Indicaciones Quirúrgicas en la Endometriosis

Dra. Virginia Caballero Fernández

Jefe de Sección de Ginecología.
Hospital Universitario de Valme

Introducción

La endometriosis es tal vez la entidad ginecológica que continúa generando más

controversias y esas diferencias de criterios u opiniones afectan fundamentalmente al
tratamiento o abordaje de esta enfermedad.
Por otra parte, su alta prevalencia (10- 32 %), es responsable de que cualquier
ginecólogo tenga que enfrentarse con frecuencia a pacientes afectas, existiendo una gran
variabilidad en la práctica clínica en relación con las medidas terapéuticas instauradas.
Algunas de estos tratamientos pueden tener consecuencias desafortunadas, sobre todo en el
porvenir reproductivo y por tanto sería necesario realizar protocolos de actuación que,
ajustándose fundamentalmente a la edad de la paciente, a la sintomatología y a la situación
genésica puedan aportan un enfoque más racional y homogéneo.
Posiblemente, la resolución completa de la endometriosis no llegará mientras no
dispongamos de conocimientos más precisos sobre su etiopatogenia. Mientras eso llega,
tenemos que tener presente que el enfoque que realicemos en cada paciente debe perseguir
tres objetivos: reducir o aliviar el dolor, mejorar la fertilidad y alejar la recidiva .
En líneas generales podemos decir que en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis,
debemos establecer una clara diferencia entre los estadios menos agresivos (I y II), con
respecto a los estadios más avanzados (III y IV) en los que la laparoscopia quirúrgica debe
considerarse la primera línea de tratamiento. Igualmente es subsidiaria de tratamiento
quirúrgico, en primera línea, la endometriosis profunda del tabique rectovaginal.
En todos los casos, la evaluación preoperatoria es esencial y obligatoria (endosonografía
vaginal y rectal, RNM, pielografía IV, colonoscopia, etc…) con objeto de tener una
información precisa de la extensión de la enfermedad y minimizar las posibles
complicaciones de la cirugía. (1)
 Hay varias cuestiones, respecto al tratamiento quirúrgico de la endometriosis, que
originan gran controversia:

¿Cuando realizar tratamiento quirúrgico?

¿Cual es el manejo quirúrgico más idóneo de los endometriomas?
Cirugía de la endometriosis asociada a infertilidad.
Manejo quirúrgico de la endometriosis profunda

1. ¿Cuando realizar tratamiento quirúrgico?

Hay varios problemas importantes sin resolver relativos al diseño de un sistema útil
para el estadiaje de la endometriosis. Es confuso si la endometriosis es una sola enfermedad
con manifestaciones patológicas múltiples, es decir, peritoneal, ovárico y profunda
(Brosens, 1994; Brosens et al., 1994a, 1994b) o si estas lesiones son expresiones de diversas
etiologías (Nisolle y Donnez, 1997).
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis fue la primera propuesta terapéutica
de la que se tiene constancia escrita, cuando Diesterwerg publicó un caso intervenido en
1883 (2) en una mujer “operada dos veces de quistes en la cara posterior del útero que
contenían sangre e histológicamente estaban recubiertos por un epitelio ciliado”. Entonces
la endometriosis no se conocía como tal y hubo que esperar a los trabajos de Sampson
(3,4) para que fuera reconocida, se propusieran las primeras teorías sobre su etiopatogenia y
se denominara con el nombre que hoy seguimos utilizando.
Si miramos hacia atrás podemos decir que ha habido importantes cambios sobre
todo en lo referente al paso del tratamiento radical al conservador (5). Durante algunos
años pensamos que la cirugía unida o no a tratamientos médicos podría controlar la
enfermedad e incluso curarla y realizamos gestos quirúrgicos repetidos en determinadas
pacientes al observar la recidiva. El costo de esos periodos libres de sintomatología, que
supuestamente se consiguieron con la cirugía, fue alto: reducción de la fertilidad e incluso
fallos ováricos precoces en algunas ocasiones. Esa reducción de la fertilidad, según algunos
autores es la consecuencia de una daño cuantitativo, no cualitativo de la reserva ovárica (6,
7), que se pone de manifiesto fundamentalmente durante los ciclos de fecundación in vitro.
Ahora tenemos claro que la endometriosis es una enfermedad crónica cuya
persistencia está íntimamente vinculada a la función ovárica y por tanto su vida va de la
mano de la vida del ovario aunque en su origen existen otros determinantes. Desde que
empezamos a tener en cuenta este aspecto de cronicidad estamos siendo más cautos en lo
que a indicaciones quirúrgicas se refiere, de manera que actualmente podríamos decir de
una forma un tanto simplista que la sintomatología es la que marca la indicación. Algunos
autores incluso van más allá y argumentando las posibles complicaciones del tratamiento
quirúrgico, proponen que la mujeres con endometriosis sintomática deben ser tratadas con
terapia médica en primera línea e incluso en segunda (8). Para estos autores la laparoscopia
quirúrgica debería quedar reservada para aquellas pacientes en las que la segunda línea de
tratamiento ha fallado o está contraindicada por deseo inmediato de gestación.

