Dr. Irvan Medison.

SpP

 Tumor

paru

Tumor jinak ( Benign Neoplasma) Tumor ganas ( Malignant Neoplasma ) Primer Metastase
Mesotelioma Tumor

mediastinum

Kanker:

Proliferasi abnormal dari sel

jaringan tubuh manusia dengan kecenderungan menyebar ke tempat-tempat di luar tempat asal sel/jaringan tubuh tadi

Semua penyakit keganasan di paru, baik primer dari paru maupun metastase tumor ke paru
Primer Epitel bronkus ( bronkogenik karsinoma ) Sekunder

(metastase )

Ca Mamae Ca prostat

Osteo sarcoma Tumor ovarium ( meigh sindrom )

 Data

statistik di berbagai negara menunjukan angka kejadian kanker paru cendrung meningkat

 Dikenal

ababd ke 15 Meningkat lebih abad yang lalu Bersifat fatal 5` SR < 10 % Insiden : =5:1 Umur : 40 70 tahun

7-Feb-13

 Epidemiologi

dunia 1/3 dari kematian ok keganasan terjadi pada laki-laki Jepang penyebab kematian utama keganasan pada lakilaki Indonesia Belum ada RS persahabatan Urutan ke 3 dari 10 penyakit keganasan

5 FAKTA TENTANG KANKER PARU

I. Salah 1 dari 2 penyakit di dunia yang belum bisa disembuhkan ( WHO ) II. Salah satu penyebab utama kematian III. 80 - 90% penderita datang sudah stadium lanjut IV. Angka tahan hidup 5 th paling rendah di antara kanker lainnya V. Angka tahan hidup 5 tahun stadium I = 70%
7-Feb-13

Patogenesis kanker paru

Kanker adalah penyakit gen

7-Feb-13

 Etiologi

dan patogenesis kanker ? Teori-teori

Herediter Vairal carcinogenesis ( hepatitis B ) Ketidak seimbangan antara tumor gen supresor dan gen protoonkogen Proto onkogen adalah gen yg berperan terjadinya dysregulasi atau mengasilkan protein abnormal sehingga terjadi gangguan perkembangan sel normal menjadi proses keganasan Gen protoonkogen ( K-ras, c-myc, bel-2) Gen supresor adalah gen yang merubah/mengontrol sehingga tidak terjadi pembentukan sel yang abnormal Gen supresor (Rb, P53,3p LOH)

Onkogen
Ras myc

normal

Gen tumor supresor

P53 Rb

Proliferasi
Siklus sel faktor pertumbuhan

Apoptosis
Siklus sel p53 bcl2

Cancer
7-Feb-13

Proses perubahan dari sel normal sampai metastasis ada beberapa tahap Yaitu hyperplasia, metaplasia, dysplasia, carcinoma in situ, invasive cancer, dan metastase jauh.
Pertumbuhan tumor di nilai dengan menggunakan istilah doubling time Adeno carcinoma 183 hari Squmous sel 100 hari Large sel 100 hari Small sel 30 hari

Multi-step karsinogenesis kanker paru

n o r m a l

d i s p l a s i a

m e t a p l a s i a

T I S

k a n k e r

m e t a s t a s i s

Ras p53 LOH 3p,9p,17p

Myc LOH 1p
7-Feb-13

Gen

 Phase G1 : sel anak hasil pemisahan dalam phase mitosis akan masuk ke phase ini, selama phase G1 terjadi sintesis RNA dan protein Phase S : terjadi sintesis DNA, phase S akan diperpanjang sampai sebuah DNA selesai direplikasi Phase G2 : sel mempersiapkan diri untuk memasuki phase M, pada akhir phase ini sel telah membentuk 2 set diploid kromosom lengkap Phase M : terjadi pemisahan masing -masing 1 set diploid kromosom, diaktivasi oleh enzim M phase kinase

Alur informasi genetik

DNA

 Fase

Partikulat : Netral fraksi

: Benzpyrene Dibenzanthracene Benzofluoranthenes

Basik fraksi : Nitrosamines Asidik fraksi : Tumor promoting agent Residual fraksi : Nikel, cadmium, Polonium 210
Fase

uap :

: Nikel karbonyl Hydrazin Vinyl chlorida Nitrogen oksida Nitrosodiethylamine

7-Feb-13

 Laki-laki : perempuan Usia > 40 th Work place exposure Urban

( 3-5:1)

Nickel, arsenic, asbes, beryllium dll

residents 1.5-2 kali rural resident

polusi udara
Ada riwayat keluarga kanker paru Perokok pasif Perokok resiko kanker meningkat 26%

