EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

1 KELOMPOK 2 KABUPATEN / KOTA * 3 NAMA SEKOLAH 4 ALAMAT SEKOLAH 5 NOMOR TELP 6 NAMA KEPALA SEKOLAH 7 NOMOR HANDPHONE 8 NAMA GURU LH 9 NOMOR HANDPHONE 10 KELENGKAPAN DOKUMEN : : : : : : : : : : 1. KTSP Dokumen 1 2. KTSP Dokumen 2 3. RKAS 4. Dokumen Pendukung ada lengkap ada lembar KKM terintegrasi, RPP dan Silabus Integrasi, Mulok ada dan Lengkap ada bukti fisik kegiatan TOT

KODE :

NILAI :

STANDAR I : II : III : IV : V : VI : VII : VIII : 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

EVA. ADM I : II : 0.00 0.00

EVA LAP

III : IV : V : VI : VII : VIII :

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

80.00 ADM

0.00

LAP

0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

STANDAR IMPLEMENTASI NO I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. Kurikulum Tingkat I A 1 Visi, Misi dan Tujuan Satuan Pendidikan sekolah yang tertuang (KTSP) memuat dalam Kurikulum Tingkat kebijakan upaya Satuan Pendidikan perlindungan dan (dokumen 1) memuat pengelolaan lingkungan kebijakan perlindungan dan hidup pengelolaan lingkungan hidup. PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN I A 1 a Tersusunnya Visi, Misi dan Tujuan yang memuat Upaya Pelestarian Fungsi Lingkungan dan/atau Mencegah Terjadinya Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup : I.A.1.a.1 1 (satu) upaya PPLH I.A.1.a.2 I.A.1.a.2 2 (dua) upaya PPLH 3 (tiga) upaya PPLH POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

0,5 1 2

I A 1 b Terinternalisasi (Tahu dan Paham) Visi, Misi dan Tujuan kepada semua Warga Sekolah I.A.1.b.1 Dipahami 1 orang kepala sekolah 3 orang tenaga pendidik, 2 orang komite sekolah, 10 orang Peserta Didik 2 orang tenaga non kependidikan Dipahami 1 orang kepala sekolah 5 orang tenaga pendidik, 4 orang komite sekolah, 20 orang Peserta Didik 3 orang tenaga non kependidikan Dipahami 1 orang kepala sekolah 7 orang tenaga pendidik, 6 orang komite sekolah, 30 orang Peserta Didik 4 orang tenaga non kependidikan POINT IMPLEMENTASI A. 1 I. A. 2 Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup I A 2 a Struktur Kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan, mencegah terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup pada komponen mata pelajaran wajib dan atau muatan lokal dan/atau Pengembangan Diri pada : I.A.2.a.1 15 I.A.2.a.1 1 (satu) komponen ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)* 2 (dua) komponen ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)* I.A.2.a.1 3 (tiga) komponen ( Mapel Wajib / Mulok / Pengembangan Diri)* POINT IMPLEMENTASI A. 2 I A 3 a Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib dan/atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terdapat pada : chek di KTSP dokumen 1 dan 2 I.A.3.a.1 kurang dari 100 % mapel wajib dan/atau kurang dari 100 % muatan lokal I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 100 % Mapel Wajib atau 100 % Muatan Lokal 100 % Mapel Wajib dan 100 % Muatan Lokal 3 3 2 1 4 0,5 tujuan

I.A.1.b.2

misi

I.A.1.b.3

visi

I. A. 3

Mata Pelajaran Wajib dan atau Muatan Lokal yang terkait dengan Pendidikan Lingkungan Hidup (PLH) dilengkapi dengan ketuntasan minimal belajar

2 3 3 10

POINT IMPLEMENTASI A. 3 B Rencana Kegiatan dan I Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup B 1 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) Pesentase Alokasi Anggaran I B 1 a Sekolah Memiliki Anggaran untuk upaya perlindungan dan untuk upaya perlindungan pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20% dari total dan pengelolaan lingkungan anggaran sekolah hidup I.B.1.a.1 Anggaran PPLH < 15 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant I.B.1.a.2 I.B.1.a.3 Anggaran PPLH >15% s/d < 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant Anggaran PPLH > 20 % dari total anggaran Non Gaji dan Non Blockgrant

1 3 5

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI 2 Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, meliputi kesiswaan, kurikulum dan kegiatan pembelajaran, peningakatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan, tersediannya sarana dan prasarana, budaya dan lingkungan sekolah, peran serta masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan pengembangan mutu

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT IMPLEMENTASI B. 1 I B 2 a Anggaran Sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan (1) Kesiswaan (2) Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran (3) Peningkatan Kapasitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan (4) Sarana dan Prasarana (5) Budaya dan Lingkungan Sekolah (6) Peran Masyarakat dan Kemitraan (7) Peningkatan dan Pengembangan Mutu I.B.2.a.1 I.B.2.a.2 Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 1 s/d 3 kegiatan Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 4 s/d 5 kegiatan Anggaran PPLH sekolah dialokasikan secara proporsional untuk 6 s/d 7 kegiatan

POINT 5

EVA. ADMIN

EVA. LAP

1 3

I.B.2.a.3

POINT IMPLEMENTASI B.2 POINT STANDAR B ( B1 + B2 ) TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B) TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 ) Catatan Hasil Evaluasi :

5 10 20 20 Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO II. II. STANDAR A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup II A 1 IMPLEMENTASI Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif) PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN II A 1 a 70% tenaga pedidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif (demonstrasi, Diskusi, FGD, Simulasi, Bermain Peran, Pengalaman Lapangan, Curah Pendapat, Debat, Simposium, praktek langsung, observasi, project percontohan dll) catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara / saat mengajar di kelas II.A.1.a.1 II.A.1.a.2 II.A.1.a.3 40 % - 50 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif >50 % - <70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif > 70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta didik secara aktif 0,5 1 2 2 POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

II. A 2

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan

POINT IMPLEMENTASI A. 1 II A 2 a 70 % Tenaga Pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup chek : silabus, rpp, handout, modul/materi ajar II.A.2.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH II.A.2.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH II.A.2.a.3 >70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu global yang terkait dengan PPLH

0,5

contoh isu lokal : - Pencemaran Sampah - Pencemaran Air, udara dan Tanah - Penebangan Liar - Kepunahan - Kenakeragaman Hayati - Tanah Longsor - Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin - Angin Puting Beliung - Pencemaran Udara / Kebisingan - Kekeringan - Penggundulan Hutan - Kebakaran Hutan - Kabut Asap - dll contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional :

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Krisis Energy - Menipisnya lapisan ozon - Perubahan Iklim - Keanekaragaman Hayati - Efek rumah Kaca / Pemanasan Global - Bahan Berbahaya dan Beracun - Tumpahan Minyak - lain - lain : POINT IMPLEMENTASI A. 2 II A 2 a 70% mengembangkan indikator dan instrumen Penilaian yang terkait dengan PPLH II.A.3.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH II.A.3.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH II.A.3.a.3 > 70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud adalah: - Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian untuk PLH /Monolitik - Kisi-kisi, Soal, Hasil Penilaian Integrasi Mata Pelajaran - Raport Siswa untuk monolitik

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

II. A 3

Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

0,5

0,75

II. A 4

POINT IMPLEMENTASI A.3 Menyusun rancangan II A 4 a 70 % tenaga Pendidik menyusun rancangan pembelajaran pembelajaran yang lengkap, yang terkait dengan PPLH baik untuk kegiatan di dalam II.A.4.a.1 40 % - 50 % tenaga pendidik menyusun kelas, laboratorium, maupun rancangan pembelajaran yang terkait dengan di luar kelas. PPLH II.A.4.a.2 >50 % - <70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH > 70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang terkait dengan PPLH

0,5

0,75

II.A.4.a.3

catatan : chek metode RPP masing2 guru saat wawancara - RPP didalam kelas - RPP diluar kelas II A. 5 Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran Lingkungan Hidup POINT IMPLEMENTASI A. 4 II A 5 a Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH (SD sebesar 50%, SMP sebesar 40% dan SMA/SMK sebesar 30%) Prosentase keikutsertaan orang tua dan II.A.5.a.1 masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 30% - <40%, SMP sebesar 20% - <30%, SMA/SMK sebesar 10% - <20%) II.A.5.a.2 Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar 40% - <50%, SMP sebesar 30%, SMA/SMK sebesar 20% - < 30%) Prosentase keikutsertaan orang tua dan masyarakat terkait dengan PPLH (SD sebesar >50%, SMP sebesar >40%, SMA/SMK sebesar > 30%) 1

0,5

0,75

II.A.5.a.3

II A. 6

Mengkomunikasikan hasilhasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

contoh materi pembelajaran antara lain : - Penyediaan air bersih - Sarana Pengelolaan Sampah 3 R - Saluran Air Limbah - Kantin Ramah Lingkungan - Komposting - Tanaman Toga - dll POINT IMPLEMENTASI A. 5 II A 6 a Hasil Inovasi Pembelajaran Lingkungan Hidup dikomunikasikan melalui (1) Majalah dinding (2) Buletin Sekolah (3) Pameran (4) Web Site (5) Radio (6) TV (7) Surat Kabar (8) Jurnal (9) Media Lingkungan II.A.6.a.1 II.A.6.a.2 II.A.6.a.3 Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 1-3 media Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 4-6 media Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan sejumlah 7-9 media

0,5 0,75 1

II A. 7

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan seharihari.

POINT IMPLEMENTASI A. 6 II A 7 a 70 % Tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah Lingkungan Hidup. II.A.7.a.1 40 - 50 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

0,5

NO

STANDAR

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehariIMPLEMENTASI hari.

40 - 50 % tenaga pendidik PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH II.A.7.a.2 >50 - <70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH > 70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

II.A.7.a.3

chek RPP dan Silabus terkait dengan kajian kondisi lingkungan / isu lokal dan global contoh upaya melalui : - Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana - Peningkatan ketertarikan permasalahan melalui riset sederhana - Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran yang sesuai dengan masalah LH sekitar - memecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar POINT IMPLEMENTASI A. 7 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7) Menghasilkan karya yang II B 1 a 50% peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait berkaitan dengan dengan PPLH pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya II.B.1.a.1 10 % - <30% peserta didik menghasilkan karya pencemaran dan kerusakan aksi nyata yang terkait dengan PPLH Lingkungan Hidup II.B.1.a.2 30 % - < 50% peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH II.B.1.a.3 > 50 % peserta didik menghasilkan karya aksi nyata yang terkait dengan PPLH Karya aksi bagi siswa yang masih aktif contoh karya aksi berupa : - Makalah - Puisi - Sajak - Artikel - Lagu / Mars / Jinggle - Laporan Penelitian - Seni Tari - Produk Reuse / Reycle - Gambar - Produk Daur Ulang - Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Film - Sinopsis - Drama - Majalah - Karya Tulis - karya lukis - poster

2 10

II.

B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

II B. 1

1 2 3

II B. 2

II B. 3

POINT IMPLEMENTASI B. 1 3 II B 2 a 50 % peserta didik mempunyai kemampuan, memecahkan masalah Lingkungan Hidup 10 % - < 30 % peserta didik mempunyai II.B.2.a.1 2 kemampuan memecahkan masalah LH 30 % - < 50 % peserta didik mempunyai II.B.2.a.2 3 kemampuan memecahkan masalah LH > 50 % peserta didik mempunyai kemampuan II.B.2.a.3 4 memecahkan masalah LH Catatan : chek Jumlah siswa dengan memperhatikan silabus dan RPP dan disesuaikan kondisi kajian sekolah contoh upaya melalui : - Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana - Peningkatan ketertarikan - Menindaklanjuti pembelajaran dari guru - Pemecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar POINT IMPLEMENTASI B. 2 4 Mengkomunikasikan hasil II B 3 a 50 % Peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan pembelajaran LH melalui berbagai cara dan media. (1) Majalah Dinding (2) Buletin Sekolah (3) Pameran (4) Web Site (5) Radio (6) TV (7) Surat Kabar (8) Jurnal, dll II.B.3.a.1 10 % - < 30 % peserta didik 1 mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH II.B.3.a.2 30 % - < 50 % peserta didik 2 Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH II.B.3.a.3 > 50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil 3 pembelajaran LH Chek RPP dan Silabus contoh upaya yang lain melalui : - media elektronik ( Televisi , Radio ) - media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll) - Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati) - Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran) - Media Online (Internet, Website, Blog dll) POINT IMPLEMENTASI B. 3 3 10 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 ) 20 POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B ) Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

III A 1 a 80% Warga Sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung

POINT POINT

EVA. ADMIN EVA. ADMIN

EVA. LAP EVA. LAP

STANDAR IMPLEMENTASI NO III. KOMPONEN KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF III. A. Melaksanakan kegiatan III A. 1 Memelihara dan merawat perlindungan dan gedung dan lingkungan pengelolaan lingkungan sekolah oleh warga sekolah hidup yang terencana bagi warga sekolah

dan lingkungan sekolah III.A.1.a.1 40 % - <60% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah 60 % - <80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah > 80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah 0,5

III.A.1.a.2

III.A.1.a.3

contoh kegiatan melalui : - Piket Kebersihan Kelas - Jumat Bersih - Lomba Kebersihan - Pemeliharaan Taman Kelas - Pokja Kebersihan POINT IMPLEMENTASI A. 1
III A. 2

Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

III A 2 a 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas

sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH III.A.2.a.1 40 % - <60% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidahkaidah PPLH III.A.2.a.2 60 % - <80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidahkaidah PPLH III.A.2.a.3 > 80% Warga Sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH contoh kegiatan melalui : - pemeliharaan taman - pemeliharaan toga - pemeliharaan green house - pemeliharaan hutan sekolah - pemeliharaan kolam - pembibitan - pengelolaan sampah - dll POINT IMPLEMENTASI A. 2 III A 3 a 80 % kegiatan ekstrakurikuler dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait PPLH ( Pengomposan, penanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll)

0,5

III A. 3

Mengembangkan kegiatan ekstrakurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

III.A.3.a.1

III.A.3.a.2

III.A.3.a.3

40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH. 60 % - <80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH. > 80% kegiatan ekstrakurikuler yang dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait dengan PPLH.

0,5

III A. 4

contoh kegiatan ekstrakurikuler yang terkait LH - Pramuka - Palang Merah Remaja (PMR) - UKS/KKR/Dokcil - Kelompok Ilmia Remaja (KIR) - Pecinta Alam - Majalah Dinding bertema Lingkungan POINT IMPLEMENTASI A. 3 III A 4 a 5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi warga Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan 1-2 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi III.A.4.a.1 dalam upaya perlindungan dari warga sekolah dalam upaya PPLH dan pengelolaan lingkungan hidup 3-4 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi III.A.4.a.2 dari warga sekolah dalam upaya PPLH III.A.4.a.3 > 5 klasifikasi kegiatan kreaktifitas dan inovasi dari warga sekolah dalam upaya PPLH

0,5

III A. 5

Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

contoh kegiatan antara lain - daur ulang sampah - pemanfaatan dan pengelolaan air - karya ilmiah - karya seni - hemat energi - energi alternatif - dll POINT IMPLEMENTASI A. 4 III A 5 a tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) III.A.5.a.1 tenaga pendidik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar tenaga pendidik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar tenaga pendidik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

0,5

III.A.5.a.2

0,75

III.A.5.a.3

contoh kegiatan antara lain - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS) - Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Lomba Cipta Lagu Lingkungan - Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH - Seni Tari Lingkungan - dll
III A 5 b peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan lingkungan

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

hidup yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) III.A.5.b.1 peserta didik mengikuti 1-3 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar peserta didik mengikuti 4-5 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar peserta didik mengikuti > 6 kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar 0,5

III.A.5.b.2

0,75

III.A.5.b.3

III.