2. Manejo quirúrgico de los endometriomas

A pesar de que el manejo laparoscópico del endometrioma ovárico fue propuesto

por varios autores desde la década de los 80, un estudio difundido por Jones et al en UK en
el año 2002, demostró que solamente el 50 % de los endometriomas eran tratados a través
de laparoscopia (9).
Estos resultados sorprenden desfavorablemente ya que además del progreso que
han experimentado las técnicas endoscópicas en los últimos 15 años, existen ensayos
clínicos que han demostrado ampliamente las ventajas del manejo laparoscópico de las
masas anexiales (10, 11). Además numerosos estudios han constatado que las tasas de
embarazo y de recidiva son similares a las correspondientes al abordaje laparotómico
(12,13).
Los resultados del estudio de Jones tienen su explicación en la duración de la curva
de aprendizaje y en las dificultades añadidas que cualquier cambio de actitud lleva consigo
en los procedimientos quirúrgicos y no así en los médicos. Un oncólogo o un cardiólogo
para actuar en consonancia con los resultados de los ensayos clínicos o de la investigación
en general, cambiará sus prescripciones y aprenderá nuevas dosificaciones y
contraindicaciones mientras que un ginecólogo que decide sustituir el abordaje
laparoscópico por el laparotómico se encontrará con otro tipo de dificultades: tendrá que
formarse técnicamente, tendrá que convencer a los gerentes de su Hospital para adquirir
instrumental costoso e incluso negociar con el anestesista que tendrá que tendrá que
adaptar su práctica a los requisitos de la endoscopia (14). Finalmente, superada la curva de
aprendizaje en la que probablemente tendremos que enfrentarnos con complicaciones,
todo el equipo se convencerá de las ventajas obvias de la laparoscopia.
La cirugía endoscópica se convertirá en la técnica estándar cuando se hayan
entrenado adecuadamente a todos los ginecólogos desde su periodo de formación (14) y en
caso de los cirujanos jóvenes, el entrenamiento para la endoscopia debe ser similar al de la
laparotomía.
Para comenzar un nuevo procedimiento quirúrgico, un cirujano necesita conocer
los pasos, los procedimientos, las dificultades, etc. Es decir necesita reconocer que es una
técnica reproducible. La técnica del cistectomia para el endometrioma ovárico se describe a
menudo de una forma demasiado simple: apertura del quiste, aspiración y lavado
intraquístico seguido de decapsulación. Obviamente, uno no puede aprender un
procedimiento a partir de un resumen tan incompleto. Por el contrario, las descripciones
detalladas, incluyendo las reglas y los trucos que utilizamos cada día nos ayudarán a evitar
complicaciones y dificultades operatorias.
El primer paso es la movilización de los ovarios mediante el pinzamiento del
ligamento útero-ovárico con una pinza atraumática de 5 mm. Se realizará adheriolisis si es
preciso, mediante instrumento cortante, para movilizar completamente los ovarios. El
segundo paso es realizar la incisión del ovario en la zona de máxima relajación, y siempre
que sea posible sobre la superficie antimesentérica y a la máxima distancia posible de la
fimbria. Tras aspirar el contenido del quiste se debe proceder al lavado e inspección de la
cavidad con el objeto de observar las posibles anomalías de la pared del quiste que pueden
inducir la sospecha de patología neoplásica. Se identificará el plano de clivaje correcto entre
la pared del quiste y el tejido ovárico y mediante maniobras de tracción-contratracción con
