchiului, generatoare de redoare articular. Metoda este rezervat persoanelor care, din diverse motive, nu suport o intervenie chirurgical: tarai, obezi, politraumatizai cu leziuni organice i cranio-cerebrale grave.
139
Tratament chirurgical Osteosinteza modern asigur o reducere anatomic i o contenie sigur chiar n fracturile cominutive, permind mobilizarea precoce. Unul din aceste mijloace este osteosinteza cu urub-plac dinamic DKS (dynamic condylar screw-Fig.87). Cei doi condili femurali sunt solidarizai cu ajutorul unui urub ce permite compresiunea, iar epifiza astfel reconstruit este fixat la diafiza printr-o plac nurubat ce se articuleaz cu urubul la un unghi de 90 grade. Pentru stabilizarea unui focar cu cominuie, mai ales la nivelul corticalei mediale,se poate recurge la grefe autogene corticospongioase care au i rolul de a induce formarea calusului. Fig. 87. urubul plac D.K.S. DKS
Ingrijirile postoperatorii Soliditatea montajului permite mobilizarea precoce a articulaiei din primele zile postoperator. Pentru fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel electric (aparatul Kinetec- Fig.88) care mobilizeaz pasiv genunchiul, cu viteza redus i amplitudine reglabil. Mersul cu ncrcare este permis de principiu dup 90-120 zile, n funcie de tipul fracturii. Prin folosi-rea acestei metode de osteosintez, statisticile menioneaz o flexie de peste 90 grade n 75% din cazuri.
Fig.88. Aparatul Kinetec.
140
5.1.4.4. Complicaiile tratamentului chirurgical

1. Pseudartroza n fracturile cominutive poate fi prevenit prin osteoplastie autogen (aport de grefe osoase) n completarea osteosintezei. 2.Infectia focarului de fractur Blocul operator cu un nalt grad de securitate i administrarea preventiv de antibiotice cu spectru larg au redus i incidena acestei complicaii de temut. 3.Redorile de genunchi Tratamentul acestei complicaii este mai ales preventiv. Totui se poate ntlni o redoare n extensie n cazul majoritii tratamentelor ortopedice i n 10% din cazuri n tratamentul chirurgical. Dac dup 6-8 luni de recuperare corect executat nu se observ o cretere a amplitudinii micrilor, trebuie sa avem n vedere intervenia descris de Judet, constnd n artroliza i mobilizarea sngernd a cvadricepsului (dezinseria sa de pe femur).Dup obinerea intraoperatorie a flexiei care trebuie s depeasc 90 grade, tratamentul recuperator continu pn la consolidarea rezultatului funcional.
5.2. Fracturile rotulei

Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece ruptura aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important. Aceasta se manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor. Fractura rotulei este considerat de ctre Merle dAubigne un caz particular al rupturii aparatului extensor al genunchiului, deci ea este descris alturi de ruptura tendonului cvadricipital i rotulian. Fracturile rotulei sunt relativ frecvente la adult i exceptionale la copil i vrstnic. Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant pe faa anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau prin socul tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De fapt, este vorba de un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului dezvolt o for ce poate ajunge la 200 kg.
Exista 2 tipuri importante de fracturi: - Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale, fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.
141
- Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau polar inferioar (Fig 89).
Fig.89 Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura: transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral
Deplasarea
fragmentelor
(diastazisul
interfragmentar) este variabil de la 1 la 6 cm i se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian, format din expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale (aripioarele rotuliene). Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la alte nivele. 1. 2. 3. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi bilateral i este de Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind smuls fie de Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare la tineri, prin obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului apare o miozita osifiant. lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei. decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de cretere.
5.2.1.2. Diagnostic clinic i radiologic

Pacientul se prezint cu genunchiul tumefiat datorit hemartrozei voluminoase, iar extensia activ este imposibil i adesea mersul este imposibil. Radiografia de fa i profil precizeaz sediul, direcia, gradul cominuiei i diastazisul interfragmentar. Ruptura ligamentului rotulian se nsoete de o depresiune i o echimoz subrotulian, iar radiologic rotula este ascensionat. Ruptura complet a tendonului cvadricipital determin de asemenea imposibilitatea extensiei active, iar depresiunea apare deasupra rotulei.
142
5.2.1.3. Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent. Deschiderea focarului de fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie dramatic. Alte complicaii ale fracturilor cu deplasare sunt reprezentate de atrofia cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza femuro-patelar.
5.2.1.4. Tratamentul ortopedic

Este limitat la fracturile fr deplasare. Imobilizarea gipsat timp de 3-4 sptmni este dublat de reeducarea imediat prin contracii izometrice, iar mersul cu ncrcare este autorizat precoce.
Fig. 90. Fractura transversal de rotul n 1treimea hobanului. medie. Tratament chirurgical: osteosinteza cu broe i srm dup tehnica
5.2.1.5. Tratamentul chirurgical

Osteosinteza prin metoda hobanului (Weber) este cea mai folosita. Dup reducerea anatomic a focarului, verificat printr-o radiografie de profil, osteosinteza solidarizeaz cele 2 fragmente (superior i inferior) cu 2 broe verticale. Pe sub extremitile lor se trece un fir de srm n 8, plasat prerotulian. Fig. 90. Aripioarele rotuliene rupte dup un traiect transversal sunt suturate cu fir neresorbabil, ca i expansiunea prerotulian a cvadricepsului. Tehnica hobanului permite mobilizarea activ a genunchiului, deoarece contracia cvadricepsului determin solicitri de compresiune n focarul de fractur, care stabilizeaz astfel montajul. Patelectomia parial este indicat n fracturile polului superior sau inferior, de obicei nsoite de cominuia fragmentului mai mic. Dup excizia fragmentelor mici, tendonul cvadricipital i rotulian sunt reinserate cu fir neresorbabil la trana osoas ca fragment rotulian restant. Patelectomia total a fost preconizat n 1937 datorit rezultatelor mediocre ale osteosintezei. Actualmente este folosit n fracturile cu mare cominuie i const din ablaia n totalitate a rotulei, urmat de sutura tendonului cvadricipital la tendonul rotulian. De remarcat este faptul ca rotula se reface frecvent pe seama periostului restant.
143
Avantajele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a mobilitii si absena artrozei, dar fora cvadricepsului scade prin absena rotulei, manifestndu-se prin impresia pacientului de insecuritate sau chiar cdere. Complicaiile sunt dominate de artroza femuro-patelar, consecina unei reduceri imperfecte a suprafeei cartilaginoase a rotulei, favorizat de cominuie. Necroza fragmentelor osoase izolate are acelai efect. Demontarea parial a osteosintezei creeaz un spaiu sau o treapt ntre fragmente, urmat de uzura cartilajului femural. Recuperarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament, reeducarea activ a cvadricepsului ncepnd imediat postoperator i fiind continuat pn la recuperarea complet.
5.3. Entorsa de genunchi

Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin apariia de leziuni capsuloligamentare la nivelul articulaiei.
5.3.1. Anatomie i biomecanic

Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare. Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral, formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz acest viciu de incongruen. (Fig.91)
Fig. 91. Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial
144
Ligament ncruciat anterior Femur Condil . lateral Menisc lateral Condil lateral Ligament colateral fibular Fibula Tibia
Ligament ncruciat posterior Femur Condil medial Capsula articular Menisc medial Condil medial Ligament colateral tibial Ligament patelar Ligament popliteal oblic Ligament colateral fibular Ligament popliteal arcuat Fibula Ligament colateral tibial Tibia
Fig. 92. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului
Articulaia genunchiului are un singur grad de libertate, flexie-extensie, de la 0 la 140 de grade. Contenia articular se realizeaz printr-un aparat capsuloligamentar foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente n-cruciate, anteroex-tern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasinovial. Aceste ultime dou ligamente realizeaz un complex biomecanic care mai poart numele de pivotul central. n afar de aceste formaiuni ligamentare, articula-ia este stabilizat i de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de inseriile musculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la realizarea stabilitii n extensie. (Fig. 92) Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd elementul preferenial este insuficient.
5.3.2. Mecanism de producere

Entorsa de genunchi se produce atunci cnd unul sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie, torsiune).
145
Mecanismul lezional este deobicei complex i recunoate elementare. Fig. 93. Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea entorsei dou sau mai multe mecanisme
Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie, flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. (Fig. 93) Tipic este situaia la fotbal n care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin mecanisme inverse.
5.3.3. Anatomie patologic

Gradul de afectare ligamentar este n funcie de fora agentului traumatic. Conform clasificrii anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi acestea pot fi de trei grade: gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului. gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare. gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
146
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor acestora fie de la nivelul condililor femurali sau capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale, fie de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este foarte important pentru indicaia de tratament.
Fig. 94. Triada nefast a lui ODonoghue
La nivelul genunchiului exist cteva asociaii lezionale care sunt mai frecvent ntlnite. De exemplu, tripla asociere lezional cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue este reprezentat de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat anteroextern i a meniscului medial. (Fig. 94) Dac fora traumatismului este mai mare, poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie n cellalt la care, pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea complet a ligamentului ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei articulare de la nivel tibial.
5.3.4. Aspecte clinice
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea fibrelor. n aceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular.
Fig. 95. Palparea jocului rotulian n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la imposibilitatea sprijinului pe membrul pelvin
147
respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular (Fig. 95). Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge, consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime. Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de afectare meniscal. Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varus-valgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig. 96). La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal i care poate s ne falsifice rezultatele. Din aceast cauz, este obligatorie examinarea comparativ a genunchilor. n cazul n care micrile de varus-valgus sunt prezente, avem de-a face cu o leziune a unuia din cele dou ligamente colaterale, cel mai frecvent cel medial. Micrile de lateralitate sunt mai ample n situaia n care i ligamentul ncruciat anteroextern este rupt. Fig. 96. Testarea laxitii n plan frontal
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern.
148
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig. 97): cu pacientul aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat posterointern. Fig. 97. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum) Aceast manevr este mult influenat de integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare. Testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus (Fig 98). Fig. 98. Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern
Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit
149
artrometru care ne poate i cuantifica gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali. Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n care genunchiul este n poziie de valgus forat sau de sertar anterior. n condiiile actuale, de o mare importan diagnostic este examenul RMN care ne poate descrie uneori n amnunime o leziune ligamentar fie ea intra sau extraarticular. O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli sinovial rmas intact.
5.3.5. Complicaii i evoluie

Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice.
5.3.6. Tratament ortopedic
Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors. n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular. n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la
150
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor nivelul muchiului cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul acestora n stabilitatea genunchiului. Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de tratament chirurgical. Dup cum am amintit i anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n acest tip de entors. n entorsa grav conduita chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se practic aa numita operaie Don I care const n artrotomie, i inventarierea lor per leziunilor primam. capsuloLeziunile ligamentare repararea
ligamentelor colaterale se repar prin sutur periostal innd cont c ele se produc deobicei la capetele de inserie. Capsula posterioar dac este dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos (Fig. 99).
Fig. 99. Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern
Dac ruptura lui este n treimea medie, sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
5.4. Leziunile de menisc

Meniscurile (medial i lateral) sunt dou formaiuni fibrocartilaginoase care se interpun ntre condilii femurali i tuberozitile tibiale. Pe scara filogenetic, apariia meniscurilor este considerat o adaptare la staiunea biped.
151
5.4.1. Anatomie i fiziologie

Cele dou meniscuri se gsesc la periferia celor dou compartimente femurotibiale i acoper aproximativ o treime pn la dou treimi din suprafaa platoului tibial (Fig. 91). Meniscul medial are forma literei C i prezint un corn anterior prin care se ataeaz de inseria tibial a ligamentului ncruciat anteroextern i de spina tibial anterioar i un corn posterior ataat n spatele eminenei intercondiliene posterioare. Lateral, meniscul medial ader, pe toat lungimea lui, de capsula articular prin intermediul ligamentului coronar. Meniscul lateral are forma literei O i acoper aproximativ dou treimi din suprafaa articular. Cornul su anterior se ataeaz n faa eminenei intercondiliene anterioare, iar cornul posterior se solidarizeaz cu ligamentul Wrisberg. La partea lateral este i el aderent de capsula articular cu excepia unei zone situate n treimea lui posterioar unde este traversat de tendonul muchiului popliteu, realiznd hiatusul popliteu. Datorit faptului c este mai rotund, mai gros, mai lat i ataat la ambele capete de formaiuni ligamentare, leziunile sale se produc mai rar. Din punct de vedere funcional, meniscurile reprezint formaiunile anatomice care compenseaz viciul de congruen dintre condilii femurali i platourile tibiale i realizeaz o distribuie uniform a presiunilor exercitate de condilii femurali pe ntreaga suprafa articular a platoului tibial. De asemeni, mensicurile au rol n lubrefierea articular, absorb ocurile transmise de la condilii femurali i mpiedic impingment-ul capsulei articulare i sinoviale asupra formaiunilor osoase. Din punct de vedere structural, meniscurile sunt formate din fibre de colagen dispuse radiar i circumferenial, realiznd o reea. Vascularizaia lor este prezent numai la nivelul zonei periferice, de inserie capsular, interesnd numai aproximativ o cincime din limea meniscului (zona roie). Restul de patru cincimi din menisc se hrnete prin imbibiie din lichidul articular (zona alb). n schimb fibrele nervoase senzitive sunt prezente n ntreaga structur meniscal.
5.4.2. Mecanism de producere

Leziunile de menisc recunosc un mecanism predominant rotaional. n orice moment al micrilor genunchiului, meniscurile trebuie meninute n poziia lor anatomic de formaiunile de ancorare (coarnele meniscale, inseria capsular). Cnd aceste mijloace de meninere sunt depite, i acest lucru se ntmpl mai ales n micrile de rotaie forat a genunchiului, meniscurile sunt proiectate spre centrul genunchiului i strivite ntre poriunea central a condilulului femural i a platoului tibial. Aceast situaie este favorizat de unii factori cum ar fi: laxitatea meniscal constituional, instabilitile cronice de genunchi, leziuni meniscale degenerative, deviaii de ax anatomic ale genunchiului, insuficiena de cvadriceps.
152
5.4.3. Anatomie patologic

Din punct de vedere al aspectului leziunilor de menisc acestea pot fi de mai multe feluri: longitudinale, transversale oblice, radiale precum i combinaiile acestora (Fig.100). Rupturi particulare pot suferi meniscul discoid sau meniscul extern cnd este asociat cu chistul meniscal.
Fig . 100. Tipurile elementare de leziuni de menisc Meniscul medial sufer mai ales rupturi longitudinale, tipic fiind leziunea n toart de co. Acest tip de leziune poate avea o ntindere variabil, de la o treime din circumferina meniscului pn la leziunea cvasicomplet. Poriunea meniscal rupt se poate luxa n faa condilului femural medial (intercondilian) i s dea sindromul de blocaj articular. Tot la nivelul meniscului medial se pot produce leziuni oblice mai ales la nivelul unirii a o treime anterioar cu dou treimi posterioar, realiznd aspectul n cioc de papagal. Aceste tipuri de leziuni sunt de 5 pn la 7 ori mai frecvente la meniscul medial fa de cel lateral. Meniscul lateral sufer predominant leziuni radiale. Acestea intereseaz mai ales treimea medie a meniscului i pornesc de la marginea lui liber, ntinzndu-se pn la o distan variabil de inseria capsular. Sunt posibile i leziuni longitudinale produse mai ales la nivelul hiatusului popliteu care reprezint principala zon slab a acestui menisc. Acest tip de leziune este ntlnit cu o frecven de aproximativ 9 ori mai mare dect la meniscul medial.
5.4.4. Tabloul clinic

