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en determinar el grado de influencia ejercido por la DM en la etiologa y evolucin de las dos enfermedades bucales asociadas a la placa bacteriana: la caries dental y la enfermedad periodontal. Pero adems de las mencionadas se comprueban otros cuadros indicadores de alteracin bucal tales como: xerostoma, sialoadenosis, candidiasis, glosodinia, halitosis cetnica, disgeusia. El hallazgo de diferentes incidencias de estas patologas en pacientes diabticos y no diabticos ha sido el centro de la discrepancia entre los autores. El mal estado bucal con infecciones de origen dentario o peridentario agrava la diabetes y aumenta el requerimiento insulnico. Los procesos infecciosos dentarios agudos, como consecuencia de caries penetrantes pueden alterar el proceso masticatorio incidiendo en el rgimen alimenticio del enfermo. La prevencin y control de la enfermedad periodontal debe ser especialmente rigurosa en el diabtico. Las alteraciones metablicas y vasculares de la DM tienen incidencia sobre el periodonto en grado variable, segn el tipo, antigedad y control de la enfermedad, haciendo que los tejidos periodentales disminuyan sus defensas ante la agresin microbiana alterando el equilibrio que existe entre el agente patgeno y la resistencia del husped. Las lesiones periodontales en pacientes diabticos una vez instaladas tienen una resolucin ms aguda. El terreno diabtico acelera el deterioro de los tejidos periodontales. Esta presentacin tiene como objetivo unificar conceptos

y difundir las pautas principales para facilitar la atencin odontolgica del enfermo diabtico. Normas para la atencin odontolgica del paciente diabtico. La diabetes es un factor de riesgo de enfermedad periodontal. Se aconseja prevenir la gingivitis, con una buena higiene eliminando as la placa bacteriana. El tratamiento odontolgico se debe realizar, dentro de lo posible, con valores glucmicos normales o prximos a l. Medicar con ATB en forma adecuada, antes, durante y despus de cualquier prctica quirrgica y realizar dentro de las 48 horas siguientes, un control de la intervencin efectuada. Evitar, en una misma sesin, intervenciones quirrgicas extensas o extracciones dentarias mltiples. Con el fin de evitar variaciones de la glucemia en la relacin a la ingesta posterior, se debe efectuar el tratamiento odontolgico en el horario programado. Si se realiza tratamiento de prtesis dentaria prevenir al paciente sobre las molestias masticatorias posteriores, recomendando una alimentacin apropiada. El tratamiento endodntico puede realizarse en el paciente diabtico asociando siempre la medicacin antibitica correspondiente. La aplicacin de fluor en topicacin, gel, enjuagatorios y pastas ayuda a proteger las piezas dentarias, previniendo las caries. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de la gingivitis, si esto ocurre en la paciente DBT se recomienda el tratamiento de la misma entre 4 y 6 mes.

La emergencia en el tratamiento de la Diabetes Mellitus

Ropolo M., Major ML.,Barbeito S., Ferraro F., Ozuna B., Andres ME

Fisiopatologa de las complicaciones agudas:

Barbeito S. Servicio de Nutricin y Diabetes del Hospital Pedro de Elizalde

Es la complicacin ms importante y causa mas frecuente de muerte en los nios. La mortalidad es menor del 0.5 %. El diagnstico en CAD es ms frecuente en las reas de menor incidencia, en los nios de menor edad y en los sectores socioeconmicos ms bajos. Causas: debut, omisin de la insulina, intercurrencias infecciosas. Dentro del grupo de pacientes ya diagnosticados, la omisin de la insulina es la causa mas frecuente, aunque a veces no sea certificada. Hipoglucemia: niveles de glucemia 70 mg% (ADA world group on hypoglycemia) Sntomas autonmicos: inestabilidad, hambre, ansiedad, palpitaciones, sudoracin.

Sntomas neuroglucopnicos: mareos, irritabilidad, llanto, somnolencia, sudoracin, alucinaciones. Sistema de contrarregulacin en diabetes: En los pacientes con diabetes el mecanismo de contrarregulacin est alterado porque la insulina administrada no puede ser inhibida en forma adecuada. Hay alteracin en la respuesta al glucagn y en la liberacin de adrenalina. Hipoglucemia inadvertida (unawareness): Aparece en pacientes de larga evolucin. El mecanismo es an desconocido, puede ser multifactorial. No presenta sntomas autonmicos de aviso, la respuesta autonmica se activa con valores ms bajos, los sntomas iniciales son neurognicos lo que le impide autotratarse. Esto genera mayor riesgo de hipoglucemia severa.
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Hipoglucemia asociada a fallo autonmico (HAAF): El antecedente de hipoglucemia previa est siempre presente. La presencia de hipoglucemia inadvertida facilita las hipoglucemias recurrentes e hipoglucemias severas generando un crculo vicioso.

