TERAPIE INTEGRATIV

100 DE PUNCTE CHEIE I TEHNICI

Terapie Integrativ
1

Terapia Integrativ este o abordare unificatoare, care aduce laolalt sistemul psihologic, afectiv, cognitiv, contextual i comportamental, crend astfel un cadru de lucru relaional multi-dimensional, care poate fi re-creat din nou pentru fiecare caz individual. Terapia Integrativ: 100 de Puncte Cheie i Tehnici, ofer un ghid concis i accesibil care le permite profesionitilor i studenilor s priveasc dincolo de abordrile specifice, pentru a se putea inspira din ideile i tehnicile care le pot fi de cel mai mare ajutor clienilor. mprite pe seciuni ajuttoare, zonele de discuie includ: *cazul unei abordri integrative a terapiei *aspectul central al relaiei i dimensiunile auto-dezvoltrii *procesul terapiei integrative *tehnici i strategii.

Aceast carte va fi o lectur esenial pentru toi psihoterapeuii i consilierii, att practicani ct i n formare, care doresc s-i lrgeasc perspectivele i s nvee mai mult despre o abordare integrativ.

Maria Gilbert este n prezent Director Asociat al Departamentului Integrativ la Institutul Metanoia din Londra. Ea este Conductorul de Program al Masteratului n tiine i al Masteratului n Art i Masteratului n tiine pentru Coaching n Psihologie la Institutul Metanoia.

Vanja Orlans este Conductor de Program al Doctoratului n Consiliere n Psihologie i Psihoterapie prin Studii Profesionale (DCPsych), un program comun al Institutului Metanoia i al Universitii Middlesex. Ea este de asemenea Director Asociat al Departamentului Integrativ la Institutul Metanoia.
Cuprins

Mulumiri
2

Partea 1 CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI 1 Contextul profesional prezent 2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru de lucru integrativ pentru practic 3 Critici ale integrrii 4 Competene pentru o psihoterapie integrativ 5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ

Partea 2 O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE 6 Istoria integrrii 7 Definiii ale integrrii 8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice 9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor 10 Factori comuni ca baz a integrrii 11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii 12 Eclectism tehnic 13 Integrare asimilatoare 14 Complementaritate: a combina dou metode 15 Neurotiina afectiv i integrarea

Partea 3 ASPECTUL CENTRAL AL RELAIEI DIN PERIOADA DE SUGAR 16 Prioritatea afectului n dezvoltare 17 Experiena timpurie i dezvoltarea creierului 18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui 19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio 20 Creierul social: funcia cortexului orbifrontal 21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si 22 Tipare de ataament intergeneraionale
3

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora 24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun 25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore 26 Trauma relaional timpurie i efectele sale 27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii

Partea 4 DIMENSIUNI ALE AUTO DEZVOLTRII 28 Sinele co-creat n relaie 29 Dimensiuni diferite ale experienei sinelui 30 Aspectul biologic: relaia sinelui cu corpul 31 Aspectul intrapsihic: relaia sinelui cu sinele 32 Aspectul interpersonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii 33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit 34 Dimensiunea transpersonal 35 Hri relaionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior 36 Dezvoltarea unei naraiuni pentru a atribui sens vieii - i psihoterapiei 37 Mentalizarea: dezvoltarea funciei reflexive 38 Procesele i disocierea memoriei traumatice

Partea 5 FORMULAREA PROBLEMELOR PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV 39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei 40 Perspective relaionale n formularea problemei 41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra 42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite 43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate 44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei 45 Probleme de via existeniale n formularea problemei
4

46 Traum relaional cronic i evenimente traumatice singulare 47 Tulburare complex de stres post-traumatic 48 Construirea unei formulri integrative a problemei

Partea 6 PROCESUL TERAPIEI INTEGRATIVE 49 Prima edin: consideraii importante 50 Ce terapie, pentru care client, n ce context? 51 Schimbare psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei 52 Evaluarea n psihoterapie 53 Dimensiunile relaiei terapeutice: o privire de ansamblu 54 Aliana de lucru i terapia eficient 55 Relaia persoan persoan, sau relaia real 56 Transfer i contra-transfer 57 Relaia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare 58 Relaia transpersonal 59 Relaia reprezentaional 60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul 61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului 62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei 63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic 64 Influena reciproc mutual: o psihologie de dou persoane 65 Concepii ale timpului n psihoterapia integrativ 66 Incluziunea: un proces scop al terapiei 67 O abordare integrativ a traumei 68 Rupturi ale alianei terapeutice: perspective clinice i de cercetare 69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor 70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare

Partea 7 TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV 71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv 72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat 73 Investigaia empatic i rezonana empatic: recunoaterea precede interpretarea 74 Acordarea empatic 75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual 76 Tehnici de contientizare corporal 77 O privire de ansamblu asupra interveniilor terapeutice 78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizare i spontaneitate 79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut 80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ 81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile 82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine 83 Tehnici de atenie 84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui 85 Lucrul cu simbolismul i metafora 86 Lucrul cu visele 87 Lucrul cu transferul erotic 88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic 89 Lucrul cu contra-transferul 90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri 91 Abordarea procesului de ruptur i reparare 92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice 93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele

Partea 8 ETICA I PRACTICA PROFESIONAL 94 O poziie procesual asupra eticii 95 Practica anti-opresiv
6

96 Profesionalism n practic 97 Domeniul larg al psihoterapiei 98 Partea umbrit a organizaiilor de psihoterapie 99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ 100 Reflecii

Bibliografie

Mulumiri

Att de muli oameni au contribuit profund de-a lungul multor ani la dezvoltarea noastr personal i profesional, i ntr-adevr continu s o fac. Mulumirile noastre speciale se duc ctre familiile noastre, prieteni apropiai i colegi, studeni i supervizai, i, mai presus de toi, ctre clienii notri, care s-au angajat alturi de noi n explorarea unei ci mai bune de a exista n lume.

Partea 1 CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI 1 Contextul profesional prezent

Scriem aceast carte n vremuri interesante n contextul profesiilor terapeutice ca ntreg. Reglarea statutar este n prezent n elaborare, ncepnd n 2009 pentru psihologi i cu reglri n pronunare pentru psihoterapeui, n prezent acestea aflndu-se n mijlocul unei dezbateri ncinse. Departamentul Sntii din Marea Britanie a favorizat ca extensia Consiliului su pentru Profesiunile din Sntate (HPC) s fie corpul statutar pentru reglarea profesiunilor de asisten i, de asemenea, sprijin dezvoltarea Standardelor Profesionale Naionale (NOS) i identificarea competenelor pentru diferitele modaliti terapeutice. n prezent aceste modaliti includ terapia cognitiv comportamental (CBT), terapia sistemic i de familie, terapia psihodinamic i psihanalitic i terapia umanist. Standardele Profesionale Naionale identificate pentru fiecare dintre aceste modaliti au fost pn acum testate pe teren, pentru a li se stabili aplicabilitatea. O alt categorie, numit modalitate transversal NOS (Standarde Profesionale Naionale) a fost propus pentru a aduce laolalt unele dintre competenele cheie, aa cum au fost evideniate n contextul cercetrii asupra modalitilor specifice (Competene pentru Sntate, 2008). n timp ce valorizm idea de transparen i precizie n munca noastr, opinia noastr este c a face o psihoterapie de succes merge dincolo de orice simpl folosire a unui set de competene. n aceast carte, interesul nostru const n articularea unui focus asupra modalitatii transversale bazat pe o abordare reflexiv a muncii terapeutice, i n promovarea unei forme de psihoterapie care 8

va fi ntotdeauna influenat contextual de ctre persoana terapeutului, de persoana clientului, i de cadrul social mai larg n care sunt prezentate problemele. De asemenea, evideniem natura bazat pe proces a acestei activiti i tindem s articulm felul n care de desfoar n practic. Dezvoltri recente pe frontul politic includ i publicarea Raportului despre Depresie (Layard et al., 2007), care evideniaz implicaiile economice ale depresiei i susine c situaia poate fi ameliorat prin implementarea de intervenii terapeutice scurte, cognitiv-comportamentale, favoriznd n acest fel o modalitate particular n defavoarea celorlaltora. n timp ce aciunile terapeutice scurte de acest fel formeaz o parte a cadrului nostru de referin, noi nu sprijinim poziia mai degrab reducionist de a promova doar o form de aciune terapeutic pentru orice problem care este prezentat, i nu suntem singure n susinerea acestei opinii. Darien Leader, de exemplu, prezint o analiz argumentat convingtor a acestor dezvoltri, ca fiind reprezentative pentru cutarea unui leac rapid pentru suflet, incluznd o accentuare a opiniei asupra psihicului uman care este motivat de pia (Leader, 2008). Craig Newnes este de asemenea sceptic asupra declaraiilor din acest raport, cu focusul su pe a-i trimite pe oameni napoi la munc. El declar: n Raportul despre Depresie nu este vorba ca oamenii s se simt mai bine, s mearg mai departe, s se auto-actualizeze, i aa mai departe. Este vorba despre declaraia c oamenii trebuie trimii napoi la munc, oprindu-li-se beneficiile de sntate. Cineva care are crize de nebunie care au potenialul de a-i schimba viaa sau cu un sim nfricotor de anomie, va fi mpins ntr-o slujb cu condiii de salarizare i de munc pe care terapeutul le-a lsat n urm de mult. Terapeuii, n noua lume curajoas a lui Layard, devin braul burgheziei care deservete statul, ntr-o manier mult mai explicit dect nainte. De fapt, ei sunt pltii de ctre Stat s se asigure c oamenii rmn doar nite rotie n mainrie, dect s le ofere o voce colectiv n cadrul strii extreme a societii moderne. (Newnes, 2007:227) Putem ntrezri n aceste dezbateri problemele existeniale grave ntiprite n societatea noastr i care sunt exprimate prin mecanismele economice i legislative. Suntem de asemenea contiente de efectele provocrilor economice i de mediu care sunt confruntate la scar global. n aceste vremuri de schimbare politic i social exist n multe aspecte o tendin de ntoarcere ctre disciplin i de ndeprtare de proiectul integrativ, cel puin aa cum este exprimat prin dezvoltarea curent a competenelor de modalitate specific i identificarea standardelor profesionale naionale. n acelai timp observm n cadrul diferitelor literaturi, ct i n practic, o micare ctre o poziie mai integrat n diferitele coli de psihoterapie. Acest lucru este menionat de Colin Feltham, care se refer la practicieni care raporteaz practica n manier integrativ bazat pe experiena profesional, pe nelepciunea clinic i rspunsuri la nevoile clienilor, n cadre de practic diverse i aglomerate (Feltham, 2007:17). Se pare c exist o recunoatere tot mai mare a faptului c fiinele umane sunt complexe, cu aspecte pe multe nivele ale experienei lor i ale interaciunilor sociale. Exist de asemenea o recunoatere a nevoilor relaionale ale individului i a limitrilor pe care psihologia n care este tratat o singur persoan le are n ajungerea la o nelegere a dificultilor psihologice, ct i o recunoatere a varietii modurilor n care putem gndi despre i face fa necazurilor care se ivesc (de ex. Greenberg i Mitchell, 1983; Yelland i Midence, 2007; Willock, 2007). Figuri cheie, precum Martin Seligman, au lansat un critic bine cntrit asupra reducionismului, argumentnd n favoarea unei abordri a psihoterapiei mai larg i mai bazat pe fenomenologie (Seligman, 1995). Dac aruncm o privire n urm, de-a lungul istoriei psihoterapiei, putem vedea c, de o bun bucat de vreme, datnd din perioada lui Freud i a contemporanilor si, a existat un interes viu pentru integrare. De exemplu Ferenczi, ntr-o lucrare scris n 1933, atrage atenia asupra limitrii scolasticii ntr-o trecere n revist a abordrilor clinice n psihanaliz ale traumei relaionale timpurii. El subliniaz nevoia de revizuire a tehnicii i de a lsa pacientul s conduc. El se refer la pacieni care m-au nvat c suntem mai dispui s aderm cu rigiditate la anumite constructe teoretice i s lsm deoparte, neobservate, realiti care ne-ar putea rni vanitatea 9

i autoritatea (Ferenczi, 1994:160). Astfel de reflecii indic mai degrab natura politic a construciei separate a modalitilor, dect consideraie pentru ceea ce ar putea fi mai bine pentru pacient. Atunci cnd aruncm o privire asupra diferitelor tradiii reflectate n istoria psihoterapiei, putem observa c exist mult mpletire ntre ele; de exemplu, att Albert Ellis ct i Aaron Beck, care au fost fondatorii originali ai micrii terapeutice cognitiv comportamentale, au avut o pregtire n psihanaliz, aa cum a avut i Fritz Perls, care a dezvoltat psihoterapia gestalt n cadrul tradiiei umaniste (Orlans and Van Scoyoc, 2009).

2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru integrativ pentru practic

Psihoterapia integrativ i are rdcinile ntr-o sum de tradiii diferite care s-au adunat laolalt n secolele nousprezece i douzeci, dar care au la temelie idei filosofice mult mai timpurii. n aceast micare putem vedea originile provocrii umaniste la adresa psihologiei pozitiviste, provocare ce a fost sprijinit de evoluiile filosofice care au avut loc prin intermediul lui Kant, Hegel i a scriitorilor din secolul nousprezece, n cadrul tradiiilor fenomenologic i existenialist. Kant (1724 1804), n particular, a atras atenia asupra relaiei dintre percepia unui obiect i obiectul n sine, susinnd c nsui obiectul nu poate fi cunoscut i c, aadar, cunoaterea rezid doar n obiect aa cum ni s-a prezentat nou, fenomenul. Aceste idei plaseaz un focus aparte asupra naturii realitii percepute i, important pentru psihoterapie, asupra naturii i rolului celui care percepe. De la un asemenea punct de plecare, devine imposibil declararea drept adevr potenial a oricrei perspective teoretice n cadrul terapiilor psihologice. Aceste idei umaniste timpurii au pavat drumul mai departe pentru o gndire care a avut o relevan direct pentru practica psihoterapiei i care este subliniat prin evoluiile din tradiia fenomenologic. O importan deosebit pentru practica i gndirea de mai trziu n cmpul psihoterapiei a avut-o noiunea de cocreare ntre observator i observat, idee care st la baza poziiei fenomenologice i care formeaz baza poziiei noastre integrative asupra co-crerii tuturor relaiilor, i a naturii inseparabile a figurii i fundalului. Psihoterapia integrativ, ca o cale de formare a specialitilor n cadrul tradiiei umaniste, i asum ca punct de plecare fundamental poziia filosofic conform creia nu poate fi doar un singur adevr. Luarea n serios a acestui punct de plecare necesit dezvoltarea unei capaciti de a lucra la un meta-nivel, de a susine un interes n coninerea ambiguitilor i a unor puncte de plecare diferite, de a avea dispoziia i abilitatea de a articula punctele de plecare fundamentale filosofice ale diferitelor conceptualizri terapeutice, i de a avea dedicarea de a gsi o cale transparent prin toate acestea i care creaz n sine o form coerent. n acest demers noi nu sprijinim ecclectismul incontient i tehnica fragmentat asociat. Nu favorizm opinia n detrimentul strategiilor fundamentate pe cercetare. Ceea ce noi accentum este nevoia continu de discernmnt clinic i de interaciunea terapeut / client pentru nelegerea i managementul problemelor prezentate terapeutul are nevoie s lucreze dintr-o poziie filosofic reflexiv i teoretic coerent organizat ntr-un cadru de lucru relaional, influenat de o abordare umanist. Aceast atitudine implic un angajament de a colabora cu clientul pentru nevoile clientului, 10

posibilitile de tratament i acordul asupra rezultatelor, precum i o analiz riguroas a propriei poziii a terapeutului, contient i incontient. O asemenea perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz critic constant, compararea atent a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent de abiliti clinice i procese asociate. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este pretenios n egal msur pentru formatori i pentru studeni, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o astfel de meta-perspectiv asigur evaluarea constant a teoriilor i practicilor emergente, un angajament efectiv la integritate n cadrul profesional n dezvoltare, ct i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care st ca mrturie pentru potenialele oportuniti i pentru excelena serviciului furnizat.

3 Critici ale integrrii

n timp ce scopul nostru este s sprijinim dezvoltarea unui cadru de lucru integrativ pentru practic, suntem de asemenea preocupate s considerm diferitele critici care intesc abordarea integrativ a psihoterapiei. Mai jos sunt unele dintre temele cheie emergente: 1 Integrarea poate fi privit ca fiind superficial i ca lucrnd doar la suprafa, fr s ajung la nici o profunzime a conceptualizrii sau o profunzime a tratamentului, ca rezultat al superficialitii sale.

2 Integrarea ncearc s fie totul pentru toi oamenii i nu este cu adevrat eficient cu nimeni, din pricina capacitii sale de diagnostic cruia i lipsete profunzimea. 3 4 Integrarea manifest grandiozitate n declaraiile sale c poate ajuta pe oricine n orice problem; cu alte cuvinte, c ar avea o ntindere care i permite s ajung la oricine care are probleme. Psihoterapeuilor integrativi le lipsete cunoaterea n profunzime a procesului psihoterapeutic, care vine n urma adncirii ntr-o abordare de form pur; ei risc s se piard n prea multe opiuni i le lipsete claritatea care vine dintr-un singur focus.

Credem c exist un smbure de adevr n toate aceste critici i care se poate aplica n anumite cazuri, cu anumii clinicieni, i n formri, unde poate exista o mpmntenire insuficient n principiile psihoterapeutice de baz. Este important ca o formare s fie riguroas i s acopere conceptele n profunzime, ct i s ofere o nsuire ferm a aplicrii tehnicilor i spaiu pentru considerarea tensiunilor i conflictelor ntre diferitele abordri. Mai presus de orice, este vital ca toi terapeuii, n egal msur i terapeuii integrativi, s-i cunoasc limitele propriei competene la fiecare stadiu de dezvoltare i s nu fac declaraii care sunt ne-realiste i grandioase. tim c ntr-o formare n cadrul creia este predat de la bun nceput integrarea, studenii trebuie s se confrunte cu provocarea c nu exist rspunsuri adevrate sau fixe la ntrebri sau la modalitile de intervenie cu clienii. Ei sunt provocai s conceptualizeze la un meta-nivel nc de la nceput i s evalueze diferitele opiuni de intervenie, de vreme ce nu exist o modalitate dat pentru a interveni i nici manual la care s te ntorci s te documentezi. Acesta este un proces provocator i necesit dezvoltarea unei funcii reflective sofisticate. 11

Exist dou domenii de provocare descrise n literatura despre integrare, pe care vrem s le sprijinim (Eubanks Carter et al., 2005). Credem c este nevoie de o mai mare atenie la factorii comuni i la principiile procesului de schimbare n practic, teorie i cercetare. Vedem de asemenea c este o nevoie de a face o punte ntre practic i cercetare, pentru a face cercetarea mai folositoare pentru clinicienii practicieni, prin adresarea ntrebrilor care au relevan pentru practica clinic. Oricum, vrem de asemenea s subliniem dezvoltarea sinelui reflexiv al celui aflat n formare i efectele dezvoltrii progresive a funciei de reflecie a terapeutului creat n cadrul de formare, efectele implicrii n lucrul terapeutic cu clienii, cu sprijinul unor supervizori competeni, i dezvoltarea sensibilitii i a insight-ului adus de experiena semnificativ a psihoterapiei personale.

4 Competen e pentru o psihoterapie integrativ

Subliniem aici ct de important este ca psihoterapeutul s aib o cunoatere bun a conceptelor cheie din cadrul cmpului psihoterapeutic, influenat de literatur relevant i studii de cercetare asociate. De asemenea, este important experiena n dezvoltare care se ctig de pe urma contactului cu clienii, refleciile care sunt garantate de acest contact i legturile fcute cu experiena terapeutic i refleciile personale n supervizare. Trecnd n revist literatura clinic, cercetrile relevante i informaiile care decurg din identificarea competenelor relevante, precum i sub influena experienei personale de formatori de psihoterapeui, subliniem un numr de competene cheie pe care trebuie s le aib un psihoterapeut integrativ i care pot forma o baz folositoare pentru gndire i practic. n sumar, ateptm ca un psihoterapeut integrativ calificat i cu experien s manifeste urmtoarele: o abilitate de a conduce evaluri psihologice potrivite, bazate pe bune abiliti interpersonale i autodisciplin, o cunoatere larg a domeniului sntii mentale i o nelegere a conceptului de `datorie de a ngriji` o abilitate de a menine granie potrivite i de a fi clar n privina limitelor confidenialitii o abilitate de a iniia, dezvolta i menine o alian terapeutic eficient demonstrarea unei nelegeri a psihopatologiei i a sistemelor de diagnoz o conceptualizare clar a planului de tratament, a scopurilor i a proceselor de schimbare relevante n contextul dezvoltrii ntregii viei i a teoriilor asociate demonstrarea unei abiliti de a ncheia un angajament cu clientul n privina scopurilor terapiei, a activitilor i a rezultatelor nelegerea dinamicii relaiei la niveluri multiple ale schimbului, pentru a include evaluarea i managementul dinamicilor puterii demonstrarea cunoaterii teoriilor dezvoltrii de-a lungul ntregii viei 12

capacitatea de a integra ntr-un mod coerent teorii i competene din mai multe tradiii ale terapiilor psihologice, i de a aprecia perspective multidisciplinare capacitatea de a participa n comunicri explicite i implicite i o abilitate de a lucra cu acestea nelegerea modului n care creativitatea i arta pot fi utilizate n procesul terapeutic, fie ntr-o manier ntruchipat sau prin folosirea limbajului i a metaforei sensibilitate la acordare/ne-acordare i abilitatea de a lucra cu acestea abilitatea de a lucra cu o nelegere a sinelui n aspectele sale multiple nelegere a naturii co-create a schimbului terapeutic folosirea eficient i creativ a sinelui terapeutului abilitatea de a rspunde cerinelor complexe aa cum sunt solicitate o capacitate de a aborda factorii psihologici, culturali i contextuali ca fiind potrivii, i de a lucra cu probleme legate de diferene i cu dinamicile de putere asociate ntr-o manier non-discriminatoare o capacitate de a lucra spre auto-nelegerea clientului i de a-i spori acestuia contientizarea n legtur cu opiunile pentru schimbare abilitatea de a reflecta asupra gradului de adecvare a interveniilor n acord cu stadiul tratamentului, a coninutului clinic i asupra feedback-ului clientului angajare n evaluarea riscului i atenie adecvat acordat siguranei o capacitate de adresare a problemelor etice i profesionale i o abilitate de a lucra cu acestea folosirea sprijinului profesional adecvat n vederea dezvoltrii continue a gndirii i a practicii abilitatea de a monitoriza i de a evalua practica terapeutic n perspectiva evalurii calitii i a mbuntirii furnizrii serviciilor o capacitate de a manageria ncheierile n procesul terapeutic

Aceste competene reflect cunoatere extins provenit din certetare i experien clinic, alturi de un set de abiliti generice care sunt cerute de la un practician competent, indiferent de orientarea sa teoretic particular.

13

5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ

n abordarea noastr un loc central este ocupat de un accent cheie pe calitatea vindectoare a unei bune relaii terapeutice, sprijinit de cercetare asupra rezultatelor (ex. Wampold, 2001) i n legtur cu importana crucial a adresrii apropiate a factorilor pacientului, cum ar fi punctele forte ale pacientului i preferinele sale (ex. Hubble et al., 1999). O astfel de acordare empatic este scoas n eviden ca fiind de o importan crucial n cadrul tuturor modalitilor diferite din psihoterapii. De-a lungul multor ani am dezvoltat un cadru de lucru pentru integrare bazat pe o perspectiv relaional. Acest cadru de lucru caut nelegerea relaiei sinelui cu sinele (perspectiva intrapsihic i bazat pe corp), a relaiei sinelui cu altul att la nivelul explicit ct i la cel implicit al schimbului (cadrul interpersonal/intersubiectiv), a relaiei sinelui cu contextul, att din punct de vedere istoric ct i n prezent (domeniul psihosocial, cultural i politic), i a sinelui ca entitate spiritual (domeniul transpersonal). Conceptualizarea noastr contextual este influenat att de ideile teoretice ale cmpului ale lui Kurt Lewin (Lewin, 1997), ct i de conceptualizarea postmodernist, care subliniaz imposibilitatea excluderii contextului din orice analiz (ex. Bayer i Shotter, 1998). n sumar, privim o psihoterapie integrativ ca fiind una care implic atenie acordat acordrii empatice i schimbului asociat, recunoaterea naturii co-create a relaiei, nelegerea schimbului relaional implicit i importana contextualizrii interaciunilor umane. O astfel de perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz critic constant, compararea atent a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent de abiliti clinice. Att planificarea tratamentului ct i a interveniilor au nevoie s fie coninute ntr-un cadru de lucru pentru practic coerent, ct i s fie dezvoltate n spiritul colaborrii, n spaiul relaional dintre terapeut i pacient, cu o manifestare a sensibilitii la diferenele individuale. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este solicitant n egal msur pentru studeni i pentru formatori, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o asemenea meta-perspectiv asigur evaluarea constant a teoriilor i practicilor emergente, literalmente o angajare pentru integritate n cadrul profesional n dezvoltare, precum i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care sunt relevante pentru potenialul de adecvare i excelena furnizrii serviciilor. Practica psihoterapiei integrative implic folosirea chibzuit i intenionat a unei relaii etice, nrdcinat ntr-o alian terapeutic, n serviciul elurilor clientului. Acest lucru este valabil fie n cazul n care clientul este un individ, fie o organizaie. Dat fiind aspectul central al folosirii intenionate a relaiei i al sinelui psihoterapeutului, ca o contribuie la rezultate de succes, punem un accent special pe practica auto-reflexiv, pe 14

nelegerea de sine, pe ntlnirea interpersonal i pe sensibilitate la acordare, acordare greit i reparaie, n meninerea unei aliane terapeutice eficiente. Prin co-crearea i meninerea unei aliane de lucru formulat clar i securizant, n egal msur att practicianului ct i clientului li se permite s se focuseze pe probleme complexe intrapsihice, interpersonale i contextuale n cadrul crora se desfoar munca lor. n timp ce urmrim s ne educm studenii ntr-o arie de abordri care acoper cele trei mari tradiii principale ale terapiei psihologice, accentul nostru este pus pe sprijinirea integrrii fundamentale n termenii propriei practici a studentului. n termenii unei schie adecvate a curriculum-ului formrii, i ntr-adevr, ai ideilor prezentate n aceast carte, suntem contiente de o anumit selectivitate care caut s aduc la suprafa anumite probleme cheie care sunt de cea mai mare relevan pentru clinicieni. Oricum, intenia noastr nu este ca acestea s reprezinte un cadru rigid, i nici s sugerm c propunem nc o modalitate; stabilim ceea ce noi considerm a fi unele idei i principii cheie i invitm cititorul s-i aprofundeze punctele proprii de interes atunci cnd consider c este momentul potrivit pentru el. Probabil c se merit ca n acest punct s declarm explicit c nu sprijinim o abordare ecclectic - puin din asta i puin din aia- a muncii clinice i formulrile asociate. n timp ce acum exist o mare cantitate de literatur despre abordrile integrative ale muncii clinice, i nou ni se pare c orientri teoretice i practice diferite se apropie tot mai mult una de alta, recunoatem n acelai timp faptul c fiecare practician va avea nevoie s-i dezvolte propria filozofie i propriile elemente particulare de practic, relevante pentru propriul lor cadru i grup de clieni. Aceasta este n concordan cu filosofia noastr, care caut s accentueze reflecia bazat fenomenologic i integritatea att n munca clinic ct i n demersurile de cercetare. Cu toate c suntem dedicate unui mod de lucru integrativ atunci cnd este vorba de munca cu clienii, nu putem dicta o singur cale de a face aceasta, pentru c ar fi mpotriva filosofiei noastre.

15

Partea 2 O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE

6 Istoria integrrii
Dezvoltarea a trei curente principale de gndire n psihologie, la nceput ntr-o relativ izolare i opoziie unul fa de altul, mai apoi cu o construire progresiv de puni peste aceste tradiii, marcheaz nceputurile micrii integrative. Cutarea integrrii a rezultat n parte din limitele percepute n cele trei coli sau tradiii principale n terapia psihologic. Psihanaliza a fost criticat pentru ceea ce unii au perceput ca fiind o durat excesiv de ndelungat a tratamentului i pentru lipsa de focus pe schimbri comportamentale specifice. Criticii au sugerat c dei pacienii pot ctiga multe insight-uri despre ei nii n procesul analizei, vor repeta ncontinuare vechile tipare distructive de comportament. Terapia comportamental, n timp ce se concentreaz asupra schimbrilor de comportament specifice dorite, a fost acuzat de acumularea rezoluiilor simptomului, fr a se adresa problemelor profunde de structur a personalitii care se afl la baz. Acest lucru poate adesea duce la ceea ce a fost numit substituirea simptomului, pentru c persoana substituie un simptom cu un altul, lsnd conflictul de baz neatins. Terapiile umaniste, cu accentul lor pus pe potenialul de maturizare, pe funcionarea optim i pe auto-actualizare, au fost acuzate c sunt exagerat de optimiste i c minimalizeaz partea de umbr a experienei, acordnd o mic importan realitilor existeniale ale existenei umane i potenialului rului n fiinele umane. Concentrarea asupra integrrii a evoluat n parte ca rspuns la aceste limite percepute i din nevoia clinicienilor de a gsi cele mai eficiente ci de a-i ajuta pe oameni. Pentru o trecere n revist recent a istoriei integrrii, vom recomanda cititorului Goldfried et al. (2005). Goldfried (1995a) a indicat c apropierea dintre comportamentalism i psihanaliz are o istorie ndelungat, ncepnd din 1932, cnd French a pus o ntrebare provocatoare la cea de-a 88-a ntlnire a Asociaiei Psihiatrice Americane, i anume dac conceptul psihanalitic de reprimare era cumva similar cu conceptul comportamental de extinie. ntr-o lucrare fascinant, French enumer asemnrile i indic faptul c, n munca lui Pavlov, un reflex condiionat care a fost stins experimental nu este distrus permanent, tot aa cum n psihanaliz exist profunzimi variate ale represiei (French, 1933: 1169). Lucrarea lui French a marcat un moment istoric important pentru integraioniti, promovnd idea c este posibil s ne uitm la procese similare din perspective diferite, o abordare a integrrii care a continuat ncercarea de a gsi un limbaj comun pentru ca psihoterapia s faciliteze un dialog de-a lungul orientrilor (Goldfried, 1987). 16

n 1936 Rozenweig s-a concentrat pe trei factori comuni orientrilor, care faciliteaz schimbarea, indiferent de orientare: personalitatea terapeutului n realizarea schimbrii; interpretrile, care i ofer clientului o perspectiv alternativ asupra situaiei; i c schimbarea ntr-un domeniu poate avea urmri n altul diferite orientri se pot concentra pe domenii diferite i totui pot facilita schimbarea. Acest focus asupra factorilor comuni a rmas o trstur central a micrii integrative. Cartea clasic scris de Dollard i Miller (1950), Personalitate i Psihoterapie, n care aceti autori ncearc s construiasc o punte ntre psihanaliz i comportamentalism, marcheaz un alt jalon n micarea integrativ. n esen, eforturile lor pentru integrare pot fi privite ca o ncercare de a mpca cile contrastante de a privi anumite procese psihologice ca regresia, anxietatea i reprimarea, pentru a obine un model complementar al proceselor fundamentale. Aceste eforturi timpurii au fost urmate n anii 1960 i 1970 de alte ncercri de a analiza punctele comune ale terapiilor, cum ar fi cele fcute de Frank i Frank (1961), care au enumerat factorii vindectori comuni n terapie precum ateptrile i sperana clientului de a fi ajutat, i tendina din psihoterapie de a corecta concepiile greite pe care oamenii le au despre ei nii i despre alii. n mod progresiv, adepi ai unor coli diferite de psihoterapie au devenit deschii la alte abordri, acest lucru fiind exemplificat de perspectiva lui Wachtel (1977), cum c psihanaliza i terapia comportamental se pot complementa reciproc, n interesul clientului. Micarea integrativ a prins putere progresiv; att de mult putere nct chiar i Roth i Fonagy (2005), n trecerea n revist critic asupra rezultatelor cercetrii n psihoterapie, care promoveaz tratamente particulare pentru probleme particulare, au fcut urmtoarea declaraie n favoarea integrrii, dei ei nu promoveaz integrarea n climatul curent: n cele din urm, orientrile teoretice vor trebui s fie integrate, de vreme ce sunt toate modele aproximative ale aceluiai fenomen: mintea n stare de tulburare (p. 14). n acelai timp, aceti autori accentueaz importana coeziunii ntre ceea ce ei numesc tehnici mprumutate (p. 15). Cercetri curente n dezvoltarea copilului i neurobiologie ofer dovezi puternice care indic aspectul central al factorilor relaionali de baz care susin procesul de schimbare n psihoterapie i n viaa de zi cu zi. Schore (2003 b) consider c psihoterapia eficient faciliteaz schimbri n emisfera dreapt n procesele primitive incontiente implicite i promoveaz re-apariia structurilor de reglare mai complexe. El propune un model al reglrii afective interactive a emisferei cerebrale drepte, ca proces fundamental att al dezvoltrii psihologice ct i al tratamentului psihoterapeutic (Schore, 2003b: 279). Acest model sprijin o abordare integrativ, de vreme ce nu este n mod necesar dependent de nici o orientare specific n psihoterapie.

17

7 Defini ii ale integrrii

Prima noastr definiie se refer la o perspectiv holistic asupra persoanei, perspectiv care privete persoana ca pe un tot integrat: afectiv, cognitiv, comportamental, fizic i spiritual (Lapworth et al., 2001). O astfel de perspectiv holistic se poate de asemenea concentra pe sinele n dezvoltare ca principiu integrativ central, cu o elaborare a diferitelor dimensiuni ale sinelui (Stern, 2003; Evans i Gilbert, 2005). n acest sens, integrarea intete ctre a ajuta persoana s adreseze blocajele n calea contientizrii, fie c acestea sunt rezultate ale reprimrii, disocierii, experienei incontiente neformulate sau a multor altor forme mai contiente de negare, astfel nct persoana s poat deveni ntreag i s-i asume conducerea propriei viei. O a doua definiie se refer la integrarea teoriilor i/sau a conceptelor i/sau a tehnicilor provenind din diferite abordri ale psihoterapiei. Aceasta este n esen o integrare la nivel de teorii i tehnici i implic punerea laolalt a unui model de integrare din diferite orientri din domeniu. O s discutm mai n detaliu, mai trziu n aceast seciune, unele variaii diferite ale integrrii care sunt folosite n mod curent. Oricum, considerm c integrarea n acest mod, la nivelul teoriei i tehnicilor, este un proces esenial n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ. A treia definiie a integrrii pe care o considerm vital n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ este integrarea laturii personale cu cea profesional. n cursul studiului i dezvoltrii propriei practici integrative, psihoterapeutul integrativ este confruntat cu provocri personale i profesionale care au nevoie s fie rezolvate, pentru ca persoana s se poat simi comfortabil cu cine este n lume. n esen, o modalitate de gndire n legtur cu acest proces este aceea c exist o provocare continu pentru psihoterapeutul n dezvoltare, de a integra i de a menine n contientizare polaritile sinelui fals i sinelui adevrat (Winnicott, 1950s, n Winnicott et al., 1989a), astfel nct s nu existe un sim disociat al sinelui n persoana care se afl n faa clientului. Aceasta integrare necesit ca persoana s fie contient de propria umbr (Jung, 1968), astfel nct s nu o proiecteze asupra clientului, n afara contientizrii. Odat ce aceast integrare personal are loc, este mult mai posibil ca terapeutul n dezvoltare s fie capabil s rspund ntr-o manier ajuttoare i plin de contact, n aici i acum, clienilor, colegilor i apropiailor. A patra definiie se refer la integrarea cercetrii i a practicii. Deoarece noi privim clinicianul ca pe un cercettor continuu al propriei practici, ncurajm o setare mental de cercetare la practicieni, pe msur ce acetia i dezvolt stilul lor personal. Acesta este un proces cu dou sensuri: terapeutul studiaz cercetrile curente i integreaz descoperirile lor n practica sa clinic; n acelai timp el i observ propria practic, n particular n termenii acelor factori care faciliteaz procesul schimbrii, i introduce aceste observaii napoi n modelul su de practic i n propriile demersuri de cercetare. Aceast concentrare pe dezvoltarea i rafinarea practicii reflective are un aspect central n filosofia noastr de formare.

18

8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice

Integrarea teoretic, aa cum este neleas n general, implic combinarea a dou sau mai multe modele de psihoterapie ntr-un model nou i mai eficient. Aa numitele modele meta-teoretice urmresc s ofere o teorie a teoriilor, un model cuprinztor care s cuprind multe abordri psihoterapeutice. n ciuda provocrilor inerente n aceast misiune, s-au fcut ncercri de apropiere la acest nivel meta-teoretic i deja exist cteva astfel de modele. Printre altele, unele dintre acestea sunt: modelul lui Wilber (1996), care urmrete procesul dezvoltrii psihospirituale de-a lungul ciclului vieii; modelul cinci-relaii al lui Clarkson (1990), care unete cele trei tradiii majore ale psihoterapiei i ofer un cadru de lucru relaional cuprinztor; modelul apte-nivele propus de Clarkson i Lapworth (1992), care analizeaz apte nivele de experien care intesc influenarea opiunilor clinice n psihoterapie; i modelul de dezvoltare relaional al lui Evans i Gilbert (2005), care include o privire de ansamblu a diferitelor dimensiuni ale sinelui n proces. Aceste modele au n comun aspiraia de a crea o teorie a teoriilor un meta model care cuprinde diferitele abordri psihoterapeutice, n ncercarea de a integra sau conine o multitudine de aparente contradicii printre teorii rivale. Ceea ce difereniaz aceste meta-modele de abordrile ecclectice este aspiraia lor ctre o coeren teoretic i ctre dezvoltarea unui cadru de lucru ndeajuns de flexibil pentru a se potrivi nevoilor diferiilor clieni i diferitelor contexte.