Anamneza este foarte important pentru a stabili circumstanele n care s-a produs accidentul. De cele mai multe ori pacientul relateaz un mecanism de rotaie n timpul cruia a aprut o durere vie la nivelul genunchiului nsoit de o senzaie de scpare. Imediat dup acest episod se poate instala blocajul articular care const n imposibilitatea de a mai face extensia complet a genunchiului. {n absena blocajului, activitatea fizic poate fi de multe ori continuat, simptomele instalndu-se abia la reluarea repausului. La aproximativ 6 ore de la traumatism genunchiul se tumefiaz i apare
153
revrsatul articular (hidartroza sau, mai rar, hemartroza). Alteori, leziunea de menisc se poate produce i printr-o simpl genuflexiune mai ales la pacienii hiperponderali sau care poart n acest timp o greutate. Palparea genunchiului ne relev prezena revrsatului articular (ocul rotulian prezent) i durere provocat la nivelul interliniului articular. Uneori, la palparea zonei de leziune meniscal, pacientul descrie o senzaie dureroas care-i are sediul n centrul genunchiului. {n unele situaii leziunea meniscal se poate asocia cu rupturi ale ligamentului colateral de aceeai parte sau a ligamentului ncruciat anteroextern nct diagnosticul de menisc este acoperit de semnele leziunilor ligamentare. Dac leziunea meniscal nu este recunoscut sau tratat la momentul producerii ei (n faza acut), ea trece n faza cronic. Simptomatologia se amelioreaz treptat, i chiar leziuni importante, cum ar fi ruptura n toart de co luxat intercondilian, pot deveni complezente. Cu toate acestea, persist unele simptome care ne pot orienta spre o leziune veche de menisc cum ar fi: senzaia de scpare, hidartroz repetat, hipotrofie de muchi cvadriceps, durere pe interliniu articular, producerea unui declic intern articular prin manevre externe. Exist numeroase manevre care au fost imaginate pentru a diagnostica leziunile meniscale. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt testul Steimann, semnul Bragard, semnul Bohler, semnul Payr, semnul Merke, testul Apley, testul Fouchet, testul McMurray. Atunci cnd se examineaz genunchiul, nu toate aceste manevre i teste sunt folosite. Dintre ele, testul Apley i testul McMurray se pare c au cea mai mare rat de utilizare: Testul Apley este cel mai bun test pentru diagnosticul unei leziuni a meniscului intern (Fig. 101). Pacientul se gsete n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 de grade. Fig. 101. Testul Apley Se apas cu greutatea corpului pe picior n axul gambei i efectum o micare de rotaie extern pentru a testa meniscul intern i o micare de rotaie intern pentru a testa meniscul extern. {n caz de leziune meniscal pacientul simte durere la nivelul interliniului articular respectiv.
154
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Testul McMurray se efectueaz cu pacientul aezat n decubit dorsal (Fig. 102); se flecteaz genunchiul la maximum i se plaseaz degetele la nivelul interliniului articular intern. Cu cealalt mn se foreaz piciorul n rotaie extern i se extinde brusc genunchiul pn la 90 de grade. Dac exist o leziune a meniscului medial, mna care palpeaz interliniul articular simte un oc dat de deplasarea poriunii rupte a meniscului. Pentru a testa meniscul extern se plaseaz piciorul n rotaie intern i mna examinatoare la nivelul interliniului extern. Fig.102. Manevra MacMurray pentru leziunile de menisc. Ca pentru orice afeciune a genunchiului, examenul radiologic este obligatoriu. Meniscurile sunt nite structuri radiotransparente, deci care nu pot fi vizualizate radiologic, dar radiografiile sunt obligatorii pentru a detecta alte posibile leziuni osoase asociate (mai ales leziunile de artroz). Sunt necesare radiografii de genunchi de fa i de profil i uneori cu genunchiul n ncrcare. O perioad bun de timp investigaia paraclinic cea mai valoroas pentru diagnosticul leziunilor meniscale a constituit-o artrografia (examenul radiologic al genunchiului dup prealabila injectare intraarticular a unei substane de contrast). Numeroasele studii efectuate au artat c acurateea diagnostic a acestei metode depinde de o mulime de factori cum ar fi: care din meniscuri este rupt, prezena leziunilor de artroz i mai ales experiena radiologului i a chirurgului care interpreteaz radiografiile. De aici rezult un factor mare de eroare care a dus de multe ori la artrotomii inutile. n prezent, o investigaie de mare acuratee i n acelai timp neinvaziv este RMN-ul. Fidelitatea ei este de aproximativ 90 % i este de o egal valoare n detectarea leziunilor meniscale i ligamentare. Inconvenientul principal este costul ei foarte ridicat. Actualmente, exist programe care pot reconstrui tridimensional imaginile RMN, pot msura volumul esutului meniscal de mare utilitate pentru depistarea leziunilor de structur.
5.4.5. Tratament
Tratamentul leziunilor meniscale nu mai poate fi discutat dect prin metoda artroscopiei (endoscopia de genunchi). {n minile unui artroscopist experimentat aceast metod este testul de
155
diagnostic absolut pentru orice deranjament intern al genunchiului. Metoda artroscopic reprezint de asemeni i mijlocul de tratament al oricrei leziuni meniscale (Fig. 103). Practicarea unei intervenii chirurgicale asupra meniscului prin artrotomie (deschiderea chirurgical a articulaiei) este depit deoarece este grevat de numeroase complicaii i inconveniente care sunt eliminate prin folosirea artroscopiei. Leziunile meniscale pot fi tratate conform a dou sutur principii: meniscal meniscectomie (reataarea (ablaia chirurgical a poriunii meniscale rupte) sau fragmentului meniscal rupt atunci cnd acest lucru este posibil). Fig.103. Metoda artroscopic de rezecie a unei leziuni longitudinale de menisc intern n toart de co. Principiile dup care se efectueaz meniscectomia au suferit i ele modificri n timp. Pn acum 20-30 de ani meniscectomia total era procedeul obligatoriu efectuat pentru tratarea oricrei leziuni meniscale, crezndu-se c pstrarea vreunei poriuni de menisc este o cauz important de artroz. Ulterior, cnd posibilitile de cercetare s-au dezvoltat, s-a constatat c meniscectomia total n sine reprezint cea mai important cauz de artroz. Actualmente, meniscectomia se recomand a fi ntotdeauna parial i cu ct mai mult economie posibil. Sutura meniscal este de preferat ntotdeauna cnd leziunea meniscului s-a produs n aa numita zon roie care este vascularizat (Fig.104). Suturile meniscale n zona alb se nsoesc de eecuri, motiv pentru care, n aceste situaii, se recomand meniscectomia. S-au descris mai multe tehnici de sutur meniscal pe cale artroscopic sau pe cale mixt (artroscopic i deschis), fiecare din ele fiind la fel de bune n funcie de preferina chirurgului. Fig.104. Metoda mixt (artroscopic i deschis) de sutur meniscal.
156
Dup meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobilizarea gipsat, pacientul poate relua mersul cu sprijin la cteva ore de la intervenia chirurgical (n funcie de tipul de anestezie folosit), iar reeducarea funcional poate ncepe n aceeai zi cu gimnastic izometric i micri de ridicare a membrului pelvin operat n scopul antrenrii muchiului cvadriceps. Sportivii de performan se pot ntoarce la antrenamente la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia chirurgical. n cazul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 6 sptmni, mai ales pentru a evita micrile de rotaie ale genunchiului care pot smulge sutura. {n schimb reeducarea muscular i micrile active de flexie-extensie ale genunchiului (eventual folosirea kinetec-ului) pot fi ncepute n ziua interveniei chirurgicale. Dup 6 sptmni sprijinul se reia progresiv cu ajutorul crjelor i el poate deveni complet la aproximativ 10-12 sptmni de la operaie. Activitatea sportiv nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la intervenia chirurgical.
5.5. Fracturile gambei

5.5.1. Fracturile platoului tibial
Aceste fracturi sunt grave datorit caracterului lor articular, care poate afecta stabilitatea si mobilitatea genunchiului. Tratamentul este dificil, deoarece fragmentele osoase sunt adesea moi, spongioase, dificil de fixat. Totui metodele chirurgicale au ctigat teren n ultimii ani in defavoarea celor ortopedice.
5.5.1.1. Anatomie
Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tuberoziti, plasate n consol fa de diafiz. Acest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism violent, cnd forele se transmit platoului tibial prin intermediul condililor femurali. Faa superioar este compus din cele dou platouri, concave n plan frontal. Platoul extern este covex antero-posterior. ntre platouri se afla masivul spinelor tibiale pe care se inser cele dou ligamente incruciate, ce formeaz pivotul central. Structura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i prezint o zon mai puin rezistent n partea anterioar a platoului lateral, loc n care se produc majoritatea fracturilor.
157
Congruena femuro-tibiala este imperfect. Ea este ameliorat prin meniscurile semicirculare care impreun cu un puternic aparat capsulo-ligamentar periferic i central confer genunchiului normal o bun stabilitate. Cnd acest complex ligamentar este tensionat n poziie de extensie maxim a genunchiului, epifiza proximal a tibiei este foarte vulnerabil la traumatisme.
5.5.1.2. Mecanism de producere

Fracturile platoului tibial sunt produse printr-un mecanism indirect de compresiune. Fora vulnerant se poate exercita fie longitudinal n axul membrului, ca n cderea de la nlime, fie lateral, printr-un soc pe faa lateral a genunchiului. Fig. 105. Mecanismul de producere al fracturilor de platou tibial prin soc lateral n sprijin monopodal Acesta din urm este mecanismul cel mai frecvent, produs de exemplu de paraocul automobilului care surprinde pietonul n sprijin monopodal (bumper lesion al anglosaxonilor). Mecanismul se mai numete in valgus sprijinit i se explic prin tensionarea ligamentului colateral lateral care antreneaz infundarea condilului femural extern ce fractureaz platoul tibial lateral (Fig. 105). Mecanismul de valgus (varus ) forat cu membrul n sprijin monopodal asociaz deci compresia axial cu fora vulnerant transversal dezvoltat de paraoc.
Leziunile anatomice elementare sunt: 1. Fractur-separare, n care un traiect vertical detaeaz o parte din suprafaa articular, asemntoare cu o achie (Fig.106 B1). 2. Fractur-tasare, n care condilul femural nfund o zon a platoului lateral, aceasta avnd aspectul unui mozaic format din mai multe fragmente osteo-cartilaginoase (Fig.106 B2). 3. Fracturile mixte sunt cele mai frecvente i asociaz un fragment separat ce se deplaseaz lateral cu o zon tasat situat n vecinatatea spinelor tibiale (Fig.106 B3).
158
Fig.106 Clasificarea A.O. a fracturilor de platou tibial: B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale. Leziunile descrise formeaz fracturile unituberozitare , cele mai frecvente fiind ale tuberozitii laterale (60% cazuri). Fracturile bituberozitare (30% cazuri) asociaz o fractur diafizo-epifizara cu o fractur epifizar articular. Ele pot fi simple (n T,V,Y Fig.106 C1, C2) sau complexe, asociind o fractur articular mixt a unei tuberoziti, cu un traiect diafizo-epifizar (Fig.106 C3). Leziuni asociate Leziunile asociate sunt frecvente si pot modifica decizia terapeutic. 1. Leziunile cutanate , rare, se datoreaz traumatismelor cu viteza i fort mare, ce acioneaz direct asupra genunchiului (motocicliti) i determin o deschidere a focarului de fractur, ce va fi imobilizat n acest caz cu fixator extern. 2. Leziunile ligamentare nu sunt rare i vor fi diagnosticate prin artroscopie sau RMN (rezonana magnetic nuclear). De repararea lor chirurgical simultan cu osteosinteza depinde n mare msur prognosticul funcional al genunchiului. Leziunile pivotului central (ligamentele incruciate) se ntlnesc adeseori n fracturile bituberozitare sub forma smulgerii spinelor tibiale. Masivul spinelor va fi reinserat n mozaicul platoului pentru a asigura stabilitatea genunchiului n plan antero-posterior. 3. Leziunile meniscale sunt frecvente mai ales in fracturile mixte unituberozitare externe (Fig.106 B3). Meniscul poate fi dilacerat sau dezinserat la periferie i ncastrat n cavitatea tibial de ctre condilul femural. Alteori este lezat meniscul controlateral, iar diagnosticul de precizie este pus cu ajutorul RMN. 4. Leziunile la distanta sunt frecvente n cazul traumatismelor de nalt energie, dar pot uneori s treac neobservate n absena unui examen radiologic sistematic. Diagnosticul clinic i radiologic va fi completat de tomodensitometrie care permite o analiz de finee a zonelor nfundate, stabilind topografia lor exact i gradul cominuiei. RMN ofer informaii precise asupra leziunilor prilor moi (ligamente, capsul, meniscuri).
159
5.5.1.4. Tratament ortopedico-chirurgical

Tratament ortopedic Metodele conservatoare se rezum n cele din urma la tehnica preconizata de Apley: traciunemobilizare precoce la planul patului cu genunchiul n extensie pentru a controla mai exact reducerea fragmentelor prin tensionarea ligamentelor colaterale (ligamentotaxis). Pacientul este ncurajat sa mobilizeze activ articulaia nc din primele zile. Metoda nu poate corecta nfundarea, dar prin rodaj articular esutul de reparaie ce umple zonele tasate se poate transforma n esut fibros, apoi n esut condroid i chiar in cartilaj, fapt confirmat prin artroscopie. Traciunea-mobilizare precoce este rezervat fracturilor bituberozitare cu mare cominuie, a cror reconstrucie se anun foarte dificil datorit unei fragiliti osoase, persoanelor tarate, vrstnicilor, pacienilor cu osteoporoz foarte pronunat, cu politraumatisme, care nu pot suporta o intervenie chirurgical precoce. Dezavantajele metodei constau din timpul prelungit de spitalizare, riscul crescut trombo-embolic i imposibilitatea refacerii exacte a suprafeei articulare. Tratament chirurgical Are doua obiective:reducerea exact a fragmentelor pentru a restabili suprafaa articular de rularealunecare i refacerea unghiului dintre suprafaa articular i axul diafizei (90 grade), garanie a stabilitii genunchiului i a ncrcrii simetrice a celor dou platouri. De exemplu, n fractura mixt tasare-separare a platoului lateral, abordul focarului este urmat de ridicarea zonei nfundate, cu alinierea uneori foarte dificila articu-lare. Vidul osos care rezult dup ridicarea acestora este plombat cu grefe cortico-spongioase (de preferin autogene) pentru a susine suprafaa articular reconstruit. Fig.107. Fractura mixta platou tibial. Osteosinteza cu 2 plci n L. Se aplic peste focar fragmentul separat cortical i se fixeaz epifiza cu o plac n consol n L sau T rsturnat. a mozaicului fragmentelor
160
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Cnd fractura asociaz i un traiect subtuberozitar, epifiza reconstruit se solidarizeaz la diafiz cu 1-2 plci n L (Fig. 107). Tratamentul chirurgical al fracturii bituberozitare complexe necesit un chirurg experimentat, deoarece dificultile, imperfeciunile i complicaiile sunt frecvente. n aceste cazuri este mai rezonabil uneori s ne mulumim cu un tratament conservator, iar rezultatul funcional poate fi mai bun. Osteosinteza fracturilor de platou permite o reconstrucie exact a suprafeei articulare si repararea concomitent a leziunilor ligamentare i meniscale, fiind urmat de mobilizare precoce activopasiv. Complicaiile tratamentului chirurgical Complicaiile precoce sunt comune fracturilor articulare ale membrului inferior: tromboembolia, leziunea nervului sciatic popliteu extern, infecia urmat de osteo-artrita , fiind complicaia cea mai de temut. Redoarea Intervenia chirurgical este acuzat c favorizeaz aderenele intra articulare (artrofibroza). De fapt, cauza este imobilizarea prelungit , pe care osteosinteza stabil o poate evita. Recuperarea beneficiaz de aparate de mobilizare pasiv care permite obinerea unor rezultate excelente cu preul unor dureri minime. Cnd rezultatele nu sunt satisfctoare n ciuda unui program bine condus, se poate recurge la mobilizarea blnd sub anestezie, care poate relansa recuperarea amplitudinii flexiei genunchiului. Dup 4-6 sptmni, redoarea este constituit i este indicat o artroliz chirurgical sau artroscopic. Mersul cu ncrcare este autorizat dup 3-4 luni, n funcie de gradul cominuiei, stabilitatea montajului i evoluia procesului de consolidare.
5.5.2. Fracturile diafizare ale gambei