III B. 1 B. Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

POINT IMPLEMENTASI A. 5 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 ) Memanfaatkan nara sumber III B 1 a 3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk meningkatkan untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup pembelajaran lingkungan 1 (satu) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara III.B.1.a.1 hidup sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup 2 (dua) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara III.B.1.a.2 sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup 3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara III.B.1.a.3 sumber untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup Narasumber yang dimasud antara lain : - Orang tua Siswa - Alumni - LSM - Media / Pers - Dunia Usaha - Konsultan - Instansi Pemerintah Daerah Terkait - Sekolah lain yang berprestasi - dll POINT IMPLEMENTASI B. 1 Mendapatkan dukungan dari III B 2 a 3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk materi untuk kalangan yang terkait kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan dengan sekolah (orang tua, Hidup (PPLH) 1 (satu) mitra yang dukungan dalam bentuk III.B.1.a.1 alumni, Media (pers), dunia materi untuk kegiatan PPLH usaha, pemerintah, LSM, 2 (dua) mitra yang dukungan dalam bentuk Perguruan tinggi, sekolah III.B.1.a.2 materi untuk kegiatan PPLH lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan 3 (tiga) mitra yang dukungan dalam bentuk III.B.1.a.3 pengelolaan lingkungan materi untuk kegiatan PPLH hidup di sekolah Dukungan yang dimasud dapat berupa : - Pelatihan yang terkait dengan PPLH - Pengadaan sarana ramah lingkungan - Pembinaan dalam upaya PPLH - Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah - dll POINT IMPLEMENTASI B. 2 III B 3 a 3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH 1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh komite III.B.3.a.1 sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH III.B.3.a.2 2 (dua) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH 3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran lingkungan hidup dan upaya PPLH

2 10

0,5

III B. 2

0,5 1 2

III B. 3

Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

0,5

III.B.3.a.3

III B. 4

Menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

Kemitraan dapat berupa : - Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah - Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - dll POINT IMPLEMENTASI B.3 III B 3 a 3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup III.B.3.a.1 III.B.3.a.2 III.B.3.a.3 1 (satu) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 2 (dua) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

0,5 1 2

menjadi narasumber dalam: - Sekolah Imbas / Sekolah Lain - seminar - Media / Pers - Dunia Usaha - Pemerintah - LSM - dll

NO

STANDAR
III B. 5

IMPLEMENTASI Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT IMPLEMENTASI B.4

III B 5 a 3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya

POINT 2

EVA. ADMIN

EVA. LAP

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup III.B.3.a.1 III.B.3.a.2 III.B.3.a.3 1 (satu) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH 2 (dua) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH 3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH 0,5 1 2

kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan : - Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori - Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah - Bimbingan Teknis Pertanian Organik - Bimbingan Teknis Biogas Methan - dll POINT IMPLEMENTASI B.5 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B ) STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN NO IV. KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN IV A. 1 IV A 1 a Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi IV. A. Ketersediaan sarana Menyediakan sarana prasarana pendukung prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar yang ramah lingkungan permasalahan lingkungan sarana dan prasarana Permendiknas no 24 th 2007. hidup di sekolah Tersedianya 1 - 2 sarana prasarana untuk IV.A.1.a.1 mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras IV.A.1.a.2 Tersedianya 3 - 5 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras Tersedianya > 6 sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai standar sarpras

2 10 20 POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

IV.A.1.a.3

IV A. 2

sarana yang dimasud bisa berupa : - penyediaan air bersih - tempat sampah terpisah - paving block - embung/ water trap - septictank - tempat daur ulang / komposter - pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air sederhana - ruang terbuka hijau - mengatasi kebisingan/getaran/radiasi - dll POINT IMPLEMENTASI A. 1 IV A 2 a Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup pembelajaran lingkungan Tersedianya 1-2 sarana prasarana pendukung IV.A.2.a.1 hidup di sekolah pembelajaran lingkungan hidup IV.A.2.a.2 IV.A.2.a.3 Tersedianya 3-5 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup Tersedianya > 6 sarana prasarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup

1 3 5

IV.

IV B 1 B. Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

sarana yang dimasud bisa berupa : - Komposter untuk pengomposan - Penjernihan air sederhana - Penghijauan - Hutan Sekolah - Green House - Kebun Toga Sekolah - Kolam Ikan - Biopori - Sumur Resapan - biogas - dll POINT IMPLEMENTASI A. 2 POINT STANDAR A ( A1 + A2 ) IV B 1 a Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang lingkungan sesuai fungsinya ramah lingkungan Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana IV.B.1.a.1 IV.B.1.a.2 IV.B.1.a.3 yang ramah lingkungan sesuai fungsinya Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya

5 10

0,5 1 2

sarana yang dimaksud bisa berupa : - ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi secara alami - Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan - Penggunaan paving block, rumput tidak semenisasi POINT IMPLEMENTASI B. 1
IV B 2

Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

IV B 2 a Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan

pemeliharaan sarana. IV.B.2.a.1 IV.B.2.a.2 IV.B.2.a.3 Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana. Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana. Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana. 1 2 3

Unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana: - Penanggung jawab - Tata tertib - Pelaksana (daftar piket)

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Pengawas

POINT 3 1 2 3

EVA. ADMIN

EVA. LAP

IV B 3

POINT IMPLEMENTASI B. 2 Memanfaatkan listrik, air dan IV B 3 a 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK ATK secara efisien 10 % - < 15 % efisiensi pemanfaatan listrik, IV.B.3.a.1 IV.B.3.a.2 IV.B.3.a.3 air, dan ATK 15 % - < 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK > 20 % efisiensi pemanfaatan listrik, air, dan ATK

Upaya Efisiensi terhadap : - Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK
IV B 4

POINT IMPLEMENTASI B. 3 IV B 4 a Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah ramah lingkungan lingkungan Kantin melakukan 1 (satu) upaya dalam IV.B.4.a.1 rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan IV.B.4.a.2 Kantin melakukan 2 (dua) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

0,5

IV.B.4.a.3

Bentuk upaya peningkatan kualitas pelayanan: - Kantin tidak menjual makanan/minuman yang mengandung bahan 5P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal) - Kantin tidak menjual makanan yang tercemar/terkontaminasi, kadaluwarsa - Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah lingkungan, seperti: plastik, POINT IMPLEMENTASI B.4 POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 ) POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B ) EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV ) TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ) 2 10 20 60 80

Catatan Hasil Evaluasi :

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN : 1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

NILAI :

EVA LAP

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00

EVA. LAP

tujuan

misi

EVA. LAP

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

Catatan : chek Jumlah siswa dengan memperhatikan silabus dan RPP dan disesuaikan kondisi kajian sekolah

EVA. LAP EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN :

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012
1 KELOMPOK 2 KABUPATEN / KOTA * 3 NAMA SEKOLAH 4 ALAMAT SEKOLAH 5 NOMOR TELP 6 NAMA KEPALA SEKOLAH 7 NOMOR HANDPHONE 8 NAMA GURU LH 9 NOMOR HANDPHONE 10 KELENGKAPAN DOKUMEN : : : : : : : : : : 1. KTSP Dokumen 1 2. KTSP Dokumen 2 3. RKS dan RKAS ada ada ada

KODE :

NILAI :

STANDAR I : II : III : IV : V : VI : VII : VIII : TOT 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

EVA. ADM I : II : 0.00 0.00

EVA LAP

III : IV : V : VI : VII : VIII :

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

80.00 ADM

0.00

LAP

0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

STANDAR IMPLEMENTASI NO I. KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN I. A. Kurikulum Tingkat I A 1 Visi, Misi dan Tujuan Satuan Pendidikan sekolah yang tertuang (KTSP) memuat dalam Kurikulum Tingkat kebijakan upaya Satuan Pendidikan perlindungan dan (dokumen 1) memuat pengelolaan lingkungan kebijakan perlindungan dan hidup pengelolaan lingkungan hidup. PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN I A 1 a KTSP Dokumen 1 secara jelas mencerminkan : I.A.1.a.1 Upaya Perlindungan - Pelestarian Lingkungan - Peningkatan Kualitas Lingkungan Upaya Pengelolaan - Mencegah Pencemaran - Mencegah Kerusakan Lingkungan POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I.A.1.a.2

I A 1 b didokumentasikan pada : I.A.1.b.1 I.A.1.b.2 I.A.1.b.3 Visi Misi Tujuan 4 dilakukan secara

POINT IMPLEMENTASI A. 1 I. A. 2 Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. I A 2 a Pengembangan Pembelajaran PLH Integrasi PLH pada Mata Pelajaran :

I.A.2.a.1 Kategori SD/ MI : I.A.2.a.1.a ada 1-2 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.b ada 3-4 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.c belum ada I.A.2.a.2 Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK : I.A.2.a.2.a 1-3 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.2.b 4-6 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.2.c >6 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.d belum ada I A 2 b Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Monolitik dengan memuat muatan lokal yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup : I.A.2.b.2.a ada , memuat muatan lokal I.A.2.b.2.b ada , tidak memuat muatan lokal I.A.2.b.2.b belum ada I A 2 c Pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup I.A.2.b.2.a ada , terkait PPLH I.A.2.b.2.b ada , tidak tidak terkait PPLH I.A.2.b.2.b belum ada

I. A. 3

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

POINT IMPLEMENTASI A. 2 I A 3 a Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran I.A.3.a.1 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 ada dan penetapan sesuai ada, belum sesuai belum ada

I A 3 b Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik I.A.3.b.1 I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada dan sesuai ada, belum sesuai belum ada

I A 3 c Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan : I.A.3.c.1 Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa Kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran

I.A.3.c.2 I.A.3.c.3

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT IMPLEMENTASI A. 3

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) Rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah I B 1 Kesiswaan untuk : I B 1 a Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk siswa dalam melaksananakan kegiatan ekstrakurikuler bidang lingkungan hidup I.A.3.a.1 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH ada, > 5 Ekskul bertema LH belum ada

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH - Palang Merah Remaja (PMR) - Pramuka - UKS - Dokcil - Kelompok Ilmia Remaja (KIR) - Pecinta Alam - Majalah Dinding bertema Lingkungan POINT IMPLEMENTASI B. 1 IB 2 Kurikulum dan kegiatan pembelajaran I B 2 a Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/Guru dalam Pengembangan Kurikulum Pendidikan LH I.A.3.b.1 ada dan sesuai I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada, belum sesuai belum ada

I B 2 b Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/ guru dalam Pengembangan Kegiatan Pembelajaran Pendidikan LH I.A.3.b.1 ada dan sesuai I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada, belum sesuai belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 2 IB 3 Peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan I B 3 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH. I.B.3.a.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.a.2

ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.a.3

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH) belum ada

I.B.3.a.4

I B 3 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Tenaga pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH. I.B.3.b.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) I.B.3.b.2 I.B.3.b.3 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

I.B.3.b.4

belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 3 IB 4 Tersedianya sarana dan prasarana IB 4 Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Saranaprasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain I.B.3.b.1 I.B.3.b.2 I.B.3.b.3 I.B.3.b.4 ada 1-3 Sarana ada 4-6 Sarana ada > 6 Sarana belum ada

contoh sarana sekolah yang terkait PPLH : - Sarana Air Bersih (Water Tank/Tandon) - Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama - Taman - Greenhouse - Hutan Sekolah - Komposting - Saluran Airl Limbah / Drainase - Kantin Ramah Lingkungan - Sarana Pengelolaan Sampah 3R

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Sarana Hemat Energi - Fasilitas Tempat Cuci Tangan POINT IMPLEMENTASI B. 4

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

IB 5

Budaya dan lingkungan sekolah

I B 5 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pembudayaan lingkungan dan pola hidup bersih. I.B.5.a.1 I.B.5.a.2 I.B.5.a.3 I.B.5.a.4 ada 1-3 Upaya ada 4-6 Upaya ada > 6 Upaya belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam : - Sosialisasi dalam Upacara Rutin - Rapat Guru,Orang Tua,Komite, Pengl. Kantin - Kampanye Lingkungan - Rapat dengan Sekolah Imbas - Peringatan Hari besar / Hari LH - Masa Orientasi Siswa (MOS) - dll I B 5 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi dalam pelaksanaan upaya efesienasi penggunaan Sumber Daya Alam dan bahan lainnya I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya I.B.5.b.2 I.B.5.b.3 I.B.5.b.4 ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam : - Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik - Upaya Penghematan Penggunaan Telephon - dll POINT IMPLEMENTASI B. 5 IB 6 Peran serta masyarakat dan kemitraan I B 6 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pelibatan masyarakat sekitar I.B.3.a.1 I.B.3.a.2 I.B.3.a.3 I.B.3.a.4 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada

contoh kegiatan Pelibatan Masyarakat : - Jumat Bersih - Penanaman Pohon Penghijauan - Pengelolaan Sampah - Kampanye Lingkungan - Seminar untuk Umum - Jumantik - Lomba-lomba Lingkungan - .. I B 6 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran dalam menjalin kemitraan dengan pihak terkait I.B.3.b.1 I.B.3.b.2 I.B.3.b.3 I.B.3.b.4 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada :

contoh kegiatan Kemitraan

- Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH - Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - . POINT IMPLEMENTASI B. 6 IB 7 Peningkatan dan pengembangan mutu I B 7 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Peningkatan dan Pengembangan Mutu Sekolah. I.B.5.b.1 I.B.5.b.2 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

I.B.5.b.3 I.B.5.b.4

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN ada > 4 Upaya belum ada

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

contoh peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah : - Manajemen Pengelolaan Sekolah - Iso manajemen mutu - sertifikasi dan penghargaan - POINT IMPLEMENTASI B. 7 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 + B6 +B7) TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + STANDAR B) TOTAL POINT EVALUASI ADMINSITRASI ( KOMPONEN 1 ) Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI : 1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO II. II. STANDAR A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup II A 1 IMPLEMENTASI Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif) PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN II A 1 a Penerapan pendekatan, strategy, metode dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran melalui : catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat wawancara II.A.1.a.1 1-3 metode II.A.1.a.2 II.A.1.a.3 II.A.1.a.4 4-6 metode 7-8 metode >8 metode POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui - Ceramah - Demonstrasi - Diskusi - Simulasi - Laboratorium - Pengalaman Lapangan - bermain peran - debat - simposium - dialog - II A 1 b Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS) B.4.1.2.a B.4.1.2.b proporsional teori dan praktek beum proporsional

II. A 2

Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

POINT IMPLEMENTASI A. 1 II A 2 a Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup II.A.2.a.1 II.A.2.a.2 II.A.2.a.3 1-2 isu lokal 3-4 isu lokal > 4 isu lokal

contoh isu lokal : - Pencemaran Sampah - Pencemaran Air / udara dan Tanah - Penebangan Liar - Kepunahan - Kenakeragaman Hayati - Tanah Longsor - Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin - Angin Puting Beliung - Pencemaran Udara / Kebisingan - Kekeringan

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Penggundulan Hutan - Kebakaran Hutan - Kabut Asap - II A 2 b Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu Global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional misalnya :

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

II.A.2.b.1 II.A.2.b.2 II.A.2.b.3

1-2 isu global sesuai konvensi internasional 3-4 isu global sesuai konvensi internasional > 4 isu global sesuai konvensi internasional

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional : - Krisis Energy - Menipisnya lapisan ozon - Perubahan Iklim - Keanekaragaman Hayati - Efek rumah Kaca / Pemanasan Global - Bahan Berbahaya dan Beracun - Tumpahan Minyak - lain - lain : POINT IMPLEMENTASI A. 2 II A 2 a Pengembangan indikator dan instrumen pembelajaran Lingkungan Hidup II.A.3.a.1 II.A.3.a.2 II.A.3.a.3 ada, untuk PLH Monolitik ada, untuk Integrasi Mapel belum ada

II. A 3

Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

contoh pengembangan indikator dan instrumen yang dimasud adalah: - Kisi Penilaian Tingkat keberhasilan PLH untuk Monolitik - Kisi Penilaian Indikator tingkat keberhasilan Integrasi
Mata Pelajaran

II. A 4

Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas.