Se considera que el transportador de glucosa el metabolismo de la glucosa cerebral se encuentra modificado para preservar al cerebro. El cerebro compensara as los cambios crnicos de glucosa para mantener el sustrato energtico.

FISIOPATOLOGA DE LA CAD
INSULINA - HOR. CONTRAR

Oxidacin Ac. Grasos Cetosis Acidosis Alt. Niveles de K Prdida renal de K

Glucogenlisis

Gluconeognesis

< Cap. Perif. de glucosa Msculo / T. Adiposo

Hiperglucemia 180-200 mg% Prdida renal de Ca, P, Mg Poliuria Diuresis Osmtica Polidipsia Deshidratacin

leo Prdida renal de Na < Perf. esplcnica

Cetoacidosis Distintos esquemas, distintos pronsticos?

Ferraro M. Servicio de Nutricin y Diabetes del Hospital Pedro de Elizalde La cetoacidosis diabtica (CAD) es la descompensacin metablica de la diabetes mellitus que se presenta con hiperglucemia, cetonemia, acidosis metablica, glucosuria y cetonuria, pH <7.30 y bicarbonato <15 secundaria a la carencia absoluta o relativa de insulina y que requiere tratamiento de emergencia con insulina y fluidos endovenosos. Es un complicacin frecuente en la infancia con riesgo de alteraciones metablicas severas. En relacin a la administracin de fluidos existen distintos puntos de vista con respecto a la velocidad de infusin y el riesgo de aparicin de edema cerebral. En cuanto a la insulinoterapia, la indicacin es la utilizacin de insulina de accin rpida. La misma puede administrarse por va endovenosa continua, siendo sta la ms frecuentemente referida en la bibliografa mundial. Tambin existe amplia experiencia en la administracin por va intramuscular y subcutnea. El monitoreo estricto, tanto clnico como de laboratorio es un elemento clave en el tratamiento de la CAD. La cercana del mdico al paciente es fundamental, ya que evala en forma dinmica el tratamiento instituido y favorece la deteccin precoz de posibles complicaciones. En los centros peditricos del pas se utilizan criterios teraputicos que difieren en volumen total, tiempos de reposicin y velocidad de infusin de lquidos y en los tipos y forma de administracin de insulina. El Comit de Pediatra de la Sociedad Argentina de Diabetes se propuso evaluar estos diferentes criterios de tratamiento en relacin a la evolucin clnica del paciente y a la aparicin y frecuencia de complicaciones. Se comentan los resultados de este estudio multicentrico. Fueron incluidos 111 pacientes, 60,2% de mujeres, 47,1% sin cobertura social. La edad media al ingreso de 11,2 aos (IC 95% 10,3 11,1 aos). En 42,6% la cetoacidosis fue por debut de la enfermedad. En no debut la causa fue la falta de administracin de insulina. Al inicio del tratamiento los pacientes presentaban un valor medio de pH de 7,12 (IC 95% 7,09-7,16). El tiempo de tratamiento hasta alcanzar un pH de 7,30 (T1) fue de 9,4 hs (IC 95% 8,0 10,7hs). Se observ una relacin inversa, estadsticamente significativa entre el pH preexpansin y al inicio del tratamiento con el tiempo requerido para su normalizacin (r -0,26 y 0,31 respectivamente, p 0,03). Se registraron complicaciones metablicas en un 37,8% La proporcin de pacientes tratados con Insulina endovenosa fue de 17%, en tanto que 29% y 44% la recibieron por via intramuscular y subcutnea respectivamente. No se observaron diferencias significativas en T1 segn via de administracin (F 0,35; p 0,71). El aporte de lquidos no tuvo relacin con la presencia de complicaciones. Dos pacientes fallecieron, uno por edema cerebral y otro por acidosis severa. En este trabajo los distintos protocolos de tratamiento utilizados no mostraron diferencias significativas en el tiempo de recuperacin del episodio ni en la aparicin de complicaciones metablicas. El aporte de bicarbonato no influy favorablemente en la recuperacin. El pH al ingreso como marcador de gravedad fue el nico parmetro que se relacion con el tiempo de recuperacin de la CAD. En este trabajo la mortalidad sigue siendo un motivo de preocupacin.

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Complicaciones del tratamiento de la Cetoacidosis: es posible evitarlos?