Fracturile ambelor oase ale gambei pot avea evoluie banal terminat cu consolidare n 2 -3 luni sau pot fi grave de la nceput, cnd se nsoesc de leziuni cutanate ntinse, suprainfecia focarului sau leziuni vasculare.
5.5.2.1. Anatomie
Diafiza tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele dou extremiti, terminndu-se n cte un bloc osos spongios metafizo-epifizar.
161
Peroneul este negligat adesea de chirurgi, el fiind solidarizat la tibie prin ligamentele de la nivelul articulaiei peroneo-tibiale proximal i distal, dar i prin membrana interosoas , ce joac un rol important n stabilitatea fracturilor. Vascularizaia diafizei este asigurat de artera nutritiv ce coboar n canalul medular din regiunea metafizar superioar i se anastomozeaz cu arterele epifizare distale. Vasele periostale au un rol minim n irigarea corticalei osoase, mai ales la aduli i n special n prima treime distal, unde diafiza este inconjurat de tegument i tendoane. Din acest motiv, n fracturile treimii distale i mai ales n cele bifocale (etajate), cnd artera nutritiva este lezata, consolidarea focarului este mult ntirziat sau eueaz.

Mecanismul de producere poate fi direct, fractura producndu-se n cazul unui impact (parasocul automobilului) sau ca urmare a unei zdrobiri de ctre roata unui vehicul sau corp greu. n acest caz fractura este adesea deschis, cu leziuni cutanate de gravitate variabil. Mecanismul indirect este invocat cnd fractura se produce la distant de impact, prin torsiunea brusc cu glezna imobilizat (accidente de schi). n acest caz fractura este spiroid i rareori deschis. Fractura prin flexie recunoate un mecanism indirect. Corpul este proiectat lateral sau posterior, piciorul fiind fixat pe sol. n acest caz traiectul este oblic.
5.5.2.3. Anatomie patologic

Tipul de fractur i sediul sau este important pentru stabilirea indicaiei terapeutice. Avem pe de o parte fracturi simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid (Fig.108 A). Deplasarea este variabila i depinde de mecanismul de producere, de tipul fracturii i de modalitatea de transport a pacientului. Pentru fracturile fr deplasare, tratamentul const ntr-o simpl imobilizare, n timp ce fracturile deplasate trebuie reduse n prealabil. Noiunea de stabilitate joac un rol important cnd avem n vedere tratamentul ortopedic, deoarece fracturile instabile sunt expuse la deplasare secundar.
162
Fig. 108 Clasificarea A.O. a fracturilor diafizare de gamb: A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe
Fracturile complexe cuprind mai multe tipuri de leziuni de gravitate progresiv. Astfel, fracturile cu al treilea fragment (n arip de fluture, n K) au avantajul de a conserva o cortical stabil, ceea ce face posibil controlul lungimii segmentului (Fig.108 B). n cele din urma, fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuie izoleaz un fragment intermediar sau distrug un ntreg segment cilindric diafizar (Fig.108 C2, C3). Instabilitatea este total, consolidarea este foarte lent, iar pseudartroza mai frecvent datorit srciei vascularizaiei fragmentelor intermediare i datorit eschilelor osoase existente. Leziunile prilor moi 1.Leziunile cutanate domin prognosticul deoarece reprezint poarta de intrare a infeciei. Poziia diafizei imediat sub tegument pe toata faa ei medial crete riscul polurii septice a focarului. Se poate afirma c pentru fracturile deschise, amploarea i gravitatea leziunilor cutanate dicteaz tratamentul iniial al fracturii. 2. Leziunile musculo-periostale sunt, de asemenea, foarte variabile i urmeaz gravitatea leziunilor cutanate. Ele pot merge pn la zdrobirea, dilacerarea i deci devitalizarea parilor moi, cu denudarea osului pe suprafee ntinse. Vascularizaia extremitilor osoase fracturate este asigurat n mare parte prin periostul i muchii care se inser pe ele. De aceea, distrugerea maselor musculare i a vascularizaiei lor determin ischemia osoas, care compromite consolidarea i totodat produce ischemie cutanat.
163
5.5.2.4. Tratament ortopedico-chirurgical

Scopul tratamentului este obinerea consolidrii fr a expune pacientul la riscuri, cel mai grav dintre ele fiind infecia focarului de fractur. In acelai timp, funcia membrului trebuie s rmn normala i s se reduc la minimum incapacitatea de munc a pacientului. Tratament ortopedic Reducerea fragmentelor urmat de contenia gipsata este valabil numai pentru fracturile stabile, cu traiect transversal, fr cominuie. Aparatul gipsat femuro-gambo-pedios se mentine 2-2 luni, fiind urmat de o cizm gipsat care las genunchiul liber i cu care pacientul poate merge cu ncrcare. Fracturile nchise instabile (oblice, spiroide, cominutive) pot fi tratate prin metoda Bohler: traciune continu cu o bro Kirschner transcalcanean pe o atel metalic Braun timp de 3-4 sptmni, pn cnd calusul fibros care apare stabilizeaz focarul de fractur. Urmeaz o imobilizare n aparat gipsat pn la 2 -3 luni. Aceasta metod are avantaje certe: este uor de aplicat i permite o reducere buna a axelor gambei. Ea are ns nevoie de o internare prelungit a pacientului, iar deplasrile secundare urmate de calusuri vicioase sunt frecvente. Tratamentul chirurgical Este astazi unanim preferat de ctre pacieni i chirurgi. Osteosinteza numita biologic domin celelalte metode i folosete tija centro-medular zvort (interlocking nail), introdus cu focar nchis i fr alezaj, pentru a menaja circulaia periostal. Metoda reduce la minimum riscul infeciei, datorit reducerii nchise a focarului de fractur. Zvorrea uni- sau bipolar (n funcie de nivelul focarului i cominuia acestuia) permite extinderea osteosintezei cu tija i la fracturile nalte i joase i mai ales la fracturile complexe foarte instabile. Montajul face posibil sprijinul complet precoce.
Fig. 109. Tija Grosse-Kempf zvort static.

164
Zvorrea static (bipolar, la ambele extremiti ale tijei) se aplic n special fracturilor cominutive. Ea neutralizeaz forele de rotaie i impiedic telescoparea fragmentelor (Fig. 109). Zvorrea dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale. uruburile se introduc la extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt. Dinamizarea const n ablaia unora dintre zvorrile (proximal sau distal) a unui montaj static. Ea favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitarea sa n sprijin. Tratamentul fracturilor deschise trebuie s fie urgent, complet i definitiv. Osteosinteza este gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este indispensabil pentru consolidare, dar i pentru vindecarea leziunilor prilor moi i pentru prevenirea infeciei. Osteosinteza intern este aplicat numai n primele 6 ore la fracturile cu deschidere mic a focarului, fapt ce permite sutura primar a plgii. n rest, fracturile cominutive nsoite de dilacerri i devitalizri mai ntinse ale prilor moi sunt osteosintetizate cu un fixator extern, care nu introduce n focar material strin. Se folosesc mai frecvent dou modele: fixatorul n hemicadru (Hoffman, AO, Orthofix - Fig. 110) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil i care produce leziuni minime la locul de implantare a broelor n os. Fig. 110 Fixatorul hemicadru.
5.5.2.5. Complicaii
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafizare n special. Complicaiile precoce constau din sindromul trombo-embolic, embolia grasoas, infecia, necroza cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loja. Complicaiile tardive sunt formate din ntrzierile de consolidare, pseudartroza, calusul vicios i osteita. Dintre toate, infecia este desigur cea mai redutabil att pe termen scurt ct i la distan. Ea survine la 3% din totalul fracturilor deschise i nchise.
165
Antibioticele, tratamentul preventiv antitetanic i antigangrenos au fcut s dispar accidentele septicemice, dar complicaiile septice locale rmn n primul rnd la nivelul esutului osos (osteita postfracturar). Necroza osului i avortarea procesului de consolidare datorit supuraiei asociaz cele dou complicaii, absena consolidrii i infecia, procesul purtnd denumirea de pseudartroza septic. Tratamentul osteitei este de lung durat, costisitor, necesit uneori numeroase reintervenii, iar succesul este nesigur. Sindromul ischemic de loj dup fractura de gamb const ntr-un deficit circulator la nivelul microcirculaiei, urmat de o cretere a presiunii interstiiale (tisulare) peste presiunea diastolic. Se poate constata att la fracturile nchise tratate ortopedic, ct i dup osteosinteza centro-medular. Clinic, apar dureri n lojele musculare anterioare sau posterioare, o induraie i tensiune a maselor musculare i mai ales un deficit senzitivo-motor cu paralizia muchilor din lojele anterioare i posterioare profunde. Anestezia piciorului poate fi global sau s afecteze numai partea dorsal. Diagnosticul de certitudine este pus cu ajutorul unui ac introdus n lojele musculare, cuplat la un manometru (aparatul Whitesides). In mod normal zero, presiunea interstiial devine concludent cnd depete cifra presiunii arteriale diastolice. Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n aponevrotomia larg a tuturor lojelor musculare, care efectuat n primele 12 ore permite evitarea sechelelor musculare i nervoase. Dup 12 ore poate apare necroza tisular. Ea este urmat de fibroza cicatricial diseminat a fibrei musculare care se retract, determinnd scurtarea muchilor cu apariia atitudinilor vicioase n grif ale degetelor. Aceast sechela poart numele de sindrom Volkman i este mai frecvent cunoscut la nivelul antebraului. Redorile articulare sunt mai puin frecvente i de mai mic importan fa de fracturile articulare sau ale femurului. Recuperarea mobilitii este de obicei rapid i complet.
5.5.3. Fracturile pilonului tibial

Fracturile pilonului afecteaz o zon a tibiei de circa 6 cm deasupra interliniului articular al gleznei, iar traiectul de fractur intereseaz prin definiie suprafaa articular de sprijin a mortezei tibioperoniere. Ele sunt studiate separat de fracturile maleolelor, deoarece tratamentul i prognosticul lor este diferit. Obiectivul tratamentului este, ca i la fracturile platoului tibial, reconstrucia exact a suprafeei articulare. Din acest motiv, tratamentul chirurgical reprezint metoda de elecie.
166
Dintre numeroasele clasificri descriptive propuse, va supunem ateniei cea folosit de grupul AO (Fig. 111).
Fig.111. Clasificarea A.O. a fracturilor pilonului tibial: A. fracturi extraarticulare, B. fracturi articulare partiale,
1. Fracturile incomplete , n care este fracturat numai un sector al epifizei : fractura tubercular cu traiect sagital (B1), fractura cuneo-maleolar tibial (B2), fractura marginal posterioar (B3), fractura marginal anterioar i fracturile bimarginale. 2. Fracturile complete, n care totalitatea epifizei este separat de restul diafizei: 3. Fractura supra-articular (extra-articular) simpl sau cominutiv. 4. Fracturile supra-intra-articulare cu traiect simplu n T,V, Y (C1) sau cominutive (C2,3).
Fig. 112. Mecanismul de producere al fracturilor pilonului tibial.