19

9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor

De mai bine de 75 de ani s-au condus cercetri asupra eficienei psihoterapiei. Descoperirile iniiale din primii ani au sugerat c psihoterapia este eficient, i c factorii comuni sunt mai importani n procesul de schimbare dect tehnici sau strategii specifice oricrei orientri. Nu mai trziu de 1936, Rosenzweig vorbea pentru prima oar despre factorii comuni implicii care traverseaz diferite metode psihoterapeutice, i pe care el i-a enumerat ca fiind: personalitatea terapeutului, a oferi clienilor o perspectiv alternativ asupra lucrurilor, i accentul pe faptul c, dei orientrile pot avea focusuri diferite, toate obin schimbarea pe cile lor particulare. n 1975 Luborsky et al. au ntreprins un studiu meta-analitic a mai bine de o sut de proiecte de cercetare care au fost conduse ntre 1949 i 1974, toate avnd ca int dovedirea faptului c o abordare anume era superioar alteia n tratamentul unor condiii specifice. Dup o analiz atent, ei au descoperit c nu exista o diferen semnificativ de eficacitate ntre diverse terapii pentru condiii specifice; c oamenii care au trecut prin diferitele terapii care au fost supuse cercetrii au prut cu toii c au suferit o mbuntire. Ei au ajuns la concluzia c putem ajunge la un verdict de tip pasrea Dodo este de obicei adevrat c toat lumea a ctigat i c toi trebuie s ia premii (Luborsky et al., 1975:1003). Smith i Glass (1977) au confirmat verdictul de tip pasrea Dodo ntr-un alt studiu meta-analitic, sugernd c, dei s-a scris i s-a cercetat mult n ncercarea de a se dovedi rezultate diferite ntre abordri, evidena copleitoare sugereaz c toate tipurile de terapie, atunci cnd sunt folosite cu competen, pot fi privite ca fiind egal de eficiente. n ciuda acestor descoperiri, cercettorii au continuat n demersul de a stabili diferena de eficacitate ntre terapii. Provocarea unei alte treceri n revist meta-analitice a rezultatelor studiilor de cercetare a fost preluat de Wampold et al. n 1997. Descoperirile lor au sprijinit concluziile de mai nainte: ntru totul, descoperirile sunt n ntregime consistente cu presupunerea referitoare la pasrea Dodo (Wampold et al., 1997:210). Dei metodele de cercetare au devenit mult mai sofisticate n studiile ntreprinse ntre 1975 i 2000, i despre care muli credeau c vor indica diferenele de eficacitate, descoperirile au sprijinit ncontinuare o ipotez a factorilor comuni, care st la baza celei mai mari pri a integrrii. Wampold (2001) ofer sprijinul pentru un model contextual de psihoterapie care s fie sensibil la multitudinea de factori care afecteaz procesul la diferite nivele de complexitate. Mai recent, Stiles et al. (2008) au condus un studiu comparativ al terapiilor cognitiv-comportamentale, centrate pe persoan i psihodinamice n sistemul de sntate din Marea Britanie, studiu care a demonstrat echivalena acestor tratamente n practica de rutin. Cercettorii au fost foarte clari n ceea ce privete faptul c ei sprijin verdictul de tip pasrea Dodo, vechi de 70 de ani. Bohart (2000) sugereaz c rezistena la verdictul de tip pasrea Dodo provine din ameninarea pe care acesta o aduce teoriilor specifice: Dac nu ar fi fost att de amenintorar fi fost acceptat de mult ca una din descoperirile majore ale psihologiei. Atunci ar fi fost folosit ca baz de dezvoltare i explorat, n loc s fie dezbtut ncontinuu. Informaiile cer o schimbare n felul n care vedem terapia, dar cmpul continu s rmn nepenit n vechea paradigm concentrat pe tehnici (Bohart, 2000:129). n plus, rezistena la cercetarea factorilor comuni care sprijin procesul de schimbare poate rezulta din competitivitate i dintr-o defensiv a propriei poziii, sub aspectul c nu vrem s considerm mcar meritul unor anumite noiuni, dac acestea vin de la aceia pe care noi nu-i considerm a fi o parte a grupului nostru de referin (Goldfried, 1980:996). n mod curent, aceast provocare este adresat n mod foarte activ n cercetarea din dou domenii nrudite: dezvoltarea copilului i neurobiologia relaiei i a ataamentului, ambele ntruchipnd principii puternice, relevante pentru procesul psihoterapiei. Acest accent pe aspectul relaional a ieit la suprafa i n domeniul clinic i cuprinde abordri diferite. Allan Schore, care a raportat pe deplin aceste descoperiri, nu privete aliana 20

terapeutic ca pe o intervenie sau tehnic, ci mai degrab ca pe un vehicul pentru un mediu care faciliteaz maturizarea i care sprijin dezvoltarea unor noi structuri de reglare (Schore, 2003b). Pe msur ce naintm n urmtoarea decad, va fi interesant de vzut dac aceast cercetare inovatoare este ncorporat n domeniul general al psihoterapiei i dac va servi ca o punte ntre abordri. Vrem doar s adugm n acest moment c focusul curent n domeniul mai larg al psihoterapiei, de-a lungul diverselor orientri, iese la suprafa ca un accent pus pe moduri relaionale de lucru, avnd ca focus aspectul central al relaiei terapeutice n procesul schimbrii.

21

10 Factori comuni ca baz a integrrii

Datnd din anii 1930, cnd Rosenzweig a menionat importana factorilor comuni implicii n psihoterapie, nelei ca factorii nerecunoscui, adesea relaionali, care nu formau o parte a modelului oficial, a existat un interes crescnd n factorii comuni care contribuie la schimbarea terapeutic eficient. Hubble at al. (1999), vorbind despre factorii comuni, vorbete despre variabile mediate de relaie, cum ar fi grija, empatia, cldura, acceptarea, afirmarea mutual i ncurajarea asumrii riscului i stpnirea (p. 9). Cercetrile curente n dezvoltarea copilului i neurobiologie sprijin aceast concentrare pe variabilele relaionale i n mod curent influeneaz semnificativ practica psihoterapiei. Critici ai abordrii factorilor comuni a integrrii sunt preocupai de posibila pierdere a bogiei conceptuale inerente n diferitele abordri i a varietii de tehnici ntiprite n acestea, dac ncercm s reducem practica psihoterapiei la un numitor comun. Ei consider de asemenea c un limbaj comun poate conduce spre o atenuare similar a bogiei i a sofisticrii. Oricum, trebuie s amintim c n anii 1950, studiul lui Fiedler a demonstrat c adesea exist asemnri mai mari ntre clinicieni experimentai din diferite orientri, dect ntre nceptori i clinicieni avansai din aceeai orientare. Norcross (2002) nu este singurul care recomand o schimbare de focus n studiile de cercetare, ctre factori care nu pun accentul pe un set specific de tehnici sau probleme prezentate ale clienilor specifice, subliniind modurile n care acest focus are potenialul de a conduce ctre terapeui nstrinai, efectund proceduri asupra tulburrilor de pe Axa 1 (p.4). n schimb, Norcross susine un focus pe persoana terapeutului, pe relaia terapeutic i pe caracteristicile pacientului, subliniind nevoia n unui accent mai mare n studiile de cercetare pe integrarea a ceea ce este cunoscut despre relaia terapeutic, procesul de schimbare, ct i tehnici specifice. El subliniaz de asemenea nevoia unui accent mai mare pe natura de colaborare i interactiv a procesului terapeutic.

22

11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii

Cea mai mare parte a cercetrii asupra eficienei psihoterapiei s-a concentrat asupra a ceea ce terapeutul ofer clientului. Acesta este cazul chiar i n cercetrile timpurii, asupra abordrii centrate pe persoan, unde pregtirea terapeutului cu o sum de condiii de baz era considerat ca fiind central n facilitarea schimbrii (Rogers, 1951). Tallman i Bohart (2005) provoac ideea terapeutului erou, care este central n multe cercetri i discuii clinice despre terapie, i o nlocuiesc cu idea de client ca erou n procesul terapeutic. Ei sugereaz c abilitatea clientului de auto-vindecare i capacitatea sa creativ de a folosi tot ceea ce este oferit este ceea ce conduce la o schimbare eficient i c acesta este cel mai puternic factor comun n psihoterapie. Pentru a sprijini aceast abordare, Hubble et al. declar: Noi credem c verdictul Dodo se ntmpl deoarece capacitile clientului de a folosi orice este oferit adesea depesc orice diferene care pot exista ntre tehnici i abordri (1999:95). Ei sprijin o abordare a psihoterapiei influenat de rezultate - i un angajament mai degrab n afacerea schimbrii care adreseaz acei factori care faciliteaz schimbarea pentru client, dect un focus pe afacerea terapiei (miller et al., 2005:85). Terapeuii au nevoie s tie dac relaia terapeutic curent constituie o msur potrivit (p. 85) pentru client, i dac nu este, ei au nevoie s-i ajusteze poziia i s se acomodeze ndeajuns de devreme pentru a maximiza ansele de succes. Terapia faciliteaz aspectele vindectoare ale vieii clientului, care au loc n mod natural. Terapeuii funcioneaz ca sisteme de sprijin i furnizori de resurse (Hubble et al., 1999:91). Miller et al. (2005) pledeaz n consecin pentru o abordare de o colaborare mai mare a a terapiei, n care perspectiva clientului asupra procesului este solicitat i luat n considerare. Perspectiva lor conduce ctre un respect central pentru teoria clientului asupra procesului de schimbare; respect pentru teoria informal a clientului despre problem; i respect pentru credinele clientului despre credibilitatea abordrii i a terapeutului. Proiectul lor, Inima i Sufletul Schimbrii, a rezultat n dou scale de evaluare scurte care ofer feedback terapeutului i evalueaz sistematic experiena clientului cu relaia terapeutic de-a lungul cursului terapiei. Duncan et al. (2004) fac trimitere la procentajul atribuit clientului i factorilor extra-terapeutici n studiile de cercetare, citnd n particular cele 4o de procente subliniate de Asay i Lambert (1999) i cele 87 de procente subliniate de Wampold (2001). Ei prezint n mod foarte convingtor pledoaria despre motivele pentru care avem nevoie s-i acordm mai mult atenie clientului, sugernd s petrecem mai puin timp dezbtnd teorii, modele i tehnici. n perspectiva noastr, acest focus asupra clientului ca factorul comun cheie conduce n mod natural la o perspectiv asupra psihoterapiei ca proces co-creat , care subliniaz att contribuiile clientului ct i ale terapeutului, ct i o sensibilitate la contextul n care are loc terapia. ntr-o publicaie recent despre descoperirile cercetrilor n domeniul consilierii i psihoterapiei, Mick Cooper declar: Avnd n vedere bogia de dovezi care indic faptul c factorii relaionali, cei legai de terapeut i n particular cei legai de client sunt cu toii puternic determinani pentru rezultatul terapiei, nu ar avea nici un sens s concentrm toate eforturile de cercetare viitoare exclusiv nivelului de orientare specific (2008:158). El sugereaz arii de cercetare precum: Ce fel de factori relaie/terapeut/client sunt de cel mai mare ajutor (i de cel mai puin ajutor) pentru clieni cu dificulti de depresie/anxietate/abuz de substane, etc.? De asemenea, sugereaz c ar fi interesant s se identifice relaiile cauzale, de exemplu, msura n care empatia, sau implicarea clientului contribuie efectiv ctre rezultate pozitive (Cooper, 2008:158, italicile n original). n perspectiva noastr, un asemenea focus ar conduce la o evaluare a naturii particulare a factorilor relaiei co-create, care faciliteaz schimbarea pentru clieni particulari.

12 Eclectism tehnic
23

Eclectismul se concentreaz pe ntrebarea Ce va funciona aici? Aceasta evoc ntrebarea faimoas a lui Paul: n toat complexitatea sa, ntrebarea spre care toate cercetrile asupra rezultatelor ar trebui finalmente direcionate este urmtoarea: Ce tratament, de ctre cine, este cel mai eficient pentru acest individ cu acea problem specific, i n ce set de circumstane? (Paul, 1967:111). Eclectismul se concentreaz pe alegerea pragmatic imediat a interveniei, pe ce este probabil s funcioneze ntr-un caz particular, i este prea puin interesat de integrarea teoretic. Tehnicianul eclectic va folosi metode luate din abordri diferite, fr a ncerca s rezolve orice dezacorduri ntre coli. Abordrile eclectice variaz de la ntmpltoare, arbitrare i ciudate la modele sistematice, validate empiric. Abordrile eclectice nu sunt aliate nici unei teorii particulare a personalitii sau psihopatologiei, ci sunt bazate solid pe necesitatea empiric. Remarcabil n domeniul eclectismului este Arnold Lazarus, care se auto-numete eclectic tehnic (Lazarus, 1981). El a dezvoltat un model sistematic de evaluare i tratament intitulat model multi-modal, care se concentreaz pe moduri diferite de prezentare a clienilor. El abordeaz terapia pe baza unei evaluri atente a problemei clientului, urmat de alegerea unor tehnici relevante din diferite orientri, care se adreseaz problemei cleintului ntr-o manier sistematic. Lazarus nu este interesat de meta teoria integrrii. El are un ir de tehnici incluznd tehnici cognitiv comportamentale, lucrul cu scaunul gol din Gestalt, imagistic i fantezie, printre altele. Munca clinic influenat de rezultate a lui Miller et al. (2005) discutat la Punctul 4, poate de asemenea fi privit ca aparinnd categoriei eclectismului tehnic, de vreme ce este orientat ctre rezultate mai degrab dect ctre un model teoretic particular. Atenia plin de grij la feedback-ul clientului ar oferi o verificare continu pentru terapeut. Criticii eclectismului au indicat c o tehnic importat poate fi incompatibil cu alte aspecte ale stilului terapeutului i poate conduce la efecte duntoare asupra clientului dac este folosit ad hoc, fr o atenie plin de grij la managementul riscului. n aceast categorie se pot ncadra tehnicile care invit regresia fr s existe sprijin suficient sau cunotine despre impactul potenial. Abordarea sistematic susinut de Lazarus are intenia de a se proteja mpotriva oricrui risc implicat n importarea tehnicilor, prin faptul c acord o atenie plin de grij procesului evalurii i relevanei interveniei pentru problema care este tratat. Perspectiva noastr este c, n timp ce anumite intervenii care se concentreaz pe tehnic au nevoie a fi luate n considerare de ctre psihoterapeutul integrativ, au de asemenea nevoie s fie fundamentate ntr-o abordare filosofic mai larg, care conine n sine un cadru de lucru teoretic coerent pentru intervenie i practic, bazat pe aspectul central al factorilor relaionali n procesul de vindecare. Tehnicile importate la ntmplare pot duce la o rupere a alianei, dac nu sunt folosite n mod sensibil n procesul terapeutic.

13 Integrare asimilatoare
Stanley B. Messer a introdus termenul integrare asimilatoare n 1992 (vezi Messer, 2001) pentru a descrie procesul progresiv de asimilare de noi tehnici i idei din alte abordri n abordarea proprie, original a muncii, ceea ce pare a 24

fi o parte inevitabil n dezvoltarea celor mai muli psihoterapeui. Raionamentul din spatele asimilrii presupune c, atunci cnd tehnici i concepte sunt importate n cadrul de lucru teoretic principal al unei persoane, atunci semnificaia lor interacioneaz cu a gazdei i ambele sunt transformate reciproc i modelate ntr-un produs nou. elul integrrii asimilatoare este de a reine teoria original, n timp ce ncorporeaz att interveniile empirice ct i conceptele teoretice care vor mbogi abordarea original a terapeutului, meninnd n acelai timp relevana teoretic i clinic a abordrii. Aici exist riscul ca o parte din puterea abordrii originale s se poat pierde n acest proces de asimilare progresiv. O atenie plin de grij trebuie acordat coerenei teoretice i consistenei interne a asimilrii emergente. Se pare c, dac integraionistul asimilator nu ia n considerare faptul c un cadru de lucru poate fi modificat intrinsec prin importarea de noi tehnici i concepte, aceste modele vor rmne un hibrid inconsistent al purismului teoretic i al practicii eclectice (Wolfe, 2001). Oricum, credem c o form de integrare asimilatoare este experimentat ntr-un mod continuu de ctre majoritatea clinicienilor, pe msur ce acetia ntlnesc materiale noi n cadrul activitilor continue de dezvoltare profesional i prin participarea la conferine, prin citirea cercetrilor relevante i a literaturii nfloritoare din domeniul clinic, prin participarea la workshop-uri despre abordrile emergente, i prin feedback-ul de la clieni n timpul procesului clinic n sine; toate acestea mping ctre experimente relevante i ctre dezvoltarea care rezult, i ctre o schimbare n gndire i practic. Pentru muli dintre noi, integrarea pare a fi terenul nostru inevitabil, pe msur ce ne dezvoltm i rspundem nevoilor clientului. ntr-adevr, prin intermediul asimilrii pot aprea progresiv, din cmp, noi forme de psihoterapie, ca rspuns la nevoile unor grupuri particulare de clieni, care nu au fost servite bine de abordrile de mai nainte. Naterea psihologiei sinelui, care accentueaz folosirea rezonanei empatice la experiena clientului ca pe un proces de strngere de informaii, ca rspuns la confruntarea cu prezentrile narcisice, este un astfel de exemplu n domeniul analitic. mbrind empatia ca metod a sa, Kohut a respins ntietatea clasic analitic a insight-ului prin interpretare (Lee i Martin, 1991:114).

14 Complementaritate: a combina dou metode

Complementaritatea este termenul folosit pentru a descrie o combinare de dou (sau mai multe) abordri (Goldfried, 1995b), ntr-un model integrat care are elul de a oferi servicii mai bune clientului. Complementaritatea se bazeaz pe presupunerea c toate abordrile diferite ale psihoterapiei au o contribuie unic i c combinarea a cel puin dou sau mai multe abordri distincte i unice va produce un produs mai bun. Ca urmare, produsul final 25

combin forele ambelor abordri, ceea ce complementeaz deficitul uneia sau al celeilalte. Ca rezultat, terapeutul i clientul pot beneficia de fora ambelor abordri. Integrarea psihanalizei i a terapiei comportamentale a lui Wachtel (1977) este un astfel de exemplu, dei este important s menionm n acest context integrarea psihanalizei i a teoriei nvrii din anii 1950 a lui Dollard i Miller, care a fost unul dintre cele mai timpurii exemple de acest fel (Wampold, 2001). Alte exemple de complementaritate sunt: terapia cognitiv comportamental (CBT); terapia cognitiv analitic (CAT); terapia dialectic comportamental (DBT). CBT s-a nfiinat n urma realizrii faptului c focalizarea pe schimbarea comportamental manifest poate fi mbuntit de schimbrile n sistemul intern de credine al clientului. CAT (Ryle, 1990) combin concepte psihodinamice pentru nelegerea procesului intern al clientului cu teoria constructelor personale a lui Kelly, care ilumineaz procesele cognitive. DBT (Linehan, 1993) combin principiile Zen de acceptare i atenie cu un focus pe schimbarea comportamental manifestat. Schottenbauer et al. (2005) descriu dou forme nrudite de integrare pe care ei le numesc secvenial i paralel, i care pot fi privite ca asemntoare n unele aspecte cu complementaritatea. n integrarea secvenial psihoterapeutic sunt date dou tipuri diferite de psihoterapie, fiecare n timpul unei faze separate a tratamentului, i fiecare avnd ca target zone de probleme specifice. n integrarea psihoterapeutic paralel-concomitent sunt date dou sau mai multe tipuri de terapie n sesiuni separate sau n pri diferite ale aceleai sesiuni, ambele n aceeai faz a tratamentului i n timpul aceleai sptmni. Aceste tipuri de integrare pstreaz distincte abordrile separate dar le combin pe acestea n procesul tratamentului. Desensibilizarea i reprocesarea micrii oculare (EMDR), terapia energetic (vezi Mollon, 2005) sau hipnoza pot fi folosite uneori n acest fel n combinaie cu terapia psihodinamic sau relaional. Multe din aceste abordri complementare s-au dezvoltat din dorina de a ajuta un anumit grup de clieni, ori s-au ivit din necesitile unui context particular sau ale unui tip particular de problem. Ele sunt privite de muli ca fiind un demers creativ n scopul ctigrii celor mai mari beneficii n urma unor abordri n aparen incompatibile, ntr-o nou integrare care maximizeaz forele fiecrui model care contribuie.

15 Neurotiina afectiv i integrarea

Tehnologia modern a contribuit semnificativ la cunoaterea dezvoltrii creierului i a importanei experienei afective timpurii. Apariia neuro-imaginii i a tomografiei computerizate (CCT), imaginea de rezonan magnetic (MRI, fMRI) i tomografia calculat pe baza emisiei unui singur foton/pozitron (SPECT/PET) tehnologia de scanare a creierului au permis cercettorilor s urmreasc cu precizie ce se ntmpl n creier n diferite puncte ale dezvoltrii i ntr-o arie de cadre construite experimental. Studiile pe animale au fost de asemenea relevante, 26

indicnd natura primitiv i bazat pe supravieuire a existenei noastre (de ex. Le Doux, 1998; Panksepp, 1998). Neurotiina afectiv, ca domeniu specializat, a utilizat aceste noi tehnologii i a integrat idei provenite dintr-o nelegere a funcionrii neorologice i a creierului, contribuii din psihologia dezvoltrii, perspective noi asupra teoriei nvrii, trmuri incontiente ale experienei care au baza n procesarea emoional din creierul primitiv, i perspective asupra proceselor memoriei implicite care, mpreun, formeaz o pledoarie puternic pentru nevoia de adoptare a unei perspective asupra funcionrii relaionale umane, care s nu fie fundamentat pe o abordare teoretic singular. O sum de scriitori i cercettori diferii au adus contribuii cheie n acest domeniu, care au provocat semnificativ orice ncercare de a menine doar o singur perspectiv teoretic. Aceti scriitori ne ofer o perspectiv interdisciplinar asupra dezvoltrii i funcionrii umane. De exemplu, Jaak Panksepp (1998) subliniaz prezena strilor afective de baz ca pri cheie ale psihicului ca eafodaj pentru alte forme ale contienei. Antonio Damasio (2000) accentueaz natura reglatoare i evolutiv a emoiilor, cu nvarea i cultura aternute pe deasupra. Allan Schore atrage atenia asupra naturii interdiscilpinare a dezvoltrii curente n domeniul tiinific, fcnd trimitere la adunarea laolalt a neurotiinei, psihologiei, biologiei, chimiei i psihanalizei pentru a sprijini idea c dezvoltarea socio-emoional este facilitat n particular de comunicarea afectiv ngrijitor bebelu (Schore 1994). Celelalte lucrri ale sale i rapoarte de cercetare continu s sprijine aceast idee (Schore, 2003a, 2003b). n plus, cercetrile n domeniul traumei accentueaz rolul cheie al sistemelor noastre de memorie n managementul experienelor traumatice. n condiii traumatice, sistemul de memorie declarativ explicit, bazat pe ceea ce este contient, cognitiv i verbal, este suprimat, n timp ce sistemul nondeclarativ implicit, bazat pe procese incontiente, emoionale, corporale i non-verbale, este activat (ex. Rothschild, 2000). Aceste procese generice i importante nu sunt de domeniul nici unei singure abordri a psihoterapiei i indic nevoia de o perspectiv integrativ coerent pentru a ne ajuta n nelegerea proceselor umane complexe.

Partea 3 ASPECTUL CENTRAL AL RELA IEI DIN PERIOADA DE SUGAR 16 Prioritatea afectului n dezvoltare
n aceast seciune accentum o sum de iedei care sunt cheie pentru o psihoterapie integrativ. n primul rnd, ne concentrm asupra anumitor dezvoltri n domeniul neurotiinei, care ofer o puternic perspectiv integrativ, 27

implicnd aspecte diferite ale dezvoltrii umane i subliniind natura holistic a fiinei umane, n termenii integrrii schimbului relaional fiziologic, psihologic i social. Apoi aducem n atenie scriitori particulari care au adus o contribuie semnificativ la o abordare integrativ, dezvoltnd acest aspect holistic al funcionrii umane. Neurotiina afectiv, n particular, a ieit la suprafa ca domeniu tiinific specializat care ne-a permis s nelegem mult mai precis rolul cheie pe care afectul l joac n traiectoria de dezvoltare a fiinei umane. Oricum, interesul fa de afect nu este nou de secole au existat dezbateri i argumente asupra rolului afectului, i, dei n general este cunoscut faptul c Descartes s-a concentrat pe cogniie prin faimosul su dicton Gndesc deci exist, n lucrarea sa Pasiunile Sufletului el a fost foarte preocupat cu experiena afectiv. O tem cheie n cadrul diverselor dezbateri vizeaz msura n care afectul este privit ca fiind separat de cogniie, i dac este aa, care dintre acestea predomin. Exist de asemenea o problem care dezbate dac cogniia este privit ca gndire raional. Antonio Damasio consider c afectul denot o combinaie de emoii, dispoziii i sentimente; de asemenea, el nu separ emoiile de cogniie, susinnd c emoiile sunt strns implicate n capacitatea de a raiona (Damasio, 1994). Aceast perspectiv este bazat pe cercetarea sa asupra pacienilor care au experimentat leziuni severe ale creierului, permindu-i s demonstreze natura integrat a funcionrii umane. Exist de asemenea dezbateri semnificative care ncearc s stabileasc dac afectul este poziionat n individ sau este o funcie a schimbului social (Harr, 1986). n cadrul domeniului neurotiinei exist ncontinuare o dezbatere n privina poziiei exacte a afectului n cadrul creierului. n timp ce afectul era considerat la un moment dat ca fiind poziionat n partea creierului numit sistemul limbic, aceast perspectiv este acum privit ca fiind prea simplist. n timp ce sistemul limbic are o funcie important n evaluarea unei situaii, limitele sale funcionale au fost mai dificil de stabilit. Aa cum Le Doux (1998) remarc, n contextul cercetrii sale asupra experienei fricii, experiena fricii implic multe pri ale creierului i ale corpului. Memoria funcional este necesar i contribuie la crearea experienei emoionale contiente; partea de scanare a creierului, amigdala, este activat, precum i sistemul de trezire al corpului, conducnd la o serie de cercuri de feedback care implic att corpul ct i mintea. Tendinele de a aciona sunt de asemenea relevante ca parte a componentei expresive a afectului (Izard i Kobak, 1991). Din punct de vedere al dezvoltrii, cercetarea n neurotiina afectiv a stabilit legturile ntre dezvoltarea creierului sugarului i calitatea schimbului afectiv ntre sugar i ngrijitorul su primar (Siegel, 1999). Studii asupra ataamentului au descoperit c stabilirea pattern-urilor sau organizarea relaiilor de ataament n perioada de sugar sunt asociate cu procese caracteristice de reglare emoional, legturile sociale, accesul la memoria auto-biografic i dezvoltarea refleciei de sine i a capacitilor narative (Main, 1995, 1996). Hart (2008) atrage de asemenea atenia asupra rolului oglindirii n dezvoltarea afectiv. Ea declar: ntr-un stadiu timpuriu, sugarul imit stimulii afectivi i, chiar de la natere, reglarea stimulilor este asociat cu interaciunile sociale pe care sugarul le gsete plcute sau neplcute. Sugarul folosete expresii afective prin intermediul expresiilor faciale, a activitii motorii i a vocalizrii direcionate ctre ngrijitorul su, i se pare c exist o structur nnscut, n sistemul nervos, pentru imitarea comportamentului. (p. 89) Aceste idei sunt sprijinite de descoperirea neuronilor oglind, felul n care activitatea neuronal este activat prin intermediul observaiei celuilalt (Gallese i Goldman, 1998; Gallese, 2001).

28

17 Experien a timpurie i dezvoltarea creierului

nc de la concepie, exist o cretere rapid i aleatorie n activitatea sinaptic a creierului sugarului, fiind creai mult mai muli neuroni dect este efectiv necesar. Aceast activitate se dezvolt progresiv n pattern-uri organizate printr-un proces de curare, ca rspuns la interaciunile cu mediul. Creierul sugarului cntrete aproximativ 400 grame la natere, dezvoltndu-se pn la aproximativ 1000 grame la 12 luni. Aceast perioad timpurie este privit ca fiind critic n termenii cilor care se dezvolt n creier i ai dezvoltrii timpurii a funcionrii afective. Emisfera dreapt a creierului este prima care se dezvolt i este ntr-o izbucnire de cretere n primul an i jumtate de via. Experiena emoional a sugarului se dezvolt prin intermediul sunetelor, imaginilor i fotografiilor care constituie cea mai mare parte a experienei de nvare timpurii a sugarului, i sunt depozitate disproporional n emisfera dreapt a creierului; mai mult, emisfera dreapt este dominant n primii trei ani de via. Emisfera 29

dreapt este implicat cu precdere n funciile vitale care sprijin supravieuirea i i permit organismului s fac fa stresului, n mod activ i pasiv. Ea este responsabil pentru producia de cortizon, ct i pentru funciile de imunitate, neuroendocrine i cardiovasculare. Aceste dezvoltri timpurii sunt de asemenea puncte cheie pentru mecanismele de adaptare de auto-reglare (Schore, 1994; Gerhardt, 2004; Hart, 2008). Modul particular n care se dezvolt creierul sugarului, i perioadele critice care sunt asociate cu aceast dezvoltare, l fac pe sugar att ndeosebi de disponibil la schimburi pozitive i la efectele acestora asupra dezvoltrii, ct i vulnerabil la efectele interaciunilor negative cu mediul. Allan Schore (1994) sugereaz c o perioad critic a dezvoltrii sinaptice i diferenierea unei structuri limbice care regleaz afectul n cortexul prefrontal al emisferei drepte ncepe la sfritul primului an, i c acest proces de dezvoltare este influenat semnificativ de stimularea ncorporat n tranzaciile socio-afective ale sugarului cu ngrijitorul primar (p 13). n mod clar i factorii genetici joac un rol, dar este necesar stimularea extern pentru ca acetia s ajung la potenialul lor (kandel, 2005). Schimbul social pozitiv cu mediul la o vrst foarte timpurie este aadar crucial n sprijinirea tipului de curare care are loc, poziia de baz fiind folosete-l sau scap de el. Conceptul de plasticitate se refer la msura n care creierul este deschis la dezvoltare i la schimbare. n acest stadiu timpuriu al dezvoltrii creierul este cel mai plastic i deschis pentru schiarea conexiunilor i cilor de dezvoltare. Acest fapt ridic ntrebarea n ceea ce privete natura relativ fix a acestor ci, odat ce au fost stabilite, o problem care este nc subiectul unor dezbateri. Un studiu, oricum, subliniaz schimbri semnificative n cortexul orbifrontal drept, o zon a creierului care joac un rol central n ataament, ca rezultat al unui tratament psihologic plin de succes (Schwartz et al., 1996). Allan Schore (2003b) de asemenea ofer o perspectiv optimist bazat pe cercetri disponibile, atunci cnd declar c capacitatea de schimbri plastice dependente de experien n sistemul nervos se menine de-a lungul ntregii viei (p. 202).

18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui

Aa cum emisfera stng a creierului comunic cu altele prin comportamente lingvistice contiente, i emisfera dreapt comunic strile sale mai puin contiente ctre alte emisfere drepte care sunt pregtite i disponibile s primeasc aceste mesaje. De fapt, ceea ce vedem c se ntmpl ntre ngrijitorul primar i sugar este un proces n care mama i mprumut emisfera dreapt n serviciul dezvoltrii creierului sugarului, i n mod egal al capacitii n dezvoltare a sugarului de a manageria un arsenal de afecte. n cursul acestor comunicri este de asemenea activat sistemul nervos autonom al sugarului, facilitnd controlul nivelului de alert psihologic i impactul su asupra strilor afective. Siegel (1999) aduce n prim plan idea c fiecare dintre noi are o fereastr de toleran n care diverse intensiti ale alertei pot fi procesate fr s provoace discomfort sau tulburare exagerate. Aceast fereastr de toleran este bazat pe nivele de alert a ramurilor simpatice i parasimpatice ale sistemului nervos. Ramura simpatic controleaz btile inimii, vigilena, respiraia i transpiraia, n timp ce ramura parasimpatic 30

ndeplinete o funcie de dez-alertare i inhibiie. Ogden et al. (2006) a elaborat de asemenea aceast idee, subliniind implicaiile psihologice i afective pentru un individ dac se deplaseaz prea departe dincolo de oricare grani a ferestrei sale de toleran. La captul superior avem potenialul de hiper-alert, care conduce fie la hipervigilen, cu panic, furie sau teroare, sau la o alert nalt cuplat cu imobilitate (reacia de ngheare). La captul inferior avem potenialul de hipo-alert cu amorirea emoiilor, sau experiena ruinii, a disperrii sau a umilirii. ntr-un mediu relativ benign sugarul este capabil s dezvolte un sim al maturizrii sinelui prin intermediul experienelor la limita ferestrei sale de toleran, care nu conduce la experiene afective traumatice de genul celor enumerate mai sus. Mediile care sunt mai puin benigne supun sugarul la provocri grave (Trevarthen, 1989; Tronick i Weinberg, 1997; Glaser, 2003). Efectele continue ale angajrii sugarului cu ngrijitorul su primar vor influena natura acestei relaii de ataament i, de asemenea, vor determina dezvoltarea simului de sine al sugarului n acea relaie. Aa cum Siegel (1999) scoate n relief: interaciunile care au loc au efecte directe asupra experienei emoionale n acel moment. n cadrul contextului unei relaii de ataament, mintea n dezvoltare a copilului i structura creierului copilului vor fi modelate ntr-un astfel de mod nct va fi afectat abilitatea de a regla emoiile n viitor. (p.285, italicele n original).

19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio

Jaak Panskepp i Antonio Damasio sunt doi cercettori i scriitori particulari care au contribuit semnificativ la felul n care nelegem dezvoltarea afectului i rolul pe care creierul l joac n acest proces. Panksepp (1998) subliniaz prezena strilor afective de baz ca parte cheie a psihicului ca eafodaj pentru alte forme de contien. n cartea sa Neurotiina Afectiv: Fundaiile Emoiilor Umane i Animale, el ne ofer o relatare dens i cuprinztoare a proceselor emoionale la mamifere, bazat pe o perspectiv interdisciplinar a dezvoltrii. n urma trecerii n revist a cercetrilor relevante, el susine c `credina lui Descartes n afirmaia sa gndesc, deci exist poate fi nlocuit de o afirmaie mult mai primitiv, care face parte din alctuirea genetic a tuturor mamiferelor: simt, deci exist` (p. 309). n cartea sa, Panksepp ne prezint un scurt rezumat istoric al dezvoltrilor n psihologie, ncepnd cu concentrarea comportamentalitilor ca John Watson i B. F. Skinner, n prima parte a secolului douzeci, asupra factorilor de mediu, ntr-o ncercare de a nelege att comportamentul animalelor ct i al oamenilor. Abordarea comportamentalitilor a fost criticat vehement de lingvistul Noam Chomsky, care a fost esenial n sublinierea presupunerilor greite fcute de comportamentaliti de-a lungul ideilor lor despre nvarea 31

limbajului (Leahey, 2004). Aa cum indic Panksepp, comportamentalitii nu au luat n considerare importana enorm a bagajului instinctual, evoluionist (1998:11). El merge mai departe n cartea sa, ct i n celelalte publicaii ale sale, oferindu-ne un insight bazat pe cercetare i detaliat asupra structurilor afective primitive ale creierului i schimburile lor cu multiple faete cu mediul, n timp ce recunoate de asemenea natura de o complexitate uria a acestui domeniu de studiu, mai cu seam n ceea ce privete identificarea plasticitii i flexibilitii creierului uman. Idea naturii primare a afectului este subliniat ntr-un mod diferit de Damasio (2000), care propune trei stadii de procesare biologic i mental: un stadiu al emoiilor, un stadiu al sentimentelor, i un stadiu al sentimentelor aduse n contient. Damasio accentueaz natura de reglare i evoluionist a emoiilor, cu nvarea i cultura aternute pe deasupra tuturor. El se refer la termenul de afect ca la unul care acoper tot spectrul de emoii, dispoziii i sentimente, i, de asemenea, se refer la trmul experienei n afara contientizrii, declarnd: Un organism poate reprezenta n pattern-uri neuronale i mentale stadiul pe care noi, creaturi contiente, l numim sentiment, fr ca mcar s tim c sentimental este n desfurare (p. 36). n cea mai mare parte nu ne putem controla emoiile n moduri directe i voluntare. Ele sunt executate de structuri ale creierului care sunt poziionate adnc n creier i care sunt adesea numite creierul primitiv. Dup Damasio, prin intermediul sentimentelor emoiile ncep s-i exercite impactul asupra minii, cu un impact deplin i persistent al sentimentelor izvornd din apariia unui sim al sinelui. Mai mult, emoiile sunt legate de viaa organismului, adic de corpul su. El atrage atenia asupra rolului emoiilor de fundal, referindu-se la stri de calm sau tensiune, stare de bine sau indispoziie. El recunoate ase emoii primare sau universale: fericire, tristee, fric, furie, surpriz i dezgust. Emoiile secundare sau sociale descrise includ jena, gelozia, vinovia i mndria. Trevarthen (2001) face de asemenea aceast distincie ntre emoiile de auto-reglare i ceea ce el numete emoii relaionale. Damasio propune o sum de diferite nivele de reglare a vieii, ncepnd cu un nivel de baz de rspuns stereotip, urmat de emoii, apoi sentimente i apoi raiune nalt. Doar dup nivelul sentimentelor contiena, aa cum ne gndim la ea, intr n scen. Mai mult, el afirm c acesta nu este un sistem linear, ci unul care interacioneaz de-a lungul diferitelor nivele. O contribuie important a muncii lui Damasio se concentreaz asupra rolului limbajului i a contribuiei sale la trmurile contienei extinse i de baz. Cercetrile sale asupra pacienilor cu tulburri severe de limbaj provocate de boli neurologice demonstreaz c contribuia limbajului la contiena de baz nu a putut fi gsit nicieri (Damasio, 2000:108). Att Panksepp ct i Damasio prezint o perspectiv integrativ asupra funcionrii umane, atrgnd atenia asupra complexitilor schimburilor noastre relaionale n lume, ct i ca i legturi cu alte mamifere.

20 Creierul social: func ia cortexului orbifrontal

Mai nainte am subliniat rolul important al zonelor creierului primitiv, structurile inferioare care sunt poziionate adnc n tulpina creierului, n dezvoltarea afectiv general a persoanei. n structurile superioare ale creierului sunt poziionate acele zone responsabile cu procesarea informaiilor mult mai complexe, incluznd percepia, atribuirea semnificaiei, gndirea i raiunea. n special regiunea orbito-frontal dreapt a fost indicat ca fiind cu precdere implicat n reglarea tiparelor de alert i n comportamentele sociale i emoionale (Barbas, 1995), i n capacitatea persoanei de a fi contient de sine ca persoan cu o istorie, cunoscut ca contiin autonoetic (Schore, 1994; Wheeler et al., 1997). Implicarea cortexului orbito-frontal drept n capacitatea de a vorbi despre propria istorie sugereaz implicarea acestei zone a creierului n relatrile derivate din Interviul de Ataament Adult (AAI) (Main et al., 1985), de vreme ce regiunea orbito-frontal pare a fi n special preocupat cu organizarea experienei emoionale n contextul relaiilor interpersonale (Heller, 1993; Cozolino, 2002, 2006; Hart, 2008). n acest rol de mediator dintre funciile inferioare i cele superioare ale creierului, ct i n rolul n reglarea strilor corporale, cortexul orbito-frontal devine important ca o funcie integrativ pentru diferite feluri de comunicri att dinspre surse externe ct i dinspre surse interne. Aa cum sugereaz Ogden et al. (2006): n funcia sa de parte a sistemului de aciune de ataament, se crede c cortexul orbito-frontal 32

permite ca informaia despre mediu, procesat la nivel cortical (de ex. stimuli vizuali i auditivi care eman dintr-o expresie facial) s fie integrat cu informaia procesat la nivel subcortical n mediul visceral intern, facilitnd astfel asocierea informaiei care intr din mediul extern cu strile motivaionale i emoionale. (pp. 153 154)

Datorit funciei cortexului orbito-frontal n managementul executiv general al procesrii emoionale i tendinelor de aciune, semnificaia daunelor n aceast parte a creierului a fost subliniat ca fiind special dac are loc n contextul traumei dezvoltrii timpurii (Schore, 2003a), i n particular pn la vrsta de doi ani. Disfunciile timpurii din emisfera dreapt, care implic cortexul orbito-frontal, sunt aadar implicate n dezvoltarea stilurilor de ataament dezorganizat, a stresului post traumatic i a tulburrilor de personalitate de tip borderline. Aadar aceast parte a creierului depinde de experien i, n condiii optime de ataament securizant i ale unui mediu social sensibil acordat, se dezvolt n moduri care sprijin o capacitate adaptativ de a regla emoiile n mod flexibil sau de auto-reglare, n absena schimbului sau a sprijinului social. Dezvoltarea i funcionarea neural n aceast parte a creierului contribuie, de asemenea, la capacitatea de a nelege i de a atribui semnificaie minii altora, ceea ce Siegel (2001) descrie ca mindsight, i pe care el o leag de alte idei, cum ar fi dezvoltarea capacitii de mentalizare prin intermediul experienelor de ataament (Fonagy i Target, 1997).