POINT IMPLEMENTASI A.3 II A 4 a Rencana Program Pembelajaran mencakup : Untuk tingkat SD / MI sederajat ada, RPP untuk di dalam Kelas II.A.4.a.1 II.A.4.a.2 II.A.4.a.3 ada, RPP untuk di luar Kelas belum ada

Untuk tingkat SMP / Mts / SMA /MA/ SMK Sederajat ada, RPP untuk di dalam Kelas II.A.4.a.4 II.A.4.a.5 II.A.4.a.6 II.A.4.a.7 ada, RPP untuk di luar Kelas ada, RPP untuk di laboratorium ada, RPP untuk di laboratorium

II A. 5

Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran Lingkungan Hidup

POINT IMPLEMENTASI A. 4 II A 5 a Tenaga pendidik/ guru mengajak/melakukan pembelajaran LH kepada orang tua peserta didik/masyarakat dengan materi yang sudah dilaksanakan oleh sekolah 1-2 Materi Pembelajaran II.A.3.a.1 II.A.3.a.2 II.A.3.a.3 3-4 Materi Pembelajaran > 4 Materi Pembelajaran

II A. 6

Mengkomunikasikan hasilhasil inovasi pembelajaran Lingkungan Hidup

contoh materi pembelajaran antara lain : - Penyediaan air bersih - Sarana Pengelolaan Sampah 3 R - Saluran Air Limbah - Kantin Ramah Lingkungan - Komposting - POINT IMPLEMENTASI A. 5 II A 6 a Tenaga pendidik menyampaian hasil inovasi pembelajaran LH kepada warga sekolah dan masyarakat sekitar sekolah

II.A.6.a.1 II.A.6.a.2 II.A.6.a.3

ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya

II A. 7

Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan seharihari.

contoh upaya melalui : - media elektronik ( Televisi , Radio ) - media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll) - Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati) - Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran) - Media Online (Internet, Website, Blog dll) POINT IMPLEMENTASI A. 6 II A 7 a Tenaga pendidik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan

II.A.7.a.1 II.A.7.a.2

ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya

dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan seharihari. NO STANDAR IMPLEMENTASI II.A.7.a.3 PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN ada > 4 Upaya POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

contoh upaya melalui : - Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana - Peningkatan ketertarikan permalsahan melalui riset sederhana - Mengaplikasikan dalam suatu pembelajaran yang sesuai dengan masalah LH sekitar - memecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar POINT IMPLEMENTASI A. 7 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 + A6 +A7) Menghasilkan karya yang II B 1 a Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa, Lembar berkaitan dengan Karya Siswa/ laporan Kegiatan siswa, Laporan aksi nyata pelestarian fungsi LH, pengendalian pencemaran 1-3 karya siswa II.B.1.a.1 dan kerusakan LH 4-5 karya Siswa I.A.6.a.2 I.A.6.a.2 > 5 karya siswa

II.

B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

II B. 1

II B. 2

Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan seharihari.

contoh karya aksi berupa : - Makalah - Puisi - Sajak - Artikel - Lagu / Mars / Jinggle - Laporan Penelitian - Seni Tari - Produk Reuse / Reycle - Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Film - Sinopsis - Drama - Majalah - Karya Tulis - karya lukis - poster - . POINT IMPLEMENTASI B. 1 II B 2 a Peserta didik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan

II.B.2.a.1 II.B.2.a.2 II.B.2.a.3

ada 1-2 Upaya ada 1-2 Upaya ada 1-2 Upaya

II B. 3

Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

contoh upaya melalui : - Peningkatan Pengetahuan / teori / kajian permasalahan LH sederhana - Peningkatan ketertarikan - Menindaklanjuti pembelajaran dari guru - Pemecahan masalah dengan pengetahuan konsep dan prosedur dalam pemecahan masalah LH yang dihadapi di sekolah dan LH sekitar POINT IMPLEMENTASI B. 2 II B 3 a Peserta didik menyampaikan hasil inovasi pembelajaran LH kepada masyarakat II.A.6.a.1 ada 1-2 Upaya II.A.6.a.2 II.A.6.a.3 ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya

contoh upaya melalui : - media elektronik ( Televisi , Radio ) - media cetak (Koran, Majalah, Buletin, leaflet, Poster, Mading, Stiker, Brosur dll) - Media Lingkungan (Taman, Green House, Toga, Hutan Sekolah, Kolam, Taman Kehati) - Narasumber (Pembinaan, Pembicara, Pameran) - Media Online (Internet, Website, Blog dll) POINT IMPLEMENTASI B. 3 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 ) POINT KOMPONEN II ( STANDAR A + STANDAR B ) STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN NO III. KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN III. A. Melaksanakan kegiatan III A. 1 Memelihara dan merawat II A 1 a Warga sekolah melakukan kegiatan pemeliharaan gedung perlindungan dan gedung dan lingkungan dan lingkungan sekolah sekolah pengelolaan lingkungan sekolah oleh warga sekolah III.A.1.a.1 ada 1-2 Kegiatan hidup yang terencana bagi warga sekolah III.A.1.a.2 ada 3-4 Kegiatan III.A.1.a.3 ada > 4 Kegiatan POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

III A. 2

Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

contoh kegiatan melalui : - Piket Kebersihan Kelas - Jumat Bersih - Lomba Kebersihan - Pemeliharaan Taman Kelas - Pokja Kebersihan POINT IMPLEMENTASI A. 1 II A 1 a Kegiatan warga sekolah yang memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah III.A.2.a.1 ada 1-2 Kegiatan III.A.2.a.2 III.A.2.a.3 ada 3-4 Kegiatan ada > 4 Kegiatan

contoh kegiatan melalui : - penataan lahan - penataan ruang bangunan - penanaman pohon

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN - Penempatan sarana pendukung yang ramah lingkungan ( tempat parkir, taman dll)

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

III A. 3

POINT IMPLEMENTASI A. 2 Mengembangkan kegiatan II A 3 a Melakukan kegiatan terkait dengan upaya perlindungan ekstra kurikuler yang sesuai dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : dengan upaya perlindungan pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, dan pengelolaan lingkungan pertanian organik, dll pada kegiatan ekstrakurikuler III.A.3.a.1 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH hidup III.A.3.a.2 III.A.3.a.3 III.A.3.a.4 ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH ada, > 5 Ekskul bertema LH belum ada

III A. 4

Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH - Palang Merah Remaja (PMR) - Pramuka - UKS - Dokcil - Kelompok Ilmia Remaja (KIR) - Pecinta Alam - Majalah Dinding bertema Lingkungan POINT IMPLEMENTASI A. 3 II A 4 a Upaya kreativitas dan inovasi warga sekolah melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup III.A.4.a.1 ada, 1-3 kegiatan III.A.4.a.2 III.A.4.a.3 III.A.4.a.4 ada, 4-5 kegiatan ada, > 5 Kegiatan belum ada

III A. 5

Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

contoh kegiatan antara lain - membuat buletin lingkunan - melakukan pengamatan lingkungan - melakukan kampanye lingkungan - membuat publikasi di jejaring sosial - seminar lingkungan hidup - lomba-lomba lingkungan - .. POINT IMPLEMENTASI A. 4 II A 5 a Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) yang diikuti oleh warga sekolah baik secara kelompok maupun individu III.A.5.a.1 ada, 1-3 kegiatan III.A.5.a.2 III.A.5.a.3 III.A.5.a.4 ada, 4-5 kegiatan ada, > 5 Kegiatan belum ada

contoh kegiatan antara lain - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS) - Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster Lomba Cipta Lagu Lingkungan Lomba Pidato / Debat / Orasi bertema LH Seni Tari Lingkungan ..

II A 5 a Frekuensi keikutsertaan dalam kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai pihak luar III.A.5.b.1 III.A.5.b.2 III.A.5.b.3 III.A.5.b.4 1- 3 kali / tahun 4- 5 kali / tahun > 5 kali / tahun belum pernah

III.

B. Menjalin kemitraan III B. 1 dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

POINT IMPLEMENTASI A. 5 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3 + A4 + A5 ) Memanfaatkan nara sumber III B 1 a Kegiatan yang dilakukan sekolah dengan memanfaatkan untuk meningkatkan pihak luar sebagai nara sumber dalam pengembangan pembelajaran lingkungan pendidikan Lingkungan Hidup III.B.1.a.1 ada 1-2 narasumber hidup III.B.1.a.2 III.B.1.a.3 ada 3-4 narasumber ada > 4 narasumber

III B. 2

Narasumber yang dimasud antara lain : - Orang tua Siswa - Alumni - LSM - Media Pers - Dunia Usaha - Konsultan - Instansi Pemerintah Daerah Terkait - Sekolah lain yang berprestasi POINT IMPLEMENTASI B. 1 Mendapatkan dukungan dari III B 2 a Mendapat dukungan untuk kegiatan Perlindungan dan kalangan yang terkait Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH) dengan sekolah (orang tua, III.B.1.a.1 ada 1-2 jenis dukungan alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, III.B.1.a.2 ada 3-4 jenis dukungan Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah III.B.1.a.3 ada > 4 jenis dukungan

III B. 3

Dukungan yang dimasud dapat berupa : - Pelatihan yang terkait dengan PPLH - Pengadaan sarana ramah lingkungan - Pembinaan dalam upaya PPLH - Pengadaan Sarana Pengelolaan Sampah - .. POINT IMPLEMENTASI B. 2 Meningkatkan peran komite III B 3 a Mendorong komite Sekolah melakukan kemitraan dalam sekolah dalam membangun rangka peningkatan pembelajaran lingkungan hidup kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

NO

STANDAR

Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun IMPLEMENTASI kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Mendorong komite Sekolah melakukan kemitraan dalam rangka peningkatan pembelajaran lingkungan hidup PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN III.B.3.a.1 III.B.3.a.2 III.B.3.a.3 ada 1-2 jenis kemitraan ada 3-4 jenis kemitraan ada > 4 jenis Kemitraan

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

III B. 4

Menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

Kemitraan dapat berupa : - Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / - industri dalam rangka pembinaan sekolah - Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - .. POINT IMPLEMENTASI B.3 III B 3 a Sekolah menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup III.B.3.a.1 III.B.3.a.2 III.B.3.a.3 ada 1-2 kegiatan ada 3-4 kegiatan ada > 4 kegiatan

III B. 5

Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup

kegiatan menjadi narasumber dilakukan dengan : - Sekolah Imbas / Sekolah Lain - Alumni - Media / Pers - Dunia Usaha - Pemerintah - LSM - Perguruan Tinggi - POINT IMPLEMENTASI B.4 III B 5 a Sekolah Memberi dukungan kepada mitranya untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingungan hidup III.B.3.a.1 ada 1-2 kegiatan III.B.3.a.2 III.B.3.a.3 ada 3-4 kegiatan ada > 4 kegiatan

kegiatan dukungan dapat dilakukan dengan : - Bimbingan Teknis Pembuatan Biopori - Bimbingan Teknis Pengelolaan Sampah - Bimbingan Teknis Pertanian Organik - Bimbingan Teknis Biogas Methan - POINT IMPLEMENTASI B.5 POINT STANDAR B ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 ) POINT KOMPONEN III ( STANDAR A + STANDAR B ) STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN NO IV. KOMPONEN PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN IV. A. Ketersediaan sarana I A. 1 Menyediakan sarana I A 1 a Sekolah menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi prasarana pendukung V prasarana untuk mengatasi V persoalan lingkungan sekolah yang ramah lingkungan permasalahan lingkungan IV.A.1.a.1 ada 1-2 Sarana hidup di sekolah IV.A.1.a.2 IV.A.1.a.3 IV.A.1.a.4 ada 3-4 Sarana ada > 4 Sarana belum tersedia sarana POINT EVA. ADMIN EVA. LAP

I A. 2 V

sarana yang dimasud bisa berupa : - sumur resapan - biopori - paving block - embung/ water trap - tempat sampah terpilah - tempat daur ulang / komposter - pengelolaan limbah air kantin / penjernihan air sederhana POINT IMPLEMENTASI A. 1 Menyediakan sarana I A 2 a Sekolah menyediakan sarana pendukung pembelajaran prasarana untuk mendukung V lingkungan hidup pembelajaran lingkungan IV.A.2.a.1 ada 1-2 Sarana hidup di sekolah IV.A.2.a.2 IV.A.2.a.3 IV.A.2.a.4 ada 3-4 Sarana ada > 4 Sarana belum tersedia sarana

IV.

B. Peningkatan kualitas IB 1 pengelolaan dan V pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

sarana yang dimasud bisa berupa : - Komposter untuk pengomposan - Penjernihan air sederhana - Penghijauan - Hutan Sekolah - Green House - Kebun Toga Sekolah - Kolam Ikan - Biopori - Sumur Resapan - POINT IMPLEMENTASI A. 2 POINT STANDAR A ( A1 + A2 ) Memelihara sarana dan I B 1 a Sekolah menyediakan dan memelihara dengan baik sarana prasarana sekolah yang V dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan ramah lingkungan 1-3 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan IV.B.1.a.1

IV.B.1.a.2

4-5 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

IV.B.1.a.3

5-7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

IV.B.1.a.4

> 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN sarana yang dimasud bisa berupa : - Cahaya Ruang - Ventilasi Udara yang Sehat - Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon Peneduh - Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi - Penggunaan Paving Block tidak semenisasi Penghijauan Penjernihan air sederhana Sumur resapan Biopori ..

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

IB 2 V

Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

POINT IMPLEMENTASI B. 1 I B 2 a Sekolah melakukan upaya Peningkatan pengelolaan dan V pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah IV.B.2.a.1 IV.B.2.a.2 IV.B.2.a.3 IV.B.2.a.4 1-2 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi 3-4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi > 4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi belum tersedia sarana

IB 3 V

Sarana yang diolah dapat berupa : - Penyediaan Sarana Air Bersih / Tandon - WC / Jamban Sekolah - Sarana Pengelolaan Sampah 3R - Saluran Air Limbah Domestik Sekolah - Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan dilingkungan sekolah (sampah, gulma) - POINT IMPLEMENTASI B. 2 Memanfaatkan listrik, air dan I B 3 a Melaksanakan upaya penghematan terhadap efesienasi ATK secara efisien V penggunaan Air, Listrik, ATK, Plastik dan bahan lainnya IV.B.3.a.1 IV.B.3.a.2 IV.B.3.a.3 IV.B.3.a.4 1-2 Upaya Efisiensi 3-4 Upaya Efisiensi > 4 Upaya Efisiensi belum ada upaya

IB 4 V

Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Upaya Efisiensi terhadap : - Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik - Upaya Penghematan Telephon - POINT IMPLEMENTASI B. 3 I B 4 a Upaya Pengelolaan Kantin dan atau makanan sehat dapat V dicapai dengan ' IV.B.4.a.1 IV.B.4.a.2 Penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat dari WC/TPS). Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan Penggunaan bahan baku, pewarna dan bahan pengawet) oleh puskesmas . Penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup tidak plastik / stereofoam Pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin. Penyediaan tempat sampah terpisah Penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan Pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didik Himbauan makanan sehat dan ramah lingkungan ada upaya mengurangi 5P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal) Daftar Menu Sehat

IV.B.4.a.3 IV.B.4.a.4 IV.B.4.a.5 IV.B.4.a.6 IV.B.4.a.7 IV.B.4.a.8 IV.B.4.a.9 IV.B.4.a.10

POINT IMPLEMENTASI B.4 POINT STANDAR B ( B1 + B2 + B3 + B4 ) POINT KOMPONEN IV ( STANDAR A + STANDAR B ) EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN II + KOMPONEN III + KOMPONEN IV ) TOTAL POINT ( EVALUASI ADMINISTRASI + EVALUASI TEKNIS LAPANGAN )

Catatan Hasil Evaluasi :

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN : 1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT

EVA. ADMIN

EVA. LAP

NILAI :

EVA LAP

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI TEKNIS LAPANGAN :

EVA. LAP

EVALUASI INDIKATOR KUISIONER USULAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011
1 KELOMPOK 2 KABUPATEN / KOTA * 3 NAMA SEKOLAH 4 ALAMAT SEKOLAH 5 NOMOR TELP 6 NAMA KEPALA SEKOLAH 7 NOMOR HANDPHONE 8 NAMA GURU LH 9 NOMOR HANDPHONE 10 PERNYATAAN. KEBENARAN NO ITEM PERTANYAAN : : : : : : : : : : ADA / TIDAK ADA INSTRUMEN PENILAIAN Visi dan Misi Sekolah mencerminkan unsur : A.1.1.1 Upaya Perlindungan - Pelestarian Lingkungan - Peningkatan Kualitas Lingkungan A.1.1.2 Upaya Pengelolaan - Mencegah Pencemaran - Mencegah Kerusakan Lingkungan Visi dan Misi didokumentasikan pada A.1.2.1.a A.1.2.1.b A.1.2.1.b.1 A.1.2.1.b.2 A.1.2.1.b.3 KTSP Dokumen I , jika Non KTSP Surat Keputusan atau Rencana Strategis (Renstra) RIPS/RKS

KODE :

NILAI :

POINT A : B : C : D : 96.00 72.00 48.00 24.00 A : B : C : D :

EVA. I 0.00 0.00 0.00 0.00

TOT 240.00 TOT

0.00

INDIKATOR A.1.1 Isi

POINT

EVA. I

A. Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lingkungan A.1 (i) Apakah ada kebijakan sekolah yang peduli dan berbudaya Lingkungan Hidup di sekolah Saudara ? a b Belum ada Ada (lampirkan) a SK b RIPS/RPS/Renstra/ RKS A.1.2 Dokument A.1.2.1 asi kebijakan c KTSP 3 1 1

(ii) Jika ada,

A.1.2.2

Pengesahan KTSP oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah dan Dinas Pendidikan, Stempel Sekolah, Nomor Surat dan Tanggal Surat A.1.2.2.a A.1.2.2.b Ada dan kurang Ada Lengkap 1 2