Mecanismul este dificil de descris datorit multitudinii factorilor care pot intra in joc: contracia muscular a tricepsului (Fr-forta reactional) i fora vulnerant (Ft-fora traumatic care se transmite pilonului tibial prin intermediul astragalului Fig. 112.). Aceasta for traumatic se
167
descompune obligatoriu ntr-o for de compresie i una de alunecare. n realitate, rezultanta dintre fora traumatic i forele reacionale se propag arareori n axul pilonului. Ea se propag mai frecvent dup o direcie oblic (excentrat) spre periferie, anterioar (fractura marginal anterioar), sau posterioar (fractura marginal posterioar). Etiologia este dominata de accidentele de circulaie i cderile de la nlime. n arile unde se practic sporturile de iarn, accidentele de schi predomina. Frecvena a crescut n ultimele dou decenii, depind 20% din ansamblul fracturilor gleznei la adult. Acestea sunt de dou ori mai frecvente la brbai dect la femei. Diagnosticul clinic presupune un inventar exact al leziunilor n cadrul unor polifracturi sau politraumatisme. Complicaiile locale mai frecvente sunt deschiderea focarului de fractur, decolri tegumentare, flictene. Bilantul radiologic trebuie sa cuprinda, pe lng incidentele standard, o tomodensitometrie, esenial pentru a orienta atitudinea terapeutic.
5.5.3.3. Tratament
Este dominat de doua particulariti anatomice: starea tegumentelor care nconjoar glezna i afectarea suprafeei articulare. Deschiderea focarului de fractur impune tratamentul imediat, complet i definitiv, dup regulile cunoscute ale fracturilor deschise. Tratamentul chirurgical trebuie avut n vedere n majoritatea cazurilor, superioritatea sa fiind incontestabil. Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare. Obiectivele constau n restaurarea suprafeei articulare i refacerea raporturilor diafizo-epifizare normale. Este de dorit ca osteosinteza s fie suficient de robust pentru a autoriza mobilizarea activo-pasiv precoce a articulaiei. Fig. 113. Fractura de pilon tibial osteosinteza cu placa epifizara mulat Osteosinteza cu plac epifizar n T,L (Fig. 113) rspunde cel mai bine acestor obiective, cu condiia de a nu expune pacientul la riscul de necroz a tegumentelor care acoper segmentul.
168
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Fracturile maleolei peroniere, care se asociaz frecvent, impun o reducere precis, urmata de o osteosintez ferm. Nu vor fi neglijate diagnosticarea i sutura structurilor ligamentare ale gleznei (ligamentorafie). ngrijirile postoperatorii sunt simple. Imobilizarea gipsat, necesar cicatrizrii ligamentelor i a tegumentelor, poate fi util imediat postoperator. Ea are i rolul de a preveni atitudinea vicioasa antalgic n echin. Urmeaz mobilizarea articular progresiv i mersul fr ncrcare pn la consolidare. Se pot folosi anumite orteze care permit descrcarea focarului de fractur. Prevenirea complicaiilor trombo-embolice este obligatorie i const din medicaie anticoagulant, poziie procliv, ciorapi elastici i mobilizare precoce. Cominuia focarului de fractur i mai ales a suprafeelor articulare, incontrolabil chirurgical, beneficiaz de reducere i imobilizare prin traciune continu transcalcanean, urmat de imobilizare gipsat. Fracturile deschise cu leziuni cutanate complexe sunt imobilizate cu ajutorul fixatorului extern, ce ponteaz articulaia gleznei (Fig. 114). Metoda fixrii externe se poate asocia in fracturile inchise cu o osteosinteza direct a minima, limitat la suprafaa articular. Fragmentele articulare sunt reduse i fixate ntre ele cu uruburi canelate. n aceast osteosintez hibrid, fixatorul are rolul de a stabiliza focarul supraepifizar, adesea cominutiv. Fig.114. Fractura de pilon tibial osteosinteza cu fixator extern hibrid.
5.5.3.4. Evoluie
Osteosinteza a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare. Consolidarea este complet dup 10-20 sptmni, n funcie de amploarea leziunilor. Complicaiile sunt dominate de 4 factori: - tulburrile de cicatrizare ale tegumentelor: necroza cutanat, dehiscenta plgii cu expunerea materialului de osteosintez - infecia, ce poate compromite funcia articular cnd nu este eradicat i se cronicizeaz imediat postoperator. Distrucia articular progresiv impune rezecia- artrodez a gleznei. - deplasrile secundare sunt relativ frecvente datorit instabilitii acestor fracturi i dificultii de a fixa fragmentele mici si numeroase care o compun.
169
- sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin traciune sau imobilizate pe perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autoriza ncrcarea. n acest caz, tulburrile trofice sunt frecvente. Evoluia spre artroza a gleznei este consecina modificrilor suprafeei articulare, reprezentate de calusul vicios articular, necroza fragmentelor osoase, instabilitatea articular de origine ligamentar i dezaxarea piciorului. Semnele radiologice ale artrozei sunt adesea precoce, nsoite de dureri i limitarea mobilitii articulare. Totodat, tolerana funcional n cursul primilor ani se poate ameliora. Indicaiile artroplastiei totale a articulaiei gleznei dup apariia artrozei sunt rare. Elecul tratamentului chirurgical sau ortopedic al fracturilor pilonului conduce cel mai frecvent la artrodeza articulaiei.
5.5.4. Fracturile maleolare

Sunt fracturi care afecteaz pensa format din cele dou maleole, respectnd ns rolul de sustentaie al pilonului tibial. Ca frecven, se situeaz pe locul trei, dup fracturile epifizei distale a radiusului i fracturile colului femural. Mecanismul de producere asociaz o serie de solicitri mecanice, la care compresia axial este ntotdeauna prezent. n acest complex de solicitri exist totui o micare dominant care determin producerea unei anumite fracturi. Sunt identificate 3 mecanisme simple: - adducia (bascularea spre interior i medial). - abducia (bascularea calca-neului lateral). -rotaia intern sau extern (deplasarea axului piciorului n plan orizontal, lateral sau medial).
Pentru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare) este mai uor sa studiem mai nti leziunile elementare ale fiecrei maleole n parte. Fracturile maleolare externe (Fig.115.a) pot avea un traiect transversal, un traiect spiroid sau unul cominutiv, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor tibio-peroniere.
170
Fig. 115.a. Fractura maleolei peroniere
Fracturile maleolei tibiale pot avea de asemeni mai multe nivele (Fig. 115.b), fiind produse prin smulgerea ligamentului colateral medial (intern). Alteori, umrul astragalului separ maleola de pilonul tibial.
Fig. 115.b Fractura maleolei tibiale. n sfrit, bascularea i rotaia astragalului n pensa maleolar poate produce i o fractur, de dimensiuni variabile, a marginii posterioare a pilonului tibial (fractura marginal posterioar Fig. 115. c). Fig. 115.c Fractura marginal posterioar.
Leziunile ligamentare nsoesc frecvent fracturile maleolare: ligamentul colateral intern i ligamentele peroneo-tibiale pot fi rupte sau smulse, n funcie de mecanismul care a produs fractura maleolelor.
171
Asocierea unei fracturi a maleolei peroniere cu o fractura a maleolei tibiale (fractura bimaleolar) recunoate mecanismele descrise anterior: adducie, abducie i rotaie extern (Fig. 115.d). Fig. 115.d Fracturi bimaleolare.
Unele fracturi asociaz i leziuni ligamentare care cresc instabilitatea reducerii. Cea mai complex leziune asociaz i o fractur marginal posterioar, insoit frecvent de subluxaia postero-lateral a astragalului, fa de pilonul tibial, luat ca reper. La examenul clinic, piciorul este parial deplasat lateral, medial tibia proemin sub piele, iar din profil, clciul proemin. Toate aceste deplasri sunt semnele subluxaiei postero-laterale a gleznei, ca urmare a unui mecanism n abducie. Apariia flictenelor, cu att mai precoce cu ct deplasarea este mai important, complic tratamentul. Examenul radiologic confirm traiectele de fractur i concomitenta subluxaiei. Existena unui diastazis, adic o deplasare lateral a peroneului, se traduce prin lrgirea interliniului articular tibioperoneo-astragalian, care trebuie s fie omogen pe toate cele trei versante ale sale care coafeaz corpul astragalului. Tomografia computerizat poate fi util cnd se asociaz un traiect marginal posterior important, nsoit uneori de o zon de tasare a pilonului, care trebuie cunoscut n momentul interveniei.
5.5.4.2. Tratamentul ortopedico - chirurgical

Pentru muli chirurgi, o tentativ de reducere ortopedic urmat de imobilizare gipsat, este indispensabil n majoritatea cazurilor, intervenia chirurgical fiind justificat numai de eecul tratamentului conservator. Aparatul gipsat femuro-podal, bine mulat, cu genunchiul flectat la 20 grade i piciorul n unghi drept, este meninut 45 zile , apoi nlocuit cu o cizma gipsat nc 15-30 zile. Controalele radiologice se practic la 10 zile, apoi lunar. Deplasarea secundar sub gips este relativ frecvent i se datoreaz instabilitii fracturii i lrgirii gipsului prin reducerea edemului. n aceste cazuri se recurge la intervenie chirurgical. Imediat dup imobilizare, membrul se aeaz n poziie procliv i se ncep contraciile izometrice.
172
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Tratamentul chirurgical Sunt din ce n ce mai muli chirurgi care recomand osteosinteza sistematic a acestor fracturi. Numai ea poate asigura o reducere anatomic i deci o funcie articular bun. Pentru pacient, osteosinteza evit imobilizarea gipsat, dificil de suportat. n sfrit, numeroase statistici comparative relev rezultate superioare dup tratamentul chirurgical. Osteosinteza corect a peroneului este cheia reconstruciei mortezei. Reducerea focarului trebuie sa fie anatomic , iar fixarea ideal este cu plac nurubat. Osteosinteza centro-medulara cu focar nchis este acceptabil n fracturile transverse, cu al treilea fragment sau spiroide supraligamentare (Fig.115 e.). Fig.115 e. Fractura bimaleolar. Osteosinteza
centromedulara a peroneului i osteosinteza cu 2 uruburi a maleolei tibiale. Maleola extern se reduce anatomic, mai ales pe faa articular, i se poate fixa cu 2 uruburi cu compresiune sau se poate realiza o osteosintez cu hoban (montaj format din 2 broe la care se adaug un 8 de srm). Repararea sistematica i solid a leziunilor ligamentare, preconizata de unii chirurgi, nu este ntotdeauna uoar. Dac sutura ligamentelor colaterale nu pune probleme, repararea ligamentelor tibio-peroniere anterioare este mult mai puin satisfctoare. n cazul leziunilor ntinse ale membranei interosoase, ce insoesc leziunile ligamentelor tibioperoniere, evideniat prin diastazisul tibio-peronier, este util fixarea temporar tibio-peronier, cu ajutorul unui surub. Aceasta menine n contact extremitile ligamentelor rupte i permite cicatrizarea natural a acestor structuri (Fig.115 f.). Leziunile asociate ale pilonului tibial, cea mai frecvent fiind fractura marginal posterioar, sunt sintetizate cu uruburi, dup o reducere anatomic a suprafeei articulare.
Fig.115.f. Fractura maleolei peroniere nsoit de diastazis tibioperonier. Osteosinteza maleolei cu plac nurubat i reducerea diastazisului cu ajutorul unui urub peroneo-tibial.
173
Ingrijiri postoperatorii Montajul metalic realizat nu permite sprijinul imediat. Cnd leziunile ligamentare nu necesit o imobilizare gipsat suplimentar, recuperarea se ncepe la 48 ore. Reluarea mersului cu ncrcare parial este realizat dup 3-5 sptmni, iar articulaia este protejata cu un aparat gipsat de mers sau o ortez de glezn (Fig. 115 g). Fig.115 g. Orteza de glezn. Aceasta metod d cele mai bune rezultate, permite o recuperare rapid a mobilitii i previne apariia sindromului algo-neuro-distrofic. Chirurgicalizarea sistematic este la fel de discutabil ca i tratamentul ortopedic exclusiv. Decizia se ia n urgen, iar orientarea aleas depinde de teren (vrst, leziuni cutanate), fracturi asociate si mai ales tipul de fractur, deoarece fiecare caz are particularitile sale. 10% din gleznele perfect reconstruite vor prezenta o degenerescen artrozic aparent inexplicabila . Cu toate acestea, nu trebuie uitat tratamentul ortopedic care, pe cazuri bine alese si corect executat, permite rezultate funcionale la fel de satisfactoare.
5.6. Entorsa de glezn

Entorsa de glezn se definete ca o leziune traumatic care const n ruperea parial sau complet a unuia sau mai multor ligamente care se gsesc la nivelul acestei articulaii. Teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin exercitarea unei fore de traciune pe direcia fibrelor ligamentare. Practic ns, n majoritatea covritoare a cazurilor avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral.
5.6.1. Anatomie normal i patologic

Ligamentul colateral lateral este format din 3 componente (Fig.116):
174
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea cea mai
subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea anterioar a fibulei cu gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup ndeprtarea esutului capsular supraadiacent. Ligamentul calcaneofibular este mai gros i mai puternic i se ntinde de la vrful maleolei peroniere la o proeminen osoas situat pe faa lateral a calcaneului; situaia sa este extracapsular. Ligamentul talofibular posterior este reprezentat de un mnunchi puternic de fibre care se ntinde de la fibul la faa lateral a tuberculului posterior al talusului. Fig. 116 Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei Mecanismul de producere al entorsei de glezn este prin inversiunea forat a piciorului. Dac aceast micare de inversiune surprinde piciorul n poziie de flexie plantar se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins n poziie verticalizat (n continuarea axului longitudinal al peroneului). Dac inversiunea forat continu, se rupe i ligamentul calcaneofibular. Ligamentul talofibular posterior este foarte rar lezat, de obicei n traumatismele grave care sunt nsoite de luxaii complete ale gleznei. Cnd ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabil n poziia de 90 de grade; n schimb cu piciorul n poziie de ecvin, exist o instabilitate att n axul lung, ca i n axul vertical al talusului. Cnd piciorul este aezat n poziie de flexie plantar, talusul se deplaseaz anterior cu cteva grade n morteza tibioperonier. Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu cteva grade medial n inversiune forat, astfel nct spaiul articular n poriunea lui lateral se lrgete. Cnd exist i o ruptur a ligamentului calcaneofibular pe lng cea a ligamentului talofibular anterior, nclinaia medial a talusului crete fr s se produc ns o subluxaie anterioar. Cnd aceasta din urm apare, avem de-a face de obicei cu o ruptur a tuturor celor trei ligamente, i glezna devine complet instabil. Subluxaia anterioar a gleznei este deseori asociat cu leziuni cartilaginoase ale trohleei talusului care intereseaz mai ales osul subcondral, producnd nite leziuni asemntoare cu osteocondrita disecant.
175
Fig 117 Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul deltoid)
Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic, avnd aspectul unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu (Fig.117). Din aceast cauz, ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune forat este nsoit de fractura maleolei tibiale.
5.6.2. Manifestri clinice

Anamneza ne ofer de obicei imaginea unei micri de inversiune forat cu piciorul surprins n poziie de flexie plantar. La foarte scurt timp dup producerea traumatismului (de la cteva minute la cteva ore), partea anterolateral a gleznei se edemaiaz, devine dureroas spontan i la palpare. Impotena funcional este variabil, putndu-se manifesta de la un uor disconfort la mers pn la imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Att durerea spontan, ct i cea produs la palpare este strict localizat la nivelul leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte, o palpare atent i minuioas a zonei traumatizate, nsoit de o bun cunoatere a anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau ligamentelor care sunt interesate n entors, precum i a sediului n care s-a produs ruptura. La cteva ore (maximum 24 de ore), la nivelul feei laterale a gleznei apare o echimoz ca marc cutanat a hematomului subfascial care s-a constituit cu ocazia leziunilor ligamentare. n zilele urmtoare, odat cu accentuarea edemului, durerea spontan poate crete. Fenomenele dureroase pot fi accentuate i de tentativa de a fora piciorul n poziie de flexie plantar i inversiune, reproducnd mecanismul de apariie al entorsei. n funcie de gradul de ruptur al ligamentului, entorsele de glezn se pot clasifica n grade: gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului respectiv, fr ca ligamentul s par macroscopic
176
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor afectat. Manifestrile clinice sunt uoare i simptomele se amendeaz n cteva zile pn la o sptmn. gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor ligamentare, nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza este regula, iar amendarea simptomatologiei se face n interval de cteva sptmni. Un anumit grad de edem i sensibilitate la mers pot persista pe partea lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident. gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn manifestat prin entorse recurente, instabilitate i senzaie de resort la mers, imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului. Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.
5.6.3. Examenul radiologic

