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ALTERACIONES DEL LENGUAJES115REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-S121
 Recibido: 04.02.02. Aceptado: 22.02.02.
a
 Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psi-cología. Universidad de Valencia.
b
 Departamento de Necesidades EducativasEspeciales. Escuela Universitaria de Magisterio Edetania. Adscrita a la Uni-versidad de Valencia.
c
Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil Univer-sitario La Fe.
d
 Departamento MIDE. Facultad de Ciencias de la Educación.Universidad de Valencia. Valencia, España.Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de PsicologíaEvolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de Valen-cia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia. E-mail: Ana.Miranda@uv.es
©
2002
 , REVISTA DE NEUROLOGÍA
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)es uno de los trastornos psicológicos más frecuentes entre lapoblación infantil, y afecta a un 35% de dicha población, segúnla American Psychiatric Association [1]. La inatención, impul-sividad e hiperactividad son los síntomas principales. La inaten-ción adquiere mayor relevancia en el subtipo con predominio deldéficit de atención, y la hiperactividad e impulsividad en el sub-tipo con predominio hiperactivo impulsivo, mientras que el sub-tipo combinado presenta las tres características conductualesmencionadas. En síntesis, el diagnóstico de TDAH implica unpatrón persistente de desatención o hiperactividadimpulsividadque es más frecuente y grave que el observado en sujetos con unnivel de desarrollo similar. Este abanico de síntomas determinaque nos encontremos ante un trastorno que puede asignarse a ungrupo de niños muy heterogéneo. Además, por desgracia, elTDAH no cursa casi nunca en estado puro, sino que suele encon-trarse asociado a otros problemas de distinta naturaleza, talescomo perceptivomotores, lingüísticos, del aprendizaje, compor-tamentales e internalizantes, los cuales condicionan en granmanera sus resultados a largo plazo, como lo muestran los traba- jos de Blondis et al [2], Kadesjo y Gillberg [3] y Roselló et al [4].Las dificultades atencionales y de control inhibitorio de es-tímulos no relevantes entorpecen el desarrollo del lenguaje delos niños con TDAH y les resta eficacia en el manejo de aspectoslingüísticos. En comparación con el solapamiento que se produ-ce entre el TDAH y los problemas de comportamiento, el porcen-taje de niños con un trastorno de atención que experimentanproblemas graves del lenguaje es relativamente pequeño, aproxi-madamente un 20% según Dykman y Ackerman [5]. La eviden-cia de que el TDAH y los trastornos del lenguaje aparecen aso-ciados con frecuencia, tanto en muestras comunitarias como enmuestras clínicas, sugiere que la comorbilidad no es consecuen-cia de posibles sesgos en la remisión, de acuerdo con las opinio-nes de McGee et al [6] y Cohen et al [7]. Tampoco es simplemen-te un artefacto de problemas de medida, ya que, utilizando unabanico amplio de métodos diagnósticos que incluyen listas desíntomas y escalas de estimación, entrevistas diagnósticas y me-didas más específicas de habilidades de habla y lenguaje, existeun porcentaje elevado de comorbilidad entre los dos trastornos(TDAH y problemas del lenguaje), en opinión de Tannock ySchachar [8].La investigación sobre la relación entre el TDAH y los pro-blemas del lenguaje ha señalado las siguientes características enel lenguaje de estos niños [9]:1.Presentan una conducta lingüística irregular con cierta inefi-cacia para ajustarse al contexto comunicativo y para com-prender la intencionalidad comunicativa de su interlocutor.2.Retraso en la adquisición de aspectos lingüísticos, en cuyodesarrollo influyen de forma decisiva los procesos atencio-
Procesamiento fonológico en niños con trastornopor déficit de atención con hiperactividad:¿es eficaz el metilfenidato?
A. Miranda-Casas
a
, A. Ygual-Fernández
b
, F. Mulas-Delgado
c
,B. Roselló-Miranda
c
, R.M. Bó
d
PHONOLOGICAL PROCESSING IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: IS METHYLPHENIDATE EFFECTIVE?
Summary.
 
Introduction.
Although attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is usually associated with language disorders,there are few studies of phonological processing and the efficacy of psychostimulants (methylphenidate) on this.
Objective.