21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si

Chestiunile anterioare au scos n eviden importana experienelor timpurii de ataament dintr-o perspectiv neuro-tiinific i implicaiile acestora pentru copilul n dezvoltare n special, dar nu exclusiv, n contextul unei relaii diadice timpurii. Acum oferim o privire de ansamblu asupra ataamentului i a implicaiilor sale pentru psihoterapia integrativ. Teoria ataamentului a fost dezvoltat de John Bowlby (1907 1990). El i-a terminat studiile medicale n 1933 i apoi a continuat cu studierea psihiatriei adultului i a copilului, ct i cu formarea n psihanaliz. La vremea respectiv, a devenit foarte prins n politic i n nenelegerile din cadrul psihanalizei. Poziia lui era c psihanaliza se concentrase prea mult asupra funcionrii interne, folosind ca exemplu concentrarea lui Melanie Klein asupra fanteziei copilului i asupra daunelor interne. n viziunea lui Bowlby, adoptarea unei asemenea perspective reduce semnificativ noiunea de ameninare extern i reacia uman la aceasta. De asemenea, el a fcut caz de ideile lui Freud asupra sexualitii, susinnd c auto-aprarea era tot att de important, sau chiar mai important (Bowlby, 1971, 1975, 1998). Interesul lui Bowlby era de a combina gndirea psihanalitic cu un focus pe etologie, ct i pe biologia evoluionist. El a fost profund interesat n protecia speciilor i n modalitile prin care natura are grij de acest lucru; n mod esenial, funcia legturii copil / mam era vehiculul prin intermediul cruia specia i-a ctigat protecia. Poziia lui era aceea c dependena nu este o calitate care trebuie depit, ci este o parte esenial a naturii umane (Bowlby, 1979). n 1953 Bowlby a publicat ngrijirea Copilului i 33

Maturizarea Iubirii, care a fost instantaneu un bestseller i a fost tradus n zece limbi diferite. Ideile sale au ctigat credit cu mult dincolo de cabinetul de consultaie al psihoterapeutului. n timp ce teoria ataamentului a lui Bowlby a rmas (i ntr-o msur continu s rmn) discutabil n cadrul psihanalizei (Holmes, 1993; Fonagy, 2001), ea enun o sum de idei cheie care sunt acum reluate n lumina dezvoltrii neuro-tiinifice. n primul rnd, i probabil cel mai important, a accentuat perspectiva dezvoltrii de dou persoane, aducnd la lumin tensiunea i influena reciproc dintre psihologia de o persoan i cea de dou persoane. n al doilea rnd, este o teorie spaial bazat pe idea benzii elastice cu ct este mai departe, cu att se trage mai puternic. Conceptul cheie pe care munca lui Bowlby l scoate la lumin este importana pentru copilul n dezvoltare, i ntr-adevr i pentru persoana adult, a accesului la o baz securizant. n al treilea rnd, a subliniat importana proximitii unei figuri de ataament preferate, ca fiind crucial pentru dezvoltare. Bowlby a schiat trei stadii n dezvoltarea unui tipar de ataament. n primele ase luni de via concentrarea este asupra dezvoltrii tiparelor de recunoatere, pe msur ce sugarul se orienteaz n lume. De la ase luni la trei ani concentrarea este asupra dezvoltrii unui sistem de ataament i mecanisme de feedback care evalueaz suficienta apropiere a figurii de ataament preferate. De la vrsta de trei ani concentrarea este asupra dezvoltrii relaiilor reciproce pe baza modelelor interne de lucru. Modelele de lucru interne funcioneaz ca o imagine sau ca o schem internalizat, un ablon care servete ca ghid pentru felul n care funcioneaz lumea, n ceea ce privete relaiile apropiate. S-a sugerat c aceste modele de lucru interne se dezvolt n primul an de via, pe msur ce tiparele de interaciune dintre copil i ngrijitorul primar sunt ncontinuu manifestate i remanifestate. n timp ce aceste modele au fost considerate iniial a fi flexibile, Bowlby a sugerat c ele devin din ce n ce mai stabile cu timpul. Ideile lui Bowlby au fost dezvoltate iniial de Mary Ainsworth (Ainsworth et al., 1978) i mai trziu de Mary Main i Judith Solomon (Main, 1995; Main i Solomon, 1986). Ainsworth a colaborat cu Bowlby la dezvoltarea ideilor sale, i a fost figura esenial n stabilirea unui proiect de cercetare menit s evalueze natura interaciunilor mam sugar. Ea a stabilit procedura numit situaia neobinuit ca o modalitate de a activa sistemul de ataament al copilului i, ca rezultat al acestei cercetri, a identificat stilurile de ataament securizant, evitant i rezistent/ambivalent. Un al partulea stil, dezorganizat/dezorientat, a fost adugat mai trziu de Main i Solomon (1986, 1990). n timp ce este clar faptul c universul posibilitilor de interaciune dintre un sugar i ngrijitorul su primar adesea nu se va ncadra judicios ntr-o categorie etan, aceast munc totui a produs dovezi importante, sprijinite pe cercetare, ale diferitelor stiluri de interaciune, avnd posibilitatea de a le asocia cu problemele clinice cu care se confrunt un practician. Elaborarea mai departe a acestei munci a luat forma unui focus asupra ataamentului adult, n care Main (1993) a descoperit c, cerndu-le adulilor s povesteasc despre experienele timpurii n familiile lor, devenea posibil corelarea acestor povestiri cu rezultatele testului situaia neobinuit folosit n cercetarea lor anterioar asupra mamelor i sugarilor. Rezultatul acestei munci a fost dezvoltarea Interviului de Ataament Adult (AAI), proiectat s stabileasc starea mintal a unui adult, cu privire la ataament. Au fost identificate patru stri mintale: securizant/autonom, de respingere, preocupat i nerezolvat/dezorganizat. Aceast munc a condus de asemenea la recunoaterea faptului c stilul de ataament al unui copil nenscut putea fi prezis prin evaluarea stilului de ataament al adultului (George i Main, 1996); pe lng asta, a condus la o arie foarte larg de aplicaii (Steele i Steele, 2008).

34

22 Tipare de ataament intergeneraionale

Bowlby a fost contient de faptul c, modul n care un copil face fa lumii este legat n multe feluri de modul n care printele a tratat propriile experienele timpurii, n special mama. Cercetrile asociate cu Interviul de Ataament Adult (AAI) arat o relaie clar ntre stilul de ataament al mamei i acela al copilului ei mamele cu un ataament nesigur tind s aib copii cu un ataament nesigur (Main i Goldwyn, 1984). Aceast idee este de asemenea sprijinit de cercetarea pe animale (Francis et al., 1999). Schore (2003a) trece acest fenomen n limbaj neuro-tiinific atunci cnd declar c psihopatologiile asociate ataamentului sunt aadar exprimate n dereglri ale funciilor sociale, comportamentale i biologice care sunt asociate cu un sistem de control fronto-limbic imatur i cu o emisfer dreapt ineficient (p.66). Dat fiind ceea ce am schiat mai sus despre dezvoltarea funciilor creierului i dependena lor de schimburile diadice n timpul perioadelor critice, probabil c acest lucru nu este foarte surprinztor. Dac sugarul este dependent de o mam care nu este capabil de a rspunde ntr-o manier sensibil i acordat, i dac asta se ntmpl ncontinuu n perioada semnificativ a dezvoltrii timpurii, atunci exist un risc serios ca sugarul s eueze n a-i forma cile care s-i permit un rspuns sensibil potrivit pe care sl ofere mai trziu propriului copil (Strathearn, 2007). Realitatea este c aceste mame au suferit ele nsele lipsuri grave n propriile copilrii (Famularo et al., 1992), fiind lsate cu o capacitate slbit de a face fa stresului (Post et al., 1994). Cercetarea fcut de Fonagy i colegii, concentrat asupra reprezentrilor mentale i a funcionrii reflexive, subliniaz de asemenea acest efect intergeneraional important (Fonagy et al., 1991, 1993). Acolo unde exist asemenea pattern-uri este probabil important s se lucreze cu mama i copilul ca diad n cadrul terapeutic.

35

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora

Munca lui Daniel Stern a reprezentat o schimbare semnificativ n abordrile teoriei dezvoltrii (Stern, 1985a, 2003). El a devenit n mod particular interesat de contradicia care nconjura focusul pe teorie n ceea ce privete primii ani ai vieii i de felul n care aceste idei preau s aib un rol speculativ i obscur n ntlnirea cu persoana real, n terapie. De asemenea, el s-a implicat n problematica modelelor dezvoltrii timpurii (de ex. Freud, Mahler), care i preau c erau construite n mod artificial i c ofereau o perspectiv a dezvoltrii ntructva linear. Stern era interesat n mod particular n dezvoltarea unui dialog ntre imaginea copilului, aa cum era prezentat de abordarea experimental, i imaginea construit clinic. Aadar, o accentuare cheie era pe studiile de observare a copiiilor i pe contribuia acestora la gndirea clinic. Aceast distincie ntre copilul observat i copilul clinic este crucial pentru munca lui Stern. Prima noiune se preocup cu observaiile directe n cadre naturale i experimentale; a doua noiune este despre re-construcie bazat pe amintiri, puneri n scen i interpretri transfereniale, i diferite istorii de via. n timp ce principala concentrare a lui Bowlby era asupra diadei mam- copil, concentrarea lui Stern este mai mult asupra copilului nsui, i n special n descoperirea i articularea experienei subiective a copilului. El i descrie cartea asupra subiectului ca pe o ipotez de lucru despre experiena subiectiv a propriei viei sociale a copilului (1985b:4). O inovaie cheie n munca lui Stern este interesul su mai degrab ntr-o abordare normativ dect n una patomorfic. Copilul este privit mai curnd n toat marja de comportament, n toate formele sale, dect n termeni de ce ar putea merge prost mai trziu. n aceast privin, abordarea sa este mai degrab prospectiv dect retrospectiv. Pe baza unei cercetri extensive asupra copiilor, Stern a propus un model de dezvoltare care accentua cteva simuri diferite ale sinelui, aa cum acestea ies la suprafa pe parcursul primilor ani de via. n prima ediie a lucrrii Lumea Interpersonal A Copilului (1985b) Stern a propus patru simuri ale sinelui: sinele emergent, de la 0 la 2 luni; sinele de baz, aproximativ de la 2 luni pn la 9 luni; sinele subiectiv, aproximativ de 36

la 9 luni pn la 15 luni; i sinele verbal care ncepe de la aproximativ 15 luni. Fiecare dintre aceste simuri ale sinelui se coreleaz cu ceea ce Stern numete domenii de asociere, pentru recunoaterea faptului c dezvoltarea este ntotdeauna contextual. n a doua ediie a crii sale, publicat original n 1998, Stern mai adaug un sim al sinelui, pe care l numete sinele narativ, un sine pe care el l privete ca pe o cheie pentru problemele clinice de mai trziu. Subiectul acordrii afective este un alt concept care a fost n prim planul cercetrii lui Stern asupra copiilor i a ngrijitorilor lor primari (Stern, 1985a). Acordarea afectiv reiese a fi n mod particular important n perioada dezvoltrii sinelui subiectiv, aproximativ de la 9 la 15 luni. Este o nou categorie de comportament n care copii descoper c au o minte i c ali oameni au mini diferite. Intersubiectivitatea, ntr-o form complex, acum devine posibil, i n care copilul poate att s ocupe o stare mental i s le atribuie stri mentale i altora, ct i s rspund comportamental la aceste diferene. Cercetarea asupra acordrii sau ne-acordrii dintre copii i ngrijitorii lor primari are paralele cheie n psihoterapie, unde managementul acestor stri este un factor important n succesul procesului terapeutic. Acest domeniu al cercetrii copilului are de asemenea paralele n cercetarea neurotiinei afective, aa cum a fost descris mai sus. Munca lui Stern a fost o parte a unui interes crescnd n cercetarea copilului i n modurile n care aceasta influeneaz procesul psihoterapiei. Trevarthen (1989, 2001) accentueaz natura social intrinsec a schimbului relaional al copiilor, concentrndu-se pe capacitatea acestora, de la o vrst foarte fraged, de a se angaja ntr-o lume intersubiectiv i de a cuta companie. Studiile de cercetare ale lui Trevarthen i nregistrrile video asociate au artat foarte clar aceast capacitate, ridicnd problema unei concentrri exclusive asupra diadei mam-copil n termenii relaiei acesteia cu sntatea mintal adult. Beebe i Lachmann (2002) i Beebe et al. (2005) ofer perspective bune asupra cercetrii copiilor, legnd aceste studii de tratamentul psihoterapeutic cu adulii. O relatare mult mai personal, dar de asemenea bazat pe literatur relevant, este oferit de Reddy (2008). Aceste abordri luate ca un ntreg sunt n mod particular relevante pentru abordarea integrativ schiat aici, fiind fundamentate att pe cercetri cheie, ct i pe sprijinirea unui schimb relaional umanist i concentrat pe dezvoltare, ntre terapeut i client.

37

24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun

Donald Winnicott (1896 1971), figur cheie n ceea ce este cunoscut ca coala Britanic de Relaii Obiect, a pus un accent cheie pe legtura dintre copil i mediu. El ne-a oferit mai degrab un set de idei importante dect o teorie i fcnd asta ne-a supus ateniei unele concepte cheie de importan special pentru o psihoterapie integrativ. Asemenea lui Stern, Winnicott a pus accentul pe normalitate, n care pacientul se prezint ca o persoan cu o modalitate unic de a construi lumea, o modalitate care trebuia mai degrab neleas dect patologizat (Newman, 1995). De asemenea, el a subliniat importana unui mediu facilitator, a jocului i a creativitii, a diferenei dintre sinele adevrat i sinele fals, i a complexitii fenomenului tranziional. Idea mamei suficient de bune a fost un concept care a devenit ncorporat n contientizarea social larg prin intermediul publicrii lucrrii Copilul, Familia, i Lumea din Afar (1964) i care le-a oferit tinerelor mame uurarea c nu trebuia s fie super-umane. Oricum, idea lui Winnicott de suficient de bun a adus cu ea, ca n cazul tuturor ideilor sale clinice, o seam de complexiti interesante. Protecia suficient de bun pentru copil implica n primul rnd o mnuire protectoare, concept care indica nevoia copilului de a rmne ntr-o stare de neintegrare; n termenii lui Winnicott, absena acestui lucru foreaz copilul la o form de auto-control defensiv (Winnicott, 1988). Mnuirea copilului a fost privit de asemenea ca fiind foarte semnificativ n termenii dobndirii strii de suficient de bun. Perspectiva lui era c copii care erau lsai singuri pentru perioade lungi de timp erau predispui s se identifice mai curnd cu mintea dect cu corpul, o form primitiv de scindare. Exista de asemenea nevoia de a-i prezenta copilului lumea exterioar ntr-un mod care i permitea acestuia s dezvolte o ncredere n lume. Eecul de a obine acest lucru ar fi condus, n viziunea lui Winnicott, la experiena agoniei primitive i a singurtii profunde. Aceste idei au creat n Winnicott o empatie special pentru pacienii si copii i aduli psihotici i borderline. El i considera pe fiecare ca fiind copilul n stadiu de dependen absolut, ridicnd probleme de management al regresiei n practica clinic. Totui, Winnicott a fost foarte clar c, sub ameninarea anxietilor psihotice nu avem nevoie de analiza problemelor noastre, ci, mai curnd, de felul de ngrijire blnd, implicat i ne-sentimental pe care mama suficient de bun l acord n mod natural copilului ei mic (Winnicott, 1965/1990). n munca terapeutic, ceea ce dorete pacientul este s ntlneasc un terapeut care 38

este o persoan real: Dac devenim cu toii persoane n munca noastr, atunci munca devine mult mai interesant i mai rspltitoare (Winnicott, 1965/2006: 155).

25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore

Allan Schore se evideniaz ca un contribuitor major la cunotinele pe care le avem despre neurotiina afectiv i a dezvoltrii i, aa cum am vzut, a adus o contribuie cheie la o perspectiv integrativ att asupra dezvoltrii umane ct i asupra rspunsurilor terapeutice la implicaiile grave ale experienei generatoare de dereglri din primii ani ai vieii (Schore, 2003a, 2003c). Influenat de cercetare extins, Schore a subliniat msura n care experienele relaionale timpurii, care implic abuzul, trauma, tratamentele rele sau neglijarea, predispun la probleme grave n viaa de mai trziu. El face o paralel cu literatura care ne aduce cu claritate n atenie implicaiile acestor experiene timpurii (de ex. Karr Morse i Wiley, 1997), despre copii foarte tineri care au comis fapte de o violen extrem. Schore subliniaz efectele excitrii extreme a sistemului nervos autonom (ANS), cu un focus special pe sistemul nervos simpatic (SNS). Am trecut n revist mai nainte efectele depirii unei ferestre de toleran n relaie cu supra sau sub-stimularea ANS. Ceea ce Schore subliniaz este distincia ntre reaciile de fug i lupt n termenii dereglrii. Reacia de lupt este aceea care, dac este neregulat n mod consistent, poate conduce la dificulti mai trziu n controlul agresivitii, crend o predispoziie ctre tulburri de genul antisocial sau borderline. Este clar c problemele merg dincolo de doar o reacie ANS, avnd la baz mediul i socialul. n cadru sunt i tiparele intergeneraionale, care intr n aciune n aceste cadre. n timp ce Schore pledeaz pentru importana interveniei timpurii care poate opri traiectoriile de dezvoltare, munca cu adulii este de asemenea important. Bateman i Fonagy (2006), de exemplu, au schiat att provocrile ct i posibilitile muncii cu adulii cu un istoric de ataament grav dezorganizat i experiene dereglatoare care au condus la un diagnostic de tulburare de personalitate de tip borderline. Ei indic provocrile pe care aceast situaie le ridic pentru terapeut, de vreme ce este posibil ca abordrile psihoterapiei de explorare s nu fac altceva dect s deregleze i mai mult afectul pacientului. Ei propun o abordare de tratament bazat pe mentalizare, menit s dezvolte i s mbunteasc funcionarea reflexiv a pacientului, n relaia prezent cu terapeutul.

39

26 Trauma rela ional timpurie i efectele sale

Trauma poate fi definit ca o situaie care este caracterizat de fric extrem, neajutorare, pierderea controlului i ameninarea anihilrii. n aceste condiii sistemul omenesc de supravieuire este activat i sprijinit de un lan de procese neurofiziologice lupt/fug/ngheare sunt opiunile de baz. Trauma poate fi asociat cu un eveniment unic sau catastrofal care are loc n orice moment de-a lungul vieii. Trauma poate fi de asemenea asociat cu evenimente n desfurare care sunt invazive i care sunt asociate cu experiene timpurii i dificulti de ataament. Cercetri recente n domeniul neurotiinei afective au demonstrat c istoricul de ataament al unei persoane afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel, 1999). Cercetrile au artat c ataamentul securizant aa cum este evaluat prin procedeul situaiei neobinuite aplicat la 12 luni (Ainsworth et al., 1978) funcioneaz ca un tampon mpotriva creterii stresului i a nivelului de cortizon (Schore, 1994). O importan particular o are modul n care experienele timpurii de ataament traumatizant influeneaz n mod negativ dezvoltarea emisferei drepte. Emisfera dreapt este central pentru dereglrile de excitaie care caracterizeaz tulburarea de stres post-traumatic (PTSD). Interaciunea timpurie cu un ngrijitor primar care nu este afectuos sau nu este acordat, induce copilului stri traumatice. Efectele acestor experiene sunt stocate n sistemul de memorie implicit/operaional. Relaia de ataament modeleaz n mod direct sistemul copilului de coping cu stresul, din emisfera dreapt. Dac ai nevoie s te simi conectat pentru a te putea vindeca, dar i este prea fric s ai ncredere pentru c ai devenit temtor i dereglat n relaii, atunci te-ai nepenit. Acest cerc vicios i menine pe oameni ntr-un ciclu constant de singurtate > abordare > teroare > evitare > singurtate (Cozolino, 2006:230). Trauma din copilrie poate conduce la meninerea experienelor i tiparelor de dezvoltare n memoria noastr implicit, cu dezvoltarea neuronal i integrarea fiind afectate i ne-integrate ntr-o manier coerent (Cozolino, 2006). Abilitatea noastr de a ne ataa i de a naviga cu succes prin lume depinde de abilitatea de a ne regla impulsurile i emoiile. Construirea reelelor neuronale de comunicare social modeleaz reele care manageriaz reglarea, ceea se nseamn c copilul necesit o comunicare emoional stimulatoare cu ngrijitorul primar, pentru a sprijini acest proces.

40

27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii

Inspirate de cercetare relevant i de literatur pe tema dezvoltrii, am subliniat rolul cheie pe care experiena timpurie l joac n dezvoltarea persoanei i a mediului su relaional i social. Scriitori, ncepnd cu Bowlby, au subliniat de asemenea natura continu a dezvoltrii noastre i modurile n care aceasta iese la iveal n diferite experiene de-a lungul vieii. n timp ce deficienele timpurii grave n schimbul relaional i capacitile de reglare asociate pot deveni extrem de ntiprite i dificil de schimbat, trebuie de asemenea s ne aducem aminte de plasticitatea potenial a creierului, de importana continu a ataamentului de-a lungul vieii i de capacitatea de a crea crri alternative n creier. Acestea se coreleaz cu evenimente comportamentale i de mediu care servesc pentru a oferi experiene diferite i noi posibiliti. Procesele de auto-reglare dezvoltate n copilrie nu sunt complet btute n cuie.

41

Partea 4 DIMENSIUNI ALE AUTO-DEZVOLTRII 28 Sinele co-creat n rela ie

Focusul pe co-crearea sinelui n relaie a fost dintotdeauna n inima abordrilor Gestalt i existenial. Umanitatea unei persoane este manifest doar n relaie dialogic cu alii (Hycner i Jacobs, 1995:53). Spinelli (2007) accentueaz din nou faptul c terapia existenial adopt principiile asocierii, care se refer la baza interrelaional a ntregii experiene subiective (p. 75). Inspirndu-se din literatura variat pe acest subiect, Fonagy et al. (2002), venind dintr-o perspectiv de dezvoltare psihanalitic, concluzioneaz: Exist un acord general c sinele exist doar n contextul celuilalt; dezvoltarea sinelui este echivalent cu agregarea experienei sinelui n relaii (p. 40). n acest sens ne crem i ne dezvoltm constant simul de sine n relaiile noastre cu alii, bazai fiind pe trsturile mai permanente ale sinelui, care persist de-a lungul timpului. Propriul sim al sinelui este dezvoltat n relaii, prin multitudinea de interaciuni cu ngrijitorii notri primari, iar mai trziu cu egalii notri i cu adulii semnificativi (inclusiv terapeui) din vieile noastre. Ca tem central a muncii noastre, suntem atrase de aceast formulare a procesului psihoterapeutic: ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialecticintrapsihic i de a accepta i a explora aceste conflicte, ncercnd ntotdeauna s ridicm acest aspect la nivelul unei asocieri dialogice-interpersonale cu alii i cu lumea n general (Hycner, 1993). n acest sens, experiena noastr interioar i exterioar sunt inter-conectate n mod intim i co-existente. Kohut, fondatorul psihologiei sinelui, a privit conceptul de sine ca pe un concept supra-ordonat, i anume unul care este dincolo de cunoaterea empiric, o configuraie care transcede suma prilor sale, care are coeziune n spaiu i continuitate n timp (Lee i Martin, 1991: 180). n acest sens este sinele care ne organizeaz experiena i ne ofer un sim al continuitii existenei. Privim crearea organizrii sinelui ca pe un proces constant, continuu i actualizator ntr-un cmp relaional, totui sinele cuprinde de asemenea i trsturi durabile cum ar fi alctuirea noastr genetic, stilurile de personalitate, obiceiurile, credinele nrdcinate i modalitile de configurare a experienei derivate din influenele familiale, sociale i culturale. Acest proces a fost explorat n detaliu n Partea 3, despre copilrie i dezvoltare. Ideea unui sim al sinelui unitar a fost provocat de unele autoriti n domeniu: Studii n domeniul dezvoltrii copilului sugereaz, de fapt, c idea unui sine unitar i continuu este de fapt o iluzie pe care minile noastre ncearc s o creeze (Siegel, 1999: 229), pentru a ne da un sim al siguranei n faa diversitii 42

exterioare i a multitudinii de cerine contradictorii. Copilului i se cere s ndeplineasc multe roluri diferite pentru a se putea adapta la diferite contexte sociale. n literatur exist mai multe moduri de a privi acest fenomen: conceptul de subpersonaliti din psihosintez (Whitmore, 2000); conceptul de stri ale ego-ului din analiza tranzacional (TA) (Berne, 1972); conceptul de multitudini ale sinelui din Gestalt (Polster, 1995); i conceptul rolurilor reciproce din terapia analitic cognitiv (Ryle, 1990). Oricum, conceptul de multiple stri ale sinelui poate s mearg mn n mn cu o perspectiv a unui sim central al sinelui, fie acesta numit sinele adevrat (Winnicott, 1950, n Winnicott et al., 1989), o stare de adult a ego-ului (Berne, 1972), sau sinele real (Masterson, 1985). n relaia psihoterapeutic doi oameni aduc la ntlnire propria lor experien intern, aa cum este ntiprit n istoricul lor, i n contextul prezent; n limbajul teoriei inter-subiectivitii, ei se identific ntr-un flux continuu de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992). Dintr-o perspectiv centrat pe persoan este exprimat un sentiment asemntor: O ntlnire la o profunzime relaional i cere terapeutului s fie acea fiin uman unic i autentic: un cellalt solid i fundamental cu care clientul poate interaciona (Mearns i Cooper, 2005). Reprezentrile sine cellalt ale lumii noastre interne constituie materialul de lucru n contextul relaiei terapeutice, unde exist oportunitatea unei experiene noi i vindectoare. Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare (2008: 125) a accentuat importana att a domeniilor implicite ct i reflexive-verbale n orice proces de interaciune ntre doi oameni. Acest proces de vindecare i schimbare care are loc att la nivel explicit contient verbal, ct i la nivel implicit, incontient, non-verbal, rezult n schimbri n experiena noastr de sine n relaii cu alii i cu lumea.

43

29 Dimensiuni diferite ale experien ei sinelui

Cadrul nostru de lucru integrativ subliniaz o sum de aspecte diferite ale sinelui n relaie. n orice moment dat sau ntr-un context specific, dimensiuni particulare ale sinelui se pot afla mai mult n focus n experiena unei persoane dect ntr-un alt moment sau ntr-un alt loc. Aceste arii ale experienei sinelui sunt n mod inevitabil interdependente i contribuie mpreun la totalitatea propriei experiene a sinelui. O problem sau o deficien ntr-un domeniu va influena inevitabil alte domenii i este posibil, de asemenea, s ne concentrm mai mult pe un anumit domeniu, datorit experienei noastre relaionale, familiale i culturale din trecut. Diversele dimensiuni ale experienei de sine servesc ca baz pentru explorarea, nelegerea i lucrul cu procesele sinelui n lumea noastr intern, n timp ce ne conectm cu lumea extern. Oricum, este important s accentum inter-relaionarea intim dintre aceste dimensiuni diferite ale experienei sinelui.

44

30 Aspectul biologic: rela ia sinelui cu corpul

Krueger (1989) folosete termenul sinele corporal pentru a se referi la experiena unei persoane cu sinele ncorporat, care include toate experienele chinestezice ale aspectelor i proceselor corporale interne i externe. O experien de ataament securizant va conduce la un sim solid de a exista n propriul corp i la un sentiment de comfort n propria piele. Dezvoltarea sinelui corporal este strns dependent de procesul delicat de acordaj ntre mam i copil. Prin intermediul atingerii, a mngierii i a mnuirii corpului copilului, mama i transmite copilului, la nivel senzorial, un sim al sinelui corporal i a granielor sale. Aceast experien este interiorizat de copil ca baz a propriei imagini corporale: Sinele nostru este n primul rnd i cel mai important un corp-aa-cum-esteexperimentat-atunci-cnd-este-mnuit-i-inut-de-alt-sine, cu alte cuvinte, sinele nostru este n primul rnd i cel mai important un sine-corporal-n-relaie (Aron i Sommer-Anderson, 1998:20). Internalizm maniera n care suntem mnuii i n care ni se rspunde ca i copii mici, ceea ce ne influeneaz experiena sinelui corporal i simul ntrupat al sinelui n lume. Dar, nu doar prin atingerea fizic este transmis acest acordaj, ci i prin ceea ce Stern numete afectele de vitalitate ale mamei, prin calitatea rspunsurilor ei senzoriale, tonul i intensitatea vorbirii, fermitatea atingerii i timbrul vocii. Afectele de vitalitate pot fi transmise prin felul n care mama ia copilul n brae, mpturete scutecele, i piaptn prul sau prul copilului, se ntinde dup biberon, i descheie nasturii la bluz (Stern, 1985a:54). Copilul va simi dragostea sau lipsa acesteia n aceast mnuire timpurie i imaginea corporal se formeaz prin intermediul acestui proces interactiv. ntr-o discuie despre forme ale semnificaiei relaionale n domeniile implicit i verbal-reflexiv, membrii Grupului Boston de Studiu al Procesului de Schimbare spun: Presupunem i acionm ca i cum cellalt este o minte ntrupat, ca i noi, cu intenii care pot fi multiplu exprimate i citite (2008: 145). Acolo unde mama este ea nsi ruinat de propriile procese corporale de baz, ea poate transmite aceast ruine copilului, atunci cnd l mnuiete: dac exist supra-stimulare sau sub-stimulare, ncep distorsiuni sau ne-formri ale sinelui corporal, iar acestea pot rezulta mai trziu n tulburri narcisice (Krueger, 1989: 6). Dac ruinea este asociat cu procesele corporale de baz, este posibil ca acest lucru s afecteze de asemenea i alte arii ale dezvoltrii sinelui, precum i s mpiedice o integrare eficient a emoiilor, a cogniiilor i a experienei senzoriale. Este important ca n evaluarea micrilor fizice, a expresivitii i a atitudinii fa de procesele corporale s lum n calcul cultura i contextul n care este crescut un copil. Este uor s patologizm un rspuns care este n contradicie din punct de vedere cultural cu propriul nostru rspuns. De exemplu, n cazul unor oameni care trec dintr-o cultur n care se practic foarte mult atingerea, ntr-o cultur n care atingerea este foarte rar folosit, este foarte tentant s privim uurina lor de a atinge ca pe o dovad de invadare a spaiului celuilalt, aadar, ca pe o dovad de disfuncie.

45

31 Aspectul intrapsihic: rela ia sinelui cu sinele

n termenii trmului intrapsihic, ne concentrm asupra relaiei dintre sine ca subiect i sine ca obiect. Sinele ca subiect se refer la Eu care m observ, m organizeaz i m structureaz pe Mine, conceptul meu de sine, reprezentarea mental a mea aa cum operez n lume, o perspectiv a propriei persoane ca obiect ntre alte obiecte (Fonagy et al., 2002). Aron (1998/2000: 5) se refer la Eu ca sinele-care-cunoate, sinele ca subiect i ca agent. Aceasta pentru el vine n contrast cu Mine pe care el l descrie ca fiind tot ceea ce o persoan poate ti despre sine prin propria observaie sau prin feedback de la aliiaspectul mai obiectiv al sinelui (p. 5). Cea mai mare parte a literaturii psihologice se concentreaz asupra sinelui-ca-obiect, asupra felului n care m percep pe mine printre alii, asupra propriului concept de sine. Mai puin atenie a fost acordat sinelui ca cunosctor, ca subiect i organizator al experienei mele. Fonagy et al. (2002) consider c este un punct de referin n dezvoltare semnificativ atunci cnd un copil dezvolt o teorie a minii, simul c este un Eu n relaie cu Eu-l celuilalt, care are gnduri, sentimente, intenii, etc. diferite de ale mele, proces care sprijin funcionarea reflexiv i procesul mentalizrii. Att Aron (1998/2000) ct i Fonagy et al. (2002) se concentreaz asupra importanei funciei de reflecie care este la baza propriei construcii a sinelui. Aron descrie reflexia de sine ca fiind capacitatea de a experimenta, observa i reflecta asupra propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect (Aron, 1998/2000: 3). El privete acest proces dialectic de experimentare a propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect ca fiind un proces integrat att cognitiv ct i afectiv. n funcionarea eficient o persoan se poate angaja ntr-un dialog fluent ntre aceste dou polariti ale sinelui ca subiect i sinelui ca obiect i poate trece cu uurin de la una la cealalt. Acest lucru st la baza empatiei i a capacitii de a se vedea pe sine n relaie cu alii ntr-un mod echilibrat. Patologia poate fi privit ca incapacitatea de a conine ambele polariti i de a menine tensiunea dintre ele; o deficien a funciei reflexive. O persoan se poate opri la o extrem sau alta i poate experimenta dificulti n a menine n minte cealalt polaritate. De exemplu, o supra-accentuare a polaritii Eu poate rezulta ntr-un focus prea mare asupra sinelui subiectiv, cu o capacitate redus de a se vedea pe sine ca pe un obiect ntre altele, iar aceasta poate rezulta ntr-o form de absorbire de sine care conduce o persoan ctre a fi incontient de impactul su asupra altora i o poate duce la ignorarea nevoilor altora. O supra-accentuare a polaritii Mine poate determina o persoan s simt c are un sim al sinelui redus, un sentiment c plutete n deriv ntr-o lume a altora, doar un alt obiect ntr-o lume de obiecte, la mila mediului, fr drepturi pentru propriile nevoi. Acest lucru poate conduce la depresie i la un sentiment de zdrnicie. ntr-o funcionare sntoas, o persoan va avea abilitatea de a conine ambele polariti, de a pstra un sentiment al valorii de sine i al propriei mijlociri, i va experimenta de asemenea un sim al sinelui ntre alii, de a fi o parte a lumii altora. Ogden (1994) indic felul n care folosirea metaforei create de Eu mbuntete capacitatea de a-l experimenta pe Mine din experiena mea de sine. Gndii-v la impactul unor metafore cum ar fi Sunt arhitectul propriului meu destin, Eu sunt o pat n peisajul vieii, Sunt un ciudat, n contrast cu Pe scena vieii sunt multe acte i intenionez s particip pe deplin la toate mpreun cu colegii mei actori, Sunt o parte din tot ceea ce ntlnesc. Lucrm frecvent n terapie cu astfel de metafore, care sunt aduse de clieni i care rezum esena experienei lor n lume.

46

Teoriile relaiilor obiect se ocup cu procesul prin care ne internalizm relaiile interpersonale i le nregistrm n memorie. Introiectm n lumea noastr intern ali oameni semnificativi din primii ani de via, care continu s exercite o puternic influen asupra noastr , ca obiecte interne n propria via mental. Acest proces ofer materialul pentru dialogurile noastre intrapsihice. n acest sens, conceptele de stri ale ego-ului de Printe, Adult i Copil din Analiza Tranzacional (TA), sunt n mod particular folositoare. Printele reprezint figurile influente internalizate din primii notri ani . Se poate ca n mod incontient s ne comportm i s sunm ca unul dintre prinii notri n interaciunile noastre cu alii, intrnd n starea ego-ului a Printelui nostru. Atunci cnd regresm la un mod de exprimare care face parte din propria experien istoric a sinelui, atunci suntem n starea ego-ului de Copil. Aceasta se poate ntmpla n afara strii de contientizare i poate conduce la o reacie care poate, sau nu poate fi potrivit situaiei prezente. Dac revenim la o stare a ego-ului a Copilului traumatizat sub presiune, se poate s pierdem tot simul contextului prezent i s fim prini n propria lume intern ntr-un proces numit echivalen psihic de ctre Fonagy et al. (2004: 56). Starea ego-ului de Adult se refer la capacitatea noastr de a rspunde adecvat, n contextul prezent, celuilalt , experienei aici-i-acum, din poziia de participant, poziia Eu descris mai sus. Conceptul sinelui i al altor obiecte, sau, din perspectiva TA, al strilor ego-ului, nu numai c ne ofer o nelegere a propriului dialog intrapsihic, pe msur ce conversm n mintea noastr ntre diferitele stri ale ego-ului sau stri ale minii, dar ne ofer de asemenea o modalitate de a analiza interaciunile noastre cu alii. Credem c ntotdeauna exist o legtur intim ntre dialogul intern i interaciunile externe cu lumea, i de care oamenii pot fi mai mult sau mai puin contieni n viaa de zi cu zi.

47

32 Aspectul interpesonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii

Doi oameni aduc la ntlnirea lor propria experien intern, aa cum aceasta este ntiprit n istoricul lor i n contextul prezent, ntr-un flux continuu de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992: 18). ntr-un astfel de model de relaii umane se presupune c realitatea personal este ntotdeauna co-determinat de relaie i de semnificaiile unice pe care fiecare persoan le aduce n ntlnire, iar apoi de semnificaiile construite n comun ntre participani. Acest lucru va fi adevrat n toate relaiile, inclusiv n relaia psihoterapeutic. Acceptm c funcia reflexiv, abilitatea de a nelege strile mentale ale celuilalt, att de bine descris de Fonagy et al. (2004), are o importan critic n a face posibil interaciunea constructiv comun cu alii. Dezvoltndu-i capacitatea de a citi minile altora, copii sunt capabili s aprecieze credinele, sentimentele, atitudinile, dorinele, speranele, cunotinele, imaginaia, prefctoria, neltoria, inteniile, planurile oamenilor pe care i ntlnesc (Fonagy et al., 2002: 24). Dezvoltndu-ne aceast capacitate de mentalizare, ne dezvoltm de asemenea i capacitatea de a-i experimenta pe alii ca fiind diferii de noi nine. Aceast contientizare a strilor mentale ale celor din jurul nostru ca fiind diferite de ale noastre ne ajut s construim reprezentri mentale interne ale sinelui-i-altora care formeaz baza relaionrii noastre interpersonale. Eecul acestei funcii reflexive, atunci cnd este subminat de traum, deraieri temperamentale i dereglri ale afectului, rezult n patologie. Eecul de a manageria strile mentale poate conduce o persoan la a pune n scen ceea ce aceasta este incapabil s reprezinte sau s simbolizeze n limbaj. Un el central n ntreaga psihoterapie este construirea sau repararea funciei reflexive. Stilul nostru caracteristic de ataament (Bowlby, 1988) sau stilul de contact care evolueaz din acesta (Wheeler, 1991) va influena maniera caracteristic n care l abordm pe cellalt i interpretm lumea din jurul nostru. Intrm ntr-o situaie nou cu un set stabilit de principii organizatoare care ne pot predispune s vedem lucrurile ntr-o manier particular. Oricum, contextul sau relaia particular sunt acelea care determin care anume din acest dispozitiv de principii va fi cel ales s organizeze experiena. Organizarea experienei poate aadar fi vzut ca fiind co-determinat att de principiile existente ct i de contextele n desfurare care favorizeaz unul sau altul n detrimentul celorlalte (Stolorow i Atwood, 1992: 24). O alt perspectiv asupra acestui proces vine din perspectiva strilor ego-ului: ntr-o ntlnire interpersonal eu interacionez cu tine din starea de Printe, Adult sau Copil, fie n mod contient sau incontient. Propriile stri ale ego-ului sunt rezultatul propriei istorii interpersonale i reprezint modaliti de a interaciona cu lumea care pot deveni fixe sau rigide. O cdere incontient ntr-o stare a ego-ului de Printe sau Copil poate duce la o ntlnire interpersonal disfuncional, numit de Berne (1961) jocul psihologic, care n mod inevitabil conduce la un rezultat negativ pentru ambele tabere.