Examenul radiologic standard cuprinde incidenele de fa i profil ale gleznei n ideea de a infirma sau din contr de a decela leziuni osoase asociate. n cazul entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odat cu ligamentul de la locurile de inserie ale acestora. De mult mai mare importan sunt radiografiile dinamice sau aa numite n poziie meninut care pot depista prezena laxitii articulare. Se efectueaz o radiografie de fa cu piciorul n poziie forat de inversiune pentru a testa nclinarea lateral a trohleei astragalului. Dac spaiul articular se deschide la partea lateral cu aproximativ 10-15 grade, avem de-a face de obicei cu o ruptur a ligamentului talofubular anterior. Dac aceast deschidere ajunge la 20-25 de grade, este foarte probabil i o ruptur a ligamentului calcaneofubular. Dac laxitatea depete 25 de grade, entorsa este grav i intereseaz de obicei toate cele trei ligamente. De menionat c aceste aceste radiografii n poziie forat nu pot fi concludente dect dup o prealabil anestezie local la nivelul rupturii ligamentare sau o anestezie regional care s suprime contractura muscular reflex dat de leziunile ligamentare.
5.6.4. Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul de entors n care de cea mai mare importan este gradul de instabilitate articular, precum i n funcie de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de performan, persoane care efectueaz munci fizice etc). Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai bine prin metoda strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale n form de
177
U pe feele lateral i medial ale gleznei, solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat aceast nfurare fcndu-se cu piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine ntre 7 i 14 zile, pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. n aceste situaii, interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greeal deoarece mpiedic reeducarea proprioceptiv a musculaturii aferente zonei traumatizate. Strapping-ul trebuie nsoit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene, precum i de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu ghea pe faa anterolateral a gleznei. n cadrul acestei metode de tratament, sunt eseniale reluarea precoce a micrilor active ale gleznei i instituirea unui program de chinetoterapie care s vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin intermediul tendoanelor muchilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al articulaiei. n entorsele cu leziuni ligamentare complete, n care radiografiile n poziie meninut arat un grad de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai viguros. n literatura de specialitate se mai discut nc asupra avantajelor i dezavantajelor imobilizrii gipsate, precum i a tratamentului chirurgical. Cizma gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul II n care avem de-a face numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. Imobilizarea trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat fiind prevzut cu toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este important pentru restabilirea proprioceptivitii normale a zonei afectate de traumatism. Dup scoaterea aparatului gipsat trebuie nceput un program de kinetoterapie care s vizeze aceleai obiective ca i n cazul tratamentului prin strapping. Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd instabilitatea gleznei este important i traduce i o leziune a ligamentului calcaneo-fibular. Intervenia chirurgical const n afrontarea i sutura capetelor ligamentare rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de dificultate i este nsoit de rezultate bune postoperatorii. Dup operaie glezna trebuie imobilizat ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, mersul cu sprijin fiind permis abia dup suprimarea imobilizrii cnd se ncepe i programul de kinetoterapie. Recuperarea funcional complet se produce de obicei la 10-12 sptmni de la intervenia chirurgical. Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de glezn care se constituie cel mai frecvent prin tratarea insuficient a entorselor acute. Dup testarea radiologic a instabilitii care s obiectiveze gradul de nclinare lateral a trohleei talusului se poate alege una din tehnicile chirurgicale imaginate pentru reconstrucia aparatului ligamentar lateral devenit incompetent.
178
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Fig 118. Reconstrucia ligamentului colateral lateral al gleznei cu tendonul m.peronier scurt (tehnica Elmslie modificat)
Cea
mai
utilizat
tehnic
dintre
numeroasele care au fost imaginate este aceea preluat dup Elmslie i modificat ulterior, care const n folosirea pentru reconstricie a tendonului muchiului peronier scurt (Fig .118). Acest tendon se secioneaz pe toat lungimea lui pstrndu-i inseria distal de la nivelul bazei metatarsianului V, apoi se practic tunele osoase prin gtul talusului, maleola fibular i calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se sutura apoi la cealalt jumtate a tendonului peronier rmas n poziia lui anatomic. Astfel, se reface att ligamentul talofibular anterior, ct i cel calcaneofibular. Dup intervenie glezna se imobilizeaz ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se poate relua progresiv mersul cu sprijin parial cu ajutorul crjelor simultan cu nceperea tratamentului de recuperarea prin kinetoterapie. Sprijinul complet este permis la 10 sptmni de la intervenie, iar recuperarea complet se produce la aproximativ 18 sptmni cnd poate fi reluat i activitatea sportiv.
5.7. Fracturile astragalului

Datorita frecvenei reduse a acestor fracturi, chirurgii au o experien limitat n ceea ce privete tratamentul lor. Evoluia este grevat de dou complicaii: necroza corpului astragalului i artroza gleznei sau subastragalian. In 1918, Anderson, chirurg militar pe lnga Royal Flying Corps., descrie 18 cazuri i numete fractura aviators astragalus. El descrie i mecanismul, reprezentat de micarea de hiperflexie dorsal a gleznei pe palonier n cursul accidentelor de aterizare. Leziunea este mai frecvent la brbaii tineri (73% din cazuri, cu o medie de vrst de 31 ani). Actualmente, ponderea o dein accidentele de circulatie, dar i motocrositii n special, cnd piciorul este fixat in hiperflexie plantar ntre pedal i sol. n automobil, soferul sufer o flexie dorsal
179
violent cnd apas brusc pedala de frn. ntr-o treime din cazuri, este vorba de o cdere de la nlime i aici sinucigaii i constructorii ocup un loc important. Clasificare Fracturile parcelare intereseaz apofiza extern,
tuberculul posterior sau detaseaz un fragment osteocartilaginos. Majoritatea sunt ns fracturi totale, cele mai grave, care intrerup continuitatea osului. Fig. 119 Mecanismul de producere al fracturilor transversale ale colului astragalian
180
Capitolul 6.
AFECIUNI TRAUMATICE ALE BAZINULUI
6.1. Fracturile de bazin

Fracturile bazinului cuprind toate fracturile centurii pelvine: osul iliac (coxal), sacru i coccis. Sunt fracturi frecvente, de gravitate variabil pn la forme majore, care au nc un nivel de mortalitate ridicat. Cauzele de deces sunt reprezentate de complicaiile vasculare sau asocierea cu alte leziuni traumatice: osteo-articulare, neurologice, viscerale, urologice.
6.1.1. Anatomie
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace unite posterior prin sacru i formeaz o consol ogival pe care se sprijin trunchiul. Anterior, cele dou oase pubiene, unite printr-un solid ligament pubian formeaz o arcad care confer rigiditate arcului anterior al bazinului. In staiune vertical, greutatea corpului se repartizeaz pe 2 direcii (Fig.120): una orizontal, dirijat pe arcul anterior, ce reprezint reacia solului la greutatea corpului i una vertical transmis la articulaia coxofemurala prin arcul pelvin. Fig. 120. Arhitectura bazinului. Repartitia greutii corpului n ortostatism
Zonele de rezisten sunt reprezentate de ansamblul acestor linii de for (Fig. 120) care formeaz un inel complet, prin care se transmit solicitrile ce traverseaz inelul pelvin. Zonele slabe sunt importante deoarece ele reprezint locul de elecie al fracturilor i disjunciilor centurii pelvine. Ele cuprind: posterior orificiile sacrate si articulaia sacro-iliac cu partea posterioar a aripii iliace; lateral zona slab este format de cavitile cotiloide, iar anterior de simfiza pubian i ramurile ilio si ischio-pubiene. Inelul pelvin este parial deformabil datorit celor 3 articulaii: simfiza pubian i articulaiile sacroiliace, puin mobile dar adaptate pentru a absorbi solicitrile.
181
Exist o interdependen ntre diferitele elemente ale inelului pelvin: o ruptur ntr-un punct are rsunet asupra ntregului inel i i compromite stabilitatea. Ruptura prii anterioare a bazinului, cea mai puin rezistent, reprezint primul timp al oricrei fracturi pelvine.
6.1.2. Etiologie
Traumatismul cauzal este ntotdeauna de o mare violen, pe primul loc aflndu-se accidentele de circulaie, urmate de accidentele de munc i de defenestrri. Aceasta face ca frecvena fracturilor de bazin n cadrul politraumatismelor s fie de circa 20% (Murtry). Leziunile asociate sunt numeroase i recunosc o anumit ordine de frecven: - leziuni abdominale grave (29%): ruptura de splin, ficat, diafragm, dezinserie de mezenter, ruptura de intestin. Mortalitatea n aceste cazuri atinge 60% - leziuni craniene (46%). Cnd acestea necesit o intervenie chirurgical mortalitatea atinge 60% - leziuni toracice (62%) - leziuni osoase ale membrelor (85%) - leziuni urinare (12%)
6.1.3. Clasificare
Cea mai simpl este clasificarea descriptiv care se bazeaz pe sediul fracturii. 1. Fracturi care nu ntrerup continuitatea inelului pelvin. Fracturile parcelare sunt frecvente dar benigne deoarece nu afecteaz stabilitatea si statica bazinului. Ele apar de obicei printr-un oc direct. Sunt descrise: fractura izolat a ramului ischio-pubian, fractura aripii iliace, fracturi parcelare prin smulgere (spina iliac antero-superioar, smulgerea ischionului, a crestei iliace). Fracturile sacrului sunt rare. Traiectul este de obicei orizontal, la nivelul orificiului 4 sacrat. Fracturile coccisului rezult dup o cdere sau o lovitur. Traiectul este transversal, durerea este intens i nu permite poziia aezat. 2. Fracturi care ntrerup inelul pelvin. Sunt de obicei fracturi grave, instabile, cu efect negativ asupra staticii: disjuncii ale simfizelor (sacro-iliac sau pubian) sau fracturi care rup n 2 puncte inelul pelvin. Instabilitatea poate fi transversal, dup o fractur unifocal a inelului fr leziune de partea opus, fr risc de deplasare vertical.
182
Instabilitatea vertical este consecina unei rupturi bifocale a inelului ce poate determina o dislocare vertical cu ascensiunea hemibazinului fracturat. Mecanismul recunoate o compresie anteroposterioar care tinde s deschid transversal bazinul ca pe o carte. De exemplu: fractura dubl a arcului anterior care ntrerupe cele 4 ramuri ilioischio-pubiene (Fig.121). Fig. 121 Fractura dubl a arcului anterior Alteori ligamentul pubian se rupe i apare o disjuncie a simfizei pubiene (Fig. 122) ce se poate nsoi de o lezare a articulaiilor sacro-iliace (Fig. 123).
Fig. 122. Disjuncie pubian
Fig. 123. Disjuncie pubian i disjuncie sacro-iliac bilateral.
183
Cnd fractura se produce prin mecanismul de compresie lateral, cel mai frecvent, apar 2 focare: unul anterior i altul posterior de aceeai parte. Focarul anterior cuprinde ramul ilio-ischio-pubian, n timp ce focarul posterior este reprezentat de o ruptur vertical a prii posterioare a aripii iliace (fractura Malgaigne - Fig.124). Fig. 124. Fractura Malgaigne.
Alteori focarul posterior este o fractura a aripii sacrate (Voillemier) sau o disjuncie a articulaiei sacro-iliace homolaterale (Fig. 125). Deplasarea poate fi important: hemibazinul este ascensionat, iar complicaiile vasculare i nervoase sunt frecvente.
Fig.125. Fractura Voillemier.
Alte leziuni sunt mai rare: dubl fractur vertical, bilateral (fractura cvadrupl).
6.1.4. Examen clinic si radiologic

Tabloul clinic este al unui pacient politraumatizat n stare grava, iar fractura de bazin este mascat de alte leziuni mai zgomotoase. ocul traumatic i hemoragic este important i agravat de celelalte leziuni asociate. La examenul clinic, durerea este vie la mobilizarea aripilor iliace care uneori sunt mobile (fractura dubl vertical). La nivelul pubisului poate apare un hematom voluminos. Examenul uro-genital este obligatoriu si poate depista o ruptur de vezic sau uretr.
184
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Examenul radiologic cuprinde incidente de fa, oblice alare, obturatoare dar mai ales tomografia computerizata i rezonana magnetic nuclear care evideniaz amploarea leziunilor osoase i deplasarea fragmentelor, ca i leziunile asociate ale organelor intrapelviene (Fig.126) .
Fig. 126. Tomografie computerizata. Disjuncie sacro-iliac i deplasare posterioar a ilionului fracturat.
6.1.5. Evoluie. Prognostic

Mortalitatea fracturilor de bazin se situeaz ntre 9-19% (Murtry) i se datoreaz leziunilor asociate imediate (hematomul intrapelvin, leziunile asociate cranio-cerebrale, toracice, abdominale), iar mai trziu complicaiilor leziunilor urinare i infeciei supraadaugate. Complicatiile trombo-embolice sunt favorizate de traumatismul vascular, hematomul retroperitoneal crend o staz venoas distal.
6.1.6. Tratament conservator

Repausul la pat este rezervat fracturilor stabile, fr deplasare important. Ridicarea pacientului este permis dup 3-4 sptmni, n funcie de dispariia durerilor. Suspensia n hamac utilizeaz un sistem de chingi trecute pe sub bazin i suspendate pe un cadru, ce permite reducerea deplasrilor transversale (exemplu: disjuncie pubiana - Fig. 122). Aceasta se menine 45 zile-2 luni.
185
Dac reducerea deplasrii nu se obine n 48 de ore, cazul trebuie chirurgicalizat. Metoda nu reduce deplasarea vertical a hemibazinului. Traciunea continu este efectuat prin intermediul femurului, cu greuti ce pot depi 15 kg pentru a obine reducerea ascensiunii hemibazinului (exemplu: fracturi duble verticale homolaterale- Fig. 124). Hamacul si traciunea in axul membrului se pot asocia.
Fig. 127. Sinteza fracturilor bazinului: a) disjuncia simfizei i a celor dou articulaii sacroiliace i fractura corpului sacrului; b) nclecare simfizar asociat unei fracturi posterioare iliace; c)- Fractura Malgaigne (aripa iliac) A vedere anterioar, B- vedere superioar; d) fractura Voillemier
6.1.7. Tratament chirurgical

