Associazione Italiana di Oncologia Medica

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DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO AGGREGATO

Sig./Sig.ra I Dott./Dott.ssa I

Al Presidente dellAssociazione Italiana di Oncologia Medica Il/La Sottoscritto/a Data e luogo di nascita Codice Fiscale fa domanda di iscriversi alla Associazione in qualit di Socio aggregato Data Firma 1 Soci presentatori 2
(firme leggibili)

DIPLOMA

I Infermiere professionale
Scuola

I Altro (specificare)
Anno

LAUREA
Materia Universit Anno

I BIOLOGIA I STATISTICA I FISICA I ALTRO (specificare)

I CHIMICA I SCIENZE FARMACOLOGICHE I SCIENZE NATURALI

I PSICOLOGIA I INFORMATICA I TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE

SEDE DI LAVORO
ISTITUTO, OSPEDALE O CENTRO

INDIRIZZO SEDE LAVORO (COMPLETO DI CAP - CITT - PROV.)

TEL..

FAX

E-MAIL

CELLULARE

QUALIFICA

incaricata alla preparazione di chemioterapici antitumorali?

SI

NO

INDIRIZZO PER INVIO CORRISPONDENZA

Via CAP Telefono E-mail: Oggetto: D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (normativa in materia di protezione dei dati personali)
LAssociazione Italiana di Oncologia Medica, per ottemperare a quanto contemplato nella legge in oggetto, Le chiede di dare il Suo consenso espresso e scritto per quanto riguarda la concessione, anche a terzi, dei Suoi dati personali cos come contenuti nellindirizzario degli Associati e con le limitazioni sotto elencate. La comunicazione dei dati degli Associati, come daltra parte avvenuto in passato, verr data esclusivamente per gli scopi contemplati nelle finalit statuarie della nostra Associazione e nellinteresse della stessa e dei suoi Associati.

Citt Fax

Provincia

I accordo il consenso
Data
MOD. 0402 - REV. 05

I nego il consenso
Firma