48

33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit

n perspectiva noastr, o sensibilitate fa de problemele legate de ras, cultur i context este esenial pentru o psihoterapie eficient i etic. De asemenea, vom include aici i o contientizare a istoricului personal al clientului precum i istoricul familiei sale extinse, pentru c acestea vin cu el n cabinet. Muli clieni aduc cu ei efectele traumei inter-generaionale sau ale scenariilor trans-generaionale n relaiile lor prezente, ceea ce poate sta la rdcina celei mai mari pri a experienei lor prezente n lume (Rupert, 2008). La un nivel mai larg, suntem contiente de nclinaia ctre reducionismul individual i psihologic n psihoterapie, cu un supra-accent istoric asupra intrapsihicului n dezavantajul socialului. Elanul psihoterapiei umaniste a fost de asemenea propulsat n parte de un reducionism individualist care hrnete mitul c indivizii sunt fiine separate i autonome, capabile de a face alegeri independente, fr legtur cu factorii istorici, sociali sau politici. Asemenea idealism nu ia n considerare efectele constrngtoare ale srciei, ale lipsei de oportuniti educative, ale luptei de clas sau ale inegalitilor structurale din societatea noastr. n multe condiii, idea de control individual pur i simplu nu poate fi adoptat. Mai departe, aa cum Pilgrim (1997) subliniaz, deoarece edinele ntlnirilor psihoterapeutice au loc n mod tipic i deliberat pe teritoriul terapeutului, toate relatrile personale sunt deconectate, cel puin din punct de vedere spaial, de contextul zilnic al clientului (pp. 17-18). El merge mai departe subliniind c inovatorii cheie n dezvoltarea gndirii i practicii psihoterapeutice au fost poreclii de criticii feminiti ca DWEM Dead, White European Males (Masculi Europeni Albi, Mori)! Este de asemenea demn de notat c problemele n ceea ce privete rasa i cultura nu au fost adresate n mod direct n literatura dominant despre diferitele orientri teoretice n psihoterapie. A trebuit s fie nfiinat un domeniu critic separat pentru ca acestor probleme s li se dea atenia pe care o merit (de ex. Lago, 1996; Littlewood i Lipsedge, 1997; Kareem i Littlewood, 2000). Numeroase opresiuni ptrund n societatea noastr i, ca urmare, i gsesc drumul ctre cabinetul de consultaii. Domenii relevante includ: ras, cultur, etnie, gen, orientare sexual, dizabiliti, vrst, clas social, educaie, religie, accent, mrime corporal i chiar profesie. Pare foarte clar pentru noi c o descriere bogat i groas (Geertz, 1975) a oricrui material cazuistic n psihoterapie trebuie s includ att o perspectiv individual ct i una social/contextual, i c psihoterapeuii au nevoie s fie deschii la reflecie critic asupra muncii lor, ntr-un mod care provoac aspectele potenial opresive ale acestei profesii (Dhillon-Stevens, 2005). Aceasta include o deschidere ctre a reflecta critic dar i sensibil cu clienii.

49

34 Dimensiunea transpersonal
Domeniul transpersonal reprezint o arie cu o ntindere larg i care uneori evoc ceva mai degrab mistic, care nu este n domeniul cercetrii serioase sau a practicii bazate pe dovezi. Perspectiva noastr este aceea c, n general, clienii vin la noi cu un sim al deconectrii care este reflectat ntr-o form de fragmentare ntre minte, trup i spirit. Fiind implicai n acest fel de fragmentare nseamn c trebuie, pe bun dreptate, s includem i o preocupare pentru domeniul spiritual al experienei. ntr-o societate care este dominat de ego i de preopcuprile narcisice asociate, este tentant s lsm acest aspect n seama preocuprilor personale sau a activitilor percepute ca i cult. Totui, un numr mare de scriitori importani au adus contribuii semnificative la aceast arie de teorie i practic. Ei ne provoac s privim dincolo de individul izolat i de preocuprile determinate de ego i s considerm implicarea noastr n ceva potenial mai mre dect noi nine. Hycner (1993) critic accentul exagerat din societatea noastr pe raional i pe dezvoltarea separrii. El subliniaz natura fragil a acestui accent, punctnd c aceast fragilitate le cere indivizilor s fie constant n gard pentru a menine aceste iluzii. El susine c: Reprimarea spiritualitii creaz de asemenea o societate extrem de anxioas, i indivizi anxioi. Atunci cnd oamenii sunt deconectai de la un sentiment al relaiei cu alii i cu un sens mai larg al realitii, ei experimenteaz anxietate i deertciune. O asemenea izolare psihologic creaz un vid care tnjete s fie umplut. De vreme ce nu poate fi umplut cu ceea ce dorete, trebuie s gseasc un substitut. Dar, acel substitut bani, droguri, sex, chiar televiziune poate doar s creeze un dor i mai mare. (p. 85) Exist o sum de abordri diferite n literatura despre psihoterapia transpersonal i multe dintre acestea sunt rezumate de Rowan (2005). El l subliniaz pe Carl Jung ca fiind primul scriitor care a folosit termenul transpersonal i puncteaz c el a fcut s fie respectabilo ntreag gam de experien care fusese exclus pentru c fusese numit nebun sau ciudat (p. 29). Sistemul de psihoterapie al lui Assagioli, numit psihosintez, include n mod explicit elementul contiinei nalte i face includerea transpersonalului o parte central a formrii n psihoterapie (Assagioli, 1975). Alte domenii relevante pentru o poziie integrativ includ psihologia sacr a lui Jean Houston (Houston, 1982), tradiii ale hipnozei care includ scriitori ca Milton Erickson (Rosen, 1982), scriitori ai tradiiei umaniste ca Maslow (1987) care a fost responsabil pentru introducerea psihologiei transpersonale n gndirea psihologic dominant, i mai recent Ken Wilber (Wilber, 2006). Unele abordri sunt preocupate cu obinerea unui sim individual al transpersonalului, n timp ce altele se concentreaz mai explicit pe trmul relaional. Munca lui Martin Buber intr n cel de-al doilea domeniu i reprezint o arie semnificativ pentru psihoterapie n mod particular (Buber, 1923/1996), prin aezarea transpersonalului n cadrul domeniului conectrii i cu accentul pe Eu Tu i pe Eu Aceasta. Aceste idei se ncadreaz n domeniul psihoterapiei dialogice, dezvoltat de Hycner (1993) i colegii si. Reflectnd asupra ideilor lui Buber i asupra naturii lui ntre, Hycner declar: Acele momente de ntlnire interpesonal profund ne duce la marginea sacrului (p. 91). Aceast idee c ntregul unei ntlniri psihoterapeutice este mai mare dect suma prilor sale este important i poate fi asociat n 50

termeni neurotiinifici cu schimburi afective i cu conexiuni ale emisferei drepte. Smith (2006) atrage de asemenea atenia asupra cercetrii neurobiologice i asupra legturii acesteia cu transpersonalul. n cadrul cmpului mai larg, putem de asemenea reflecta asupra naturii multiculturale a societii noastre, i asupra faptului c multe culturi nu gndesc n termenii unei fiine individuale separate de comunitatea sa, un fapt care are implicaii importante pentru domeniul sntii mintale. Doar recent serviciile din domeniul sntii mintale au nceput s considere relevana i importana domeniului spiritual (Copsey, 2006). Integrarea ideilor culturale este de asemenea reflectat n contribuiile la literatura din psihoterapie, care aduce laolalt aspecte cheie ale gndirii estice i vestice (Brazier, 1995; Epstein, 1995).

51

35 Hr i rela ionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior

Pe msur ce experimentm relaii cu persoane semnificative, aezm n reelele de memorie ale legturilor relaionale ceea ce numim hri relaionale. Tiparul relaional central, numit schema interpersonal de baz (Beitman, 1992: 207), include o reea de credine pe care persoana le are despre sine, despre alii i despre natura relaiei cu propriul ton afectiv distinctiv. Elementele de baz ale shemei interpersonale de baz sunt dou figuri n relaie una cu cealalt. De obicei una este dominant i cealalt este submisiv (Beitman, 1992: 207). Schema interpersonal de baz cuprinde propria noastr perspectiv unic despre noi nine ca oameni asociai cu ateptrile noastre de la alii. Discuia lui Ryle despre procedurile rolului reciproc n terapia cognitiv-analitic preia un concept similar de roluri asociate n lumea intern a persoanei, bazat ntr-o tradiie relaii obiect. Un alt concept nrudit este sistemul racket n analiza tranzacional (Erskine i Zalcman, 1979), care se concentreaz pe tiparele disfuncionale repetitive ale interaciunilor pe care persoana le deruleaz compulsiv. Acest concept al sistemului racket const din trei cmpuri nrudite i n interaciune. Primul este sistemul de credine intern al persoanei alctuit din credine fixate despre sine, alii i despre calitatea vieii, cu un ton emoional asociat. Al doilea este cmpul comportamental, modurile n care tiparul fixat este derulat n lumea relaiilor, adesea ntr-o manier repetitiv. Al treilea este cmpul amintirilor pe care oamenii le colecioneaz i le depoziteaz i pe care le folosesc pentru a dovedi credinele de baz. Acesta este un proces circular repetitiv i atunci cnd persoana este prins n acest ciclu, va respinge orice informaie care nu sprijin sistemul. Sistemul racket sau schema interpersonal de baz este bazat pe experienele din copilrie i nu este departe de conceptul lui Stern (1985b) al unei reprezentri a interaciunilor care au devenit generalizate (RIG). Reprezentarea generalizat nu este o amintire specific, ci mai degrab o distilare abstract a unui numr de amintiri specifice care mprtesc componente similare. Este o structur despre cursul posibil al evenimentelor, bazat pe experienele obinuite. n consecin, creaz ateptri n ceea ce privete aciuni, sentimente, senzaii, i aa mai departe, care pot fi fie mplinite, fie violate (Stern, 1985b: 97). Asemenea RIG-uri ne influeneaz ateptrile n ceea ce privete relaiile viitoare i, dac sunt bazate pe experiene traumatizante, ne vor influena perspectiva ntr-un mod negativ. Dac totui o persoan este ndeajuns de norocoas s creasc ntr-un mediu cu ateptri obinuite, unde exist o baz de ncredere i o evaluare realist a slbiciunilor i puterilor omeneti (Winnicott, 1989: 195), atunci ea este mai predispus s dezvolte RIG-uri care i vor fi de folos n a-i mplini nevoile n relaii; de exemplu muli oameni sunt de ncredere, generoi i deschii fa de alii. Dar, pentru aceia care poart cu ei toat viaa experiene de anxietate de negndit, i un deficit n departamentul ncrederii introiectate (Winnicott, 1989: 196), ateptrile n ceea ce privete relaiile sunt predispuse la a fi infectate de acest lucru. De exemplu, dup acea experien nfricotoare i dureroas, am hotrt s nu mai am ncredere n nimeni niciodat. Schema interpersonal de baz este la baza conceptului de sine al persoanei i influeneaz toate dimensiunile sinelui descrise mai devreme. Acestea vor fi evidente n relaia terapeutic, n termenii fricilor clientului i a ateptrilor pe care le are de la sine i de la alii. Pentru muli dintre noi, aceste tipare se vor pune n funciune n momente de stres, atunci cnd ne simim vulnerabili sau c suntem scrutinizai, dar pentru alii acestea pot fi mult mai atot-cuprinztoare i pot influena majoritatea interaciunilor cu ceilali.

52

36 Dezvoltarea unei nara iuni pentru a atribui sens vie ii - i psihoterapiei

O naraiune este o poveste despre lumea noastr i despre experiena noastr n ea de-a lungul timpului. Este bazat att n limbaj ct i n experiena noastr fenomenologic i contextual. Exist un interes crescnd n naraiune n psihoterapie, dintr-o mulime de perspective. ntr-un studiu interesant asupra naraiunilor copiilor n vrst de la patru la ase ani, Daniel Stern (2003) a comparat experienele nregistrate pe video cu reconstruciile acestora, dup eveniment, n conversaia cu mama. Lucrul frapant la aceast cercetare a fost modul n care coconstruirea a funcionat ca o strategie de reglare n termeni de dezvoltare a naraiunii familiei, subliniindu-se astfel o experien construit social (vezi Berger i Luckmann, 1966; Gergen, 2009). n ediia din 1985 a crii sale, Stern a popularizat noiunea de RIG. n a doua ediie a crii, Stern (2003) declar c acum prefer s vorbeasc despre modaliti de a fi cu, o formulare care accentueaz mai de grab experiena trit dect o structur nesigur. Acest lucru indic o dificultate n att de multe din formulrile i naraiunile noastre i aduce n prim plan un aspect cheie al abordrii integrative i importana abordrii sensibile a structurilor de limbaj, tiind c, n aciune, ele nu vor fi att de simple. O alt perspectiv asupra naraiunii este oferit de cercetarea asupra experienei traumei i a modurilor n care o naraiune coerent a vieii unei persoane devine dificil n acele evenimente anume, nu poate fi situat istoric ntr-o zon particular de timp. Transcrieri provenite de la Interviuri de Ataament Adult, n legtur cu tipare de ataament adult nerezolvate/dezorganizate, scot la iveal acest lucru ntr-un mod foarte frapant. Etherington (2003) ofer o perspectiv puin diferit, subliniind importana folosirii unei abordri narative n derularea cercetrii calitative asupra experienei traumatizante. Interese care au luat amploare recent n ceea ce privete constructivismul social i perspectivele post-moderniste asupra psihoterapiei prezint analize bazate att pe ideea prezentrii clientului ct i pe context ca ntreg, ca fiind genuri particulare de povestiri ntiprite social (McNamee i Gergen, 1992). McLeod (1997), ntr-o evaluare a naturii radicale a unor asemenea perspective, declar: Recunoaterea fundaiilor culturale ale terapiei schimb concentrarea ateniei. ntlnirea terapeutic nu mai este doar un tratament, ci poate fi privit ca un eveniment conversaional i narativ, una din arenele de multe feluri de prezentare a povestirilor, care sunt la dispoziia membrilor unei culturi. nelegerea terapiei n acest mod necesit o schimbare brutal a perspectivei pentru muli oameni formai n metodele i presupunerile psihoterapiei moderne. (p. 27) Din perspectiva cadrului de lucru integrativ pe care am stabilit-o n aceast carte, salutm idea de a fi sensibili fa de noiunea de adevr i de a adopta continuu o abordare interogativ, n care contextul i o arie de presupuneri teoretice i personale pot fi subliniate, discutate i criticate.

53

37 Mentalizarea: dezvoltarea func iei reflexive

Fonagy et al. (2004) definesc mentalizarea ca procesul prin care ne dm seama c a avea o minte mediaz experiena noastr n lume (p. 3) i ei privesc acest proces ca fiind esenial pentru auto-organizare i reglarea afectului. Ei consider c funcia reflexiv implic att o component auto-reflexiv ct i una interpersonal, cuprinznd abilitatea de a face diferena ntre realitatea intern i cea extern, ntre fantezie i realitate, i procese emoionale interne provenind din interaciunile interpersonale. Dezvoltnd o teorie a minii, copilul dezvolt progresiv o imagine, un sim al minii altor oameni, care i permit s reacioneze la concepia sa despre credinele, sentimentele, atitudinile, dorinele, speranele, cunoaterea, imaginaia, prefctoria, neltoria, inteniile, planurile, i aa mai departe, ale altor oameni (Fonagy et al., 2004: 24, italic n original). n acest fel, copilul ncepe s experimenteze comportamentul altor oameni ca fiind previzibil i semnificativ. Funcia reflexiv opereaz n afara contienei i are legtur cu abilitile pe care le ctigm i care devin o parte din memoria noastr implicit, non-voluntar i operaional, care ne influeneaz comportamentul social i ne modeleaz reaciile fa de alii. Ei consider trei procese implicate n dezvoltarea capacitii de mentalizare: pretinderea, vorbirea i interaciunea cu grupul de egali. n jocul pretinderii reprezentri care sunt diferite de realitate sunt mprtite oricum de ctre aceia care sunt angajai n jocul pretinderii. Adultul menine cadrul realitii externe n timp ce reflect starea mental a copilului, aa nct n joc are loc o transformare simbolic a realitii. Se crede c acest proces l va asista ulterior pe copil n nelegerea situaiilor care nu sunt doar diferite de realitatea sa curent, dar, de asemenea, nu sunt mprtite n domeniul social al pretinderii. Jocul, aadar, are funcia de a indica existena unei perspective alternative. Vorbirea, n special conversaiile despre sentimente i motive care stau n spatele aciunilor oamenilor, este de asemenea de ajutor n dezvoltarea funciei reflexive. n cele din urm, interaciunea cu grupul de egali ofer alt surs bogat de nelegere a modului n care funcioneaz mintea i a felului n care oamenii gndesc, simt, pretind i i imagineaz diferit Fonagy et al. (2004) folosesc termenul echivalen psihic pentru a descrie ateptrile pe care le are copilul, atunci cnd este ntr-un cadru mental serios, c lumea sa interioar i cea a altora se vor potrivi cu realitatea extern. n joc copilul tie c experiena intern se poate s nu se potriveasc cu realitatea extern, dar n acest caz starea intern nu este considerat a avea vreo legtur cu lumea extern. n dezvoltarea normal copilul va integra progresiv aceste dou moduri de funcionare, pentru a ajunge la o stare de mentalizare sau la o capacitate reflexiv. n urma acestei integrri, realitatea intern i cea extern pot fi privite ca fiind legate, i totui fiind diferite n moduri importante, cu o sofisticare dincolo de modul de funcionare al echivalenei psihice.

54

38 Procesele i disocierea memoriei traumatice

n discuiile anterioare am fcut trimitere la fereastra de toleran a unui individ (Siegel, 1999; Ogden et al., 2006) i la implicaiile pe care le are o supra-ncrcare a sistemului nervos autonom (ANS), i care poate mpinge persoana n mod semnificativ n afara acestei ferestre. Acest lucru conduce fie la hiper-excitarea sistemului nervos simpatic (SNS), fie la hipo-excitarea sistemului nervos parasimpatic (PNS), cu potenialul de a afecta procesul normal al amintirii. n condiii grave, atunci cnd o persoan se confrunt cu o situaie traumatizant, care i amenin viaa, ea are o reacie de fug, lupt sau ngheare. Schemele de memorie existente sunt adesea incapabile s acomodeze experienele extrem de nfricotoare, aa nct acestea sunt depozitate diferit i sunt disociate de memoria obinuit verbal autobiografic (declarativ). Memoriile normale verbale sunt procesate via hippocampus, care repartizeaz experienele pe categorii semantice, n termeni de spaiu, timp i context. n timpul evenimentelor traumatizante hippocampusul este suprimat n interesul unei reacii rapide, aa nct memoriile traumatice sunt libere de context (van der Kolk et al., 1996; Rothschild, 2000). Dac avem sprijinul i oportunitatea necesare pentru a procesa aceste experiene ntr-un loc n care suntem n siguran, atunci vom putea fi capabili s le nelegem, s crem o naraiune coerent, s integrm aceste experiene n povestea vieii noastre i s le depozitm ca pe memorii autobiografice. n orice caz, dac trauma este prelungit i exist un stres continuu, suprimarea hippocampusului se va menine i noi vom rmne cu asocieri lipsite de context, guvernate de sistemul limbic, i pe care nu le putem localiza n timp i spaiu. Ca urmare, putem manifesta amnezie fa de detalii specifice ale experienei traumatizante, dar nc experimentm semnalele codate asociate traumei, ca flashback-uri senzoriale, izbucniri impulsive de emoii, sau vise nfricotoare, printre altele. Ne pierdem capacitatea de reglare a afectului i abilitatea de a evalua pericolul i putem reaciona ca n faa unei ameninri cu moartea la orice indicaie intern sau extern care are vreo asemnare ct de vag cu evenimentul original. Prin urmare, oamenii traumatizai tind s mearg imediat de la stimul la reacie fr s fie capabili s-i dea seama de ceea ce se ntmpl: ei rspund cu reacii de lupt-sau-fug. Aceasta i face s nghee, sau, alternativ, s reacioneze exagerat i s-i intimideze pe alii ca rspuns la provocri minore (van der Kolk et al., 1996: 219). Indivizii traumatizai au tendina s reacioneze la hiper-excitarea lor constant prin nchidere i evitarea unor anumite situaii tulburtoare i prin amorire emoional, care are o component neurobiologic. Opioide endogene care inhib durerea i reduc panica sunt secretate n urma expunerii prelungite la stres. Acest proces reduce impactul contient al durerii dar interfereaz cu depozitarea memoriei. Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD) apare n urma evenimentelor extrem de suprtoare i care nu au fost procesate. Stresul intens este acompaniat de eliberarea de neurohormoni asociai stresului, care ajut organismul s se mobilizeze n faa ameninrii. Oricum, stresul persistent inhib eficiena acestor hormoni de stres i duce la desensibilizare i disociere. Disocierea se refer la o compartimentare a experienei: elementele unei traume nu sunt integrate ntr-un tot unitar sau ntr-un sim al sinelui integrat (van der Kolk et al., 1996: 303). Persoana se poate ntoarce la un sim al sinelui normal dar s-i lipseasc memoria evenimentelor traumatizante. Autorii de mai sus se refer la trei tipuri diferite de disociere, pe care ei le privesc ca pe fenomene mentale asociate. Disocierea primar se refer la o situaie n care elementele senzoriale i emoionale ale unui eveniment pot s nu fie integrate n personalitate i s rmn izolate de contiena obinuit i de naraiunea personal n curs. Disocierea primar este caracteristic PTSD, unde experienele disociate pot ptrunde n form de flashback-uri, comaruri sau alte amintiri invadatoare. Aceast stare este numit uneori desensibilizare n terminologie Gestalt: Sinele concentrat se simte anesteziat i amorit. Aici senzaiile i sentimentele sinelui sunt slbite, neluate n seam sau chiar neglijate (Clarkson, 1989: 51). Disocierea secundar implic o separare ntre ego-ul care observ i ego-ul care experimenteaz, aa nct persoana se privete pe ea nsi de la distan. Unii oameni relateaz cum i-au prsit corpul n momente de traum extrem i s-au observat pe ei nii din exterior (van der Kolk et al., 1996). n acest fel persoana nu este conectat cu sentimentele i emoiile sale, asociate traumei. Disocierea teriar se refer la situaia n care 55

oamenii dezvolt stri ale ego-ului distincte care conin experiena traumatizant, i care consist din identiti complexe cu tipare cognitive, afective i comportamentale distincte (van der Kolk et al., 1996). Acest lucru se ntmpl n tulburarea de identitate disociativ (DID), unde pot exista fragmente multiple de identitate disociat. Van der Hart et al. (2006) indic faptul c n literatura clinic sunt folosii muli termeni diferii pentru a descrie ceea ce ei prefer s numeasc stri disociative. Ali termeni folosii sunt stri ale ego-ului, stri ale sinelui disociate, stri de identitate disociativ, stri de personalitate disociativ, personaliti alter sau alteri, sine disociat sau disociativ, i identiti disociative (Van der Hart et al., 2006: 30). Unele dintre aceste stri experimenteaz, stocheaz i relateaz aspecte ale incidentelor traumatizante n timp ce altele rmn incontiente fa de experienele de nesuportat. Dup Myers (1940), Nijenhuis et al. (2004) i Van der Hart et al. (2006) folosesc termenii sine aparent normal sau ANP pentru a descrie partea personalitii care este supravieuitorul i se angajaz n sarcinile normale ale vieii cum ar fi a avea copii, ataamentul, ngrijirea i alte aciuni sociale care sprijin viaa de zi cu zi. Ei folosesc termenul EP partea emoional a personalitii (Van der Hart et al., 2006: 30) pentru a descrie acele pri disociative ale personalitii care cuprind amintirile traumatizante i care sunt blocate n trecut. Asemenea EP-uri se prezint n mod tipic cu reacii emoionale primitive la ameninri asociate cu evenimentele traumatizante originale. Tulburrile disociative pot aprea foarte devreme n via, aa nct aceste alter-uri pot data att din anii foarte timpurii ct i din ultimii ani ai dezvoltrii. Van der Hart et al. (2006) au descris trei tipuri de disociere structural: disocierea structural primar, n care exist un ANP i un EP; disocierea structural secundar, unde exist un ANP care implic cea mai mare parte a funcionrii personalitii i un EP observator (dar unii oameni pot avea cteva EP-uri, de vreme ce seturi diferite de experiene traumatizante au tendina de a fi coninute n EP-uri diferite); disocierea structural teriar pare s implice nu doar mai multe EP-uri, dar i mai mult de un ANP. Ei sugereaz c acest al treilea tip de disociere este caracteristic pentru tulburarea de identitate disociativ (DID), o tulburare asociat n mod primar cu o traumatizare sever i prelungit din copilrie (p. 73).

Partea 5
56

FORMULAREA INTEGRATIV

PROBLEMELOR

PENTRU

PSIHOTERAPEUTUL

39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei

Formularea problemei este o poveste pe care o construim n colaborare cu clientul, pentru a putea nelege problemele cu care se prezint clientul. mbarcndu-ne n aceast misiune apreciem c sunt trei domenii interconectate pe care trebuie s le lum n considerare: unicitatea prezentrii acestui client; trsturi pe care acest client le poate mprti cu alii care prezint probleme similare; i elemente universale ale experienei att de bine descrise de coala de gndire existenial. Prevedem c orice formulare de problem va acoperi toate aceste domenii. n alctuirea unei modaliti de formulare a problemei dintr-o perspectiv integrativ, recomandm concentrarea pe: calitatea relaiei din cabinet cu clientul istoricul de relaii al clientului, stilul de ataament i principiile organizatoare o perspectiv asupra dezvoltrii individului n toate aspectele sale legate de familie, coal i experiene de via ulterioare o considerare a stilului relaional adult al persoanei i dac exist manifestri ale unei tulburri sau stil de personalitate particular sau alte semne de diagnostic care indic depresie, anxietate, traum sau alte condiii care pot fi recunoscute probleme de via existeniale care pot fi proeminente n mod curent n viaa persoanei, de exemplu, dac persoana se confrunt cu vreo pierdere i este n faa unor schimbri de via semnificative o considerare a contextului economic, social, cultural i politic n care persoana este prins i felul n care acest lucru poate avea impact asupra problemelor prezentate.

Urmndu-l pe Allan Schore (2003a), n orice caz, credem c toate disfunciile au la baz o dereglare a procesului afectului i c, oricare ar fi conceptele specifice care influeneaz modul de formulare a problemei pe care l construim pentru a ne asista n cadrul tratamentului, toate i au rdcinile n dereglri ale afectului, care pot avea cauze i efecte multiple. Depinznd de prezentarea clientului, este cert c unii dintre factorii prezentai mai sus vor fi mai relevani dect alii i se vor dovedi mai utili n procesul de schiare a formulrii problemei. De exemplu, cu un client care are un lung istoric de abuz sexual, va fi mai important considerarea devierilor de dezvoltare i a efectelor traumei repetitive asupra copilului n cretere, indicnd spre o considerare a tulburrii cronice de stres post-traumatic (vezi Herman, 1992) ca fiind cea mai util ca ghid pentru direcia tratamentului. Cu un client care tocmai a terminat o relaie i vrea s neleag i s evite un tipar distructiv pe care aparent l repet, cel mai bun punct de plecare poate fi o privire asupra naturii tiparului repetitiv i la originile sale n relaiile obiect internalizate din copilrie. i aici, de asemenea, poate fi de ajutor n iluminarea procesului reflectarea asupra stilului su de personalitate i asupra puterilor i slbiciunilor sale. Dac clientul este o persoan care caut azil, i care vine dintr-o zon sfiat de rzboi i care poate c a fost ncarcerat i torturat n ara de origine, cel mai relevant punct de plecare n schiarea formulrii problemei poate fi nelegerea efectelor acestei traume i a tulburrii de stres post-traumatic. Aici vrem de asemenea s menionm ce rol important joac o cunoatere a istoricului familiei, naional, etnic, de ras i cultural al persoanei, n procesul de formulare a problemei. Cu toii ne crm istoricul cu noi, n lumile 57

noastre introiectate, i aceste scenarii culturale joac un rol puternic n felul n care privim lumea i n care ne comportm i relaionm. n general, obiectivul formulrii problemei este de a informa direcia tratamentului i de a sugera puncte de plecare n terapie, precum i de a indica modaliti de lucru care au fost demonstrate a fi eficiente pentru condiii particulare i pentru abordarea diferitelor stiluri de personalitate. Oricum, dorim s subliniem c ceea ce privim a fi crucial n toate tratamentele este respectul pentru unicitatea individului i calitatea relaiei terapeutice att ca factor vindector ct i ca un recipient al procesului schimbrii.

40 Perspective rela ionale n formularea problemei

Pentru noi, ca psihoterapeui integrativi, prima ntlnire cu clientul este interesant n mod particular. Observm felul n care clientul organizeaz relaia cu noi din momentul primului contact, fie acesta telefonic, prin email sau 58

fa n fa. Atunci cnd clientul intr n cabinetul tu, imediat dobndeti un sim despre felul n care acea persoan i organizeaz relaiile cu alii, despre felul n care persoana ocup spaiul i despre felul n care persoana i folosete simurile. Stolorow i Atwood (1992) vorbesc despre principii de dezvoltare pre-stabilite care organizeaz experienele ulterioare (p. 24), dar ei subliniaz c contextul intersubiectiv este cel care va determina care dintre aceste principii va fi apelat n oricare relaie particular. Aceste principii organizatoare incontiente vor influena felul n care sunt modelate i configurate percepiile persoanei. Am descoperit c este foarte util s fim ateni la modul n care clientul i organizeaz relaia cu noi nc de la nceput, pentru c acest lucru furnizeaz informaii interesante despre poziia relaional caracteristic pe care clientul o aduce n noile experiene. Se poate ca clientul s intre n cabinet foarte ezitant i s nu i scoat haina pe parcursul ntregii sesiuni, chiar dac n ncpere este cald; sau este posibil s spun: Este OK s mut scaunul acesta mai departe pentru c nu mi place s stau aproape de alt persoan; sau am adus o list cu prioritile mele i a vrea s lucrez la ele exact n ordinea asta; sau colegul care m-a trimis la tine mi-a spus c eti cel mai bun n domeniu; sau sper c nu te superi dac mi sun mobilul, pentru c sunt de serviciu n seara asta. Ceea ce nvei aici este ceva despre ateptrile pe care clientul le are de la tine, dar, de asemenea, ceva despre principiile lor organizatoare caracteristice n alte relaii. Aceste principii sunt dechise la a fi actualizate dar, dac au fost stabilite n condiii de stres extrem, ele pot fi mai fixate i rezistente la schimbare. Vedem acest lucru ca fiind foarte apropiat de conceptul de scenariu din analiza tranzacional (Berne, 1972) i ntrebarea relevant n acest cadru de lucru poate fi: Cum pot eu, ca terapeut, s m ncadrez n povestea scenariului clientului? Care este rolul ateptat de la mine n viaa acestei persoane? Aceast abordare conduce la acumularea de informaii relaionale att de la ceea ce clientul spune ct i de la limbajul corporal non-verbal, observndu-i felul n care se mic prin ncpere i se aeaz. Pledm pentru observarea atent a propriilor reacii senzoriale, emoionale i cognitive, aa nct s rmnei aproape, fenomenologic, de experiena impactului pe care aceast persoan nou i unic l are asupra voastr. Pe msur ce ajungi s cunoti persoana mai bine, vei dobndi progresiv o imagine mai clar i mai deplin a semnificaiei acestui acestui prim contact, pe msur ce povestea persoanei iese la suprafa n terapie, dar vei avea ca baz aceast valoroas senzaie simit despre felul n care persoana organizeaz relaiile, pentru a te ajuta s nelegi. n psihoterapia Gestalt exist de asemenea un accent pe stilurile de contact care reflect maniera n care o persoan vorbete, ascult, reacioneaz chinestezic, se uit la cellalt, abordeaz lumea (vezi Mackewn, 1997). Printr-o observaie fenomenologic atent a acestor funcii, mpreun cu contientizarea impactului persoanei asupra ta, obii o imagine a stilului de contact caracteristic al persoanei (sau a stilului de ataament adult al su, sau a principiilor organizatoare). Pe baza discuiei noastre anterioare despre client ca cel mai important factor comun, onorm importana central a lurii n considerare a perspectivei clientului asupra problemei. Beitman et al. (2005) scot n relief faptul c, de obicei, clientul aduce cu el i unele idei despre ce este n neregul i despre felul n care acest lucru poate fi remediat de terapie. Aceti autori scot n eviden faptul c relaia dintre client i psihoterapeut este una de colaborare, n care terapeutul lucreaz mpreun cu clientul la o reformulare a problemelor, reflectnd asupra tiparelor clientului, ct i asupra ateptrilor pe viitor.

41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra

Problema diagnosticului i a potenialei sale situri n cadrul unui model medical a creat dezbateri semnificative n domeniul psihoterapiei n general, cu argumente puternice att pentru ct i mpotriva folosirii unui sistem clasificat. Perspectiva noastr este c este important familiarizarea cu sistemele de diagnostic majore, att din 59

punct de vedere clinic ct i din punct de vedere al crerii unui limbaj de discuii n cadrul contextelor de lucru interdisciplinare medicale i psihiatrice. n munca noastr ca psihoterapeui am fost nclinai s folosim DSM (n mod curent DSM-IV-TR), mai degrab dect orice alt sistem formal de diagnostic, ca baz de considerare a diagnosticului. DSM-ul are avantajul de a fi organizat pe cinci axe, fiecare dintre ele referindu-se la o dimensiune particular a funcionrii; mpreun, aceste cinci axe alctuiesc o vedere de ansamblu cuprinztoare asupra prezentrii clientului. Axa I se refer la tulburrile clinice, condiiile sau bolile mintale principale, cum ar fi depresia, tulburri de anxietate, schizofrenia, tulburarea bipolar i multe altele dintre condiiile foarte recunoscute i care necesit tratament. Axa II se refer la tulburri de personalitate medii sau severe i include de asemenea i retardul mintal. Axa III se ocup cu condiii medicale generale, acele condiii fizice care pot avea impact asupra prezentrii psihologice a clientului. Axa IV se refer la domeniul problemelor psihosociale i de mediu curente care pot influena diagnosticul, tratamentul sau pronosticul clientului. n cele din urm, Axa V ofer o evaluare global a funcionrii clientului la momentul prezentrii. n acest mod, este posibil o privire de ansamblu a multor factori care au impact asupra clientului, dintr-o privire. De ndat ce ai o idee despre prezentarea diagnosticului clientului n termenii DSM, atunci poi accesa bogata literatur pe acest subiect. De exemplu, dac ai un client care se manifest cu un proces schizoid, te poi inspira din Guntrip (1992), Laing (1960), Smith Benjamin (2003), Johnson (1994), ntre alii. n acest sens, DSM-ul reprezint o punte ntre diagnosticul formal i literatura clinic bogat bazat pe practic, aa nct putem beneficia de nelepciunea altora, care au documentat felul n care au neles terapia cu anumii clieni i au schiat moduri de abordare a muncii. Pot fi de asemenea fcute legturi valoroase cu studii de cercetare relavante. DSM-IV-TR i ediiile sale anterioare au fost supuse criticismului. Muli privesc sistemul ca fiind deficitar i consider o abordare mai eficient este aceea care se concentreaz mai mult pe puterile clientului, pe dimensiunile interpersonale i pe propriul model al clientului asupra dificultilor sale (vezi Eubanks-Carter et al., 2005: 507ff). Aceti autori scot n eviden faptul c diversitatea problemelor cu care se prezint clienii se regsete foarte rar ntru totul n categoriile DSM. Aadar, putem fi n pericolul de a ncerca s potrivim clientul ntr-o categorie, n loc s ne ocupm de realitatea complexitii clientului. Dintr-o perspectiv mai larg, formulrile din DSM au fost criticate ca fiind construite social de o elit puternic n societatea noastr (vezi, de exemplu, Kutchins i Kirk, 1997). Aceti autori documenteaz schimbrile care au avut loc de-a lungul ediiilor diferite ale DSM-ului, indicnd includerea n DSM-II a homosexualitii ca deviaie sexual, accentund n acest fel c homosexualitatea este o boal. n DSM-III homosexualitatea a fost re-numit Homosexualitate Egodistonic, denumire care a fost abandonat mai trziu n DSM-III-R. O astfel de analiz istoric indic rolul valorilor sociale i a puterii profesionale n construirea acestor sisteme de diagnostic. Vrem s accentum faptul c noi privim orice diagnostic ca pe o ipotez experimental, deschis la revizuiri regulate, i nu ca pe o etichet pe via care categorizeaz o persoan pentru totdeauna. Am fi primii care am recunoate c diagnosticul, sau ntr-adevr, orice form de etichetare sau denumire, poate avea un potenial distructiv. Noi privim avantajul unei ipoteze de diagnostic ca pe un mijloc de facilitare a tratamentului i de a ne direciona spre literatur util asupra subiectului, i nu ca pe un lucru de sine stttor, care este de neclintit. Este de asemenea un lucru bine documentat faptul c exist anumite influene n aplicarea DSM-ului, de care trebuie s ne pzim. Parker et al. (1995), de exemplu, a atras atenia asupra persoanelor care au fost situate n anumite moduri prin formulrile DSM, lucru care a dus pn la urm la marginalizri i opresiune. Asemenea critici sunt aduse i de ali scriitori, care abordeaz o perspectiv social critic (de ex. Littlewood i Lipsedge, 1997; Pilgrim, 1997). Poziia noastr nu este aceea de a arunca copilul odat cu apa de la bi, ci de a folosi orice sistem de categorizare cu o precauie potrivit i ca pe un potenial sprijin pentru client.

