UN SISTEM SANITAR CENTRAT PE NEVOILE CETEANULUI

Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia

Bucureti, 2008

COMISIA PREZIDENIAL PENTRU ANALIZA I ELABORAREA POLITICILOR DIN DOMENIUL SNTII PUBLICE DIN ROMNIA

Prof.dr.Cristian Vldescu - preedinte, profesor Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe,Timioara Prof.dr.Oliviu Pascu - membru, profesor Universitatea de Medicin i Farmacie, Cluj Prof.dr.Vasile Astrstoaie membru, Preedintele Colegiului Medicilor din Romnia Prof.dr.Ion Verboncu membru, profesor Academia de Studii Economice, Bucureti Prof.Rodica Anghel membru, profesor Institutul Oncologic, Bucureti Conf.dr.Alin Stnescu membru, confereniar Universitatea Bucureti, Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului, Bucureti Dr.Geza Molnar membru, ef secie epidemiologie-sntate public, Institutul de Sntate Public, Cluj Dr.Victor Olsavszky - membru, Reprezentant Birou Organizaia Mondial a Sntii pentru Romnia Cezar Irimia membru, Vicepreedintele Federaiei Asociaiilor Bolnavilor de Cancer din Romnia

CUPRINS
PREAMBUL ............................................................................................................. I. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE ................................................. - Situaia actual ............................................................................................................. - Nivelul de finanare ..................................................................................................... - Sursele i modalitile de colectare a fondurilor destinate sntii ...................... - Metodele de alocare a fondurilor n sntate................................ ............................ SOLUII - Creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia ............ 18 - Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criterii transparente i pe evidene medicale ............................................................................. - Introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actului medical .............................................................................. 20 19 6 15 15 15 16 17

II. ORGANIZAREA SISTEMULUI DE SNTATE ................................................ 21 - Situaia actual .............................................................................................................. 22 SOLUII - Reorganizarea sistemului cu descentralizarea organizaional i decizional .................................................................................................................... - Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitii n sntate........................................ - Reconfigurarea sistemului informaional din sectorul de sntate ....................................................................................................................... 28 24 26

III. MBUNTIREA ASISTENEI SPITALICETI ........................................... 30 - Situaia actual ............................................................................................................. SOLUII - Restructurarea i reorganizarea serviciilor spitaliceti ............................................ 34 3 31

- Descentralizarea managementului spitalicesc i nfiinarea unor agenii spitaliceti judeene care s asigure coordonarea serviciilor spitaliceti la nivel judeean ...................................................................... - Diversificarea i utilizarea de noi metode de finanare a serviciilor spitaliceti care s aib ca baz performana i calitatea serviciilor oferite pacienilor ....................................................................... - Dezvoltarea de noi modele de management pentru asigurarea continuitii n ngrijirea bolnavului n condiii de eficien terapeutic i economic ............................................................................................. IV. POLITICA MEDICAMENTULUI...................................................................... - Situaia actual ......................................................................................................... SOLUII - mbuntirea procesului de stabilire a componenei listei de medicamente compensate ..................................................................................... - Modificarea regulilor de compensare i de stabilire a preului pentru asigurarea utilizrii cost-eficien a resurselor publice ............................. - Dezvoltarea unui sistem de monitorizare a prescrierii i eliberrii de medicamente i corelarea acestuia cu stimulente pentru utilizarea raional a medicamentelor ...................................................................... V. NTRIREA ASISTENEI PRIMARE.............................................................. - Situaia actual ......................................................................................................... SOLUII - Dezvoltarea echipelor de asisten primar multidisciplinar ............................ - mbuntirea alocrii resurselor la nivelul asistenei primare, concomitent cu eficientizarea utilizrii lor i integrarea serviciilor de sntate .................................................................................................................. 49 4 48 43 45 45 42 41 37 37 38 36 35

- Majorarea semnificativ a resurselor destinate dezvoltrii asistenei primare, n domenii precum resurse umane, infrastructur fizic, sisteme informatice i de comunicare, echipamente i aparatur medical .................................................................................................... 51

VI. RESURSELE UMANE DIN SNTATE........................................................ - Situaia actual ....................................................................................................... SOLUII - Elaborarea unor politici sectoriale coerente de formare, dezvoltare i alocare a resurselor umane n sntate ............................................ - Creterea disponibilitii resurselor umane n sectorul de sntate din Romnia ............................................................................................... - Stimularea dezvoltrii carierei profesionale n domeniul medical ....................................................................................................................... VII. CONCLUZII ...................................................................................................... ANEXA 1 - Indicatorii strii de sntate din Romnia n context internaional ANEXA 2 - Lista documentelor de lucru

52 52

57

58

61 62

PREAMBUL
Aderarea Romniei la Uniunea European a fcut ca starea de sntate i serviciile sanitare oferite la nivelul rilor membre ale Uniunii Europene s devin cadru de referin i pentru cetenii din Romnia. Datele disponibile arat c un copil care s-a nscut n Romnia n anul 2007 are de 6 ori mai mari anse de a deceda naintea primei sale aniversri, n comparaie cu un copil nscut n aceeai perioad n Suedia i de aproape 3 ori mai mare dect unul nscut n Ungaria. n acelai timp, afeciuni care n multe state ale UE sunt aproape eradicate continu s afecteze un numr mult prea mare de romni, mai ales dintre acelea care pot fi prevenite i controlate printr-un sistem sanitar public eficient i aici se afl att multe dintre bolile transmisibile, precum i multe alte afeciuni. Spre exemplu: incidena hepatitei B este dubl fa de media UE, Romnia are cea mai mare inciden a tuberculozei din UE, iar femeile din Romnia au cea mai mare rat a decesului prin cancerul de col uterin, riscul de deces prin aceast afeciune fiind de peste 10 ori mai mare n Romnia dect n ri precum Frana sau Finlanda i de 3-4 ori mai mari dect n Slovacia sau Cehia, dei aceast form de cancer este actualmente uor de prevenit i de vindecat prin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabil, adic acele afeciuni care pot fi tratate de ctre un sistem de sntate funcional, datele statistice plaseaz Romnia ntr-o situaie i mai dificil: aproape jumtate din decesele la brbai i peste o treime din cele la femei puteau fi evitate1. Altfel spus, datorit disfunciilor sistemului sanitar n Romnia mor anual peste 60 000 de oameni, n fiecare an disprnd populaia echivalent a unui ora de talia Sloboziei sau Giurgiului. n acelai timp, o nou provocare este pus de ctre fora de munc din sectorul sanitar, libertatea de micare ctigat odat cu intrarea n UE accentund decalajul fa de situaia dificil deja existent, cnd Romnia avea cu aproape o treime mai puin personal medical la 1000 de locuitori fa de media UE, avnd cel mai mic numr de doctori, dentiti, asisteni medicali sau farmaciti, raportat la populaie, din UE. n aceste condiii, sistemul de sntate romnesc continu s se bazeze pe asistena spitaliceasc ca principal metod de intervenie, Romnia nregistrnd n continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din UE i una dintre cele mai ridicate din lume. De asemenea, accesul la medicamente, n special pentru categoriile defavorizate, rmne o problem perpetu pentru pacieni, epuizarea medicamentelor compensate n primele zile ale unei luni ajungnd s fie considerat o situaie cvasi-normal, aa cum se ntmpl de altfel i la nivelul multor spitale.
1

Health Status and Living Conditions in an Enlarged Europe, Monitoring Report prepared by the European Observatory on the Social Situation - Health Status and Living Conditions Network, European Commission, Directorate-General "Employment, Social Affairs and Equal Opportunities", 2006

n acest context nu este surprinztor c, dei eforturile financiare ale statului romn au crescut considerabil, att n cifre absolute ct i procentual, aproape toate veniturile i cheltuielile dublndu-se n ultimii patru ani pentru aproape toate categoriile de servicii medicale, senzaia de lipsuri din sistem continu s persiste i s se acutizeze. Nu doar comparaia cu alte state ale UE arat situaia ngrijortoare a sntii i a sistemului de sntate din Romnia, dar i comparaia ntre diferite regiuni ale rii i ntre diferite grupuri populaionale arat discrepane majore att n accesul la servicii de sntate ct i n ceea ce privete indicatorii sanitari; exist astfel zone ale Romniei n care numrul personalului medical este mult sub jumtate din media naional, iar accesul la serviciile medicale de baz este puternic restricionat, mediul rural continund s fie n cea mai dificil poziie din acest punct de vedere. Dac analizm global performana sistemului sanitar romnesc n contextul internaional i innd cont de conceptul de performan al OMS2, care se axeaz n jurul a trei piloni fundamentali:1.ameliorarea sntii; 2.creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei; 3.asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar constatm c Romnia se situeaz pe locul 99 la nivel mondial, dup ri ca Albania (55), Slovacia (62), Ungaria (66), Turcia (70), Estonia (77). Tab. 1 Performana sistemelor de sntate ( O.M.S., 2000) POZIIE AR POZIIE AR 1 2 5 9 14 17 18 25 30 34 37 38 43 FRANA ITALIA MALTA AUSTRIA GRECIA OLANDA MAREA BRITANIE GERMANIA CANADA DANEMARCA S.U.A. SLOVENIA CROAIA 48 50 58 55 62 66 70 77 99 102 130 144 167 191 CEHIA POLONIA COREEA DE SUD ALBANIA SLOVACIA UNGARIA TURCIA ESTONIA ROMNIA BULGARIA FEDERAIA RUS CHINA COREEA DE NORD SIERRA LEONE

Pornind de la aceste constatri, Comisia prezidenial pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice, nfiinat prin decizia Preedintelui Romniei, a elaborat o propunere de politic public de sntate care s poat fi utilizat ca punct de pornire n mbuntirea funcionrii sistemului de sntate din Romnia.

The World Health Report 2000 - Health systems: Improving performance, WHO, 2000

CONTEXTUL GENERAL Prezenta Strategie a avut n vedere conceptul de sntate aa cum a fost el definit de ctre Organizaia Mondial a Sntii, respectiv drept stare de bine fizic, psihic i social i nu doar de absena bolii. Figura de mai jos prezint principalii determinani de care autoritile trebuie s in cont pentru mbuntirea sntii populaiei.

Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinani de baz ai strii de sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au control redus. Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i familia, joac un rol considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori prin structurile locale se asigur servicii indivizilor sau comunitilor prin care acetia primesc informaii n legtur cu sntatea i serviciile de sntate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ n mbuntirea propriei snti. Ali determinani ai strii de sntate includ: nvmntul, munca, condiiile de via, condiiile de munc, agricultura, producia de alimente, apa i igiena, precum i serviciile de sntate. n Romnia, aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel mai puternic asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dieta i inactivitatea fizic. Conform constatrilor Eurobarometrului UE din 2007, n Romnia exist peste 5 milioane de fumtori. Dintre acetia, anual mor aproximativ 38 de mii de persoane din cauza afeciunilor cauzate ca urmare a consumului de tutun, majoritatea dintre acetia decednd nainte de a mplini vrsta de 65 de ani. Ca atare, a atinge ntregul potenial de sntate nu depinde numai de furnizarea serviciilor de sntate. Muli ali factori, i de aceea muli indivizi, grupuri, instituii publice sau private 8

trebuie s joace un rol n efortul general de a crete starea de sntate i de a atinge potenialul de sntate al unei naiuni. Din punct de vedere al strii de sntate, populaia Romniei prezint unii dintre cei mai defavorabili indicatori din ntreaga zon european, nu doar de la nivelul UE.(Anexa I). Datele de morbiditate i mortalitate prezint un amestec de indicatori specifici rilor dezvoltate, mortalitate prin boli cardio-vasculare, creterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales n rile n curs de dezvoltare, precum recrudescena bolilor infecioase, de la tuberculoz la cele cu transmitere sexual. Astfel, dei prezint o uoar mbuntire, sperana medie de via de 71,7 ani, continu s fie printre cele mai sczute din regiune. Indicatorii de mortalitate infantil i mortalitate matern, care au o puternic corelare cu performana sistemului de sntate, plaseaz n continuare Romnia pe ultimele locuri n Uniunea European. Principalele cauze de deces n Romnia sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrviri i boli ale aparatului respirator. De remarcat c, spre deosebire de tendina de reducere a mortalitii cauzate de bolile cardiovasculare din vestul UE, n Romnia se nregistreaz o puternic tendin de cretere a acesteia. n ceea ce privete decesele atribuibile afeciunilor maligne, chiar dac frecvena acestora este sub media UE, se remarc decesele evitabile precum cele n cazul cancerului de col, aspect ce reprezint un indicator direct al inadecvrii sistemului sanitar la nevoile reale ale populaiei. Se poate astfel constata c n Romnia modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri importante n ultimele decenii, n sensul creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii din aceste cauze, n contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl a factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena condiiilor socio-economice i de asisten medical. Analizele UE referitoare la decesele evitabile datorate sistemului sanitar arat, conform celor dou grafice de mai jos, c Romania ocup primul loc n UE, att la mortalitatea la femei ct i la brbai; mai mult, dac tendina n acest domeniu este de scdere semnificativ n toate celelalte ri ale UE, n Romania aceasta este fie redus (la femei), fie staionar (la brbai).

Mortalitatea evitabil brbai,decese%oo.ooo loc.

Mortalitatea evitabil femei, decese%oo.ooo locuitori

Nu doar comparaiile n ceea ce privete indicatorii strii de sntate sunt defavorabili, ci i cei care se refer la accesul la servicii de sntate de baz la care Romnia prezint unii dintre 9

cei mai redui indicatori, la aspecte precum numrul de medici, farmaciti sau asisteni raportat la populaie, ca i numrul de consultaii pe locuitori. Disparitile n ceea ce privete starea de sntate i accesul la servicii de sntate nu se refer ns doar la comparaiile cu alte ri, ci i la diferite regiuni i zone din Romnia. Cea mai mare discrepan se ntlnete n mediul rural, unde numrul personalului medical n general i al medicilor n special este de cteva ori mai mic dect n urban, acelai lucru fiind evident i pentru diferite instituii medicale, de la farmacii la spitale i centre de sntate. Sistemul sanitar rspunde n continuare ineficient problemelor majore de sntate ale romnilor, modelul actual punnd accentul pe asisten curativ i preponderent pe cea spitaliceasc, n defavoarea celei ambulatorii i de asisten primar. Cu jumtate din populaie care locuiete n mediul rural, unde spitalele funcionale sunt practic inexistente, acest aspect duce la probleme majore n accesibilitatea la servicii de sntate de baz. Finanarea sistemului sanitar continu s fie neadecvat i utilizat ntr-un mod ineficient. n ciuda unei creteri a ponderii cheltuielilor totale pentru sntate din PIB, nivelul de finanare a sistemului de sntate din Romnia rmne sczut n context european, mai ales avnd n vedere lunga perioad de subfinanare cronic i lips de investiii din sntate. Pe lng subfinanare se poate vorbi de o utilizare arbitrar a resurselor; alocarea resurselor ntre diferite regiuni, ntre diferite tipuri de servicii de sntate i ntre diferite instituii de sntate este ineficient i inechitabil. Nu se realizeaz i nu se utilizeaz studii de cost-eficien pentru alocarea resurselor; alocarea acestora nu se face n mod transparent nefiind bazat pe criterii clare i constant utilizate. Aceast situaie, coroborat cu lipsa unor criterii clare i coerente de performan la nivelul instituiilor de sntate face dificil implementarea unor sisteme de management eficiente care s recompenseze managerii eficieni. Exist un acces redus, marcat de inechiti, la servicii sanitare de calitate, principalele diferene fiind nregistrate ntre mediul rural i cel urban. Rata brut a mortalitii a fost n mediul rural de aproape 2 ori mai mare dect n mediul urban, att din cauza unui grad mai mare de mbtrnire a populaiei, dar i datorit unor carene n asigurarea serviciilor de sntate necesare. Asigurarea populaiei din mediul rural cu medici este de peste 3 ori mai mic fa de rata medie a asigurrii cu medici n mediul urban, existnd aproape 100 de localiti fr niciun medic. n acelai timp, exist importante diferene de acoperire regional, zonele cel mai slab acoperite cu personal medical n mediul rural fiind cele din Nord i Est. Managementul resurselor umane din sectorul sanitar este deficitar, n condiiile n care comparativ cu rile europene, nivelul asigurrii populaiei din Romnia cu medici i cadre medii sanitare este inferior mediilor europene. n afar de distribuia teritorial neuniform a personalului medical se mai remarc i insuficiena personalului de specialitate mai ales pentru sectoarele preventive, medico-sociale, sntate public i managementul ngrijirilor de sntate, pondere inadecvat a personalului auxiliar, concentrarea personalului medical n zonele urbane i n spitale. Alte probleme se refer la lipsa stimulentelor pentru alegerea carierei medicale i a susinerii specialitilor tineri, slaba organizare a procesului de formare continu i postuniversitar a medicilor, nivelul sczut al salariilor i lipsa de legtur ntre performan medical i veniturile realizate oficial etc. Toate aceste aspecte relev disfuncii majore la nivelul procesului de planificare i formare a personalului medical, aspecte ce in de mai multe instituii care nu au politici coordonate coerente n domeniu. Concomitent, modelul educaional din 10

sntate are o performan redus, nici una dintre instituiile medicale romneti neaflndu-se n primele 500 din lume, n nici unul dintre clasamentele importante existente. Alt problem o reprezint lipsa de integrare a serviciilor de sntate n cadrul sistemului astfel nct s se asigure continuitatea ngrijirilor. Sistemul de sntate din Romnia funcioneaz cu sectoare independente unul de cellalt. Asistena primar nu are legturi funcionale cu cea spitaliceasc, iar cea de promovare a sntii i de prevenire a mbolnvirilor cu cea curativ. Modelul care presupune specializarea serviciilor i absena echipelor interdisciplinare conduce i el la neincluderea pacienilor ntr-o abordare integrat. Sistemul de stimulente n funciune nu ncurajeaz n niciun fel abordarea integrat a ngrijirilor, iar acest lucru nu face dect s fie n defavoarea pacientului. n acest context serviciile de ngrijire de lung durat, cele de ngrijire la domiciliu, ca i serviciile sociale sunt slab dezvoltate, neexistnd astfel, alternative viabile la o parte din serviciile spitaliceti care ar putea fi astfel preluate de instituii mai eficiente. Managementul deficitar al informaiilor din sntate, n condiiile existenei mai multor sisteme paralele de informaii coordonate i controlate de ctre proprietari diferii (Ministerul Sntii Publice i unitile subordonate, Casa Naional de Asigurri de Sntate, spitale, cabinete particulare, institute de cercetare i nvmnt, etc.), acompaniat de absena unor standarde (definiii, indicatori, codificri, nomenclatoare, etc.), a condus la duplicarea raportrilor, la apariia unor incoerene a datelor, la pierderea sau chiar inaccesibilitatea unor informaii, cu impact major asupra funcionalitii sistemului sanitar. Lipsa unui sistem funcional al informaiilor n sntate face imposibil i existena unui sistem viabil de asigurare a calitii serviciilor de sntate la toate nivelurile asistenei de sntate. Colaborarea intersectorial este inadecvat, relevat i de nivelul ridicat al determinanilor de alt natur dect serviciile de sntate care au impact negativ asupra strii de sntate a populaiei din Romnia i pentru care nu exist programe dezvoltate i aciuni eficiente. Evaluarea impactului politicilor altor sectoare asupra strii de sntate, un instrument deosebit de util i insistent recomandat de ctre organizaiile internaionale, nu este practicat n Romnia, neexistnd o reglementare legislativ n acest sens, neexistnd evaluatori specializai, iar comunicarea cu alte sectoare fiind greoaie. PRINCIPII Dezvoltarea strategiei s-a bazat pe patru principii: echitate, calitate, responsabilitate i centrarea pe pacieni/cetateni; toate aceste principii au fost n diferite grade, asumate i acceptate de toate guvernrile post 1990, ele fiind n acelai timp n concordan cu toate acordurile i documentele internaionale la care Romnia este semnatar. Echitatea Fiecare individ trebuie s aib oportuniti juste de ai atinge ntregul potenial de sntate, nimeni nu trebuie s fie dezavantajat n atingerea acestui potenial, dac acest lucru poate fi evitat. Inechitile se refer la diferenele n sntate care nu sunt numai necesare i evitabile dar, n plus, sunt considerate i injuste. (Health 21, WHO3)

World Health Organization (1999), Health 21: the health for all policy framework for the WHO European Region, European Health for All Series, No. 6, Copenhagen.

11

Echitatea nseamn c: sunt abordate inegalitile din sntate iar oamenii sunt tratai corect n funcie de nevoi. Cetenii care fac parte din grupurile cu nivel socio-economic mai sczut sufer o povar disproporional a mbolnvirilor. Principiul echitii recunoate c factorii sociali, de mediu i cei economici, inclusiv lipsurile, educaia, condiiile de trai i nutriia afecteaz att starea de sntate a individului, ct i abilitatea acestuia de a accesa serviciile. Accesul la ngrijiri de sntate trebuie s fie astfel construit nct sistemul s rspund la nevoile oamenilor mai curnd dect s acorde acces n funcie de localizarea geografic, apartenena cultural sau abilitatea de a plti. Perceperea unei lipse de corectitudine i tratament egal sunt n centrul multor plngeri fcute mpotriva sistemului existent. mbuntirea echitii accesului va mbunti sntatea prin asigurarea c oamenii tiu la ce servicii au dreptul, cum s le obin i c barierele financiare sau de alt natur n calea primirii acestor servicii sunt mult reduse, dac nu eliminate total. Echitatea va trebui s stea n centrul dezvoltrii tuturor politicilor publice pentru a reduce diferenele n starea de sntate, diferene care se regsesc de-a lungul ntregului spectru social al Romniei. Aceste politici vor asigura accesul echitabil la servicii bazate pe nevoi.

Centrarea sistemului pe cetean Sistemul de sntate romnesc trebuie s devin unul care ajut oamenii s fie mai sntoi, un sistem care este corect, n care oamenii s aib ncredere i care este acolo cnd e nevoie de el. Modul n care serviciile de sntate sunt furnizate n cadrul sistemului trebuie personalizat. Indivizii difer n multe moduri, inclusiv n ceea ce privete cunotinele i capacitile lor de a nelege sistemul sau propria stare de sntate. Indivizii au nevoi i preferine diferite, iar serviciile trebuie adaptate acestor diferene. Acest lucru nseamn c: serviciile trebuiesc organizate, localizate i accesate n aa fel nct s se in cont de nevoile i preferinele comunitilor pe care le deservesc; sistemele sociale i de sntate trebuie s fie capabile s asimileze diferenele preferinelor pacienilor i s ncurajeze procesul de luare n comun a deciziilor; consumatorului s i se dea un control mai mare, dar i o responsabilitate mai mare pentru propria sntate; consumatorii trebuie s aib acces la informaii de mare calitate n ceea ce privete sntatea pentru a beneficia total de sistemul social i de sntate i pentru a putea participa la deciziile legate de propria lor sntate. Informaiile de calitate disponibile stimuleaz alegerea informat i sporesc ansele de meninere sau recptare a strii de sntate; o implicare sporit a consumatorului ca i partener n planificare i evaluare, reprezint o component important n promovarea transparenei i responsabilizrii n sistemul de sntate. Un sistem de sntate centrat pe om este un sistem al viitorului care va avea structuri dinamice i integrate care se vor putea adapta diverselor i schimbtoarelor nevoi de sntate ale societii n general i ale indivizilor n particular. Aceste structuri vor mputernici oamenii pentru a participa activ n luarea deciziilor n ce privete propria lor sntate. 12

Calitatea Ctigarea ncrederii populaiei n sistemul de sntate presupune garantarea calitii. Calitatea n sntate nseamn c: sunt stabilite standarde bazate pe dovezi n parteneriat cu consumatorii i sunt validate extern; mbuntirea continu este o valoare recunoscut i acceptat a sistemului de sntate. Oamenii doresc s tie c serviciile i ngrijirile pe care le primesc se bazeaz pe cea mai bun practic i pe evidene i c ndeplinesc standardele aprobate i certificate. mbuntirea calitii n sistemul de sntate necesit implementarea ghidurilor internaional recunoscute bazate de evidene, educaie continu i angajamentul instituiilor medicale i a profesiilor medicale n acest demers. Garantarea calitii presupune ca deficienele sistemului s fie identificate, corectate i progresul n acest domeniu monitorizat. Nu este suficient doar stabilirea i atingerea standardelor. Doar dezvoltarea unei culturi a calitii n tot sistemul de sntate poate asigura furnizarea unor servicii omogene, de nalt calitate i integrate att la nivel local, regional i naional. Acest lucru implic o abordare interdisciplinar i o evaluare continu a sistemului folosind tehnici precum auditurile clinice. De asemenea, calitatea nseamn c sistemul informaional trebuie s aib capacitatea de a asigura feedback profesionitilor precum i consumatorilor n ceea ce privete calitatea serviciului prestat i primit. Calitatea este unul dintre principiile de baz care stau la fundamentul strategiei de sntate. Puinele iniiative n domeniul calitii care au avut loc pn n acest moment nu au reprezentat o component a unui plan general coordonat. Este timpul de a ncadra calitatea n mod deliberat n sistemul de sntate prin programe comprehensive i coordonate la nivel naional i local.