1. To find whether there are differences in the development of phonological processing, evaluated using linguistic segmentation tests and tests of lexical fluency with a phonetic mediator, between children with ADHD and normal children; and 2. To analyze the effectsof methylphenidate on the phonological processing of children with ADHD.
Patients and methods.
For the first objective, 37 childrenwith ADHD and 37 normal children aged between 5 and 12 years were studied. Twenty were boys and 16 girls of lower middle class.Of these children, 18 of the ADHD and 18 of the normal group were studied for the second objective, 15 boys and 3 girls. Threedifferent tests were used to evaluate aspects of phonological processing: induced phonological register, linguistic follow-up and lexical fluency with phonetic mediation.
Results.
Significant differences were found between the experimental and control groupswhen carrying out all types of phonological processing tasks. In the experimental group, with or without methylphenidate, improvement was seen in lexical fluency tasks whereas linguistic segmentation test improvement was limited.
Conclusions.
These results showthe importance of evaluating phonological processing in children with ADHD since this affects learning to read and write. [REV  NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-21]
 Key words.
Learning difficulties. Lexical fluency. Methylphenidate. Phonological processing. Language problems. Attentiondeficit hyperactivity disorder.
 
REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-S121A. MIRANDA-CASAS, ET ALS116
nales tales como el código fonológico y el nivel morfológico,muy especialmente de comprensión y expresión de tiemposverbales.3.Dificultades en la ejecución de tareas lingüísticas que de-mandan control inhibitorio como las tareas de fluidez léxica.4.Obtienen peores resultados en tareas que requieren poner enmarcha la capacidad de procesamiento simultáneo de la in-formación como las tareas de procesamiento semántico y,especialmente, las que requieren pensamiento analógico lin-güístico. Esta misma dificultad se observa en la ejecución detareas de tipo metalingüístico, muy especialmente en las deconciencia fonológica.5.También realizan una ejecución deficitaria en tareas que noexigen propiamente una respuesta verbal, en las que el len-guaje actúa como mediador en la ejecución.No todas las manifestaciones lingüísticas que suelen observarseen niños con trastornos atencionales tienen la misma relevancia,si atendemos a planos específicos del lenguaje. Los problemasdel habla, articulación y fluencia se relacionan en menor medidacon el TDAH que los problemas de lenguaje y, además, segúnBaker y Cantwell, se suele producir un declive con la edad endicha asociación [10]. Sin embargo, la presencia conjunta delTDAH y de los trastornos del lenguaje receptivo-expresivos al-canza porcentajes preocupantes; surge pronto, en los años prees-colares, y continúa durante los años de escolarización obligato-ria y de la adolescencia. Varios estudios longitudinales señalanque los niños preescolares con TDAH y trastornos del lenguajeson niños con alto riesgo de desarrollar dificultades de aprendi-zaje, especialmente de lectoescritura, que persisten hasta la ado-lescencia [6,11]. Dada la importancia que tienen los procesosfonológicos, tales como la codificación verbal y la concienciafonémica, en las dificultades de lectura, el análisis del desarrollode habilidades de procesamiento fonológico en niños con TDAHconstituye un tema interesante de estudio que no ha recibidosuficiente atención en la literatura.Otra cuestión que se nos plantea, en íntima conexión con loanterior, se refiere a la eficacia que tiene la administración depsicoestimulantes, el tratamiento más difundido del TDAH, so-bre el lenguaje de los niños con este trastorno. La revisión de laliteratura indica de forma concluyente que los psicoestimulantesofrecen importantes beneficios sobre la mayoría de los dominiosde funcionamiento en los niños hiperactivos, con porcentajesque varían entre el 50 y el 95%. Cientos de estudios han eviden-ciado sus efectos beneficiosos sobre el procesamiento cognitivo(atención y memoria de trabajo) y en la reducción de comporta-mientos disruptivos, desobedientes y oposicionistas. La admi-nistración de medicación potencia el reconocimiento de pala-bras, la exactitud y comprensión de textos [12], el número de lastareas asignadas que se