A.1.2.3

Tindak Lanjut Kebijakan dalam program sekolah (SE, SK, Himbauan, instruksi, Juklak/Juknis dll) dilaksanakan secara : A.1.2.3.a A.1.2.3.b Tidak Terprogram dalam RIPS Ada ,Terprogram dalam RIPS 0 2

POINT A 1. A.2 Apakah ada kebijakan sekolah A.2.1 Penelaaha Kebijakan Pembelajaran PLH didokumentasikan pada : A.2.1.1 KTSP Dokumen I n dalam Pengembangan A.2.1.1.a Integrasi KTSP* Dokumen Kurikulum Pembelajaran - Memperhatikan Standar Kompetensi dan Pendidikan Lingkungan Hidup Kompetensi Dasar ? - Memperhatikan Struktur Kurikulum pada KTSP a Belum ada Dokumen I b. Ada (lampirkan) A.2.1.1.b Monolitik KTSP* - Memperhatikan Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar - Memperhatikan Struktur Kurikulum pada KTSP Dokumen I - Ada Materi Ajar untuk PLH Monolitik

10.00

0.00

Non KTSP A.2.1.1.c A.2.1.1.d

Kebijakan Non KTSP Integrasi tertuang dalam : Surat Keputusan Surat Edaran Surat Himbauan Instruksi Kepala Sekolah Kebijakan Non KTSP Monolitik tertuang dalam : Surat Keputusan Surat Edaran Surat Himbauan Instruksi Kepala Sekolah

A.3 (i) Apakah ada kebijakan A.3.1 Isi sekolah yang terkait dengan pelaksanaan Kegiatan Rutin Tahunan bertema LH ? a Belum ada

POINT A 2. A.3.1.1 Rencana Peringatan Hari Besar bertema Lingkungan Hidup atau Peringatan Hari LH didokumentasikan pada : A.3.1.1.a Surat Keputusan A.3.1.1.b non SK * - Surat Edaran - Surat Himbauan

10.00

0.00

2 1

NO

ITEM PERTANYAAN b. Ada (lampirkan) (ii) Jika ada, a 1-3 kegiatan selama satu tahun (lampirkan) b 4-6 Kegiatan bertema LH selama satu tahun c > 6 kegiatan bertema LH selama satu tahun

INDIKATOR A.3.1.2

INSTRUMEN PENILAIAN - Instruksi Kepala Sekolah Kebijakan Kegiatan Rutin Tahunan : A.3.1.2.a 1 - 3 Kegiatan A.3.1.2.b A.3.1.2.c 4 - 6 kegiatan > 6 Kegiatan

POINT

EVA. I

2 4 8

contoh Kegiatan Rutin Tahun yang dilaksanakan sekolah A.3.1.2.c.1 A.3.1.2.c.2 A.4 (i) Apakah ada kebijakan sekolah tentang Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia di Bidang LH bagi warga sekolah diluar peserta didik dalam 3 tahun terakhir ? a Belum ada b. Ada (ii) Jika ada, uraikan dalam tabel (lihat panduan) ? A.4.1 Isi Terkait dengan peringatan hari-hari besar Nasional bertema LH Terkait dengan peringatan hari-hari besar LH sesuai buku panduan : 10 Januari : Hari GSP 2 Pebruari : Hari Lahan Basah 20 Maret : Hari Hutan Sedunia 22 Maret : Hari Air 22 April : Hari Bumi 21 Pebruari : Hari Sampah 22 Mei : Hari KEHATI 5 Juni : Hari LH Sedunia 16 September : Hari Ozon 5 Oktober : Hari Habitat 5 Nopember : HCPSN 10.00 0.00

POINT A 3. A.4.1.1 Kebijakan Peningkatan SDM selama 1 tahun didokumentasikan pada A.4.1.1.a. A.4.1.1.a.1 A.4.1.1.a.2 A.4.1.1.a.3 Surat Keputusan Inisiatif Sekolah 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) >6 Kegiatan berjenjang) (seminar, workshop, training, pend

3 4 6

A.4.1.1.b A.4.1.1.b.1 A.4.1.1.b.2 A.4.1.1.b.3

Non SK (surat Tugas) berdasarkan undangan 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) >6 Kegiatan berjenjang) (seminar, workshop, training, pend

1 2 4 10.00 0.00

A.5 (i) Apakah ada kebijakan sekolah untuk melakukan Sosialisasi Penerapan PLH kepada warga sekolah (Pengawas, Guru, Komite Sekolah, Yayasan Sekolah, Orang Tua Siswa, Siswa, Petugas Sekolah) selama 3 tahun terakhir? a Belum ada b. Ada (lampirkan) (ii) Jika ada, a 1-3 jenis kegiatan (lampirkan) b 4-6 jenis kegiatan (lampirkan)

A.5.1 Kegiatan

POINT A 4. A.5.1.1 Kebijakan Sosialisasi Penerapan Pendidikan Lingkungan Hidup didokumentasikan pada : A.5.1.1.a Surat Keputusan A.5.1.1.b non SK * - Surat Edaran - Surat Himbauan - Instruksi Kepala Sekolah

2 1

A.5.1.2

Bentuk sosialisasi dalam kebijakan dengan : A.5.1.2.a 1-3 Kegiatan A.5.1.2.b A.5.1.2.c 4-6 Kegiatan >6 Kegiatan contoh bentuk sosialisasi : Upacara Rapat Guru,Orang Tua,Komite,Pengl. Kantin Seminar Kampanye Lingkungan Peringatan Hari besar / Hari LH Masa Orientasi Siswa (MOS)

3 4 6

A.5.1.3

A.6 Apakah ada kebijakan sekolah A.6.1 Kegiatan dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ? a Belum ada

Bukti sosialisasi yang dilampirkan adalah : ( minimal 3 ) - Agenda Kegiatan Sosialisasi - Materi yang disampaikan - Daftar Absen Rapat - Notulensi Rapat - Leaflet - Stiker - Poster - Spanduk - Booklet - foto POINT A 5. A.6.1.1 Kebijakan Efisiensi dan Penghematan SDA didokumentasikan pada : A.6.1.1.a A.6.1.1.b Surat Keputusan / Surat Edaran Non SK:* Surat Edaran Surat Himbauan Juklak / Juknis Tata Tertib A.6.1.2 Kebijaan Penghematan SDA di lingkungan sekolah menggambaran :

10.00

0.00

2 1

b. Ada (lampirkan)

NO

ITEM PERTANYAAN

INDIKATOR

Kebijaan Penghematan SDA di lingkungan sekolah menggambaran : INSTRUMEN PENILAIAN A.6.1.2.a A.6.1.2.b A.6.1.2.c A.6.1.2.d Upaya Penghematan Air Upaya Penghematan Listrik Upaya Penghematan ATK Upaya Penghematan Telephon

POINT 2 2 2 2 10.00

EVA. I

A.7 Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat? a Belum ada b. Ada (lampirkan)

A.7.1 Kegiatan

POINT A 6. A.7.1.1 Kebijakan untuk menciptakan Lingkungan Sekolah yang bersih dan sehat didokumentasikan pada : A.7.1.1.a Surat Keputusan A.7.1.1.b Non SK:* - Surat Edaran - Juklak / Juknis - Tata Tertib Kebijakan mempunyai unsur 7 K (Keindahan, Kebersihan, Kerindangan, Kerapihan, Ketertiban, Keteduhan & Kenyamanan) A.7.1.2.a Tidak ada A.7.1.2.b A.7.1.3 Ada

0.00

2 1

A.7.1.2

0 2

Kebijakan 3R dan Tempat Sampah Terpilah A.7.1.3.a Tidak ada A.7.1.3.b Ada

0 2

A.7.1.4

Pengaturan Kawasan Terbatas Merokok A.7.1.4.a Tidak ada A.7.1.4.b Ada

0 2

A.7.1.5

Pengaturan Bebas Polusi / Kendaraan A.7.1.5.a Tidak ada A.7.1.5.b Ada

0 2 10.00 0.00

POINT A 7. 8 Apakah ada kebijakan sekolah A.8.1 Anggaran A.8.1.1 Kebijakan merencanakan kegiatan / Alokasi Anggaran didokumentasikan pada : untuk merencanakan kegiatan A.8.1.1.a Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) dan mengalokasikan anggaran bagi kegiatan pengembangan A.8.1.1.b Anggaran Non RKAS pendidikan LH? a Belum ada b. Ada, tidak tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Pembiayaan Belanja Sekolah (RKAS) (dengan menyebutkan sumber dananya) c. Ada, tertuang dalam RKAS (lampirkan) A.8.1.2 Alokasi Anggaran PLH tertuang secara Jelas dan Rinci sebesar : A.8.1.2.a 0- 4% A.8.1.2.b A.8.1.2.c 5% - 8 % > 8%

2 1

3 5 7

POINT A 8. TOTAL POINT A ( A1 + A2 + A3 + A4 + A5 + A6 + A7 + A8 ) BOBOT 40 % NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup B.1 (i) Apakah ada upaya B.1.1 Isi B.1.1.1 Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara pengembangan kurikulum kategori SD/ MI : B.1.1.1.a Integrasi pada Mata Pelajaran : pembelajaran pendidikan B.1.1.1.a.1 1-2 mapel (Silabus dan RPP) lingkungan hidup sudah dilaksanakan dengan baik B.1.1.1.a.2 3-4 mapel (Silabus dan RPP) dan benar ? a. Belum Jika ada, B.1.1.1.b Monolitik PLH a. integrasi atau monolitik B.1.1.1.b.1 Silabus dan RPP b. integrasi dan monolitik B.1.1.1.b.2 hasil evaluasi Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK : B.1.1.1.c Integrasi pada Mata Pelajaran : B.1.1.1.c.1 1-3 mapel (Silabus dan RPP) B.1.1.1.c.2 B.1.1.1.c.3 B.1.1.1.d B.1.1.1.d.1 B.1.1.1.d.2 * B.1.1.2 4-6 mapel (Silabus dan RPP) >6 mapel (Silabus dan RPP) monolitik PLH Silabus dan RPP hasil evaluasi

10.00 80.00 96.00 POINT

0.00 0.00 0.00 EVA. I

2 4

1 1

2 3 4

1 1

Berapa jumlah Bahan Ajar/referensi/Literatur yang dimiliki sekolah tentang LH minimal sebanyak : B.1.1.2.a < / = 10 judul B.1.1.2.b B.1.1.2.c B.1.1.2.d 11 - 15 judul 16-20 judul > 20 Judul

1 2 3 4 10.00

POINT B 1.

0.00

NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR B.2 (i) Apakah ada upaya B.2.1 Isi Penambahan dan/atau Pengembangan Materi Pendidikan Lingkungan Hidup berdasarkan Isu Lokal lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada, a. 1 3 isu b. > 3 isu

B.2.1.1

INSTRUMEN PENILAIAN Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang ada diwilayah sekitar lokasi sekolah baik potensial maupun yang memberi dampak negatif/positif terhadap masyarakat : B.2.1.1.a 1-2 isu lokal B.2.1.1.b B.2.1.1.c 3-4 isu lokal > 4 isu lokal contoh isu lokal : Pengelolaan Sampah Pencemaran Air / Sungai/ Danau dan Laut Penebangan Liar Kepunahan Kenakeragaman Hayati Tanah Longsor Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin Angin Puting Beliung Pencemaran Udara / Kebisingan

POINT

EVA. I

1 2 3

B.2.1.2

Penyusunan materi PLH melibatkan : B.2.1.2.a Guru B.2.1.2.b catatan lapangan : * nilai 1 Komite Sekolah / Tokoh Masyarakat Orang Tua Siswa Institusi yang relevan (Badan/Dinas) LSM

1 1

B.2.1.3

Identifikasi isu Lingkungan lokal yang dapat mendukung penerapan Perda, Renstra Kebijakan lain tentang Isu Lingkungan Hidup derah Setempat yg dijadikan materi PLH Relevan dengan : B.2.1.3.a Peraturan Perundang-undangan B.2.1.3.b kondisi dan potensi masalah daerah setempat

2 1

B.2.1.4

Kesesuaian nilai / norma budaya dan adat istiadat setempat yang digali oleh sekolah B.2.1.4.a ada B.2.1.4.b tidak ada

1 0

B.2.1.5

Kesesuaian bahan ajar yang digunakan dengan potensi lokal B.2.1.5.a sesuai potensi lokal B.2.1.5.b tidak sesuai potensi lokal

1 0 10.00 0.00

3 (i) Apakah ada upaya B.3.1 Isi penambahan dan/atau pengembangan materi PLH terkait dengan Isu Lingkungan Hidup Global ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada, a. 1 3 isu b. > 3 isu

POINT B 2. B.3.1.1 Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu Global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional misalnya : B.3.1.1.a 1-2 isu global sesuai konvensi internasional B.3.1.1.b B.3.1.1.c 3-4 isu global sesuai konvensi internasional > 4 isu global sesuai konvensi internasional

2 3 4

contoh isu Global sesuai Konvensi Internasional : - Krisis Energy - Menipisnya lapisan ozon - Perubahan Iklim - Keanekaragaman Hayati - Efek rumah Kaca / Pemanasan Global - Bahan Berbahaya dan Beracun - Tumpahan Minyak - lain - lain : B.3.1.2 Penyusunan materi PLH melibatkan : B.3.1.2.a Guru B.3.1.2.b catatan lapangan : * nilai 2 Komite Sekolah / Tokoh Masyarakat Orang Tua Siswa Institusi yang relevan (Badan/Dinas) LSM

1 2

B.3.1.3

Materi memuat isu LH global B.3.1.3.a Silabus B.3.1.3.b RPP

1 1

B.3.1.4

kesesuaian bahan ajar yang digunakan dengan potensi global B.3.1.4.a sesuai potensi global

1 0 10.00

B.4 (i) Apakah ada pengembangan B.4.1 isi metode pembelajaran Pendidikan LH ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 metode b. > 3 isu metode

B.3.1.4.b tidak sesuai potensi global POINT B 3. B.4.1.1. Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara catatan : chek Silabus dan RPP B.4.1.1.a 1-3 metode B.4.1.1.b B.4.1.1.c B.4.1.1.d 4-6 metode 7-8 metode >8 metode

0.00

3 5 6 7

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui

NO

ITEM PERTANYAAN

INDIKATOR

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang INSTRUMEN PENILAIAN berfokus pada peserta didik melalui Ceramah Demonstrasi Diskusi Simulasi Laboratorium Pengelaman Lapangan Brainstorming debat simposium Narasumber PLH

POINT

EVA. I

B.4.1.2. Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS) B.4.1.2.a proporsional teori dan praktek B.4.1.2.b tidak proporsional

3 2 10.00 1 0.00

B.5 (i) Apakah ada Pemanfaatan Sumber Belajar Lain tentang LH ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada (Jawaban bisa lebih dari 1) a. Media Elektronik b. Media Cetak c. Narasumber luar Sekolah d. Lingkungan Hidup Sekitar

B.5.1 isi

POINT B 4. B.5.1.1 Pelibatan Narasumber / Guru Tamu PLH B.5.1.1.a unsur masyarakat (tokoh masy, LSM, Perusahaan, Pakar/Perguruan Tinggi) B.5.1.1.b unsur pemerintah (LH, Diknas, Dinkes, DKP, Pertanian, Perikanan,peternakan, kehutanan,kelautan dll)

B.5.1.2

frekuensi pelibatan narasumber PLH B.5.1.2.a B.5.1.2.b B.5.1.2.c 1 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun > 3 kali / tahun 1 2 3

B.5.1.3

sumber belajar yang pernah dimanfaatkan sekolah chek RPP B.5.1.3.a Lingkungan Alam 1

B.5.1.3.b

Lingkungan Buatan

B.5.1.3.c B.5.1.4

Lingkungan Sosial

Sumber belajar lain B.5.1.4.a media elektronik B.5.1.4.b media cetak

1 1 10.00 2 3 5 0.00

B.6 (i) Apakah ada kegiatan kurikuler sekolah yang menghasilkan karya/aksi nyata dalam hal mengimplementasikan hasil pembelajaran yang bertema LH dalam 3 tahun terakhir ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1-5 jenis kegiatan (lampirkan) b. >5 jenis kegiatan (lampirkan)

B.6.1 isi

POINT B 5. B.6.1.1 kegiatan kurikuler yang menghasilkan karya aksi nyata B.6.1.1.a 1-3 kegiatan B.6.1.1.b B.6.1.1.c 4-5 kegitan > 5 kegiatan

Contoh Karya Aksi nyata siswa : - Produk Reuse / Reycle - Produk Unggulan (kompos, jamu dll) - Puisi - Film - Sinopsis - Drama - Artikel - Majalah - Green Map - Karya Tulis - Laporan Kegiatan - karya lukis - lagu - foto - poster dll B.6.1.2 Mengimplementasikan hasil pembelajaran PLH secara terbuka bagi masyarat melalui Pameran, Seminar atau workshop (open school) B.6.1.2.a 1- 3 kali / tahun B.6.1.2.b B.6.1.2.c 4- 5 kali / tahun > 5 kali / tahun

2 3 5 10.00 60.00 72.00 POINT 0.00 0.00 0.00 EVA.2

POINT B 6. TOTAL POINT B ( B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6 ) BOBOT 30 % NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN C. Pengembangan Kegiatan Berbasis Partisipatif C.1 (i) Apakah ada kegiatan dalam C.1.1 isi C.1.1.1 Kegiatan ekstrakurikuler adalah kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan kurikulum berbasis LH ekstrakurikuler atau misalnya : kokurikuler yang C.1.1.1.a 1-3 kegiatan ekskul bertema LH mendukung pembiasaan perilaku berbudaya C.1.1.1.b 4-5 kegiatan ekskul bertema LH lingkungan hidup peserta didik ?