Responsabilizare Responsabilizarea include responsabiliti financiare, organizaionale i profesionale care vor fi incluse n toate capitolele strategiei. Responsabilizarea este cu att mai eficient cu ct se realizeaz mai aproape de locul n care oamenii beneficiaz, sau nu, de deciziile luate. De aceea un corolar al responsabilitii este descentralizarea organizaional i decizional, ori de cte ori este posibil. Modele de planificare i evaluare mai bune trebuie s demonstreze c resursele existente sunt utilizate n mod ct mai eficient posibil. ntrirea i clarificarea responsabilitii, precum i mecanismele de msurare vor necesita aciuni pe mai multe fronturi. n plus, astzi profesionitii din domeniul medical funcioneaz ntr-un mediu mult mai solicitant. Ghidurile bazate pe dovezi, standarde profesionale mai nalte, cerine tot mai mari ale organizaiilor din sistemul de sntate, precum i ateptrile i drepturile pacienilor sunt doar cteva din cerinele la care profesionitii din domeniul sanitar ar trebui s rspund ntr-un sistem de sntate modern. Acesta este un alt aspect al responsabilizrii care trebuie sprijinit i ntrit.

13

SOLUII
Aa cum am artat anterior sntatea este influenat i condiionat de o multitudine de factori, muli aflai n afara sistemului de servicii de sntate. Abordarea tuturor problemele ce in de aceti factori ar fi trebuit practic s se adreseze tuturor sectoarelor socio-economice cu impact asupra sntii. Cum acest aspect ar fi fcut practic inaplicabil o strategie de sntate, Comisia a decis s selecteze i s se concentreze pe acele zone de intervenie capabile, pe de-o parte, s duc la rezultate concrete ntr-un termen mediu de timp si, pe de alt parte, zone care sunt sau ar trebui s fie - n cea mai mare msur sub influena autoritilor de sntate din Romania. n acelai timp Comisia a inut cont i de factorii majori determinani ai strii de sntate, recomandnd intervenii pentru acele zone care pot fi n mod nemijlocit influenate prin politici de sntate. Pentru a rspunde disfunciilor din sistemul sanitar Comisia a identificat 6 arii majore asupra crora ar trebui s se intervin: Finanarea sistemului de sntate Organizarea sistemului de sntate Politica Medicamentului Asistena Primar Serviciile Spitaliceti Resursele Umane

Pentru fiecare dintre aceste domenii este realizat o analiz detaliat a situaiei prezente cu principalele disfuncii identificate i cu recomandrile ce ar putea duce la soluionarea respectivelor probleme. n elaborarea recomandrilor, Comisia a avut n permanen n vedere principiile care stau la baza strategiei, astfel nct s poat fi atins obiectivul principal al sistemului sanitar adic mbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia i accesul echitabil la servicii de sntate care ar trebui s fie: sigure (s evite vtmarea pacienilor de ctre serviciile medicale care ar trebui s i ajute); eficace (serviciile s fie bazate pe cunotine tiinifice pentru toi cei care ar putea beneficia i s se restrng furnizarea de servicii celor care cel mai probabil nu vor avea un beneficiu, se evit astfel att suprautilizarea ct i subutilizarea); prompte (s reduc timpii de ateptare i ntrzierile att pentru cei care primesc ct i pentru cei care ofer servicii medicale); eficiente (s evite pierderile, inclusiv pierderi de echipament, idei i energie).

14

I. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE

Modul n care un sistem funcioneaz este determinat n mod esenial de felul n care este finanat i organizat, inclusiv n ceea ce privete colectarea i utilizarea fondurilor. Cum cele dou aspecte nu pot fi separate dar, mai ales n cadrul sistemul de sntate din Romnia, prezint unele aspecte specifice, ele vor fi tratate distinct innd ns cont de strnsa lor intricare n funcionarea sistemului de sntate. Situaia actual Aspectul finanrii sistemului de sntate a fost unul dintre cele mai dezbtute i controversate subiecte n ultimii 18 ani. Pentru a avea o imagine de ansamblu a acestei componente a sistemului sanitar trebuie avute n vedere urmtoarele aspecte: nivelul de finanare; sursele i modalitile de colectare a fondurilor i metodele de alocare a fondurilor n sntate. Nivelul de finanare Cheltuielile din sectorul sanitar au fost n Romnia n mod tradiional sczute, n comparaie cu media european i chiar a fostelor ri socialiste. Una din explicaii este legat de considerarea sectorului sanitar drept unul neproductiv i prin urmare cu o prioritate redus n alocrile bugetare. n plus numrul redus de personal medical, n special al medicilor a dus la cheltuieli sczute n acest sector prin dou mecanisme. Mai nti, cheltuielile de personal reprezint principala cheltuial n orice sistem de sntate iar numrul redus al personalului sanitar din Romnia a fcut ca bugetul total s fie redus i n al doilea rnd, consumul i consecutiv cheltuielile medicale sunt influenate/determinate de recomandrile personalului medical, n special al medicilor. Un numr redus al personalului medical duce i el la o reducere a consumului medical i concomitent la o pondere sczut a bugetului sanitar n PIB. Dup 1990 aceast situaie s-a meninut, chiar dac numrul personalului sanitar a crescut n cifre absolute, el rmnnd mult sub media UE raportat la populaie. Cu toate acestea, n ultimii ani bugetele sanitare au crescut att n cifre absolute, de la circa 90 Euro/locuitor la peste 200 Euro/locuitor n ultimii ani, ct i ca pondere n PIB de la cca. 3% la peste 4% n aceeai perioad de timp. n ciuda acestei creteri, Romnia continu s fie pe unul dintre ultimele locuri din UE n ceea ce privete resursele alocate sntii. innd cont de perioada ndelungat de finanare redus i, n acelai timp, de tendinele demografice - cu o populaie care mbtrnete - i cele de morbiditate i mortalitate cu una dintre cele mai precare stri de sntate din Europa -, o ateptare rezonabil ar fi aceea c cheltuielile pentru sntate pe locuitor s fie crescute cel puin pentru o perioad medie de timp, iar acest lucru ar trebui reflectat n proieciile bugetare multianuale. Cu toate acestea, actualele proiecii din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu MTEF - pentru cheltuielile publice n sectorul de sntate proiecteaz o reducere a cheltuielilor pentru sntate, de la 3,3% din PIB n 2006, la 2,5% din PIB n 2009 n principal datorit

15

creterii PIB-ului4. n acelai timp propunerea de buget pentru 2009, arat de facto o reducere a bugetului pentru sntate de la 4,1% din PIB n 2008 la 3,9 % din PIB n 2009. Acest aspect este n contradicie nu doar cu necesitile naionale n domeniu, ci i cu experiena majoritii rilor din UE i OCED care sugereaz c procentul din PIB cheltuit pentru sntate tinde mai curnd s creasc, dect s scad, o dat cu creterea PIB-ului. Sursele i modalitile de colectare a fondurilor destinate sntii. n prezent, sursele de finanare a bugetului public de sntate sunt reprezentate de: bugetul de stat, bugetul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUAS), bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donaii i sponsorizri. n totalul surselor de finanare, ponderea o deine Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUAS), cu un procent de 75% n anul 2007. FNUAS este n prezent finanat din contribuiile angajailor (5,5% din venitul acestora) i angajatorilor (5,5% din fondul de salarii). De remarcat c contribuiile pentru FNUAS au sczut progresiv de la un procent total de 14% n anul 2001 la 11% n 2008. n acelai timp, trebuie menionat c numrul contribuabililor direci a sczut semnificativ n aceeai perioad de timp, cu circa 4 milioane de persoane n 2007 fa de 2000, ajungndu-se ca circa 5 milioane de persoane s contribuie la finanarea unui sistem de care ar trebui s beneficieze n mod egal 22 milioane de ceteni. Acest fapt s-a datorat excluderii de la plat a diferitelor categorii populaionale, fr ns a aloca concomitent fonduri echivalente care s compenseze aceste scutiri de plat a contribuiilor de sntate. ncepnd cu anul 2006 alturi de veniturile fiscale generale o surs important a bugetului sntii este reprezentat de taxa pe viciu instituit pe produsele de tutun i alcool. n acest fel, Ministerul Sntii Publice dispune de un buget semnificativ pentru finanarea acelor servicii de sntate public care nu sunt finanate de FNUAS. n acest context este de remarcat c n ultimii 2 ani Ministerul Sntii Publice nu a reuit s cheltuiasc integral sumele semnificative pe care le-a avut la dispoziie. Tot de la bugetul de stat provin i fondurile alocate de ministerele i ageniile cu reea de sntate proprie, precum Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Internelor si Reformei Administrative, Serviciile de Informaii, Ministerul Transporturilor, cu sume mult sub cele ale FNUAS i MS. Acelai lucru poate fi spus i despre bugetele autoritilor locale, unde cheltuielile sanitare se situeaz printre cele mai reduse categorii bugetare, una din explicaii fiind structura actual a sistemului sanitar, cu influena i, consecutiv, responsabilitatea extrem de redus a segmentului local al autoritilor publice. O alt surs important de venituri din sectorul de sntate este reprezentat de cheltuielile private ale populaiei. Acestea la rndul lor pot fi fcute fie prin intermediul asigurrilor private de sntate, fie prin plata direct a serviciilor de sntate. n Romnia asigurrile de sntate private sunt nesemnificative ca procent n totalul cheltuielilor private, cauzele fiind legate de nefinalizarea legislaiei necesare (dei legislaia primar exist, elaborarea normelor de

Conform datelor din Studiului de politic sectorial Romnia Sectorul de Sntate ECSHD al Bncii Mondiale, 2007

16

aplicare este ntrziat cu peste 2 ani) i de lipsa unui cadrul fiscal suficient de stimulativ, concomitent cu lipsa unor furnizori privai, n special la nivelul spitalelor care reprezint cea mai mare cheltuial a sectorului sanitar. n acest context proporia persoanelor care achit direct, din propriul buzunar, serviciile de sntate este n cretere, iar aceste cheltuieli au crescut i ele, mrind vulnerabilitatea financiar a populaiei. Se estimeaz c totalul cheltuielilor private n sntate n Romnia este ntre un sfert i o treime din totalul bugetului sanitar, ceea ce reprezint una dintre cele mai mari contribuii directe din UE. Consecina acestei situaii este reducerea accesului la serviciile de sntate necesare, n special a populaiei cu venituri reduse. Mai mult, studii ale Bncii Mondiale precum cel citat anterior arat c plile directe pentru serviciile de sntate, n special pentru tratamentul spitalicesc, oficial i neoficial - au dus chiar la srcirea unor persoane. Astfel, numrul total al populaiei srace din Romnia n 2004 a crescut cu 2% datorit plilor directe, n timp ce numrul persoanelor aflate n srcie extrem a crescut cu 8% datorit sumelor mari pe care au trebuit s le plteasc pentru servicii de sntate pe care sistemul de asigurri de sntate era conceput, n principiu, s le acopere pentru toate persoanele asigurate. Metodele de alocare a fondurilor n sntate Metodele utilizate pentru alocarea resurselor ntre diferite tipuri de servicii de sntate (precum asisten primar vs. spitaliceasc sau asisten curativ vs. promovarea sntii), ntre diferite zone ale rii (diferite judee sau localiti) i ntre diferite instituii de sntate sunt vitale pentru a asigura att echitatea funcionrii sistemului sanitar, ct i pentru a stimula direcia ctre care dorim s se ndrepte sistemul sanitar. La ora actual criteriile care stau la baza alocrii resurselor, n special a celor legate de investiii, sunt neclare la nivelul autoritilor responsabile. Nu exist publicate elemente i criterii de alocare a resurselor transparente i bazate pe evidene. Alocarea subiectiv i lipsit de mecanisme de msurare a performanei investiionale duce la situaia n care resursele disponibile limitate sunt utilizate ineficient, cu impact direct asupra strii de sntate a populaiei. Mai mult, perpetuarea acestor mecanisme are loc de la nivel naional pn la nivelul unitilor sanitare, unde alocarea resurselor ntre diferitele secii i compartimente este deseori la fel de impredictibil i ineficient. Sunt astfel descrise numeroase situaii n care au fost achiziionate echipamente costisitoare care ulterior stau nefolosite, fie din cauza lipsei de personal fie din cauza lipsei de fonduri pentru instalare sau consumabile, etc. Lipsa unor asemenea proceduri i criterii de alocare clare, inclusiv din punct de vedere al responsabilitii pentru deciziile luate, poate duce nu doar la cheltuieli ineficiente la momentul lurii deciziilor, dar i pe termen lung. Un exemplu de acest fel este i investiia anunat de Ministerul Sntii Publice pentru construirea a 28 de spitale noi fr a fi prezentate explicit criteriile care au stat la baza deciziilor legate de localizarea, structura, dimensiunea, etc. respectivelor uniti. n plus, aceste spitale odat realizate vor necesita fonduri substaniale pentru funcionare care n lipsa unor proiecii de bugete multianuale nu este clar de unde vor fi redirecionate, fr a discuta de aspectul esenial, i.e. resursele umane necesare. Dac se are n vedere nchiderea unor spitale deja existente, acestea ar fi trebuit nominalizate transparent, concomitent cu msurile de planificare bugetar care s limiteze investiiile n acele spitale, n special n acele zone care nu pot fi relocate ctre noile spitale. 17

Mecanismele de alocare a resurselor trebuie s fac referire i la metodele prin care se stimuleaz utilizarea resurselor externe sistemului sanitar public. O asemenea abordare se refer la strategiile de privatizare din sntate care ar trebui s stimuleze acele practici care s permit pacienilor s aib acces la cele mai eficiente servicii de sntate. n lipsa unei strategii publice de privatizare asumate pentru sectorul sanitar, s-a ajuns la frecvente situaii n care s-au privatizat centrele profitabile, rmnnd n sectorul public zonele puternic consumatoare de resurse, fr a beneficia nici mcar de investiii private semnificative n sectoarele privatizate sau de o calitate crescut a serviciilor medicale oferite. SOLUII RECOMANDAREA 1 Creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia. n mare parte dezbaterea public asupra serviciilor de sntate se concentreaz asupra costurilor crescute. Exist ntr-adevr ngrijorri justificate n ceea ce privete creterea cheltuielilor din sntate att la nivel naional ct i internaional. Contextul corect pentru aceste dezbateri este cel n care cheltuielile cu sntatea sunt privite ca i o investiie care aduce beneficii dar i creteri ale costurilor. Pe lng valoarea social intrinsec a mbuntirii sntii populaiei, o sntate mai bun aduce n mod direct i beneficii economice, ca de exemplu: reducerea absenteismului de la locul de munc, fapt care conduce la creterea productivitii economice; creterea speranei de via i reducerea mortalitii premature poate conduce la o perioad mai lung a vieii productive sau la participarea la activitile comunitii. De asemenea, o bun calitate a infrastructurii de sntate poate fi un factor important pentru mbuntirea gradului de atractivitate a unor regiuni geografice n contextul dezvoltrii industriale i comerciale. Dezbaterile despre cheltuielile din sntate trebuie s recunoasc valoarea economic i social care rezult din investiia din sntate i n personalul din cadrul serviciilor de sntate. innd cont de cele menionate anterior ct i n analiza situaiei financiare actuale, este necesar o cretere continu i predictibil a resurselor financiare alocate sntii, inclusiv prin generalizarea bugetelor multianuale, care s poat duce la recuperarea dezechilibrelor induse de deceniile de subfinanare anterioare, comparativ cu restul rilor membre ale UE. Pe termen mediu, n urmtorii 4 -7 ani alocaia pentru sntate ar trebui s ajung la nivelul 6% din PIB. Aceste fonduri vor trebui s fac fa nevoilor de sntate existente i neacoperite n prezent, nevoilor ce vor aprea ca urmare a mbtrnirii populaiei cu creterea numrului de vrstnici, sporirii cererilor de noi proceduri investigaionale i de tratament aprute prin dezvoltarea rapid a tehnologiei medicale, ca i nevoilor de investiii n instituiile de sntate. Pentru sporirea sumelor disponibile trebuie regndit strategia de reducere a contribuiilor la FNUAS a populaiei. Se poate avea n vedere utilizarea unei metode similare cu cea a pensiilor private: procentele reduse din contribuia individual obligatorie s fie redirecionate ctre un sistem de asigurri private de sntate, concomitent cu un regim fiscal stimulator pentru respectivele sume. Dac la nivel individual 2-3 procente din venituri nu reprezint o sum semnificativ, la nivel de sistem aceste sume pot reprezenta - la venitul mediu actual - circa 100 18

milioane euro disponibili anual suplimentar n sistem (cu aceast sum s-ar putea, de exemplu, rezolva toate cazurile de oncologie pediatric ca i cele de chirurgie a nou-nscutului). Concomitent cu reorganizarea sistemului sanitar, sumele disponibile de la nivelul autoritilor locale vor trebui s creasc, att prin transferurile de la nivel central, ct i prin creterea ponderii veniturilor locale alocate pentru sntate, n concordan cu nevoile sanitare i ateptrile populaiei, astfel nct s reprezinte minimum 5% din bugetul local. Pentru revenirea la menirea contributiv a sistemului de asigurri de sntate, este necesar ca plata contribuiilor de sntate - pentru toi cei care sunt scutii - s fie acoperit din alte surse publice (buget de stat, buget de asigurri sociale etc.) o estimare n acest sens la nivelul anului 2007 fiind de circa 600 milioane euro anual. innd cont de menirea pentru care a fost nfiinat FNUAS, i.e. finanarea serviciilor de sntate ale populaiei asigurate, trebuie ca toate serviciile ce nu se ncadreaz n acest concept s fie finanate din alte surse, sporind astfel i pe aceast cale resursele disponibile n sistem. n acelai timp trebuie avut n vedere i mbuntirea capacitii de colectare a fondurilor specifice pentru sntate. Concomitent cu aceste resurse interne, va trebui crescut capacitatea de atragere de fonduri externe, n special de la nivelul UE i n special n investiii i infrastructura necesar, iar acest lucru va putea fi realizat cu succes doar prin conlucrarea autoritilor centrale cu cele de la nivel local, inclusiv prin crearea de noi instituii care s faciliteze accesarea unor asemenea fonduri. Avnd n vedere sumele importante cheltuite n mod direct - oficial i neoficial de ctre populaie pentru plata unor servicii de sntate la care ar trebui s aib dreptul gratuit conform legii, sumele respective ar trebui supuse unor deduceri fiscale anuale, integrale sau pariale. Acest lucru va reduce pe de o parte povara financiar a pacienilor i, n acelai timp, va permite, prin elaborarea legislaiei necesare, fiscalizarea tuturor veniturilor din sistem. Pentru a putea implementa un asemenea model, introdus de altfel n ri comparabile cu Romnia din punct de vedere al sistemului sanitar (Slovacia), este nevoie de definirea clar a bunurilor i serviciilor medicale ce pot face obiectul unui asemenea demers, precum i al grupurilor populaionale care ar putea fi exceptate sau a cror contribuie ar trebui suportat din alte fonduri. RECOMANDAREA 2 Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criterii transparente i pe evidene medicale Trebuie subliniat c esena sistemului de sntate trebuie s fie nivelul serviciilor furnizate i nu nivelul finanrii. De aceea, organizarea i finanarea sistemului trebuie fcut n aa fel nct s se asigure c fondurile sunt utilizate n cel mai eficient mod care s permit furnizarea unor servicii sanitare de calitate i adecvate nevoilor pacienilor. Altfel spus, nu doar nivelul finanrii este important ci i, mai ales, modul cum sunt utilizate aceste resurse. n acest sens, transparena decizional la toate nivelurile n care se aloc resurse publice este esenial pentru eficientizarea i creterea responsabilitii n sistem. Pentru aceasta, trebuie ca la nivelul structurilor decizionale naionale - i cu precdere la nivelul Ministerului Sntii Publice s se elaboreze i s fie publicate rapoarte multianuale de finanare care s prevad minimal urmtoarele elemente: obiectivele specifice pentru toate alocrile financiare pentru diferite programe i servicii; 19

criteriile de alocare a fondurilor la nivel naional, regional, judeean, local i/sau instituional; n mod minimal aceste criterii ar trebui s in cont de distribuia pe grupe de vrst a populaiei, morbiditatea local i nivelul veniturilor, precum i orice factor local specific; explicitarea clar a mecanismelor individuale de finanare. Toate aceste rapoarte trebuie s prevad, mai ales n cazul investiiilor importante, modul n care respectivele alocri financiare rspund obiectivelor principale de politic sanitar, respectiv furnizarea echitabil de servicii de nalt calitate, accesibile pentru toat populaia care are nevoie de ele. Ori de cte ori este posibil, alocarea fondurilor ar trebui fcut pe baze competitive, i.e. prin selectarea acelor proiecte locale sau regionale care rspund cel mai bine prioritilor de politic sanitar fcute publice de autoriti. Pentru alocarea resurselor ntre diferite tipuri de servicii trebuie avute n vedere cu precdere acele servicii care pot contribui cel mai mult la reducerea mbolnvirilor i la scderea ratei deceselor evitabile, cu accentul pus pe alocarea ctre sectorul de ngrijiri primare i ctre serviciile de prevenie i promovare a sntii, cu ncurajarea celor mai eficiente forme de practic n aceste domenii (vezi seciunea asistenei primare). La nivel de instituii medicale alocarea resurselor trebuie s aib la baz evidene tiinifice, dezvoltarea de ghiduri i protocoale clinice fiind o precondiie pentru alocarea eficient a resurselor att la nivel de secii i departamente, ct i la nivel individual, fiind n acelai timp esenial i ca mijloc de evaluare i monitorizare a eficienei utilizrii resurselor. De asemenea, este necesar dezvoltarea, introducerea i susinerea mecanismelor de evaluare a calitii actului medical, n lipsa unor asemenea criterii neputndu-se face comparaii ntre eficiena diferitelor instituii medicale (n special ntre spitale, ca principal utilizator de resurse din sistem). O alt metod de eficientizare a alocrii i utilizrii resurselor publice const n dezvoltarea de parteneriate pentru furnizarea de servicii de sntate, astfel nct fiecare sector, public i privat, s contribuie cu acele practici n care este cel mai eficient. Pentru aceasta este necesar dezvoltarea unei strategii privind practica privat n sistemul de sntate, cu clarificarea modului de implicare a sectorului privat n cel public de sntate. De la specificarea condiiilor n care pot coexista n aceeai instituie pacieni publici i privai, pn la modalitile i zonele care sunt considerate adecvate privatizrii. O asemenea strategie implementat cu succes duce pe de o parte, la creterea eficienei utilizrii fondurilor, iar pe de alt parte, la sporirea resurselor publice disponibile n sistem, prin preluarea unor cheltuieli importante, precum cele de investiii, de ctre sectorul medical privat. Nu n ultimul rnd, o asemenea abordare - dac are succes - poate crea o presiune asupra instituiilor de sntate public, de mbuntire a calitii serviciilor medicale, prin modelul concurenial oferit de practica privat. RECOMANDAREA 3 Introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actului medical n prezent plata majoritii serviciilor de sntate furnizate n sectorul sanitar din Romnia nu ine cont de performana actului medical, n special la nivelul unde au loc cele mai multe prestaii, i.e. n spitale. Att medicii ct i restul personalului medical sunt pltii prin salarii care in cont n mic msur de cantitatea i calitatea serviciilor medicale efectuate; n general, 20

creterile salariale au avut loc prin introducerea unor stimulente financiare care spun foarte puin despre activitatea medical i au legtur cu locul n care se desfoar aceasta (prime de stabilitate, de localitate izolat, sporuri n funcie de locul de munc etc.). Cu toate acestea, sistemul DRG prin care sunt finanate spitalele de ctre casele de asigurri de sntate, permite nregistrarea manevrelor medicale efectuate i a gradului de complexitate a acestora, astfel nct includerea unei componene care s reflecte performana medical se poate realiza relativ rapid, prin modificarea cadrului legislativ privitor la salarizarea personalului medical. O alt variant care ar lega veniturile de prestaia medical presupune posibilitatea personalului medical i n special a medicilor de a ncheia contracte de prestri servicii cu mai multe instituii medicale publice, pentru activiti specifice. n acelai timp integrarea serviciilor medicale ntre asistena primar i cea secundar creeaz posibilitatea ca personalul medical din ambele sectoare s activeze la cele dou niveluri, din nou pe baz contractual (vezi i seciunea despre spitale i asisten primar). Diversificarea serviciilor oferite, cuplat cu diversificarea surselor de finanare reprezint o alt oportunitate de corelare a veniturilor cu activitatea medical. Trebuie spus ns c la ora actual mare parte din aspectele calitative ale activitii medicale sunt practic necunoscute, neexistnd un sistem de dezvoltare, implementare i evaluare a calitii actului medical; de aceea pentru a putea conecta acest aspect de plat a serviciilor medicale este necesar dezvoltarea unui sistem de asigurare a calitii n cadrul sectorului de sntate din Romnia (vezi i seciunea privind Agenia Naional pentru Calitate i Informaie n Sntate - ANCIS); Trebuie menionat c independent de modalitatea de plat a serviciilor de sntate furnizate, pentru un sistem de plat eficient esenial este corelarea acestuia cu rezultatele cuantificabile asupra strii de sntate a pacienilor i asupra populaiei n general atunci cnd este vorba de servicii de promovare a sntii i prevenire a mbolnvirilor. n finalul acestei seciuni Comisia subliniaz faptul c doar creterea sumelor disponibile pentru sntate nu va fi suficient pentru furnizarea unor servicii eficace, eficiente i de calitate pentru pacienii din Romnia, fr realizarea unor politici concomitente n domenii precum organizarea serviciilor de sntate sau furnizarea serviciilor medicale.