terminan y la atención a las explicacio-nes del profesor [13]. Se añade a esta lista una mayor rapidez yseguridad en la resolución de problemas aritméticos [14] y en larealización de tareas típicas de matemáticas [15]. Asimismo, elmetilfenidato tiene efectos beneficiosos sobre la calidad de laescritura de los niños con TDAH, valorada mediante los movi-mientos y la legibilidad [16]. Por desgracia, el cuerpo de cono-cimiento respecto a la eficacia de los psicoestimulantes sobreaspectos lingüísticos es claramente insuficiente. Puede aseve-rarse, incluso, que los trabajos suelen basarse solamente enobservaciones sobre tareas de atención auditiva, sin incluir tareasespecíficamente dirigidas a valorar las habilidades lingüísticas
 per se
, y menos aún a tareas centradas en el procesamientofonológico.Keith y Engineer [17], en un trabajo pionero, señalaron quese producían cambios positivos en la ejecución de pruebas deatención auditiva por parte de niños con TDAH tras la adminis-tración de metilfenidato. Aunque focalizado en una reducidamuestra de niños que presentaban una asociación de trastorno dedéficit de atención y trastorno en el procesamiento auditivo cen-tral, Cook et al [18] concluyeron que los estimulantes pueden serútiles para el tratamiento de ambos trastornos. Sin embargo, losanteriores resultados no concuerdan con los hallazgos de unareciente investigación de Tillery et al [19], también centrada enel análisis de los efectos del metilfenidato en el procesamientoauditivo. Estos investigadores trabajaron con una muestra de 32niños con diagnóstico de TDAH y trastorno en el procesamientoauditivo central, que se asignaron aleatoriamente a una condi-ción de medicación (16) y de placebo (16). Utilizaron una seriede variables dependientes entre las que se incluían tareas desíntesis fonémica, reconocimiento de habla enmascarada y deatención sostenida auditiva. Sus resultados indicaron que si bienel metilfenidato mejoró en los niños, significativamente, la rea-lización del test de atención sostenida auditiva, las tres tareasrestantes no mejoraron de forma significativa con la administra-ción de Ritalin
®
. Byrne et al [20] aplicaron una batería de prue-bas para evaluar el tratamiento con psicoestimulantes a 16 niñosen edad preescolar, ocho con TDAH y ocho controles, entre lasque se incluía, junto con otros tests de procesamiento visual, el
Continous Performance TestAuditory
, una prueba de atenciónsostenida auditiva. En la ejecución de esta prueba se contabili-zaban los errores de omisión y de comisión, encontrando que lamedicación disminuyó los errores de omisión de los niños conTDAH pero no los de comisión. Los resultados respaldaron laeficacia del tratamiento farmacológico en aspectos relacionadoscon el lenguaje, ya que la inatención se redujo no sólo en lasmodalidades sensoriales y visuales sino en la auditiva, que tieneun impacto significativo en la percepción del lenguaje oral. Porúltimo, hasta la fecha, solamente un trabajo de Francis et al [21]se ha centrado en el estudio de los efectos del metilfenidato enlas habilidades pragmáticas de niños con TDAH. Participaron enél 50 niños con TDAH de entre 7 y 12 años. En un diseño cruzadocontrol/placebo con dos dosis (10 y 20 mg) de metilfenidato, losniños, tras escuchar una historia mientras veían un libro condibujos sin palabras, contaban la historia y respondían a las pre-guntas de comprensión de la historia leída. El metilfenidato sóloprodujo mejoras en los informes de los niños acerca de las res-puestas internas y en los intentos/acción de los personajes de lahistoria, mientras que no se observó ningún efecto positivo ni enla longitud de la historia ni en las respuestas a las preguntas quese plantearon. Por consiguiente, esta investigación aporta ciertaevidencia sobre los efectos positivos del metilfenidato que, aun-que sutiles, son significativos desde el punto de vista clínico.Fundamentándonos en las reflexiones en torno a la literaturaespecializada acerca de la asociación entre el TDAH y los pro-blemas de lenguaje, nos planteamos en el presente trabajo los dosobjetivos siguientes:1.Analizar si existen diferencias en el desarrollo del procesa-miento fonológico, valorado mediante pruebas de segmenta-ción lingüística y de fluidez léxica con mediador fonético,entre niños con TDAH y niños normales.2.Analizar los efectos que tiene el tratamiento con metilfeni-dato sobre el procesamiento fonológico de niños con TDAH.