2 3

ekstrakurikuler atau kokurikuler yang mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup peserta NO ITEM PERTANYAAN didik ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 jenis kegiatan (lampirkan) b. > 3 jenis kegiatan (lampirkan)

INDIKATOR C.1.1.1.c

INSTRUMEN PENILAIAN > 5 Ekskul bertema LH

POINT 5

EVA. I

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH Palang Merah Remaja (PMR) Pramuka UKS Dokcil Kelompok Ilmia Remaja (KIR) Pecinta Alam Majalah Dinding bertema Lingkungan

C.1.1.2 Kegiatan kokurikuler adalah kegiatan pembelajaran diluar mata pelajaran C.1.1.2.a 1-3 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH C.1.1.2.b C.1.1.2.c 4-5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH > 5 kegiatan ko kurikuler yang mendukung PLH

2 3 5

contoh kegiatan ko kurikuler : - Masa Orientasi Siswa - Karya Wisata - Pesantren Kilat / retret/ sejenisnya - Piket Kebersihan - Jumat Bersih - Lomba Kebersihan / Perawatan Toga - Simulasi bencana POINT C1. C.2.1.1 kegiatan prakarasa sekolah yang melibatkan masyarakat sekitar C.2.1.1.a C.2.1.1.b C.2.1.1.c 1- 3 kegiatan 4-5 kegiatan > 5 kegiatan 10.00 2 4 6 0.00

C.2 (i) Apakah ada kegiatan aksi C.2.1 Isi lingkungan yang diprakarsai oleh sekolah dan melibatkan masyarakat disekitar lingkungan sekolah ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 kegiatan(lampirkan) b. > 3 kegiatan (lampirkan)

contoh kegiatan prakarsa sekolah : * minimal dilengkapi 3 bukti - Jumat Bersih - Penanaman Pohon Penghijauan - Pengelolaan Sampah - Kampanye Lingkungan - Seminar untuk Umum - Jumantik - Lomba-lomba Lingkungan Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : - Undangan - Daftar Hadir - Kepanitiaan - Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / Notulensi - Dokumentasi Film - Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan - dan sinopsis kegiatan C.2.1.2 Aksi provokasi yang mendorong terciptanya karakter peduli dan berbudaya lingkungan C.2.1.2.a 1-2 aksi provokasi C.2.1.2.b C.2.1.2.c 3-4 aksi provokasi > 4 aksi provokasi

2 3 4

C.3 (i) Apakah ada kegiatan sekolah yang diprakarsai oleh pihak luar yang diikuti sekolah ? a. Belum ada (ii) Jika ada a. 1 5 kegiatan(lampirkan) b. > 5 kegiatan (lampirkan)

C.3.1 Isi

contoh Aksi Provokasi : - Janji / Ikrar - Jinggle / Mars - Tegur Langsung / Sanksi / Pokja - Kampanye - Aksi lainya POINT C2. C.3.1.1 Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai pihak luar C.3.1.1.a 1- 3 kali / tahun C.3.1.1.b C.3.1.1.c 4- 5 kali / tahun > 5 kali / tahun

10.00 2 3 5

0.00

prakarsa piha luar dengan : Instansi Pemerintah Pihak Swasta Lembaga swadaya Masyarakat Organisasi Internasional

C.3.1.2 Jenis Kegiatan yang dilakukan : C.3.1.2.a 1-3 kegiatan C.3.1.2.b C.3.1.2.c 4-5 kegiatan > 5 kegiatan

2 3 5

contoh kegiatan yangdilakukan : * minimal dilengkapi 3 bukti - Penelitian Lingkungan - Lomba Sekolah Sehat (UKS) - Lomba Kebersihan Sekolah - Lomba Menggambar / Melukis Mural /Poster - Lomba Cipta Lagu Lingkungan

NO

ITEM PERTANYAAN

INDIKATOR

INSTRUMEN PENILAIAN - Lomba Pidato / Debat bertema LH - lain-lain Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : Undangan Daftar Hadir Surat Tugas Sekolah Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / Notulensi Piala/ Piagam/Vandel / Sertifikat Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan

POINT

EVA. I

C.4 (i) Apakah ada kegiatan C.4.1 Isi Kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar (institusi terkait, pihak swasta atau LSM) dalam pengembangan Pendidikan Lingkungan Hidup ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 kegiatan (lampirkan b. > 3 kegiatan (lampirkan)

POINT C3. C.4.1.1 Kegiatan kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar dalam pengembangan pendidikan LH C.4.1.1.a C.4.1.1.b C.4.1.1.c C.4.1.1.d 1 mitra 2 mitra 3 mitra > 3 mitra

10.00

0.00

1 2 3 4

Contoh Kegiatan Kerjasama / Kemitraan dengan : Sekolah Lain Instansi Pemerintah Lembaga Swadaya Masyarakat Swasta Industri Organisasi Masyarakat

Kegiatan berbentuk pembinaan / Pengembangan Pendidikan Lingkungan hidup Kemitraan tertuang dalam dokumen kerjasama (MOU) Lingkup dan Jenis Kerjasama Batas Waktu pelaksanaan MOU Evaluasi MOU dan laporan C.4.2.2 Aksi Kegiatan dengan mitra C.4.2.2.a 1-3 Aksi Kegiatan C.4.2.2.b C.4.2.2.c contoh : 4-5 Aksi Kegiatan > 5 Aksi Kegiatan - Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH - Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH lain lain . C.4.2.3 jangka waktu pelaksanaan kemitraan C.4.2.3.a C.4.2.3.b > 1 tahun < = 1 tahun 2 1 10.00 40.00 48.00 POINT 0.00 0.00 0.00 EVA. I

2 3 4

NO

ITEM PERTANYAAN

POINT C 4. TOTAL POINT C ( C1 + C2 + C3 + C4 ) BOBOT 20 % INDIKATOR INSTRUMEN PENILAIAN

D. Pengembangan Kegiatan Berbasis Partisipatif D.1 (i) Apakah ada pemanfaatan D.1.1 Isi sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran Lingkungan Hidup? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 pemanfaatan (lampirkan) b. > 3 pemanfaatan (lampirkan)

D.1.1.1 Pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran adalah penggunaan/pemanfaatan saran sekolah yang telah ada untuk mendukung kegiatan pembelajaran lingkungan hidup / Praktek PLH D.1.1.1.a D.1.1.1.b D.1.1.1.c D.1.1.1.d 1-3 Pemanfaatan Sarana 4-5 Pemanfaatan Sarana 5-7 Pemanfaatan Sarana > 7 Pemanfaatan Sarana 2 3 5 7

contoh sarana sekolah yang dimanfaatkan : - Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama - Taman - Greenhouse - Hutan Sekolah - Komposting - Tanaman Bunga dalam Pot (Tabulapot) - Tanaman Langka - Pembibitan - Rumah Kaca - Tempat Sampah terpilah - Laboratorium Alam / Penamaan setiap tanaman D.1.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.1.2.1.a Silabus / RPP terait dengan pembelajaran D.1.2.1.b D.1.2.1.c Laporan kegiatan Pemanfaatan foto / dokumentasi pendukung lainnya

1 1 1

NO

ITEM PERTANYAAN

INDIKATOR D.2.1 isi

D.2 (i) Apakah ada pengelolaan sarana prasarana sekolah yang ramah lingkungan ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 pengelolaan (lampirkan) b. > 3 pengelolaan (lampirkan)

INSTRUMEN PENILAIAN POINT D 1 D.2.1.1 Menyediakan dan memelihara dengan baik sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan antara lain : D.2.1.1.a D.2.1.1.b D.2.1.1.c D.2.1.1.d 1-3 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 4-5 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan 5-7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan > 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

POINT 10.00

EVA. I 0.00

2 4 6 8

contoh Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan : - Cahaya Ruang - Ventilasi Udara yang Sehat - Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon Peneduh - Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi - Penggunaan Paving Block tidak semenisasi Penghijauan Pengelolaan limbah Cair / waste water treatment Sumur resapan Biopori 2 10.00 2 3 4 0.00

D.2.1.2 Dokumentasi Foto dan Pendukung Lainnya POINT D 2 D.3.1.1 fasilitas sanitasi yang dimilii sekolah : D.3.1.1.a 1-2 Fasilitas Sanitasi D.3.1.1.b 3-4 Fasilitas Sanitasi

3 (i) Apakah ada upaya pengelolaan fasilitas sanitasi dalam menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 upaya (lampirkan) b. > 3 upaya (lampirkan)

D.3.1 isi

D.3.1.1.c > 4 Fasilitas Sanitasi contoh fasilitas sanitasi yang diokelola - Septick Tank - Drainase - Pengadaan Air Bersih - Pengadaan tempat Cuci Tangan - lain lain .. D.3.1.2 upaya pengelolaan dapat berupa : D.3.1.2.a 1-2 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi D.3.1.2.b D.3.1.2.c 3-4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi > 4 Upaya Pengelolaan Fasilitas Sanitasi

2 3 4

contoh upaya : Pengelolaan Sanitasi sekolah melibatkan guru dan peserta didik serta tenaga sanitasi khusus membuat mekanisme dan jadwal untuk kegiatan Pengelolaan Sanitasi Pengadaan Air Bersih / Galonisasi Pengelolaan Air Limbah dari berbagai sumber Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan dilingkungan sekolah (sampah, gulma)

D.3.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.3.2.1.a foto / laporan & dokumentasi pendukung lainnya D.3.2.1.b Mekanisme dan Jadwal / tatib POINT D 3 D.4.1.1 Melaksanakan upaya penghematan terhadap efesienasi penggunaan Air, Listrik, ATK, Plastik dan bahan lainnya dengan membuat Poster / Banner/ Stiker berisi : D.4.1.1.a 1-2 Upaya Efisiensi D.4.1.1.b 3-4 Upaya Efisiensi

1 1 10.00

0.00

D.4 (i) Apakah ada upaya efisiensi D.4.1 isi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 upaya (lampirkan) b. > 3 upaya (lampirkan)

2 3 5

D.4.1.1.c > 4 Upaya Efisiensi contoh upaya efisiensi : - Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik - Upaya Penghematan Telephon D.4.1.2 Pembuktian terhadap upaya selama 3 tahun terakhir dapat dibuktikan dengan menunjukan kwitansi pembayaran / Rekening dan Penurunan Volume Sampah Plastik yang diangkut ke TPA D.4.2.3 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.4.2.3.a Display Juklak/Juknis D.4.2.3.b D.4.2.3.c Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah Himbauan di lokasi strategis

1 1 1 10.00 0.00

D.5 (i) Apakah ada upaya pengelolaan kantin dan atau makanan yang sehat di sekolah ? a. Belum ada b. Ada

D.5.1 isi

POINT D 4 D.5.1.1 Upaya Pengelolaan Kantin dan atau makanan sehat dilakukan dengan : D.5.1.1.a Lokasi Kantin Memenuhi Syarat penempatakan lokasi jauh dari WC / TPS minimal + 5 meter Bebas 5 P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, Pengenyal)

D.5.1.1.b

NO

ITEM PERTANYAAN (ii) Jika ada a. 1 3 upaya (lampirkan) b. > 3 upaya (lampirkan)

INDIKATOR

Bebas 5 P (Pemanis, Pengawet, Penyedap, Pewarna, INSTRUMEN PENILAIAN Pengenyal) D.5.1.1.c Bebas Kemasan Plastik dan Stereofoam / memakai kemasan ramah Lingkungan Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin melibatkan guru, siswa dan puskesmas (pemeriksaan penggunaan bahan baku, pewarna dan pengawet

POINT

EVA. I

D.5.1.1.d

D.5.1.1.e

Pemberiaan penyuluhan / pemahaman kepada pedagang / pengelola kantin Memiliki tempat Sampah Terpisah 3 R Memiliki tempat cuci tangan Saluran drainase dengan pemanfaatan limbah kantin Tata tertib dan himbauan makanan sehat di lokasi strategis daftar menu sehat

D.5.1.1.f D.5.1.1.g D.5.1.1.h D.5.1.1.i

1 1 1 1

D.5.1.1.j

1 10.00 2 3 5 0.00

D.6 (i) Apakah ada upaya D.6.1 isi pengelolaan sampah untuk menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah ? a. Belum ada b. Ada (ii) Jika ada a. 1 3 upaya (lampirkan) b. > 3 upaya (lampirkan)

POINT D 5 D.6.1.1 Upaya Pengelolaan Sampah yang dimaksud adalah D.6.1.1.a D.6.1.1.b D.6.1.1.c 1-3 Upaya Pengelolaan 4-5 Upaya Pengelolaan > 5 Upaya Pengelolaan - Penyediaan tempat sampah terpisah di setiap ruangan - Kegiatan 3 R (reuse, reduce, recycle) - Pengomposan - Penyediaan jumlah tenaga kebersihan mencukupi - adanya mekanisme/keterlibatan peserta didik & guru - adanya tempat sampah sementara (TPS) terpilah - Adanya Jadwal Pengangkutan sampah ke TPA D.6.2.1 Bukti yang dilihat / Pendokumentasian pada : D.6.2.1.a D.6.2.1.b D.6.2.1.c D.6.2.1.d D.6.2.1.e Mekanisme dan Jadwal Piket Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah Himbauan, Juklak dan Juknis di lokasi strategis hasil kegiatan pengomposan dan 3 R foto kegiatan

contoh upaya pengelolaan

1 1 1 1 1 10.00 60.00 24.00 240.00 0.00 0.00 0.00 0.00

POINT D 6 TOTAL POINT D ( D1 + D2 + D3 + D4 +D5 + D6 ) BOBOT 10 % TOTAL NILAI DENGAN PEMBOBOTAN (A + B + C + D)

NO

ITEM PERTANYAAN

INDIKATOR

INSTRUMEN PENILAIAN

POINT

EVA. I

NILAI :

EVA 2 A : B : C : D : TOT 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00

0.00 0.00 0.00 EVA. II

0.00

EVA. II

0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00

0.00 0.00 0.00 EVA. 2

EVA. II

0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00 0.00 0.00 EVA. II

EVA. II 0.00

0.00

0.00

0.00

EVA. II

0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

EVA. II

Standar Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) memuat kebijakan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Implementasi 1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

A.
2. Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

TABEL 5 PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN Standar A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup Implementasi 1. Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/belajar aktif/partisipatif); 2. Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

3. Mengembangkan indikator dan instrumen penilaian pembelajaran LH

4. Menyusun rancangan pembelajaran yang lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas, laboratorium, maupun di luar kelas. 5. Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH

6. Mengkomunikasikan pembelajaran LH.

hasil-hasil

inovasi

7. Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.

B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

1. Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi LH, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH

2. Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan sehari-hari.

3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara dan media.

TABEL 6 KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF Standar Implementasi

A. Melaksanakan kegiatan 1. Memelihara dan merawat gedung dan perlindungan dan pengelolaan lingkungan sekolah oleh warga sekolah lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah 2. Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)

3. Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

4. Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

5. Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

B. Menjalin kemitraan 1. Memanfaatkan nara sumber untuk dalam rangka perlindungan meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain). 2. Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah 3. Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 4. Menjadi nara sumber pembelajaran lingkungan hidup dalam rangka

5. Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan LH

TABEL 7 PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN Standar A. Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan Implementasi 1. Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah 2. Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

B. Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

1. Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

2. Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

3. Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien 4. Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

4. Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan

Keterangan Visi, misi dan tujuan sekolah secara jelas mencerminkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, antara lain dengan mengeluarkan kebijakan terkait dengan : pelestarian fungsi lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup, peningkatan kualitas lingkungan hidup, dll.