II. ORGANIZAREA SISTEMULUI DE SNTATE

Modul de planificare, organizare i furnizare a serviciilor de sntate are un impact deosebit asupra sntii i bunstrii populaiei. Structurile organizatorice trebuie s fie astfel concepute nct s asigure un sistem sanitar adaptabil, capabil de reacie rapid, care s rspund nevoilor populaiei ntr-un mod eficient i la costuri rezonabile. Este de la sine neles c, luat separat, o anumit structur organizatoric a sistemului sanitar nu poate asigura furnizarea unor servicii eficiente i orientate ctre pacieni. Este nevoie ca aceste structuri s fie coroborate cu o serie de politici i practici adecvate din alte domenii, ceea ce nseamn inclusiv o funcie eficient de resurse umane i o cunoatere clar a direciei de aciune. Cadrul reformei organizatorice din prezenta Strategie are drept obiectiv sprijinirea unui proces decizional eficient, bazat pe informaiile disponibile, promovnd astfel servicii de cea mai bun calitate. 21

Situaia actual Sistemul de sntate din Romnia are n multe privine aceleai modaliti de funcionare neschimbate n ultimii 30 de ani. n primul rnd, sistemul este construit n jurul administraiei centrale i n subsidiar n jurul personalului medical, pacientul sau reprezentanii acestuia fiind practic lipsii de orice putere de a influena sistemul pe care ei l finaneaz. Singura modificare major a fost introducerea sistemului de asigurri de sntate, care avea ca scop organizaional clarificarea i ntrirea responsabilitii principalului cumprtor de servicii de sntate Casa Naional pentru Asigurri de Sntate (CNAS), prin alegerea direct la nivel local a structurilor de conducere; pe aceast baz structurile locale ar fi avut i legitimitate i responsabilitate direct n faa populaiei, beneficiind i de o larg autonomie n colectarea i gestionarea fondurilor de asigurri de sntate. Aceast paradigm nu a fost ns acceptat politic i ulterior aprobrii n Parlament, legea a fost modificat semnificativ, ajungndu-se i la nivelul CNAS la un sistem centralizat, controlat practic de ctre Ministerul Sntii Publice i Ministerul Finanelor Publice, cu un grad redus de autonomie i cu neclariti i suprapuneri de roluri cu alte instituii. n interiorul sistemului de sntate autoritatea central, Ministerul Sntii Publice (MSP) menine o structur organizatoric, central i local, care are puin legtur cu nevoile de sntate ale populaiei. Astfel, n organigrama Ministerului Sntii Publice nu se regsesc distinct structuri care s se ocupe cu ariile care consum cele mai multe resurse i furnizeaz cele mai multe servicii medicale din sistem, i.e. spitalele (nu exist o direcie pentru asistena spitaliceasc). n acelai timp, zone eseniale pentru funcionarea eficient a unui sistem sanitar modern nu sunt dezvoltate de loc n niciuna dintre structurile Ministerului Sntii Publice. Astfel, sistemele de asigurare a calitii, sigurana pacientului i managementul riscului sunt zone care nu au niciun fel de reprezentare la nivelul structurilor decizionale dei calitatea actului medical i sigurana pacientului ar trebui s fie zonele pe care autoritile sanitare ar trebui s le monitorizeze n mod constant. O alt zon de responsabilitate important, alocarea resurselor, funcioneaz practic dup aceleai metode neschimbate n ultimele decenii. Deciziile n aceste arii sunt luate netransparent i fr a avea la baz criterii acceptate, att la nivel naional ct i internaional. Alocarea resurselor publice n sntate trebuie s in cont de evidenele disponibile pe plan naional i internaional, de datele de statistic cantitativ i calitativ, de studii de prevalen i trenduri ale diferitelor patologii etc., concomitent cu ncadrarea lor n sistemul de valori politice ale decidenilor. Luarea deciziilor fr o baz tehnic i tiinific acceptabil este posibil i datorit lipsei unor mecanisme de responsabilitate viabile, astfel nct importante resurse din sntate ajung s fie n multe cazuri utilizate ineficient i discreionar. Asemenea exemple de decizii care au implicat alocarea de importante resurse fr existena unor studii de susinere bazate pe evidene, sau, n unele cazuri n ciuda unor asemenea studii i recomandri, sunt frecvente, ultimele fiind reprezentate de deciziile de a investi sume uriae n construirea a numeroase spitale noi (vezi i seciunile despre alocarea resurselor i spitale) i programul de evaluare a strii de sntate. Aceasta din urm reprezint o abordare neutilizat de niciun stat dezvoltat, scopul declarat evaluarea strii de sntate fiind obinut prin multe alte demersuri mult mai 22

eficiente i mai precise de altfel (analiza datelor statistice existente i raportate n mod constant poate aduce informaii mai multe i mai precise, iar pentru o anchet se utilizeaz grupuri selecionate dup o metodologie strict care s poat asigura reprezentativitatea i validitatea rezultatelor obinute, aspecte care lipsesc n cadrul demersului actual). La nivel local Autoritile Judeene de Sntate Public sunt practic o replic a acelorai disfuncii de la nivel central; n plus legtura lor cu comunitile pe care ar trebui s le serveasc este minim, iar responsabilitatea organizaional pentru modul n care rspund nevoilor de sntate locale este de asemenea extrem de redus. Pentru luarea unor decizii adecvate este nevoie de un sistem informaional care s permit identificarea prioritilor de sntate i care s poat evalua rapid modul n care resursele sunt utilizate la diferite nivele ale sistemului, ntr-o manier care s permit feedback-ul eficient al factorilor decizionali. Pentru aceasta este necesar un sistem informatic care s ofere informaiile adecvate n timp util despre domenii variate precum utilizarea resurselor de sntate, productivitatea muncii, impactul economic i social al determinanilor strii de sntate i a diferitelor tipuri de intervenii, a gradului de acoperire i al accesibilitii la diferite servicii de sntate, etc. La ora actual n Romnia nu exist dezvoltat o politic coerent n domeniul informaiilor din sntate i de aceea toate ncercrile de a construi un sistem informaional n sntate(SIS) eficient bazat pe tehnologii informaionale i de comunicare moderne - nu au avut succes pn acum, n ciuda cheltuirii a peste 300 milioane Euro. Se pot identifica mai multe (sub)sisteme; primul, tradiional, gestionat de Ministerul Sntii Publice colecteaz un volum supradimensionat de date, din care numai o mic parte a datelor este utilizat n procesul de luare a deciziei i pentru evaluarea performanelor sistemului de sntate. Al doilea sistem, gestionat de CNAS, axat pe monitorizarea aspectelor economice ale furnizrii serviciilor de sntate, se afl n construcie de circa 10 ani i care, datorit concepiei defectuoase, are dificulti majore de implementare. Concomitent cu aceste sisteme naionale, exist numeroase fluxuri informaionale mai mici, practic independente unul de cellalt, legate de programele naionale de sntate sau de diferite instituii, spre exemplu fiecare mare spital avnd dezvoltat un sistem informatic propriu. Toate aceste circuite i sisteme nu comunic unul cu cellalt i n ciuda importantelor resurse alocate nu sunt dect n mod sporadic i aleator utilizate pentru luarea deciziilor. Chiar i aa, datele obinute sunt insuficient prelucrate i utilizate, analizele intite i interpretrile datelor fiind extrem de reduse, iar atunci cnd se fac nu exist o politic de diseminare a informaiilor obinute n acest mod. Acest aspect ine de modalitatea n care decidenii iau deciziile, fr a recurge la date care s le fundamenteze i - pe de alt parte - de lipsa personalului calificat la toate nivelurile decizionale din sistemul sanitar, aspecte ce duc n ultim instan la un management deficitar al informaiilor n sistemul de sntate, cu repercursiuni majore n actul decizional. Un alt aspect se refer la cadrul legislativ i normativ incomplet sau, uneori, confuz, n care pe de o parte rolurile i responsabilitile instituionale nu sunt clar definite sau alteori exist suprapuneri ntre diferite atribuii instituionale i structuri organizaionale. Acest lucru este datorat permanentelor schimbri de direcie n ceea ce privete structura i rolul sistemului sanitar, concomitent cu aceeai lips de resurse calificate pe diferite nivele decizionale. Ca exemplificare amplul pachet legislativ care a fost asumat de Parlament n 2006, a fost n mai 23

puin de un an modificat de peste 100 ori, uneori n prevederi eseniale i n acelai timp toat legislaia secundar necesar normele de aplicare a fost mult ntrziat, astfel nct multe din prevederile legislative nu pot fi aplicate nici n prezent. O alt zon esenial pentru asigurarea unei bune stri de sntate a populaiei ine de mecanismele i structurile necesare pentru a asigura o colaborare intersectorial adecvat, innd cont de faptul c muli dintre determinanii majori ai strii de sntate nu pot fi influenai numai de ctre sectorul sanitar. Din acest punct de vedere capacitatea Ministerului Sntii Publice de a se implica n activiti de influenare a altor sectoare pentru respectarea de ctre acestea a strii de sntate a populaiei i a unui mediu de via sntos este redus. Nu exist niciun document oficial n acest sens care s statuteze rolul Ministerului Sntii Publice n acest demers, n concordan cu recomandrile Uniunii Europene care menioneaz obligativitatea evalurii politicilor, programelor i a oricror intervenii din alte sectoare din punct de vedere al impactului asupra strii de sntate a populaiei. SOLUII RECOMANDAREA 4 Reorganizarea sistemului cu descentralizarea organizaional i decizional Dou dintre principiile ce stau la baza realizrii obiectivelor strategiei de sntate se refer la plasarea pacientului - i a ceteanului n general - n centrul sistemului de sntate, mpreun cu responsabilitatea decidenilor n faa sa. Acest lucru presupune o schimbare major a mecanismelor decizionale i de responsabilitate, astfel nct decizia s poat fi luat ct mai aproape de locul unde sunt furnizate i utilizate serviciile de sntate. n acest mod se asigur o mai bun adecvare la nevoile de sntate ale populaiei concomitent cu responsabilizarea direct a celor ce iau deciziile n faa comunitii. Concomitent structurile centrale, n special Ministerul Sntii Publice, retrgndu-se din managementul de nivel local, se pot concentra pe funciile strategice, i.e. dezvoltarea de politici sectoriale, supravegherea i ndrumarea ntregului sistem, incluznd activitile din afara sistemului care au impact asupra strii de sntate, ca i dezvoltarea mecanismelor i structurilor de cooperare intersectorial. Pentru aceasta este necesar restructurarea Ministerului Sntii Publice astfel nct s rspund acestor noi roluri i dezvoltarea de noi structuri la nivel central i local, concomitent cu modificarea statutului unitilor sanitare. La nivelul fiecrui jude i a municipiului Bucureti, se nfiineaz, n bugetarea Consiliului Judeean, un compartiment specific, cu personalitate juridic, cu personal distinct, numeric bine definit n funcie de numrul populaiei din jude i mrimea reelei de asisten medico-sanitar din jude, denumit Autoritatea Medical Judeean (AMJ). AMJ-ului i se vor transfera o serie din atribuiile instituiilor aflate pn n prezent n subordinea Ministerului Sntii Publice precum: coordonarea funcional i profesional a tuturor activitilor de asisten medical din jude; supravegherea i evaluarea strii de sntate a populaiei i dezvoltarea de servicii care s rspund nevoilor neacoperite sau nou aprute; alocarea resurselor la nivel judeean n funcie de nevoile de sntate ale populaiei; 24

rspunde de asistena primar i de asistena comunitar; coordoneaz serviciile de urgen la nivel judeean; screeningul factorilor de risc la nivel local i dezvoltarea de msuri specifice pentru reducerea impactului acestora; supravegherea i evaluarea situaiilor/fenomenelor cu risc pentru starea de sntate a populaiei i solicitarea colaborrii structurilor de specialitate abilitate pentru eliminarea/anihilarea riscului; dezvoltarea, coordonarea i implementarea programelor de sntate naionale sau locale. Pentru programele de sntate de interes naional Ministerul Sntii Publice va nominaliza institutele sau unitile specializate de profil care vor asigura coordonarea din punct de vedere metodologic. Tot la nivel judeean vor funciona compartimente ale Inspeciei Sanitare de Stat, instituie organizat ca activitate n structura i subordonarea Ministerului Sntii Publice, prin: (i) Inspecia Sanitar Central de Stat, colectiv cu personalitate juridic (ii) Inspecia Sanitar de Stat judeean i a municipiului Bucureti (42), colective fr personalitate juridic care funcioneaz n teritoriul judeelor i a capitalei. Conducerea executiv central este asigurat de Inspectorul ef Sanitar Central de Stat, numit de conducerea Ministerului Sntii Publice, pe baza examenului concurs. Conducerea executiv a compartimentelor judeene este asigurat de Inspectorul Sanitar de Stat ef al judeului. Unitatea este finanat exclusiv din bugetul de stat i angajaii inspeciei au statut de funcionar public. i. Activitile de sntate public, neacoperite de structurile aflate n subordinea CJ i anume: supravegherea i controlul bolilor, ii. supravegherea riscurilor pentru sntate din mediul comunitar i munc i iii. implementarea obiectivelor promovrii sntii a populaiei vor fi gestionate la nivel local de structurile locale ale Institutului Naional de Sntate Public. Acest institut, similar organizatoric cu situaia existent n ri precum Belgia, Germania sau SUA, se va nfiina prin unificarea institutelor/centrelor de sntate public existente n ar, asigurnd, prin concentrarea ntr-o singur unitate, performana profesional i resursele umane de specialitate necesar activitilor specifice. Va cuprinde trei Centre Naionale (de Supraveghere i Control a Bolilor, de Supraveghere a Mediului Comunitar i Munc i de Promovare a Sntii) i seciile externe cu profil de activitate profesional identic cu ale Centrelor Naionale, distribuite n teritoriul naional n locaia actualelor Institute Regionale de Sntate Public, asigurnd un sistem informaional coerent pentru supraveghere i posibilitate optim pentru alert i rspuns precoce n toate situaiile de risc sau critice, ameninri pentru starea de sntate a populaiei. Este o unitate cu personalitate juridic i buget de stat, cu funcie de coordonare profesional naional i punct focal pentru relaiile internaionale profesionale legale. Pentru coordonarea celei mai costisitoare pri a furnizrii de servicii medicale se nfiineaz Agenia Judeean (i a Municipiului Bucureti) pentru Servicii Spitaliceti (AJSS). Concomitent, n funcie de tipul lor (comunale, oreneti, municipale, judeene, etc.) spitalele vor trece de facto n subordinea autoritilor locale, Consilii locale sau Consilii Judeene. Spitalele regionale i cele de ngrijiri teriare vor putea rmne n subordinea Ministerului 25

Sntii Publice, dar acesta va delega managementul lor i resursele necesare ctre AJSS. AJSS va fi condus de un Consiliu Director i un director al ageniei, acesta avnd n subordine un birou de sprijin, cu un numr redus de angajai. Membrii Consiliului Director vor fi numii de ctre instituiile care au n subordine spitale: Consiliile Locale, Consiliul Judeean, Ministerul Sntii Publice, directorul fiind numit prin vot majoritar. Aceste noi instituii, care vor prelua practic funciile de planificare a serviciilor spitaliceti la nivel judeean vor putea decide i n ceea ce privete situaii precum: dezvoltarea i implementarea unor roluri i funcii complementare ntre unitile variate de servicii ce alctuiesc reeaua, redistribuirea resurselor ntre uniti, pentru adaptarea la noile prioriti de servicii de sntate, sau la cele care au suferit modificri, folosirea n comun sau raionalizarea unor resurse costisitoare (de exemplu, tehnologia modern de investigare a bolnavilor) sau aplicarea pentru finanri din resurse externe fie ele de la nivelul UE, fie al diferitelor programe naionale. Sistemul de asigurri sociale de sntate, administrat prin intermediul Casei Naionale de Asigurri de Sntate i a caselor judeene de asigurri va trebui s aib clar delimitate juridic i organizatoric funciile de cumprare a serviciilor de sntate n numele asigurailor, mpreun cu structurile necesare pentru evaluarea calitii i eficienei serviciilor contractate. La nivel local va colabora cu structurile caselor judeene pentru a stabili necesarul de servicii ce trebuiesc contractate ca s acopere principalele nevoi de sntate ale populaiei. RECOMANDAREA 5 Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitii n sntate Sistemul de sntate necesit un program de mbuntire a calitii serviciilor de sntate i care s furnizeze informaii legate de calitatea furnizrii serviciilor i s urmreasc mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate. Acest sistem de calitate va evalua i mbunti calitatea serviciilor medicale, va menine i va crete satisfacia pacientului, va demonstra i va eficientiza cheltuirea fondurilor n sistemul de sntate. Pentru atingerea acestui deziderat vor fi necesare urmtoarele : dezvoltarea (de ctre autoritile sanitare) unei strategii naionale pentru asigurarea calitii serviciilor de sntate; dezvoltarea structurilor necesare aciunilor pentru mbuntirea calitii prin Agenia Naional pentru Calitate i Informaie n Sntate (ANCIS); dezvoltarea unui program naional de pregtire n calitate i asigurarea calitii. ANCIS va fi dezvoltat ca autoritate independent care va include n structura sa i Comisia de Acreditare a Spitalelor. Statutul independent i va asigura capacitatea de a stabili i monitoriza standardele de calitate din domeniul de sntate ntr-un mod obiectiv. Structurile sale vor fi astfel stabilite nct s permit flexibilitate operaional. Acest lucru ar putea implica stabilirea unor grupuri de experi naionali sau internaionali pe timp limitat, care s lucreze pe proiecte specifice. Acest model este n concordan cu existena ageniilor de acest fel att n UE (NICE i SIGN n Marea Britanie, HAS i ANAES n Frana sau Agenia pentru Calitate n Germania), ct i n America de Nord. ANCIS va avea urmtoarele responsabiliti majore: promovarea i implementarea de programe structurate de asigurare a calitii; revizuirea i raportarea anual asupra unor seturi de servicii; 26

 supravegherea acreditrii i dezvoltarea evalurii tehnologiilor medicale (HTA); dezvoltarea sistemului informaional n sntate. ANCIS: va trebui s se asigure, n numele cetenilor/pacienilor c serviciile oferite n sistem ndeplinesc standardele naionale agreate att la nivel clinic ct i la nivel managerial; va evalua felul n care serviciile de sntate sunt administrate i oferite pentru a asigura c se obin cele mai bune rezultate cu resursele existente. Pentru promovarea calitii la nivel naional ANCIS va: dezvolta i disemina standardele agreate precum i ghiduri/modele de cea mai bun practic ca i baz pentru dezvoltarea protocoalelor locale de ngrijiri; introduce i supervizeaz procesele de acreditare n ntregul sistem de sntate; acest lucru se va realiza lucrnd n strns legtur cu organismele de acreditare a spitalelor; promova un program de evaluare a impactului asupra sntii (HIA), n conformitate cu metodologia i recomandrile OMS i UE; promova i consilia asupra iniiativelor naionale n domeniul siguranei pacientului; colabora cu ali factori cheie precum Ministerul Sntii Publice, Casa Naional de Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor din Romnia. ANCIS va dezvolta programe anuale de evaluare a serviciilor n consultare cu Ministerul Sntii Publice, CMR, Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu cei care lucreaz n sistem i cu publicul. Aceste evaluri pot fi fcute pe grupuri de ngrijiri cum ar fi cele din domeniul sntii mintale, pe tipuri de boli sau condiii cum sunt cancerul sau serviciile de nefrologie, sau pe sectoare cum ar fi asistena primar. Evalurile vor fi efectuate la nivel naional, dar i regional. Evalurile vor fi legate de dezvoltarea calitii standardelor pentru diferitele servicii i ar putea acoperi orice aspect al performanei, inclusiv aspectele legate de managementul clinic. ANCIS va elabora i publica un raport naional de evaluare a performanei n relaie cu fiecare domeniu de servicii examinat, n conformitate cu standardele naionale specificate. Raportul pe fiecare domeniu selectat va detalia n mod clar dac standardele cerute au fost ndeplinite, nendeplinite sau depite. Evaluarea va examina dac serviciile furnizate au condus la o mbuntire real a strii de sntate pentru pacient. Raportul va trebui redactat astfel nct s poat oferi recomandri pentru deciziile de investiii ale autoritilor publice din domeniu. ANCIS va avea drept int ncurajarea i promovarea dezvoltrii standardelor de calitate i nu doar blamarea situaiilor n care standardele sau rezultatele sunt slabe. Rapoartele vor trebui s ofere sugestii pentru mbuntiri specifice, iar acestea vor fi documente publice. ANCIS va asigura i activitile necesare n cadrul procesului de evaluare a tehnologiilor din sntate (health technology assessment - HTA). Exist o nevoie tot mai mare de a analiza - sub toate aspectele - noile dezvoltri din domeniul ngrijirilor de sntate (de la noi medicamente, la noi proceduri diagnostice i terapeutice) pentru a stabili dac ele sunt eficiente i dac utilizarea lor este justificat. HTA implic analiza rezultatelor cercetrilor asupra implicaiilor medicale, organizaionale, sociale, etice i economice ale dezvoltrii, difuzrii i utilizrii tehnologiilor din sntate. HTA poate juca un rol cheie n asigurarea faptului c se utilizeaz cele mai potrivite i moderne tratamente ntr-un mod n care se obine un maximum de sntate i se obine cea mai bun valoare pentru fondurile 27

investite. HTA este o component cheie a ngrijirilor bazate pe evidene. Aa cum relev multe rapoarte5 n Romnia nu exist n acest moment o structur coerent n domeniul HTA. Acest lucru determin un rspuns mai lent la nevoia de schimbri din domeniul tehnologiilor din sntate. Un sistem structurat de HTA va permite sistemului de sntate s: introduc n mod rapid tehnologii care aduc beneficii semnificative i dovedite n sntate; previn introducerea de tehnologii care nu pot atinge cerinele de analiz bazat pe dovezi; monitorizeze continuu eficiena tehnologiilor dup introducerea acestora. Aceast strategie prevede ca autoritatea de calitate n sntate s supervizeze dezvoltarea HTA i s promoveze uzul acesteia pentru decizii vitale de politic de sntate, att pe parcursul evalurii iniiale, ct i n faza de implementare, monitorizare i evaluare a rezultatelor. Acest demers se va baza i pe experiena i pe cooperarea cu instituii similare din alte ri. RECOMANDAREA 6 Reconfigurarea sistemului informaional din sectorul de sntate. ndeplinirea obiectivelor asumate prin Strategia pentru sntate i furnizarea unor servicii sanitare de calitate, n concordan cu ateptrile oamenilor, presupun existena unor informaii adecvate, cuprinztoare, de calitate, care s fie disponibile, accesibile i oportune. Prin urmare, sistemele corespunztoare de informare, bazate pe fluxuri rapide i eficiente de schimb de informaii, sunt eseniale pentru reuita Strategiei i pentru funcionarea eficient a sistemului de sntate. Informaiile necorespunztoare reprezint o deficien major, de natur s limiteze capacitatea de ierarhizare, planificarea, procesul decizional, furnizarea unor servicii eficiente, dar i capacitatea de monitorizare i evaluare pe toate palierele. Este nevoie de un fundament clar pentru identificarea prioritilor n asistena sanitar, pentru demonstrarea performanelor i prestarea unor servicii care s justifice sumele cheltuite. Perfecionarea informaiilor n domeniul sanitar este esenial pentru stabilirea premiselor care stau la baza oricror hotrri n acest sens. mbuntirea modului de colectare i prelucrare a informaiilor n domeniul sanitar este nlesnit n mare msur de progresele nregistrate la nivel mondial n domeniul tehnologiei informaiei i comunicrii. Aceast tehnologie are capacitatea s mbunteasc n mod radical furnizarea informaiilor n domeniul sanitar, eficientiznd i ameliornd totodat furnizarea serviciilor de sntate. Colaborarea deplin ntre autoritile din domeniu este absolut necesar pentru a asigura exploatarea la maxim a avantajelor tehnologiei informaiei i comunicrii. Pentru ca sistemul informaional din sntate s rspund acestor deziderate sunt necesare urmtoarele dezvoltarea unei Strategii Naionale Informatice pentru Sntate;

Un exemplu recent n acest sens este reprezentat de raportul Romania: Studiul Sectorului Farmaceutic,

realizat pentru Banca Mondiala de Andreas Seiter n 2007.