Fixatorul extern a constituit un progres important n tratamentul disjunciilor pubiene traumatice. El permite reconstituirea unui inel pelvin rigid, datorit barelor transversale care reduc deplasarea transversal i solidarizeaz cele dou aripi iliace. Dimpotriv, stabilizarea este dificil cnd este vorba de o fractur vertical cu ascensiune sau o luxaie sacro-iliac. Tratamentul chirurgical vizeaz reducerea exact i fixarea prin osteosinteza a fragmentelor deplasate. Disjuncia pubian este redus i sintetizat cu o plac i uruburi care asigur un montaj suficient de solid.
186
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Leziunile posterioare sunt mult mai greu de redus i fixat, dar numai astfel se poate asigura stabilitatea centurii pelvine. Fixarea se face cu dou uruburi care traverseaz articulaia sacroiliac. Fractura aripii iliace este redus i sintetizata cu 1-2 plci mulate i uruburi. Pentru fractura sacrului se poate recurge la solidarizarea celor dou aripi iliace (retrosacrat) cu o tij filetat si buloane. La politraumatizai, fractura de bazin trece de obicei pe al doilea plan din motive vitale.
6.1.8. Complicaii
1. Leziunile nervoase sunt dominate de paralizia nervului sciatic. Ele apar n unele fracturi verticale ale aripioarei sacrate, n fracturile verticale posterioare ale aripii iliace ( Malgaigne- vezi fig.4.24, 4.27) i n marile luxaii sacro-iliace. Leziunea poate fi tronculara sau radicular prin elongaia plexului de ctre fragmentele osoase deplasate. Afectarea izolat a sciaticului popliteu extern are un prognostic bun, deoarece recuperarea este frecvent. Asocierea cu leziuni ale sciaticului popliteu intern este un factor de gravitate. 2. Complicaiile urinare se ntlnesc n 10-15% din fracturile de bazin. Ele pot pune n pericol viata pacientului imediat dup accident (mortalitate 30%) sau ulterior pot afecta funciile urinare, iar la brbat i funcia genital. Ele se datoreaz mai frecvent leziunilor arcului anterior, fracturilor celor patru pilieri anteriori i disjunciilor pubiene. Leziunile urinare sunt variate: ruptura vezicii urinare pline, neparea sa de ctre un fragment osos, leziuni uretrale (ruptura uretrei membranoase, smulgerea blocului prostato-vezical prin ruptura aponevrozei perineale, forfecarea uretrei pe ligamentul transvers subpubian). 3. Complicaiile vasculare sunt practic singurele leziuni care pun n pericol viata accidentatului, deoarece 75% din decese li se datoreaz. Prognosticul a fost ameliorat prin diagnosticul mai exact datorat arteriografiei, ca i tratamentului prin embolizare vascular. Pot fi rupte sau nepate numeroase trunchiuri vasculare (iliaca primitiv, hipogastric, femural comun) sau colaterale (fesier). Aceste leziuni vasculare vor determina apariia precoce a hematomului retro-peritoneal care difuzeaz favorizat de spaiile largi: pelvi-rectal, apoi n tot micul bazin sau uneori pn la diafragm. El produce un oc hemoragic agravat de un reflex neuro-vegetativ, dar i de un ileus paralitic cu subocluzie intestinal, de tulburrile respiratorii, compresia venoas, compresia uretrei.
187
Diagnosticul leziunilor vasculare se poate face prin angiografie realizat prin cateterism retrograd femural sau pe cale axilar. Mai nti se obine o aortografie global de orientare spre o leziune visceral sau vascular, care este urmat de o arteriografie selectiv abdomino-pelvin ce poate identifica leziunile tronculare sau colaterale. Embolizarea este unul din gesturile terapeutice ce are scopul de a suprima printr-un embol fluxul sangvin n arterele de calibru mic (arterele fesier, ruinoas, obturatoare). Ligatura chirurgical a axului ilio-femural, a arterei hipogastrice sunt gesturi disperate care pot salva viaa pacientului dac sunt practicate precoce, cnd reanimarea pacientului nu este eficace deoarece sursa de sngerare persist. 4. Complicaiile viscerale sunt mult mai rare i apar n fracturile bazinului cu mare deplasare. Putem ntlni ruptura rectal, asociat de obicei cu ruptura uretrei posterioare, perforaia colonului sau a intestinului subire prin fragmente 16 uterina (uterul fiind mai vulnerabil in caz de graviditate) i leziuni ale vaginului.
188
Capitolul 7.
AFECIUNI ORTOPEDICE ALE BAZINULUI I MEMBRULUI INFERIOR
7.1. Coxartroza
7.1.1. Definiie
Este o afeciune cronic, degenerativ ce intereseaz cele trei structuri ale articulaiei: 1.Cartilajul: degenerscenta si uzura sa progresiva, initial in zona portanta (de sprijin) a capului femural si cartilajului este leziunea esentiala care precede celelalte manifestari. 2.Osul epifizar subcondral, este condensat si se deformeaza (aplatizeaza) proces insotit de rezorbtie osoasa sub forma de pseudochiste (geode) si de apozitii osoase (osteofite) la periferia suprafetei cartilaginoase. 3.Sinoviala si capsula sunt sediul unor leziuni de tip reactie pseudoinflamatorie cu hiperplazia (ingrosarea) capsulei si scleroza franjurilor sinovialei. Frecventa coxartrozei la europeni este de 3-6% din subiectii de peste 55 de ani, fiind de doua ori mai rara decat gonartroza (artroza genunchiului). Este ceva mai frecventa la femei. Debutul durerilor este in medie la 61de ani pentru coxartroza primitiva. Este bilaterala in 45-50% din cazuri
7.1.2. Clasificare
S-a afirmat ca boala artrozica este plurietiologica (cauze multiple) dar monopatogenica (un singur mecanism). Termenul clasic de diagnostic etiologic este tratat actualmente din unghiul factorilor de risc preexistenti aparitiei bolii. In aceasta optica nu incriminam o singura cauza ci o patologie multifactoriala. Asadar din punct de vedere etiologic se clasifica in coxartroze primitive sau idiopatice (de cauza necunoscuta) si secundare. a) Coxartrozele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta dupa 60 de ani si sunt determinate de factori generali care altereaza metabolismul cartilajului articular ducand la degenerescenta si uzura sa precoce. b) Coxartrozele secundare au drept cauza declansatoare factori locali (factori de risc). De Marneffe si Duquesne propun o clasificare etiologica:
189
A. Coxartroze consecutive alterarii mecanicii articulare produse prin tulburari de statica articulara. 1. Malformatii congenitale: displazia subluxanta a soldului, protruzia acetabulara (cotil profund), coxa vara, coxvalga (modificari ale unghiului ax col/ax diafiza) 2. Deformatii castigate ale soldului: sechele dupa epifizioliza (decolarea capului femural la copil),sechele ale osteocondritei juvenile ()necroza nucleului cefalic, sechele ale fracturilor capului si cotilului, sechele dupa necroza avasculara a capului la adult. B. Coxartroze secundare unor cauze ce afecteaza sinoviala sau cartilajul articular 1. Coxita infectioasa (cu germeni banali, tbc.) 2. Coxite reumatismale (poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoetica) 3. Condromatoza soldului (degenerescenta condromatoasa a sinovialei). In practica, dintre acesti factori de risc ce pot deternima coxartroze secundare se intalnesc in ordine descrescanda a frecventei: 1. Displazia subluxanta: subluxatia si soldul displazic sunt de departe cauza cea mai frecventa, intre 25-50%. Este adesea bilaterala,coxartroza apare in a 3-a decada de viata, si se datoreaza unei incongruente cap-cotil cu reducerea zonei portante ceea ce are drept consecinta cresterea presiunii pe unitatea de suprafata. 2. Osteocondrita juvenila (boala Legg Calve Perthes). Capul este deformat in tampon de vagon (ciuperca) induce si o deformare a cotilului urmata de incongruenta. Artroza este precoce, intre 3040 de ani iar frecventa ei se situeaza in jur de 7,8%. 3. Sechelele posttraumatice: fractura cotilului si fractura colului femural vicios consolidata induc modificari de statica articulara ca urmare a deformarii produse de traumatism. Pe de alta parte necroza capului femural apare ca posibila complicatie a luxatiei traumatice sau a unei fracturi a capului. Necroza se datoreaza lezarii arterelor nutritive ale capului. Frecventa coxartrozei posttraumatice este variabila, in functie de incidenta accidentelor (circulatie, de munca, sport, casnice). 4. Necroza avasculara idiopatica a capului femural este mai frecventa la barbati in jurul varstei de 40 de ani si este frecvent bilaterala. Coxartroza se instaleaza tardiv, uneori dupa mai multi ani. Este datorata deformarii capului, ca urmare a prabusirii zonei necrozate (sechestru) cu aparitia unei denivelari (treapta) a conturului cefalic. Incongruenta cap/cotil determina leziuni de uzura si la nivelul cotilului.
7.1.3. Simptomatologia clinic

Evolutia coxartrozei poate fi impartita in 3 stadii: debut, stare si terminala.
190
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Faza de debut: Boala apare la adult si mai ales la varstnic; Smith a numit-o morbus coxae senilis. Pe langa factorii de risc mentionati este de retinut terenul predispozant familial dismetabolic (tulburari de metabolism) ca obezitatea si guta, fondul poliartrozic, sedentarismul. Coxartroza esentiala (de cauza necunoscuta) constituie 1/3 din afectiunile chirurgicale ale soldului. Debutul este insidios, Grasset afirma ca boala nu are inceput. Semnele majore sunt: 1.Durerea; 2.Limitarea progresiva a miscarilor (redoarea); 3.Atitudinea vicioasa a soldului si 4.Tulburarile functionale:statica si mersul. Daca la debut putem constata uneori numai unul din simptomele mentionate (ex.redoarea sau durerea), in perioada de stare elementele clinice ale coxartrozei se inmultesc, tabloul devenind complet. Durerea este localizata de obicei in regiunea inghinala, pe fata anterioara a articulatiei. In unele cazuri aceasta iradiaza pe fata anterioara a coapsei pana la genunchi (durere iradiata). Initial pacientul acuza o senzatie de oboseala care creste in cursul activitatii fizice. Durerea la mers este semnul cel mai important, apare dupa 200-1000 m., obliga bolnavul sa se opreasca pentru a se odihni, si este mai accentuata pe teren accidentat, la urcatul si coboratul scarilor. Mai tarziu apare durerea tipica la sculatul din pat dimineata durerea de incalzire sau la demaraj care dispare dupa cateva zeci de metri pentru a reapare la efortul de mers. Odata cu durerea apare si schiopatarea care obliga pacientul sa apeleze la baston. In timp perimetrul de mers distanta pe care se poate deplasa scade progresiv. De asemeni numarul de trepte pe care-l poate urca/cobori. In faza de stare si terminala a bolii durerea este permanenta, inclusiv in repaus si in somn. De regula durerea este principalul motiv pentru care pacientul se adreseaza chirurgului pentru interventie. 1. Limitarea progresiva a miscarilor soldului (redoarea articulara) impiedica, in timp efectuarea unor acte uzuale: Primele miscari care se limiteaza sunt extensia si rotatia interna, urmeaza abductia, rotatia externa, adductia. Ultima afectata este flexia soldului. Pacientul nu poate pune picior peste picior, nu poate sta pe un scaun mai scund, sa stea ghemuit, si in final nu se mai poate incalta cu ciorapii si pantofii (utilizeaza o limba de pantofi cu coada lunga). Miscarile se testeaza cu ajutorul unui goniometru. Cifra medie normala este pentru flexia (pasiva) 130, extensia 10-20, abductia 60, adductia 30, rotatia externa 60, rotatia interna 30. Datorita variatiilor individuale comparam mobilitatea cu soldul sanatos.(Fig 128,129,130,131)
191
Fig. 128 Testarea abductiei Atitudinea vicioasa este consecinta unei contracturi antalgice a unor grupe musculare, urmata de retractia si fibroza acestora care perpetueaza pozitia vicioasa. Prima care se instaleaza este rotatia externa a coapsei, urmata de adductie, care determina o ascensiune a hemimibazinului de partea bolnava si o flexie care accentueaza lordoza lombara. Aceasta pozitie anormala a soldului agraveaza deficitul functional. Fig. 129. Testarea rotatiei interne
192
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor Statiunea bipeda este in pozitie soldie cu sprijinul dominant pe membrul sanatos iar mersul este schiopatat, cu aplecarea trunchiului inainte (mers salutand). Fig. 130. Testarea rotatiei externe
Fig. 131. Testul Patrick
193
Perioada terminala: dupa o evolutie lunga si lenta se instaleaza o incapacitate functionala aproape totala a soldului, datorata blocarii miscarilor, cel mai adesea intr-o pozitie vicioasa, durerile se accentueaza la cel mai mic efort, mersul este penibil, pacientul nu se poate incalta, imbraca, nu poate urca scarile etc.
7.1.4. Examenul radiologic

Examenul clinic e obigatoriu completat de un examen imagistic. Radiografia este de obicei suficienta pentru a confirma diagnosticul. Uneori nu exista insa o deplina concordanta intre semnele clinice si imaginea radiologica: in stadiul initial, radiografia evidentiaza modificari de structura in timp ce semnele clinice sunt inca reduse. Se executa un film de bazin fata, si un profil al soldului dureros, chiar daca un singur sold este afectat: pot exista leziuni radiologice si la soldul opus, fara semne clinice. In plus putem compara cele doua articulatii pentru a depista unele modificari minime. Leziunile radiologice sunt caracteristice artrozei (mai ales asocierea lor) (Fig 132,133) 1. ngustarea (pensarea) spatiului articular; 2. Prezenta osteofitelor si alterarea structurii osoase; 3. Deformarea capului femural si cotilului si modificarea raporturilor anatomice cap/cotil.
Fig. 132 Coxartroza (schema) OC osteofitul capului, OF osteofit foveal, OB osteofit bordant, FD fund dublu, H hamac subcervical, P prag , S streasina
194
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor 4. Ingustarea spatiului articular este prezenta in majoritatea cazurilor de artroza. Se datoreaza uzurii si subtierii cartilajului articular. In mare exista doua posibile localizari ale pensarii articulare: polara superioara, in coxartroza secundara displaziei congenitale subluxante, dar si la majoritatea coxartrozelor primitive. Al 2-lea tip este pensarea globala (intregul spatiu articular) caracteristica coxitei-coxoze reumatismale (poliartrita reumatioda, spondilita anchilopoetica).
Fig. 133 Coxartroza 5. Osteofitoza este un proces constructiv ce consta in apozitii osoase la periferia suprafetei cartilaginoase pe care o prelungeste (largeste) atat pe cap cat si pe cotil (aspect in coroana). Osteofitoza este cel mai bine vizibila la nivelul sprancenei cotilului (marginea supero-laterala) ce are initial forma unui cioc de papagal ajungand, in timp, la aspectul de coviltir. La nivelul capului se descrie osteofitul supero-extern, in oglinda la cel cotiloidian si osteofitul polar inferior (vezi fig 5) ce se evidentiaza pe radiografia de fata ca o picatura de ceara scursa (capital drop) al autorilor anglo-saxoni. Alterarea structurii osoase consta in condensarea (densificare, osteoscleroza ) preponderenta in zona polara superioara a capului si in zona corespunzatoare a cotilului (imagine in oglinda). Initial are aspectul unui triunghi (con de uzura) cu baza superior si varful in centrul capului (conul cotiloidian este invers cu baza in articulatie si varful in sus). Ulterior condensarea osului cuprinde tot capul si o banda lata pe circumferinta cotilului. Geodele (pseudochisturile) sunt cavitati localizate in osul condensat din zona de sprijin a capului si cotilului. Reprezinta procesul de rezorbtie a osului care sa necrozat. Geodele pot fi unice sau multiple si au aceiasi topografie in oglinda ca si condensarea osoasa. 6. Deformarea capului si cotilului, subluxatia Capul sufera un proces de turtire a polului superior (isi pierde sfericitatea) ce induce o deformare in oglinda a cotilului. Cauza acestei aplatizari este hiperpresiunea (suprasolicitarea) in zona portanta. Consecinta acestei deformari este o deplasare lenta progresiva a capului spre lateral si superior (subluxare). Acest proces dublu de osteogeneza aberanta (formarea de os nou sub forma osteofitelor marginale) si de rezorbtie osoasa (aplatizarea polara superioara si geodele) determina
195
acea deformare monstruoasa a capului si cotilului cu modificarea raporturilor anatomice (subluxatie).
7.1.5. Tratament
Strategia: singura cauza (factori de risc) care poate fi corectata, si aceasta numai inainte de 45 de ani, este subluxatia congenitala a soldului. In toate celelalte forme de coxartroza (primitiva sau secundara) strategia consta in tratament conservator-medical si fizical atata timp cat rezultatele sale sunt vizibile. Ulterior cand durerile, redoarea si atitudinea vicioasa creaza pacientului o suferinta majora (pe care el insusi o evalueaza) se indica artroplastia totala a soldului.
7.1.5.1. Chirurgia corectoare-preventiva