2 pinzas atraumáticas, se intentará despegar la cápsula. Esta maniobra, que es fácil en los
quistes serosos, puede resultar muy difícil en los endometriomas. La cápsula restante se
destruirá utilizando fuentes apropiadas de energía térmica (bipolar, monopolar, láser). El
ovario de deja abierto tras producir un inversión de los bordes mediante coagulación de los
mismos. El minucioso lavado posterior permite un mayor control de la hemostasia, siendo
la visión de inmersión muy útil para descubrir la presencia de vasos sangrantes (15).
Respecto a la técnica laparoscópica más idónea para el tratamiento de los
endometriomas (aspiración + electrocoagulación versus excisión), las conclusiones de la
revisión realizada por la Cochrane basada en estudios controlados aleatorizados, apoyan la
segunda opción. Concluyen que la extracción quirúrgica de la pared del quiste ovárico en
las mujeres con endometriomas se asocia a una reducción en la recurrencia de los
endometriomas y a una mejoría en la probabilidad de embarazo (16,17). La cirugía para
extirpar los endometriomas produce un resultado más favorable, en comparación con el
drenaje y la destrucción del recubrimiento del quiste, con respecto a la recidiva del
endometrioma, la recurrencia de los síntomas y la posibilidad posterior de embarazo
espontáneo en las mujeres que anteriormente fueron subfértiles. En consecuencia, debe
apoyarse este abordaje quirúrgico. Sin embargo en esta revisión se insiste en que se
requieren investigaciones adicionales a fin de evaluar la calidad de vida después de la cirugía
para aclarar el efecto sobre la función ovárica y la fertilidad después de la FIV (18).
Un aspecto preocupante sobre los endometriomas es su capacidad de recidiva . Ha
sido definida como la presencia de quistes con un aspecto típico detectado mediante
ultrasonograpia vaginal con un tamaño > 2 centímetros de diámetro en el plazo de 2 años
después de la cirugía (19). . Bajo esta definición se observa un índice de la repetición de
30.4%. Cuando el quiste es indistinguible de un cuerpo lúteo hemorrágico o de un
hematoma intraovárico, el diagnóstico solo se confirma si permanece después de varios
ciclos menstruales.
No se sabe con exactitud los factores que favorecen la recidiva En un estudio
reciente, en el que se valora la tasa de recurrencia tal como se ha definido anteriormente, se
estudiaron 244 pacientes y 14 variables que podrían estar en relación con las
probabilidades de recidiva . Los autores concluyen que el tratamiento médico previo a la
cirugía y el tamaño del quiste son factores asociados a una tasa de repetición más alta de la
enfermedad (20). Otros autores, incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva
no tiene una relación directa con el estadio de la AFS-r, por lo que se llega a cuestionar esta
clasificación desde el punto de vista de su bajo valor predictivo. (21). Sin embargo, además
de ser una herramienta esencial para dar un cuadro exacto e inmediato de la situación
pélvica, tal esquema debe poseer características pronósticas intrínsecas en términos de
resultados reproductivos constantes y fiables según las diferentes etapas del sistema y en lo
referente a tratamientos específicos o a la actitud expectante.
De acuerdo con los actuales resultados, no podemos rechazar la hipótesis de que el
sistema de clasificación de AFS/ASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre las
condiciones clínicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto tiene un papel
limitado en la formulación de un pronóstico confiable