Kira kira 85-90% insiden kanker paru pada orang

perokok

 Resiko

merokok untuk terjadinya kanker

paru
1 -10 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali Penghentian merokok baru akan menurunkan resiko setelah 3 th dan akan sama dengan resiko orang tanpa merokok setelah 10-13 th berhenti merokok

 TUJUAN

Menentukan jenis histopatologi Menentukan derajat kanker paru Menentukan lokasi tumor Menentukan performan status Menentukan terapi yang akan dipilih

DIAGNOSIS CA PARU
1. Gambaran klinis ( anamnesis, PF )

2. Radiologis Ro ( torak PA, Lat, CT Scan torak)

3. Patologi anatomi (Sitologi sputum, bilasan

bronkus, TTB, BAJH, sitologi cairan pleura, biopsi pleura ) 4. Tumor marker P53, 5. Bronkoskopi ( diagnosis dan terapi )

Anamnesis

Batuk-batuk ( kering, sputum, darah ) Nyeri dada Destruksi iga/ ddg dada Sesak nafas pada tumor paru dapat disebabkan oleh; Penekanan pada sal nafas parsial atau total ( atelektasis ) Efusi pleura Kelumpuhan N Frenikus Anemia kombinasi

Anamnesis

Suara serak kelumpuhan N laringeus/Recuren Sulit/ sakit menelan penekanan Esopagus Sembab muka
sind Vena kava superior penekanan oleh massa tumor pada

Sindroma neoplastik ( gejala tumor paru bukan oleh karena efek langsung oleh masa tumor )

vena kava superior sehingga terjadi gangguan aliran darah balik menuju ventrikel kanan. Gejala klinis lainnya, sesak nafas, JVP meningkat, venektasis di dinding dada

Superior Vena Cava Syndrome

Homers Syndrome & Brachial Plexus Syndrome

Pemeriksaan Fisik tumor paru

1.

Inspeksi

2. Palpasi

Statis Normal Flat / mengecil ( atelektasis ) Cembung ( massa tumor, efusi pleura ) Dinamis Normal Gerakan tertinggal Normal Premitus melemah ( atelektasis, efusi pleura ) Premitus meningkat ( massa tumor ) Normal - Pekak / redup

3. Perkusi

4. Auskultasi
Normal - Suara nafas melemah / hilang

Pemeriksaan Fisik tumor paru Dipengaruhi oleh besar massa tumor Dipengaruhi oleh ada tidaknya komplikasi Dipengaruhi oleh luasnya kelainan Dipengaruhi oleh pengalaman pemeriksa

 Ro/

toraks PA

Gambaran masa tumor baru jelas bila diameter > 1 cm Perselubungan dengan batas tegas Destruksi iga Diapragma letak tinggi Efusi pleura Atelektasis

Ro/ Ct

pa lateral

Posisi / lokasi tumor

scan toraks

Ukuran massa tumor < 1cm Mengetahui KGB hilus

 Riwayat

tumor di tempat lain radiologis gambarannya multiple nodul

Secara

ATELEKTASIS

 Sitologi sputum Cara pengambilan sputun yang baik yaitu sputum pagi hari/habis bangun tidur, kumur-kumur, tarik nafas dalam baru di batukan BAJH atau biopsi daniel( KGB ) supra klavikula BAJH yaitu dengan menggunakan jarum Biopsi Daniel yaitu dengan mengangkat sebagian masa kelenjar TTB ( Trans torakal biopsi ) Hati hati kalau tumor di central oleh karena banyak pembuluh darah besar Tumor dekat dinding dada/ Tumor di perifer Lebih aman dilakukan apabila di bantu dengan menggunakan CTScan Komplikasi TTB yang sering Pneumotorak Bilasan/

sikatan / biopsi bronkus/ TBNA

1. 2. 3. 4.

Squamous cell carcinoma (epidermoid) Small cell carcinoma Adeno carcinoma Large cell carcinoma

Minimal untuk melakukan terapi secara PA harus membedakan non small cell ca atau bukan

1. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil ( K P K S K ) atau Small cell lung cancer (SCLC)
2. Kanker paru jenis bukan karsinoma sel kecil (K P B K S K ) atau Non small cell lung cancer (NSCLC)

7-Feb-13

 Belum

di sepakati Cyfra 21.1, NSE , SCC Baru di gunakan sebagai follow up pengobatan

 Diagnosis

Diagnosis makroskopis/penampakan Dapat melihat sumber perdarahan Mengambil bahan dengan bilasan, sikatan, biopsi trasbronkial Menentukan derajat tumor ( T )
Terapiotik Pemasangan sten Mengambil korpus alienum