28

reorganizarea structurilor necesare prin Agenia Naional pentru Calitate i Informaie n Sntate (ANCIS); elaborarea unui program susinut de investiii n dezvoltarea sistemelor informatice de sntate naional, conform dispoziiilor Strategiei Naionale Informatice pentru Sntate. Strategia Informatic va avea menirea s promoveze: accesul rapid la informaii de calitate privind sntatea, serviciile sociale i sanitare att pentru publicul larg, pacieni, ct i pentru specialitii n domeniu, administratori, manageri i factori decizionali; utilizarea optim a tehnologiei informaiei i comunicrii n vederea eficientizrii serviciilor operaionale i sporirii receptivitii serviciilor; procese decizionale i de planificare bazate pe informaiile disponibile; evaluarea impactului exercitat de deciziile investiionale asupra serviciilor; consolidarea rolului informaiilor n mbuntirea sntii, inclusiv din perspectiva importanei stilului sntos de via, educaia i instruirea, pentru a asigura exploatarea eficient a cunotinelor acumulate, n avantajul tuturor celor implicai; comunicarea mai rapid i mai eficient ntre toate sectoarele din acest domeniu de activitate ANCIS va avea atribuii majore n funcionarea sistemului informaional din sntate: va conduce dezvoltarea informaional, n conformitate cu Strategia Naional Informatic n Sntate; va dezvolta standarde informaionale, definiii i dicionare de date; va dezvolta i stabili seturi de date minimale; va asigura calitatea datelor i informaiilor; va evalua dezvoltrile propuse n ceea ce privete datele i standardele tehnice; va promova educaia, formarea i dezvoltarea abilitilor pentru personalul de domeniu; va promova i coordona cercetarea i dezvoltarea naional n domeniul e-health; va dezvolta o bibliotec naional virtual care s ghideze procesul decizional n sntate; va promova aciuni comune pentru asigurarea securitii confidenialitii datelor din sntate; va dezvolta i aproba ghiduri referitoare la accesul la informaia deinut de agenii din sntate; va colabora la dezvoltarea specificaiilor celor mai adecvate pentru achiziionarea de tehnologie din domeniul informatic pentru ntregul sistem de sntate. Programul de investiii este necesar pentru a asigura infrastructura informatic coerent necesar pentru obinerea unor informaii de calitate privind sntatea. O infrastructur robust care s cuprind servicii de specialitate i reeaua de comunicaii aferent reprezint o necesitate absolut pentru colectarea, diseminarea i utilizarea eficient a informaiilor de sntate. Instituiile i organizaiile sanitare individuale au dezvoltat deja, ntr-o msur mai mare sau mai mic, reele de comunicaii la scar local sau regional, dar care nu comunic i nu sunt integrate n niciun fel, fcnd de multe ori ca informaiile necesare s nu fie colectate, iar informaiile disponibile s nu fie utilizate. Este esenial s se aib n vedere n cadrul acestui program, potenialul de utilizare a reelei n cazul unor cereri noi, care necesit resurse sporite, 29

cum ar fi transfer video, de imagini i servicii de telefonie n sprijinul conceptelor de telemedicin, tele-conferin i eLearning. Progresele pe calea dezvoltrii conceptului de esntate vor fi nlesnite considerabil de disponibilitatea la scar larg a serviciilor de internet de mare vitez i la costuri sczute. Ca o recunoatere a importanei mbuntirii accesului public la informaiile de sntate, se impune crearea unui website de sntate naional, prin intermediul cruia publicul larg s aib acces la informaii standardizate privind sntatea i ngrijirea medical (ex. gestionarea problemelor de sntate, sigurana i eficiena interveniilor), disponibilitatea serviciilor de sntate la nivel local sau drepturile de care beneficiaz. Tehnologia modern a informaiei i comunicrii are potenialul s mbunteasc n mod radical gama i tipul de servicii, precum i metoda de furnizare a acestora, att pentru profesioniti, ct i pentru publicul larg. Tehnologia informaiei i comunicrii poate asigura accesul rapid la evidene clinice i administrative, furniznd totodat o gam variat de informaii n sprijinul procesului decizional. Datele centralizate n aceast etap vor constitui o surs cheie de informaii n perspectiva planificrii i evalurii performanelor. Sistemele telemedicin i tele-asisten pot aduce diagnosticul specializat i expertiza clinic mai aproape de oameni, ndeosebi de cei aflai n locaii ndeprtate, sporind astfel nivelul de accesibilitate i reacie al serviciilor de sntate. Sistemul informatic va conduce la introducerea treptat a sistemelor de schimb de informaii i a evidenelor electronice pentru pacieni, cunoscute sub denumirea de dosarul medical electronic; acesta, coroborat cu cardul naional de asigurat cerut de lege a fi implementat din 2008 va duce la o eviden amnunit att a strii de sntate ct i a serviciilor furnizate, cu detalii despre costuri i calitatea actului medical. Totodat introducerea acestei tehnologii va veni n sprijinul procesului clinic i va oferi un potenial extraordinar de mbuntire a calitii i siguranei asistenei, inclusiv prin facilitarea continuitii n ngrijirea pacientului. n final, promovarea sistemului informatic trebuie vzut i ca un factor central al procesului de luare a deciziilor i de planificare a serviciilor de sntate, care trebuie s se bazeze pe informaiile de calitate, primite n timp util, privind starea de fapt.

III. MBUNTIREA ASISTENEI SPITALICETI

O mare proporie din capacitatea actual a spitalelor este dedicat unor servicii i proceduri care, n secolul XXI, nu ar trebui s fie furnizate ntr-un cadru spitalicesc; multe din aceste proceduri pot fi oferite mai sigur i mai eficient n condiiile de tratament n ambulatorul spitalelor, sau chiar la nivelul comunitii n totalitate. Populaia din Romnia reprezint partea fr nici o vin n aceast situaie. Oamenii nu pot aprecia performana relativ sczut a sistemului lor spitalicesc, iar n absena unor servicii de calitate, cuprinztoare, acordate n cadrul comunitii, nu au alt alternativ dect obinerea de ngrijiri la nivelul spitalului. Viziunea din aceast strategie include un sector spitalicesc modern, nalt performant, care s fie uor accesibil cetenilor ce au nevoie de serviciile de urgen, incluznd cele de traumatologie, sau afeciuni care le pun viaa n pericol, sau boli cronice grave. Aceste persoane vor primi tratament intensiv n cadrul unor spitale bine dotate, avnd la dispoziie o gam larg de modaliti de diagnostic i tratament. La nivelul acestora, pacienii vor fi ngrijii de un personal motivat, bine pregtit i care este recompensat corespunztor pentru obinerea de performane clinice cuantificabile. 30

Situaia actual Romnia are una dintre cele mai ridicate rate de internare din lume. Sectorul spitalicesc din Romnia consum n mod constant peste 50% din bugetul CNAS, la care se adaug fondurile de la Ministerul Sntii Publice pentru investiii i fondurile pentru programele derulate prin spitale. Toate aceste fonduri duc la un procent cu mult peste media de 40% alocat pentru spitale n UE. Poziia net n favoarea asistenei spitaliceti este reflectat i de numrul internrilor, care este mult mai mare dect al celor din grupul rilor care au aderat la UE nainte de mai 2004, al celor care au aderat dup aceast dat i chiar mai mare dect n ri precum Bulgaria sau Croaia. Mai mult dect att, aceast predilecie pare s persiste, ntruct rata internrilor n Romnia a crescut constant n perioada 1997 - 2007. Cu toate acestea un studiu pilot pentru pregtirea aplicrii DRG ntreprins n 24 spitale a stabilit c 57% din paturi nu erau necesare, pe baza comparaiei cu un eantion de spitale din SUA. 6Aceast situaie pare s se menin i dup introducerea noului sistem de finanare, de vreme ce analiza rapoartelor DRG arat c n mod constant o serie de cazuri, reprezentnd un procent important din totalul internrilor, sunt afeciuni care pot fi i sunt tratate n alte ri la nivele inferioare de asisten medical, i.e. la nivelul asistenei primare sau n ambulator (este vorba de afeciuni precum hipertensiunea arterial, probleme medicale ale spatelui, afeciuni digestive la persoane cu vrsta peste 17 ani, fr complicaii i boli conexe, tulburri menstruale i ale aparatului genital la femei, etc.). Mai mult, nu exist practic o clasificare coerent a tipurilor de ngrijiri ce se pot realiza i, ulterior, deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, ajungndu-se ca spitale teriare, nalt performante i costisitoare s efectueze operaii banale ce se pot efectua fr riscuri la nivelul unor uniti spitaliceti cu dotri i competene de baz, fapt ce duce la utilizarea ineficient a unor resurse i aa reduse. Datele statistice existente arat c n Romnia numrul interveniilor chirurgicale asupra persoanelor spitalizate este de aproape trei ori mai mare dect media UE (conform raportului Bncii Mondiale privind asistena spitaliceasc n Romania). n plus, datele din rapoartele oficiale arat c majoritatea internrilor din spitalele nalt specializate au loc sub forma internrilor de urgen, fiind vorba n multe cazuri de procente de peste 80% din numrul total al internrilor anuale. Toate aceste aspecte, motenite practic din perioada comunist, cnd spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creterea cheltuielilor spitaliceti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenei medicale, intrnd ntr-un cerc vicios n care nefinanarea suficient a asistenei extraspitaliceti duce la dezvoltarea insuficient a acesteia i, consecutiv la preluarea unor cazuri ce ar fi trebuit rezolvate la acest nivel de ctre spitale, cu consecina creterii cheltuielilor la acest nivel i reducerea resurselor pentru celelalte nivele ale asistenei medicale etc.

Conform Raportului Bancii Mondiale privind Strategia Naionala de Raionalizare a Serviciilor Spitaliceti, realizat de Ray Blight pentru Ministerul Sntii n 2003

31

n acelai timp unele msuri care n principiu ar fi trebuit s aib un impact favorabil asupra performanei spitalelor, i.e. sistemul DRG, din cauza lipsei de monitorizare i a slabei capaciti de implementare, au dus la perpetuarea unora din vechile probleme ale sistemului spitalicesc, concomitent cu apariia altora specifice. Astfel, prin aplicarea sistemului DRG, spitalele utilizeaz diverse mecanisme precum creterea numrului de internri, pentru a-i mri veniturile i a-i putea acoperi costurile fixe. ntruct nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internrilor, acestea se fac cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai n ambulatoriu; aceti pacieni necesit cheltuieli mici, dar reprezint o bun surs de venit, ns conduc la o ineficien general a sistemului. Spitalele i mresc veniturile i prin serviciile de asisten medical n ambulator, spitalizare de zi etc., dei astfel de servicii pot fi furnizate n ambulator cu cheltuieli reduse. n ultimii ani metodele de a masca ineficiena s-au diversificat, aprnd pe pia i companii de consultan specializate care sprijin spitalele s codifice internrile astfel nct s obin fonduri mai mari pentru aceleai tipuri de afeciuni, aceast activitate drennd resurse altfel destinate ngrijirii pacienilor. Personalul medical spitalicesc din Romnia reprezint unul dintre cele mai reduse procente comparativ cu media UE i chiar cu cea a noilor state membre din 2004 (Tab.2), integrarea n UE sporind ansele ca acest aspect s se deterioreze i mai mult prin emigrarea n special a medicilor tineri. Tab. 2 Numrul i procentul medicilor care lucreaz n spital n ri europene
ara Total medici spital Procent medici Spital 22.5 26.1 34.4 39.8 40.4 42.9 44.0 44.4 46.1 47.3 50.0 50.6 51.7 52.4 57.6 72.3

Frana Cehia Bulgaria Belgia Romnia Lituania Elveia Estonia Rusia Germania Slovenia Finlanda Ungaria Croaia Slovacia Portugalia Sursa: OMS, HFA Database 2001

39880 8141 9796 16020 16313 6273 10113 1912 284326 135854 2251 7808 18646 5393 10970 22501

32

Aceast insuficien mascheaz i alte dezechilibre importante n repartiia personalului medical, n special medici i asistente specializate, fiind frecvent ntlnite cazurile cnd la nivelul unor spitale exist un singur medic specialist pe o secie, care n principiu trebuie s asigure continuitatea ngrijirii pentru toi bolnavii internai 24 ore, 7 zile pe sptmn, lucru care evident c nu se (poate) ntmpla. Una din cauzele frecvent invocate pentru aceast penurie de personal medical este modalitatea de salarizare, neatractiv att din perspectiva veniturilor obinute, ct i datorit faptului c nu stimuleaz personalul performant. Chiar dac alocarea resurselor de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate ctre spitale se face pe baz contractual, dup un algoritm relativ clar i transparent, exist n continuare diferene importante ntre costurile decontate pentru acelai tip de intervenie la diferite spitale (Tariful pe Caz Ponderat - TCP), dei acesta s-a redus n ultimii ani. Situaia este mult mai proast n ceea ce privete alocarea resurselor pentru investiii de la nivelul Ministerului Sntii Publice, unde practic nu exist criterii clare i transparente de alocare, altele dect cele stabilite ad hoc i n marea majoritate a cazurilor pe baze strict subiective. n acelai context se nscrie i recenta iniiativ de construire a 8 spitale regionale pentru asigurarea de servicii specializate costisitoare la nivel regional, mpreun cu construirea a nc 20 de noi spitale judeene, situaie care va mri ceea ce constituie deja o capacitate spitaliceasc excedentar i nu va face dect s sporeasc presiunea asupra cheltuielilor spitaliceti. i n acest caz se poate constata lipsa de transparen n fundamentarea unei decizii cu un impact financiar major mult mai mare dect orice alt aciune din ultimii 20 de ani, i nu doar pe momentul investiiei, ci i pentru urmtorul deceniu. n ceea ce privete un domeniu crucial pentru eficiena asistenei spitaliceti managementul probabil c cea mai succint caracterizare ar fi confuzia i incoerena, toi minitrii sntii de dup 1989 afirmnd acest domeniu ca o prioritate a lor, dar la final de mandat situaia fiind practic neschimbat. Chiar ultimele modificri legislative n ceea ce privete conducerea spitalelor, nu au rezistat mai mult de cteva luni, toate prevederile cu impact referitoare la managementul spitalelor fiind revocate de aceeai putere care le promovase. S-a ajuns astfel la paradoxul n care managerii spitalelor s aib mai puin putere decizional dect anterior (spre exemplu directorii spitalelor clinice nu-i pot alege directorii adjunci sau efii de secie dect cu acordul Universitilor de Medicin i/sau a Academiei de tiine Medicale) i mult mai puin autonomie, putnd fi revocai oricnd de ctre Ministrul Sntii Publice care i-a numit. Directorii de spital nu au nici puterea i nici autoritatea necesar pentru a organiza i conduce n mod eficace resursele de personal, n conformitate cu schimbrile cerute de nevoile de sntate ale populaiei. Aa cum stau lucrurile n prezent, directorii spitalelor nu pot efectua transferuri de personal ntre spitale, reduceri ale personalului conform strategiei, redirecionarea personalului ctre alte programe de ngrijire, impunerea reorientrii profesionale a acestuia n vederea adaptrii la noile roluri i aa mai departe. Deficienele manageriale, cuplate de multe ori cu finanarea defectuoas, duc la situaia n care spitalele nu mai au consumabile sau chiar medicamente, cerndu-li-se pacienilor s i aduc ei nii articolele de care au nevoie. n plus, nenumrate studii i rapoarte vorbesc de plile informale care limiteaz i ngreuneaz accesul la diferite servicii spitaliceti, aceast practic acionnd n multe cazuri

33

c o metod de raionalizare de facto a serviciilor oferite (un studiu recent7 estima totalul plilor informale din Romnia anului 2004 la peste 300 milioane de euro, majoritatea avnd loc la nivelul spitalelor). E de remarcat aici practic rolul extrem de redus atribuit autoritilor locale n administrarea spitalelor i se explic astfel i suportul redus pe care acestea l acord la rndul lor, fondurile locale fiind extrem de reduse n bugetul total al spitalelor. O alt zon cu serioase probleme este cea de asigurare a calitii n sistemul spitalicesc, ca de altfel n ntreg sistemul de sntate din Romnia. Normele i standardele de calitate sunt n faze incipiente de dezvoltare, dar chiar i aa respectarea normelor i condiiilor minime nu este pus n aplicare, un numr nsemnat de spitale funcionnd fr autorizaie sanitar. Asistena medical spitaliceasc din Romnia nu se bazeaz pe ghiduri sau protocoale, iar furnizarea serviciilor i rezultatele obinute nu sunt evaluate i monitorizate corespunztor, activitatea spitalelor nefiind dect sporadic supus auditului i evalurii clinice. n aceste condiii, infeciile nosocomiale revin periodic, cu consecine ce merg pn la decesul pacienilor i n special al celor mai sensibili, nou-nscuii i vrstnicii. O alt metod de mbuntire a calitii larg utilizat pe plan internaional, acreditarea spitalelor nu este pus n practic n ciuda prevederilor legale att din 2006, dar i din 1999. SOLUII RECOMANDAREA 7 Restructurarea i reorganizarea serviciilor spitaliceti n patru mari categorii: ngrijiri pentru cazurile acute; ngrijiri pentru cazurile cronice, asupra crora se vor concentra serviciile spitaliceti pe viitor; ngrijiri pentru vrstnici, transferate ctre noi aezminte i servicii, i ngrijiri pentru cazurile sociale, de asemenea transferate ctre instituii i servicii special create. Reorganizarea spitalelor, innd cont de aceste categorii, va duce la concentrarea resurselor medicale nspre primele dou categorii, la celelalte dou categorii cerinele limitndu-se n principal la cazare i mas, iar n ceea ce privete personalul, componena cea mai important a acestuia este cea de ngrijire. Nici unul din acestea din urm servicii (vrstnici i cazuri sociale) nu necesit prezena permanent a unui cadru medical, putnd fi solicitai medicii de familie din apropiere, sau ctre alte surse adecvate, pentru acoperirea necesarului de asisten medical, inclusiv prin contractarea serviciilor medicale specializate necesare. n funcie de numrul de pacieni existent n fiecare caz, profilul de personal ar putea include i o component de nursing. n ceea ce privete programul de ngrijiri pentru cazurile sociale, Ministerul Sntii Publice ar trebui s colaboreze cu Ministerul Muncii, Familiei i Egalitii de anse.

Conform unui sondaj realizat n 2005 de LEGICON si CURS pentru Ministerul Sntii Publice n cadrul unui proiect al Bncii Mondiale

34

n ceea ce privete programele spitaliceti (pentru acui i cronici), acestea vor putea fi clasificate, n funcie de specialitile furnizate de fiecare spital, pentru fiecare specialitate n 3 niveluri de ngrijire plecnd de la cel de baz (nivelul 1) i pn la nivelul cel mai avansat (nivelul 3). Concomitent cu aceast aciune de reorganizare va trebui dezvoltat i o component de integrare funcional vertical a serviciilor spitaliceti cu cele de la nivel comunitar, astfel nct s se asigure continuitatea n ngrijirea bolnavului.