60

42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite

Att anxietatea ct i depresia pot avea cauze multiple. nc de la nceput este important s verificm dac exist factori medicali sau legai de stilul de via, care contribuie la aceast condiie, cum ar fi consumul de cafein, i dac acetia au fost supui ateniei, astfel nct s nu ncercai s tratai psihologic o condiie care necesit intervenie medical sau de diet. Att n tratamentul anxietii ct i al depresiei, un plan de tratament integrat va adresa att managementul simptomelor ct i oportunitatea de a explora nivelurile mai profunde i adesea complexe ale problemei ntr-o terapie relaional. Suntem de acord cu Schore (2003a), c dereglrile de afect sunt 61

la baza tuturor tulburrilor din Axa I i Axa II, astfel nct o concentrare att imediat ct i pe termen lung pe a obine auto-linitire i o reglare mai bun a afectului sunt relevante n strile de depresie i anxietate. Anxietatea poate lua forma unei stri de anxietate sau a unei tulburri de panic i este important s se discute aceast problem cu clientul i s se fac distincia ntre cele dou stri. Exist cteva tehnici care sunt foarte bune pentru adresarea managementului mai urgent al simptomelor anxietii, i care se concentreaz pe respiraie i relaxare; identificarea i provocarea gndurilor negative automate care intensific anxietatea; lucrul la un eveniment recent i repetarea unor modaliti alternative de reacie; oferirea de informaii despre natura simptomelor ntr-o stare de anxietate; explorarea unor modaliti prin care persoana se poate auto-sprijini cel mai bine atunci cnd experimenteaz anxietate (Clark, 1996). Acestea pot fi combinate cu o abordare relaional, tiind c o relaie terapeutic eficient contribuie la creterea auto-reglrii afectului prin acordarea noastr la client la niveluri verbale i non-verbale. O abordare structural mai adnc, pentru a explora originile anxietii n copilrie i pentru a oferi un spaiu n care emoiile reprimate, nevoile, fricile i dorinele pot fi asumate, articulate i contientizate n spaiul terapeutic, fr consecine, poate fi combinat cu concentrarea mai urgent pe managementul anxietii. Acesta va constitui aadar un plan de tratament integrat. O abordare integrativ similar poate fi luat n tratarea depresiei. n mod frecvent depresia este legat de o alegere de via pe care clientului i este fric s o confrunte, pentru c i va provoca radical perspectiva acceptat asupra lumii i va rezulta ntr-o schimbare de amploare. Depresia poate de asemenea indica o dificultate n a contientiza sentimente mai profunde (acestea fiind literalmente deprimate) sau poate fi rezultatul vreunei forme de abuz de substane. Simptomele prezentate au nevoie de o analiz atent i de discuie ntr-o manier empatic i plin de contact, aa nct s se poat stabili diferitele dimensiuni care sunt n joc i rspunsul potrivit la acestea.

43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate

Johnson (1994) schieaz un continuum de la stil de personalitate (caracter) la nevroz de personalitate (caracter) la tulburare de personalitate (caracter), n termeni de prezentare de la medie la moderat i la grav. Captul mediu este marcat de o mai mare flexibilitate i de capacitatea de schimbare n faa situaiilor noi; la captul mai grav, oamenii au tendina de a fi mai rigizi n abordarea lumii, de vreme ce au devenit mai fixai n anumite moduri de a face fa situaiilor, de obicei acest lucru fiind legat de gravitatea stresului sub care a fost codat adaptarea. Tulburarea de personalitate este adesea asociat cu cele mai tulburtoare istorice interpersonale, de la copilrie la

62

o vrst naintat. Relaiile, n mod particular cele intime, pot fi absente, limitate n mod sever sau disfuncionale cronic (Johnson, 1994: 15). n termenii acestei hri, cu toii dezvoltm un anumit stil de personalitate care depinde de familia primar, de influenele sociale i traumatizante la care avem nevoie s ne adaptm n interesul supravieuirii i al ntmpinrii propriilor nevoi. Aceste adaptri pot fi privite ca strategii de supravieuire sau ajustri creative la lumea din jurul nostru. Toate sunt asociate cu modaliti particulare de reglare a afectului i cu modaliti particulare de manipulare i de exprimare a emoiilor, a cogniiilor sau a comportamentelor. De asemenea, cultura joac un rol n formarea stilului de personalitate, diferite culturi ncurajnd i recompensnd comportamente diferite. Ceea ce poate c a servit ca funcie de supravieuire n copilrie adesea devine depit n perioada adult, cnd situaia s-a schimbat i poate c trebuie gsite noi modaliti de rezolvare a problemelor. n acest proces, este crucial abilitatea noastr de a fi mai flexibili n alegerile reaciilor, astfel nct acestea s adreseze situaiile specifice din prezent n loc s fie un rspuns fix i rigid la toate situaiile. ncercnd s le oferim studenilor un cadru de lucru iniial pentru a ncepe studiul personalitii, am gsit foarte util ca punct de plecare abordarea lui Ware (1983) din analiza tranzacional. Ware (1983) vorbete de trei ui pe care le are toat lumea: o u de contact, o u int i o capcan (trap door nt). Ua de contact este mediul prin intermediul cruia o persoan este cel mai uor de abordat, i anume gndire, sentimente sau comportamente. Ua int (gndire sau sentimente) este ua pe care am nchis-o pentru a putea supravieui n familiile de origine i este ua care trebuie s fie deschis, pentru ca integrarea s aib loc. Atunci cnd cineva se apropie de ua ta int, vei experimenta adesea c cineva i-a atins inta i i-a dat exact rspunsul pe care l doreai cel mai mult sau dup care tnjeai. Ua capcan (fie gndire, sentimente sau comportament) o vei folosi foarte mult, dar ntr-o manier repetitiv, care nu rezolv probleme. Scopul terapiei este de a ajunge la oameni prin ua de contact i s-i ajute progresiv s integreze funcia care a fost suprimat n ua int, astfel nct ei s poat integra gndirea, sentimentele i comportamentul ntr-o manier constructiv i adecvat, pentru a putea avea nevoile ntmpinate i a stabili un contact mai eficient cu alii. Ware (1983) ofer o succesiune pentru diferitele stiluri de personalitate pe care le descrie. Joines i Stewart (2002) elaboreaz ideile lui Ware i ofer un cadru de lucru cuprinztor pentru nelegerea modului n care oameni cu diferite adaptri de personalitate abordeaz lumea. La lista original cuprinznd ase adaptri a lui Ware, ei au adugat discuia despre adaptrile borderline i narcisic. Oferim cteva din succesiunile lui Ware, aa cum au fost adaptate de Joines i Stewart, pe calea ilustrrii. Obsesivul-compulsiv are urmtoarea succesiune: ua de contact gndire; ua int sentimente; ua capcan comportament. O asemenea persoan poate gndi bine i poate rezolva probleme, dar adesea cu preul propriilor nevoi i sentimente. ntr-un sens, ei sar direct de la evaluarea problemei la soluie, fr s acorde atenie felului n care acest lucru poate avea impact asupra sentimentelor lor. Prin urmare, obsesivul-compulsiv poate adesea s munceasc ore ntregi fr suficient hran sau odihn, dar reuete s termine treaba. Ua lui capcan este comportamentul: de ex. face liste lungi i se plimb ncoace i ncolo prin camer, ca modalitate de a-i liniti anxietatea, lucru care nu adreseaz aceast problem n mod necesar. Acesta este aspectul ne-funcional legat de suprimarea propriilor nevoi i sentimente, pe care el are nevoie s le acceseze, pentru a putea avea o via satisfctoare. Stilul obsesiv-compulsiv va analiza foarte bine situaiile, dar va fi inhibat n ntreprinderea de aciuni eficiente. Sperm c aceste exemple ofer o idee despre felul n care acest model poate fi de folos n nelegerea i abordarea clienilor. De asemenea, a te gndi la aceste procese n termeni de stil de nvare, poate fi de folos.

63

44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei

n cadrul unei abordri integrative a psihoterapiei suntem interesai att ntr-o perspectiv concentrat pe prezent, ct i ntr-una concentrat pe trecut, asupra problemelor prezentate de client. Dat fiind literatura pe care am trecuto n revist mai devreme, este clar c noi am pune accentul n mod particular pe experienele timpurii ca fiind prezictoare pentru disfunciile de mai trziu. Legturile dintre trecut i prezent sunt general recunoscute de-a lungul diferitelor modaliti ale psihoterapiei, dei variaz msura n care se va lucra n mod direct cu anumite probleme timpurii. De exemplu, n abordarea formulrii dezvoltat de terapeuii cognitiv comportamentali (de ex. Beck, 1976), vedem importana ctigrii insight-ului asupra experienelor timpurii, dei decizia de a se concentra sau nu asupra acestor procese i modalitatea n care vor fi abordate vor depinde att de natura problemelor prezentate ct i de tipul de terapie cognitiv comportamental care este practicat. Din punctul de vedere al perspectivei integrative relaionale descris n aceast carte, noi am ncepe de la presupunerea c dificultile de 64

dezvoltare timpurii sunt importante i c este posibil ca ele s ias la suprafa n relaia dintre terapeut i client. Aadar, o evaluare a problemelor relaionale timpurii ofer oportunitatea de a ne gndi la ce aspecte ale acelor experiene este posibil s ias la suprafa n prezent, ce forme pot lua, i ce indicaii pentru planul de tratament ar putea fi cele mai folositoare. Exist un mare numr de experiene timpurii care pot influena comportamentul curent i capacitatea afectiv, plecnd de la stilul de ataament, predispoziia personalitii (fie c este definit ca dereglare sau ca trstur), trauma timpurie i deficienele de mediu n ngrijirea copilului mic. Toate acestea sunt importante de inclus n formularea problemei. Johnson (1985, 1994) ne ofer o modalitate util de conceptualizare a ceea ce el numete analiza de caracter; o modalitate de a conceptualiza o varietate de experiene timpurii i efectele lor asupra copilului n dezvoltare. n timp ce aceste idei folosesc limbajul din DSM-IV-TR, ele sunt conceptualizate ntr-un mod mai umanist i mai dinamic. Att Gabbard (2005) ct i Smith Benjamin (2003) subliniaz importana evalurii dinamice, atrgnd atenia asupra distinciei dintre diagnosticele descriptive i cele dinamice.

45 Probleme de via existen iale n formularea problemei

Considerm c n formularea problemei este un loc important pentru o discuie despre problemele existeniale de via, de vreme ce acestea ofer un bun echilibru n faa oricrei tendine de a patologiza. Probleme legate de moarte sau de orice fel de pierdere, confruntarea cu alegeri de via critice, semnificaia pe care o atribuim evenimentelor i propriei viei, confruntarea cu libertatea de alegere atunci cnd lum hotrri care ne vor modela destinul, a ne mpca cu consecinele alegerilor noastre, i confruntarea cu provocrile diferitelor stadii ale vieii, sunt adesea la baza problemelor cu care se confrunt oamenii care se prezint cu anxietate i depresie. Spinelli (2007) declar c anxietatea existenial cuprinde toate reaciile la condiiile existenei (p. 28). May et al. (1958/1994) vorbesc despre anxietatea ontologic ca fiind experiena ameninrii non-existenei iminente (p. 50), de vreme ce copleete contientizarea existenei pentru o persoan, nimicete simul timpului, estompeaz amintirea trecutului, i terge viitorul (p. 51), lovind n acest fel n inima existenei n lume a unei persoane. ncercrile de a suprima sau de a dispersa anxietatea ontologic adesea sprijin tiparele disfuncionale de identificare cu sine, alii i cu lumea. 65

Yalom (1980) discut problemele existeniale sub patru titluri: Moarte, Libertate, Izolare i Lipsa Sensului. Cu toii suntem confruntai de anxietatea n faa morii i de confruntarea cu moartea. Boala, o experien apropiat morii, sau suferina, vor conduce adesea la o experien mai direct a acestei stri. Este posibil s ne aprm traducnd aceast fric de nimic n fric de ceva, i din acest motiv anxietatea morii fundamentale este rareori ntlnit n forma ei original, ci iese la suprafa ntr-un mod mai indirect. La nivel contient nici unul dintre noi nu neag realitatea morii, dar exist un sens n care ne purtm ca i cum regula mortalitii se aplic altora i nu nou. Libertatea de a alege i de a ne asuma responsabilitatea pentru aciunile noastre st de asemenea la baza condiiei umane. Totui, aa cum Yalom indic, a fi contient de responsabilitatea pe care o am fa de mine i fa de lumea mea poate fi o experien profund nspimnttoare i pe care poate c alegem s o evitm, de vreme ce ne poate arunca n anxietatea iraionalului i a nimicniciei. Spinelli (2007) accentueaz c libertatea i responsabilitatea sunt situate ntr-un context relaional. Autenticitatea poate fi privit ca o expresie a alegerii, a libertii i a responsabilitii aa cum sunt situate ntr-un teren inter-relaional indivizibil (p. 50). Izolarea existenial este privit ca o parte inevitabil a existenei noastre, subliniindu-se faptul c individul este inexorabil singur. Se poate s cutm alinare de la anxietatea de izolare gsind pe alii cu care s fuzionm i s ne pierdem pe noi nine, prin a fi foarte activi sexual, sau prin a cuta cu disperare relaii n nenumrate feluri. ntr-o relaie vindectoare, clientul poate ncepe s relaioneze autentic i s fac alegeri creative care sprijin creterea i dezvoltarea sa, precum i s confrunte provocarea izolrii. Termenul de dialog este folosit de scriitori ca Buber (1923/1996) i Hycner (1993) pentru a descrie un proces de interaciune ntre oameni, unde exist o dorin autentic de a ntlni cealalt persoan aa cum este ea n prezent, fr a ne impune ateptrile asupra persoanei sau asupra ntlnirii. Posibilitatea iraionalului ne prezint de asemenea o alt provocare existenial. Pe msur ce ntlnim evenimente i oameni n vieile noastre, crem poveti sau semnificaii care ne ajut ca experiena noastr s aib sens pentru noi. Aceast nevoie de a crea o naraiune coerent pentru a explica existena noastr n lume este chintesenial uman. Oricare ar fi perspectiva asupra lumii pe care fiecare dintre noi o construim din propria experien, va rmne incomplet; Spinelli afirm c, deoarece semnificaia decurge din identificare, prin identificarea continu dintre noi i lumea noastr, este de asemenea destructurat n mod constant i, ca urmare, deschis la restructurare. Oamenii pot cuta s construiasc i s gseasc semnificaie pentru ei nii n multe feluri, poate cutnd o cale spiritual care s le ofere scopul i coerena pe care o caut. Evenimente traumatizante i crize mondiale pot provoca semnificaiile stabilite care i-au sprijinit pe oameni, i s-i lase astfel simindu-se n deriv i fr un sim al viitorului. Lifton (n Wilson i Raphael, 1993) subliniaz c un supravieuitor al unui eveniment traumatizant, cum ar fi Holocaustul, poate s re-examineze simul semnificaiei despre acest fenomen ca buntatea sau rutatea fiinei umane, despre ntrebarea dac ntr-adevr fiinele umane sunt cu adevrat legate unele de altele, i dac este posibil s avem ncredere n orice legtur pe care o avem n vieile noastre (p. 13). Orice dezastru provocat de om sau natural poate provoca semnificaia pe care persoana o atribuie vieii, precum poate i pierderea unei persoane iubite, a fi trdat de cineva, sau alte evenimente de via care ne provoac sistemele de semnificaii. Concentrarea existenial pe aspectele mprtite ale condiiei umane este adesea tipul de problem care aduce clientul la psihoterapie, probleme care, de asemenea, l confrunt i pe terapeut.

66

46 Trauma rela ional cronic i evenimente traumatice singulare

Este clar, din literatura despre experiena traumatizant, c exist o diferen potenial ntre neglijarea continu sau abuzul n anii copilriei i o singur experien, s zicem, cu un accident de main. n timp ce ambele cazuri sunt caracterizate de frica extrem, de neajutorare, pierderea controlului i ameninarea cu distrugerea, exist o diferen ntre experienele care se repet continuu, re-ntrind strategiile de coping extreme aa cum am descris mai nainte, i acele experiene care se intersecteaz cu copingul obinuit, de zi cu zi. De asemenea, exist o diferen important ntre trauma care are la baz, de exemplu, un accident structural, i trauma care este de natur relaional. Este probabil c ambele forme de traum vor rezulta n manifestri de genul simptomelor descrise n DSM-IV-TR (Asociaia Psihiatric American, 2000). Oricum, cercettorii s-au ntrebat de ce anumii indivizi care sufer, s zicem, un accident grav, par s fac fa mai eficient cu consecinele acestuia dect alii. Briere i Scott (2006) declar c enumerarea traumelor prezentate descrise separat poate da impresia greit c astfel de traume sunt independente una de cealalt (p. 10). Aceti autori citeaz cercetri relevante care indic faptul c indivizii care au experimentat traume relaionale, n special n copilrie, este mult mai probabil s experimenteze evenimente traumatizante mai trziu; ei numesc acest lucru re-victimizare. n discuii anterioare am subliniat cercetrile din neurotiina afectiv care au demonstrat c istoricul de ataament al unei persoane afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel, 1999). Aceti autori subliniaz de asemenea cercetarea care indic modurile n care ataamentul securizant din 67

copilria timpurie funcioneaz ca un tampon mpotriva stresului i a produciei de cortizon. Aadar, este important ca orice evaluare a dificultilor prezentate s ia n considerare posibila relevan a istoricului de ataament al persoanei. Experiena interactiv dereglant timpurie are nevoie de atenie n prezent, astfel nct clientul este situat ntr-o poziie n care poate nva un nou tipar de reglare, alturi de confruntarea cu simptomele prezentate, cum ar fi flashback-urile sau hipervigilena. Ogden et al. (2006) sugereaz o abordare pn la fund, n care se acord atenie procesrii senzio-motorii, cu o concentrare pe tendinele de aciune inhibate, ca rezultat al traumei. Uneori aceste tipare vor fi legate att de un eveniment traumatic recent ct i de experiena relaional timpurie, i este aadar crucial ca clinicianul s pstreze acest lucru n minte atunci cnd ajunge la o formulare n colaborare cu clientul. Colaborarea transparent n stadiul formulrii este de asemenea un potenial factor de contribuie la vindecare, att n termeni de mprtire a controlului cu clientul, lucru care este n contradicie cu experiena unui eveniment traumatic, ct i ca oferirea unei experiene a unui alt gen de proces de reglare dect a fost cazul n copilrie.

47 Tulburarea complex de stres post-traumatic

Judith Herman (1992) argumenteaz c formularea trebuie s ia n considerare complexitatea i c ar trebui s existe o recunoatere ofical a acestei idei. Ea subliniaz c baza pentru categorizarea curent a tulburrii de stres post-traumatic este fundamentat n experiene care nu au fost n mod necesar prelungite, repetate sau relaionale. Ea declar c: Supravieuitorii abuzului prelungit dezvolt schimbri de personalitate caracteristice, inclusiv deformri ale relaionrii i identitii. Supravieuitorii abuzului din copilrie dezvolt probleme similare cu relaiile i identitatea; n plus, ei sunt n mod particular vulnerabili la rniri repetate, att auto-induse ct i provocate de alii. Formularea curent a tulburrii de stres post-traumatic nu reuete s cuprind nici manifestrile simptomatice diverse ale traumei prelungite i repetate, i nici deformrile de personalitate profunde care au loc n captivitate. (1992: 119)

68

n ciuda pledoariei lui Herman, aceast categorie separat a tulburrii complexe de stres post-traumatic nu a aprut, nc, n manualele de clasificare recunoscute. Am prezentat nite argumente elocvente, fundamentate n cercetarea de dezvoltare, i care sugereaz c complexitatea trebuie s intre n cadru pentru o formulare clinic robust. Exist de asemenea argumente puternice bazate pe relatrile victimelor proceselor politice, cum ar fi Holocaustul, sau pe experienele refugiailor (Krystal, 1968, 1988; Timerman, 1988). Pentru crearea unei formulri robuste, clinicienii trebuie s fie dispui s mearg dincolo de categoriile corespunztoare i care, posibil, ofer siguran, i s asculte cu atenie povestea clientului, contextul n care aceast poveste s-a desfurat de-a lungul cadrelor temporale diferite, i modul n care povestea este re-construit n prezena terapeutului. ntr-o msur semnificativ, suntem confruntai aici cu distincia ntre un cadru de referin pozitivist, care adesea favorizeaz categorizarea, i formularea mai mult bazat pe proces a investigaiei calitative. Kim Etherington ne ofer nite exemple puternice a celei din urm, n preferina pe care o arat investigaiei narative i modurilor n care povetile indivizilor pot aduce la lumin att subtiliti care sunt bazate pe context, ct i insight-uri pentru vindecare (Etherington, 2000, 2003).

48 Construirea unei formulri integrative a problemei

n construirea unei formulri integrative a problemei, ne inspirm din concepte relevante i domenii, acestea depinznd de natura problemelor prezentate de client, pentru a crea o imagine coerent a prezentrii clientului, pe care vom baza considerarea direciei de tratament pe care o vom urma cu el. O astfel de formulare a problemei este prin natura sa un set experimental de ipoteze care s ne sprijine n munca noastr cu clientul i care va fi actualizat n mod regulat pe msur ce continum munca. ntrebrile urmtoare sunt create pentru a v ajuta n acest proces de reflecie asupra situaiei unei persoane anume: 1 Exist factori urgeni semnificativi ca dependena de droguri sau alcool, abuz domestic, tiranie la locul de munc, ruperea unei relaii, o suferin recent (ca s menionm numai cteva posibiliti), care fac parte din prezentarea clientului? 2 Au existat devieri de dezvoltare timpurii semnificative n viaa clientului care par a avea legtur cu prezentarea curent? Cu alte cuvinte, exist dovezi ale traumei relaionale timpurii? 3 Au existat evenimente traumatice ulterioare (sau recente) care au avut impact asupra funcionrii clientului? 4 Cum ai descrie stilul relaional al acestui client, istoricul lui de ataament i stilul curent de ataament adult? Care este stilul de contact al clientului? 69

5 Care sunt ideile voastre despre o tentativ de diagnostic al acestui client, folosind DSM-IV-TR? Un diagnostic multi-axial este de acord cu indicaiile comportamentale specifice ctre istoricul i prezentarea clientului? 6 Cu ce probleme existeniale de via sau probleme ale stadiului de via se confrunt n mod curent clientul, i cum le face el fa acestora? 7 Se prezint clientul cu probleme sexuale sau cu probleme legate de identitatea sexual? 8 Descrie contextul curent al clientului i modul n care acesta poate influena prezentarea lui. n ce fel influenele sociale, rasiale, politice sau economice (sau alte probleme contextuale curente relevate) au impact asupra prezentrii sale? 9 n ce fel problemele de diferene afecteaz clientul, cum ar fi orientarea sexual, genul, vrsta, rasa, originile naionale, dizabilitile (ntre altele)? 10 Ce aspecte ale familiei clientului, ale istoricului rasial sau cultural pot aduce lumin n situaia prezent?

Partea 6 PROCESUL PSIHOTERAPIEI INTEGRATIVE 49 Prima edin: consideraii importante

Prima sesiune cu un client este puin probabil s fie i primul contact, mai puin n cazul n care terapeutul este un student repartizat unui expert care i aloc clieni. Aadar, exist un numr mare de informaii care au fost deja puse la dispoziie fie prin contact telefonic, fie prin email. Chiar i n cazul n care unui student psihoterapeut i-a fost alocat un client cu o formulare deja alctuit, sugerm cu trie ca terapeutul novice s adopte o poziie interogativ, fiind sensibil la felul n care este impactat n prima sesiune cu clientul. Hayley (1978) sugereaz c nceputul unei relaii terapeutice este foarte probabil s influeneze modul n care aceasta se poate sfri, indicnd importana clarificrii problemelor prezentate i reflecia asupra modalitilor prin care acestea ar putea fi rezolvate, precum i a felului n care aspecte ale problemelor prezentate se pot manifesta n timpul terapiei. Miller (2006) schieaz cinci stadii care se situeaz n sau n jurul primei sesiuni. Acestea includ: pregtirea pentru contactul iniial, preocuparea , de exemplu, cu problemele legate de recomandri, i punerea la punct a unei date i ore pentru prima programare aceasta este posibil s includ primele ipoteze despre care ar putea fi problemele prezentate; ntlnirea cu clientul pentru prima sesiune, stabilirea unui raport i preocuparea cu angajarea i cu schimbul de informaii relevante; ascultarea povetii clientului, clarificarea problemelor i evaluarea iniial; luarea unei decizii despre ceea ce se va ntmpla mai departe i finalizarea primei sesiuni; n 70

cele din urm, preocuparea cu sarcinile post-sesiune cum ar fi nregistrarea informaiei, a impresiilor i a aciunilor viitoare. OBrien i Houston (2007) subliniaz schimburile explicite i implicite care au loc simultan n aceast prim ntlnire, declarnd c fie c este sau nu menionat vreodat, amndoi oamenii ncearc din greu s rspund la ntrebarea, Pot lucra cu aceast persoan? (p. 115). Daniel Stern i Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare (2003) descriu acest proces ca pe o form de psiho-etologie bazat pe comportamentul specific animalelor de a se adulmeca unul pe altul printr-un proces de cutare, improvizare i co-creare intersubiectiv (p. 25). O problem cheie i care este relevant pentru a fi luat n considerare la prima ntlnire este problema riscului. Poate c aceasta a fost subliniat n procesul de recomandare iniial sau chiar la telefon, sau poate c iese la suprafa ca problem n cursul discuiei din prima ntlnire. Evaluarea riscului se poate concentra pe poteniala rnire a propriei persoane sau a altora, i necesit o mare atenie la indicatori cheie cum ar fi: un istoric de autornire sau contemplarea curent a sinuciderii; consumul de droguri sau izolarea social; sau orice factori din fundal care pot fi relevani cum ar fi un tratament psihiatric anterior sau un istoric de abuz sau traum. Dac exist risc n cadru, atunci cu siguran c acesta va avea influen asupra naturii contractului care este ncheiat, cu folosirea suplimentar a supervizrii n sprijinul procesului de luare a deciziilor, i cu posibila implicare a colegilor medici. Ceea ce este esenial este ca practicianul s fie capabil s pun ntrebri directe, s evalueze riscul n colaborare cu clientul, i s ntreprind aciunile adecvate n acord cu clientul. Practicienii care folosesc sistemul Rezultate Clinice pentru Evaluarea de Rutin (CORE) vor beneficia de o evaluare a riscului inclus n chestionarul iniial al clientului (pentru o trecere n revist vezi Leach et al., 2005).

50 Ce terapie, pentru care client, n ce context?

ntrebarea pus aici este n mod particular interesant pentru o abordare integrativ a psihoterapiei, n care exist presupunerea c nu exist cea mai bun modalitate de a aciona, i n care unicitatea persoanei i contextul su sunt primordiale. Este clar c, o analiz atent n colaborare cu clientul va fi important pentru a stabili care ar fi cea mai bun abordare pentru lucrul cu problemele prezentate. n domeniul cercetrii psihoterapeutice exist o dezbatere ncins care nc continu, despre aceast problem. Unele abordrii ale cercetrii n psihoterapie sunt n favoarea identificrii simptomelor sau a tulburrilor psihologice particulare cu identificarea paralel a abordrilor care sunt considerate a fi cele mai potrivite ca i rspuns, precum i a perioadei de timp care va fi necesar pentru un tratament eficient. O abordare ntructva diferit favorizeaz identificarea factorilor comuni relevani, indiferent de tipul de tehnic folosit. Asay i Lambert (1999) mpart factorii terapeutici comuni n patru categorii diferite, fiecare dintre ele contribuind cu un procentaj la rezultatele terapeutice provenite din descoperirile relevante din cercetare. Aceti autori sugereaz c factorii extra-terapeutici i factorii legai de client sunt responsabili pentru 40 la sut din schimbare, relaia terapeutic pentru 30 la sut, ateptrile i efectele placebo pentru 15 la sut i tehnicile specifice pentru 15 la sut. Aceste date demonstreaz efectul relativ mic asupra rezultatului al unei abordri terapeutice particulare. Seligman (1995) a atras de asemenea atenia asupra faptului c clienii care sunt implicai activ n cutarea terapeutului potrivit i care sunt motivai s investigheze despre specificul serviciilor oferite sunt mult mai predispui s obin un rezultat pozitiv. Roth i Fonagy (2005) i Nathan i Gorman (2007) ofer perspective cuprinztoare asupra unor tratamente diferite pentru probleme prezentate diferite i cercetri asociate asupra eficienei. n timp ce exist o problem viznd dac este sau nu posibil s se separe diferitele forme de tulburare sau probleme particulare prezentate, de vreme ce o sum de simptome diferite tind s co-existe mpreun (Duncan et al., 2004), se poate argumenta pe 71

baza evidenei aduse de cercetare c unor dificulti specifice prezentate li se poate potrivi mai bine un rspuns terapeutic n particular, cum ar fi terapia cognitiv comportamental pentru tratamentul panicii, al fobiei i al tulburrii generalizate de anxietate. Oricum, aa cum subliniaz i OBrien i Houston (2007): Terapeuii au multe n comun atunci cnd sunt angajai cu clienii lor, indiferent de orientarea lor specific. Este clar c terapeuii de orice orientare trebuie s aib abilitatea de a se angaja cu clientul ntr-o participare cooperant, cu consideraie fa de elurile i sarcinile terapiei, s ofere o oportunitate pentru client s-i exprime emoiile i s creeze o legtur terapeutic tmduitoare. (p. 43) Lund n considerare multitudinea de studii de cercetare n domeniul cercetrii rezultatelor, sunt multe lucruri care sprijin o poziie integrativ i o concentrare pe acei factori mai generali care sprijin schimbarea terapeutic.

51 Schimbarea psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei

Problema iubirii n relaia psihoterapeutic i-a preocupat pe psihoterapeui nc de la lucrarea lui Freud despre observaiile asupra transferului-iubirii (Freud, 1915). O linie de gndire viznd aceste idei este reflectat n literatura psihanalitic despre transferul erotic (de ex. Mann, 1999). O perspectiv diferit este furnizat de idea c ntre terapeut i client trebuie s se dezvolte ncrederea i grija, pentru ca procesul s aib un rezultat mai plin de succes; dac cineva va descrie ntlnirile empatice apropiate ca fiind iubire, este un subiect de dezbatere, dar este evident c angajarea profund n procesul terapeutic genereaz sentimente profunde n ambele pri ale diadei. O ediie recent a jurnalului Investigaie Psihanalitic a fost dedicat topicului Iubirea Analistului, crendu-se un forum pentru o sum de idei interesante (de ex. Slavin, 2007). Privit din perspectiva dezvoltrii, acum exist o recunoatere general a importanei iubirii i grijii n copilria timpurie, pentru crearea sntii fizice i psihologice (de ex. Gerhardt, 2004). Discuiile noastre anterioare despre efectul neurotiinific al ngrijirii pline de iubire i despre efectele negative ale neglijrii subliniaz de asemenea semnificaia biologic a iubirii. Importana iubirii n teoria terapeutic a lui Carl Rogers a fost subliniat de Kahn (1997) care leag idea de iubire de cerinele Rogeriene de autenticitate, congruen i consideraie pozitiv necondiionat n procesul terapeutic. Exist de asemenea unele dovezi c clienii de care terapeuilor le pas cu adevrat reuesc mai bine n tratament (Jones et al., 2003). Rolul ateptrilor clientului n obinerea unui rezultat plin de succes a fost identificat ca un factor semnificativ n declanarea schimbrii psihoterapeutice, fapt care nu este de loc surprinztor, ci este interesant s fie confirmat de studii de cercetare. Idea c sperana este important a fost subliniat cu muli ani n urm de Frank i Frank (1993), n prima ediie a crii lor Persuasiune i Vindecare. Aceti autori au accentuat importana n psihoterapie a mitului i a ritualului i a capacitii lor de a inspira n client ateptarea ajutorului. O sum de studii mai recente sprijin de asemenea legtura dintre ateptrile clientului i probabilitatea unui rezultat pozitiv (Snyder et al., 1999; Glass i Arnkoff, 2000). Sperana este de asemenea important n legtur cu ateptrile de la 72

procesul terapeutic, i nu doar cu ateptrile n legtur cu rezultatul (de ex. Wilkins, 1979). Aceasta ridic problema modului n care clienii pot fi pregtii pentru rolul lor n terapie i a efectelor pe care o astfel de pregtire le poate avea asupra procesului i asupra rezultatului. Studiile sugereaz c inducia poate avea un efect semnificativ asupra alegerii indivizilor de a continua sau nu terapia, i asupra tipului de rezultate care sunt obinute (de ex. Guajardo i Anderson, 2007).

52 Evaluarea n psihoterapie
Evaluarea are de a face cu o considerare atent a ceea ce clientul aduce n terapie i a modurilor n care acest lucru poate fi neles. Aceste insight-uri i nelegeri pot apoi s fie traduse ntr-un plan de tratament relevant, sau o modalitate de aciune care are probabilitatea de a adresa problemele clientului i elurile asociate ale terapiei. Neam referit la folosirea formulrilor din DSM-IV-TR (Asociaia Psihiatric American, 2000) ca o modalitate de a nelege ceea ce aduce clientul; recomandm de asemenea lucrarea lui Johnson (1994) n aceast privin. Oricum, am pleda pentru o abordare de colaborare a procesului de evaluare, astfel nct s rmnem aproape de experien i dispui s adoptm limbajul pe care clientul l folosete pentru a vorbi despre dificultile sale. O Brien i Houston (2007) subliniaz importana preocuprii cu potrivirea dintre terapeut i client ca parte a procesului de evaluare, declarnd c studiile de cercetare accentueaz n mod consistent interaciunea dintre calitile terapeutului, caracteristicile clientului i factorii relaionali. Din aceast perspectiv, rezultatul unei evaluri poate fi trimiterea clientului la un coleg potrivit. ntr-o sesiune de evaluare suntem interesai de dificultile prezentate aa cum sunt descrise de client, i vom fi de asemenea interesai n situarea acestor dificulti att ntr-un cmp istoric ct i ntr-unul contextual curent. Ar fi util, de exemplu, s tim dac un client care se prezint cu anxietate sever consum, de asemenea, opt cni de cafea zilnic! Atitudinea clientului n legtur cu faptul c vine s cear ajutor va fi de asemenea important de observat i discutat, de vreme ce motivaia i implicarea vor avea probabil un efect asupra cursului pe care l va urma terapia (de ex. Orlinsky et al., 1994). Recomandm o discuie cu clientul despre ceea ce el vrea s obin de la terapie i s cdem de acord asupra unor eluri, nu ntr-un mod exagerat de instrumental, ci ca parte a demersului colaborator care este negociat. O astfel de abordare este sprijinit de studii de cercetare, n termenii potenialului pentru un rezultat pozitiv (de ex. Tryon i Winograd, 2002).

73

53 Dimensiunile rela iei terapeutice: o privire de ansamblu

Considerm c relaia terapeutic este co-creat la un nivel de experien verbal, contient, explicit i la un nivel de experien incontient, implicit, non-verbal. n procesul de dezvoltare al unei relaii terapeutice, terapeutul se poate angaja n poziii relaionale sau moduri de a relaiona cu clientul diferite. Aceste dimensiuni relaionale diferite au fost schiate pentru prima dat de Gelso i Carter (1985), care au identificat aliana de lucru, relaia persoan-la-persoan i relaia de transfer. Clarkson (1989) a adugat la acestea relaia necesar de dezvoltare sau relaia reparatorie i relaia transpersonal, apoi a oferit o discuie detaliat despre aceste cinci relaii n terapie. La acestea noi am adugat relaia reprezentaional. Mai jos vom trece n revist aceste ase modaliti de relaionare. n momente diferite, o dimensiune a relaiei va fi figur n timp ce celelalte sunt n fundal, iar aceste schimbri este probabil s continue pe msur ce munca progreseaz. Oricum, trebuie s accentum importana crucial a unei aliane de lucru eficiente, pentru ca terapia s nceap n primul rnd. Atunci cnd aliana de lucru funcioneaz bine, va servi ca baz pentru toate celelalte activiti terapeutice. Atunci cnd se ridic semne de ntrebare, este nevoie s i se acorde atenie alianei de lucru, nainte ca terapia s poat continua. Msura n care un terapeut va utiliza aceste modaliti terapeutice diferite are de a face cu stilul personal al terapeutului i cu filosofia integrativ. De exemplu, unii terapeui vor lucra mai mult ntr-o relaie persoan-la-persoan, n timp ce alii vor fi mai orientai ctre lucrul cu transferul. Toate acestea constituie alegeri semnificative i afecteaz munca ntreprins. Modul n care terapeutul alege i combin stilurile relaionale, va fi de asemenea n mod optim influenat de nevoile clientului i de stadiul terapiei.

74

54 Alian a de lucru i terapia eficient

Aliana de lucru, denumit i aliana terapeutic, se prezint n toate abordrile psihoterapiei ca un construct cheie care sprijin un rezultat pozitiv. Ea are originile n psihanaliz, unde Freud (1913) a atras atenia asupra pactului dintre analist i pacient, care se grupeaz laolalt avnd un el comun bazat pe cererile realitii externe. Pentru Freud, aliana a fost strns legat de noiunile de transfer pozitiv sau idealizat. Termenul alian terapeutic a fost creat de Zetzel (1956), care a subliniat faptul c, ntr-o terapie de succes exist un acord contient, de colaborare i raional ntre terapeut i client, n legtur cu ceea ce se urmrete prin munca lor i cu modul n care aceasta se va desfura. Munca, sau aliana terapeutic, a fost de asemenea privit ca fiind potenial vindectoare n sine, indicnd o legtur special ntre terapeut i client. Unii scriitori ca Greenson (1965 i n Jaffe, 2004) accentueaz c aliana de lucru are a face att cu factorii de el ct i cu o legtur. Bordin (1994) propune un model relaional n care aliana terapeutic este compus din componentele integrative: legtur, eluri i sarcin. Gelso i Carter (1994) se refer la aliana de lucru ca la alinierea sinelui raional al clientului cu sinele analizator al terapeutului o aliniere creat pentru a sprijini munca pe msura desfurrii sale. Aliana de lucru a constituit un focus cheie n literatura de cercetare asupra rezultatelor terapiei i a generat un mare numr de studii. Martin (1998, citat n Horvath i Bedi, 2002) a identificat 1405 studii de cercetare ntre 1977 i 1997. Din 1998 pn n 2000, au fost identificate alte 650 de studii (Horvath i Bedi, 2002). Un mare numr de studii au dezvoltat scale de msurare a constructului alianei de lucru i de urmrire a progresului acesteia de-a lungul perioadei terapiei. Per ansamblu, studiile sugereaz c exist o relaie pozitiv ntre puterea alianei de lucru i factorii rezultatelor n psihoterapie (Luborsky, 1994; Glass i Arnkoff, 2000; Martin et al., 2000). Cercetarea atrage de asemenea atenia asupra faptului c stabilirea alianei de lucru devreme n terapie, s spunem ntre sesiunea trei i sesiunea cinci, determin un rezultat pozitiv (Batchelor i Horvath, 1999; Horvath i Bedi, 2002). n timp ce conceptul alianei de lucru a atras un interes i o activitate de cercetare semnificative, unele perspective recente (Safran i Muran, 2006) au nceput s chestioneze msura n care factorii alianei pot fi separai de alte aspecte ale demersului terapeutic, de vreme ce toat relaionarea va fi un amestec de procese contiente i incontiente.