 Tujuan

:
= Ca insitu

Menemukan kanker paru dini Terbatas epitel bronkus

Resiko

tinggi

umur 40 tahun Perokok berat / sedang Terpapar zat karsinogen

7-Feb-13

Diagnosa dini
Tumor 1 cm ( 10 mm) -- 25 - 30 Doubling time -- 7 - 590 hari -- 60 -- 70 % umur nya 0,9 % metastase ke KGB 35 % metastase ke KGB masih dini

Ikeda : Tumor < 20 mm Tumor 20 30 mm

Kesimpulan : Tumor ukuran 1 cm

7-Feb-13

sitologi Pemeriksaan sputum tiap 4-6 bulan

curiga

Foto toraks tiap 6 bulan

Curiga

TDK

TDK

Evalusai derajat/ obat

Mungkin ganas tapi perlu DD

TDK

TDK

TDK

Tidak mencurigakan

Pem saringan di atas diteruskan

TDK

TDK

TDK : Tindakan Diaknostik Khusus

7-Feb-13

Stage Occult cancer Derajat 0 Derajat I A Derajat I B

Tx Tis T1 T2

T N M No No No No

Mo Mo Mo Mo

Derajat II A
Derajat II B

T1
T2

N1
N1

Mo
Mo

7-Feb-13

Stage Derajat III A T1 T2 T3 T3

T N M N2 N2 N1 N2 Mo Mo Mo Mo

Derajat III B

Sembarang T T4 Sembarang T

N3 Sembarang N Sembarang N
7-Feb-13

Mo Mo M1

Derajat IV

T To Tx Tis T1 T2

: Tumor primer : Tumor primer ( - ) : Tumor ( - ), sitologi ( + ) : Karsinoma insitu : Tumor < 3 cm, dalam bronkus lobus : Tumor > 3 cm, dalam bronkus lebih 2 cm dari carina mengenai

utama pleura visceral, atelektasis dan pneumonitis

7-Feb-13

 T3

Semua ukuran , mengenai dinding dada, diafragma, bronkus utama < 2cm dari carina, atelektasis dan pneumonitis seluruh paru

T4

Semua ukuran , mengenai mediastinum, jantung, carina, efusi pleura ganas, trakea, esofagus

7-Feb-13

: Kelejer getah bening ( KGB ) regional

Nx

: Kelenjer tidak dapat dinilai No : Kelenjer tidak terlihat / tidak didapatkan N1 : Didapatkan KGB peribronkus dan atau KGB hilus ipsi lateral N2 : Didapatkan KGB mediastinum ipsi lateral dan sub carina N3 : Didapatkan KGB hilus atau mediastinum kontra lateral , skalenus , supraklavikula
7-Feb-13

M : Metastase / anak sebar jauh

Mx Mo M1

: Metastase tidak dapat dinilai : Metastase / anak sebar ( - ) : Metastase / anak sebar ( + )

7-Feb-13

 Macam-macam

terapi

Kemoterapi Operatif Radioterapi Imunoterapi Terapi Hormon Terapi gen Suportif Combined modality therapy

adalah pengobatan untuk penyakit kanker dengan menggunakan bahan kimia yang spesifik, atau obat obatan yang bekerja merusak sel kanker secara selektif (The american heritage dictionary)

Kemoterapi sangat efektif untuk kanker tumbuh sangat cepat ( leukemia, limfoma), namun kurang efektif untuk kanker tumbuh lambat ( kanker paru, kanker saluran cerna)

Berdasarkan farmakologik :

Alkylating agents Antibiotic antineoplastics Antimetabolites Antineoplastic that alter hormone balance Biological response modifiers Miscellaneous antineoplastics

Alkylating agents

menghambat pertumbuhan sel pada cross-linking DNA strand

Antibiotic antineoplastics

bekerja dengan cara merusak fungsi sel sehinga menghambat sintesis RNA dan DNA

Antimetabolites

mengganggu sintesis RNA dan DNA dengan menghambat metabolic pathway atau menggantikan posisi beberapa metabolite.
Antineoplastic that alter hormone balance

mengubah keseimbangan hormon sehingga mengganggu mekanisme fisiologik dalam sel kanker.

Biological response modifiers

bekerja dengan cara menambah hasil respons imun, misalnya meningkatkan fungsi sitotoksik oleh limfosit.
Miscellaneous antineoplastics

derivat beberapa tumbuhan dan ensim terbukti mempunyai efek sitotosik.