RECOMANDAREA 8 Descentralizarea managementului spitalicesc i nfiinarea unor agenii spitaliceti judeene care s asigure coordonarea serviciilor spitaliceti la nivel judeean. O trstur a sistemelor de sntate bazate pe principiile pieei o constituie existena unui grad nalt de responsivitate a serviciilor fa de nevoile n schimbare ale populaiei. Acesta este cel mai bine realizabil n condiiile n care deciziile operaionale sunt luate la un nivel ct mai apropiat de cel al furnizrii serviciilor. Mai mult, magnitudinea deciziilor necesare n privina unor aspecte cum ar fi restructurarea bunurilor i serviciilor, implementarea programelor de ngrijire, ncadrarea cu personal conform noilor modaliti de ngrijire, etc., va face imposibil avansarea strategiei n condiiile existenei n continuare a unui sistem centralizat de decizie operaional. Totui, acest proces de descentralizare a responsabilitii manageriale trebuie s fie nsoit de o mbuntire semnificativ a managementului serviciilor la nivel regional deoarece structurile de management actuale nu vor putea face fa (lucru evident, fiindc dac actualele structuri ar fi avut aceast capacitate, nu ar mai fi existat necesitatea exprimat permanent de reformare a sistemului spitalicesc). Pentru acest motiv, cuplat cu necesitatea planificrii i coordonrii activitii spitaliceti la nivel judeean se propune nfiinarea unei instituii specializate: Agenia Judeean (i a Municipiului Bucureti) pentru Servicii Spitaliceti (asemenea instituii sunt comune n sistemele sanitare naionale precum cel romnesc, un exemplu concret fiind Frana unde forma de organizare este cea a unei regii autonome, inclusiv la nivelul Parisului). Concomitent, n funcie de tipul lor (comunale, oreneti, municipale, judeene etc.) spitalele vor trece de facto n subordinea autoritilor locale, consilii locale sau consilii judeene. Spitalele regionale i cele de ngrijiri teriare vor putea rmne n subordinea Ministerului Sntii Publice, dar acesta va delega managementul lor i resursele necesare ctre Agenia Judeean (i a Municipiului Bucureti) pentru Servicii Spitaliceti. Agenia Judeean (i a Municipiului Bucureti) pentru Servicii Spitaliceti va fi condus de un Consiliu Director i un director al Ageniei, acesta avnd n subordine un birou de sprijin, cu un numr redus de angajai. Membrii Consiliului Director vor fi numii de ctre instituiile care au n subordine spitale: Consiliile Locale, Consiliul Judeean, Ministerul Sntii Publice, directorul fiind numit prin vot majoritar. Aceste noi instituii, care vor prelua practic funciile de planificare a serviciilor spitaliceti la nivel judeean, vor putea decide i n ceea ce privete situaii precum dezvoltarea i implementarea unor roluri i funcii complementare ntre unitile variate de servicii ce alctuiesc reeaua, redistribuirea resurselor ntre uniti, adaptarea la noile prioriti de servicii de sntate, sau la cele care au suferit modificri, folosirea n comun sau raionalizarea unor resurse costisitoare (de exemplu, tehnologia modern de investigare a bolnavilor) sau aplicarea pentru finanri din resurse externe fie ele de la nivelul UE, fie al 35

diferitelor programe naionale (acestea din urm fiind una din principalele modaliti de intervenie ale autoritilor centrale, prin care s ncurajeze anumite tipuri de servicii sau de organizri instituionale). RECOMANDAREA 9 Diversificarea i utilizarea de noi metode de finanare a serviciilor spitaliceti care s aib ca baz performana i calitatea serviciilor oferite pacienilor Procesul de finanare ar trebui s se concentreze asupra cumprrii de ctre casele de asigurri a unor servicii spitaliceti sigure, de nalt calitate, i s conin mecanisme de responsabilitate care s asigure c acest lucru se ntmpl. Aceasta nseamn c procesele de finanare i cumprare trebuie prevzute cu o metod care s certifice faptul c se pltete numai pentru rezultatele spitaliceti de calitatea corespunztoare. Nivelele de finanare pentru serviciile spitaliceti ar trebui legate n acest caz de existena acreditrii. De exemplu, dac un spital nu reuete s obin acreditarea ntr-o perioad de timp predeterminat, nivelul finanrii pentru serviciile sale ar trebui redus cu un procent fix. Aceasta ar crea un contra stimulent financiar puternic pentru spitale fa de ignorarea standardelor corespunztoare de calitate pentru serviciile lor. n mod similar, ghidurile de practic reprezint instrumente recunoscute de mbuntire a calitii ngrijirilor, n special a celor mai complexe, trebuind introduse stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odat ce ministerul declar c un ghid de practic se aplic pentru o anumit specialitate, spitalul va primi rambursarea integral a serviciilor furnizate numai dac poate dovedi c folosete n mod curent ghidurile aprobate. Concomitent cu dezvoltarea acestor ghiduri vor trebui dezvoltate i protocoale de internare cuprinztoare pentru fiecare din cele patru tipuri de ngrijiri, innd cont de datele care sugereaz probleme serioase la nivelul internrilor (de la una dintre cele mai mari rate de internri n urgene din UE, pn la indicatori precum indici de operabilitate sczui sub 30%, ceea ce nseamn c din 100 de persoane internate ntr-o secie de chirurgie doar 30 sunt supuse unor intervenii chirurgicale, limita acceptat la nivel internaional fiind de minim 70%). Pentru facilitarea educaiei medicale continue a personalului medical, spitalele vor trebui s prevad n buget resurse dedicate acestui scop, aa cum este de fapt regula n majoritatea sistemelor de sntate occidentale. Altfel, o cerin legitim i n acelai timp obligatorie legal devine una formal, n lipsa unor resurse care s o susin, aa cum este cazul astzi. Pentru realizarea acestui deziderat Agenia Naional pentru Calitate i Informaii n Sntate - ANCIS (vezi seciunea referitoare la organizarea sistemului), mpreun cu Comisia de Acreditare a Spitalelor din subordine va trebui s dezvolte minimum 10 ghiduri naionale pentru primele DRG ca frecven de internare, urmnd ca ulterior numrul acestora s creasc cu minimum 5 pe an. Autoritile sanitare mpreun cu furnizorii privai i publici vor trebui s examineze metodele de plat actuale pentru a nltura barierele care n prezent mpiedic creterea calitii, i s construiasc stimulente mai puternice pentru dezvoltarea calitii. Autoritile de sntate vor trebui s dezvolte o agend de cercetare pentru a identifica, testa, pilota i evalua diferite opiuni pentru o mai bun aliniere la metodele de plat curente cu scopurile de cretere a calitii. 36

RECOMANDAREA 10 Dezvoltarea de noi modele de management pentru asigurarea continuitii n ngrijirea bolnavului n condiii de eficien terapeutic i economic. n afara utilizrii ca regul a criteriilor de calitate ca baz a rambursrii serviciilor spitaliceti din fonduri publice, va trebui ncurajat acel tip de organizare spitaliceasc care s corespund cel mai bine nevoilor i resurselor locale, scopul final fiind acela de a asigura accesul pacienilor la serviciile de care au nevoie n momentul n care au nevoie. Pentru aceasta, autoritile de la nivel local pot avea n vedere diversificarea formelor de management, de la concesionarea acestora ctre companii private pe baza unor criterii de performan medical i eficien economic clare i transparente, pn la susinerea unor grupri de spitale ntr-o reea cu o singur conducere care s poat decide alocarea i utilizarea resurselor de care dispun n scopul menionat mai sus. Concomitent, conducerea spitalelor ar trebui s stimuleze abordarea muncii n echipe terapeutice, att cea intra-spitaliceasc ct i ntre personalul din spital i cel care lucreaz n comunitate, spre exemplu utilizarea oportunitilor semnificative existente pentru integrarea funcional ntre medicii de familie i medicii specialiti din spital, cu o atenie special acordat oportunitilor specifice de integrare funcional a serviciilor oferite pentru afeciunile cronice. De asemenea, se pot avea n vedere noi modaliti de plat a personalului medical, inclusiv prin angajarea unora dintre acetia de ctre autoritile locale i a altora prin contracte de servicii specifice, care astfel ar recompensa financiar direct activitatea superioar, cantitativ i calitativ, a unor profesioniti medicali i, concomitent, ar putea acoperi nevoile pentru anumite specialiti deficitare la nivelul unor spitale. n plus, s-ar putea introduce n mod legal i posibilitatea de alegere a medicului de ctre pacient, chiar dac acesta nu lucreaz full-time n spitalul n care pacientul este internat. n plus managementul spitalului ar trebui sa aib n vedere stimularea personalului pentru implementarea unui numr de noi modaliti de ngrijiri, referitor la care exist deja cunotine avansate la nivel mondial n ceea ce privete eficacitatea i eficiena (de la intervenii invazive n ambulatoriul spitalului pn la dezvoltarea de servicii de nursing), precum i introducerea unor metode de administrare precum externalizarea serviciilor nemedicale.

IV. POLITICA MEDICAMENTULUI

Comparativ cu celelalte ri membre ale UE, Romnia cheltuie unul dintre cele mai mari procente din bugetul sanitar pentru consumul de medicamente al populaiei. n acelai timp structura consumului medicamentos este influenat puternic de lipsa unei strategii coerente n domeniu i de marketingul industriei farmaceutice, care n lipsa unor reglementri specifice reuete s promoveze utilizarea unor produse extrem de scumpe i care nu se suprapun ntotdeauna peste nevoile populaiei. Dac scopul sistemului de sntate este mbuntirea sntii populaiei a duratei i a calitii vieii atunci acest lucru se poate realiza doar prin utilizarea n cel mai bun mod a resurselor disponibile. Pentru piaa farmaceutic acest lucru nseamn identificarea interveniilor cele mai eficace i eficiente economic pentru fiecare afeciune. Astfel de intervenii sunt propuse n actuala strategie, cu precdere n zone legate de evaluarea performanei medicamentelor compensate, creterea transparenei i coerenei 37

decizionale n toate nivelurile cu impact asupra domeniului farmaceutic, utilizarea metodelor de prescriere, finanare i rambursare care s pun n centrul sistemului pacientul. Situaia actual Medicamentele reprezint cea mai mare cheltuial a sistemului de asigurri din Romnia, dup cheltuielile de personal. n bugetul total al sistemului sanitar din Romnia medicamentele reprezint aproape un sfert, mult peste media rilor europene i chiar a celor din zona noastr. Daca acest lucru poate fi oarecum justificat prin valoarea (n Euro) nc redus alocat consumului sanitar n Romnia, pe termen mediu meninerea acestei tendine poate deveni generatoare de importante dezechilibre n sistemul sanitar. Consumul pe piaa medicamentelor din Romnia a crescut de la mai puin de 300 milioane USD n 1998 (anul anterior introducerii sistemului de asigurri de sntate) la circa 2 miliarde Euro n 2007, n condiiile scderii populaiei rezidente n Romnia cu peste 1 milion de persoane n aceeai perioad. De aceast cretere populaia Romniei a beneficiat n mod diferit, reliefnd inechitile profunde ce domnesc n sistem dei circa 50% din populaia Romniei locuiete n mediul rural, mai puin de 30% din numrul de farmaciti lucreaz n aceste zone, iar consumul de medicamente este chiar mai redus dect acest procent, innd cont c doar 20% din numrul total al medicilor, cei care determin de fapt consumul de medicamente prin prescripiile fcute, lucreaz n mediul rural. n acelai timp creterea accentuat a bugetelor pentru medicamente, mai ales n ultimii 4 ani, s-a fcut n principal pe seama unor medicamente din import extrem de scumpe. Analiza listei cu primele 20 de medicamente prescrise n Romnia arat c multe din acestea sunt produse biologice foarte noi, extrem de scumpe, de care beneficiaz un numr extrem de redus de persoane, iar altele sunt mrci scumpe, care ar putea fi nlocuite de produse generice, mult mai ieftine i cu aceleai rezultate terapeutice pentru pacieni. Pe baza acestei analize se poate constata i c aproximativ 8% din pacieni consum cca. 70% din resursele dedicate asistenei farmaceutice din Romnia8. Toate acestea sugereaz c marketingul productorilor este unul dintre cei mai importani factori n creterea consumului de medicamente, iar acesta nu se suprapune n mod necesar i pe nevoile de sntate ale populaiei din Romnia. Un alt motiv care duce la situaia de criz cronic cu acutizri repetate a consumului de medicamente se datoreaz neclaritii i uneori incoerenei reglementrilor din acest domeniu, care deschid calea spre abuzuri i corupie. Aceste disfuncii se regsesc la toate nivelurile importante ale politicii medicamentului, de la modalitile de elaborare a listei de medicamente compensate, la modalitile de stabilire a preurilor de decontare i pn la prescrierea medicamentelor i modul n care sunt eliberate ctre populaie. Astfel, dei exist definit un mecanism instituional n ceea ce privete stabilirea listei de medicamente compensate, n practic acesta este puin funcional i extrem de vulnerabil n faa presiunilor i abuzurilor. n esen, deciziile sunt luate ntr-un mod lipsit de transparen i de predictibilitate, fr a exista nicio evaluare sistematic privind impactul deciziilor luate asupra sntii publice sau asupra sustenabilitii financiare a sistemului. Practic analizele farmacoeconomice i cele de impact sunt cvasi-inexistente, singurele date fiind cele furnizate de

Conform datelor din rapoartele CNAS pentru anii 2006 si 2007

38

companiile de medicamente care promoveaz propriile produse. Capacitatea tehnic a Ministerului Sntii Publice de a face asemenea analize este extrem de limitat, iar acest lucru face ca decizii importante pentru sntate a populaiei i funcionarea sistemului s aib o important component subiectiv, fiind greu de neles argumentele care au stat la baza introducerii unui medicament pe lista de compensri i cu att mai puin raiunea tehnic pentru care este compensat ntr-un procent mai mare sau mai mic. O alt zon sensibil i care determin disfuncii n piaa medicamentului se refer la modalitatea de stabilirea a preurilor la medicamente i care are aceleai probleme legate de transparena i coerena sistemului, reglementrile n domeniu abundnd n meniuni ambigue de genul preul se stabilete de regul sau corelarea se poate face care nu sunt dect pori deschise pentru subiectivism i abuz. O alt zon n care apar comportamente ce induc o utilizare ineficient a resurselor este cea legat de distribuia i eliberarea medicamentelor ctre populaie. Un astfel de mecanism vicios const n oferirea de discounturi de ctre productori ctre distribuitori, acetia la rndul lor oferind bonusuri farmaciilor cu circuit deschis pentru a promova anumite medicamente, chiar dac sunt mai scumpe. Sistemul de plat al farmaciilor stimuleaz i el acest mecanism, cu ct un medicament este mai scump, cu att este mai mare ctigul farmaciei care-l elibereaz. n acelai timp companiile farmaceutice aloc resurse semnificative pentru influenarea comportamentului medicilor prescriptori n diferite moduri, de la oferirea de sponsorizri pentru participarea la diferite activiti, pn la pli directe pentru prescrierea anumitor medicamente, existnd diferite forme de a legaliza aceste tipuri de practic (gen contracte de sponsorizare sau de marketing). Lipsa unui cadru de reglementare clar i coerent n acest domeniu nu face dect s accentueze practici cu care s-au confruntat n timp multe sisteme sanitare, dar care au fcut eforturi pentru a le reduce amploarea i impactul. n afara acestor practici aflate la limita legii, sunt documentate i numeroase cazuri n care apar situaii clar ilegale i n care sunt pltite reete pentru medicamente care nu au fost niciodat eliberate pacienilor (acetia fiind fie decedai, fie plecai din localitate), acest lucru fiind posibil i datorit sistemului rudimentar de control de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, care ncearc de circa 10 ani s implementeze un sistem informatic de monitorizare a consumului medicamentos. n plus, formatorii de opinie medical de la nivel universitar sunt de multe ori angajai ca i colaboratori sau experi pentru promovarea anumitor medicamente. Aceleai persoane sunt ulterior (sau chiar concomitent) i experi n comisiile Ministerului Sntii Publice care fac recomandri n ceea ce privete politica medicamentului, uneori ajungnd i n poziii de demnitate public din care pot lua direct decizii n domeniu. n acest context omniprezena conflictelor de interes nu este surprinztoare i nici faptul c nu ntotdeauna sunt declarate. Ca urmare, n luarea deciziilor n ceea ce privete medicamentele acceptate pe listele de compensare exist de regul o mare acceptare de medicamente noi, cu puin consideraie fa de relaiile cost-beneficiu i de impactul general asupra sntii publice. Dei exist reglementri care limiteaz numrul de farmacii la populaie, excepiile de la acestea se fac n mod generos, ducnd din nou la o cretere a consumului cu puine rezultate n starea de sntate a populaiei, fr a meniona aspectul permanenei suspiciuni referitoare la bazele ce au stat la baza aprobrii unor excepii de la lege. 39

n ceea ce privete modalitile de prescriere situaia se ncadreaz n contextul general de confuzie i incoeren, cu decizii puin argumentate i cu lipsa responsabilitii pentru impactul deciziilor luate i cu att mai puin cu respect pentru pacient. Astfel, dei una din tendinele mondiale ale sistemelor performante i una din recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii, fcute inclusiv cu ocazia diferitelor rapoarte9 solicitate de guvernul romn, este de a favoriza prescripia care s ncurajeze consumul genericelor, autoritile sanitare din Romnia s-au poziionat contra acestui trend, revocnd prescripia pe baz DCI (a substanei active din medicament i nu pe baza denumirii comerciale). Acest mod de prescriere aducea n primul rnd avantaje pacientului care putea alege orice medicament corespunztor respectivei substane, toate avnd aceeai aciune terapeutic. Acolo unde din diferite motive justificate medical, doctorul consider c este necesar numai un anumit medicament, acesta putea s solicite expres acest medicament. Pe baza acestei msuri administrative, n cei 2 ani de aplicare, doar pentru primele 10 medicamente prescrise, consumul generic10 pentru acelai DCI a crescut cu peste 25%, n acest fel crescnd i accesul populaiei la medicamente. Renunarea la prescrierea generic duce n principal la limitarea dreptului pacientului de a alege medicaia dorit, pe baza prescripiei medicale i n secundar duce la reducerea resurselor disponibile pentru consumul medicamentos al populaiei, totodat i medicii au n timp de suferit, ne mai fcnd legtura dintre medicamentul prescris i aciunea sa terapeutic, de vreme ce nu mai prescriu substana activ, ci un nume comercial. De altfel datele de pe primul semestru din 200811 arat pentru prima oar n ultimii ani o scdere a consumului de medicamente generice i o cretere semnificativa a celor originale (brand name). Astfel, potrivit datelor Cegedim, creterea pieei medicamentelor originale a fost de 26% (n euro) n prima jumtate a acestui an, comparativ cu perioada similar a anului trecut, n timp ce segmentul medicamentelor generice a raportat o scadere de 2%. Tot legat de modalitile de prescriere trebuie reamintit i aici faptul c sistemul romnesc nu a reuit nc adoptarea unor ghiduri terapeutice, mcar pentru cele mai frecvente afeciuni, n ciuda a numeroase recomandri din partea unor consultani individuali i organizaionali internaionali i n ciuda a numeroase angajamente ale autoritilor romne din domeniu. Datorit acestui fapt practica prescripiilor medicale are variaii foarte mari, neexistnd niciun mijloc obiectiv de monitorizare i evaluare a acesteia, iar doctorii neavnd nicio rspundere economic pentru medicamentele prescrise. Consecutiv, ei devin mult mai uor receptivi la ofertele de cooperare cu companiile farmaceutice, iar crearea de loialitate fa de noi medicamente mai scumpe este astfel mai uor de obinut. O alt reglementare care are un impact negativ asupra pacienilor este prevederea care aloc bugete fixe farmaciilor, astfel nct n multe situaii pacienii sunt nevoii s alerge de la o locaie la alta, chiar i atunci cnd per total exist fonduri suficiente la nivelul unei regiuni. Acest lucru nu se poate modifica prin utilizarea actualelor mecanisme de finanare, indiferent de

Aa cum se menioneaz spre exemplu n raportul O.M.S. privind Politica Medicamentului, realizat la cererea Ministerului Sntii din Romania n 2003. 10 Conform evalurilor Comisiei, pe baza analizei datelor CNAS i Cegedim 11 Date Cegedim, citate n ZF din 13 august 2008.

40

formula de alocare a fondurilor ctre farmacii si, n plus, a creat permanenta suspiciune de alocri discreionare i subiective. n afara medicamentelor utilizate n farmaciile cu circuit deschis se mai utilizeaz medicamente i prin intermediul programelor de sntate i, firete, n cadrul spitalelor. Ambele domenii au fost caracterizate de neclaritate n ceea ce privete modul de achiziii i eliberare ctre populaie. Spre exemplu n cadrul programelor naionale se achiziioneaz cantiti mari prin licitaii naionale, preul urmnd a fi semnificativ mai mic dect n cazul medicamentelor eliberate prin farmacii. Acest lucru a fost doar parial realizat n ultima licitaie naional din 2003, Consiliul Concurenei amendnd unele dintre companiile participante pentru practici de cartel prin care ar fi stabilit ntre ele ce preuri s ofere n cadrul licitaiei. n plus, dup anul 2003 nu a mai fost realizat nicio licitaie naional pe programe, piaa medicamentului fiind blocat i mprit de companiile ctigtoare n 2003. Din 2007 s-a renunat complet la modalitatea de licitaii naionale, toate medicamentele respective fiind distribuite prin farmaciile cu circuit deschis, cu preul fixat prin decizie administrativ i nu prin licitaie (chiar imperfect) ca pn atunci, fapt ce a condus la preuri semnificativ mai mari dect cele ce ar fi putut fi obinute prin licitaii (avnd drept consecin final reducerea resurselor disponibile pentru pacieni). Concluzionnd, principalele probleme din domeniul farmaceutic cu impact asupra accesibilitii pacienilor la terapia adecvat in mai ales de domeniul politic, managerial i administrativ, neexistnd nici la ora actual un document oficial coerent privind politica medicamentului care s ofere orientri cel puin pe termen mediu tuturor actorilor din sistem. SOLUII RECOMANDAREA 11 mbuntirea procesului de stabilire a componenei listei de medicamente compensate Principalele dou aspecte ce ar trebui mbuntite n acest proces se refer la: transparena procesului i mbuntirea capacitilor tehnice ale lurii deciziei. Cele dou aspecte sunt interdependente, ele neputnd fi abordate separate. Astfel, din punct de vedere al transparenei, reglementrile UE cer ca o decizie privind compensarea s fie luat n termen de 90 de zile pe baza unor criterii prestabilite cunoscute de toi actorii sistemului. Acest fapt implic nu doar decizia dac un medicament este compensat, ci i n ce proporie i pentru ce afeciuni. n plus, trebuie stabilit i cum anume se controleaz utilizarea sa n sistemul public, existnd disponibile din practica internaional diferite modele n acest sens, una dintre cele mai uzitate fiind necesitatea existenei unei aprobri prealabile pentru utilizarea sa n anumite circumstane; i n acest caz este ns necesar utilizarea unor criterii de aprobare clare i transparente. Pentru luarea deciziilor menionate mai sus este esenial existena unor specialiti cu competene n domenii precum farmaco-economia, medicina bazat pe dovezi, cost-eficien, sntate public etc. De regul, asemenea echipe sunt organizate i funcioneaz n cadrul unor instituii specializate i care n Romnia nu exist ca atare. Pentru acest motiv s-a propus crearea unei Agenii pentru Calitate i Informaii n Sntate (ANCIS) n cadrul creia s funcioneze i o echip care s fie dedicat demersului de evaluare farmaceutic ca parte a procesului mai 41

larg de evaluare a tehnologiilor medicale (Health Technology Assessment). Printre criteriile pe care ar putea s le ia n considerare se pot numra urmtoarele: respectivul medicament este pe lista de compensare din alte ri membre UE; boala pe care o trateaz reprezint (sau nu) o problem de sntate public n Romnia; noul tratament are efecte terapeutice superioare celor deja existente; noul tratament nu este mai scump dect variantele disponibile; efectele adverse ale noului tratament sunt mai reduse dect ale celor disponibile pe pia; noul tratament poate fi acordat n concordan cu normele de bun practic: exist protocoale terapeutice disponibile, metode de diagnostic i monitorizare etc.; se poate limita cu uurin utilizarea medicamentului n afara indicaiilor; impactul financiar asupra bugetului de sntate din Romnia, innd cont de morbiditatea specific. Pe baza rspunsurilor la fiecare din aceste ntrebri se pot alctui scoruri i rapoarte detaliate de ctre specialitii Ageniei pentru Calitate (ANCIS) care vor fi apoi puse la dispoziia decidenilor ce vor decide includerea n list i nivelul de compensare. Trebuie subliniat c astfel de demersuri sunt utilizate ca regul n multe ri occidentale unde aprobarea de noi medicamente pe lista compensatelor din fonduri publice nu se face fr evaluarea eficacitii i eficienei comparative cu produsele deja existente pe piaa local. RECOMANDAREA 12 Modificarea regulilor de compensare i de stabilire a preului pentru asigurarea utilizrii n condiii de cost-eficien a resurselor publice O variant care ar putea reduce unele din disfunciile analizate n descrierea situaiei actuale const n nlocuirea adaosului procentual actual de la nivelul farmaciilor, care stimuleaz eliberarea medicamentelor mai scumpe, cu o sum fix pentru fiecare medicament eliberat la nivelul farmaciei. De asemenea, acelai principiu s-ar putea aplica i la nivelul pacienilor: n locul actualei formule cu diferite praguri de compensare s-ar putea stabili o singur variant de compensare general, urmnd ca pacienii s plteasc o sum fix pentru fiecare medicament prescris (modalitatea este ntlnit i n alte ri din UE precum Marea Britanie). Acest model ar reduce inechitatea (i n oarecare msur anomalia) actual cnd un pacient trebuie sa plteasc 10% sau 50% din valoarea unui medicament de zeci de lei, iar altul nu pltete nimic dintr-un medicament cu valoare de cteva sute sau mii de lei, indiferent de capacitatea de plat a fiecruia. Se pot menine sau introduce noi exceptri de la aceste pli pentru diferite grupuri populaionale pe baze transparente i agreate la nivelul societii. n acelai timp trebuie subliniat c modalitile actuale de stabilire a preului la medicamente duc la frecvente disensiuni i conflicte pe piaa farmaceutic, pornite n bun msur i de la reglementrile ambigue din domeniu (spre exemplu se spune c preul se stabilete de obicei pe baza preului din anumite ri, ceea ce las loc la subiectivism i eventual abuz) i de aceea este necesar revizuirea acestor reglementri cu eliminarea unor asemenea formulri. n plus, utilizarea exclusiv a preului ca mijloc de control al pieei farmaceutice nu s-a dovedit a fi eficient n nici un alt sistem i evident nu este nici n Romnia. De aceea trebuie avute n vedere modaliti suplimentare de intervenie n acest domeniu reglementat, dar care s distorsioneze ct mai puin funcionarea pieei farmaceutice. Un asemenea procedeu este cel al contractelor cost42

volum. n esen, prin aceste contracte dintre productor/distribuitor i pltitor Casa Naional de Asigurri de Sntate sau spitalul se stabilete un pre al medicamentelor pentru un anumit volum de vnzri, urmnd ca preul s scad pe msur ce volumul crete. n acest fel se previne situaia n care productorii de medicamente sunt nclinai s-i creasc numrul de pacieni prin includerea unora care nu au ca principal indicaie respectivul medicament, dar care aduc profituri suplimentare. Mai mult, acest procedeu duce la transferul bonusurilor i discounturilor de volum pe care productorii le fac distribuitorilor ctre pacieni prin intermediul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau spitalelor. n fine, n acest mod se realizeaz i mprirea riscului depirii bugetului ntre productor/distribuitor i pltitorul public, cu raionalizarea comportamentului primului, astfel nct s nu intre n zona care i-ar putea produce pierderi financiare. RECOMANDAREA 13 Dezvoltarea unui sistem de monitorizare a prescrierii i eliberrii de medicamente i corelarea acestuia cu stimulente pentru utilizarea raional a medicamentelor Pentru a putea monitoriza eficient un sistem de prescriere a medicamentelor sunt necesare criterii obiective i transparente de evaluare. Acest lucru nu este posibil fr existena unor ghiduri i protocoale de practic medical bazate pe evidene medicale i pe cele mai bune practici din domeniu adaptate la contextul epidemiologic i socio-economic din Romnia. Experiena din alte ri, cuplat cu situaia din Romnia, a demonstrat c cel mai eficient mod de realizare a acestui demers este prin intermediul unor instituii specializate: ANAES (ulterior devenit HAS) n Frana, NICE n Anglia, SIGN n Scoia etc. Acest rol ar trebui jucat n Romnia de ANCIS, care ar putea ierarhiza cele mai frecvente afeciuni, cu cea mai mare variabilitate n practica medical i dezvolta ulterior ghidurile clinice adecvate, utiliznd pentru aceasta att ghidurile existente internaional ct i situaia i expertiza local. Metodologia pentru o asemenea abordare este de altfel acceptat de Guvernul Romaniei, prin semnarea Recomandrii 13/2001 a Consilului Europei privind Elaborarea Ghidurilor de Practic Medical. Problema lipsurilor i dificultilor de acces la anumite farmacii: modalitatea actual de a stabili plafoane pentru fiecare farmacie nu poate duce dect la perpetuarea disfunciilor sistemului farmaceutic actual. Farmacitii nu pot influena consumul de medicamente - care sunt prescrise de medici i, de aceea terminarea bugetelor alocate la farmacii nu ine de modul n care acestea se comport. n acelai timp aceast metod duce la dispariti n aprovizionarea populaiei cu medicamente, chiar i atunci cnd exist fonduri. Soluia optim ar fi introducerea bugetelor de practic la medicii prescriptori, att medicii de familie ct i specialitii aflai n relaii contractuale cu Casa Naional de Asigurri de Sntate i renunarea la bugetele/plafoanele pentru farmacii. Pentru nceput aceste bugete pot fi orientative, urmnd ca acolo unde exist deviaii mari de la practica medie s se fac analize ale motivelor acestor deviaii, cu eventuala ajustare a bugetelor. Acest demers ar trebui nsoit de reintroducerea prescripiei pe baz DCI, aa cum se recomand de altfel n majoritatea rapoartelor din acest