 
ALTERACIONES DEL LENGUAJES117REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S115-S121
PACIENTES Y MÉTODOS
 Pacientes
De acuerdo con el primer objetivo que nos planteamos en nuestra investi-gación, seleccionamos a un grupo de 37 niños con TDAH, de edades com-prendidas entre los 5 años y 9 meses, y los 12 años y 9 meses, remitidos alHospital La Fe de Valencia, todos ellos de clase social mediabaja, loscuales integraron el grupo experimental. De estos 37 sujetos con TDAH, 25cumplían los criterios diagnósticos de TDAH, tipo combinado, mientrasque los 12 restantes cumplían los criterios del tipo con predominio deinatención. De la muestra total, 31 eran varones y seis mujeres. La distri-bución según la edad fue la siguiente: un niño de 5 años, seis de 6 años, 11de 7 años, ocho niños de 8 años, cuatro de 9 años, dos de 10 años, uno de11 años y cuatro de 12 años. Además se contó con un grupo control equi-parado en número, edad, y estado socioeconómico con el grupo experimen-tal, que se seleccionó en distintas escuelas públicas de Valencia.Los criterios adoptados para determinar la presencia de TDAH de lossujetos del grupo experimental fueron:1. Una puntuación total de 12 o másen el cuestionario para padres y profesores del DSMIV, bien en el apartadode inatencióndesorganización, bien en ambos;2. La duración de las ma-nifestaciones superior a un año;3. La aparición del problema antes de los7 años;4. Una puntuación del cociente intelectual (CI) igual o superior a80, medido con la escala de inteligencia para niños de Wechsler revisada(WISCR), y5. Ausencia de psicosis o daño neurológico y de déficit sen-soriales o motores.En cuanto al segundo objetivo, focalizado en la valoración de la eficaciadel metilfenidato en el procesamiento fonológico, la muestra general de 37niños quedó reducida a 18. Seis de los sujetos tenían un diagnóstico deTDAH con predominio de inatención y 12 pertenecían al tipo TDAH com-binado. De estos 18 niños con TDAH, a los que se administró medicaciónpsicoestimulante, 15 eran varones (83,33%) y tres mujeres (16,66%); suedad variaba entre los 6 y los 11 años, con una edad media de 8 años y 5meses.
MÉTODOS
De acuerdo con los objetivos planteados en esta investigación, se seleccio-naron tres pruebas diferentes para evaluar diversos componentes del pro-cesamiento fonológico: una tarea de exactitud en el nombramiento, relacio-nada con habilidades de codificación verbal; una tarea de concienciafonémica que valora la habilidad de analizar palabras y sílabas, en términosde sus fonemas constituyentes, y una tercera tarea de fluidez léxica conmediador fonético.
 Registro fonológico inducido de M. Monfort
[22]Se trata de una prueba diseñada para evaluar el desarrollo fonológico en suvertiente expresiva. Consiste en una colección de imágenes que el niñodebe denominar espontáneamente o repetir el nombre correcto, pronuncia-do por el examinador, en el caso de que cometa errores de pronunciación.
 Prueba de segmentación lingüística (PSL), forma A, de Jiménez y Ortiz
[23]Esta prueba evalúa habilidades de procesamiento fonológico mediante ta-reas que ponen en marcha procesos de análisis y síntesis de secuenciaslingüísticas; tareas que exigen la manipulación de segmentos silábicos ofonemáticos de las palabras, emitiendo juicios de comparación con otrassecuencias, y tareas de identificación de fonemas en una palabra, de omi-sión de sílabas de la palabra, tanto en posición inicial como final así comosegmentación léxica.La prueba consta de 73 ítems distribuidos en los siguientes componentes:1.Descubrir palabras que no riman. Evalúa la habilidad para descubrirqué pares de palabras no tienen una terminación fonética similar, yaque no coinciden en la sílaba final.2.Omisión de sílabas en posición inicial en palabras bisílabas.3.Segmentar palabras trisílabas. Valora la habilidad para identificar elnúmero de sílabas en palabras trisílabas.4.Omisión de sílabas en posición inicial en palabras trisílabas.5.Descubrir palabras que coinciden en la sílaba final.6.Omisión de sílabas especificadas previamente en posición final enpalabras bisílabas.7.Recomponer palabras trisílabas. Ésta es una tarea de integración audi-tiva en la que se presentan al niño, de forma oral, palabras fragmentadasen sílabas. Entre sílaba y sílaba se mantiene un intervalo de separaciónconstante de tres segundos.8.Segmentar palabras bisílabas.9.Omisión de sílabas en posición final en palabras bisílabas.10.Segmentar oraciones con nexos.11.Omisión de sílabas en posición final en palabras trisílabas.12.Aislar sílabas.13.Descubrir palabras que coinciden en la sílaba inicial.14.Segmentar oraciones sin nexos.15.Aislar sonidos consonánticos.16.Omisión de sílabas especificadas previamente en posición inicial enpalabras trisílabas.Estas tareas tienen una considerable exigencia tanto desde el punto devista atencional como de procesamiento simultáneo de la informaciónfonológica.