3. Cirugía de la endometriosis asociada a infertilidad

Se estima que alrededor del 25-50% de las mujeres estériles son diagnosticadas de
endometriosis y que el 30-50 % de las mujeres con endometriosis son estériles, porcentaje
superior al de la población general, que se estima en un 10%.
El uso de las técnicas de reproducción asistida ha aportado información respecto a
posibles causas de los resultados pobres referidos a tasas de gestación en pacientes con
endometriosis: esteroidogénesis deficiente, peor calidad ovocitaria, reducción de la tasa de
división del cigoto, menor índice de fertilización (22,23). Aunque la mayoría de los autores
comunican una menor tasa de gestación en estadios avanzados, no se evidencia un
incremento de las mismas tras el tratamiento quirúrgico de los endometriomas previo a la
realización de FIV-ICSI, tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas (24,25). Por
ello, previo al abordaje de un posible endometrioma ovárico, especialmente si se trata de
una recurrencia, se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinación de FSH y
Estradiol basales que, junto con la edad de la mujer, serán elementos importantes a tener en
cuenta para la toma de decisiones.

4. Cirugía en la endometriosis profunda

La endometriosis puede subdividirse en tres grandes categorías de acuerdo a la

localización y tipo de lesiones: endometriosis peritoneal, quistes endometriósicos ováricos y
endometriosis profunda.
Esta tercera forma de la enfermedad fue denominada por Donez y cols como
adenomiosis del septo rectovaginal. Implica la presencia de lesiones fibróticas
retrocervicales y profundas, por debajo del peritoneo y produce en mayor o menor grado
una obliteración del fondo de saco de Douglas. . Estos autores distinguen 2 formas de
endometriosis del tabique rectovaginal: 1) Endometriosis verdadera causada por la invasión
en el espacio retroperitoneal de una lesión peritoneal muy activa. 2) Pseudoendometriosis
o adenomiosis del tabique rectovaginal: se origina en el tabique y está compuesta por
músculo liso con epitelio glandular activo y escaso tejido conectivo, composición similar a
la adenomiosis. Esta variedad invade la parte anterior del recto, la región posterior de la
vagina, o bien el segmento posterior del cérvix, el septo rectovaginal y los ligamentos
uterosacros. Para estos autores, esta forma de endometriosis, se debe considerar como una
entidad distinta de la endometriosis peritoneal y ovárica y se originaría por metaplasia de
los restos mullerianos presentes en el tabique rectovaginal (26, 27).
La principal indicación para disecar el fondo de saco de Douglas obliterado parcial
o totalmente es el dolor pélvico. Con menos frecuencia se incluye la hipermenorrea y la
presencia de una masa pélvica asintomática. Los diagnósticos son realizados por medio de
una laparoscopia diagnóstica o a través de estudios realizados en el contexto de otras
exploraciones pero con frecuencia este diagnóstico algunas veces es pasado por alto en la
laparoscopia diagnóstica. Tal vez ayudará a ello, además de la sospecha ante los síntomas,
realizar algunas maniobras que han sido descritas como facilitadoras para el diagnóstico
durante la laparoscopia (28). El índice de sospecha clínica para la endometriosis del septo
recto vaginal o intestinal debe ser alto cuando la paciente se queja de dispareunia profunda,
dolor con los movimientos intestinales, espasmo rectal o rectorragia durante la
menstruación.
La endometriosis profunda es una enfermedad multifocal y por ello es sumamente
importante para decidir la estrategia quirúrgica, conocer en la medida de lo posible la
topografía de las lesiones. Además hay que tener en cuenta que las lesiones superficiales
intestinales no se deben considerar como endometriosis profunda ya que desde el punto de
vista histológico no hay infiltración de la capa muscular. La verdadera endometriosis
profunda del intestino es multifocal en el 40 % de los casos y en un 70% se asocia a
lesiones en otros lugares (vagina, vejiga, ligamentos úterosacros) que requieren
procedimientos específicos. En este sentido, la clasificación de las lesiones propuesta por
Chapron y cols puede ser de mayor utilidad para conocer la extensión de la enfermedad y
planificar el tratamiento (29) que las propuestas anteriormente por otros autores (Donez,
Adamyan, Koninckx, Vercellini).
 Un aspecto importante a considerar en la endometriosis profunda son las
dificultades en su diagnóstico. Se sabe que las localizaciones anatómicas específicas de la
endometriosis profunda están relacionadas con los síntomas específicos del dolor. Por ello
algunos autores ha propuesto un diagnóstico prequirúrgico que además de basarse en
técnicas de imagen (resonancia nuclear magnética y ecografía transrectal con preparación
intestinal realizada por radiólogo experto, enema opaco y rectosigmoidoscopia en casos de
alta sospecha de afectación de esa zona), se apoyen en un cuestionario estandarizado que
puede contribuir a un conocimiento más exacto del grado de afectación y a una