75

55 Rela ia persoan-persoan sau rela ia real

Buber (1923/1996) vorbete despre relaia Eu Tu ca fiind relaia real sau relaia de baz atunci cnd doi oameni se ntlnesc i se ntmpin unul pe cellalt ca dou fiine umane. Este caracterizat de un sentiment al unei ntlniri adevrate n aici i acum ntre doi oameni. Prin acest proces al ntlnirii fiecare este schimbat de cellalt i, n acest sens, terapeutul este foarte mult o parte din procesul schimbrii. Ceea ce este esenial aici este sentimentul reciprocitii i absena oricrei agende despre cellalt, deschiderea ctre o ntlnire real n care autenticitatea este principala ei calitate. Astfel de ntlniri se ntmpl n mod spontan atunci cnd ambii parteneri sunt deschii la nou i la lucrurile ne-orchestrate n relaie. Buber a artat contrastul dintre relaia Eu-Tu i relaia Eu-Aceasta. n relaia Eu-Aceasta, eu l privesc pe cellalt ca pe un obiect i stau deoparte. Existenialitii subliniaz importana ntlnirii i a adevratei ntmpinri. Spinelli (2007) vorbete despre focusul terapiei existeniale ca fiind despre modalitile prin care se exprim legturileprin intermediul experienei trite n mod curent de terapeut i de client a legturii, pe msur ce i cuprinde pe amndoi n timpul ntlnirii terapeutice (Spinelli, 2007: 12). Aceast deschidere ctre experien st la baza unei relaii reale. Hycner (1993) urmndu-l pe Trub (1964), vorbete despre un accent duplicitar n terapie, ntre dialogicinterpersonal i dialectic-intrapsihic. Dialogic-interpesonal se refer la urgena legturii, de a-l ntmpina pe cellalt ntr-o ntlnire autentic deschis, ntlnirea Eu-Tu. Dialectic-intrapsihic se refer la explorarea comun a lumii interne a clientului, cu perspectiva de a nelege viziunea asupra lumii a clientului i explorarea acelor factori care mpiedic schimbarea, explorarea relaiei Eu-Aceasta. Acest contrast subliniaz contractul ntre a lucra n relaia real i a lucra n aliana de lucru, aa cum este adecvat diferitelor stadii. Aceast tensiune este descris foarte bine de Hycner (1993): ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialectic-intrapsihic i de a accepta i a explora aceste conflicte, ncercndu-se totui ntotdeauna s se ridice acest aspect la o legtur dialogic-interpersonal cu alii i cu lumea n general (Hycner, 1993: 74). Acest echilibru delicat ntre explorarea intra-psihic i legtura inter-personal eficient formeaz nucleul unei abordri relaionale a lucrului cu clienii. Eficacitatea terapiei este mbuntit prin acordarea ateniei ambelor polariti. De asemenea, dorim s facem distincia ntre momentele Eu-Tu ale ntlnirii n terapie i importana meninerii de ctre terapeut a unei poziii relaionale Eu-Tu, chiar i atunci cnd clientul nu este deschis la urgena momentelor ntlnirii. Considerm c clientul va simi la un nivel implicit bunvoina terapeutului de a-l ntlni pe cellalt i c aceasta va fi o important surs de speran n terapie. Momentele Eu-Tu efective ale ntlnirii ies la suprafa dintr-o atmosfer de acceptare i de a fi gata s-l ntlneti pe cellalt. Aceste momente nu pot fi prevestite sau produse dup dorin, ci se ivesc mai degrab pe neateptate, atunci cnd terapeutul i 76

clientul sunt cu adevrat angajai n munca terapeutic. O poziie Eu-Tu este, n perspectiva noastr, nrudit cu conceptul lui Eric Berne sunt OK cu mine i sunt OK cu tine. Berne considera c atitudinea Eu sunt OK Tu eti OK este esenial pentru terapeui n relaia cu clienii. Noi credem c acest lucru este important pentru legturi eficiente n toate domeniile vieii. Aceast atitudine i transmite clientului bunvoina ta, ca i terapeut, de a te menine deschis la cellalt chiar i atunci cnd nu eti de acord cu persoana sau nu accepi/aprobi comportamentul su. Fiecare diad terapeutic este diferit ntr-un mod unic i un client nu poate avea aceeai experien cu un terapeut diferit. Ca urmare, se ridic la suprafa o ntrebare interesant: Ce anume aceast ntlnire n mod particular i ofer acestui client, i care este relevant n mod special pentru creterea sa i pentru dezvoltarea de noi perspective? O ntrebare care se ridic aici este referitoare la rolul auto-dezvluirii n procesul de facilitare a unei relaii reale persoann-la-persoan. n terapiile umaniste auto-dezvluirea este de mult acceptat ca parte a lucrului i este vzut ca facilitatoare a contactului real i a schimbrii reale. n terapiile psihanalitice, auto-dezvluirea a fost descurajat, deoarece se crede c mpiedic dezvoltarea transferului. Noi distingem trei tipuri de auto-dezvluire: cea care este de ne-ocolit i este evident (de exemplu, nfiarea, accentul, rasa, genul, felul n care este mobilat ncperea ta, toate se ncadreaz n aceast categorie); mprtirea propriilor reacii i sentimente n cabinet ca rspuns la materialul clientului (atunci cnd un terapeut mprtete despre tristee sau plictiseal sau furie n legtur cu unele aspecte ale povetii clientului sau ale comportamentului su n cabinet); mprtirea unor aspecte despre propria situaie de via sau experiene personale din afara terapiei (dac mprteti c i tu ai copii, sau c i tu te simi anxios atunci cnd te prezini n faa unei audiene, se ncadreaz n aceast categorie). Nu recomandm s fie folosit nici o form de auto-dezvluire activ fr a se lua n considerare cu atenie impactul pe care dezvluirea l va avea asupra clientului, asupra propriei persoane i asupra muncii terapiei. O discuie mai trziu, n carte, va oferi reflecii mai multe asupra acestui topic.

77

56 Transfer i contra-transfer
Din perspectiva teoriei inter-subiectivitii, transferul este privit ca o manifestare a activitii de organizare incontiente a unei persoane, care este modelat de percepii arhaice ale sinelui n relaie cu alii i organizeaz incontient percepiile subiective asupra lumii ale unei persoane (Stolorow et al., 1994: 10). Un terapeut va fi influenat de propria istorie personal i de baza de cunotine n psihoterapie, care la rndul lor vor influena materialul pe care alege s-l accentueze n procesul cu clientul. Nu putem scpa de propria istorie i este crucial pentru terapeut s reflecteze cu grij asupra muncii sale i s fie atent la propriile tipare i la modul n care acestea pot afecta defavorabil procesul terapeutic. Aceste reflecii vor implica i o mare atenie la reaciile de contratransfer. Ceea ce Stolorow et al. subliniaz este relaia fr ieire, sistemul de influen reciproc, care opereaz ntre transferul clientului i contra-transferul terapeutului. Atunci cnd doi oameni interacioneaz, dou seturi de principii organizatoare vor fi ntotdeauna n aciune pentru a crea o interaciune unic. Nici unul nu poate fi neles fr s i se acorde atenie i celuilalt, n contextul relaiei. Vom arunca o privire mai nti asupra definiiilor mai clasice ale transferului i contra-transferului i apoi vom trece n revist modelul de transfer care decurge din teoria inter-subiectivitii i din psihologia sinelui. Rycroft (1979), n Dicionarul Critic al Psihanalizei, definete transferul dup cum urmeaz: Procesul prin care un pacient deplaseaz asupra analistului su sentimente, idei, etc. care provin de la figuri anterioare din viaa sa (p. 168). n acest sens, pacientul/clientul deplaseaz n prezent sentimente care aparin trecutului i reacioneaz fa de terapeut ca i cum acesta ar fi mama, tatl, profesorul, etc. La nceput, psihanaliza a privit transferul ca pe un fenomen regretabil, care mpiedica tratamentul. Progresiv, lucrul cu transferul a nceput s fie privit ca un element central al procesului, pentru c permitea interpretarea acestor obiecte interne proiectate i oferea oportunitatea de ndeprtare de tiparele de relaionare din trecut. Winnicott (1956: 296) scoate n relief c, n privaiunea foarte timpurie, se poate s nu existe o contientizare a procesului sinelui fals, pentru c nc nu exist ego-ul ca identitate stabilit. Analistul se va lsa atunci s fie folosit ca i obiect de ctre pacient, aa nct pacientul s poat experimenta sentimentele de furie, tristee, fric i alte emoii care s-ar putea s fi fost reprimate. Teoreticienii inter-subiectiviti iau n considerare dou dimensiuni ale transferului, pe care le-au numit sinele obiect i repetitiv (Stolorow i Atwood, 1992: 25). Dimensiune a repetitiv l poate invita pe cellalt s repete tiparul disfuncional din trecut, i reprezint teama c aceast persoan din prezent va reaciona aa cum au fcut-o alii n trecut. Dimensiunea sine-obiect reflect dorina pentru o nou experien cu potenial reparatoriu, un rspuns relaional diferit n prezent. Putem vedea c ambele dimensiuni sunt ntotdeauna prezente n relaia terapeutic, dei n orice moment dat una sau cealalt poate pretinde prioritatea. Contra-transferul a fost original privit ca mpiedicnd tratamentul eficient i se pretindea ca analistul s lucreze la aceste probleme n propria sa analiz. n mod progresiv, contra-transferul a devenit recunoscut ca o surs de informaii despre client potenial util. Casement (2002) vorbete despre comunicarea prin impact, pentru a descrie efectul pe care unii pacieni l au asupra analitilor lor, atunci cnd nu sunt capabili s-i exprime durerea n cuvinte. Unii pacieni au nevoie s 78

fie n stare s aib acest gen de efect asupra terapeutului, aceasta fiind o modalitate esenial de a comunica ceea ce altfel ar fi de nerostit (p. 73). Permind acest impact, terapeutul poate ncepe s ctige o nelegere a experienei clientului cu relaiile dureroase timpurii.

57 Rela ia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare

Considerm c toat terapia eficient are o dimensiune potenial reparatorie, pentru c i ofer clientului oportunitatea unei noi experiene; ofer o relaie diferit de trecut, prin care persoana poate experimenta acceptarea i poate avea spaiul pentru a explora elemente din trecut care au fost reprimate sau care nu au fost niciodat puse n cuvinte. Considerm c procesul reparator primar st n relaia nsi, n experimentarea unei caliti a empatiei i acordajului care lucreaz foarte puternic la un nivel relaional implicit. Clientul are oportunitatea de a experimenta ntreaga gam de afecte asociate unei experiene, n timp ce creaz o nou naraiune n sigurana relaiei terapeutice, care permite integrarea experienelor din trecut i deschiderea de noi posibiliti. Simbolizarea experienei la nivel verbal este nsoit de acordajul n profunzime transmis de ton, ritmul vorbirii, limbaj corporal i postura terapeutului, nrudite cu ceea ce Daniel Stern descrie ca afecte de vitalitate (1985: 54). Cea mai mare parte a muncii eficiente a terapiei este purtat la un nivel care este dincolo de cuvinte. Terapeutul ascult verbalizrile explicite ale pacientului dar, n acelai timp, ascult de asemenea la un alt nivel, un nivel subiectiv aproape-de-experien care proceseaz implicit comunicarea afectiv dinamic momentcu-moment la niveluri sub-contiente (Schore, 2005). Asistndu-l pe client n crearea unei noi naraiuni care s dein noi posibiliti, terapeutul va fi de asemenea activ n a-l ajuta pe client s lucreze cu tipare din trecut fixate i repetitive, pentru a produce schimbarea. Aa cum s-a sugerat mai devreme, terapia eficient i ofer persoanei posibilitatea de a obine o perspectiv extern asupra sinelui i a lumii, care faciliteaz o schimbare n percepia de sine i n perspectiva asupra vieii, aprovizionarea cu experiene noi care provoac evenimentele traumatizante din trecut, i oportunitatea de a consolida noi comportamente ntr-un mediu susintor. n acest sens, toat terapia eficient are o dimensiune reparatorie. Atunci cnd folosim termenul ca nevoie de dezvoltare, ne referim n parte la procesul descris mai sus, care reprezint oportunitatea n prezent, ntr-o stare non-regresiv, de a construi o gam de experiene noi. Oricum, termenul ca nevoie de dezvoltare poate avea ntructva i o conotaie diferit, i anume c se poate referi la un proces n care clientul regreseaz iar terapeutul, n locul printelui, ofer n mod direct ceea ce a lipsit n istoria de dezvoltare. n analiza tranzacional exist un proces de re-parenting (parenting = a fi printe, n.t.) care implic un tratament rezidenial pe o durat de civa ani, i care include perioade de regresie care sunt planificate cu atenie i echipate dup nevoile persoanei. Acest lucru este fcut n contextul unui program n care aceste experiene sunt procesate i integrate aa nct persoana s dezvolte o stare a ego-ului de Printe nou i internalizat, bazat pe terapeut ca persoan (Schiff et al., 1975). Astfel de procese au fost supuse criticii c terapeutul devine obiectul de gratificare i ncearc s fie un printe mai bun, n loc s-i ofere clientului oportunitatea de a experimenta durerea trecutului ntr-o atmosfer de acceptare, aa nct s treac mai departe. n mod clara aceasta este o zon provocatoare i interesant pentru un psihoterapeut integrativ, pentru cercetare, pentru a reflecta asupra ei i pentru a se gndi la etic precum i la posibilitile clinice. 79

Pare de asemenea un lucru potrivit aici s clarificm semnificaia original a termenului lui Alexander i French de experien emoional corectoare, care se aseamn ntructva cu re-parenting, fr a fi echivalentul celui din urm, i ntr-un alt fel descrie o relaie reparatoare n prezent. Ei spun: Principiul terapeutic de baz este acelai: de a re-expune pacientul, n circumstane mai favorabile, la situaii emoionale crora nu le-a putut face fa n trecut. Pacientul, pentru a putea fi ajutat, trebuie s treac printr-o experien emoional corectoare, potrivit pentru repararea influenei traumatice a experienelor anterioare (Alexander i French, 1946: 66). ntrebarea crucial este ce nseamn circumstane mai favorabile. Ei citeaz exemple n care diminueaz intensitatea transferului prin furnizarea activ a unei poziii care este diferit de cea a printelui original. Dac printele a fost foarte autoritar, atunci terapeutul poate s fie relaxat i s accepte fr critic, iar dac printele nu a oferit granie i nu a stabilit limite, terapeutul si poate asuma un rol mai autoritar i activ n aceast privin. n acest sens, clientului i este oferit o nou experien n prezent. La unii pacieni, doar contrastul pronunat dintre reaciile propriului super-ego auto-critic al pacientului i atitudinea permisiv a analistului produce rezultate profunde (Alexander i French, 1946: 70). Aceast declaraie din urm poate fi privit ca referindu-se la relaia ca nevoie de dezvoltare.

80

58 Rela ia transpersonal
Relevana perspectivei transpersonale asupra procesului psihoterapiei st n recunoaterea faptului c nu toate experienele pot fi direct observate i c totalitatea ntlnirii psihoterapeutice (sau a oricrei ntlniri) este probabil s fie mai mare dect suma prilor sale. n timp ce aceast idee poate fi neleas n parte printr-o perspectiv neuro-tiinific i legat de schimburile afective i de conexiunile emisferei drepte, ne-ar plcea de asemenea s crem spaiu pentru ceva de domeniul spiritual, aa cum poate iei la iveal ntr-o psihoterapie integrativ. La Punctul 34 am atras atenia asupra unui numr de tradiii bogate i a unei literaturi din ce n ce mai extinse asupra subiectului transpersonal. n acest context suntem preocupate cu felul n care aceste idei se manifest n procesul psihoterapiei. Vom pleda pentru faptul c, n timp ce dificultile prezentate ale clienilor pot fi categorizate ntr-o gam de formulri psihologice, la un nivel mult mai general clienii aduc adesea cu ei n cabinet o form de deconectare. Ei par a cuta o modalitate de a se conecta cu ceva mai presus de ei nii, de a se simi mai mult una cu universul. n aceast msur putem conceptualiza cltoria ca o cutare a semnificaiei spirituale. Aceasta nu nseamn transcederea relaionrii umane, ci mai degrab bazarea schimburilor noastre mai profund n relaia nsi, ntr-un mod care conecteaz aceast experien cu umanitatea mai larg. Wahl (1999) critic tendina din literatura transpersonal de a se face o distincie ntre psihologic i spiritual. El argumenteaz c aceasta este o distincie artificial i academic, i c a fi cu un client poate fi privit ca un proces psihospiritual mai integrat, n care suntem confruntai cu o mare parte de necunoscut i cu idea lui Buber de har (Buber, 1923/1996). Ne putem deschide ctre comunicare i contact, dar nu ne putem asigura c are loc o ntlnire mai profund ntre dou fiine umane. Paradoxal, acceptarea necunoscutului poate sprijini procesul ntlnirii, aa cum este att de puternic declarat de Rogers (1980): Gsesc c atunci cnd sunt mai aproape de sinele meu interior intuitiv, atunci cnd sunt ntructva n contact cu necunoscutul din mine, atunci cnd sunt poate ntr-o stare a contiinei uor alterat, atunci orice a face pare s fie plin de vindecare (p. 129). Acest accent pe prezena terapeutului este de asemenea subliniat de Hycner (1993) care sugereaz c a fi pe deplin prezent este deja o sfinire (p. 98). Poate c domeniul care pare a aduce la suprafa transpersonalul n modul cel mai direct i mai intens este n munca terapeutic desfurat cu victime ale torturii sau ale situaiilor extreme bazate pe aciuni politice. Acel context ne confrunt cu inumanitate i traum la o scar care nu poate fi organizat corect prin intermediul teoriei psihologice i a practicii asociate. Kate Maguire (2001), care este specializat n astfel de munc, ne ofer urmtoarea observaie: n tortur i durere extrem persoana este dus ntr-un alt trm al experienei, care nu poate fi descris n limbaj obinuit, deoarece conceptele nu pot fi mprtite. Separarea este un golf n care persoana i terapeutul caut o cale de a conecta ceea ce a fost att de brutal deconectat i omenirea, dac ascult, va fi rennoit spiritual i smerit de cltoria nfricotoare napoi la noi, fcut spre beneficiul nostru. 81

(p. 135)

59 Rela ia reprezenta ional

Relaia reprezentaional se refer la natura contextual a tuturor relaiilor i la modul n care contextul influeneaz percepia clientului despre terapeut. Aici ntrebm: Pe cine sau ce eu, ca terapeut, reprezint pentru acest client? Modul n care clientul m percepe va fi foarte mult influenat nu numai de istoricul lui personal, dar i de istoricul nostru comun, ca fiine umane. Ce rol eu, ca persoan, joc n percepia curent a clientului despre mine ca autoritate? Atunci cnd ne gndim la natura relaiei reprezentaionale, trebuie s lum n considerare factori ca rasa, cultura, naionalitatea, istoria naional, genul, orientarea sexual, vrsta, contextul ntlnirii noastre i ateptrile care l nconjoar, ce a putea reprezenta pentru client n termenii poziiei mele ntr-o organizaie, evenimentele curente n arena social i politic, care pot influena percepia clientului fa de mine ca terapeut, probleme de clas i statut economic, care pot fi evidente la ntlnirea noastr. La acea prim ntlnire nu suntem fiine umane neutre. Muli factori vor fi prezeni imediat i unii dintre ei vor fi intrat deja n relaie la primul nostru contact, la telefon. Conceptul de pre-transfer are relevan aici. Acesta se refer la imaginea pe care clientul o construiete nainte de ntlnire, din orice indicii care sunt disponibile, uneori chiar i din comentarii pe care un prieten care te cunoate le-a fcut fa de el. Pot exista mai multe surse ale pre-transferului: clientul i va forma o imagine despre tine de la numele tu, tonul vocii i accentul pe care le aude la telefon, dintr-o cutare pe web, i orice alte indicii pe care le va gsi chiar nainte de ntlnire i care vor influena reprezentarea pe care i-o formeaz. n zilele naostre, nu este un lucru neobinuit ca un client s spun Ei bine, te-am cutat pe Google i am descoperit. Este important s-i permii clientului s exploreze care sunt implicaiile percepiei sale i ce ar putea nsemna asta pentru aliana terapeutic. Exemple din propria noastr experien includ: o client de culoare care a realizat la prima ntlnire cu terapeuta c aceasta este o Sud African alb i s-a simit nesigur s lucreze cu cineva care pentru ea nc reprezenta opresiunea i regimul apartheid; un client evreu mai btrn care a fost trimis la un terapeut German i nu era sigur cum putea s lucreze cu cineva pe care el l asocia cu un complice al Holocaustului, chiar dac numai prin strmoii si; un client alb care a fcut o programare la o terapeut neagr, fr s-i dea seama c terapeuta era neagr i nu era sigur c ea va nelege experiena lui ca persoan alb; o femeie mai n vrst care a fost trimis la o terapeut care arat de vrsta fiicei mele i a adugat Cum ar putea s m ajute cineva att de tnr ca tine, care are att de puin experien de via?. Daca terapeutul va ncepe n mod impulsiv s contrazic impresia iniial sau s ofere dovezi extenuante pentru a contracara ceea ce pare a fi o acuzaie proiectat, acest lucru nu va fi de loc facilitator pentru alian. Pur i simplu va ngropa o agend de lucru crucial, sau clientul poate pur i simplu s nu se mai ntoarc. O explorare deschis va fi deja bogat din punct de vedere terapeutic i, n cel mai bun caz, va oferi terenul pentru o munc rodnic n viitor sau o baz constructiv pentru o trimitere mai departe, ctre alt terapeut.

82

60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul

Transferul este un concept care vine din psihanaliz. Dintr-o perspectiv umanist, Clarkson (1992) i Mackewn (1997) ofer amndoi rezumate succinte ale diferitelor modaliti de abordare a transferului, care ofer o list de verificare foarte folositoare pentru terapeutul integrativ care i dezvolt stilul individual. Ne modelm discuia nosatr pe aceste rezumate.

A permite, a invita i a rezolva transferul

Aceste opiuni sunt de obicei asociate cu un mod de lucru psihanalitic. Psihoterapeutul permite transferului s se dezvolte i apoi lucreaz cu acest proces n primul rnd prin intermediul interpretrii. Unii terapeui vor invita n mod activ transferul, ntrebnd despre reacia clientului la propria persoan. Pentru a rezolva transferul, terapeutul trebuie s-i permit transferului s se dezvolte, astfel nct clientul poate trece la stadiul de folosire a obiectului (Winnicott, 1968/1989), unde experiena clientului cu terapeutul, n termeni de experiene trecute proiectate n prezent, poate fi lucrat i rezolvat. Oricum, aa cum Greenberg (1999) subliniaz, aici intr n joc diferite tipuri de folosire a obiectului: Dac analistul nu poate fi experimentat ca un obiect nou, analiza nu se poate desfura niciodat; dac nu poate fi experimentat ca unul vechi, nu se mai termin niciodat (p. 143). Procesul lucrului la transfer poate lua timp i este de obicei domeniul terapiei pe termen mai lung.

Men inerea unei pozi ii de explorare n aici i acum

Mackewn (1997) subliniaz opiunea adoptrii unei poziii exploratoare i fenomenologice, n care nici nu presupui c reaciile clientului sunt transfer, dar nici nu excluzi posibilitatea (p. 96). n acest proces poi accepta percepia clientului asupra evenimentelor i, n acelai timp, s explorezi ce anume n schimbul sau contextul prezent a putut declana reacia, a reaciona autentic n prezent (p. 96). Aceast abordare este adoptat de muli terapeui Gestalt. Aceasta va implica un focus aici-i-acum asupra relaiei i va putea de asemenea include i alt opiune menionat de Mackewn (1997): Putei explora n colaborare posibilitatea ca clientul sau tu (sau amndoi) s vedei evenimente sau oameni din prezent prin lentilele trecutului (p. 96). Toate aceste opiuni vor facilita dezvoltarea relaiei reale.

Ignorarea, evitarea sau minimizarea transferului n favoarea rela iei reale

O alt opiune asociat ndeaproape cu cea anterioar, pe care am asociat-o cu Gestalt-ul, abordrile existeniale i centrate pe persoan, este de a ignora transferul ca un concept util sau modalitate de a lucra i de a lucra cu ntlnirea din aici i acum, aa cum se desfoar n cabinet. Credem c nu este posibil ca transferul s fie complet ignorat, deoarece cu toii avem principiile noastre organizatoare bazate pe experienele trecutului. Oricum, putem minimaliza transferul prin identificarea cu realitatea curent i prin aducerea discuiei napoi la relaia real. Acest lucru va implica de obicei o form sau alta de auto-dezvluire din partea terapeutului. Mearns i Cooper (2005) accentueaz importana lucrului la nivel relaional, fr a se face apel la conceptul de transfer. Ei accentueaz mprtirea reciproc, declarnd: Una din consecinele interesante ale acestui grad de reciprocitate n relaia terapeutic este c nu exist absolut nici un fenomen de transfer la acest nivel de conectare continu (p. 53). Ei consider c maniera n care s-a lucrat cu transferul n analiza clasic este bazat pe o relaie relativ superficial, 83

meninut de analist la nivelul procesului de transfer, care blocheaz activ o angajare la o profunzime relaional (p. 159). n timp se subliniaz importana empatiei i a prezenei pentru client din partea terapeutului, receptivitatea terapeutului fiind ntmpinat de receptivitatea clientului sunt cele care co-creaz ntlnirea. De aceea privim asta ca pe o concentrare pe relaia real i o minimalizare sau ignorare a transferului.

ntreruperea temporar a transferului

Clarkson (1992) discut exemple n care clientul, ntr-o sesiune, poate fi prins att de mult n furie sau durere ctre sfritul sesiunii nct poate fi necesar s i se reaminteasc limita de timp i s fie invitat n starea de ego Adult. Un alt exemplu pe care ea l ofer este cel n care terapeutul refuz rolul de printe atunci cnd clientul cere permisiune ntr-o manier copilreasc, apelnd la Adultul clientului, pentru a evita o invitaie la satisfacerea preteniilor copilului. Aceste exemple sugereaz o strategie pentru a invita persoana napoi n aliana de lucru, astfel nct terapeutul nu este identificat cu obiectul vechi i procesul terapiei poate fi reluat. Riscul pe care terapeutul i-l asum la ntreruperea transferului este c acest lucru va fi experimentat de client ca o ruptur a alianei.

Deplasarea transferului
n unele abordri, cum ar fi terapia Gestalt i terapia de re-decizie din cadrul analizei tranzacionale, tehnici specifice, cum ar fi lucrul cu scaunul, sunt folosite pentru deplasarea transferului i pentru externalizarea dialogului intern, pentru a sublinia conflictul intern ntre pri ale aceleai persoane. n loc s invite transferul n diada terapeutic, terapeutul va invita persoana s-i plasezi tatl/eful/figura de autoritate pe un scaun i s stai pe scaunul cellalt tu nsui i s iniieze un dialog n dou sensuri pentru a scoate la suprafa dialogul intern i pentru a identifica introieciile asociate. n acest mod terapeutul deplaseaz transferul i l ncurajeaz pe client s-i asume proieciile. Aceast tehnic poate funciona foarte bine atunci cnd clientul este contient de natura transferului, dar poate fi experimentat ca fiind irelevant sau chiar persecutoare atunci cnd transferul este legat de dezvoltarea timpurie sau de aspecte non-verbale ale experienei, care nu au fost articulate niciodat. n astfel de cazuri clientul va experimenta aceste senzaii i sentimente de transfer n legtur cu terapeutul i atunci acestea vor trebui adresate direct n cadrul relaiei terapeutice.

84

61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului

Ne-am referit mai devreme la diferenele dintre dimensiunile transferului de sine-obiect i repetitive (Stolorow i Atwood, 1992). Marion Tolpin, din cadrul disciplinei psihologiei sinelui, a numit aceste transferuri marginea de cretere sau marginea conductoare pentru dimensiunea sine-obiect i marginea atrntoare pentru dimensiunea repetitiv (Tolpin, 2002: 167). Ea crede cu trie c trebuie s fim contieni n mod egal de aceste dou dimensiuni n lucrul cu clientul nostru. Ea definete aceste transferuri mai departe ale marginilor ca transferuri ale dezvoltrii din copilrie care nc au rmas sntoase n profunzimile incontientului, dei sub forma unor lujeri fragili care sunt contracarai, oprii din cretere sau zdrobii (p. 168). Trebuie s sprijinim aceti lujeri care se lupt din rsputeri, s ias la suprafa i s creasc. n acest mod putem renvia imboldul ctre maturizarea n dezvoltare. n ceea ce privete dimensiunea sine-obiect, clientul va privi spre terapeut pentru a recunoate nevoile sine-obiect oglindite, idealizate sau identice (Kohut, 1984), la care nu s-a fcut acordajul n procesul de dezvoltare, i va vindeca rupturile sine-obiect din copilrie prin internalizarea empatiei susinute a terapeutului. Dimensiunea repetitiv va fi legat de schema interpersonal de baz a persoanei i de scenariul su, n mod particular dac acesta este conectat cu experiene nesatisfctoare din trecut. Aceast perspectiv asupra transferului este apropiat de definiiile tradiionale ale transferului, care spun c clientul transfer relaii din trecut n prezent. Aceste dou aspecte ale transferului oscileaz constant, astfel nct la orice moment dat unul poate fi n prim plan, n timp ce cellalt se afl n fundal. Aadar, este important ca terapeutul s le onoreze pe amndou n intervenia sa. De exemplu: Spui c nu ai vrut s vii la sesiunea de astzi i totui i-ai mobilizat energia s fii aici; Accept c ai un motiv ntemeiat s fii furios pe mine pentru c nu i-am zmbit n maniera mea obinuit atunci cnd ai venit astzi, i ce neleg n asta este ct de important este pentru tine salutul meu prietenos atunci cnd intri n cabinet; mi dau seama c eti cu adevrat suprat i furios pentru c, n ultima sesiune, m-ai experimentat ca i cum nu a vrea tot ce este mai bun n interesul tu, i este cu adevrat important pentru mine c ai venit astzi s-mi spui despre asta. Am ncredere c putem sta de vorb despre asta; Spui c nu eti interesat s te ajui pe tine i totui eti aici, n cabinetul terapeutului, aa nct m ntreb ce te-a adus aici. n acest mod ambele aspecte ale transferului sunt recunoscute, de vreme ce amndou sunt importante n sistemul de reacii al persoanei. Atunci cnd psihoterapeutul este perceput c l nelege pe client, dimensiunea sine-obiect va fi n cretere. Atunci cnd persoana se simte omis n interaciune i ntr-un acordaj greit cu terapeutul, dimensiunea repetitiv devine figur. Pentru acest motiv, este esenial ca terapeutul s fie atent la producerea rupturilor alianei terapeutice, i s dezvolte modaliti creative de a face fa unor astfel de ntmplri, subiect pe care l vom adresa mai pe larg mai trziu.

85

62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei

Fiecare interaciune cu un client implic att schimburi verbale explicite ct i schimburi non-verbale implicite. Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare (2008) a ales s foloseasc termenii de domeniu implicit i domeniu reflectiv-verbal pentru aceste dou domenii de interaciune (p. 125). Ei vorbesc despre cunoaterea relaional implicit sau a ti cum s fii cu altcineva (p. 128) ca o form de reprezentare procedural care corespunde cunoaterii despre relaii acumulat la un nivel incontient n interaciunea cu alte persoane semnificative. Ei accentueaz c o astfel de cunoatere poate s nu devin niciodat codat simbolic, este att afectiv ct i cognitiv i funcioneaz n mod tipic n afara ateniei focalizate i a experienei contiente, fr a fi tradus n limbaj (p. 128). n domeniul verbal ne traducem experiena simbolic, n limbaj, i crem o naraiune care d semnificaie experienei noastre. Sugestia este c cunoaterea implicit este un proces de o via i nu corespunde doar cu memoriile procedurale pe care le reinem din perioada pre-verbal a vieii noastre. n cea mai mare parte, aceast cunoatere relaional implicit va influena stilurile noastre de relaionare la nivel incontient. Oricum, este posibil s devenim brusc contieni de natura cunoaterii noastre relaionale atunci cnd ne mutm dintr-o cultur n alta, unde regulile i procedurile implicite sunt diferite de propria noastr cultur. Pot exista discrepane semnificative ntre schimburile implicite i cele explicite. Lucrul cu contientizarea corporal din Gestalt i alte terapii cu procesul corporal sunt focusate pe aducerea n contientizare a unor astfel de discrepane i pe a le explora semnificaia, pentru a scoate la suprafa zone de nevoie, emoie sau experien care nu sunt n contientizare i care pot mpiedica persoana s se bucure de deplintatea vieii. Pentru Gestalt este central un focus pe stilul distinctiv al clientului de a se deplasa de la contact la retragere n relaia cu alii, n mediu. Terapeuii Gestalt vor observa cu atenie indiciile verbale explicite i corporale implicite care se reflect n stilul clientului de a modera contactul cu lumea din jurul su i prezena disjunciilor sau a ntreruperilor n cursul lin al acelui proces relaional. Stilurile de contact habitualepot menine tipare fixe de comportament care neag sau deplaseaz nevoi sau sentimente pe care persoana, n trecut, pentru unele motive, le-a considerat prea problematice ca s le permit (Mackewn, 1997: 105-106). Prin intermediul unui focus pe creterea contientizrii corporale, terapeutul l poate asista progresiv pe client s scoat la suprafa dorine, nevoi i sentimente care au fost suprimate sau nu au fost niciodat traduse n limbaj, pentru a facilita o gam mai larg de alegeri creative n viaa acestuia.

63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic

86

Conceptul incontientului relaional este la baza abordrii psihoterapeutice dou-persoane. Incontientul relaional este numit n cea mai mare parte a literaturii psihanalitice ca al treilea analitic. Gerson (2004) i asum perspectiva c incontientul relaional este o parte fundamental a oricrei relaii ntre doi oameni, care este construit prin interaciune n cadrul diadei, i, la rndul lui influeneaz procesul transformator al experienei subiective a ambelor persoane: Inter-subiectivitatea i incontientul relaional sunt cel mai bine privite ca procese prin care oamenii comunic unii cu alii fr a fi contieni de dorinele i fricile lor, i, fcnd acest lucru, structureaz relaia att n funcie de refugii reglate reciproc i urmriri ale recunoaterii ct i de expresii ale subiectivitii individuale. (Gerson, 2004: 83) Ogden (1994) vorbete despre trei subiectiviti n cabinet: a analistului, a analizatului i a celui de-al treilea analitic. Acest al treilea analitic nu aparine nici terapeutului i nici clientului, ci mai degrab amndurora, n mod simultan. Procesele de transfer i contra-transfer sunt att de inextricabil mpletite n procesul incontient comun, nct devine o provocare s se separe ce aparine, cui i ceea ce aparine ambilor oameni din ncpere. Putem fi contieni c ne simim anxioi ntr-o interaciune terapeutic i ne asumm c avem o anxietate n legtur cu acest client. Dar, apoi este posibil s ias la suprafa c i clientul i-a suprimat anxietate n legtur cu aceast ntlnire, aadar anxietatea este co-creat n ncpere, ntre doi oameni. Provocrile ies la suprafa atunci cnd cea mai mare parte a acestui proces are loc n afara contientizrii. Dac reflectm asupra reaciilor noastre de contratransfer, am putea foarte bine s devenim ateni la o agend din ncpere care nu a fost menionat n dialog. Acest lucru poate lua forma ieirii la suprafa a unui material reprimat sau poate reprezenta material care nu a fost pn acum niciodat rostit de client. Material din incontientul relaional sau din al treilea analitic poate iei la suprafa n puneri n scen. Termenul punere n scen este folosit pentru a accentua natura comun i co-creat a procesului din cabinet. Acesta este n contrast cu termenul a se manifesta care de obicei evoc comportamente destul de neplcute i dramatice, i nu recunoate c aceste comportamente sunt ntotdeauna co-create. O punere n scen poate de asemenea semnaliza un impas terapeutic sau pat (la ah n.t.), n care am devenit nepenii n procesul terapeutic i se pare c nu gsim o cale de a continua. Atunci cnd acest al treilea spaiu este compromis ca i n rupturile n aliana terapeutic, atunci acest lucru necesit atenie nainte de a continua cu terapia. Acest concept de al treilea analitic este folosit n literatura despre puneri n scen i impasuri terapeutice. Gerson (2004) se refer la termenul de al treilea analitic aa cum se referea la un spaiu analitic, un spaiu comun de dialog, o calitate a spaiului mintal care ofer un spaiu reflectiv bazat pe recunoatere reciproc i care permite terapiei s se desfoare (p. 78). Privim co-crearea acestui spaiu terapeutic ca fiind inima unei aliane de lucru eficiente. Privim acest lucru ca fiind similar cu conceptul lui Buber (1923/1996) de ntre, i la care Hycner (1993) se refer ca fiind inima dialogului n terapia Gestalt. Al treilea de dezvoltare este un precursor al capacitii de a intra ntr-un spaiu reflexiv comun i o born de dezvoltare pentru copil n procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004). Wright (1991) schieaz procesul de dezvoltare prin care copilul trece de la a fi dependent de imaginea despre sine aa cum este reflectat de ochii mamei sale, la ctigarea unei perspective a unei a treia persoane din afar, din perspectiva tatlui (sau, n perspectiva noastr, o alt persoan semnificativ din afara diadei mam-copil). n acest proces copilul ncepe s dezvolte o perspectiv despre sine din afar, din perspectiva altuia, lucru care l ajut s neleag felul n care alii l percep i, progresiv, aceasta conduce la o nelegere a multitudinii de naraiuni care pot iei la suprafa n mod simultan de la observatori diferii. Acesta este procesul prin care o persoan acumuleaz n mod progresiv o vedere a lumii din mai multe perspective i dezvolt o apreciere a diferenei. Dac aceast capacitate 87

de reflecie sau mentalizare este compromis de trauma relaional timpurie, atunci persoana va face eforturi s-i evalueze pe alii i impactul su asupra lor. Al treilea cultural exist n afara i dincolo de diada terapeutic; aceasta este o treime care cuprinde i influeneaz ntlnirea diadic adesea n afara contientizrii, dar, n acelai timp i frecvent n moduri foarte puternice. Privim acest lucru ca referindu-se la fore culturale, politice i sociale care sunt n cmpul mai larg. De exemplu, contientizarea n cretere i dialogul public despre probleme ca abuzul sexual n copilrie i violena domestic le permite acum oamenilor afectai s acceseze servicii mult mai uor dect n vremurile anterioare. Ne aducem cu noi n cabinetul de terapie istoricul particular cultural i rasial; acolo unde exist diferene evidente acestea pot fi notate i se poate lucra cu ele. Totui, acolo unde sunt mprtite similariti de suprafa, se pot lua ca fiind garantate anumite presupuneri culturale, de ctre terapeut sau de ctre client, n ciuda diferenelor individuale de experien. Cultura psihoterapiei influeneaz de asemenea procesul din cabinet, cu noi i cu clienii notri. Abordrile vestice ale psihoterapiei au fost de asemenea criticate pentru prtinirea lor cultural. Conform lui Lago i Thompson (1996) procesul de cretere prin terapie este menit s arunce sau s scuture efectele influenelor parentale, ale familiei sau ale comunitii, care au perceput efecte negative (p. 78).