Lembar struktur kurikulum pada KTSP (dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, misalnya ada mulok/ mata pelajaran Pendidkan LH atau ada materi upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pengembangan diri Ada Lembar penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (untuk mulok) atau Lembar penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal pada indikator (untuk Integrasi) Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk :

siswa; melaksananakan lingkungan hidup

kegiatan

ekstrakurikuler bidang

Pendidik/ guru; pengembangan pembelajaran Pendidikan LH

kurikulum dan kegiatan

Pendidik dan tenaga pendidik; mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH, dll Sarana-prasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : penyediaan air bersih, sarana pengelolaan sampah (3R), saluran air limbah/ drainase, penghijauan, green house, hutan sekolah, kantin ramah lingkungan, sarana hemat energi, dll Pembudayaan lingkungan; pola hidup bersih, efisiensi pemanfaatan sumberdaya, dll

Pelibatan masyarakat sekitar dan menjalin kemitraan dengan pihak terkait.

Peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah antara lain; manajemen pengelolaan sekolah

LUM BERBASIS LINGKUNGAN Keterangan Metode pembelajaran yang dimaksud adalah cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik antara lain : demonstrasi, diskusi, simulasi, bermain peran, laboratorium, pengalaman lapangan, brainstorming, dialog, simposium, dll Buku panduan/ringkasan materi ajar/modul isu lokal mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Sedangkan isu dampak antara lain; banjir, longsor, kekeringan, pencemaran sampah, pencemaran air/udara/tanah, penggundulan hutan, kabut asap dan kebakaran hutan, dll. isu LH global mencakup isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional, antara lain : energy, ozon, perubahan iklim, keanekaragaman hayati, bahan berbahaya dan beracun, tumpahan minyak di laut, dll. Pembelajaran LH baik secara integrasi maupun monolitik harus dilengkapi dengan indikator penilaian tingkat keberhasilan (Kisi-kisi penilaian) Rencana Program Pembelajaran mencakup : SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas) SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas) Tenaga pendidik/ guru melakukan pembelajaran LH melalui keterlibatan masyarakat dengan materi antara lain; penyediaan air bersih, sarana pengelolaan sampah (3R), saluran air limbah/ drainase, penghijauan, kantin ramah lingkungan dan materi lainnya sesuai kebutuhan masyarakat Tenaga pendidik menyampaian hasil inovasi pembelajaran LH kepada warga sekolah dan masyarakat sekitar sekolah melalui ; Nara sumber, media elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, dll Tenaga pendidik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan melalui upaya peningkatan pengetahuan, ketertarikan, mengaplikasikan dan akhirnya diharapkan menjadi suatu kebutuhan dalam kehidupan.

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa, Lembar Karya Siswa/ laporan Kegiatan siswa, Laporan aksi nyata yang terkait dengan LH antara lain : makalah, Puisi/ Sajak, Artikel, Lagu, Laporan Penelitian, gambar, seni tari, dll Peserta didik melakukan proses perubahan perilaku yang berbudaya lingkungan melalui upaya peningkatan pengetahuan, ketertarikan, dan menindaklanjuti pembelajaran dari guru dan akhirnya menjadi kebutuhan dalam kehidupannya. Peserta didik menyampaikan hasil inovasi pembelajaran LH kepada masyarakat melalui ; Nara sumber, media elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, dll

Keterangan Warga sekolah melakukan kegiatan pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah sekolah antara lain; piket kebersihan kelas, Jumat Bersih, lomba kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman oleh masing masing kelas, dll. Kegiatan warga sekolah yang memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah antara lain : disesuaikan dengan penataan lahan, penataan ruang bangunan dan penanaman pohon serta penempatan sarana pendukung lainnya (tempat parkir, taman, dll) Melakukan kegiatan terkait dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll pada kegiatan ekstrakurikuler seperti : pramuka, Karya Ilmiah Remaja, dokter kecil, Palang Merah Remaja, Pecinta Alam, dll, Upaya kreativitas dan inovasi warga sekolah melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain : membuat buletin lingkunan, melakukan pengamatan lingkungan, melakukan kampanye lingkungan, membuat publikasi di jejaring sosial, seminar lingkungan hidup, lombalomba lingkungan, dll Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai oleh pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) antara lain: penelitian lingkungan hidup, lomba sekolah sehat (UKS), lomba kebersihan sekolah, lomba menggambar, lomba cipta lagu lingkungan, seni tari lingkungan, lomba debat/pidato/orasi bertema lingkungan hidup dan aksi-aksi lingkungan hidup lainnya. Kegiatan ini diikuti oleh warga sekolah baik secara kelompok maupun individu

Kegiatan yang dilakukan sekolah dengan memanfaatkan pihak luar antara lain : orang tua, alumni, LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait, sekolah lain, dll sebagai nara sumber dalam pengembangan Pendidikan LH. Mendapat dukungan untuk PPLH misalnya : pelatihan yang terkait PPLH, pengadaan sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam upaya PPLH, dll

Mendorong komite Sekolah melakukan kemitraan dalam rangka peningkatan pembelajaran lingkungan hidup

Sekolah menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup misalnya : bagi sekolah lain, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, dll Dukungan yang diberikan sekolah misalnya : bimbingan teknis pembuatan biopori, pengelolaan sampah, pertanian organik, bio gas, dll

Keterangan Sekolah menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi persoalan lingkungan sekolah, antara lain: sumur resapan, biopori, paving block, embung/ water trat, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang, dll. Sekolah menyediakan sarana pendukung pembelajaran lingkungan hidup, antara lain; komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, penghijauan, hutan sekolah, green house, toga/ kebun sekolah, kolam ikan, biopori, sumur resapan, dll) Pemeliharaan sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan hidup, antara lain: Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara secara alami. Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan Pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sekolah antara lain; sarana air bersih, sarana WC/ jamban sekolah, sarana pengolah sampah (3R), saluran air limbah/ drainase, Penghematan penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, dan bahan lainnya. Upaya peningkatan kantin sehat dan ramah lingkungan dapat dicapai melalui antara lain:

 Penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat dari WC/TPS). Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan Penggunaan bahan baku, pewarna dan bahan pengawet). Penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup. Pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin. Penyediaan tempat sampah terpisah Penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan Pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didik Himbauan makanan sehat dan ramah lingkungan

KRITERIA PENILAIAN TAHUN 2012

No I. A I. KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN Standar Implementasi Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam KTSP dokumen 1 memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 2. Struktur kurikulum, muatan lokal, pengembangan diri memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

2011
A.1

A2

B1

B1

I. B.

sekolah memiliki rencana Rencana kegiatan dan anggaran sekolah kerja dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan (RKAS) memuat program pengelolaan lingkungan hidup pada bidang dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 1. Kesiswaan 2. Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran 3. Peningkatan Kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan 4. 5. 6. Sarana dan prasarana Budaya dan lingkungan sekolah Peran masyarakat dan kemitraan

A.8

A.4

A3

7. Peningkatan dan pengembangan mutu Implementasi

AAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN No Standart

2011

A.

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup?

1. Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran (PAKEM/belajar aktif/partisipatif);

B.4

2. Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan;

B.2

B.3

3. Mengembangkan instrumen penilaian; 4. Menyusun rancangan pembelajaran untuk kegiatan: di dalam kelas, laboratorium, di luar kelas.

NEW

D1

5. Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH 6. Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran LH. 7. Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan seharihari. B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup? 1. Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH 2. Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan seharihari.

B.2

B.3

B.6

B.2

B.3

B.6

B.2

B.3

3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara Implementasi 1. Memelihara dan merawat sarana prasarana, gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah

A.2

atan Lingkungan Berbasis partisipatif No Standart A. Warga sekolah melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana

2011
D.2

2. Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH (dampak yang diakibatkan oleh aktifitas sekolah) C.2 NEW

3. Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup C.1

4. Adanya kreatifitas dan inovasi dari guru dan siswa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 5. Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

B.6

NEW

C.3

B.

Sekolah Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

1. Memanfaatkan narasumber di sekitar sekolah (orang tua, LSM, Media, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait) untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup

B.5

2. Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (pemerintah, swasta, media, perguruan tinggi, LSM setempat, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah 3. Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 4. Menjadi pembina dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup 5. Memberi dukungan kemitraan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Implementasi 1. Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

C.4

C.4

NEW

C.4

NEW

C.4

NEW

aan Sarana Pendukung Ramah Lingkungan No Standart A. Pemenuhan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

2011
D.2 D.6

2. Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

D.1

B.

Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

1. Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

D.2

A.7

2. Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah

D.3 A.7

3. Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien 4. Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan Cara pemberian skor/ nilai: Skor 1 = tidak dilaksanakan Skor 5 = dilaksanakan, bukti tidak/kurang mendukung/relevan Skor 10 = dilksanakan, bukti mendukung/relevan

D.4

D.5

UN 2012
Bukti yang dilampirkan lembar visi, misi, dan tujuan pada KTSP Dokumen 1

Lembar struktur kurikulum pada KTSP dokumen 1

Lembar penetapan kkm (untuk mulok) atau dokumen 1

Lembar penetapan kkm indikator (integrasi) *) dokumen 2

1. Lembar dari Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang relevan dengan bidang 1 sampai 7

Bukti yang dilampirkan

Lesson study

Silabus, Rpp, proses pembelajaran (wawancara guru dan siswa)

Hand out/ringkasan materi ajar/modul

Kisi-kisi penilaian SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas)

SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas) Laporan Kegiatan Pendidik

Publikasi/laporan Penilitian Tindakan Kelas (PTK) yang terkait dengan PLH , Nara sumber Lembar kerja Tenaga pendidik/ laporan Kegiatan guru

Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa *)

Laporan/ tugas

Sosialisasi kegiatan siswa

Bukti yang dilampirkan Kondisi sekolah dan lingkungannya baik

Keterlibatan warga sekolah

Kondisi lahan

Laporan kegiatan siswa

Hasil kegiatan estrakurikuler

Laporan kegiatan siswa (mis.: pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll) Dokumen kreativitas dan inovasi guru dan siswa melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup melalui harihari LH, Laporan kegiatan Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Laporan kegiatan yang memanfaatkan nara sumber sekitar sekolah

Jenis dukungan dalam bentuk fisik

Bentuk kegiatan kemitraan yang dididukung oleh Komite Sekolah

Sekolah melakukan pembinaan pembelajaran LH minimal 3 sekolah lain, Sekolah mengajak/ memberi saran minimal 3 pelaku usaha yg merusak, mencemari LH (industri, pedagang) untuk melakukan upaya perlindungan dan pengelolaan LH.

Bukti yang dilampirkan Ada sarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

(sumur resapan, biopori, paving block, embung/water trap, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang) Kondisi Sarana pembelajaran di sekolah

(komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, green house, toga, kolam, dll)

Bentuk pemeliharaan

(mis.: pengaturan cahaya ruangan, ventilasi udara secara alami, pemeliharan dan pengaturan pohon peneduh atau penghijauan) Hasil pengelolaan dan pemelihraan

(air bersih, sampah, tinja, air kotor, gangguan serangga) Bentuk efisiensi yang dilakukan (jenis alat yang digunakan, pola penggunaan) Kondisi fisik kantin dan Pola layanan

Dokumen 1 dikumpulkan lengkap dokumen 2 yang terkait dengan PLH disusun tim MGMPS (Musyawarah guru mapel) sekolah SK dilampirkan / KKG (khusus SD Kelompok Kerja Guru) Sekolah , sk tim penyusun ktsp, memperhatikan kriteria penentuan KKM (intake, kompleksitas dan daya dukung), Analisa KTSP dokumen 2 ,

A B C D

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5

EDS (evaluasi diri sekolah) belum semua kab kota memiliki , Anggaran dikirim utuh RKAS dan RKS , persentase anggaran

bentuk laporan notulensi dilengkapi undangan , daftar hadiri dokumentasi dll, RPP dicek di sumber belajar

laporan kinerja guru, KTI (Karya Tulis Ilmiah) , PTK

standart operational procedure untuk SMK

MOU

6 6 6

EVALUASI KOMPONEN , STANDAR DAN IMPLEMENTASI SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012
1 KELOMPOK 2 KABUPATEN / KOTA * 3 NAMA SEKOLAH 4 ALAMAT SEKOLAH 5 NOMOR TELP 6 NAMA KEPALA SEKOLAH 7 NOMOR HANDPHONE 8 NAMA GURU LH 9 NOMOR HANDPHONE 10 KELENGKAPAN DOKUMEN : : : : : : : : : : 1. KTSP Dokumen 1 2. KTSP Dokumen 2 3. RKS dan RKAS ada ada ada

KODE :

NILAI :

STANDAR I : II : III : IV : V : VI : VII : VIII : TOT 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

EVA. ADM I : II : 0.00 0.00

80.00 ADM

0.00

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI ADMINISTRASI ( KOMPONEN 1 )

NO I. I. STANDAR IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN I A 1 a KTSP Dokumen 1 secara jelas mencerminkan : I.A.1.a.1 Upaya Perlindungan - Pelestarian Lingkungan - Peningkatan Kualitas Lingkungan Upaya Pengelolaan - Mencegah Pencemaran - Mencegah Kerusakan Lingkungan POINT EVA. ADMIN

KOMPONEN KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN A. Kurikulum Tingkat I A 1 Visi, Misi dan Tujuan Satuan Pendidikan sekolah yang tertuang dalam (KTSP) memuat Kurikulum Tingkat Satuan kebijakan upaya Pendidikan (dokumen 1) perlindungan dan memuat kebijakan pengelolaan lingkungan perlindungan dan hidup pengelolaan lingkungan hidup.

I.A.1.a.2

I A 1 b didokumentasikan pada : I.A.1.b.1 I.A.1.b.2 I.A.1.b.3 Visi Misi Tujuan

POINT IMPLEMENTASI A. 1 I. A. 2 Struktur kurikulum memuat muatan lokal, pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. I A 2 a Pengembangan Pembelajaran PLH Integrasi PLH pada Mata Pelajaran : I.A.2.a.1 Kategori SD/ MI : I.A.2.a.1.a ada 1-2 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.b ada 3-4 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.c belum ada I.A.2.a.2 Kategori SMP/MTS/SMA /MA/ SMK : I.A.2.a.2.a 1-3 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.2.b 4-6 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.2.c >6 mapel (Silabus dan RPP) I.A.2.a.1.d belum ada I A 2 b Pengembangan Pembelajaran PLH dilakukan secara Monolitik dengan memuat muatan lokal yang terkait dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup : I.A.2.b.2.a ada , memuat muatan lokal I.A.2.b.2.b ada , tidak memuat muatan lokal I.A.2.b.2.b belum ada I A 2 c Pengembangan diri terkait kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup I.A.2.b.2.a ada , terkait PPLH I.A.2.b.2.b ada , tidak tidak terkait PPLH I.A.2.b.2.b belum ada dilakukan secara

I. A. 3

Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi (KTSP dokumen 1)

POINT IMPLEMENTASI A. 2 I A 3 a Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran I.A.3.a.1 ada dan penetapan sesuai I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 ada, belum sesuai belum ada

I A 3 b Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik I.A.3.b.1 I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada dan sesuai ada, belum sesuai belum ada

I A 3 c Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan :

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM PENILAIAN BUKTI mempertimbangkan : indikator dan KKB Monolitik LAMPIRAN I.A.3.c.1 Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa Kemampuan sumber daya pendukung penyelenggaraan pembelajaran dalam

POINT

EVA. ADMIN

I.A.3.c.2 I.A.3.c.3

POINT IMPLEMENTASI A. 3 POINT STANDAR A ( A1 + A2 +A3) B Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah I B 1 Kesiswaan untuk :

I B 1 a Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk siswa dalam melaksananakan kegiatan ekstrakurikuler bidang lingkungan hidup I.A.3.a.1 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 ada, 1-3 kegiatan ekskul bertema LH ada, 4-5 kegiatan ekskul bertema LH ada, > 5 Ekskul bertema LH belum ada

contoh kegiatan estra kurikuler yang terkait LH - Palang Merah Remaja (PMR) - Pramuka - UKS - Dokcil - Kelompok Ilmia Remaja (KIR) - Pecinta Alam - Majalah Dinding bertema Lingkungan POINT IMPLEMENTASI B. 1 I B 2 Kurikulum dan kegiatan pembelajaran I B 2 a Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/Guru dalam Pengembangan Kurikulum Pendidikan LH I.A.3.b.1 ada dan sesuai I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada, belum sesuai belum ada