planificación del tratamiento quirúrgico optimo (30).
La frecuencia de localización extragenital de la endometriosis oscila entre un 3 y un
37% y dentro de ellas, la localización intestinal es la más frecuente (3-12 % de las pacientes
afectas de endometriosis), siendo el segmento más afectado el colon rectosigmoides,
seguido a distancia de la región ileocecal, el apéndice, y más raramente otros segmentos del
colon o intestino delgado (31).
Hay que destacar la utilidad de la ecografía transrectal para el diagnóstico del grado
de infiltración de la pared aunque la prueba principal será la colonoscopia que nos permitirá
además, mediante la toma de biopsias, hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos
(Crohn, adenocarcinoma..). El enema opaco puede darnos información en cuanto al grado
de estenosis, longitud y características de extraluminalidad del proceso. Para valorar la
afectación locorregional del proceso una vez sospechado, deberá recurrirse a la RNM o a la
TC, En la afección ileocecal y de intestino delgado, podrá tener interés realizar un tránsito
intestinal completo, conjuntamente con las exploraciones anteriores.
La clínica será, además de la típica de la endometriosis pelviana, (dolor pelviano
generalmente cíclico, dismenorrea y dispareunia), la específica de la afectación visceral
dependiendo del grado de afectación de la pared intestinal: dolor rectal irradiado al periné al
defecar, principalmente durante la fase menstrual, que aparece en un 52% de los casos,
cambio de ritmo deposicional en un 25-40% de los casos, diarrea en un porcentaje similar,
y alternancia de estreñimiento y diarrea en un 14%. Se presentan rectorragias, generalmente
también coincidiendo con la menstruación en un 15-20% de los casos, y alrededor de un
12% de las pacientes tienen síntomas típicos de suboclusión intestinal.
En un estudio exhaustivo de piezas de resección colorrectal por endometriosis, la
longitud del segmento resecado fue de 7,48 cm.; la afección de las distintas capas fue en el
100% de los casos de la serosa, el 34% de la submucosa y solamente en un 10% de la
mucosa. (32). Para otros autores reviste especial interés la relación entre la endometriosis y
los nervios de la pared del colon, comunicando que en un 53% de los casos estudiados, las
lesiones estaban en contacto directo con los elementos nerviosos, con afección perineural y
endoneural, sin que hubiera una correlación entre el diámetro de las lesiones y la
profundidad de la lesión (33)
En cuanto al tratamiento de la endometriosis intestinal dependerá de la localización,
de la extensión y del grado de penetración de las lesiones. Aunque el abordaje
laparoscópico es el más recomendado, no siempre es posible, ya que muchas de las
pacientes ya han sido sometidas con anterioridad a cirugía pelviana por la misma
enfermedad, y en otras ocasiones las condiciones locales son poco favorables por los
repetidos episodios inflamatorios sufridos, lo que hace que la tasa de reconversiones no sea
despreciable. La exéresis local conlleva en muchos casos practicar resecciones de la pared
intestinal, y siempre que se pueda hay que intentar conservar indemne la mucosa sin abrir la
luz intestinal, lo cual no siempre se consigue; la utilización de aparatos de sutura mecánica
facilita mucho este tipo de resecciones locales (34). Cuando la afección es más grave y el
tratamiento local no es posible, como suele ocurrir en las localizaciones rectosigmoideas,
que constituyen el 93 % de todas las lesiones endometriósicas intestinales, deberá realizarse
una resección segmentaria intestinal. Desde el primer informe de este tipo de cirugía
(Redwinw y Saharpe, 1991), varios estudios han confirmado la viabilidad de este
procedimiento y han comunicado una mejora significativa en el dolor pélvico crónico, la
dismenorrea, la dispareunia y los síntomas digestivos (35). Profundizando un poco en esta
línea, algunos autores han comunicado una franca mejoría de la calidad de vida en las
pacientes sometidas a resección colorrectal laparoscópica demostrando una mejora
significativa incluso en las pacientes que habían tenido que someterse a una segunda cirugía
por complicaciones (36). Otro dato de gran interés es que la tasa de embarazos tras la
cirugía de la endometriosis intestinal alcanza cifras de alrededor del 50% de los casos, lo
que refuerza el interés de ser conservador al máximo en cuanto al tratamiento de los
órganos genitales femeninos (37). Sin embargo, dado el porcentaje nada despreciable de
complicaciones, además de seleccionar adecuadamente las pacientes que se van a someter a
este tipo de cirugía, deben ser informadas ampliamente del riesgo de complicaciones.
 Estas pacientes deben ser tratadas en centros de excelencia, que garanticen una
reducción en el tiempo del diagnóstico, un enfoque multidisciplinario basado en la
evidencia y en la relación costo-efectividad, una continuidad de cuidados, el entrenamiento
de los profesionales implicados y la promoción de la investigación (40).

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