64 Influen a reciproc mutual: o psihologie de dou persoane

Ceea ce am schiat pn acum accentueaz importana unei psihologii de dou persoane n contextul unui schimb relaional n care nici una din pri nu poate fi considerat pe de-a ntregul separat de cealalt. Asta nu nseamn c o psihologie de o persoan nu este relevant, dar tensiunea ntre cei doi este cea care este semnificativ n 88

contextul lucrului terapeutic cu accentul su pe sine, pe alii i pe reglarea interactiv. Trevarthen (1993, 2001) n mod particular subliniaz importana unei preri comune care cere o intersubiectivitate preverbal bazat pe schimbul reciproc de procese de comunicare ritmice, poziie care este recunoscut i sprijinit i de ali cercettori i scriitori (vezi Beebe et al., 2005). Este important idea c procesul nseamn mult mai mult dect unul de potrivire a reaciilor. Potrivirea poate avea loc n contextul strilor afective fie pozitive fie negative, iar studiile de cercetare au subliniat afectele negative ale anumitor genuri de potrivire dintre mame i copii, de exemplu, n care o mam deprimat interacioneaz cu copilul ei (de ex. Field et al., 1990), sau n care potrivirea capt o calitate cresctoare (Beebe, 2000). Munca lui Daniel Stern la acordajul afectului (Stern, 1985a) demonstreaz att importana comunicrii trans-modale dintre mam i copil, ct i rolul perturbrilor de acordaj i importana lor pentru dezvoltare. Dat fiind importana acestor idei de dezvoltare care decurg din studiile de cercetare asupra copiilor, avem nevoie s lum n considerare modurile prin care acestea pot deveni relevante n procesul terapiei integrative. n primul rnd, ne asumm perspectiva c o concepie linear a timpului trebuie s fie pus deoparte n cadrul terapeutic, unde experienele timpurii, bazate pe acordaje greite sau pe potriviri inadecvate de comunicare pot fi distinse prin experiena prezent ntre terapeut i client. Dat fiind natura preverbal a acestor experiene este posibil ca ele s nu poat fi identificate imediat n cadrul clinic, de vreme ce aceste interaciuni sunt probabil coconstruite incontient ntre terapeut i client. Totui, o atenie mrit acordat procesului de acordaj i acordaj greit poate scoate n eviden zone relevante pentru o reflecie atent, precum i co-constrirea unor forme mai noi i mai utile de relaionare n prezent. Cheia este, totui, o recunoatere a faptului c att terapeutul ct i clientul sunt implicai ntr-o activitate de reglare reciproc, negociind constant tensiunile conectrii i diferenei.

65 Concep ii ale timpului n psihoterapia integrativ

Subiectul timpului poate fi abordat ntr-o sum de modaliti diferite. n primul rnd, aa cum a fost subliniat nainte, exist problema punerii timpului linear deoparte atunci cnd se lucreaz terapeutic, accentundu-se ceea ce Michael Jacobs numete trecutul prezentat (Jacobs, 1986). Presupunerea este c problemele care sunt aduse n terapie, n timp ce este posibil ca acestea s decurg din experiene timpurii, este probabil s se manifeste ntr-o 89

form sau alta n cabinet, cu terapeutul, probabil ntr-un proces co-construit n care terapeutul poate cunoate cte ceva despre aceste dificulti din propria sa via. Prin intermediul unei explorri a ntlnirii prezente devine posibil discernerea subtilitilor schimbului i a modurilor n care tipare vechi pot fi schimbate n prezent. Multe dintre discuiile noastre anterioare aduc la lumin att complexitatea ct i potenialul de vindecare al adoptrii unei astfel de perspective. O alt abordare a subiectului timpului are legtur cu durata potenial a angajamentului terapeutic i distincia ntre munca de scurt durat i cea de lung durat. Aceast problem este n mod particular potrivit n cultura politic curent care are tendina de a promova abordri de termen scurt, bazate pe grija pentru buget i pe managementul listelor de ateptare. ntrebarea ct de mult este de ajuns a constituit un focus cheie n literatura de cercetare, cu susintori diferii plednd pentru poziii diferite (pentru o bun trecere n revist a subiectelor relevante vezi Barkham, 2007). Poziia noastr preferat, care recunoatem c nu poate fi ntotdeauna implementat n anumite cadre de ngrijire a sntii, este de a explora n colaborare cu clientul care este cea mai bun abordare a problemelor prezentate, date fiind constrngerile legate de timp sau fonduri (vezi de asemenea Elton Wilson, 1996). Ceea ce este important este s se evite presupunerea, care este predominant n anumite cercuri, c o anumit durat de timp este cerut pentru ca vindecarea s aib loc, sau, alternativ, o atitudine supraoptimist n legtur cu ceea ce se poate obine. Experiena noastr este c se poate obine destul de mult ntr-o perioad de timp relativ scurt, dac att practicianul ct i clientul abordeaz provocarea ntr-un mod creativ.

66 Incluziunea: un proces scop al terapiei

Baza elului procesului psihoterapiei este foarte bine exprimat de conceptul lui Buber de incluziune (Buber, 1923/1996). Acesta este procesul prin care ne dezvoltm capacitatea de a ne menine ancorai n propria experien i, simultan, capacitatea de a intra n lumea celuilalt i de a fi sensibili la aceasta. Aceast capacitate ne permite s evalum i s fim contieni de impactul pe care l avem asupra altora i de impactul pe care ei l au asupra noastr, i de a aprecia diferenele ntre percepiile noastre i cele ale altor oameni. Acest concept a fost 90

preluat i elaborat de abordri dialogice contemporane ale psihoterapiei. Hycner (1993) a explicat c incluziunea este deplasarea nainte i napoi a capacitii de a m deplasa n partea cealalt i, n acelai timp, de a rmne centrat n propria experien (Hycner, 1993: 20). O astfel de perspectiv a meta-sistemelor asupra procesului relaional i permite terapeutului (i, n timp, i clientului) s se priveasc pe sine n proces cu altul avnd o sensibilitate la factorii contextuali. Privim acest lucru ca pe un el al procesului pentru clienii n terapie, precum i ca pe o capacitate relaional important pentru terapeui. `Relaia vindectoare specific va ajunge la final n momentul n care pacientul s-a gndit la, i a reuit s practice incluziunea i s experimenteze evenimentul i de la polul doctorului` (Buber, 1923/1996:167). Considerm c conceptul incluziunii are o relaie cu conceptul mentalizrii i al funciei reflexive descrise de Fonagy i colegii si (2002) ca i capacitatea de a-i imagina strile mentale n sine i n alii (p. 23). n mod esenial, aceasta se refer la abilitatea mea de a dezvolta o teorie a minii i de a aprecia c alii sunt diferii de mine n funcionarea lor mental i emoional. Capacitatea de a exercita funcionarea reflexiv este un premergtor esenial al practicii incluziunii, care mi cere s am un sim solid al propriei funcionri, n timp ce intru n i l apreciez pe cel al unei persoane diferite. Disfuncia rezult dintr-o inabilitate de a conine tensiunea dintre sine-ca-subiect, Eu-l din experiena mea, i Eu-l celuilalt, a crui experien trebuie s o apreciez din perspectiva lui, ca fiind diferit de a mea. Fonagy et al. (2004: 200) folosete termenul echivalen psihic pentru a descrie procesul n care o persoan presupune c experiena sa intern se potrivete cu realitatea extern, pur i simplu pentru c el o experimenteaz. n aceast stare el nu va lua n considerare evidena conflictual sau mcar s se gndeasc la posibilitatea c experiena sa s-ar putea s nu se potriveasc cu experiena celuilalt, i astfel s fie incapabil de incluziune.

67 O abordare integrativ a traumei

O abordare integrativ a nelegerii i managementului traumei necesit n mod potenial un focus pe procesul corporal, pe procesele psihologice, pe rolul proceselor relaionale timpurii, n termenii tiparelor de reglare care au fost dobndite, i pe relaia din prezent ntre terapeut i client. O sum de procese implicite i explicite, att n interiorul clientului (i n interiorul terapeutului) ct i ntre cele dou pri, sunt astfel scoase n eviden ca fiind consideraii importante. Aa cum am schiat mai devreme, experienele de ataament timpuriu vor fi importante de neles, ca modaliti att de a ctiga insight n tiparele de reglare stabilite ale clientului ct i ca modaliti n

91

care acestea pot fi manifestate n cadrul terapeutic. Accentul va cdea, de asemenea, pe stabilirea unor noi tipare de reglare, i care vor fi aduse prin schimburile relaionale dintre terapeut i client. O atitudine de colaborare asigur sentimentul de mputernicire a clientului n procesul terapeutic, acesta fiind un element cheie care fusese absent n neajutorarea i neputina experienei traumei. Colaborarea aduce imediat n cadru mijloacele personale, semnaliznd posibilitatea schimbrii. n acelai timp, suntem contieni c muli clieni nu au avut acces la informaii importante despre ce se ntmpl cu corpul n contextul experienelor traumatizante i, ca urmare, noi suntem n favoarea psihoeducaiei adecvate ca i mijloc de mprtire a informaiilor importante despre fereastra de toleran a unei fiine umane (Siegel, 1999) i despre efectele excitrii psihologice extreme. Experiena noastr este c clienii notri se bucur de o astfel de mprtire de informaii, de vreme ce are un efect important, de normalizare a multora dintre reaciile lor. n timp ce toate aspectele descrise mai sus trebuie s fie luate n considerare prin evaluare, vom pleda pentru faptul c un rspuns terapeutic atent trebuie s fie bazat pe problemele particulare prezentate de client, i nu pe oferirea unei abordri de ansamblu sau de modalitate singular. De exemplu, abordarea adoptat cu un client care prezint simptome de traum rezultnd dintr-un accident n trafic, dar avnd un istoric de ataament securizant, este probabil foarte diferit de reacia la auto-rnirea indus de ataamentul dezorganizat timpuriu i experiene dereglante severe (vezi discuiile anterioare pentru mai multe detalii asupra acestor probleme). n timp ce acest lucru prezint o provocare pentru practicianul integrativ n termenii acumulrii de experien i cunotine adecvate, poziia noastr este ancorat ntr-o dorin de a lucra cu informaie de prim mn, bazat pe cercetare curent, u cu conceptualizrile asociate ale activitii terapeutice.

68 Rupturi ale alian ei terapeutice: perspective clinice i de cercetare

Safran (1993) descrie trei tipuri de rupturi ale alianei terapeutice, pe care le-a identificat ntr-o analiz a dialogului terapeutic: 1 Pacientul percepe greit ceea ce terapeutul i spune, n concordan cu modalitatea pacientului de a construi evenimente; adic, persoana interpreteaz rspunsul pentru a se potrivi cu schema sa interpersonal de baz sau setarea mental de baz n ceea ce privete relaiile. De exemplu, persoana poate experimenta ca amenintoare o intervenie care ar fi experimentat ca fiind facilitatoare de ctre cei mai muli oameni. 92

2 Terapeutul particip ntr-un ciclu cognitiv-interpersonal disfuncional care face parte din felul caracteristic al pacientului de a aciona n relaii. n acest exemplu terapeutul i pacientul sunt prini ntrun cerc vicios de comunicare greit (Goldfried, 1995b), sau n ceea ce este numit joc n analiza tranzacional (Berne, 1961). Un astfel de ciclu de interaciune are o calitate de auto-perpetuare, repetitiv, i are tendina de a re-ntri evaluarea negativ a persoanei fa de sine. 3 Terapeutul refuz s participe la astfel de tipar disfuncional i negativ i efectiv refuz invitaia de a intra n joc. Persoana se poate simi neleas greit, pentru c nu primete rspunsul obinuit, ateptat, care se potrivete cu schema sa interpersonal de baz.

n toate aceste tipuri de rupturi, este important pentru procesul de vindecare o dispoziie de a intra n dialog n legtur cu sentimentele i simul rnirii pe care le are clientul. Acordajul greit sau eecul empatic sunt termeni alternativi care sunt folosii pentru a descrie aceste procese. Procesul reparrii va fi n profunzime emoional i vindector pentru client. Beebe i Lachmann (2002), inspirai de cercetarea asupra relaiilor ngrijitorilor de copii mici, au identificat trei principii de internalizare pre-simbolic, care au nsemntate pentru tratamentul adult: integrarea interactivitii i a auto-reglrii; principiul dezbinrii i al reparrii; i importana momentelor afective amplificate (pp. 143 184). Ei fac distincia ntre disjuncii normative sau nepotriviri uoare care au loc n interaciuni normale i pot sau nu s implice violri ale ateptrilor. n diada mam-copil mic acestea sunt observate adesea i corectate imediat. Cu ct rupturile sunt mai severe, cu att ele implic violri grave ale ateptrilor, ceea ce poate conduce la stabilirea schemelor auto-protectoare care persist ca modaliti de evitare a rnirii i a dezamgirii. Stolorow i Atwood (1992) subliniaz c eecurile de acest gen pot avea loc atunci cnd terapeutul nu este capabil n mod adecvat s neleag perspectiva clientului, din pricina unei ciocniri ntre principiile organizatoare ale terapeutului i ale clientului. Credem c rupturile pot avea loc n mod comun atunci cnd terapeutul este devotat punctului su de vedere n detrimentul relaiei. Safran i Muran (2000) scot n eviden c exist o schimbare conceptual important n domeniu , de a privi impasurile terapeutice ca pe ferestre spre schemele relaionale ale pacientului, mai degrab dect ca pe obstacole care trebuie depite (p. 85). Acest punct de vedere are o anumit rezonan cu angajamentul lui Casement de a nva din greelile noastre (2002).

69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor

Cheia pentru lucrul schiat n aceast carte este o abordare investigativ. n perspectiva noastr, un practician eficient trebuie s se inspire din cercetrile curente i s reacioneze la aceasta n termenii dezvoltrii propriei conceptualizri i a propriei practici. Din aceast perspectiv, dezvoltarea noastr ca practicieni este continu i schimbtoare n moduri care asigur o prospeime a abordrii noastre cu clienii. n afar de inspiraia n cercetarea curent pentru influenarea practicii, sprijinim i o mai mare integrare a cercetrii cu practica, dect a fost fcut pn acum (vezi de asemenea O`Brien i Houston, 2007; Cooper, 2008). Din punctul nostru de vedere, psihoterapeuii i cercettorii competeni mprtesc o sum de abiliti cheie, mai cu seam o atitudine de 93

subiectivitate critic i indiferen creativ prin care reaciile poteniale la problemele clienilor sau domeniile poteniale de investigaie sunt evaluate n mod ideal i sunt identificate reaciile care ofer cele mai bune servicii posibile clientului, precum i o dezvoltare a cunoaterii. n climatul politic curent clinicienii se afl sub o presiune n cretere de a demonstra c abordarea lor n psihoterapie este att eficient ct i folositoare. Vedem n mod curent din ce n ce mai mult efort investit n asigurarea c gama larg a activitii terapeutice este reflectat n demersuri de cercetare i i ncurajm pe toi clinicienii s se asigure c i ei fac parte din aceste tendine de dezvoltare.

70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare

Filosofia noastr are la baz credina c este important pentru fiecare psihoterapeut integrativ s dezvolte propriul cadru de lucru pentru practica integrativ. Felul n care un psihoterapeut practic precum un integraionist va trebui s fie congruent cu istoricul persoanei, cu personalitatea, cu stilul terapeutic i cu cadrul de lucru teoretic. n acelai timp sprijinim acordarea unei atenii riguroase dezvoltrii att a unei aplicri a strategiilor i tehnicilor care sunt congruente cu aceast formulare ct i adecvate nevoilor clientului. n discuii anterioare am subliniat o sum de factori comuni sau principii comune ale terapiei pe care toi psihoterapeuii integrativi este posibil s le cunoasc i la care s adere ntr-o msur semnificativ. Am atras de asemenea atenia asupra modului n care un anume terapeut reacioneaz la un anume client i la modurile n care refleciile asupra acestui proces pot influena rezultatele muncii terapeutice. Exist aadar necesitatea ca factorii specifici fiecrei interaciuni client/terapeut s 94

fie evaluai n termenii lor proprii. Suntem de acord cu O `Brien i Houston (2007) atunci cnd declar: Integrarea nu trebuie niciodat deturnat n a deveni doar un alt gen de terapie. Nu este loc de reguli dure i stricte despre ce trebuie s fie integrat mai precis sau cum s te compori (p. 3). n timp ce aceast perspectiv este oarecum n contradicie cu interesul unor grupuri de colegi de a menine un focus asupra modalitii, noi credem c ofer un serviciu potenial mai bun clientului, provocndu-i n acelai timp pe practicieni s peasc n afara zonei de comfort a unei abordri particulare.

Partea 7 TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV

71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv

Am vzut din discuiile anterioare c cea mai mare parte a ceea ce se petrece ntre terapeut i client se ntmpl la nivelul implicit al experienei. Acest lucru poate fi explicat n parte de explicaii neurotiinifice ale schimbului relaional bazat, de exemplu, pe aciunea neuronilor oglind i procesele de comunicare de la emisfera dreapt la emisfera dreapt. Prin acest proces fiecare parte o influeneaz pe cealalt n cadrul acelei diade particulare, acest 95

lucru conducnd la o form particular de proces de reglare. O provocare cheie aici pentru psihoterapeut este c schimburile majore nu vor fi bazate pe schimburi lingvistice ceea ce noi lucrm cu este cura de comunicare i nucura de vorbire. Stern are un interes particular pentru studiul acestor procese de comunicare n cadrul terapeutic, precum i n extrapolarea studiilor pe copii aa cum le-am descris mai devreme (Stern i Grupul Boston se Studiu al Procesului de Schimbare, 2003). El subliniaz importana oscilatorilor adaptativi n matricea intersubiectiv a terapeutului i clientului. El descrie acestea ca mici ceasuri n grupe de muchi diferite, care se pot sincroniza cu ceva din afar i pot fi re-setate tot timpul, astfel nct s se sincronizeze (p. 24). Aici putem vedea procesul bazat n mod profund la nivel corporal n care terapeutul i clientul sunt angajai, ceea ce Stern numete o form de psiho-etologie. Angajarea n acest proces nseamn c terapeutul, n primul rnd, trebuie s accepte idea de schimb relaional implicit; nu este un lucru ru, de vreme ce multe forme de training n psihoterapie au accentuat deja schimbul verbal cu terapeutul aparent n control. Lucrul cu procesele implicite implic diada terapeutic ntr-un proces mult mai puin controlabil de schimb sponstan, improvizaie i co-creare. Acest schimb intersubiectiv, adesea punctat de ceea ce Stern descrie ca momente acum (Stern, 2004), poate fi privit ca stnd la baza activitii terapeutice, oferind oportuniti de deplasare dincolo de forme relaionale constrngtoare sau rigide care decurg din experiene trecute, i oglindind schimbul ataat sntos i securizant dintre o mam i copilul ei. Dup Schore (2003b), tipare reciproce ncep s rezoneze ntre terapeut i client. Schore de asemenea scoate n eviden c terapia poate fi privit ca un domeniu co-construit, de identificri proiective reciproce (Schore, 1994, 2003b). ntr-unul din exemplele clinice ale lui Stern (Stern, 2004) ne relateaz despre un client n psihoterapie psihanalitic, care a devenit frustrat pentru c sttea ntins pe canapea i nu-l vedea pe terapeut. La un moment dat, dup aproape doi ani de terapie, clientul a devenit iritat n legtur cu acest lucru, suficient de mult ca s se ridice, s se ntoarc i s se uite n ochii terapeutului. Dup un lung moment de tcere n care s-au uitat unul la cellalt, totul a culminat cnd terapeutul a spus deodat, Bun. Terapeutul nu a tiut cum sau de ce i-a venit s spun acest cuvnt; a fost cuvntul care a ieit la suprafa n mod spontan. Dup aceast ntmplare tonul terapiei s-a schimbat semnificativ i doar mult mai trziu n lucrul lor clientul a relatat cum, din acel moment, a neles c terapeutul era de partea lui. Beebe i Lachmann (2002) ofer de asemenea nite exemple de caz bune ale acestui proces interactiv i co-reglator, situndu-l ntr-o arie larg de studii pe copii. Este de asemenea mult de nvat despre improvizare de la Fritz Perls i tradiia terapiei Gestalt (Perls et al., 1951/1994). n experiena noastr de formatori i supervizori ai terapeuilor care urmresc s lucreze n acest mod, am descoperit c este nevoie de ceva experien i sprijin din partea supervizorului pentru a-i permite terapeutului s se simt mai comfortabil s peasc att n afara teoriei ct i a rolului i s-i dea voie s reacioneze mai spontan la ceea ce clienii lor aduc n terapie. Asta nu nseamn c merge orice, ci mai degrab c natura improvizatoare a procesului terapeutic este acceptat i se lucreaz cu ea, ca fiind o idee teoretic i clinic cheie.

72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat

Stolorow i Atwood (1992) descriu trei trmuri interdependente de procese mentale incontiente: (1) incontientul pre-relflexiv principiile organizatoare care modeleaz i tematizeaz n mod incontient experiena unei persoane; (2) incontientul dinamic experiene crora le-a fost negat articularea pentru c au fost percepute ca amenintoare pentru legturile necesare; (3) incontientul nevalidat experiene care nu au putut fi articulate pentru c nu au evocat niciodat reaciile necesare de la mediul nconjurtor. (p. 33) 96

n ceea ce privete incontientul pre-reflexiv, principiile noastre organizatoare decurg din cunoaterea relaional implicit, provenit din modelul i comportamentul prinilor, ct i dintr-o nvare mai contient despre modul n care s reacionm la lumea noastr. Aceste principii organizatoare opereaz aadar sub nivelul contienei, pentru a ne modela percepia asupra oamenilor i evenimentelor. Stolorow i Atwood accentueaz activitatea investigativ a analistului, printr-o investigaie empatic susinut (1992:33) ca mijloc de a scoate la lumin aceste principii i de a ne permite s reflectm asupra lor i s le schimbm. Procesul confruntrii cu gndirea contaminat n analiza tranzacional sau al confruntrii credinelor iraionale n terapia cognitiv comportamental sunt modaliti, credem noi, de a confrunta aceste presupuneri, de ndat ce ele sunt pe trmul contienei. Oricum, s-ar putea s fie mai nti necesar s investigai empatic despre reaciile clientului n cabinet, cu voi, sau cu oameni din viaa lui, astfel nct contientizarea acestor principii organizatoare invariabile s poat fi la dispoziie pentru o cercetare mai ndeaproape i s poat fi deschise pentru noi comportamente. Incontientul dinamic se refer la procesul clasic de reprimare a impulsurilor sexuale, Oedipiene sau agresiv-distructive, care sunt reprimate pentru c sunt inacceptabile pentru adulii din jurul nostru i ne amenin ataamentul cu figurile semnificative. Stolorow i Atwood (1992) susin c incontientul dinamic poate fi transformat n primul rnd prin analizarea rezistenei. Pe msur ce terapeutul investigheaz ateptrile i fricile pacientului n cadrul transferului, i anume c afectele i dorinele pacientului pot fi ntmpinate cu o reacie negativ i traumatizant similar situaiei originale, procesul de vindecare se poate desfura progresiv, din cauza unei zone de siguran care se lrgete treptat i n cadrul creia, regiuni anterior sechestrate ale experienei pacientului pot fi aduse afar din ascunztoare i integrate (p. 34). Putem vedea aici relevana folosirii, n primul rnd, a investigaiei empatice, apoi n mod progresiv a introducerii interpretrii, pe msur ce clientul se simte mai acceptat i devine mai capabil de a-i asuma aspecte ale experienei sale care fuseser mai nainte renegate. Incontientul nevalidat este trmul experienelor non-contiente care nu au fost puse nc niciodat n cuvinte. Stolorow i Atwood (1992)cred c acest trm este n mod particular important pentru clienii care au suferit devieri de dezvoltare severe, astfel nct nu au avut oportuniti s-i articuleze experiena perceptiv i afectiv, trmul vieii lor subiective. Ei vd acest aspect al incontientului ca fiind manifestat n transferurile sineobiect n relaia terapeutic. Trmul incontientului nevalidat este, credem, ceea ce Bollas (1991) vorbea despre ca fiind cunoaterea negndit: Acest element nearticulat este cunoaterea negndit; pacientul tie ceva, dar nc nu a fost capabil s gndeasc acel lucru (p. 235). Terapeutul, asemenea unei mame, va sprijini clientul s gseasc cuvintele pe care s le alture experienei. Bollas adaug n aceast privin: Cred c este necesar ca analistul s se foloseasc pe sine mai direct ca pe o zon de cunoatere comun, prin experimentarea sa (p. 235). Bollas crede c clientul are o dorin ca ntr-o zi s cunoasc ceea ce este dincolo de cunoatere, aa nct acest lucru s devin pn la urm cunoscut i apoi disponibil pentru uitare sau integrare psihic. Acest proces poate fi nregistrat printr-un gen particular de tcere adnc din partea pacientului sau printr-o lupt nluntrul pacientului de a mpinge n fa o experien intern, astfel nct s poat fi gndit (p. 246). Putem vedea de asemenea felul n care tehnicile Gestalt de contientizare pot sprijini progresiv clientul s gseasc cuvinte pentru cunoaterea negndit a procesului su incontient nevalidat. Daniel Stern (1983) vorbete de asemenea despre acest nivel al incontientului, pentru care el folosete termenul de experien neformulat (p. 71). Acest nivel al experienei nu a fost pus n cuvinte niciodat i nu va fi disponibil pentru memoria autobiografic, ci va fi depozitat n memoria procedural. Aceste experiene pot iei la lumin n ntlnirea terapeutic ca stri de confuzie, tulburei sau haos familiar, care pot aduce nouti i noi descoperiri despre sine. Oamenii se pot de asemenea apra mpotriva punerii n cuvinte a experienei neformulate, de frica noutii i a surprizei. Ca fiine umane, s-ar putea s dorim s ne mulumim cu ceea ce este familiar, dect s ne aventurm n necunoscut.

97

73 Investiga ia empatic i rezonan a empatic: recunoa terea precede interpretarea

Empatia este n centrul abordrii centrate pe persoan i a psihologiei sinelui, dar este de asemenea acceptat la scar mai larg n domeniul integrativ, ca fiind esenial pentru stabilirea unei bune aliane de lucru. Aceasta implic un proces n care terapeutul simte, intr n, transmite nelegerea fa de, i reacioneaz la modul n care clientul experimenteaz lumea: reprezint o-modalitate-de-a-fi n relaie cu clientul, i nu doar o simpl tehnic (Mearns i Thorne, 1988: 41). Kohut (1978) vorbea despre introspecie i empatie ca fiind un element constitutiv esenial al observaiei psihologice. El privea domeniul psihanalizei ca fiind informaie care era accesibil doar introspeciei i empatiei: gnduri, dorine, sentimente, fantezii, anxieti (Mollon, 2001). Din aceast poziie, de examinare a fenomenelor n mod consistent din punctul de vedere al pacientului, au provenit insight-urile sale, de exemplu, asupra transferurilor sine-obiect. De obicei suntem capabili de a-i nelege pe ceilali din punct de vedere psihologic prin intermediul descoperirii unor experiene comune. Kohut (1990) privete analistul ca pe o persoan care se abandoneaz pe sine temporar, pentru o absorbire empatic deplin n starea mental a clientului su, fr a pierde capacitatea de a se ntoarce la o scrutinizare detaat ulterioar a experienei creia i-a permis astfel s rezoneze n el (p. 87). n acest mod investigaia empatic i rezonana empatic i permit terapeutului s ctige o nelegere valoroas a procesului clientului. Kohut folosete de asemenea termenul de introspecie prin 98

substituire (1984: 82). Pentru Kohut, esena unei cure analitice este dobndirea progresiv a structurii printr-un contact empatic cu un sine-obiect matur, acompaniat de explicaiile care urmeaz fazei de nelegere a tratamentului (Lee i Martin, 1991: 116). Accentul lui Kohut pe aspectul central al empatiei a fost o provocare pentru psihanaliza clasic, care acorda prioritate interpretrii, dar acest lucru nu constituie o surpriz pentru terapeui dintr-o tradiie umanist. Felul n care Kohut (1977) descrie stadiile analizei sunt interesante pentru toi aceia care lucrm cu clieni care au un proces al sinelui fragil. El ne sftuiete n primul rnd s folosim rezonana empatic, astfel nct clientul s se simt neles i numai dup aceea va fi loc pentru interpretarea factorilor dinamici specifici care sunt n joc n lumea intern a clientului. n acest sens, transmiterea recunoaterii i a nelegerii ctre client trebuie s vin naintea explicaiei i interpretrii. Pentru unii clieni el recomand perioade lungi de nelegere, nainte ca interpretrile genetice dinamice s poat fi procesate de ctre ei ntr-un mod folositor i cu succes. Faza iniial a procesului faciliteaz construirea de structuri ale sinelui care fuseser oprite din dezvoltare i consolideaz sinele pentru ca persoana s poat fi n poziia de a procesa i integra interpretrile.

74 Acordarea empatic
Am scos n eviden ct este de important ca terapeutul s fie acordat empatic la client, att ca prim prioritate ct i ca sprijin pentru dezvoltarea alianei terapeutice, dar i ca factor potenial de vindecare n el nsui. Studii de cercetare au demonstrat n mod consistent relaia dintre acordarea empatic i rezultat (pentru o trecere n revist util vezi Bohart et al., 2002). ntrebarea care se ridic este despre felul n care acest proces este angajat n cel mai bun mod n diad. Aa cum am vzut, schimburile relaionale implicite sunt cheie n acest proces, tot aa cum sunt comunicrile corporale, care nu trebuie s se reflecte n mod necesar n folosirea schimburilor verbale dintre terapeut i client. Exist de asemenea i complexitatea a tot ceea ce constituie experiena empatic, care poate implica nu doar intrarea terapeutului n pielea clientului, ci i intrarea n pielea relaiei (O`Hara, 1984). Asta poate s nsemne c terapeutul poate fi ocazional mai empatic prnd ne-empatic, de exemplu, acolo unde observarea i comentarea unei stri afective a clientului pot fi invazive. Avem cu toii experiene cu astfel de situaii, n mod particular cu clieni care nu sunt capabili s-i numeasc emoiile i unde acestea sunt localizate mult n afara experienei contiente. n aceste condiii, terapeutul trebuie s fie extrem de sensibil i s nu sar cu rspunsuri ca Pot s vd ct te simi de trist, scond astfel n eviden incapacitatea clientului de a experimenta efectiv n mod contient un astfel de sentiment.

99

Fiind date astfel de complexiti, este important ca terapeutul s aib ncredere n reaciile bazate pe corporal ca fiind potenial suficiente i s aib de asemenea ncredere c reacia bazat pe corporal a terapeutului va fi, de fapt, preluat de client, aa cum este cazul n mod invariabil. Felul n care i nvm pe studeni acest proces este prin a-i invita s ia parte la o gam de exerciii n care lucreaz n perechi, practicnd rspunsuri nonverbale ctre clieni. n fiecare diad, persoana care este clientul este instruit s se gndeasc la o situaie care este dificil i provocatoare emoional i s stea n tcere lng terapeut, dndu-i voie s simt aceasta. Terapeutul este instruit s-i dea voie s simt ce se ntmpl n corpul su n aceast tcere i s rspund cu un sunet sau cu un gest. n general, fiecare dintre pri este uimit de acurateea prelurii i a modului foarte ptrunztor n care empatia poate fi comunicat adecvat, fr vreun schimb verbal bazat pe coninut. Acest gen de practic sprijin dezvoltarea ncrederii, ct i a recunoaterii faptului c sarcina terapeutului este de a nelege mai degrab experiene dect cuvinte (Bohart et al., 2002: 102).

75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual

Ideile de mascul i femel i masculin i feminin indic att entiti biologice ct i discursuri construite social trim ntr-o societate cu un accent puternic pe gen, n care este dificil de separat persoana de social i de contextual, i n care sexualizarea sinelui i a celuilalt joac un rol dominant (Foucault, 1981). Acest domeniu este, de asemenea, dificil de abordat fr a fi incluse chestiuni legate de putere (O`Reilly Byrne i Colgan McCarthy, 1999). O sum de scriitori n domeniul terapeutic indic importana faptului de a nu aborda o perspectiv binar asupra sexualitii, i fcnd asta se provoac ceea ce sunt adesea privite ca ideile supra-simplificate ntructva i provenite de la Freud, cu noiunea sa de complex al lui Oedip (de ex. Benjamin, 1995). De asemenea, trim ntr-o er n care exist o contientizare crescnd a dinamicilor de putere i a oprimrii care conduc la ghiduri profesionale bazate pe recunoaterea modalitilor prin care oprimarea poate fi manifestat n cabinetul de terapie cu clienii (de ex. Asociaia Psihologic American, 2000). De asemenea, se merit s reflectm asupra naturii construite social a disfunciei n contextul modelului medical i a faptului c homosexualitatea ego-distonic a fost scoas de pe lista de boli mentale a Asociaiei Psihologice Americane numai n 1973 (Wilson, 1993). Toi aceti factori prezint o provocare semnificativ pentru psihoterapeut, dei n perspectiva noastr, un cadru de referin integrativ i asum sarcina de a provoca meninerea unor astfel de perspective diferite i de a manageria tensiunea dintre ele.

100

O problem care este ridicat adesea are a face cu potrivirea dintre terapeut i client, adic, este probabil ca o client lesbian, un client gay, sau un client bisexual s se descurce mai bine cu un terapeut care de asemenea se identific cu aceeai orientare? Exist unele dovezi care sprijin idea c acest lucru este adevrat (King et al., 2007), dei aceste date pot reflecta factori mult mai compleci, cum ar fi problema particular care este adus n terapie i abilitatea terapeutului de a fi empatic fa de aceste probleme, indiferent de propria orientare sexual. Acest lucru a fost de asemenea examinat n cercetare care a urmrit s obin perspective de la clieni gay, lesbiene i bisexuali despre acei factori pe care ei i-au considerat de cel mai mare ajutor n terapie (Burckell i Goldfried, 2006). Lucrul cu aceste probleme necesit ca terapeutul s fie capabil s reflecteze la propriile atitudini i valori, inclusiv acelea care pot pndi pe trmuri mai incontiente ale experienei i care au fost probabil sprijinite de o gam de constructe sociale. n cadrul inter-subiectiv care se desfoar n spaiul terapeutic va fi de asemenea nevoie de trecerea n revist foarte atent a ceea ce este evocat att n client ct i n terapeut atunci cnd lucreaz cu material sexual. n acest sens credem c este esenial ca terapeutul s aib acces la o bun supervizare, unde astfel de probleme pot fi discutate deschis i provocate.

76 Tehnici de contientizare corporal

Am scos n eviden importana exprimrii manifestate i faptul c multe aspecte ale experienei nu vor fi disponibile refleciei contiente. Corpurile noastre poart informaii i mesaje care sunt importante i utile pentru problemele care sunt explorate. Din punctul de vedere al terapeutului, o contientizare a propriilor senzaii corporale este probabil s semnalizeze reacii de contra-transfer cheie ctre client, ceea ce pot semnaliza n parte probleme care au de a face cu propria experien a terapeutului, dar care sunt de asemenea, dintr-un punct de vedere intersubiectiv, relevante pentru problemele clientului. n lucrul cu procesul corporal este important s ne amintim c aceasta poate fi o modalitate foarte puternic de a ocoli i mai multe aprri cognitive, i ar trebui prin urmare s fie folosit cu sensibilitate i respect pentru mecanismul adaptativ de coping al clientului, care a fost construit de-a lungul unei lungi perioade de timp. Tehnicile de contientizare corporal pot de asemenea fi foarte animatoare, aducndu-ne n minte afectele vitalizatoare ale lui Stern (Stern, 2003), iar folosirea lor poate de asemenea, prin urmare, s fie extrem de puternic ntr-un sens vindector i de transfer. Fundamentul tehnicilor de contientizare corporal st n practicarea observrii fenomenologice. Cum respir clientul? Respir profund sau superficial? Se schimb respiraia pe msur ce sunt discutate anumite probleme? Ce se ntmpl cu tensiunea muscular a clientului? Exist schimbri n ceea ce privete muchii, faa, sau alte pri ale corpului? Exist anumite gesturi care apar brusc? Sau micri? Sau micri care ar putea aprea dar nu se ntmpl? Toate aceste probleme necesit o observaie atent din partea terapeutului, precum i o 101

judecat sensibil despre modul n care se pot folosi astfel de observaii. Ogden et al. (2006) vorbesc despre tendine de aciune i moduri n care acestea ar fi putut fi ntrerupte prin experiena traumatic. Terapeutul are nevoie s fie atent la astfel de tendine ntrerupte i s se gndeasc la moduri n care acestea ar putea fi completate n prezent. Abordarea Gestalt a psihoterapiei a fost esenial n discutarea acestor probleme i a avut o contribuie semnificativ la identificarea de tehnici relevante. Kepner (1987), de exemplu, trece n revist un numr de moduri n care un client poate fi ajutat s rectige o experien a corpului su mult mai senzitiv i, ca urmare, s neleag ce a putut purta corpul, lucru care nainte nu fusese inteligibil. O bun trecere n revist a tehnicilor de contientizare corporal este de asemenea oferit de Joyce i Sills (2001); aceti autori trec n revist unele sugestii terapeutice cheie care acoper contientizarea corporal aflat n ascenden, modaliti de a anima lucrul, concentrarea pe ajustarea posturii corporale, exerciii de pregtire atunci cnd un client devine disociat, i o varietate de tehnici catartice cum ar fi vorbirea dintr-o parte a corpului, permiterea furiei s ias la iveal prin expresii corporale, i decodarea mesajelor de la corp, care nu sunt pe deplin n contientizarea prezent.

77 O privire de ansamblu asupra interven iilor terapeutice

La acest punct, trecem n revist pe scurt o gam de opiuni terapeutice, pe lng acelea pe care le-am discutat deja, cum ar fi empatia, acordarea empatic i folosirea auto-dezvluirii. Ne inspirm din lista elaborat de Berne (1966) ca baz pentru discuii i ne inspirm de asemenea din propria noastr experien clinic. Berne avertizeaz de-a lungul discuiei sale c interveniile care intesc mai mult s gratifice propria nevoie a terapeutului de a se simi detept dect s ajute clientul, nu vor reui. Suntem de asemenea ndatorai multor altor scriitori n domeniu, ntre alii fiind Hargaden i Sills (2002) i Spinelli (2007).

ntrebri sau folosirea investiga iei fenomenologice

ntrebrile directe sunt utile n stadiul de evaluare, cnd avem nevoie de informaii specifice de la client: Primeti tratament pentru vreo condiie medical? Ai mai avut vreo experien anterioar cu terapia? Cu ct este mai subtil folosirea investigaiei fenomenologice, cu att va deschide mai mult zone ale experienei de care clientul poate fi mai puin contient n mod curent: Ce experimentezi cnd mi spui asta? Unde n corpul tu contientizezi c simi tensiune? i vine vreo imagine n minte atunci cnd mi povesteti aceast experien?

102

Confruntarea
Folosirea eficient a confruntrii va aduce n contientizarea clientului o anumit informaie care fusese necesar anterior dar n mod curent este evitat sau suprimat. Aa cum Berne (1966) evideniaz, obiectivul este s se atrag atenia asupra unei inconsistene, astfel nct aceasta s fie procesat de starea de Adult a clientului. Acest lucru l poate tulbura pe client i l poate dezechilibra, conducnd la eliberarea energiei fizice. Berne observ c un rs plin de insight va acompania adesea o confruntare eficient. Spui c nu te simi niciodat trist i totui mi amintesc ct de micat ai fost atunci cnd mi-ai spus despre accidentul fiului tu. Confruntarea este cea mai eficient atunci cnd ia forma unui schimb onest, sprijinit de o alian terapeutic bun.