I B 2 b Ada rencana kegiatan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan alokasi anggaran sekolah untuk Pendidik/ guru dalam Pengembangan Kegiatan Pembelajaran Pendidikan LH I.A.3.b.1 ada dan sesuai I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 I B 3 Peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan ada, belum sesuai belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 2 I B 3 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH. I.B.3.a.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop)

I.B.3.a.2

ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training)

I.B.3.a.3

ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH) belum ada

I.B.3.a.4

I B 3 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Tenaga pendidik dalam mengikuti seminar lingkungan hidup, training lingkungan hidup, workshop lingkungan hidup, pendidikan LH. I.B.3.b.1 ada 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) I.B.3.b.2 I.B.3.b.3 ada 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) ada > 6 Kegiatan (seminar, workshop, training, pend LH)

I.B.3.b.4

belum ada

POINT IMPLEMENTASI B. 3 I B 4 Tersedianya sarana dan prasarana I B 4 Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Saranaprasarana terkait upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup antara lain I.B.3.b.1 I.B.3.b.2 ada 1-3 Sarana ada 4-6 Sarana

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

I.B.3.b.3 I.B.3.b.4

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN ada > 6 Sarana belum ada

POINT

EVA. ADMIN

contoh sarana sekolah yang terkait PPLH : - Sarana Air Bersih (Water Tank/Tandon) - Kebun Toga/Dapur Hidup / kegunaan dan nama - Taman - Greenhouse - Hutan Sekolah - Komposting - Saluran Airl Limbah / Drainase - Kantin Ramah Lingkungan - Sarana Pengelolaan Sampah 3R - Sarana Hemat Energi - Fasilitas Tempat Cuci Tangan POINT IMPLEMENTASI B. 4 I B 5 Budaya dan lingkungan sekolah I B 5 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pembudayaan lingkungan dan pola hidup bersih. I.B.5.a.1 I.B.5.a.2 I.B.5.a.3 I.B.5.a.4 ada 1-3 Upaya ada 4-6 Upaya ada > 6 Upaya belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam : - Sosialisasi dalam Upacara Rutin - Rapat Guru,Orang Tua,Komite, Pengl. Kantin - Kampanye Lingkungan - Rapat dengan Sekolah Imbas - Peringatan Hari besar / Hari LH - Masa Orientasi Siswa (MOS) - dll I B 5 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi dalam pelaksanaan upaya efesienasi penggunaan Sumber Daya Alam dan bahan lainnya I.B.5.b.1 ada 1-2 Upaya I.B.5.b.2 I.B.5.b.3 I.B.5.b.4 ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada

contoh kegiatan pembudayaan dalam : - Upaya Penghematan Air - Upaya penghematan Listrik - Upaya Penghematan ATK - Upaya Minimalisasi penggunaan plastik - Upaya Penghematan Penggunaan Telephon - dll POINT IMPLEMENTASI B. 5 I B 6 Peran serta masyarakat dan kemitraan I B 6 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Pelibatan masyarakat sekitar I.B.3.a.1 I.B.3.a.2 I.B.3.a.3 I.B.3.a.4 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada

contoh kegiatan Pelibatan Masyarakat : - Jumat Bersih - Penanaman Pohon Penghijauan - Pengelolaan Sampah - Kampanye Lingkungan - Seminar untuk Umum - Jumantik - Lomba-lomba Lingkungan - .. I B 6 b Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran dalam menjalin kemitraan dengan pihak terkait I.B.3.b.1 I.B.3.b.2 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI I.B.3.b.3 I.B.3.b.4

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN ada > 4 Upaya belum ada :

POINT

EVA. ADMIN

contoh kegiatan Kemitraan

- Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta / industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis LH - Penyusunan Materi Ajar - Pembuatan Alat Peraga untuk Pembelajaran LH - Penanaman Pohon - Komposting - Memprakarsai Aksi LH - . POINT IMPLEMENTASI B. 6 I B 7 Peningkatan dan pengembangan mutu I B 7 a Ada Rencana Kegiatan dan Alokasi Anggaran bagi Peningkatan dan Pengembangan Mutu Sekolah. I.B.5.b.1 I.B.5.b.2 I.B.5.b.3 I.B.5.b.4 ada 1-2 Upaya ada 3-4 Upaya ada > 4 Upaya belum ada

contoh peningkatan dan pengembangan mutu lingkungan sekolah : - Manajemen Pengelolaan Sekolah - Iso manajemen mutu - sertifikasi dan penghargaan - POINT IMPLEMENTASI B. 7 POINT STANDAR A ( B1 + B2 +B3 + B4 + B5 + B6 +B7) TOTAL POINT KOMPONEN I (STANDAR A + SRTANDAR B) Catatan Hasil Evaluasi : Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI : 1 KODE TIM EVALUASI : 2 KODE TIM EVALUASI : 3 KODE TIM EVALUASI : 4 KODE TIM EVALUASI :

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS LAPANGAN ( KOMPONEN 2 , 3 DAN 4 )

NO II. II. STANDAR A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup II A 1 IMPLEMENTASI PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN POINT EVA. ADMIN

KOMPONEN PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN Menerapkan pendekatan, II A 1 a Penerapan pendekatan, strategy, metode dan teknik strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif pembelajaran yang dalam pembelajaran melalui : melibatkan peserta didik catatan : chek Silabus dan RPP masing2 guru saat secara aktif dalam wawancara pembelajaran (Pakem/belajar II.A.1.a.1 1-3 metode aktif/partisipatif) II.A.1.a.2 II.A.1.a.3 II.A.1.a.4 4-6 metode 7-8 metode >8 metode

Contoh Metode pembelajaran PLH merupakan cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik melalui - Ceramah - Demonstrasi - Diskusi - Simulasi - Laboratorium - Pengalaman Lapangan - bermain peran - debat - simposium - dialog - II A 1 b Proposional teori dan praktek (chek RPP dan LKS)

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI B.4.1.2.a B.4.1.2.b

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN proporsional teori dan praktek beum proporsional

POINT

EVA. ADMIN

POINT IMPLEMENTASI A. 1 II A. 2 . Mengembangkan isu lokal dan atau isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan; II A 2 a Pengembangan Materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang mencakup isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar sekolah, yang merupakan potensi ketersedian sumberdaya alam dan kearifan lingkungan terkait perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dan juga yang memberi dampak negatif/positif terhadap masyarakat : 1-2 isu lokal 3-4 isu lokal > 4 isu lokal contoh isu lokal : - Pencemaran Sampah - Pencemaran Air / udara dan Tanah - Penebangan Liar - Kepunahan - Kenakeragaman Hayati - Tanah Longsor - Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin - Angin Puting Beliung - Pencemaran Udara / Kebisingan - Kekeringan - Penggundulan Hutan - Kebakaran Hutan - Kabut Asap -

I A 2 b

I A 2 c

I. A. 3

POINT IMPLEMENTASI A. 2 I A 3 a Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) pada indikator Integrasi Mata Pelajaran I.A.3.a.1 I.A.3.a.2 I.A.3.a.2 ada dan penetapan sesuai ada, belum sesuai belum ada

I A 3 b Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) Belajar untuk PLH Monolitik

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

Lembar Penetapan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN Belajar untuk PLH Monolitik I.A.3.b.1 ada dan sesuai I.A.3.b.2 I.A.3.b.3 ada, belum sesuai belum ada

POINT

EVA. ADMIN

I A 3 c Penetapan KKM untuk aspek kognitif dan praktik KKM indikator dan KKB Monolitik mempertimbangkan : Tingkat kompleksitas (kesulitan dan kerumitan) I.A.3.c.1 setiap indikator KD yang harus dicapai oleh peserta didik I.A.3.c.2 Tingkat kemampuan (intake) rata-rata kesiapan siswa Kemampuan sumber daya pendukung penyelenggaraan pembelajaran dalam

I.A.3.c.3

POINT IMPLEMENTASI A. 3

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT

EVA. ADMIN

Ada (lampirkan) (ii) 1-3 kegiatan selama satu tahun (lampirkan) 4-6 Kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan) > 6 kegiatan bertema LH selama satu tahun

Instruksi Kepala Sekolah

1-3 Kegiatan 4 6 kegiatan > 6 Kegiatan

Terkait dengan Terkait dengan 10 Januari : Hari GSP 2 Pebruari : Hari Lahan Basah 20 Maret : Hari Hutan Sedunia

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

A.4 (i)

POINT A 3. A.4 Isi

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN 22 Maret : Hari April : 22 Air Hari Bumi 21 22 Mei : HariJuni : 5 Hari LH Sedunia 16 September : Hari Ozon 5 Oktober : Hari Habitat 5 Nopember

POINT

EVA. ADMIN

8.00

0.00

Surat Keputusan Inisiatif Sekolah 1-3 Kegiatan (seminar, workshop) 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) Belum ada Ada (ii) Non SK (surat berdasarka n Kegiatan (seminar, workshop) 1-3 4-6 Kegiatan (seminar, workshop, training) >6 Kegiatan A.5 (i) POINT A 4. A.5 Kegiatan Surat Keputusan non SK * Surat Edaran Surat Himbauan Instruksi Kepala Sekolah >6 Kegiatan

3 4 6

1 2 4 10.00 0.00

2 1

Belum ada Ada (lampirkan) (ii) 1-3 jenis kegiatan (lampirkan) 4-6 jenis kegiatan (lampirkan)

1-3 Kegiatan 4-6 Kegiatan >6 Kegiatan contoh bentuk sosialisasi : Upacara Rapat Guru,Oran Seminar Kampanye Lingkunga Peringatan Hari besar Masa Orientasi Siswa (MOS)

3 4 6

2 Agenda Kegiatan Sosialisasi Materi yang disampaik an Daftar Absen Notulensi Rapat Leaflet Stiker Poster Spanduk Booklet foto A.6 Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya ? a POINT A 5. A.6 Kegiatan Surat Keputusan / Surat Edaran Non SK:* Surat Edaran Surat Himbauan Juklak / Juknis Tata Tertib 10.00 0.00

2 1

b.

Upaya Upaya Penghema tan Listrik

2 2

Upaya

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN Upaya Penghema tan Telephon

POINT 2

EVA. ADMIN

A.7 Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat? a b.

POINT A 6. A.7 Kegiatan Surat Keputusan Non SK:* Surat Edaran Juklak / Juknis Tata Tertib

10.00

0.00

2 1

Tidak ada Ada

0 2

Tidak ada Ada

0 2

Tidak ada Ada

0 2

Tidak ada Ada POINT A 7. A.8 Anggaran Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) Anggaran a b. 0- 4% 5% - 8 % > 8% c. POINT A 8. TOTAL POINT A ( A1 + A2 + A3 + A4 + A5 + A6 + A7 + A8 ) BOBOT 40 % NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup B.1 (i) B.1.1 Isi Integrasi pada Mata Pelajaran : 1-2 mapel (Silabus dan RPP) 3-4 mapel (Silabus dan RPP) a. Jika ada, a. b. Monolitik PLH Silabus dan RPP hasil evaluasi

0 2 10.00 0.00

8 Apakah ada kebijakan sekolah untuk merencanakan kegiatan dan mengalokasikan anggaran bagi kegiatan pengembangan pendidikan LH?

3 5 7

10.00 58.00 69.60 POINT

0.00 0.00 0.00 EVA. I

2 4

1 1

Integrasi pada Mata Pelajaran : 1-3 mapel (Silabus dan RPP) 4-6 mapel (Silabus dan RPP) >6 mapel (Silabus dan RPP) monolitik PLH Silabus dan RPP hasil evaluasi * < / = 10 judul 11 - 15 judul 16-20 judul > 20 Judul POINT B 1. B.2 Isi .1

2 3 4

1 1

1 2 3 4 10.00

0.00

B.2 (i)

1-2 lokal

isu

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

3-4 lokal > 4 lokal

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN isu

POINT 2

EVA. ADMIN

Belum ada Ada (ii) 1 3 isu > 3 isu

isu

contoh isu lokal : Pengelolaan Sampah Pencemaran Air / Sungai/ Danau dan Laut Penebangan Liar Kepunahan Kenakeragaman Hayati Tanah Longsor Banjir / Banjir Bandang / Lahar Dingin Angin Puting Beliung Pencemaran Udara / Kebisingan

Guru catatan lapangan : * nilai 1 Komite Sekolah / Tokoh Masyarakat Orang Tua Siswa Institusi yang relevan (Badan/Dinas) LSM

1 1

Peraturan Perundangundangan

kondisi dan potensi masalah daerah setempat

ada tidak ada

1 0

sesuai potensi lokal tidak sesuai potensi lokal POINT B 2. B.3 Isi

1 0 10.00 0.00

3 (i)

1-2 isu global sesuai konvensi internasion al 3-4 isu global sesuai konvensi internasion al Belum ada > 4 isu global sesuai konvensi internasion al

Ada (ii) 1 3 isu > 3 isu Krisis Energy Menipisnya lapisan ozon Perubahan Iklim Keanekaragaman Hayati Efek rumah Kaca / Pemanasan Global Bahan Berbahaya dan Beracun Tumpahan Minyak lain - lain :

Guru catatan lapangan : * nilai 2 Komite Sekolah / Tokoh Masyarakat Orang Tua Siswa Institusi yang relevan (Badan/Dinas) LSM

1 2

Silabus RPP

1 1

sesuai potensi global tidak sesuai potensi global B.4 (i) POINT B 3. B.4 isi .1 1-3 metode Belum ada

1 0 10.00

0.00

NO (ii)

Ada

STANDAR

IMPLEMENTASI

4-6 metode 7-8 metode

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT 5

EVA. ADMIN

1 3 metode > 3 isu metode

>8 metode

Ceramah Demonstrasi Diskusi Simulasi Laboratorium Pengelaman Lapangan Brainstorming debat simposium Narasumber PLH

proporsion al teori dan tidak proporsion al POINT B 4. B.5 isi .1

3 2

10.00 unsur masyaraka t (tokoh unsur pemerintah (LH, Diknas, 1 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun > 3 kali / tahun 1

0.00

B.5 (i)

Belum ada Ada (ii) Media Elektronik Media Cetak

Narasumber luar Sekolah Lingkungan Hidup Sekitar

1 2 3

Lingkungan Alam

Lingkungan Buatan

Lingkungan Sosial

media elektronik media cetak POINT B 5. B.6.1isi 1-3 4-5 kegitan >5 Belum ada Ada (ii) 1-5 jenis kegiatan (lampirkan) >5 jenis kegiatan (lampirkan)

1 1 10.00 2 3 5 0.00

B.6 (i)

Produk Reuse / Reycle Produk Unggulan (kompos, jamu dll) Puisi Film Sinopsis Drama Artikel Majalah Green Map Karya Tulis Laporan Kegiatan karya lukis lagu foto poster dll

1- 3 kali / tahun 4- 5 kali / tahun > 5 kali / tahun POINT B 6. TOTAL POINT B ( B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6 ) BOBOT 30 % NO ITEM PERTANYAAN INDIKATOR C. Pengembangan Kegiatan Berbasis Partisipatif C.1 isi C.1 (i)

2 3 5 10.00 60.00 72.00 POINT 0.00 0.00 0.00 EVA.2

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI 1-3 kegiatan ekskul bertema LH 4-5 kegiatan ekskul bertema LH

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT 2

EVA. ADMIN

Belum ada

> 5 Ekskul bertema LH

Ada (ii) 1 3 jenis kegiatan (lampirkan) > 3 jenis kegiatan (lampirkan) Palang Merah Remaja (PMR) Pramuka UKS Dokcil Kelompok Ilmia Remaja (KIR) Pecinta Alam Majalah Dinding bertema Lingkungan

1-3 kegiatan ko kurikuler yang mendukun g PLH 4-5 kegiatan ko kurikuler yang mendukun g PLH >5 kegiatan ko kurikuler yang mendukun g PLH

Masa Orientasi Siswa Karya Wisata Pesantren Kilat / retret/ sejenisnya Piket Kebersihan Jumat Bersih Lomba Kebersihan / Perawatan Toga Simulasi bencana POINT C1. C.2 Isi .1 10.00 1- 3 kegiatan 4-5 kegiatan >5 kegiatan Belum ada Ada (ii) 1 3 kegiatan(lampirkan) > 3 kegiatan (lampirkan) Jumat Penanama n Pohon Pengelolaa Kampanye Seminar untuk Umum Jumantik Lombalomba Lingkunga n 2 0.00