 Setelah

Sintesis DNA dan pengaturan gene-gene selesai ,Penduakalian sel mulai dilakukan ,yang disebut fase Mitosis (Fase M).Sitostatika bekerja dengan menghambat mitosis pada metafase Contoh Sitostatika yang bekerja pada fase ini : Alkaloid Vinca (Vincristine)

 Menghalangi pertumbuhan sel kanker

mencegah metastasis

menghilangkan gejala yang ditimbulkan

mengecilkan/ menghilangkan massa kanker

Sekuensial Alternating Konkuren

 Sekuensial

Alternating

Pemberian radioterapi diantara siklus kemoterapi

Konkuren

 Sekuensial

Pemberian kemoterapi (4-6 siklus) dilanjutkan dengan radioterapi atau Pemberian radioterapi (full dose) diikuti dengan pemberian kemoterapi
Alternating Konkuren

Sekuensial Kemoradioterapi
CT CT CT CT CT CT

1 RT

6000 cGy

Sekuensial Kemoradioterapi
CT RT RT CT

Mg I 1

Mg II

Mg III

Mg IV 2

 Pemilihan

terapi tergantung ke pada

Jenis cell kanker Derajat kanker paru Tumor primer atau metastase Performan status Non medis ( fasilitas RS, Ekonomi penderita)

WHO 0

Karnofsky 90-100

Ket Aktif normal

1
2 3 4 -

70-80
50-60 30-40 10-20 0-10

Keluahan +, dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif, kadang memerlukan bantuan Kurang aktif, perlu perawatan
Hanya di tempat tidur Tidak sadar

 Syarat

operatif

Non small cell carcinoma Stad < IIb Toleransi/ faal paru yang tinggal
Pneumonektomi resiko ringan jika VEP1 > 60% dan KVP N Pneumonektomi resiko sedang VEP1 > 60% dan KVP > 35%

Performan status
Karnofsky ( 70-80 ) WHO ( 1 )

Jenis

operasi

Segmentek tomi Lobektomi pneumonektomi

 Paliatif/suportif

Dapat dilakukan pada stad > IIB untuk tjn

mengecilkan masa tumor untuk

mengurangi sesak Mengurangi tekanan

Non small cell ca

 Prinsip

pemilihan jenis A Kanker

Tentukan jenis sel ( small atau non small ) Platinum based therapy ( sisplatin, carboplatin ) Tidak toksisitas Respon objektif 1 obat > 15% Tidak menggunakan satu macam obat saja Combined modality therapy

Syarat untuk kemoterapi

Performan status non small sel ca > 6o Performan status small sel ca > 50 Hb > 10 Leukosit 4000-10000 Trombosit > 100.000 Jantung fgs normal Fungsi ginjal Clearent creatinin > 60 Fungsi hati normal
bilirubin, SGOT, SGPT

 Macam

kemoterapi pada non small cel carcinoma

CAP II ( Cisplatin, Adriamicin, Cyclophosphamide ) Carboplatin, Etoposide Cisplatin, Etoposide Paclitaxel, Carboplatin Paclitaxel, Cisplatin Gemcitabine, Carboplatin Gemcitabin, Cisplatin

 CAV

Cyklofosfamid Adriamicin Vinkristin

Interval

3-4 minggu Syarat kemoterapi

 Respon

subjektif

keluhan
Respon
Respon

semi subjektif
objektif sec radiologis
tumor hilang 4 minggu tumor berkurang > 50 % tumor berkurang < 50 % terjadi perburukan/ massa tumor tambah

Tampilan, BB

CR
PR SD

PD

besar

 Radiosensitiv Small sel ca, adeno ca, large sel ca, squamous sel ca ( radio resisten Paliatif Mengurangi sesak Mengurangi nyeri tu destruksi iga hemoptoe Kuratif 5000-6000 cm rad 5 minggu

 Hb

> 10 gr % Trombosit > 100 000 Leukosit 5000 10 000 PS > 60

Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA Stadium IV Stadium IIIB

(n: 3) (n: 796) (n: 304) (n: 719) (n: 327) (n : 233)

= = = = = =

100% 68,5% 46,9% 26,1% 11,2% 9,0%

(Naruke et.al, 1997)

 Primer : Menghentikan Merokok Mencegah menjadi perokok

Pekerjaan ( profesional exposure )

Arsen, asbes, nickel, cromium

Vit A Anti oksidan

Beta karoten VIT C

Sekunder : Penemuan kasus dini Hasilnya tidak positif

VIT E