Asuhan keperawatan gawat darurat

A. Pengkajian a) Airway (jalan napas) Kaji adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/dadanya benda asing Intervensi : Kaji adanya sumbatan jalan napas (lidah jatuh ke belakang, sputum) sehubungan dengan penurunan kesadaran R/ adanya sumbatan mempengaruhi proses respirasi Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan R/ Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. R/ sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau daun telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia. Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan. R/ bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara. Adanya mengik mengindikasikan spasme bronkus atau tertahannya secret. Awasi tingkat kesadaran atau status mental dan Selidiki adanya perubahan. R/ Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi.

b) Breathing (pernapasan) Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal sengal , sianosis.

Diagnosa keperawatan ; Pola napas tidak efektif b/d adanya depresan pusat pernapasan.
Tujuan :Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil: RR 16-24 x permenit Ekspansi dada normal Sesak nafas hilang / berkurang

 Tidak suara nafas abnormal

intervensi :
Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. R/ frekuensi dan kedalaman pernapasan menunjukan usaha pasien mendapatkan oksigen. Auskultasi bunyi napas. R/ Bunyi napas mungkinterjadi redup karena penurunan aliran udara. Pantau penurunan bunyi napas R/ penurunan bunyi napas mengindikasikan Pertahankan posisi semi fowler. R/ untuk mengurangi sesak yang dialami klien. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernapasan R/ mengindikasikan adanya kemajuan dalam pengobatan. Berikan oksigen sesuai advis Dokter R/ Memaksimalkan sediaan O2. c) Circulation (sirkulasi) Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi, nadi lemah, tekanan darah menurun.

Diagnosa ; Gangguan perfusi jaringan b/d hipoksia jaringan. Ditandai dengan peningkatan
TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema. Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil : tidak ada tanda tanda peningkatan TIK Tanda tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :
Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart.

R/ Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, dan perkembangan kerusakan SSP. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan Babinski.

R/ Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Kehilangan refleks berkedip mengisyaratkan adanya kerusakan pada daerah pons dan medulla. Tidak adanya refleks batuk meninjukkan adanya kerusakan pada medulla. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur pyramidal pada otak. Pantau tekanan darah R/ tekanan darah yang menurun mengindikasikan terjadinya penurunan aliran darah ke seluruh tubuh. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai. R/ adanya gelisah menandakan bahwa terjadi penurunan aliran darah ke hipoksemia. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral. R/ Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK. Berikan oksigen sesuai indikasi R/ Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. d) Disability (kesadaran) Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai nutrisi ke otak.

Diagnose ; Resiko tinggi injuri b/d penurunan kesadaran.

Tujuan : mencegah terjadinya resiko injury sehubungan dengan penurunan kesadaran. Kriteria hasil : Pasien tidak mengalami injury.

Intervensi :
Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi. R/ Memonilisasi rangsangan yang dapat menurunkan TIK Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran.

R/ Menentukan tindakan keperawatan selanjutnya Observasi TTV R/ Mengetahui keadaan pasien Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan. R/ Perubahan posisi secara teratur menyebabkan penyebaran terhadap BB dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak. R/ melakukan mobilisasi fisik dan mempertahankan kekuatan sendi

e) Exposure. Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh. Karena hipoglikemi adalah komplikasi dari penyakit DM kemungkinan kita menemukan adanya luka/infeksi pada bagian tubuh klien / pasien