43

domeniu12. n funcie de utilizarea eficient a resurselor se pot promova bonusuri ctre medicii prescriptori. De asemenea, se recomand ca toate spitalele s-i construiasc propriile formulare de medicamente pentru A) medicamente disponibile fr restricii, B) medicamente disponibile cu restricii i C) medicamente care nu sunt disponibile i care nu au fost aprobate de comisia terapeutic i farmaceutic din spital. Trebuie inut cont i de faptul c exist o relaie strns ntre promovarea medicamentelor, utilizarea medicamentelor noi i scumpe i costul total al medicamentelor i de obicei, utilizarea medicamentelor noi i scumpe ncepe n spitale. Spitalelor ar trebui de asemenea s li se cear s elaboreze ghiduri despre cum s se comporte cu reprezentanii companiilor farmaceutice i cum ar trebui s priveasc promovarea acestora de noi medicamente (aa cum se ntmpl de altfel din ce n ce mai mult la nivelul UE). Acest demers ar trebui s aib loc ntr-un cadru mai general de reglementare a eticii promovrii medicamentelor care ar trebui realizat de ctre Ministerul Sntii Publice. Exist numeroase exemple n acest sens, de la limitarea contactelor dintre reprezentanii companiilor de medicamente i medici, pn la declararea tuturor beneficiilor obinute de personalul medical i a conflictelor de interese implicite. Trebuie ns menionat faptul c nici un demers de monitorizare nu poate fi eficient n absena unui sistem informatic integrat care s permit evaluarea la nivelul prescriptorilor i eliberarea la nivelul farmaciilor. Acest lucru presupune finalizarea sistemului integrat unic nceput la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, dar i promovarea dosarului medical electronic al pacientului care ar elimina n mare msur aspectele legate de fraudele n prescripiile medicamentoase. O alta msura, care este detaliat mai mult la seciunea dedicat finanrii sectorului sanitar, se refer la promovarea/ncurajarea dezvoltrii de asigurri private care sa acopere o parte din costul medicamentelor, reducnd astfel presiunea asupra fondurilor publice. n finalul acestei seciuni trebuie subliniat c toate aceste demersuri trebuie s aib ca obiectiv ultim accesul pacientului la medicamentele necesare, iar pentru acest lucru este necesar o campanie permanent de informare i educare a pacientului, inclusiv cu privire la terapiile medicamentoase bazate pe dovezi.

12

Inclusiv ultimul raport al OMS Draft report on Pricing and Reimbursement of Pharmaceuticals in Romania, April 18-21, 2008, care are drept recomandare explicit reintroducerea prescripiei pe DCI

44

V. NTRIREA ASISTENEI PRIMARE

Asistena primar trebuie s devin elementul central al sistemului de sntate i reprezint cadrul corespunztor pentru a satisface 70%-80% din nevoile legate de serviciile de sntate. Serviciile integrate de asisten primar pot avea rezultate mai bune i se pot dovedi mai eficiente din punct de vedere al costurilor. Dac sunt elaborate n mod corespunztor, serviciile de asisten primar pot contribui la prevenirea sau diminuarea condiiilor care ar putea necesita ulterior spitalizarea. n ansamblu, consolidarea sistemului de asisten primar va avea un efect major din perspectiva reducerii cererii de servicii de specialitate, dar i a utilizrii resurselor spitaliceti, ndeosebi a celor legate de accidente, urgene i servicii ambulatorii. Obiectivul acestei strategii este de a dezvolta capacitatea asistenei primare de a asigura o gam complet de servicii de sntate i de a rspunde astfel nevoilor din domeniu. Acest demers presupune majorarea semnificativ a surselor de finanare destinate dezvoltrii asistenei primare, n domenii precum resursele umane, infrastructura fizic, sisteme informatice i de comunicare, echipamente i aparatur medical, concomitent cu integrarea serviciilor att pe orizontal, prin reelele comunitare, ct i pe vertical, prin parteneriatul cu serviciile de specialitate. Situaia actual Sistemul de asisten primar a fost primul care a suferit o schimbare major dup 1989, fiind la ora actual singura component a sistemului public semnificativ schimbat din punct de vedere organizaional fa de perioada anterioar anului 1989. Astfel, toi medicii de familie care furnizeaz asisten primar au practici private, fiind furnizori independeni de servicii de sntate, care furnizeaz asisten medical populaiei pe baza contractului cu casele locale de asigurri. Populaia i poate alege i schimba liber medicul de familie, existnd astfel, n principiu, posibilitatea competiiei pe baza serviciilor furnizate. Cu toate c majoritatea administraiilor au declarat asistena primara o prioritate, n conformitate, de altfel, cu recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii sau ale Bncii Mondiale, organizaii care au sprijinit cu resurse umane i financiare importante acest sector, resursele alocate zonei de asisten primar au fost n permanen mult sub media UE, nedepind niciodat 10% din bugetul alocat de Casa Naional de Asigurri de Sntate, cel mai frecvent fiind n jurul a 5% din totalul cheltuielilor.

45

Ponderea asistenei medicale pe domenii n totalul cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente

Sursa: Raport Casa Naional de Asigurri Sntate pentru anul 2006 n acelai timp asistena primar se confrunt cu un deficit de personal i n special de medici, prognozele fiind i mai ngrijortoare dac actualele tendine se menin13. Dei medicul de familie este n multe cazuri singura instituie medical accesibil la nivelul comunitilor rurale i n acest domeniu exist numeroase dispariti, existnd aproape 100 de localiti fr medic. La nivel naional, numrul de locuitori care revin la un medic n zona rural este de peste 6 ori mai mare dect n urban. i aceste date ascund ns importante dezechilibre regionale, n

13

Aa cum rezult i dintr-un recent document finanat de USAID Summary Report of Financing and Training Needs of Small Scale Health Service Providers and Distributors in Romania Draft Report, Banking on Health Project, June 2007.

46

timp ce n regiunile din Sud i Sud-est revin 773 i, respectiv 655 locuitori la 1 medic, n regiunea de Nord-Est se nregistreaz 1 medic la 2778 locuitori, pentru a da doar cteva exemple. O alt insuficien a actualului sistem de asisten primar se refer la infrastructura aferent asistenei primare care este slab dezvoltat; din momentul n care au devenit furnizori privai de servicii, niciun program de investiii nu a mai fost elaborat pentru dotarea cu aparatur medical necesar n conformitate cu cerinele secolului XXI, dei au existat propuneri de mbuntire a acestei situaii venite din partea unor organisme internaionale. Fondurile alocate pentru practica medical au fost insuficiente n majoritatea cazurilor pentru a permite investiii proprii. n plus, sistemul de rambursare a oferit puine stimulente pentru medicii care ar fi dorit s fac investiii individuale n propriile cabinete. n afara posibilitii reduse de a oferi servicii medicale diversificate datorate lipsei de aparatur, un alt aspect care a grevat eficacitatea i eficiena asistenei primare ine de organizarea sa i a ntregului sistem sanitar. Astfel, modalitile de finanare nu au stimulat sub nicio form lucrul n echip (care ar fi putut prin concentrarea resurselor s mai reduc din impactul lipsurilor financiare), peste 80% din cabinetele medicilor de familie funcionnd ca practici individuale. n aceste condiii nu este surprinztor c serviciile sunt fragmentate, lucrul n echip fiind aproape inexistent. La acest aspect se adaug i decuplarea aproape complet a asistenei primare de celelalte servicii de sntate, fapt care duce la serioase discontinuiti n urmrirea evoluiei strii de sntate a pacienilor. n acest context lipsa unui sistem informatic funcional nu face dect s accentueze aceste neajunsuri. Se ajunge astfel c numeroase servicii care n mod normal ar putea fi asigurate ntr-un mod corespunztor n cadrul asistenei primare s fie furnizate actualmente n unitile spitaliceti cu costuri semnificativ mai mari, cu disconfort i riscuri crescute pentru pacieni. Astfel, o bun parte din primele 20 de diagnostice de boli tratate n spitalele romneti sunt exemple tipice de afeciuni care se trateaz n afara spitalului, dac este s amintim doar hipertensiunea sau afeciunile medicale ale spatelui. n acelai timp, la nivelul practicii de familie nu exist niciun fel de responsabilizare a medicilor pentru prescrierea raional a medicamentelor i, ntr-un cadru mai general, a investigaiilor medicale, dimensiunea economic a activitii lor fiind ignorat cu desvrire. La nivelul practicii medicului de familie se remarc o insuficient capacitate de promovare a sntii prin oferirea ctre populaie de informaii i mijloace de intervenie asupra determinanilor strii de sntate, care s deplaseze accentul ctre serviciile preventive de sntate, precum i spre creterea nivelului de educaie pentru sntate a populaiei n vederea adoptrii comportamentelor sntoase. Acest lucru se datoreaz att resurselor insuficiente, ct i modalitilor de motivare care pun un accent redus pe acest gen de intervenii. n plus, sistemul de educaie medical actual nu ofer dect n mod sporadic cunotine i deprinderi n aceast zon, promovnd la nivelul asistenei primare proceduri medicale diagnostice i terapeutice, cu foarte puin accent pus pe prevenie i reabilitare. Impactul numrului redus de personal ca i insuficiena personalului calificat ntr-o serie de domenii cheie care funcioneaz n asistena primar este accentuat de tipul de organizare i tradiia care nu stimuleaz i nu are n vedere munca n echipe pluridisciplinare, care ar putea astfel s diminueze ncrctura personalului medical. Modelele de succes de la nivel internaional n asistena primar includ pe lng medici, asistente, moae i asisteni sociali, mediatori sanitari, nutriioniti i dieteticieni, logopezi, fizioterapeui, farmaciti, psihologi, 47

dentiti, specialiti n comunicare, specialiti n sntate public etc. n modelul actual, medicii de familie sunt izolai complet nu doar de asistena spitaliceasc dar i de majoritatea serviciilor comunitare. Cu alte cuvinte, nu sunt nlesnite sau ncurajate comunicarea i diviziunea muncii cu ali profesioniti n domeniul asistenei primare, fapt ce nu poate avea dect repercursiuni negative asupra ngrijirii populaiei dintr-o anumit comunitate. n aceste condiii nu mai reprezint o surpriz faptul c rolul i implicarea autoritilor locale n sprijinirea asistenei primare este minim. De asemenea, serviciile de asisten primar n afara orelor de program sunt insuficient dezvoltate, n special n zonele rurale sau ale oraelor mici unde nu exist alte instituii medicale care s preia solicitrile populaiei n afara medicilor de familie, cauzele fiind n bun msur cele menionate anterior (organizare i motivare). O alt zon care necesit mbuntiri este cea legat de asigurarea calitii serviciilor oferite. Dei asociaiile profesionale ale medicilor de familie au fost printre cele mai active n dezvoltarea unor protocoale de practic, implementarea acestora a rmas n multe cazuri la situaia de deziderat, iar sistemul sanitar n ansamblul su nu a creat cadrul necesar pentru valorificarea unor demersuri de asigurare a calitii.

SOLUII RECOMANDAREA 14 Dezvoltarea echipelor de asisten primar multidisciplinar Acolo unde exist mai muli medici de familie se vor dezvolta mecanisme de finanare care s stimuleze asocierea a doi sau mai muli medici de familie, prin concentrarea resurselor putndu-se obine creterea eficienei la nivelul practicii i, consecutiv, o mai bun calitate a serviciilor oferite populaiei. Va fi introdus o nou abordare a asistenei primare, bazat pe lucrul ntr-o echip multidisciplinar. Astfel, printre membrii echipei de asisten primar se vor numra medici de familie, asistente medicale, moae, asisteni sociali i comunitari, fizioterapeui i personal administrativ. Echipele astfel constituite vor putea deservi grupuri mai mari de populaie, cuprinse ntre 3.000 i 7.000 de oameni, n funcie de specificul regiunii rural sau urban. Mai multe asemenea echipe se pot asocia n reele de asisten primar, aceste reele urmnd s dispun de resurse suplimentare, inclusiv la nivelul personalului, propunndu-se ca ntr-o asemenea reea s fie implicai i dentiti, psihologi, dieteticieni, personal de ngrijire la domiciliu, mediatori sanitari, specialiti IT, n funcie de resursele i necesitile locale putnd fi implicate i alte categorii de personal. Prin utilizarea unei astfel de reele se va putea asigura i continuitatea n acordarea ngrijirilor de asisten primar pe parcursul ntregii sptmni. Prin acest demers un numr de medici vor putea avea un call-center la sfrit de sptmn care va dirija apelurile telefonice ctre medicul de permanen care va putea apoi ndruma pacientul ctre cele mai adecvate forme de asisten medical. O astfel de abordare va face mai probabil ndreptarea eforturilor asistenei primare i spre zonele care astzi sunt deficitare i care la nivel comunitar au cel mai mare impact asupra strii de sntate: promovarea sntii, prevenia i reabilitarea. 48

Echipa i reeaua de asisten primar

O abordare bazat pe lucrul ntr-o echip interdisciplinar va contribui la consolidarea capacitii asistenei primare de a asigura ngrijirea unui procent ct mai mare de pacieni chiar n cadrul comunitii. Gama variat de aptitudini din interiorul echipei va permite o repartizare mai adecvat a sarcinilor de lucru, astfel nct fiecare membru al echipei s-i poat pune n valoare capacitatea profesional. De asemenea, aceast componen a echipei va nlesni o comunicare mbuntit ntre membrii si i, prin diminuarea sarcinii de lucru datorate degrevrii membrilor echipei de atribuii ce nu le revin, va crete eficiena i calitatea serviciilor oferite populaiei. Printr-o asemenea abordare se va putea ajunge la o extindere a serviciilor la nivelul comunitilor i a serviciilor medicale n zonele rurale i localitile mici a cror populaie nu este acoperit corespunztor n prezent. RECOMANDAREA 15 mbuntirea alocrii resurselor la nivelul asistenei primare, concomitent cu eficientizarea utilizrii lor i integrarea serviciilor de sntate Pentru stimularea unei asemenea abordri se vor diversifica metodele de plat inclusiv prin introducerea unor bugete de practic globale, cu prioritate pentru acele practici care vor intra n tipul de abordare a echipelor multidisciplinare. Fondurile vor proveni att de la casele locale de asigurri i de la Ministerul Sntii Publice, dar i de la autoritile locale, iar atunci cnd se vor dezvolta i de la casele de asigurri private, pentru serviciile suplimentare oferite la acest nivel. Recomandarea este ca pe msur ce activitatea de asisten primar se va diversifica, bugetul alocat s ajung la echivalentul a cca. 10%-15% din bugetul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. n cadrul bugetelor de asisten primar vor fi prevzute categorii mari (de ex. personal, servicii, medicamente), urmnd ca medicul de familie ce va coordona echipa s aib autonomie i flexibilitate n alocarea fondurilor n funcie de nevoile populaiei deservite. n 49

plus investiiile vor fi fcute de ctre autoritile locale i centrale cu prioritate acolo unde se vor dezvolta asemenea echipe multidisciplinare. O alt metod recomandat a fi dezvoltat const n diversificarea serviciilor oferite, att n ceea ce privete orele de lucru ct i gama acoperit. n cadrul acesteia se pot ncadra modele care ofer acces la serviciile medicale dup orele obinuite de program, inclusiv prin utilizarea consultaiilor telefonice. Pentru circumstane specifice se pot dezvolta i utiliza linii telefonice de suport la care personalul poate fi reprezentat i de asisteni medicali special pregtii care utiliznd protocoale special concepute pot oferi informaii care s ndrume pacienii spre cele mai adecvate forme de tratament. Alte tipuri de uniti ce se pot crea la nivel comunitar sunt uniti de ngrijire, inclusiv pentru afeciuni minore i care au ca personal permanent asisteni medicali (se degreveaz astfel unitile medicale de o serie de activiti care nu necesit prezena medicului, dar care nu pot fi fcute de pacieni singuri, spre exemplu administrarea de tratamente injectabile recomandate de doctori sau schimbarea unor pansamente la injurii minore etc., n prezent acestea aglomernd cabinetele medicale i chiar camerele de gard ale spitalelor). La nivelul reelelor de asisten primar, datorit populaiei mult mai mari arondate va exista posibilitatea de a contracta servicii suplimentare care s poat rspunde mai bine nevoilor locale de sntate. n acelai timp o abordare bazat pe lucrul ntr-o echip interdisciplinar va contribui la consolidarea capacitii asistenei primare de a asigura ngrijirea unui procent ct mai mare de pacieni chiar n cadrul comunitii. Pentru acest demers este necesar integrarea pe vertical a echipei de asisten primar cu serviciile de specialitate. Printre reglementrile necesare a fi dezvoltate n acest sens se numr proceduri administrative precum protocoale de trimitere, dar i servicii specifice precum acces direct la facilitile de diagnosticare, scheme de externare i de asisten individual, modaliti de asisten integrat, dar i de protocoale de ngrijire comun, n special pentru bolile cronice. n aceste condiii, echipele de asisten primar ar putea prelua ntr-un mod mai eficient o mare parte din atribuiile de asisten care revin n prezent serviciilor de specialitate, inclusiv a celor de la nivelul spitalelor. n contextul acestei recomandri trebuie subliniat c orice majorare i alocare suplimentar de resurse n cadrul asistenei primare ar trebui s fie strns legat de utilizarea unui sistem coerent de indicatori de calitate pentru practica echipei de asisten primar. Aceti indicatori trebuie s se refere att la calitatea clinic, dar i la alte domenii cu impact direct asupra pacientului precum organizarea practicii medicale. Autoritile de sntate trebuie s defineasc principalele domenii n care s fie dezvoltai aceti indicatori de calitate, recomandarea Comisiei fiind de a ncepe cu acele afeciuni care determin cea mai mare parte a mbolnvirilor i deceselor evitabile, cu accentul pus pe afeciunile cronice. Odat decise afeciunile, va fi sarcina ANCIS s dezvolte - concomitent cu ghidurile clinice - i seturi de asemenea indicatori. RECOMANDAREA 16 Majorarea semnificativ a resurselor destinate dezvoltrii asistenei primare, n domenii precum resursele umane, infrastructura fizic, sisteme informatice i de comunicare, echipamente i aparatura medical. Pentru succesul modelului integrat, pluridisciplinar de asisten primar descris va fi nevoie de noi modaliti de lucru pentru toi cei implicai n furnizarea serviciilor de asisten primar la 50

nivelul comunitii. Vor fi, de asemenea, necesare investiii n infrastructura fizic pentru a putea dezvolta un mediu prietenos att pentru cei care lucreaz n el, ct i pentru pacieni. Acest lucru se refer att la restructurarea i recondiionarea actualelor practici, ct i la dotarea acestora cu echipamente de diagnostic i terapeutice adecvate. Dei pot exista diferene n coninutul dotrii standard a unei practici n funcie de specificul local, se recomand elaborarea unui set minim de echipamente pentru fiecare nivel (echipa de asisten primar i reeaua de asisten). Chiar dac n mod ideal ar fi s existe spaii fizice care s permit gruparea tuturor membrilor echipei de asisten primar ntr-un singur loc, lipsa unui amplasament unic nu va afecta comunicarea dintre membrii echipei, avnd n vedere sistemele eficiente de comunicare i eviden electronic existente la ora actual i care vor trebui implementate i la nivelul asistenei primare din Romnia. Ca atare, al doilea element care va necesita investiii este reprezentat de existena unei tehnologii informatice i de comunicare adecvate, care ns nu va fi suficient dect cuplat cu capacitatea i compliana personalului de a utiliza aceste faciliti. Pentru dezvoltarea acestei dimensiuni, resursele vor putea veni att din partea Caselor de Asigurri de Sntate, care va trebui s finalizeze sistemul integrat unic informatic (SIUI) care cuprinde numeroase componente ce pot sprijinii direct asistena primar, dar i de la Ministerul Sntii Publice i comunitatea locala, pentru servicii specifice (de la evidena populaiei, pn la dezvoltarea unor metode de informare i educare la nivelul comunitii sau programe de promovare a sntii i prevenire a mbolnvirilor). n acelai timp aplicaiile informatice vor trebui s permit i integrarea vertical cu asisten de specialitate i cea spitaliceasc, astfel nct s poat fi facilitat continuitatea n urmrirea pacientului. Din aceast perspectiv dezvoltarea dosarului medical electronic unic al pacientului va fi una din cerinele obligatorii pe termen mediu, concomitent cu luarea tuturor msurilor pentru securizarea confidenialitii acestuia. Pe termen scurt, este recomandat dezvoltarea unui document oficial privind strategia informatic de sntate naional, care s integreze toate proiectele i tentativele de informatizare ntr-o form coerent i s fac o proiecie a resurselor necesare pentru finalizarea informatizrii sistemului de sntate. Nu n ultimul rnd, modelul propus are i implicaii majore legate de fora de munc necesar. Dei mare parte a membrilor echipei de asisten primar descris anterior vor proveni din personalul deja existent, modelul propus presupune o cretere i diversificare semnificativ a serviciilor oferite, care va necesit personal suplimentar. O parte a efortului presupus de extinderea serviciilor va fi atenuat prin comasarea resurselor, n special la nivelul reelelor de asisten primar, ca i prin utilizarea sistemului informatic. n acelai timp trebuie dezvoltat un plan de implementare n care resursele umane suplimentare s fie clar planificate, inclusiv pentru programe specifice de educaie i formare suplimentar. n acest context se recomand dezvoltarea unor module naionale de formare postuniversitar interdisciplinar pentru membrii echipelor de asisten primar. n final trebuie menionat ca pentru a avea mai mult succes dect ncercrile anterioare, acest demers trebuie s se bazeze pe mecanisme de implicarea activ a reprezentanilor locali n deciziile care au impact major asupra sntii comunitare, iar aceast implicare nu este posibil fr descentralizarea real a sistemului sanitar. 51

VI. RESURSELE UMANE DIN SNTATE

Resursele umane sunt elementul - cheie pentru buna funcionare a sistemului de sntate, n conformitate cu necesitile populaiei. Romnia se confrunt cu un dezechilibru major n ceea ce privete planificarea, formarea i gestionarea resurselor umane n sntate, avnd cea mai redus rat de personal raportat la populaie din Uniunea European (UE) pentru aproape toate categoriile de personal. Lipsa unui document de politic a resurselor umane n sntate nu face dect s adnceasc aceste dezechilibre, cu repercursiuni majore asupra sntii populaiei. Planificarea resurselor umane din sntate va trebui s treac de la determinarea numrului de personal din diferite specialiti pe baza nevoilor definite doar de reprezentanii profesiei respective, la determinarea necesarului de profesioniti n funcie de starea de sntate a populaiei i proieciile acesteia pe termen mediu i lung. Absena unor politici care s ncurajeze personalul medical s lucreze n zonele n care exist deficite de personal, cuplat cu o capacitate redus de management a personalului la nivelul autoritilor de sntate a dus la inechiti marcante n accesul la serviciile de sntate. Condiiile de munc nesatisfctoare, lipsa unor stimulente adecvate i sistemul de promovare profesional duc la o for de munc descurajat, un procent important, mai ales din rndul tinerilor, dorind s emigreze. Toate acestea, asociate cu un sistem de nvmnt nereformat, conduc la un sistem care ine cont doar n mic msur de nevoile populaiei. Pentru reformarea sa este nevoie de modificri att ale numrului i capacitii profesionale a personalului sanitar, ct i a educaiei, distribuiei, managementului i condiiilor de lucru ale forei de munc din sntate. Situaia actual Resursa uman este reprezentat de acel personal medical sau non-medical care face posibil intervenia individual sau colectiv n domeniul sntii publice i reprezint cea mai important resurs a sistemului de sntate. n Romnia se ntlnesc probleme majore legate de resursele umane ale sistemului de sntate, att din punct de vedere cantitativ ct i calitativ. Dezechilibrul numeric este reprezentat la nivel naional de o subacoperire sau, n unele cazuri cu lipsa de personal. Acest lucru se refer att la numrul total de personal, care pentru majoritatea profesiilor medicale situeaz Romnia pe ultima poziie n UE, raportat la numrul de locuitori, dar i la distribuia pe anumite domenii. Aa cum se poate observa i n tabelul urmtor, n Romnia pentru toate categoriile de personal medical, densitatea profesional este la jumtate fa de rile UE - 25.