Ozuna B. Servicio de Nutricin, Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan

La Cetoacidosis Diabtica (CAD) constituye una grave complicacin de la diabetes mellitus, siendo una de las caractersticas de la diabetes tipo 1. Puede presentarse al diagnstico o como resultado de fallas en el tratamiento, por omisin de insulina, por aplicacin de dosis fijas por monitoreos inadecuados, stress emocional o infecciones. Se caracteriza por hiperglucemia, acidosis, deshidratacin y anormalidades electrolticas, como resultado de una deficiencia de insulina (absoluta o relativa) y un aumento de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagn, catecolaminas y hormona de crecimiento). El tratamiento consiste en la rehidratacin y la correccin de los disturbios electrolticos y la acidosis, mediante la administracin de fluidos endovenosos y la aplicacin de insulina. La Cetoacidosis Diabtica es una deshidratacin hipertnica, con gran aumento de la osmolaridad sangunea debido fundamentalmente a la hiperglucemia. La rpida correccin de los desrdenes del medio interno puede producir efectos indeseables, incluyendo la complicacin ms grave del tratamiento de la Cetoacidosis que es el edema cerebral. El tratamiento adecuado de la CAD requiere monitoreo frecuente de los pacientes y el control clnico estricto del paciente. La administracin de fluidos hipotnicos e insulina, con una rpida correccin de la hiperosmolaridad el descenso brusco de glucemia sin un concomitante aumento de sodio constituyen factores de riesgo de edema cerebral. Otro tema de controversia en la Cetoacidosis es el uso de bicarbonato por las complicaciones que esto puede producir, desde el punto de vista fisiopatolgico no hay prdida

de bicarbonato, sino que ste es consumido como buffer por el aumento de los cuerpos cetnicos y el cido lctico. Por lo tanto al hidratar al paciente y administrar insulina, se disminuyen ambos componentes y el organismo recupera bicarbonato. La administracin de bicarbonato puede causar aumento de la produccin heptica de cetonas, adems de favorecer la hipokalemia y la acidosis paradojal. La reposicin de electrolitos debe hacerse desde el inicio del tratamiento ya que el sodio y el potasio corporal estn deplecionados independientemente de los valores plasmticos del mismo. Estos electrolitos se pierden por la diuresis osmtica, adems los cuerpos cetnicos se eliminan por orina como sales de sodio y bicarbonato. El fsforo es otro de los electrolitos que se pierden y su dficit plasmtico se manifiesta despus de 6-8 horas de iniciado el tratamiento por lo cual requiere su monitoreo cuidadoso para reponerlo. Resumiendo: la complicacin ms severa del tratamiento de la CAD es el edema cerebral, las ms frecuentes son hipokalemia, hiponatremia, hipoglucemia, acidosis hiperclormica. Otras complicaciones menos frecuente trombosis, hemorragias pulmonares, aspiracin, neumotrax, falla renal, etc. Si el tratamiento de la cetoacidosis es enfocado teniendo en cuenta su fisiopatologa, si el equipo tratante controla cuidadosamente el cumplimiento de las indicaciones, si los parmetros clnicos y bioqumicos son monitoreados segn las guas de tratamiento utilizadas es posible reducir el riesgo de las complicaciones del tratamiento, en particular la ms temida, el edema cerebral.

Hipoglucemia en el paciente con diabetes. Riesgos falsos y verdaderos

Andres ME Servicio de Nutricin y Diabetes del Hospital Pedro de Elizalde Definicin: Desde el punto de vista bioqumico se ha tomado como valor de corte una glucemia menor de 70mg/dl (ADA Working Group) Desde el punto de vista clnico no hay acuerdo ni consenso en la definicin de hipoglucemia en nios sino que depende de variaciones segn circunstancias como edad, sexo, el antecedente de hipoglucemias previas, control metablico, etc. Clasificacin ADA WorkGroup on Hypoglycemia, 2005 Hipoglucemia severa: evento que induce convulsin o prdida de conocimiento. Requiere la asistencia de otra persona. Hipoglucemia sintomtica: documentada: Confirma la presencia de sntomas de hipoglucemia mediante un control Hipoglucemia asintomtica: Confirma glucemia menor de 70 mg/dl sin presencia de sntomas compatibles Probable hipoglucemia sintomtica: Sntomas de hipoglucemia no se acompaan de la confirmacin mediante control. Hipoglucemia relativa: Presencia de sntomas de hipoglucemia pero la medicin de glucemia es mayor a 70mg/dl. Factores de riesgo: Menor de edad (menores de 5 aos); Bajos valores de HbA1c; el antecedente de episodios de hipoglucemia; la disminucin del registro de los sntomas de hipoglucemia (hipoglucemia inadvertida) ; defecto en la respuesta de H. de contrarregulacin; aumento de la dosis o modificar el tipo de insulina; disminucin exgena de glucoVOL. XVI - N 4 - Ao 2008