 Prueba de fluidez léxica con mediador fonético
Para valorar la velocidad de acceso al léxico, utilizando un mediador de tipofonético, utilizamos una tarea de fluidez léxica con dos ítems de diferentedificultad.En el primero se le pedía al niño que, en un minuto, dijera todas aquellaspalabras que conocieran que empezasen por ‘pa’, como por ejemplo ‘papá’.Se eligió la sílaba ‘pa’ por ser una sílaba que aparece en muchas palabrasde uso frecuente en lengua española; además, es una sílaba sencilla depercibir y producir. Por tanto se espera que sean muchas las palabras evo-cadas por este estímulo.En el segundo ítem, también de un minuto de duración, debían decirtodas las palabras que supiesen con cualquiera de las sílabas ‘para’, ‘pre’,‘pri’, ‘pro’, ‘pru’, en cualquier posición dentro de la palabra, como porejemplo ‘compra’. Estas sílabas tienen una estructura más compleja, conso-nanteconsonantevocal, y hay menos palabras que la contienen.La aplicación de los tests siempre se realizó por la tarde y en un marcofísico libre de distracciones. En total se dedicaron tres sesiones a la evalua-ción, dos en la fase de pretest y una correspondiente a la fase de postest.La evaluación en la fase de pretest se llevó a cabo en dos sesiones. Laprimera de ellas se dedicó a mantener el primer contacto con los padres ya obtener información sobre su visión del niño en relación con los síntomasde TDAH del DSMIV. Después se procedía a la aplicación de la escala deinteligencia al niño (una hora aproximadamente). Si la información de lospadres y profesores era positiva respecto al diagnóstico de TDAH y el CIdel niño era de 80, o superior, se citaba a la familia para proceder a laaplicación de la batería de pruebas lingüísticas de forma individual a cadauno de los niños en una sola sesión. La primera prueba que se aplicó fue laPSL, que era una de las que necesitaba mayor grado de concentración; ensegundo lugar las de fluidez léxica, y finalmente el registro fonológicoinducido.Cumpliendo con las normas éticas que regulan los procedimientos deinvestigación, se obtuvo el consentimiento firmado de los padres o de lostutores de los niños, varios sujetos se perdieron debido a la negativa de lospadres a que recibieran medicación. En el proceso de prescripción de lamedicación estimulante (metilfenidato) se siguieron las pautas de DuPauly Stoner (1994). Así, la dosis establecida por el Jefe del Servicio deNeuropediatría del Hospital Infantil La Fe, que se responsabilizó de laintervención farmacológica, fue de 0,5mg/kg, dosis considerada comomedia (0,30,6mg/kg) en la mayoría de los estudios en los que se haempleado metilfenidato para tratar el TDAH. Concretamente, una vezobtenida la autorización de los padres, todos los niños recibieron dos dosisde 0,5 mg/kg de metilfenidato, una por la mañana y otra después de comer,durante dos meses.La medicación estimulante comienza a producir efectos entre los 30 y 60minutos, alcanza el punto máximo de acción entre la hora y las tres horasy desaparecen entre las tres y las cinco horas. Por consiguiente, cuando secitó de nuevo a los niños a los dos meses de comenzar la administración delmetilfenidato, se aplicaron los tests descritos previamente, unos 60 minutosdespués de la toma del fármaco (segunda dosis del día). Así, cuando serealizó la evaluación, los niños se encontraban bajo el efecto máximo de lamedicación, por lo que era el momento idóneo para observar los efectosterapéuticos derivados del metilfenidato.

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