Are drept obiectiv corectarea (cel putin partiala) a viciilor de arhitectura ale soldului (vezi cap. Malformatii congenitale ale soldului). Sintetizand, acestea sunt: insuficienta cotilului: acoperis (plafon) prea scurt, prea oblic (inclinat in sus si in afara) care nu acopera suficient capul femural. Malformatia femurului: coxa valga (unghiul dintre axul colului si axul diafizei- unghiul CCD este mai mare:.normal 130), care creaza conditii de subluxare a capului femural; anteversia capului femural: (rotatia anterioara )depaseste unghiul normal de 12. Perpetuarea viciilor de arhitectura constituie factor de risc ce favorizeaza aparitia artrozei secundare, datorita incongruentei (nepotrivirii) suprafetelor articulare. Mecanismul consta in reducerea suprafetei portante atat pe cap cat si pe cotil care determina o supraincarcare pe o zona limitata urmata de leziuni artrozice (vezi cap. Radiologie). Tratamentul medical este multifactorial si cuprinde: 1. Educatia pacientului si psihoterapia. Pacientul este luat in evidenta, evolutia sa este urmarita continuu, tratamentul este planificat si urmarit. Efectul psihic este imporatnt. 2. Igiena articulara comporta o seri e de masuri: a) repaosul relativ: se reduce distanta de mers, se evita purtarea de greutati. O activitate fizica intensa si prelungita poate accentua durerile. Pacientul trebuie sa invete sa echilibreze perioadele de activitate cu cele de repaos fara a forta soldul : putin dar des cum sugereaza Dieppe. b) Purtarea unor talonete elastice care reduc socul talonului pe sol, transmis la sold. c) Prevenirea atitudinii vicioase de flexie a soldului (coxa flecta), ce se instaleaza progresiv. Consta in repaos in decubitus ventral, pe un pat tare, cu coapsa in extensie completa (chiar in hiperextensie).
196
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor d) Purtarea unui baston in mana din partea sanatoasa reduce incarcarea soldului bolnav cu cel putin 20-30%. Este, se pare, cel mai eficient tratament de fond.! e) Reducerea ponderala: fiecare kilogram pierdut scade solicitarea soldului cu 2-3 kg la fiecare pas. f) Sporturile sunt interzise cu exceptia inotului si a bicicletei. Se accepta golful (!) si mersul rezonabil in formele de coxartroza putin evolutive. 3. Tratamentul medicamentos este simptomatic: cuprinde: antalgice, antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), antiartrozice simptomatice cu actiune lenta. In prezent nu exista, se pare, un tratament condroprotector care sa franeze in mod evident evolutia artrozei. a. antalgice: paracetamolul (!) este produsul de electie in prima intentie, in doze de 3-4gr/zi. Contraindicatiile sunt: insuficienta hepatica si hipersensibilitatea (alergia) la acest produs. Tramadolul (Tramal) este un antalgic paramorfinic in doze variind de la 50-200 mg/zi. Efectele secundare sunt destul de frecvente: greturi, varsaturi, somnolenta, vertij, cefalee, constipatie. Exista si produsul retard la care complicatiile sunt mai putin frecvente. b. AINS(anti iflamatoare nesteroidiene) constituie un tratament de soc al durerii dar poate apare intoleranta mai ales de tip digestiv: gastralgii, dureri abdominale, greturi, tulburari de tranzit. Doza de AINS se regleaza la minimum necesar si poate varia in functie de activitate. Asocierea cu un antalgic permite reducerea dozei. Aparitia AINS de tip anti-cox 2 (Vioxx, Celebrex) a diminuat mult incidenta tulburarilor digestive, ulcerele gastro-duodenale, hemoragiile digestive, perforatii. Protectia gastrica este totusi obligatorie mai ales la persoanele de peste 65 de ani sau purtatori de ulcer: Omeprazol etc. Riscul aparitiei de complicatii renale: insuficienta acuta contraindica AINS la cei cu creatinina crescuta. c. Antiartrozice simptomatice cu actiune lenta, constitulie o clasa de produse farmacologice ale caror virtuti condroprotectoare (structuroprotectoare). si-au facut deja proba. (Flexodon,Synvisc) Sansele de succes ale tratamentului cu condroprotectoare sunt de circa 45% (fata de 25% placebo). Dupa trei luni de tratament mixt (condroprotector+AINS) se va evalua daca se poate renunta la administrarea de AINS. In caz contrar renuntam la condroprotectoare. d. Reeducarea functionala are un rol bine definit: nu are actiune antalgica, dar intarzie instalarea redorii articulare, si a flexumului soldului, ca si a amiotrofiei. In concluzie tratamentul medical si fizical permite pastrarea unei functii acceptabile timp de 5 pana la 10 ani.
197
7.1.5.2. Artroplastia totala a soldului

Artroplastia cu proteza totola de sold (PTS) este indicata in principiu peste 55 de ani la coxartrozele rezistente la tratamentul conservator. Cheia deciziei nu este aspectul radiografic ci starea clinica: intensitatea si caracterul durerii si deficitul functional al pacientului. Gradul redorii, atitudinei vicioase si amiotrofia conteaza deasemeni. Scurt istoric Ideea de a inlocui ambele componente articulare cu o articulatie artificiala apartine lui McKee (1951). In 1961 autorul a fixat cele doua piese metalice: cupa acetebulara si piesa femurala cu ciment acrilic.
Fig. 134. Proteza totala necimentata de sold 1. componenta femurala, 2. cupa de polietilena, 3. capul, 4. ciment, 5. gauri de retentie, 6. centror, 7. limitator ciment
Proteza cimentata metal-polietilena.(Fig 134) Pionierul necontestat al artroplastiei este considerat insa sir John Charnley (innobilat de regina pentru realizarea sa). In 1960 el imagineaza conceptul Low friction arthroplasty frecarea minima intre cele doua piese protetice care functioneaza si astazi la protezele moderne. Piesa acetabulara este confectionata din polietilena cu densitate moleculara inalta, iar piesa femurala dintr-un aliaj de otel (crom-cobalt). Piesele sunt cimentate cu polimetil-metacrilat. In statistica lui Charnley rezultatele artroplastiei sunt spectaculoase: disparitia durerilor, recuperarea mobilitatii articulare durabile, cu succes in 95% din cazuri in primii 10 ani pe 5000 de pacienti operati. Longevitatea protezei este insa de maximum 10-15 ani. Pe termen lung apare inevitabil mobilizarea pieselor la interfata os/ciment (decimentarea) ce se manifesta clinic prin reaparitia durerilor si a schiopatarii. Principala cauza sunt particulele de uzura (boala de particule-particles disease) formate din detritusuri de polietilena, ciment si chiar metal. Acestea produc in timp o rezorbtie osoasa periprotetica. Un rol in decimentare este jucat si de solicitarile mecanice sub actiunea greutatii
198
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor corpului, obezitatea si utilizarea excesiva a protezei (decimentarea este mai rapida la adultii tineri, activi). Pentru a evita acest inconvenient cercetatorii s-au orientat spre o alternativa biologica de fixare.(Fig 135, 136) Principiul consta in fixarea pieselor protetice endostala a osului gazda. Fig. 135. Componeta femurala acoperita cu hidroxiapatita (HA) la nivel matafizar prin invadarea suprafetei metalice poroase (porometal, madreporica) de catre mugurii ososi rezultati din procesul de osificare
Pentru a stimula osteointegrarea-cresterea mugurilor ososi (bone ingrowth) care asigura fixarea biologica a piesei protetice s-au cautat solutii noi: acoperirea suprafetei cu o patura de hidroxiapatita (fosfat tricalcic-componenta a osului) ce are calitati de osteoinductie (stimulare). O alta directie a fost gasirea unor materiale cu biocompatibilitate superioara: aliajul de titaniu, mult mai rezistent. Suprafata de contact cu osul este acoperita cu o retea micronica de fibre de titaniu (asemanatoare cu o pasla) ce ofera o foarte buna aderenta cu osul neoformat ce se insinuiaza in ochiurile retelei. Astfel cuplul titaniu-os este mai linistit din punct de vedere biomecanic iar mobilizarea protezei (loosening) apare mult mai tarziu. Deoarece formarea de particule persista (si cel mai mare producator este uzura cupei de polietilena) a 2-a directie de cercetare a fost gasirea unor materiale care s-o inlocuiasca. S-a ajuns astfel la utilizarea aluminei sau ceramicei din care s-a confectionat capul femural si mai ales cupa (care o inlocuieste pe cea de polietilena). Ceramica are densitatea diamantului (mare rezistenta la uzura si coroziune, deci nu produce particule), un coeficient de frictiune scazut si o biocompatibilitate perfecta.
199
Fig. 136. Componenta acetabulara necimentata a. cupa metalica si surubul de fixare b. insert antiluxatie din polietilena c. ansamblu
7.1.5.3. Intervenia chirurgical