C.2 (i)

Undangan Daftar Hadir Kepanitiaan Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / Notulensi Dokumentasi Film Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan dan sinopsis kegiatan

1-2 aksi provokasi 3-4 aksi provokasi > 4 aksi provokasi

2 3 4

Janji / Ikrar

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN Jinggle / Mars Tegur Langsung / Sanksi / Pokja Kampanye Aksi lainya

POINT

EVA. ADMIN

C.3 (i)

POINT C2. C.3 Isi .1

10.00 1- 3 kali / tahun 4- 5 kali / tahun 2 3 5

0.00

Belum ada (ii) 1 5 kegiatan(lampirkan) > 5 kegiatan (lampirkan) Instansi Pemerinta Pihak Swasta Lembaga swadaya Masyaraka t Organisasi Internasion al > 5 kali / tahun

1-3 kegiatan 4-5 kegiatan >5 kegiatan Penelitian Lomba Lomba Kebersiha n Sekolah Lomba Menggamb ar / Melukis Mural /Poster Lomba Cipta Lagu Lingkunga n Lomba Pidato / Debat bertema LH lain-lain

2 3 5

Undangan Daftar Hadir Surat Tugas Sekolah Dokumentasi Foto dan Laporan Kegiatan / Notulensi Piala/ Piagam/Vandel / Sertifikat Foto yang dilampirkan diserta keterangan kegiatan C.4 (i) POINT C3. C.4 Isi .1 1 mitra 2 mitra 3 mitra Belum ada Ada (ii) 1 3 kegiatan (lampirkan > 3 kegiatan (lampirkan) Sekolah Lain Instansi Pemerintah Lembaga Swadaya Masyarakat Swasta Industri Organisasi Masyaraka > 3 mitra 10.00 0.00

1 2 3 4

Lingkup dan Jenis Kerjasama Batas Waktu pelaksana an MOU Evaluasi MOU dan laporan

1-3 Aksi Kegiatan

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

4-5 Aksi Kegiatan > 5 Aksi Kegiatan

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT 3

EVA. ADMIN

Adopsi terhadap Penyusuna n Materi Ajar Pembuata n Alat Peraga untuk Pembelaja ran LH Penanama n Pohon Kompostin g Mempraka rsai Aksi lain lain

> 1 tahun < = 1 tahun POINT C 4. TOTAL POINT C ( C1 + C2 + C3 + C4 ) BOBOT 20 % ITEM PERTANYAAN INDIKATOR

2 1 10.00 40.00 48.00 POINT 0.00 0.00 0.00 EVA. I

NO

D. Pengembangan Kegiatan Berbasis Partisipatif D.1 Isi D.1 (i) .1

1-3 Pemanfaat an Sarana Belum ada Ada

4-5 Pemanfaat an Sarana

(ii) 1 3 pemanfaatan (lampirkan) 5-7 Pemanfaat an Sarana 5

> 3 pemanfaatan (lampirkan)

> 7 Pemanfaatan Sarana

Kebun Toga/Dapu Taman Greenhous e utan H Sekolah Kompostin g Tanaman Bunga dalam Pot (Tabulapot ) Tanaman Langka Pembibitan Rumah Kaca Tempat Sampah terpilah Laboratori um Alam / Penamaan setiap tanaman

Silabus / RPP terait dengan pembelajaran Laporan kegiatan Pemanfaatan foto / dokumentasi pendukung lainnya D.2 (i) POINT D 1 D.2 isi .1 Belum ada 1-3 Pengelolaa n Sarana Ramah Lingkunga n

1 1 1 10.00

0.00

Ada

NO

(ii)

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN 4-5 Pengelolaa n Sarana Ramah Lingkunga n 5-7 Pengelolaa n Sarana Ramah Lingkunga n > 7 Pengelolaan Sarana Ramah Lingkungan

POINT 4

EVA. ADMIN

1 3 pengelolaan (lampirkan)

> 3 pengelolaan (lampirkan)

Cahaya Ruang Ventilasi Udara yang Sehat Pemeliharaan dan Pengaturan Pohon Peneduh Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas sanitasi Pengguna an Paving Penghijaua n Pengelolaa n limbah Sumur resapan Biopori 2 POINT D 2 D.3 isi .1 10.00 1-2 Fasilitas 3-4 Fasilitas Belum ada Ada (ii) 1 3 upaya (lampirkan) > 3 upaya (lampirkan) >4 Fasilitas Septick Tank Drainase Pengadaa n Air Bersih Pengadaa n tempat Cuci Tangan lain lain .. 2 3 4 0.00

3 (i)

1-2 Upaya Pengelolaa n Fasilitas Sanitasi

3-4 Upaya Pengelolaa n Fasilitas Sanitasi

> 4 Upaya Pengelolaa n Fasilitas Sanitasi

Pengelolaa n Sanitasi membuat mekanism e dan jadwal untuk kegiatan Pengelolaa n Sanitasi Pengadaa n Air Bersih / Galonisasi Pengelolaa n Air Upaya pemelihara

foto / laporan & dokumentasi pendukung lainnya Mekanisme dan Jadwal / tatib D.4 (i) POINT D 3 D.4 isi .1 1-2 Upaya Efisiensi

1 1 10.00

0.00

NO

STANDAR Belum ada Ada (ii) 1 3 upaya (lampirkan) > 3 upaya (lampirkan)

IMPLEMENTASI

3-4 Upaya Efisiensi

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN

POINT 3 5

EVA. ADMIN

> 4 Upaya Efisiensi Upaya Penghematan Air Upaya penghematan Listrik Upaya Penghema tan ATK Upaya Minimalisa Upaya Penghema

Display Juklak/Juk nis Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah Himbauan di lokasi strategis POINT D 4 D.5 isi Lokasi Kantin Belum ada Ada (ii) 1 3 upaya (lampirkan) > 3 upaya (lampirkan) Bebas 5 P (Pemanis, Pengawet, Bebas Kemasan Plastik dan Pemeriksa an berkala kualitas makanan kantin Pemberiaa n penyuluha Memiliki tempat Memiliki tempat Saluran drainase dengan pemanfaatan limbah kantin Tata tertib dan daftar menu sehat POINT D 5 D.6 isi .1

10.00

0.00

D.5 (i)

1 1 1 1

10.00 1-3 Upaya Pengelolaa 4-5 Upaya Pengelolaa 2 3 5

0.00

D.6 (i)

Belum ada Ada (ii) 1 3 upaya (lampirkan) > 3 upaya (lampirkan)

> 5 Upaya Pengelolaa Penyediaa n tempat 3 R (reuse, reduce, recycle) Kegiatan Pengomposan Penyediaan jumlah tenaga kebersihan mencukupi adanya mekanisme/keterlibatan peserta didik & guru adanya tempat Adanya Jadwal Mekanism e dan Jadwal Piket Tata Tertib dan sanksi di ttd kepala sekolah Himbauan, Juklak dan Juknis di lokasi strategis

NO

STANDAR

IMPLEMENTASI

PENILAIAN BUKTI LAMPIRAN hasil kegiatan pengompo san dan 3 R foto kegiatan

POINT 1

EVA. ADMIN

POINT D 6 TOTAL POINT D ( D1 + D2 + D3 + D4 +D5 + D6 ) BOBOT 10 % TOTAL NILAI DENGAN PEMBOBOTAN (A + B + C + D)

10.00 60.00 24.00 213.60

0.00 0.00 0.00 0.00

NILAI :

EVA LAP

III : IV : V : VI : VII : VIII : LAP

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

Surabaya , Maret 2012 TIM EVALUASI ADMINISTRASI :

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

EVA. LAP

0.00

0.00

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

0.00 0.00 0.00 EVA. II

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

0.00 0.00 0.00 EVA. 2

EVA. LAP

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

EVA. LAP

0.00 0.00 0.00 EVA. II

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

EVA. LAP

0.00

0.00

EVA. LAP

0.00 0.00 0.00 0.00

I.
NO
I.

KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

KOMPONEN STANDAR A. KTSP memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup B. RKAS memuat program dalam upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

BUKTI 3 7 7

Kebijakan Berwawasan Lingkungan

II.

Pelaksanaan Kurikulum Berbasis Lingkung

III

Kegiatan Lingkungan Berbasis A. Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan partisipatif lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah

B.

Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain) IV Pengelolaan Sarana A. Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah Pendukung Ramah Lingkungan lingkungan B. Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

2 4 26

JML

NO I.

KOMPONEN Kebijakan Berwawasan Lingkungan A.

STANDAR KTSP memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

JUMLAH BUKTI 3 7 7 3 5

B. RKAS memuat program dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup II. Pelaksanaan Kurikulum Berbasis Lingkung A. Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup III Kegiatan Lingkungan Berbasis partisipatif A. Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah B. Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain) IV Pengelolaan Sarana Pendukung Ramah Lingkungan A. Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

5 2 4 36

B. Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah JML 4 8

NILAI MAKSIMUN 10

NILAI TOTAL 20

10 10 20 10

10 20 10

10 20 10 80 80
JAWABAN OBSERVASI Bukti 0 0 0 0 0 Nilai 1 1 1 1 1 1 Bukti 1-2 1-4 1-4 1-2 1-3 Nilai 5 5 5 5 5 5 Bukti 3 5-7 5-7 3 4-5 Nilai 10 10 10 10 10 10 NILAI TOTAL 0 0 0 0 0

0 0 0

1 1 1 8

1-3 1 1-2

5 5 5 40

4-5 2 3-4

10 10 10 80

0 0 0 0

No Standar A. Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Implementasi 1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang dalam KTSP dokumen 1 memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 2. Struktur kurikulum, muatan lokal, pengembangan diri memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 3. Mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

No B.

Standart Implementasi sekolah memiliki rencana Rencana kegiatan dan anggaran sekolah kerja dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan (RKAS) memuat program pengelolaan lingkungan hidup pada bidang dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 1. Kesiswaan ? 2. Kurikulum dan Kegiatan Pembelajaran 3. Peningkatan Kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan 4. 5. 6. Sarana dan prasarana Budaya dan lingkungan sekolah Peran masyarakat dan kemitraan

7. Peningkatan dan pengembangan mutu

NAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN No Standart Implementasi

A.

Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup?

1. Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan teknik pembelajaran yang melibatkan peserta didik secara aktif dalam pembelajaran isu lokal dan atau 2. Mengembangkan (PAKEM/belajar isu global sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan jenjang pendidikan; 3. Mengembangkan instrumen penilaian; 4. Menyusun rancangan pembelajaran untuk kegiatan: di dalam kelas, laboratorium, di luar kelas. 5. Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan masyarakat dalam program pembelajaran LH 6. Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi pembelajaran LH. 7. Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta penerapannya dalam kehidupan seharihari.

No Standart B. Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup?

Implementasi 1. Menghasilkan karya yang berkaitan dengan pelestarian fungsi, pengendalian pencemaran dan kerusakan LH 2. Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan seharihari. 3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH dengan berbagai cara

AN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

No

Standar

Implementasi

A.

Warga sekolah melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana

1.

Memelihara dan merawat sarana prasarana, gedung dan lingkungan sekolah oleh warga sekolah 2. Memanfaatkan lahan dan

fasilitas sekolah sesuai kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH 3. Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 4. Adanya kreatifitas dan inovasi dari guru dan siswa dalam upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 5. Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

No B.

Standar Sekolah Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat, pemerintah, swasta, media, sekolah lain).

Implementasi 1. Memanfaatkan narasumber di sekitar sekolah (orang tua, LSM, Media, Konsultan, instansi pemerintah daerah terkait) untuk meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup 2. Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (pemerintah, swasta, media, perguruan tinggi, LSM setempat, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di sekolah 3. Meningkatkan peran komite sekolah dalam membangun kemitraan untuk pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. 4. Menjadi pembina dalam rangka pembelajaran lingkungan hidup

5. Memberi dukungan kemitraan untuk meningkatkan upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

AN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

No Standar A. Pemenuhan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan

Implementasi Menyediakan sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah

Menyediakan sarana prasarana untuk mendukung pembelajaran lingkungan hidup di sekolah

No B. Peningkatan kualitas pengelolaan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan di sekolah

Implementasi 1. Memelihara sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan

2. Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah 3. Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara efisien 4. Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan Cara pemberian skor/ nilai: Skor 1 = tidak dilaksanakan Skor 5 = dilaksanakan, bukti tidak/kurang mendukung/relevan Skor 10 = dilksanakan, bukti mendukung/relevan

Bukti yang dilampirkan lembar visi, misi, dan tujuan pada KTSP Dokumen 1

1 Tidak ada implementasi visi, misi, tujuan, struktur kuerikulum, dan mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

Hasil 5 Ada 2 implementasi

Lembar struktur kurikulum pada KTSP dokumen 2

Lembar penetapan kkm (untuk mulok) atau Lembar penetapan kkm indikator (integrasi) *)

Bukti yang dilampirkan 1. Lembar dari Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang relevan dengan bidang 1 sampai 7

1 Tidak ada Lembar RKAS yang relevan dengan semua bidang

Hasil 5 Ada Lembar RKAS yang relevan dengan 1-4 bidang

Bukti yang dilampirkan

Hasil 5

Lesson study

Tidak ada implementasi

Silabus, Rpp, proses pembelajaran (wawancara guru dan siswa)

Hand out/ringkasan materi ajar/modul

Ada implementasi 14

Kisi-kisi penilaian SMP & SMA/SMK: 3 RPP (di dalam kelas, laboratorium, dan di luar kelas) SD: 2 RPP (di dalam dan di luar kelas) Laporan Kegiatan Pendidik

Publikasi/laporan PTK, Nara sumber Lembar kerja Tenaga pendidik/ laporan Kegiatan guru

Hasil Bukti yang dilampirkan 1 5 Hasil pembelajaran dalam bentuk karya siswa Tidak ada implemen-tasi Ada 2 implen-tasi *)

Laporan/ tugas

Sosialisasi kegiatan siswa

Bukti yang dilihat

Hasil 5

Kondisi sekolah dan lingkungannya baik Keterlibatan warga sekolah Kondisi lahan Laporan kegiatan siswa Hasil kegiatan estrakurikuler Laporan kegiatan siswa (mis.: pengomposan, tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, dll) Dokumen kreativitas dan inovasi guru dan siswa melakukan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup melalui harihari LH, Laporan kegiatan Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang dilakukan oleh pihak luar

Tidak ada implementasi

Ada 1-3 implementasi

Bukti yang dilihat Laporan kegiatan yang memanfaatkan nara sumber sekitar sekolah

Hasil 5

Jenis dukungan dalam bentuk fisik

Bentuk kegiatan kemitraan yang dididukung oleh Komite Sekolah

Sekolah melakukan pembinaan pembelajaran LH minimal 3 sekolah lain,

Tidak ada implementasi

Ada 1-3 implementasi

Sekolah mengajak/ memberi saran minimal 3 pelaku usaha yg merusak, mencemari LH (industri, pedagang) untuk melakukan upaya perlindungan dan pengelolaan LH. Tidak ada implementasi

Ada 1-3 implementasi

Bukti yang dilihat Ada sarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah (sumur resapan, biopori, paving block, embung/water trap, tempat sampah terpisah, tempat daur ulang) Kondisi Sarana pembelajaran di sekolah (komposter untuk pengomposan, penjernihan air sederhana, green house, toga, kolam, dll)

1 Tidak ada implementasi

Hasil 5 Ada 1 implementasi

Bukti yang dilihat 1 Bentuk pemeliharaan Tidak ada implementasi (mis.: pengaturan cahaya ruangan, ventilasi udara secara alami, pemeliharan dan pengaturan pohon peneduh atau penghijauan) Hasil pengelolaan dan pemelihraan (air bersih, sampah, tinja, air kotor, gangguan serangga) Bentuk efisiensi yang dilakukan (jenis alat yang digunakan, pola penggunaan) Kondisi fisik kantin dan Pola layanan

Hasil 5 Ada 1-2 implementasi

Hasil 10 Ada 3 implementasi visi, misi, tujuan, struktur kuerikulum, dan mulok PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal belajar atau Ketuntasan minimal belajar indikator untuk integrasi

Hasil 10 Ada Lembar RKAS yang relevan dengan 5-7 bidang

Hasil 10

Ada implementasi 5-7

Hasil 10 Ada 3 implementasi

Hasil 10

Ada 4-5 implementasi

Hasil 10

Ada 4 5 implementasi

Ada 4 5 implementasi

Hasil 10 Ada 2 implementasi

Hasil 10 Ada 3-4 implementasi