52

Anul

Medici RO EU 3,13 3,19 3,23 3,26 3,31 3,37 3,40 3,43 3,19 3,21 3,18

Medici de familie RO

Dentiti RO 0,27 0,26 0,24 0,24 0,23 EU 0,57 0,58 0,59 0,60 0,60 0,60 0,61 0,62 0,60 0,61 0,61

Farmaciti Asistente Medicale RO 0,12 0,11 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,5 EU 0,68 0,71 0,71 0,72 0,73 0,75 0,77 0,78 0,76 0,72 RO 4,31 4,41 4,06 4,09 4,04 4,02 4,03 4,18 3,99 4,01 3,72 EU 7,32 7,40 7,40 7,47 7,52 7,60 7,67 7,79 6,90 6,94 7,00

1995 1,77 1996 1,81 1997 1,79 1998 1,84 1999 1,91 2000 1,89 2001 1,89 2002 1,91 2003 1,96 2004 1,98 2005 1,95

0,51 0,51 0,52 0,53 0,53 0,53

0,22 0,23 0,22 0,23 0,23 0,22

Sursa: OMS/Europa - Baza de date European HFA, 2007 i Ministerul Sntii PubliceAnuarul de statistic sanitar 2005 Analiza densitii medicilor n rile din regiunea European a Organizaiei Mondiale a Sntii, arat c Romnia se afl pe locul 31 din 33 de ri, cu o densitate de 1,9 medici la 1000 locuitori, doar Albania i Bosnia-Heregovina nregistrnd densiti mai mici dect ara noastr. Romnia ocup ultimele locuri, nregistrnd o situaie la fel de critic, i pentru asistentele medicale (3,89 asistente medicale la 1000 locuitori), dentiti (cu 0,22 dentiti la 1000 locuitori) i farmaciti (0,06 farmaciti la 1000 locuitori). Aceleai comentarii se pot face i pentru moae, n toate aceste situaii, Romnia avnd un numr cu cel puin 1/3 mai mic dect media european n condiii de mortalitate i morbiditate mult superioare mediei UE, iar la nivelul anumitor specialiti medicale deficitul de personal este i mai mare. Trebuie menionat c aceast situaie reprezint o continuitate a sistemului sanitar din Romnia ultimelor 4 decenii, resursele umane sanitare din Romnia fiind n permanen mult reduse fa de media european. Astfel, chiar dac n anumite domenii dup 1990 a avut loc o dezvoltare important, spre exemplu numrul absolvenilor facultilor de farmacie crescnd de aproape 4 ori n aceast perioad; aceste creteri au avut loc fr existena unui program coerent pe termen lung, nereuind astfel s recupereze deficitele existente deja. n acelai timp, n afara numrului redus de personal medical la nivel naional, exist i importante dezechilibre geografice, cu concentrarea resursei umane n mediul urban n 53

detrimentul celui rural precum i evitarea regiunilor srace sau a celor populate cu grupuri specifice i care sunt cele mai expuse la risc (minoriti, sraci etc.). Astfel sistemul nu poate rspunde adecvat la nevoile specifice acelor grupuri sau regiuni. Ca distribuie geografic cele mai defavorizate regiuni sunt Sud i Sud-est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic). Regiunea de Nord-est este cel mai slab acoperit cu medici n mediul rural (2778 locuitori/1 medic). n mediul rural exist 98 de localiti fr medic. i pe specialiti acoperirea judeelor cu medici este disproporionat. n mai mult de o treime din judeele rii 1/3 din specialiti nu sunt acoperite (Bistria Nsud, Covasna, Giurgiu, Ialomia, Mehedini, Clrai, Gorj, Vaslui, Harghita, Buzu, Cara-Severin, Teleorman, Bacu, Botoani, Olt, Tulcea). Printre specialitile lips n unele judee se numr i specialiti clinice extrem de importante pentru asigurarea accesului la servicii care se adreseaz unor patologii frecvente: de exemplu n chirurgie pediatric, urologie (lips n 6 judee), cardiologie (Botoani), endocrinologie (Mehedini i Clrai), boli infecioase (Harghita). Ca i la medici, exist un dezechilibru geografic i la nivelul asistenilor medicali, cu judee precum Giurgiu, Harghita, Vrancea sau Suceava cu o densitate de sub 3 asisteni la 1.000 de locuitori, fa de 4,5 la 1.000 de locuitori (media pe ar) i 7 la 1.000 de locuitori (media n UE). O situaie asemntoare se ntlnete i la farmaciti i dentiti, concentrarea fcndu-se i n aceste cazuri n zonele urbane puternic dezvoltate economic i, cu prioritate, n centrele universitare. Situaia este pe cale de a se nrutii ca urmare a posibilitii personalului medical din Romnia de a lucra n rile UE, fapt ce va duce la o diminuare a personalului n domeniul medical, mai ales n rndul tinerilor i a celor nalt specializai. Este de ateptat ca structura pe vrste a medicilor de familie i mobilitatea crescnd a forei de munc (odat cu integrarea n UE) s supun sistemul de sntate la presiuni considerabile. Un recent studiu USAID arat c majoritatea medicilor de familie au vrsta cuprins ntre 45 i 55 ani, urmnd a se pensiona n 10-15 ani, i c puini sunt doctorii tineri care practic medicina de familie. Dac aceast tendin va continua, numrul medicilor, al medicilor de familie n special, va scdea dramatic, conducnd la o scdere a accesului i creterea cheltuielilor de funcionare a sistemului. Ca urmare a acestor aspecte, analiza comparativ a rilor din UE, coroborat cu faptul c Romnia are printre cei mai slabi indicatori ai strii de sntate ceea ce ar necesita un numr crescut de personal medical conduce la aseriunea c exist un important deficit de personal medical la nivel naional. Din punct de vedere al capacitii personalului sanitar de a rspunde nevoilor de sntate ale populaiei, acest lucru depinde primordial de procesul formrii personalului medical. Dei se poate aprecia c, cel puin formal, programele din Romnia corespund criteriilor UE, cel puin din punct de vedere al specialitilor i duratei de pregtire, n mod practic exist serioase probleme legate de coninutul acestei formri. n cursul procesului de formare personalul sanitar cu precdere medicii primesc informaii sumare despre aspecte cu impact major asupra pacienilor, precum cele legate de calitatea serviciilor de sntate sau de implicaiile economice ale deciziilor medicale. Sistemul actual de nvmnt medical se concentreaz primordial pe 54

capacitatea de memorare, reducnd capacitatea de dezvoltare a unor deprinderi de analiz critic ce ar putea duce la formarea unor deprinderi de practic medical bazat pe evidene (Evidence Based Medicine). Sistemul de formare actual mai degrab inhib lucrul n echip i cooperarea interdisciplinar, cu efect direct n gama limitat de servicii oferite pacienilor i populaiei. ncepnd cu 1978 formarea profesional a moaelor a ncetat s existe. Aceasta a fost reluat abia o data cu procesul de aderare la UE, prin nfiinarea colegiilor universitare de moae. Se poate considera c lipsa moaelor a contribuit i ea la mortalitatea matern i infantil nc mare din Romnia. n multe cazuri sistemul de nvmnt ine cont mai mult de normarea cadrelor didactice i mai puin de nevoile de sntate ale populaiei. Acest sistem de formare, cuplat cu atributul de auto-reglementare profesional, duce n multe circumstane la lipsa de responsitivitate fa de nevoile i cerinele populaiei. Un alt factor ce afecteaz performana resurselor umane din sntate este cel legat de prezena unui sistem insuficient de motivare. Acesta se refer att la veniturile obinute de personalul medical, ct i la aspecte precum condiii nesatisfctoare de munc i posibilitatea redus de promovare profesional pe baza unor criterii obiective. Din punct de vedere al ctigurilor, la nivel internaional se consider14 c un venit decent mediu al unui medic ar trebui s fie de circa trei ori ctigul mediu la nivel naional. La nivelul anului 2008 n Romnia acest raport este pentru medicii specialiti de circa 1,5 - 2 fa de ctigul mediu salarial pe economie. n acelai mod se accept ca venitul mediu al asistenilor s fie de circa 1/3-1/2 din venitul medicului. n cadrul fiecrei profesii exist ns diferene semnificative, ca de exemplu la medicii rezideni unde venitul este de regul cam 1/3 din venitul unui medic specialist, la care se pot aduga diferite faciliti nesalariale, specifice statutului de personal aflat n proces de nvmnt. La nivelul anului 2007 salariul mediu brut n sectorul de sntate (tot personalul din sistem este inclus) a fost de circa 86% din salariul mediu brut la nivel naional, conform datelor Institutului Naional de Statistic, cele mai mici venituri nregistrndu-se la nivelul personalului non-medical din sistemul de sntate. La nivelul autoritilor sanitare i n principal la nivelul Ministerului Sntii Publice nu exist definit o politic coerent privind resursele umane n sntate, neexistnd nc publicat un document de politic a resurselor umane n sntate. Elementele de planificare actual se bazeaz n principal pe capacitatea de educaie a instituiilor de nvmnt i mai puin pe nevoile de sntate la care personalul din sntate ar trebui s rspund. Deciziile de a mri

14

Vezi spre exemplu Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia? Lewis Maureen, The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2000

55

numrul de locuri ntr-o specializare sunt luate ad-hoc. Astfel, pentru a da exemplul medicilor, Romnia se confrunt cu un paradox: dei are un numr mic de medici, specializeaz doar un procent redus din numrul absolvenilor facultilor de medicin. n fiecare an numrul de locuri pentru rezideniat reprezint doar aproximativ 48% din numrul absolvenilor facultilor de medicin15. Aceasta n condiiile n care, potrivit legii, ncepnd cu promoia 2005 absolvenii liceniai ai facultilor de medicin, neconfirmai n rezideniat, pot efectua doar trei ani de practic supravegheat/asistat n uniti sanitare publice, cabinete de medicin de familie, la solicitarea acestor uniti, beneficiind de contract individual de munc pe durat determinat, actul medical pe care l presteaz n timpul celor trei ani de practic este sub responsabilitatea unui medic cu drept de liber practic. Astfel, un absolvent cu diplom de licen de la o facultate de medicin nu are drept de liber practic n absena certificatului de medic specialist. n acelai timp formarea la nivelul facultii de medicin nu l pregtete pe tnrul absolvent pentru practica general; ca atare exist, o risip mare de resurse: dup ase ani de studiu doar o mic parte din absolvenii unei promoii pot intra ntr-un ciclu de specializare care s le ofere dreptul de practic. Sintetiznd se poate aprecia c principalele probleme de resurse umane de la nivelul sistemului de sntate sunt urmtoarele: Nu exist o politic de resurse umane clar formulat, acest lucru datorndu-se n mare msura lipsei capacitii de planificare n domeniu de la nivelul instituiilor cu atribuii n domeniu (n principal Ministerului Sntii Publice i Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului); Exist importante deficite n ceea ce privete numrul total de profesionitilor din sntate; Exist dezechilibre n ceea ce privete repartiia teritorial a personalului sanitar necesar, dar i n ceea ce privete repartiia ntre diferite profesii i specializri; Inexistena unui sistem adecvat de motivare a personalului din sntate, fapt ce duce pe de o parte la scderea atractivitii pentru intrarea n sistem i, pe de alt parte, la creterea numrului celor ce prsesc sistemul; Oportunitile sunt limitate pentru dezvoltarea carierei profesionale, cu existena unor criterii de promovare subiective i lipsite de transparen.

15

Conform datelor furnizate Comisiei de Colegiul Medicilor din Romnia

56

SOLUII RECOMANDAREA 17 Elaborarea unei politici sectoriale coerente de formare, dezvoltare i alocare a resurselor umane din sntate Dezvoltarea i utilizarea resurselor umane din sectorul sanitar depinde att de instituiile care in de sectorul sanitar propriu-zis, precum Ministerul Sntii Publice i asociaiile profesionale medicale, dar i de instituiile ce in de alte sectoare. Astfel, formarea personalului medical ine mai ales de Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului i de diferitele universiti i faculti implicate n nvmntul medical, iar modalitile n care personalul poate s i desfoare activitatea specific trebuie s in cont (i) de reglementri elaborate de instituii precum Ministerul Economiei i Finanelor, Ministerul Muncii, Familiei i Egalitii de anse sau Ministerul Internelor i Reformei Administrative. Din aceste motive o politic coerent a resurselor umane din sntate necesit dezvoltarea unei abordri multi-sectoriale, coordonate de ctre Ministerul Sntii Publice . Pentru realizarea acestui obiectiv, Ministerul Sntii Publice trebuie s i mbunteasc propria capacitate de analiz politic, planificare i management de resurse umane la nivel central, concomitent cu mbuntirea capacitii de evaluare i prognoz a numrului i categoriilor/specialitilor de personal adecvat, astfel nct s rspund nevoilor de sntate ale populaiei pe termen mediu i lung. Se impune, aadar, elaborarea n regim de urgen a unui document oficial care s defineasc cel puin urmtoarele domenii de baz ale unei politici de resurse umane n sntate: parametrii de planificare a personalului sanitar, att din punct de vedere al numrului total, ct i al distribuiei ntre diferite profesii i specialiti; procesul prin care numrul dorit de personal pe tipuri de categorii profesionale este produs i nzestrat cu atitudinile, cunotinele i deprinderile practice necesare pentru atingerea obiectivelor de sntate; procesul de alocare a resurselor umane att ntre diferitele tipuri de servicii medicale, ct i ntre diferitele regiuni ale rii; procesul de creare a mediului organizaional adecvat care s asigure o funcionare performant a resurselor umane din sntate.

n acest demers este necesar i implicarea comunitilor locale n planificarea i alocarea resurselor la nivel local, n principal prin dezvoltarea de politici i proiecte care s atrag personalul necesar n zonele cu deficit de personal sanitar, putnd fi utilizate diferite tipuri de abordri, de la oferirea de burse de studiu pentru diferite categorii profesionale, pn la susinerea anumitor categorii de cheltuieli pentru personalul atras n zona (transport, amenajarea i dotarea spaiului de practic etc.); acest aspect are ca cerin preliminar descentralizarea 57

sistemului sanitar, cu responsabilizarea clar a autoritilor locale pentru sntatea populaiei din comunitatea pe care o reprezint. Concomitent cu acest demers este necesar i dezvoltarea unui sistem de management performant al resurselor umane medicale, de la nivel naional pn la nivel local, care s stimuleze competena i performana n sntate. Printre mecanismele care pot fi utilizate n acest demers se poate nscrie i evaluarea performanelor medicale i publicarea de clasamente ale instituiilor medicale, cu utilizarea lor ca i criteriu n stabilirea pachetelor de recompense salariale. RECOMANDAREA 18 Creterea disponibilitii resurselor umane n sectorul de sntate din Romnia Numrul redus al personalului medical, de la doctori la farmaciti i asisteni medicali, coroborat cu nevoile crescute de sntate ale populaiei Romniei, fac necesar gsirea unor soluii pentru sporirea resurselor umane disponibile. Nu exist dect un numr limitat de variante pentru componenta cantitativ a acestui demers. Prima, se refer la sporirea intrrilor n sistemul sanitar prin creterea numrului de locuri n instituiile de nvmnt medical. Dac ne referim la medici, categoria de personal cu cel mai mare impact i influen n sectorul sanitar, o asemenea abordare poate da rezultate dup minimum 10 ani din momentul demarrii procesului. Acest demers trebuie s in cont de faptul c ntregul proces de formare al personalului medical se afl sub controlul a diferite instituii, fiind cel mai adesea fragmentat i necoordonat. Astfel, numrul de studeni din facultile de medicin este stabilit independent de ctre Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului i universiti, fr implicarea Ministerului Sntii Publice. Cel mai adesea, acest numr ca i curicula de formare ine cont de normele didactice existente i mult mai puin de nevoile reale dictate de caracteristicile strii de sntate a populaiei i calitile profesionale necesare pentru ameliorarea acesteia. n mare msur acelai comentariu este valabil i pentru formarea medicilor specialiti prin rezideniat, chiar dac acest proces se afl n coordonarea Ministerului Sntii Publice, numrul specialitilor n diverse discipline artnd variaii semnificative de la un jude la altul i de la un mandat la altul, neputndu-se vorbi practic de o planificare coerent n acest domeniu. Ca atare este necesar elaborarea unei metodologii de planificare a resurselor umane care s implice att Ministerul Sntii Publice ct i Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului, ct i organizaiile profesionale care rspund de educaia medical continu i de auto-reglementare a profesiilor. O alt opiune pentru sporirea numrului personalului trebuie s aib n vedere limitarea pierderilor, a ieirilor din sistem. Aici trebuie dezvoltat o strategie coerent referitoare la reinerea personalului medical n sistem. Pierderile anuale sunt estimate ntre 10% i 30 %, incluznd aici att personalul care emigreaz, pe cei care renun la profesie (devin reprezentani medicali ai unor companii, intr n cercetare, trec n alte domenii de activitate etc.) ct i ieirile prin pensionare sau deces. Pentru meninerea personalului factorii motivaionali trebuie corect identificai i luate msuri care s le rspund adecvat. Dei exist extrem de puine date, studiile 58

arat c principalele nemulumiri ale medicilor se refer att la salarizare, ct i la condiiile de lucru i modalitatea de promovare pe linie profesional16. Nivelul efectiv al veniturilor personalului medical ine (i) de aprecierea social acordat respectivei activiti, mai ales n cadrul unui sistem majoritar public precum este i cel romnesc. n acelai timp ateptrile personalului medical trebuie luate n calcul atunci cnd se propun diferite trepte de salarizare. Spre exemplu, la nivelul anului 2007 doar 1/3 dintre asistenii medicali declarau ca ar fi mulumii cu o dublare a veniturilor, majoritatea avnd ateptri mult mai mari. Acelai lucru este valabil i pentru medici, majoritatea declarnd ca satisfctoare veniturile mult peste dublul veniturilor actuale. Una din posibilele soluii este adoptarea metodologiei de salarizare aplicate n alte sisteme publice, un exemplu fiind cel al salarizrii din justiie. Independent de soluia adoptat, concomitent va trebui s fie adresat i problema plilor informale din sistemul sanitar. Experiena internaional arat c de regul doar creterea salariilor nu duce la dispariia acestor fenomene, fiind necesare i alte msuri. Astfel, creterea veniturilor oficiale ale personalului medical trebuie s fie urmat de msuri precum: impunerea de sanciuni clare mpotriva celor ce accept pli informale, introducerea de mecanisme pentru formalizarea unora dintre plile neoficiale (cu msuri de protecie a accesibilitii grupurilor defavorizate economic), stimularea dezvoltrii unui sector sanitar privat, att de asigurri medicale private ct i de furnizare de servicii sanitare comprehensive, modificarea sistemelor de plat a serviciilor care s ncurajeze serviciile eficiente i performana profesional (vezi seciunea Finanarea). Tot aici merit mcar amintit situaia legat de malpraxisul medical, chiar dac acest domeniu ine n bun masur (i) de organizarea sistemului sanitar; cu toate acestea modul n care acest domeniu este reglementat poate avea consecine directe, pozitive sau negative, asupra resurselor umane din sntate, n special asupra medicilor. Situaia din Romania a dus practic la un singur ctigator n acest domeniu companiile de asigurri i la doi perdani: personalul medical i, mai ales, pacienii. Pe scurt, argumentarea acestei afirmaii const n faptul ca actuala legislaie a dus la situaia in care despgubirile de malpraxis sa fie extrem de anevoioase i rare, pacienii fiind supui la eforturi uriae, de timp i bani, concomitent cu implicarea n acelai procedeu i a personalului medical care a pltit asigurarea de malpraxis, tocmai pentru a fi scutit de asemenea experiene. O abordare eficient i n acord cu practica modern n acest domeniu17 ar presupune schimbarea paradigmei din Romania care practic

Se remarc o consisten n timp, date similare fiind obinute att din sondajul CPSS n rndul medicilor n anul 2000, ct i n cel efectuat de Colegiul Medicilor din Iai n 2007
16

17

To err is human: building a safer health system. Washington, DC, National Academy Press, 2000