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sa (no comer o comer menos); disminucin de la produccin endgena de glucosa (alcohol); aumento de la utilizacin de glucosa (ejercicio); aumento de la sensibilizacin de insulina (despus del ejercicio, mitad de la noche, despus de perder peso, mejora del control metablico); disminucin del clearence de insulina (fallo renal) La presencia de enfermedades asociadas como la enfermedad celaca que se asocia en el 4-10% de los nios con diabetes tipo 1 y aumenta el riesgo de presentacin de episodios de hipoglucemia. La enfermedad de Addison es mucho mas rara Durante el ejercicio se reduce la respuesta de la adrenalina ante la presencia de una hipoglucemia (efecto tardo del ejercicio). No estn reducidas durante el ejercicio los sntomas neurognicos en respuesta a la hipoglucemia, por lo tanto su antecedente no desencadena hipoglucemias inadvertidas (unawareness) El riesgo de hipoglucemia se incrementa durante, inmediatamente despus, as como 2 a 12 horas post ejercicio.. La hipoglucemia nocturna es frecuente, generalmente asintomtica y prolongada. Est debilitada la respuesta de hormonas de contrarregulacin. Puede sospecharse si:-la glucemia pre-desayuno es baja. Con la presencia de signos y sntomas como pesadillas nocturnas, sudoracin, cefalea, letargia al despertar. Consecuencias: Dficit cognitivo, injurias o accidentes durante un episodio, miedo a la hipoglucemia con el consiguiente deterioro del control glucmico.

El 4 a 8% de las muertes en pacientes con diabetes son secundarias a episodio de hipoglucemia. Tratamiento: Grado 1o 2 (leve o moderada): administrar rpidamente 15 a 20g de glucosa o sacarosa o 100 ml de jugo azucarado. Si es necesario repetir en 15m. Grado 3 (severa): tratamiento urgente. Glucagon: -0.5mg en <12 aos. -1.0mg en >12 aos. Administracin subcutnea. Glucosado 10% EV: administrado en goteo lento de acuerdo a necesidad. 200mg/kg o 2ml/kg. La dosis de insulina diaria no debe ser suspendida. En caso de hipoglucemias matinales la dosis puede posponerse 1 o 2 hs. o puede fraccionarse (mitad a la maana y mitad al medioda). Monitoreo estricto durante el da. La dosis nocturna de ese da puede ser disminuida de acuerdo a la severidad del episodio. Conclusin: Los niveles de glucemia deben mantenerse por encima de los 80mg/dl. En nios de corta edad el monitoreo de glucemia debe ser estricto por mayor riesgo de hipoglucemias severas. El paciente con un control metablico muy estricto puede tener hipoglucemias inadvertidas (unawareness) que puede llevarlo a hipoglucemias severas por defecto de mecanismos de contrarregulacin y elevacin del umbral de reconocimiento de una hipoglucemia. Es importante mantener en forma continua la educacin del paciente y su familia asegurando el uso racional de insulinas.

Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2 en Pediatra. Diagnstico y Tratamiento

Calvagno M., Versace V., Duran P., Marino P., Garca H.

Obesidad en la poblacin peditrica argentina. Dnde estamos?

Durn P. Servicio de Nutricin y Diabetes del Hospital Pedro de Elizalde La situacin epidemiolgica nutricional se ha modificado sustancialmente en Argentina y en el mundo sustancialmente. Segn Omram, Conceptualmente, la teora de la transicin epidemiolgica se orienta a los cambios complejos en los patrones de salud y enfermedad, y las interacciones entre tales patrones y los determinantes demogrficos, econmicos y sociolgicos, as como sus consecuencias. En Argentina se han registrado importantes avances en la Esperanza de Vida al Nacer y en la reduccin de la mortalidad a diferentes edades. Las causas de morbilidad y mortalidad se han modificado sustancialmente, prevaleciendo condiciones vinculadas a deficiencias nutricionales, as como otras vinculadas a obesidad, inadecuaciones alimentarias, sedentarismo y consecuentemente enfermedades crnicas no transmisibles. La reciente Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) realizada en 2004-2005 en Argentina por el Ministerio de Salud de la Nacin ha permitido contar con informacin confiable sobre el estado nutricional de la poblacin. En tal situacin la obesidad constituye la condicin ms prevalerte en los diferentes grupos etreos. En nios menores de 5 aos la prevalencia de obesidad alcanza fue de 9,9%, segn referencias de la OMS. La prevalencia de obesidad en nios tiende a ser ms elevada en nios de hogares sin necesidades bsicas insatisfechas. De igual modo el sobrepeso y la obesidad constituyen la condicin ms prevalerte en mujeres de 10 a 49 aos. El sobrepeso se incrementa entre 23 y 62% en los diferentes grupos etreos, en tanto que la obesidad vara de 6% a 32%. La prevalencia de sobrepeso y obesidad se incrementa en la medida que las condiciones socioeconmicas de los hogares descienden.