Artroplastia este o operatie majora, prin obiectivele sale functionale dar si prin tehnica deosebit de pretentioasa. Pergatirea preoperatorie revine echipei: chirurg, anestezist si recuperator. Bolnavul trebuie sa inteleaga ca participarea sa constienta si activa garanteaza depasirea fazei operatorii dar mai ales calitatea recupararii functionale: el invata sa execute o serie de exercitii musculare si respiratorii care vor usura programul kinetic postoperator (ex. contractii izometrice pentru prevenirea stazei venoase ce se poate complica cu tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare). Se adminis:treaza profilactic anticoagulante (heparina cu greutate moleculara mica-Fraxiparina), antiinflamatorii (Rofecoxib-Vioxx) si antibiotice (Cefalosporine). Planul preoperator (planing) permite o evaluare a dimensiunilor pieselor protetice (prin suprapunerea unor sabloane transparente pe radiografia standard). Dar scopul principal este pozitionare centrului capului protetic in centrul biomecanic de rotatie al articulatiei soldului. Aceasta este garantia unei functionari corecte a grupelor musculare periarticulare. De asemeni va trebui sa corectam devierile de ax (adductia, rotatia externa) si inegalitatea de lungime a membrului operat. Cile de abord chirurgical ale articulatiei, cele mai utilizate sunt cea laterala (transfesiera) si cea postero-laterala. Fiecare are avantaje si dezavantaje, dar dezideratul principal este lezarea minima a
200
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor grupelor musculare, garantia recuperarii rapide si a stabilitatii neoarticulatiei (riscul luxatiei protezei). Dupa rezectia capului femural se abordeaza mai usor cotilul care se frezeaza cu freze hemisferice progresive pana la indepartarea cartilajului. Se rezeca de asemeni osteofitele pericotiloidiene (care ar putea produce luxarea capului prin efectul de cama). Se fixeaza cupa protezei (inclinare in plan frontal 45 si anteversie 10-15) cu ciment acrilic, sau la protezele necimentate prin incastrare (press fit) si suruburi. Pregatirea canalului femural se face cu pile raspatorii progresive ce maresc diametrul pana cand rezistenta sporita a osului indica contactul cu osul cortical. Se plaseaza distal de varful protezei, in canal, un dop-limitator (os polietilena, os sintetic) care permite introducerea cimentului sub presiune cu ajutorul unei siringi. Se infige piesa femurala in cimentul inca moale si se pozitioneaza (inaltimea antecalculata fata de varful marelui trohanter si anteversia-rotatie anterioara de 12). Se mentine pozitia piesei pana la polimerizarea cimentului (circa 10 minute). Se alege un cap de lungime porivita pentru a avea o tensiune corecta a musculaturii periarticulare (cand piesele protetice au fost bine alese- ca dimensiune- si corect pozitionate- orizontala prin varful marelui trohanter trece prin centrul capului, iar centrul capului se afla in centrul biomecanic de rotatie al soldului, determinat preoperator). Se reduce capul in cotil si se controleaza mobilitatea soldului, lungimea membrului inferior si mai ales riscul de luxare in diverse pozitii functionale: asezarea pe un scaun mai mic, pozitia picior peste picior, abductia. Se reinsera cu grija toti muschii ce au fost dezinserati: fesierul mijlociu partial sectionat in calea laterala sau rotatorii externi (piramidal, gemeni, patrat crural, mare fesier) in abordul posterior. Postoperator se mentine membrul inferior in abductie si pozitie procliva pentru relaxarea muschilor reinserati si respectuv drenajul venos si limfatic. Se continua tratamentul cu anticoagulante, antiinflamatorii, antiboitice conform schemei. Recuperarea functionala incepe treptat din prima zi, la pat, la 3-4 zile pacientul incepe sa mearga cu cadrul de mers, la circa 2 saptamani merge cu bastonul. Rezultatele sunt deobicei spectaculoase: durerile artrozice dispar, mobilitatea creste progresiv (in functie de asuplizarea si tonifierea muschilor periarticulari), membrul se alungeste si mersul se amelioreaza pana la normal. Schiopatarea se datoreaza insuficientei fesierului mijlociu care trebuie recuperat. Incarcarea pe membrul inferior este avizata de chirurg: pentru protezele cimentate este imediata iar pentru cele necimentate poate fi amanata pana la 45 de zile (daca stabilizarea primara a protezei necimentata este buna, unii chirurgi permit incarcarea imediata).
201
Exista si alti factori (musculari, pozitionarea pieselor) care pot influenta momentul mersului cu incarcare). Evaluare pacientilor operati pe statistici mari releva rezultate excelente si bune in medie la 80-90% din pacienti.
7.1.5.4. Concluzii
Coxartroza este o afectiune degenerativa a articulatiei soldului,primara sau secundara ce apare mai frecvent in a doua jumatate a vietii, ce este insotita de dureri si turburari functionale importante. Tratamentul radical, chirurgical, artroplastia cu proteza totala este urmat de o recuperare functionala spectaculoasa, disparitia durerilor cu reluarea, cel mai adesea a unei vieti sociale satisfacatoare. Din pacate viata acestor artroplastii este deocamdata limitata, statisticile cele mai optimiste situand-o intre 10 si 20 de ani.
202
BIBLIOGRAFIE
1. Altman RD, Aven A, Holmberg CE, et al. Capsaicin cream 0.025% as monotherapy for osteoarthritis: a double-blind study. Semin Arthritis Rheum 1994;23:25-33 2. Anderson J. Grants atlas of anatomy. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1978. Fig. 4-28. 3. Balazs EA. The physical properties of synovial fluid and the special role of HA. In: Helfet A, ed. Disorders of the Knee. Philadelphia: JB Lippincott, 1982 4. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 1993;39:3-9 5. Bell G. Infra radiation modalities. In: Prentice WE, editor. Therapeutic modalities in sports medicine. 2nd ed. St Louis: Times/ Mirror Mosby; 1990. p. 79-117. 6. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988;15:1833-1840. 7. Bergfeld J, Ireland ML, Wojtys EM, Glaser V. Pinpointing the cause of acute knee pain. Patient Care 1997;31(18):100-7. 8. Beynnon B. Biomechanical principles of sports medicine. In: Johnson R, Lombardo J, editors. Current review of sports medicine. Philadelphia: Current Medicine; 1994. p. 141-55. 9. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee.N Engl J Med 1991;325(2):87-91 10. Braham R,Dawson B,Goodman C:The effect of glucosamine supplementation on people experiencing regular knee pain. Br J Sports Med 2003; 37:45-49. 11. Buchanan, T.S., Lloyd, D.G., 1997. Tuning of muscle activation about the human knee during isometric flexion-extension and varusvalgus tasks. Journal of Orthopedic Research, 1997; 15, 11 17. 12. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68:917-22 13. Cannon GW, Caldwell JR, Holt PA, et al. MK-0966, a specific COX-2 inhibitor, has clinical efficacy comparable to diclofenac in the treatment of knee and hip osteoarthritis (OA) in a 26-week controlled clinical trial. (Abstract) Arthritis Rheum 1998;41(Suppl 9):A584 14. Cooper C, Coggon D. Physical activity and knee osteoarthritis. Lancet 1999;353(9171):2177-8 15. Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM. Reliability and validity of judgments of the integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman's test. Phys Ther. 1990;70:225-233.
203
16. Constantin Vasile. Exerciiile fizice n tratamentul reumatismului articular. Ed. Sport-Turism, Bucureti, 1989 17. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Where does it hurt? Pain localization in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6:318-323. 18. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, et al. Treatment of arthritis with capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13(3):383-95 19. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;132:173181 20. Dickson DJ. A double-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res 1991;49:199-207 21. Dieppe P, Cushnaghan J, Jasani MK, et al. A two-year, placebo-controlled trial of nonsteroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Br J Rheumatol 1993;32(7):595-600 22. Erpelding JM, Kobs J, Nance CL, et al. Knee and lower leg. In: Snider RK, ed. Essentials of Musculoskeletal Care. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997:304-65 23. Ettinger WH, Burns R, Messier STP, Applegate W, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistive exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277:2531. 24. Felson DT,Zhang Y,Anthony J. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women:The Framingham study. Ann Intern Med 1992;116:535-9 25. Felson DT. The course of osteoarthritis and factors that affect it. Rheum Dis Clin North Am 1993;19(3):607-15 26. Fisher NM, White SC, Yack HJ,et al. Muscle function and gait in patients with knee osteoarthritis before and after muscle rehabilitation. Disabil Rehabil. 1997;19:47-55. 27. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. The efficacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physically active individuals. Phys Ther. 2000;80:128-140. 28. Fitzgerald M. Capsaicin and sensory neurones:a review.Pain1983;15(2):109-30 29. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 1995;54(5):379-381 30. Galea A, Albers J. Patellofemoral pain beyond empirical diagnosis. Physician Sports Med 1994;22(4):48-58.
204
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor 31. Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study. Am J Public Health. 1994;84:351358. 32. Hary Stephane. Artroza. Ed. Corint - Medicina n familie, Bucureti,2003 33. Hawker G, Melfi C, Paul J, et al. Comparison of a generic (SF-36) and a disease specific (WOMAC) (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) instrument in the measurement of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol. 1995;22:1193-1196. 34. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis, part II: osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995;38:1541-1546. 35. Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in middle-aged women: the Chingford study. Arthritis Rheum 1999;42(1):17-24 36. Hurley MV, Scott DL, Rees J, Newham DJ. Sensorimotor changes and functional performance in patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1997 37. Ihara H, Nakayama A. Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med. 1986;14:309-315. 38. Irrgang JJ, Snyder-Mackler L, Wainner RS, et al. Development of a patient-reported measure of function of the knee. J Bone Joint Surg Am.1998;80:1132-1145 39. Jones A, Regan M, Ledingham J, et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307(6915):1329-30 40. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502. 41. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and Function. 4th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1993. 42. Kuntz J.L., Sibilia J. Douleurs et epanchement articulaire du genou. Facult de Mdecine U.L.P. F67000 STRASBOURG Anne 2002 43. Lane NE, Buckwalter JA. Exercise: a cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993;19(3):617-29 44. Lanyon P, O'Reilly S, Jones A, et al. Radiographic assessment of symptomatic knee osteoarthritis in the community: definitions and normal joint space. Ann Rheum Dis 1998;57(10):595-601 45. Laurent TC, Fraser JR. Hyaluronan. FASEB J 1992;6(7):2397-404 46. Leduc Albert, Leduc Olivier. Le drainage lymphatique Theorie et pratique Masson 1996; 87: 63-71
205
47. Leffler CT, Philippi AF, Leffler SG, et al. Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Mil Med 1999;164(2):85-91 48. Levine JD, Clark R, Devor M, et al. Intraneuronal substance P contributes to the severity of experimental arthritis. Science 1984;226(4674):547-9 49. Lipsky PE. Role of cyclooxygenase-1 and -2 in health and disease. Am J Orthop 1999;28(3 Suppl):8-12 50. Lussier A, Cividino AA, McFarlane CA, et al. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol 1996;23(9):157985 51. Magee DJ. Knee. In: Orthopedic physical assessment. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:661-763. 52. Marshall KW. The current status of hylan therapy for the treatment of osteoarthritis. Today's Therapeutic Trends 1997;15(2):99-108 53. Mrza Doina. Metode speciale de masaj. Ed. Plumb, Bacu, 1998 54. McAlindon TE, Wilson PW, Aliabadi P, et al. Level of physical activity and the risk of radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham study. Am J Med 1999;106(2):151-7 55. McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial knee ligament integrity. Phys Ther. 1989;69:268-275. 56. Meeuwisse W, Matheson G. Drop squat program. Ottawa: Canadian Academy of Sports Medicine (CASM); 1994. 57. Messier SP, Loeser RF, Hoover JL, et al. Osteoarthritis of the knee: effects on gait, strength, and flexibility. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:29-36. 58. Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:397415. 59. Moet Dumitru. ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de Kinetoterapie. Ed. Deteptarea, Bacu, 1997 60. Mungiu Ostin. Algeziologie special. Editura Polirom, Iai, 2000. 61. Nica Adriana Sarah. Recuperare Medical. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004 62. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, et al. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology 1999;10(2):161-6 63. O'Reilly SC, Jones A, Muir KR, et al. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis 1998; 57(10):588-94
206
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor 64. Penleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: a report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:93644. 65. Petrella Robert J. Exercises for Patients With Knee Osteoarthritis. The physician and sportsmedicine vol. 27 - No. 11 - october 15, 1999. 66. Petrella RJ. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee? Review. Br J Sport Med 2000; 34:32631. 67. Philbin EF, Groft GD, Ries MD, Miller ThE. Cardiovascular fitness and health in patients with end-stage osteoarthritis. Arthritis Rheum 1995;38:799805. 68. Popescu Eugen, Predeeanu Denisa, Ionescu Ruxandra. Bucureti, 1997 69. Post W. Patellofemoral pain let the physical exam define treatment. Physician Sports Med 1998;26:68-78. 70. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:13340. 71. Reider FD. Results of isolated patellar debridement for patellofemoral pain in patients with normal patellar alignment. Am J Sports Med 1997;25:663-9. 72. Ries MD, Philbin EF, Groft GD. Relationship between severity of gonarthrosis and cardiovascular fitness. Clin Orthop Related Res 1995;313:16976. 73. Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, et al. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421-1427. 74. Roos Ewa. Knee Injury and Knee Osteoarthritis Development, evaluation and clinical application of patient-relevant questionnaires From the Department of Physical Therapy. University of Lund, Sweden 1999. 75. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD: Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28:88-96 76. Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--validation of a Swedish version. Scand J Med Sci Sports 1998; 8:439-448. 77. Roos EM, Toksvig-Larsen S: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes 2003;1:17. 78. Sandmark H, Hogstedt C, Lewold S, et al. Osteoarthrosis of the knee in men and women in association with overweight, smoking, and hormone therapy. Ann Rheum Dis 1999;58(3):151-5 Reumatologie. Ed. Naional,
207
79. Sartoris DJ, Resnick D. Plain film radiography: routine and specialized techniques and projections. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 3d ed. Philadelphia: Saunders:1-40. 80. Sbenghe Tudor. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Ed. Medical, Bucureti, 1981. 81. Sbenghe Tudor. Bucureti, 1987. 82. Sbenghe Tudor. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Ed. Medical, Bucureti, 1999. 83. Sbenghe Tudor. Kinesiologie. tiina micrii. Ed. Medical, Bucureti, 2002. 84. Sidenco Elena-Luminia. Coloana vertebral i membrul inferior. Evaluarea mioarticular n kinetoterapie i n medicina sportiv. Ed. Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2003. 85. Simon LS, Lanza FL, Lipsky PE, et al. Preliminary study of the safety and efficacy of SC58635, a novel cyclooxygenase 2 inhibitor: efficacy and safety in two placebo-controlled trials in osteoarthritis and rheumatoid arthritis, and studies of gastrointestinal and platelet effects. Arthritis Rheum 1998;41(9):1591-602 86. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Am J Med 1998;105(1B):S31-8 87. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998;41(11):1951-9 88. Smith BW, Green GA. Acute knee injuries: part I. History and physical examination. Am Fam Physician 1995;51:615-21. 89. Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Acute knee injuries: use of decision rules for selective radiograph ordering. Am Fam Physician 1999;60: 2599-608. 90. Thachuk C, Irrgang JJ, Starz TW, Levitt DA. Validity of the knee outcome survey in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Care and Research. 1997;40:S174. 91. Thachuk C, Irrgang JJ, Starz TW. Responsiveness of a specific measure of physical function of the knee as compared to a general measure of health status. Arthritis Rheum. 1998;41:S227. 92. Thordarson DB. Running biomechanics. Clin Sports Med. 1997;16:239-247. 93. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998;6(Suppl A)39-46 94. Van Baar ME, Assendelft JJW, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:13619. Education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277:2531. Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare. Ed. Medical,
208
Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor 95. Walsh WM. Knee injuries. In: Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL, eds. The team physicians handbook. 2d ed. St. Louis: Mosby, 1997:554-78. 96. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36(9):1196-206 97. Wobig M, Bach G, Beks P, et al. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lowermolecular-weight hyaluronan. Clin Ther 1999;21(9):1549-62 98. Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT, et al. Estrogen replacement therapy and worsening of radiographic osteoarthritis of the knee: the Framingham study. Arthritis Rheum 1998;41(10):186773
209
Lucrarea intitulatTratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, se adreseaz studenilor i absolvenilor de kinetoterapie, avnd ca scop furnizarea unor informaii de actualitate att n ceea ce privete abordarea ortopedico-chirurgical a afeciunilor taumatice ct i n recuperarea prin mijloace i metode specifice kinetoterapiei. Cartea nu se vrea a fi o monografie, cu prezentri exhaustive de date ci are meritul de a fi concis, operaional, logic, tocmai pentru a uura procesul de nvare i mai ales pentru a stimula gndirea studentului. Pentru a-i atinge mai bine scopul, a fost structurat n dou pri. Prima parte este relevant pentru tot ce ine de patologia i tratamentul specific ortopedico-chirurgical, evoluie, sechele, prognosticul medical. Cea de a doua parte prezint metodologia recuperrii prin mijloace i metode kinetoterapeutice. Prin urmare, orice student va avea ocazia s neleag, nainte de a aplica, bazele teoretice, fiziopatologice ale afeciunilor traumatice. De asemeni, graie domnului dr. Mihai Nicolescu i valoroasei sale echipe, tehnicile moderne de tratament, tendina de chirurgicalizare, vor fi nelese mai bine de viitorul profesionist, lucru util n structurarea tratamentului de recuperare att n faza preoperatorie, ct i n faza postoperatorie. Fiecare parte i rezerv spaiu pentru prezentarea unor date generale, teoretice, de mare actualitate, cum ar fi, de exemplu, metodele de explorare i evaluare, mijloace i metode kinetoterapeutice. Acest fapt s-a impus datorit progreselor nregistrate de medicin dar i de kinetoterapie, unde s-a renunat la conformismul principiilor teoretice, noile baze teoretice pornind de la legi ale fizicii, neurofiziologiei i mecanicii musculoarticulare, prin cunoaterea fiziopatologiei bolilor. Capitolele respect o schem logic constant pentru a uura i a facilita reinerea unei cantiti semnificative de informaii n timp scurt, dezideratul oricrui dascl. Iconografia bogat, completeaz ntr-un mod sugestiv textul, stimulnd memoria vizual a studentului. Cartea are o concepie modern, ideea care rzbate fiind c, pentru a obine o recuperare rapid i eficient a bolnavilor cu afeciuni traumatice ale aparatului locomotor, att medicul ct i kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine din ambele domenii, numai astfel fiind posibile conlucrarea i dialogul. Asimilarea cunotinelor de kinetoterapie presupune o cunoatere a patologiei. Tratamentul ortopedico-chirurgical va fi continuat de kinetoterapeut, pn la recuperarea funcional integral. La rndul su, medicul trebuie s cunoasc posibilitile i limitele kinetoterapiei. Cele dou specialiti se completeaz, astfel, armonios. n concluzie, apreciez c lucrarea de fa este extrem de util pentru studenii Facultilor de Kinetoterapie i i atinge scopul de a folosi acestora, prin modul de structurare, organizare i prezentare, dovedind experiena i calitile de pedagogi ale autorilor. Prof. Dr. D. STANCULESCU- UMF Carol Davila BUCURETI
210

Tratamentul Ortopedico Chirurgical Şi Kinetoterapia in Afecţiuni Ale Aparatului Locomotor

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tratamentul Ortopedico Chirurgical Şi Kinetoterapia in Afecţiuni Ale Aparatului Locomotor

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

GENERALITI OSULUI. APLICAII N TRATAMENTUL

1.1. Rezistena mecanic a osului

1.2. Forele suportate de scheletul osos

1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor

1.4.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

1.5. Formarea calusului

1.5.1.1. Perioada de unire

1.5.1.2. Perioada de remodelare

1.5.2. Consolidarea osului spongios 1.5.2.1. Perioada de unire

1.5.2.2. Rolul diferitelor structuri n formarea calusului

1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor

1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor

1.6.1.1. Originea celulelor care formeaz calusul

1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical

1.7. Fracturile diafizare ale adultului

1.7.1. Clasificarea fracturilor 1.7.1.1. Traumatismele mecanice

Fig. 4. Fracturile complete

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

1.8. Complicaiile fracturilor

1.8.2. Complicaii secundare

1.8.3. Complicaii tardive

1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

2.1.1. Parametri generali

2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

3.1. Fracturile coloanei vertebrale

3.1.1.1. Mecanisme de producere

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Fig. 11. Leziune medulara prin extensie.

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare 3.1.2.1. Mecanisme de producere

Fig. 15 Fractura cu traiect orizontal.

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Fig. 17 Fractura cu traiect sagital.

Fig. 19. Fractura cominutiv.

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

3.1.2.2. Examinarea clinic i radiologic a traumatizatului vertebral

3.1.2.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Fig. 23 Osteosinteza cu plci posterioare.

3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar

traumatice ale coloanei vertebrale

cervicale fr leziuni neurologice

3.3. Afeciuni algice netraumatice ale coloanei vertebrale cervicale

Fig. 24 -Extensia coloanei cervicale

Fig. 25 - Rotatia coloanei cervicale

Fig. 27-Palparea regiunii cervicale

Fig. 28 - Radiografie de profil, normal a coloanei cervicale

Tratamentul ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciuni ale aparatului locomotor

Figura 30 - Radiografie oblic normal a coloanei cervicale

Figura 31- RMN normal de coloan

3.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;