59

percepe eroarea medical ca fapt penal, concomitent cu realizarea unor reglementri care s duc la utilizarea asigurrii de malpraxis pentru scopul su, i.e. despgubirea rapid a pacienilor ce au avut de suferit. mbuntirea condiiilor de lucru i capacitatea de promovare pe linie profesional ine att de investiiile n instituiile de sntate, ct i de modificarea cadrului organizaional. Actualul sistem este unul piramidal, n care eful de secie/clinic are puteri cvasi-discreionare asupra personalului din subordine, inclusiv de promovare, rspunderile sale fiind ns extrem de reduse n condiiile inexistenei unor parametrii obiectivi de evaluare a performanei sale. Acest lucru nu este practic posibil n lipsa unor ghiduri i protocoale de practic i a unor contracte de management (care s aib la baz i aceste protocoale). n plus, numeroase studii descriu frecvente conflicte de interese i abuzuri n procedurile de promovare profesional, fiind de notorietate exemplele de dinastii medicale din diferite instituii medicale n care sunt promovate n cadrul unei secii/instituii medicale persoane pe baza relaiei de rudenie cu eful respectivei instituii. Pentru reducerea ieirilor din sistem o alt variant se refer la creterea vrstei de pensionare a personalului medical, n special a medicilor. O surs posibil de intrri noi n sistemul sanitar, n afara absolvenilor nvmntului medical naional, se refer la personalul medical imigrant. Acesta reprezint n unele ri o component important a forei de munc18; spre exemplu n Marea Britanie peste 35% din numrul de medici specialiti i-au fcut studiile universitare n afara Marii Britanii, la nivelul SUA procentul fiind de circa 33%. Pentru aceast abordare este ns necesar un cadru foarte clar i coerent care s previn acceptarea unor medici, sau a altui personal medical, inadecvat pregtit. n cele dou ri menionate anterior regula este c medicii pot intra n rezideniatul naional pe baz de concurs de competene, dup absolvire putnd rmne s practice n instituiile sanitare naionale, n funcie de nevoile locale i de competenele dobndite. La nivelul Romniei reglementrile n acest sens sunt fragmentare i nu stimuleaz atragerea personalului calificat din alte ri, n ciuda faptului c intrarea n UE reprezint un atu important n acest sens prin perspectiva recunoaterii diplomei eliberate la nivel european. A treia variant se refer la modificarea cerinelor pentru diferite categorii profesionale i extinderea gamei de furnizori de servicii de sntate, concomitent cu modificarea organizrii furnizrii de servicii, de la modelul individual specializat la cel de lucru n echip pluridisciplinar. Prin aceste modaliti se pot degreva o serie de profesioniti de activiti care pot fi realizate la un nivel de calitate similar de alte categorii profesionale. Spre exemplu,

Human resources for health in Europe, The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, 2006

18

60

creterea implicrii asistentelor medicale n diferite proceduri medicale, implicarea de noi profesii precum asistentul social sau cel comunitar n actul medical i nfiinarea profesiei de codificator clinic (dup modelul australian) pentru sistemul de colectare a datelor la nivel de pacient din spitale (DRG), pot degreva medicii de o serie de activiti puternic consumatoare de timp. n afara schimbrilor organizaionale necesare (menionate n seciunile respective pe parcursul acestei strategii) este necesar i modificarea curiculei de formare i a sistemului de acreditare profesional n acest sens, astfel nct s rspund nevoilor de sntate ale populaiei pe termen mediu i lung. RECOMANDAREA 19 Stimularea dezvoltrii carierei profesionale n domeniul medical Este necesar introducerea unui mecanism de recunoatere i ncurajare a performanelor profesionale i a calitii serviciilor la toate nivelele sistemului de sntate. Recompensarea calitii serviciilor este un sistem de motivare foarte puternic, de aceea este important s se diminueze factorii care conduc la imposibilitatea furnizrii de servicii de calitate corespunztoare. Pentru aceasta sunt necesare: planuri de dezvoltare la nivelul spitalelor n particular i a instituiilor sanitare n general pentru a asigura corelarea dintre pregtirea personalului i funciile acestuia; dotarea corespunztoare cu echipamente i tehnologii medicale care s se fac n concordan cu pregtirea profesional a resursei umane de la nivelul unitii respective; asigurarea unui mediu de munc ce limiteaz la maxim riscul de boli profesionale mpreun cu adecvarea spaiilor destinate activitii medicale unor condiii de munc mai puin stresante; regndirea recrutrii personalului de specialitate i pentru ocuparea posturilor de conducere, n funcie de performanele profesionale i manageriale precum i a aptitudinilor, pe baza unui sistem transparent i stabil de evaluare a performanelor; dezvoltarea i ncurajarea diferitelor cariere din domeniul medical prin lrgirea ariei de pregtire academic i stimularea cercetrii n domeniu.

n acelai timp, innd cont de faptul c pentru majoritatea profesiilor medicale (medici, farmaciti, asisteni medicali etc.), este obligatorie atestarea profesional periodic prin efectuarea de module de educaie medical continu (EMC), o modalitate de motivare i de asigurare a calitii actului medical, ar putea fi reprezentat de implicarea unitilor sanitare (angajatorului) n formarea continu a personalului medical. n Romnia educaia medical continu este n totalitate responsabilitatea personalului sanitar, spre deosebire de majoritatea situaiilor din rile dezvoltate unde regula este ca EMC este finanat de angajator. Acest demers

61

ar duce i la reducerea influenei pe care o au firmele de medicamente i echipamente medicale, asupra dezvoltrii i formrii medicale prin sponsorizrile pe care le ofer medicilor. Dezvoltarea de cursuri de formare continu pentru medici i asisteni medicali n concordan cu politicile de dezvoltare a sistemului de sntate, neinfluenate de interesele comerciale ale distribuitorilor de medicamente sau aparatur medical, care reprezint n multe cazuri principalele surse pentru susinerea EMC.

VII. CONCLUZII
Comisia constat c sistemul de sntate din Romnia prezint disfuncii majore, cu repercursiuni directe asupra strii de sntate a populaiei. Astfel, starea de sntate plaseaz Romnia pe unul dintre ultimele locuri la nivelul Uniunii Europene, chiar i n condiiile n care unii indicatori au cunoscut mbuntiri n ultimii ani. n acelai timp sistemul de sntate este unul dintre cele mai neperformante din Europa i se caracterizeaz prin lips de transparen n alocarea fondurilor i ineficien n utilizarea resurselor, i aa printre cele mai reduse din UE. Chiar dac fac parte din una dintre cele mai mbolnvite populaii din Europa, romnii sunt nevoii s foloseasc un sistem cu grave inechiti n accesul la serviciile de sntate, chiar i atunci cnd acestea sunt disponibile, fapt care nu se ntmpl pentru muli dintre locuitorii zonelor rurale unde numeroase localiti nu beneficiaz de nici-un serviciu medical. ns i pentru cei care pot beneficia de servicii de sntate, calitatea actului medical i continuitatea ngrijirilor sunt probleme permanente, cuplate n multe cazuri cu prestaiile unui personal medical lipsit de motivaie profesional i din ce n ce mai redus numeric, n special la nivelul noilor generaii care se ndreapt din ce n ce mai mult ctre alte sisteme sanitare. Zonele n care ar trebui focalizate interveniile se refer la finanarea i organizarea sistemului, serviciile de asisten primar, sectorul spitalicesc, politica medicamentului i resursele umane. Pentru a remedia disfunciile menionate, Comisia are o serie de 19 propuneri care se bazeaz pe modificarea paradigmei de funcionare a sistemului de sntate. Astfel, esena ntregului document const n remodelarea sistemului de sntate prin situarea pacientului/ceteanului n centrul sistemului. Pentru realizarea acestui demers, toate msurile propuse au n vedere responsabilizarea celor implicai n luarea deciziilor, de la personalul administrativ de la toate nivelurile cu sporirea descentralizrii pn la personalul medical. n urma acestor intervenii sistemul de sntate din Romnia va trebui s prezinte minimal urmtoarele caracteristici: S furnizeze servicii de sntate integrate, bazate pe relaii de ngrijire continu, n care pacientul s primeasc serviciile medicale de care are nevoie i n forme variate, la toate nivelurile de asisten, 24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn, 365 zile pe an.

62

Pacienii/cetatenii vor deveni parteneri n luarea deciziilor, primind informaiile necesare i avnd oportunitatea de a-i exercita controlul n msura dorit asupra deciziilor de ngrijiri medicale care i afecteaz direct, nlocuind modelul existent cu unul de parteneriat pentru sntate. Noua organizare a sistemului va facilita accesul sporit la informaii relevante al tuturor actorilor din sistemul de sntate, toate acestea urmnd a fi facilitate conform strategiei de informaii din sntate. Sistemul sanitar va trebui s-i creasc transparena, s pun la dispoziia pacienilor i familiilor acestora informaii care s le permit s ia decizii informate atunci cnd aleg un furnizor de servicii de sntate, un spital sau dintre alternativele de tratament. Acestea ar trebui s includ informaii privind performana sistemului n ceea ce privete sigurana, practic bazat pe dovezi i satisfacia pacientului. Toate deciziile luate n sistem, de la cele de alocare a resurselor la nivel naional pn la cele legate de metodele de diagnostic i tratament vor trebui s fie bazate pe cele mai bune cunotine tiinifice, disponibile la acel moment. Asigurarea calitii actelor medicale va deveni un element fundamental al sistemului, noile structuri propuse urmnd s aib ca obiect exclusiv de activitate acest domeniu. Sigurana va fi o caracteristic de baz a sistemului. Reducerea riscului i asigurarea siguranei pacientului va fi sprijinit prin sistemele i procedurile informaionale propuse i prin sistemul de calitate care vor ajuta la recunoaterea, prevenirea i diminuarea erorilor. Cooperarea ntre discipline i profesii va fi ncurajat, att ntre diferitele nivele de asisten, ct i ntre specialitii de la acelai nivel. Dezvoltarea de echipe multidisciplinare ca baz a furnizrii serviciilor va necesita - n afara schimbrilor ce in de sistemul de sntate - i modificri la nivelul sistemului de nvmnt medical de toate gradele. Organizarea sistemului va fi astfel fcut nct s faciliteze cooperarea intersectorial, esenial pentru abordarea determinanilor sntii cu impact crescut asupra sntii.

Implementarea soluiilor propuse are n fa un interval de 3-7 ani, unele propuneri putnd fi implementate n urmtoarele 12 luni, altele necesitnd un interval mai mare de timp, n special cele legate de msurile ce se adreseaz factorilor determinani ai sntii i care sunt de regul n afara controlului direct al sistemului sanitar propriu-zis, necesitnd implicarea unor sectoare precum educaia sau sistemul fiscal. Strategia reprezint doar punctul de plecare al unui proces care ar trebui s includ, dup dezbaterea i acceptarea propunerilor, cu modificrile ce vor fi considerate necesare de principalii actori din sistem, dezvoltarea unor mecanisme de implementare, inclusiv pentru determinarea ct mai exact a costurilor necesare acestui demers, urmate de elaborarea 63

programelor de intervenie necesare, cu documentele de politici sectoriale i cu indicatori specifici de monitorizare i instituii responsabile, astfel nct anual s poat fi monitorizate i evaluate obiectivele atinse i, atunci cnd este cazul, modificate planurile n acord cu nevoile reale de sntate ale populaiei. n final trebuie menionat c implementare acestei strategii se poate realiza numai cu acordul i implicarea principalilor actori ai sistemului de sntate; primul pas este stabilirea intei spre care doresc s se ndrepte sistemul sanitar din Romnia, pentru c altfel , parafrazandu-l pe Carol Lewis, atunci cnd nu tii unde vrei s ajungi toate drumurile duc acolo.

64

Demografie
Indicele brut de natalitate / 1000 locuitori

25

Live births per 1000 population

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

20

15

10

5 1970

1980

1990

2000

2010

50

Live births per 1000 population

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2005

Indicele brut de mortalitate / 1000 locuitori

20

Crude death rate per 1000 population

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

15

10

5 1970

1980

1990

2000

2010

20

Crude death rate per 1000 population

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli ale aparatului respirator

250

SDR, diseases of the respiratory system, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

200

150

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

250

SDR, diseases of the respiratory system, all ages per 100000

200

150

100

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli ale sistemului circulator

1500

SDR, diseases of circulatory system, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

1000

500

0 1970

1980

1990

2000

2010

1500

SDR, diseases of circulatory system, all ages per 100000

1000

500

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli vasculare cerebrale

300

SDR, cerebrovascular diseases, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

250

200

150

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

400

SDR, cerebrovascular diseases, all ages per 100000

300 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

200

100

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli cardiace ischemice

500

SDR, ischaemic heart disease, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

400

300

200

100

0 1970

1980

1990

2000

2010

700

SDR, ischaemic heart disease, all ages per 100000

600

500

400

300

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

200

100

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli ale aparatului digestiv

110

SDR, diseases of the digestive system, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10 1970

1980

1990

2000

2010

200

SDR, diseases of the digestive system, all ages per 100000

150 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

100

50

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli hematologice

10

SDR, disease of blood and blood-forming organs, all ages per 100000
Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

0 1970

1980

1990

2000

2010

20

SDR, disease of blood and blood-forming organs, all ages per 100000

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli hepatice cronice

90

SDR, chronic liver disease and cirrhosis, all ages per 100000
Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

150

SDR, chronic liver disease and cirrhosis, all ages per 100000

100

50

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

Rata standardizat a mortalitii prin boli infecioase i parazitare

60

SDR, infectious and parasitic disease, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

50

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

150

SDR, infectious and parasitic disease, all ages per 100000

100

50

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

10

Rata standardizat a mortalitii prin boli neuro-psihice

70

SDR, mental disorder disease of nervous system sense organ, all ages/100000
Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

60

50

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

70

SDR, mental disorder disease of nervous system sense organ, all ages/100000

60

50

40

30

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

11

Rata standardizat a mortalitii prin neoplasm bronho-pulmonar

70

SDR, trachea/bronchus/lung cancer, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

60

50

40

30

20

10 1970

1980

1990

2000

2010

70

SDR, trachea/bronchus/lung cancer, all ages per 100000

60

50

40

30

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

12

Rata standardizat a mortalitii prin neoplasm de col uterin

20

SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

20

SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

13

Rata standardizat a mortalitii prin neoplasm mamar

60

SDR, malignant neoplasm female breast, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

50

40

30

20

10 1970

1980

1990

2000

2010

60

SDR, malignant neoplasm female breast, all ages per 100000

50

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

14

Rata standardizat a mortalitii prin neoplazii

300

SDR, malignant neoplasms, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

250

200

150

100 1970

1980

1990

2000

2010

300

SDR, malignant neoplasms, all ages per 100000

250

200

150

100

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

0 2004

15

Rata standardizat a mortalitii prin diabet

150

SDR, diabetes, all ages, per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

150

SDR, diabetes, all ages, per 100000

100

50

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

16

Rata standardizat a mortalitii prin tuberculoz

15

SDR, tuberculosis, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

50

SDR, tuberculosis, all ages per 100000

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

17

Rata standardizat a mortalitii prin suicid

50

SDR, suicide and self-inflicted injury, all ages per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

50

SDR, suicide and self-inflicted injury, all ages per 100000

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

18

Rata de mortalitate infantil

50

Infant deaths per 1000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

100

Infant deaths per 1000 live births

90

80

70

60

50

40

30

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

19

Rata de mortalitate neonatal

30

Neonatal deaths per 1000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

25

20

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

25

Neonatal deaths per 1000 live births

20

15

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

20

Rata de mortalitate neonatal precoce

30

Early neonatal deaths per 1000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

25

20

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

20

Early neonatal deaths per 1000 live births

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2004

21

Rata de mortalitate neonatal tardiv

Late neonatal deaths per 1000 live birth

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

0 1970

1980

1990

2000

2010

Late neonatal deaths per 1000 live birth

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

22

Rata de mortalitate postneonatal

40

Postneonatal deaths per 1000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

40

Postneonatal deaths per 1000 live births

30 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

23

Rata de mortalitate perinatal

40

Perinatal deaths per 1000 births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

40

Perinatal deaths per 1000 births

30 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

24

Numr avorturi / 1000 nscui vii

4000

Abortions per 1000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

3000

2000

1000

0 1970

1980

1990

2000

2010

4000

Abortions per 1000 live births

3000 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

2000

1000

0 2004

25

Mortalitatea matern / 100000 nscui vii

200

Maternal deaths per 100000 live births

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

150

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

200

Maternal deaths per 100000 live births

150 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

100

50

0 2004

26

Rata general a fertilitii

Total fertility rate

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

3.5

2.5

1.5

1 1970

1980

1990

2000

2010

Total fertility rate

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

27

Sperana de via la natere

85

Life expectancy at birth, in years

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

80

75

70

65 1970

1980

1990

2000

2010

90

Life expectancy at birth, in years

80

70 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

60

50

40

30

20

10

0 2004

28

Sperana de via la natere - brbai

80

Life expectancy at birth, in years, male

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

75

70

65

60

55 1970

1980

1990

2000

2010

80

Life expectancy at birth, in years, male

70

60 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

40

30

20

10

0 2004

29

Sperana de via la natere - femei

85

Life expectancy at birth, in years, female

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

80

75

70 1970

1980

1990

2000

2010

90

Life expectancy at birth, in years, female

80

70 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

60

50

40

30

20

10

0 2004

30

Sporul natural al populaiei

15

Natural population growth, per 1000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

10

-5

-10 1970

1980

1990

2000

2010

40

Natural population growth, per 1000

30

20

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

-10 2004

31

Morbiditate
Incidena hepatitei virale A

600

Viral hepatitis A incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

500

400

300

200

100

0 1970

1980

1990

2000

2010

2020

100

Viral hepatitis A incidence per 100000

50

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

32

Incidena hepatitei virale B

60

Viral hepatitis B incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

50

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

30

Viral hepatitis B incidence per 100000

20

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

33

Incidena tusei convulsive

400

Pertussis incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

300

200

100

0 1970

1980

1990

2000

2010

30

Pertussis incidence per 100000

20

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

34

Incidena rujeolei

1500

Measles incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

1000

500

0 1970

1980

1990

2000

2010

Measles incidence per 100000

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

35

Incidena sifilisului

150

Syphilis incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

2020

300

Syphilis incidence per 100000

250

200

150

100

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

0 2004

36

Incidena tetanosului

Tetanus incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

2.5

1.5

0.5

0 1970

1980

1990

2000

2010

0.5

Tetanus incidence per 100000

0.4

0.3

0.2

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0.1

0 2004

37

Incidena SIDA (diagnosticat clinic)

20

AIDS incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

AIDS incidence per 100000

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

38

Incidena neoplazii

800

Cancer incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

700

600

500

400

300

200

100 1970

1980

1990

2000

2010

1500

Cancer incidence per 100000

1000

500

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

39

Incidena neoplasmului bronho-pulmonar

150

Trachea, bronchus and lung cancer incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

400

Trachea, bronchus and lung cancer incidence per 100000

300 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

200

100

0 2004

40

Incidena neoplasmului de col uterin

40

Cervix uteri cancer incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

40

Cervix uteri cancer incidence per 100000

30 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20

10

0 2004

41

Incidena neoplasmului mamar

200

Female breast cancer incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

150

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

300

Female breast cancer incidence per 100000

250

200

150

100

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

0 2004

42

Incidena tuberculozei

150

Tuberculosis incidence per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

250

Tuberculosis incidence per 100000

200

150

100

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50

0 2004

43

Zile de concediu medical / angajat / an

30

Absenteeism from work due to illness, days per employee per year
Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

25

20

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

30

Absenteeism from work due to illness, days per employee per year

25

20

15

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2005

44

Activitate sanitar
Numr mediu de consultaii n ambulator / locuitor / an

20

Outpatient contacts per person per year

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

20

Outpatient contacts per person per year

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2005

45

Numr internri n spital / 100 locuitori

40

In-patient care admissions per 100

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

60

In-patient care admissions per 100

50

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2005

46

Durata medie de spitalizare

30

Average length of stay, all hospitals

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

25

20

15

10

5 1970

1980

1990

2000

2010

30

Average length of stay, all hospitals

25

20

15

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2005

47

Resurse
Numr spitale / 100000 locuitori

25

Hospitals per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

20

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

25

Hospitals per 100000

20

15

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2005

48

Numr paturi n spitale / 100000 locuitori

2000

Hospital beds per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

1500

1000

500

0 1970

1980

1990

2000

2010

2020

2500

Hospital beds per 100000

2000

1500

1000

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

500

0 2005

49

Proporia paturilor n spitalele private

70

Private in-patient hospital beds as % of all beds

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

60

50

40

30

20

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

2020

50

Private in-patient hospital beds as % of all beds

40

30

20

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2005

50

Personal sanitar
Numrul de medici / 100000 locuitori

600

Physicians per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

500

400

300

200

100

0 1970

1980

1990

2000

2010

700

Physicians per 100000

600

500

400

300

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

200

100

0 2005

51

Numrul de asistente medicale / 100000 locuitori

2000

Nurses (PP) per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

1500

1000

500

0 1970

1980

1990

2000

2010

2000

Nurses (PP) per 100000

1500 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

1000

500

0 2005

52

Numrul de farmaciti / 100000 locuitori

20

Pharmacists graduated per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

15

10

0 1970

1980

1990

2000

2010

20

Pharmacists graduated per 100000

15 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

10

0 2003

53

Numrul de medici stomatologi / 100000 locuitori

200

Dentists (PP) per 100000

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

150

100

50

0 1970

1980

1990

2000

2010

200

Dentists (PP) per 100000

150 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

100

50

0 2005

54

Proporia cheltuielilor pentru sntate din produsul intern brut

12

Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), WHO estimates

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

11

10

4 1995

2000

2005

2010

15

Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), WHO estimates

10

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

0 2004

55

Produsul intern brut (USD / locuitor)

80000

Gross domestic product, US$ per capita

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

70000

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0 1970

1980

1990

2000

2010

80000

Gross domestic product, US$ per capita

70000

60000 B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

50000

40000

30000

20000

10000

0 2004

56

Cheltuieli totale pentru sntate (USD / locuitor, corectate cu paritatea puterii de cumprare)

6000

Total health expenditure, PPP$ per capita, WHO estimates

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

5000

4000

3000

2000

1000

0 1995

2000

2005

2010

6000

Total health expenditure, PPP$ per capita, WHO estimates

5000

4000

3000

2000

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

1000

0 2004

57

Produsul intern brut (USD / locuitor, corectat cu paritatea puterii de cumprare)

70000

Real gross domestic product, PPP$ per capita

Romania EUmembers before M 2004 ay EUmembers since 2004 or 2007

60000

50000

40000

30000

20000

10000

0 1970

1980

1990

2000

2010

70000

Real gross domestic product, PPP$ per capita

60000

50000

40000

30000

B ulgaria Cy prus Cz Republic ech E stonia Hungary Latv ia Lithuania M alta P oland Romania S akia lov S enia lov E uropean Region

20000

10000

0 2004

58

Despre documentele studiate Au fost studiate documente oficiale emise de catre Guvernul Romaniei, Ministerul Sntii i CNAS ntre anii 2001- 2008. Sursa datelor a fost reprezentat de baza de date a O.M.S (Health for All), a OECD, a I.N.S. i Ministerul Sntii, cu excepia cazurilor n care este indicat altfel n text. In continuare sunt indicate principalele documente studiate, n afara celor menionate anterior Strategia Naional de Sntate Public, Ministerul Sntii, Bucureti, 2004 Health Policy Section of the Action Plan for Implementing Romanias Medium Term Economic Strategy, 2000-2004, June 2000 version, approved by Government Decision 456/2000 Romnia Sectorul de Sntate, Studiu de politic sectorial ECSHD, Banca Mondiala, 2007 Summary Report of Financing and Training Needs of Small Scale Health Service Providers and Distributors in Romania, Draft Report, Banking on Health Project, USAID, June 2007. Hospital Rationalization Strategy, Ray Blight: World Bank, 2003. Human resources for health in Europe, Carl-Ardy Dubois, Martin McKee, Ellen Nolte (ed), The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, 2006 Hospitals in a changing Europe, Martin McKee and Judith Healy (ed), The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, 2002 Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, Elias Mossialos, Monique Mrazek and Tom Walley (ed), The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, 2004 Health systems in transition: learning from experience, Josep Figueras, Martin McKee, Jennifer Cain and Suszy Lessof (ed), European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, 2004 Draft report on Pricing and Reimbursement of Pharmaceuticals in Romania, April 1821, WHO, 2008SystemPolicies Series Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2001 Romania: studiul sectorului farmaceutic, Banca Mondiala, Andreas Seiter, 2007 Raport privind plile informale n sector sanitar din Romania, prezentat de LEGICON si CURS pentru Ministerul Sntii, n cadrul unui proiect al Bncii Mondiale, 2005. World Development Report 2004 , The World Bank, Washington, D.C., 2004 The World Health Report 2000 - Health systems: Improving performance, WHO, 2000. Global Corruption Report 2006: Corruption in Health, Transparency International To err is human: building a safer health system. Washington, DC, National Academy Press, 2000