Explica ia
Aceasta implic de obicei o elaborare a materialului care a fost deja solicitat, i folosirea cunotinelor terapeutului i poate oferi clientului o nou perspectiv/explicaie. Deci, atunci cnd erai copil ai hotrt s nu iei niciodat iniiativa, pentru a evita s fii pedepsit, i asta i-a prins bine, dar acum, ca adult, aceast strategie timpurie de supravieuire te mpiedic s obii ceea ce ai nevoie. Este important s facem explicaiile ct mai concise posibil i s evitm supra-elaborarea. Obiectivul este rentrirea a ceea ce deja a fost neles, asfel nct s fie scoas n eviden contientizarea tiparelor disfuncionale de relaionare cu sine i cu cellalt.

Ilustrarea
Uneori o anecdot, un zmbet sau o comparaie se pot dovedi ajuttoare pentru client, n special pentru a rentri lucrurile noi nvate i pentru a-l ajuta s se stabilizeze dup o confruntare. n acest fel clientul descoper c experiena sa nu este unic i ciudat, ci face parte din condiia uman universal. Asta sun puin ca un iepure care dorete cteodat s devin broasc estoas! Este posibil folosirea povetilor ntr-un mod care ilumineaz o anumit chestiune sau un proces. Filmele, arta, televiziunea, spectacolele i literatura, toate pot fi folosite aici.

Confirmarea
Aceasta i permite terapeutului s sprijine rezultatul unei confruntri precedente atrgnd atenia clientului asupra unor experiene similare, care sprijin noua contientizare. Acest lucru trebuie fcut n mod subtil, astfel nct s fie evitat ruinea, deoarece se d masca jos de pe anumite aspecte ale persoanei. Intenia este s se ajung la adultul persoanei i trebuie s se aib grij s nu se re-traumatizeze persoana. Am observat c ai fost deschis fa de prietenul tu n legtur cu preferinele tale i c continui s te iei n considerare pe tine mai mult.

Interpretarea
Efectul unei interpretri reuite este de a-i oferi clientului o nelegere de la un nivel afectiv i cognitiv, care l va ajuta s integreze pri ale psihicului care fuseser disociate anterior. Este important s se ofere o interpretare i nu s se impun aceasta asupra clientului, astfel nct clientul s proceseze materialul i s interacioneze cu el, ca i mod de a asimila ceea ce se potrivete. Aa cum Berne (1966) scoate n relief, sarcina terapeutului este de a-l ajuta pe client s decodeze i s rectifice distorsiunile care au sprijinit disocierile n persoan. Din acest motiv este important ca interpretrile s fie oferite experimental, iar adultul s le poat procesa i integra ntr-o naraiune nou, care sprijin sinele emergent. 103

Cristalizarea
Aceasta este o declaraie a poziiei clientului, un rezumat care cuprinde procesul care a fost explorat i care schieaz alegerile persoanei. Este o modalitate de a atrage atenia asupra a ceea ce rmne n urm atunci cnd clientul face alegeri noi pentru viitor, anticipnd entuziasmat o nou modalitate de a tri. Cristalizarea poate fi primit de asemenea cu unele trepidaii, i poate i cu nostalgie, de vreme ce nseamn abandonarea permanent a vechiului mod i ncercarea a ceva nou, nc strin, i nu nc pe deplin testat (Berne, 1966: 246).

78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizarea i spontaneitatea

Beebe i Lachmann (2002) subliniaz importana momentelor afective amplificate n cursul terapiei i atrag atenia asupra paralelelor n dezvoltarea copilului. Ei definesc momentele amplificate ca fiind acelea n care exist o manifestare expresiv deplin a feei sau a vocii, acompaniate de o excitare corporal amplificat. Ei privesc aceste momente ca o modalitate de construire a structurilor psihice ale rezilienei. Aici sunt incluse momente care se ntmpl oarecum frecvent precum i momente care sunt relativ rare. Puterea organizatoare a momentelor supra-ncrcate afectivprovine att din capacitatea copilului de a categoriza i de a atepta experiene similare precum i din impactul afectului amplificat n sine (p. 170). n contrast, ei scot n eviden c cercetrile sugereaz c momentele afective negative pot efectiv s duneze memoriei. Momentele afective amplificate, atunci cnd sunt pozitive, pot servi la repararea rupturilor. n secvenele de ruptur i reparare, afectul este transformat din pozitiv n negativ i napoi n pozitiv. Unii copii, prin experiene de ruptur repetate, pot dezvolta o ateptare de ne-reparare care va fi apoi, ca urmare, readus la via n ntlnirea terapeutic. Beebe i Lachmann (2002) scot n eviden felul intim n care aceste experiene sunt legate de strile corporale. n acest sens, experienele corporale de ruptur pot fi definite ca acele momente n care reglarea interactiv este inadecvat pentru susinerea auto-reglrii (p. 177). n psihoterapie astfel de experiene de ruptur se vor manifesta n limbajul corporal al clientului i n experiena sa corporal. Terapeutul trebuie s fie atent la aceste uoare schimbri corporale; schimbri n expresie, postur, micri corporale, vorbire, etc., care pot oferi indicii ale strilor interne. Observarea acestor schimbri i lucrul cu senzaiile care au fost evocate l pot sprijini foarte mult pe client n a verbaliza experiena de a fi omis i ofer oportunitatea unui dialog reparatoriu. Tehnicile Gestalt de contientizare corporal i acordarea empatic pot ajuta n acest proces de reparare. Ceea ce este crucial este ca terapeutul s nu devin defensiv i s nege partea lui n acest proces, astfel nct clientul s se simt ne-validat. Descrierea momentelor de ntlnire Eu-Tu (Buber, 1923/1996; Hycner, 1993) ne pare a fi de acord cu ceea ce este descris aici. Hycner (1993), vorbind din perspectiva terapiei dialogice Gestalt, vorbete despre ntlnirea 104

veritabil ntre oameni, pe care el o vede la baza procesului de schimbare. Accentul aici este pe unicitatea ntlnirii dintre doi oameni, care nu poate fi orchestrat nainte. Astfel de momente sunt momente afective amplificate de ntlnire care sunt adesea marca momentelor de schimbare n terapie. Hycner scoate n eviden c tehnicile trebuie s ias la iveal din contextul relaiei (1993:57), astfel terapeutul rmne deschis la procesul clientului. El compar terapeutul cu un muzician de jazz care este un bun improvizator, i care are mult instruire tehnic, dar care este i capabil de a improviza muzic pe loc. Aceste momente cruciale de ntlnire necesit o capacitate de spontaneitate i urgen a reaciilor din partea psihoterapeutului instruit. Exist anumite ci prin care terapeutul poate dezvolta o atitudine de pregtire pentru astfel de momente, de exemplu, suspendnd presupunerile, urmrind cu atenie clientul, nutrind un sim al mirrii, i prin a rmne deschis la a fi uimit de ceea ce s-ar putea ivi n momentele ntlnirii (Hycner, 1993). Ringstrom (2001), din domeniul psihologiei sinelui, se ocup de un proces similar. Folosind o metafor bazat pe teatrul improvizator, el descrie momente improvizatoare n terapie care i comunic inevitabil pacientului un moment special de autenticitate, care poate fi foarte bine antidotul pentru realitatea copleitoare a vieii de ne-autenticitate ptrunztoare a pacientului (p. 727). n improvizaia bun exist un sim de potrivire ntre intervenia terapeutului i simul clientului despre experiena sinelui real. Astfel de intervenii ofer experiena recunoaterii pe care clientul o dorete. Credem c astfel de momente de improvizare ies la iveal din cunoaterea intim pe care terapeutul o are fa de procesul clientului, cunoatere ctigat de-a lungul a multor ore de terapie i sunt rezultatul intuiiei informate alimentat de contactul n profunzime de-a lungul timpului la nivelele de comunicare implicite i explicite. n acest sens, asemenea intervenii nu pot fi repetate n mod contient; ele ies la iveal ntr-un moment de contact aici-i-acum, din cunoaterea acumulat despre cellalt.

79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut

Kohut (1992), lucrnd cu clieni narcisici, a observat c aceti oameni aveau tendina s-l trateze ca i cum era o extensie a lor, i nu o persoan de sine stttoare. El a legat acest proces de deficite n ntmpinarea nevoilor timpurii de sine-obiect, ceea ce a rezultat ntr-o fixaie i un ataament fa de sine-obiecte arhaice. Acest tipar ia fiin acolo unde nevoile timpurii nu au fost ntmpinate ntr-un mod care s-i permit copilului, n timp, s ndeplineasc anumite funcii singur, prin intermediul a ceea ce Kohut numea internalizare transmutat (Kohut, 1971, 1992: 49), un proces esenial n formarea unui sim al sinelui securizant. Aa cum a fost spus mai nainte, Kohut a identificat trei tipuri diferite de sine-obiecte sau nevoi relaionale: nevoia de oglindire, nevoia de idealizare i nevoia de twinship (Kohut, 1984: 202-204). Acestea sunt foarte bine elaborate de Tolpin (1997). Despre nevoia de oglindire, el spune: `Copilul caut el nsui n mod activ i se ateapt la un printe vioi, cu ochii strlucitori, anagajat, oglinditor, cruia s-i spun Uit-te la mine i admir-m i aplaud-m pe mine i ce pot s fac` (p. 5). Aceasta reflect nevoia copilului de acceptare i apreciere. Exist de asemenea o parte a sinelui copilului care are nevoie s priveasc n sus la un printe admirat (idealizat) i s-i experimenteze propriul sine aa cum este intensificat de cellat: Eti minunat, cine eti i ce faci este minunat; mi aparii mie, eu i aparin ie, aadar i eu sunt minunat (p. 5). Apoi, exist acea parte a sinelui copilului care caut i ateapt asemnare, apartenen, i experiene cu un spirit nrudit twinship/experiene de alterego, astfel nct copilul este confirmat n sensul de a fi acceptabil ca egal i la fel ca cellalt (p. 5). La acestea s-a adugat ulterior i au fost extinse, n mod semnificativ prin includerea nevoilor sine-obiect adversare (Wolf, 1988), lucru ce reflect nevoia unei persoane de a se angaja n confruntare cu alii care sunt binevoitori i rezilieni, i de a supravieui confruntrii. Kohut (1984) considera c nevoia de experiene de sine-obiect continu n perioada adult ca nevoi de sine-obiect mature; c continum s avem nevoie de alii care s ne afirme i s ne sprijine simul de sine i care s furnizeze aceast funcie pentru noi. Kohut a privit eecul empatic ca pe o parte inevitabil a procesului terapiei, i anume, c terapeutul, cteodat, se va acorda greit i l va pierde din vedere pe client. Ceea ce este important n acest proces este oportunitatea pe care i-o ofer clientului de a verbaliza reacia sa emoional la astfel de eecuri ntr-o relaie de 105

acceptare, empatic, n care terapeutul i recunoate suprarea sau furia i i permite oportunitatea de a-i exprima tulburarea, fr s se rzbune sau s l abandoneze pe client. Acest proces i permite clientului n mod progresiv s dezvolte resursele interne pe care s se sprijine n eecurile viitoare, prin procesul internalizrii transmutate. n acest mod clientul are o oportunitate de a vindeca deficitele trecutului i de a se angaja n relaii mai satisfctoare n prezent.

80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ

Conceptul lui Eric Berne de analiz a scenariului este o abordare narativ a lucrului cu povestea de via sau scenariul pe care fiecare persoan l construiete n copilrie pentru a da un sens propriei viei. Un scenariu este un plan de via n desfurare, format n copilria timpurie, sub presiunea parental (Berne, 1972: 32). Berne susinea c copii iau decizii de scenariu ca rspuns la preteniile impuse asupra lor de prini sau alte figuri de autoritate, dar copilul este de asemenea creativ, folosind poveti cu zne (n zilele noastre poveti de la televizor, sau cntece, sau poezii, sau jocuri pe calculator, sau filme, sau orice poveti care li se spun sau la care sunt expui) pe care bazeaz nelegerea propriei viei. Povestea scenariului servete scopul de a da un sens evenimentelor din viaa persoanei, de a servi o funcie esenial de atribuire de semnificaie. Scenariul este dezvoltat i elaborat progresiv de-a lungul copilriei i rafinat pn cnd, n prima parte a perioadei adulte, persoana lanseaz povestea. n mod clar multe dintre influenele n formarea scenariului vor fi mesaje non-verbale implicite care i sunt transmise copilului prin comportament sau atitudine, i acestea vor servi pentru a influena experiena de sine a copilului i pentru a strpunge perspectiva pe care o are asupra sinelui, asupra altora i asupra lumii, i pentru a influena crearea naraiunii care este cuprins n scenariul su. Reprezentarea internalizat a relaiilor care constituie lumea interioar a copilului, bazat pe experiena sa cu persoanele semnificative, schema sa interpersonal de baz (Beitman, 1992), vor forma miezul semnificativ al naraiunii sale. n cursul normal al dezvoltrii, aceste hri relaionale interiorizate sau scheme vor fi actualizate n faa noilor experiene, dar am descoperit c baza puternic a formrii scenariului n copilria timpurie, n condiii traumatice, pot continua s influeneze persoana mult timp n perioada adult, n afara contientizrii. Am descoperit, aadar, c este de folos n munca noastr clinic s ne meninem ateni la apariia bazei naraiunii sau a scenariului care influeneaz viaa unei persoane i ofer o tem cu care se poate lucra n terapie. Aceast poveste i va face apariia ntr-un mod natural n cursul terapiei, pe msur ce oamenii relateaz evenimente din viaa lor i i descriu interesele. Este foarte important s apreciezi, dac lucrezi cu scenariul ca metafor a vieii unei persoane, c versiunea povetii care i aparine persoanei este semnificativ pentru ea, de vreme ce copilul va altera i va schimba aspecte ale povetii pentru a se potrivi cu situaia sa i pentru a da sens propriei viei. teoria 106

scenariului este o abordare narativ a psihoterapiei care poate fi folosit n mod creativ pentru a-l elibera pe client de aspectele limitative ale temei scenariului. n crearea unei noi naraiuni, persoana se poate elibera de credinele limitative, de comportamentele repetitive fixate, i de strategiile de supravieuire din trecut care i-au depit de mult utilitatea.

81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile

Lucrul cu disocierea este un domeniu complex i se poate referi la toate cele trei nivele ale disocierii descrise mai devreme la Punctul 38. Considerm c n cadrul acestui proces este crucial re-integrarea gradual a senzaiilor, sentimentelor i amintirilor, astfel nct clientul s poat crea un dialog coerent al experienelor sale semnificative. n sigurana unei aliane terapeutice solide, disocierea va deveni progresiv mai evident iar amintirile disociate i strile ego-ului care au fost sechestrate vor ncepe de obicei s ias la lumin singure. Tehnicile de contientizare corporal pot fi folosite dup o negociere atent cu clientul, despre stabilirea ritmului lor chiar la marginile limitei de tolerane a clientului. Acestea pot include o concentrare a contientizrii asupra diferitelor pri ale corpului; atribuirea acestor pri a unei voci i a unui loc n contientizare, astfel nct clientul s-i poat recupera experienele disociate ntr-un sens simit. Este de asemenea util s observm mpreun cu clientul momentul n care acesta renun i s urmm firul napoi pn la acel punct, pentru a stabili ce a experimentat chiar nainte de a se disocia. Astfel, declanatoarele pentru disociere pot fi identificate progresiv i sentimentele care sunt excluse pot fi aduse cu blndee napoi n contientizare. Aa cum Ogden et al. (2006) scot n eviden, obiectivul este s se refac poziia intern de control, astfel nct terapeutul i clientul colaboreaz mai nti pentru a vedea, a urmri, a observa, a considera, a traduce i a experimenta cu tendina de aciune de a nghea (p. 172). Apoi clientul este sprijinit s fac alegeri contiente i, mai degrab dect s se supun n mod pasiv, s se angajeze n aciuni mai adaptative. Dac clientul ncepe s se re-conecteze cu o stare disociat i s re-experimenteze trauma, acest lucru poate ncepe s se simt copleitor pentru el, aa c l aducem napoi pe client la concentrarea pe senzaii corporale, pn ce acestea i micoreaz puterea progresiv i se potolesc; numai atunci poate clientul s fie sprijinit s se ntoarc la naraiunea evenimentului traumatic. Prin intermediul acestui proces progresiv, pas-cu-pas, clientul asimileaz gradat experiena traumatic i nu mai simte nevoia de a se disocia. Ogden et al. (2006) schieaz trei stadii ale tratamentului. Stadiul unu presupune s-l ajutm pe client s menin excitarea n cadrul unei ferestre de toleran, prin recunoaterea declanatoarelor i promovarea unei contientizri corporale. n stadiul al doilea, fragmentele de amintiri ne-integrate i disociate sunt adresate, astfel nct clientul s capete un sentiment de stpnire asupra lor. Stadiul al treilea implic n mod esenial procesul ctigrii ncrederii n corp ca aliat i nu ca inamic, i al 107

obinerii integrrii (pp. 186-187). Contientizarea corporal este accentuat de-a lungul acestor stadii, astfel nct clientul va ctiga progresiv ncredere n citirea reaciilor corporale. Van der Hart et al. (2006) au dezvoltat o schi de tratament bine elaborat, pentru tratarea disocierii structurale, unde exist cteva pri disociate ale personalitii, ca i n tulburarea de identitate disociat. Aceti autori descriu trei faze de tratament distincte: depirea fobiei de prile disociate; depirea fobiei de amintiri; integrarea personalitii i depirea fobiei de viaa normal. Prima faz este concentrat pe depirea fobiei de prile disociate prin dezvoltarea empatiei interne, mai mult cooperare ntre prile personalitii, i o mai mare realizare a faptului c fiecare parte aparine unui singur Eu (de.ex. personificare) (p. 303). n faza doi, amintirile traumatice sunt mprtite progresiv ntre Partea Aparent Normal (ANP) i Partea Emoional (EP), transformate ntr-o relatare verbal simbolic n prezent, i asociate cu persoana clientului. Aceast realizare rezult ntr-o amintire narativ autobiografic a evenimentelor traumatice, i n aciuni care pot fi adaptate mai curnd prezentului dect trecutului traumatizant (p. 319). Faza a treia este angrenat ctre integrare maxim, pentru a facilita explorarea i experimentarea care pot mbunti calitatea i semnificaia vieii persoanei. Autorii urmresc o fuziune a prilor disociate ale personalitii n acest stadiu, dar recunosc faptul c unii clieni pot deveni rezisteni la acest stadiu de integrare i pot prsi terapia. Ei atribuie acest lucru unei fobii fa de cele mai traumatice amintiri sau de acceptarea deplin a faptului c prinii lor i-au respins ntotdeauna, nu i-au iubit niciodat, i c au fost ntotdeauna insuportabil de singuri, un proces pe care ei l consider c necesit cel mai ridicat nivel mintal (p. 339). Ei l sftuiesc pe terapeut s respecte alegerea clientului i s stabileasc un ritm n acest proces, lsnd deschis opiunea de ntoarcere la aceast provocare integrativ major atunci cnd clientul simte c este ptegtit. La strategiile de mai sus am aduga de asemenea importana afirmrii sntii poteniale a clientului, aa cum este evideniat de bunvoina sa i de interesul de a veni n terapie pentru a se uita la aceste probleme, n primul rnd. Vedem asta ca pe o parte a relaiei de alian i ca motivaie pentru a colabora n aici-i-acum, pentru gsirea de noi modaliti de a tri i a fi.

108

82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine

Muli clieni care vin la psihoterapie au probleme cu ruinea i au experimentat sisteme bazate pe ruine fie acas, la coal sau la munc, sau n toate aceste contexte. Kaufman (1989) vorbete de ruine ca afectul inferioritii (p. 17), atenia se ndreapt ctre interior genernd chinul jenei de sine (p. 18) i semnele faciale ale ruinii observabile n mod particular la copii includ atrnarea capului, lsarea sau evitarea ochilor i nroirea obrajilor (p. 20). Atunci cnd experimentm ruinea ne simim expui privirii, ruinai i diminuai n mod acut. Ruinarea conine mesajul c copilul este inacceptabil i nedemn ca persoan, i c a pierdut dreptul de a fi iubit i respectat. Este opusul unei mndrii naturale pentru noi nine i pentru abilitile noastre, i rezult n stim de sine sczut, acompaniat frecvent de o credin adnc nrdcinat c suntem n esen nenorocii, ri, de neiubit sau inadecvai ca persoane. Aa cum Kaufman (1989) se exprim, apropierea uman rezult n construirea unei puni inter-personale format din interese reciproce i experiene de ncredere mprtite. Atunci cnd copilul crete ntr-un sistem familial bazat pe ruine, ncrederea este violat atunci cnd copilul este umilit i ruinat, acest lucru rezultnd n ruperea punii sale inter-personale. Nathanson (1992: 312) se refer la un compas de reacii asociate cu ruinea, care se pot dezvolta ca reacie la experiene de ruinare repetate. Sgeile acestui compas reprezint patru scenarii defensive n care ne putem refugia din faa toxicitii ruinii: retragere; atacarea altuia; atacarea propriei persoane; sau evitare. Erskine (1994) adaug c ruinea poate fi de asemenea disimulat prin frnicie. Kaufman (1989) susine c, de vreme ce ruinea i tiparele inadaptate asociate cu aceasta sunt nrdcinate n scenele decisive primare, aceste scene ale copilriei trebuie s fie direct re-activate n cadrul procesului terapeutic, astfel nct clientul s se poat elibera pe deplin de afectul asociat cu experiena original. n acest mod, clientul se poate simi acceptat ca el nsui i nu va fi singur atunci cnd re-triete scena original, i va putea s depeasc scenariul ruinii. Putem vedea c acest proces poate avea loc prin transfer, ruinea fiind reactivat sau activat direct prin amintiri din trecut care pot fi aduse la suprafa i lucrate n prezena vindectoare a terapeutului. Lucrul cu ruinea necesit un echilibru delicat ntre reacia la semnalele ruinii pe care clientul le prezint, fr a confrunta persoana n mod prematur, ntr-o manier care l poate re-traumatiza. Dac suntem prea grijulii i mergem pe coji de ou n jurul persoanei, am putea pur i simplu s-i exacerbm ruinea, deoarece i crem impresia c trebuie s fie mnuit cu mult grij, deoarece este ceva n neregul cu ea. Dac comentm prea curnd sau prea nendemnatic manifestrile externe ale ruinii (de ex. observ c te nroeti i m ntreb despre ce este vorba?) am putea, la rndul nostru, s ruinm din nou persoana. Alturi de Evans (1994), credem c o abordare dialogic, care modeleaz reciprocitatea, i permite clientului s foloseasc relaia n ritmul su propriu.

109

83 Tehnici de aten ie
Idea de atenie izvorte din filosofia Zen Budist (Suzuki, 1969) i se preocup cu o contientizare meditativ a momentului curent i a fiecrui moment pe msur ce se desfoar. Ideea este ca persoana, printr-o abordare meditativ, s ajung ntr-un loc mai linitit n ea nsi, i cu lumea, unde exist o concentrare pur i simplu pe ceea ce este mai degrab dect pe judeci, rezultate sau supra-identificare cu persoane, obiecte sau evenimente. Practicile meditative asociate cu Zen Budismul au fost ncorporate n diferite moduri ntr-o sum de abordri ale psihoterapiei. De exemplu, psihoterapia Gestalt, nc de la nceputurile sale, a accentuat att fenomenologia ct i contientizarea, cerndu-i psihoterapeutului s-i dezvolte abiliti de observaie n momentul prezent (Yontef, 1993; Polster i Polster, 1974), precum i modaliti de a-l invita pe client s dezvolte i el aceste abiliti. De exemplu, clientul ar putea fi invitat s acorde atenie respiraiei sale i apoi pur i simplu s observe ce se ntmpl n corpul su, senzaia care apare, precum i sentimente i gnduri. Contientizarea poate fi concentrat pe lumea intern (zona interioar) sau pe lumea extern (zona exterioar). Prin intermediul unor astfel de practici crete calmitatea, i clientul va observa de obicei lucruri care anterior fuseser n afara contientizrii, oferind astfel posibiliti crescute de experimentare i aciune. Atenia a fost mai recent integrat n abordri ale terapiei cognitiv comportamentale (CBT). De exemplu, Linehan (1993) a ncorporat tehnici de atenie i meditaie n tratamentul ei pentru tulburarea de personalitate borderline. Clienii sunt nvai tehnici de meditaie care le permit s se concentreze pe emoiile, gndurile i senzaiile lor, fr s le judece. Acest proces conduce la o implicare mai sczut cu sentimentele i gndurile care apar, reducndu-se astfel nevoia de aciune impulsiv. Astfel de tehnici sunt de asemenea recomandate n alte derivri ale terapiei cognitiv comportamentale, de exemplu, n terapia schematic, o abordare mai integrativ care ncorporeaz factori cognitivi i comportamentali, probleme de ataament i experimentare Gestalt ntr-un mod sistematic (Young et al., 2003). O varietate de publicaii sunt acum disponibile, i care stabilesc o gam de tehnici de atenie i aplicaiile lor (de ex. Brazier, 1995; Williams et al., 2007) i ridic probleme legate de diferena dintre a accepta sentimente i senzaii n loc de a ncerca s le schimbi ntr-o manier controlat. Aparent este un proces paradoxal care acioneaz prin invitarea clienilor s observe i s accepte pri din ei nii, ceea ce rezult apoi n faptul c aceste pri devin mai integrate i schimbate. Acesta este un proces care a fost recunoscut de mult n psihoterapia Gestalt i numele su de referin este teoria paradoxal a schimbrii (Beisser, 1970). Dei atenia este o form de contientizare extins, oferind persoanei o abordare mai nceat i mai bogat n alegeri fa de dificultile sale, are o oarecare similaritate cu procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004). Bateman i Fonagy (2006) recunosc atenia i mentalizarea ca i constructe care se suprapun, dar sugereaz c mentalizarea este un concept mai larg, cu un focus relaional mai mare.

110

84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui

Meninerea unui dialog ntre diferitele pri ale lumii interne a clientului poate sprijini procesul integrrii strilor scindate care sunt negate sau respinse de ctre client. Aceasta este o tehnic folosit la scar larg n analiza tranzacional (TA), care recunoate existena a trei stri diferite ale ego-ului (Berne, 1961): starea ego-ului de Printe reprezint figurile de influen internalizate din viaa timpurie; starea ego-ului de Copil reprezint reaciile noastre din trecut fa de persoanele importante, aa cum sunt stocate n memorie; i starea ego-ului de Adult reprezint capacitatea noastr de a reaciona adecvat fa de cellalt, n prezent. Clienii pot deveni contieni n mod gradat de propriul dialog intern, iar cu acesta poate fi lucrat apoi deschis n cabinet, prin tehnica celor dou sau trei scaune. Printele va reflecta mesajele internalizate de trebuie i reacia Copilului va reflecta adaptarea original a copilului la acestea i sacrificiile fcute pentru a-i asigura dragostea, sau, n cel mai ru caz, supravieuirea. Clientul poate fi apoi ncurajat s ia poziia de Adult i s reflecteze asupra dialogului intern i asupra efectelor sale asupra stimei de sine, creativitii i asertivitii, ca s menionm doar cteva posibiliti. Clientul poate fi ncurajat n mod progresiv s construiasc noi dialoguri interne dintr-o poziie de Printe ngrijitor, care alin i sprijin Copilul. n acest fel, pri renegate ale persoanei pot fi re-asumate progresiv i integrate astfel nct clientul s poat funciona dintr-o poziie auto-actualizat. Un proces similar este ntiprit ntr-un model al psihosintezei (Vargiu, 1974), care i privete pe toi oamenii ca avnd multe sub-personaliti care au evoluat de-a lungul timpului, pe msur ce ne-am administrat interaciunile cu lumea. Unele dintre acestea pot fi n afara contientizrii noastre, i pot avea caliti distructive, sau caliti care sunt folositoare i facilitatoare. Dac ne identificm prea mult cu o sub-personalitate sau dou, celelalte pot disprea sau pot deveni scindate i nu mai sunt accesibile pentru noi. Odat ce devenim contieni de aceste sub-personaliti, vom descoperi o ntreag distribuie de roluri pe care le putem numi cu uurin: asculttorul sensibil, copilul nevoia, etc. Clienii pot fi ncurajai s deseneze aceste sub-personaliti, s menin conversaii ntre unele din cele opuse, sau chiar s observe felul n care se mbrac diferit. Aceste intervenii pot apoi facilita integrarea n personalitate, aa nct s ne lrgim aria de resurse. Psihoterapia Gestalt subliniaz de asemenea importana recunoaterii mai multor sine diferite n persoan (Polster, 1995), i, n mod similar, sprijin dialogurile experimentale ntre aceste sine diferite, ca o modalitate att de a clarifica dinamicile interne ct i de a obine o integrare mai util n prezent.

111

85 Lucrul cu simbolismul i metafora

Am atras atenia n mod susinut la importana n psihoterapie a proceselor de comunicare implicit dintre terapeut i client i la necesitatea ca terapeutul s fie capabil s neleag aceste procese ct i s dezvolte modaliti prin care s lucreze cu ele. De vreme ce problemele cheie pe care clientul le aduce sunt probabil n afara contientizrii sale, acestea pot iei la suprafa prin poveti care conin o varietate de simboluri i metafore. ntradevr, am putea privi ntreg procesul terapiei n termeni de poveti, o abordare adoptat de autori n domeniul abordrilor narative ale psihoterapiei (de ex. McLeod, 1997; Etherington, 2000). McLeod (1997) sugereaz c: Oamenii vin la terapie pentru c povetile lor de via sunt confuze, incomplete, dureroase sau haotice. Printr-o ascultare atent i o interpretare sensibil a ceea ce este spus, terapeutul faciliteaz apariia unei naraiuni mult mai satisfctoare, a unei poveti `bune` (p. 86). McLeod se inspir din distincia sugerat de Spence (1982) ntre adevrul narativ i adevrul istoric, scond n eviden c adevrul istoric nu poate fi cunoscut cu precizie i astfel slujba terapeutului este de a lucra empatic n prezent cu adevrul narativ pe care l aduce clientul. De exemplu, clientul care se descrie pe sine ca pe un copac fr rdcini adecvate este clar c spune ceva despre experiena sa timpurie, precum i c exprim sentimentul fa de sine n prezent. ntrebarea care se ridic este despre modul n care terapeutul poate reaciona la o metafor de acest fel. n timp ce o abordare psihanalitic mai clasic ar fi interpretarea unor astfel de metafore, n dorina de a pune laolalt piesele de puzzle, noi am pleda pentru o reacie atent i o dorin de a lucra direct cu metafora care este prezentat de client. Zinker (1978), dintr-o perspectiv Gestalt, accentueaz procesul creativ n care simbolurile pot fi transformate n insight-uri iar gesturile n noi seturi de comportamente. El stabilete modalitile prin care experimentele creative pot fi construite n colaborare cu clienii, cu perspectiva de a obine astfel de rezultate. Unele indicaii folositoare pentru terapeutul care lucreaz cu poveti i metafore sunt de asemenea sugerate de Sunderland (2000). Dei ea scrie n contextul muncii cu copii, credem c idelile ei sunt n mod egal folositoare n munca cu clienii aduli. Ea scoate n eviden faptul c folosirea metaforei este o form de comunicare indirect care poate reflecta incapacitatea sau indisponibilitatea de a vorbi direct despre probleme sensibile sau dezvluitoare. A rmne cu metafora n rspunsul dat reflect o abordare empatic n care clientul poate vorbi despre problem fr s simt c este deschis cu fora de ctre terapeut. Dintr-o perspectiv diferit, adesea se ntmpl ca terapeutul, ascultndu-l pe client, s devin brusc contient de o imagine care i vine n minte, i care reflect potenial vreo nelegere simbolic a ceea ce poate fi nc n afara contientizrii clientului. mprtirea unor astfel de imagini poate fi extrem de rodnic i poate conduce la i mai mult experimentare i insight.

112

86 Lucrul cu visele
n multe feluri, lucrurile pe care le-am discutat mai nainte n legtur cu lucrul cu metaforele i simbolurile se vor aplica, de asemenea viselor, de vreme ce visul este o form de poveste. n prima faz vom recomanda adoptarea unei poziii de curiozitate i o atitudine fenomenologic, bazat pe contientizare n prezent. Povestirea unui vis este de asemenea o activitate relaional, de vreme ce visul este re-povestit unei alte persoane, n cazul acesta terapeutul, i acest fapt n sine poate fi semnificativ i poate reflecta aspecte ale muncii terapeutice care s-au desfurat n sesiunile recente. De exemplu, dac clientul vine cu un vis despre cineva care a fost foarte furios pe el, iar sentimentul su n vis era c fcuse ceva greit, atunci terapeutul poate face o legtur n mintea lui ntre visul povestit i un sentiment imaginat c terapeutul ar fi furios pe client. Se poate ntmpla ca aceast asociere s fie legat de faptul c clientul simise furie la adresa terapeutului i ca urmare se atepta la vreo form de rzbunare, ceva care putea fi legat de experienele din copilrie. Apariia problemei n vis creaz spaiu pentru o explorare care poate fi adus progresiv n timpul prezent i n relaia actual dintre terapeut i client. Oricum, vrem s avertizm mpotriva folosirii interpretrii imediate, ci vom sugera n loc angajarea ntr-o explorare fenomenologic a ceea ce clientul nelege din visul su. Este util pentru terapeut s asculte cu o a treia ureche, pentru a capta orice rezonane sau asocieri. Folosirea propriilor reacii emoionale i corporale la vis aa cum este povestit, poate furniza de asemenea informaii relevante. Pe de alt parte, visul clientului poate reflecta un material nou, legat de propria lui poveste s care, pentru moment, este n afara contientizrii sau, ntr-un fel sau altul este dificil de recunoscut i exprimat. n acest caz pledm pentru lucrul cu visul ca i cum s-ar ntmpla n prezent iar clientul va fi invitat s re-intre n vis i s spun povestea ca i cum s-ar ntmpla n acel moment. n acest mod, experienele i emoiile sunt amplificate considerabil. Un exemplu din propria noastr practic a fost cel al unui client care a venit cu un vis despre un vas mare care avea n el un lichid gros. De asemenea n vis erau prezente dou broate, una era n lichid iar cealalt sttea lng vas. Terapeutul l-a invitat pe client s re-intre n vis i s-l povesteasc din nou, ca i cum s-ar desfura n prezent, adugnd orice cuvinte sau dialog care i trece prin minte n legtur cu poziia celor dou broate. Cheia nelegerii visului a aprut atunci cnd clientul a luat poziia broatei care sttea lng vas. A descoperit c spunea nu por s te salvez, nu pot s te salvez i n expresia sa au aprut emoii copleitoare care au fost recunoscute ca fiind legate de moartea unui frate i de sentimentul de nesuportat de vinovie a supravieuitorului, precum i un sim al responsabilitii exagerat asociat. Expresia manifestat la timpul prezent, cuplat cu experimentarea a ceea ce vroia s spun broasca, au permis apariia acestei clariti i au permis exprimarea durerii i a neputinei.

113

87 Lucrul cu transferul erotic

Transferul erotic are un istoric lung i oarecum controversat n literatura analitic, de pe vremea cnd Freud l privea ca pe o form de rezisten la tratament, pn n timpul prezent, cnd psihoterapia a fost descris n esen ca fiind o relaie erotic (Mann, 1997). Mann i ali gnditori contemporani consider eroticul ca o expresie necesar i inevitabil a transferului pozitiv, indicnd cutarea clientului pentru un nou obiect de transformare. Mann privete eroticul ca fiind la baza fanteziilor incontiente i nsi cel mai creativ lucru din via inextricabil legat de pasiune (1997: 4). El consider c toate relaiile umane sunt ntr-un fel legate de eros, legtura timpurie mam-copil fiind prima relaie erotic. Relaia terapeutic ofer oportunitatea de a lucra la conflictele Oedipiene i pre-Oedipiene, prin intermediul unei experiene transformatoare care poate vindeca trecutul i poate conduce la o capacitate adult creativ de a iubi. n cadrul acestui proces clientul poate fi ajutat s disting progresiv ntre erotismul infantil i sentimentele sexuale adulte. Mann este de acord c, de vreme ce impulsurile de dragoste erotic pot fi suprimate n cursul terapiei, iubirea transferenial poate fi folosit n serviciul curei i al insight-ului. Suntem de acord cu Mann c eroticul este inevitabil prezent n relaia terapeutic i chiar dac terapeutul recunoate sau nu, el particip la aceasta, aa c este esenial s-i dezvolte sensibilitatea fa de acest domeniu al terapiei i s foloseasc aceste sentimente n interesul creterii i al schimbrii. Messler Davies (2003) scoate n eviden c n cele mai optime condiii de dezvoltare, btlia Oedipian este att ctigat ct i pierdut (p. 10). Ea adaug c cu toii trebuie s integrm aspectele idealizate i deidealizate att ale angajamentelor incestuoase heterosexuale ct i homosexuale (p. 10). n aceast perspectiv, relaia terapeutic ofer oportunitatea de a re-lucra la aceste tensiuni n sigurana unei relaii n care manifestarea sexual este interzis i unde putem simboliza aceste experiene n limbaj i metafor, astfel nct s putem asimila trecutul. Terapeutul are rolul iubitului dezamgitor i dezamgit i are nevoie s se confrunte cu dezamgirea sa de a nu fi obiectul primar al iubirii (p. 13). Ceea ce este crucial n confruntarea cu transferul i contra-transferul erotic, este un spaiu sigur de supervizare unde aceste sentimente pot fi recunoscute i explorate cu sinceritate. Recomandm pruden n asumarea conducerii de ctre terapeut n orice dezvluire a sentimentelor erotice, deoarece acest lucru ridic probleme de putere n relaie i pot lsa clientul simindu-se dezavantajat i la mila sentimentelor sentimentelor terapeutului. Astfel de dezvluiri sunt rar folositoare sau necesare. Mult prea adesea terapeuilor n formare li se pare mai uor s ignore elementele erotice din relaia terapeutic n detrimentul progresului terapiei. Credem c este vital ca terapeuii s fie comfortabili cu propria lor sexualitate, astfel nct s poat fi deschii i s nu intre n defensiv atunci cnd clienii aduc sentimente erotice n terapie. Terapeutul trebuie s simt i s-i conin propriile sentimente i s faciliteze lucrul clientului cu ale sale. Astfel el poate face posibil pentru client s vorbeasc despre experienele sale erotice i sexuale timpurii i despre felul n care acestea s-au simit n ntlnirea terapeutic i pot fi nc re-manifestate n alte relaii intime curente, ntr-o manier disfuncional. n concluzie, atragem atenia cititorului asupra declaraiei lui Mann, c pacientul stabilete o legtur cu terapeutul precum stabilete o legtur i cu partenerul sexual (Mann, 1997: 123); c maniera clientului de a organiza legtura cu terapeutul aduce un insight valoros n tiparul de ntlnire sexual cu un partener al clientului. Aceste idei pot suna descurajant pentru nceptorii n profesie, dar n experiena noastr ele adaug insight-uri valoroase i cu potenial vindector, demne de luat n seam n procesul psihoterapeutic.

114

88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic

Cadrul nostru de lucru integrativ acord o mare importan folosirii sinelui de ctre terapeut. n primul rnd, aa cum am vzut, procesul terapeutic implic niveluri semnificative de comunicare implicit care este n general corporal. nelegerea pe care terapeutul o are fa de acest proces i recunoaterea faptului c unele mesaje vor fi transmise, de exemplu, prin procesul identificrii proiective, i permit terapeutului s se ocupe de construirea ncrederii n ceea ce experimenteaz n el nsuii n relaie cu clientul i cu povetile i problemele acestuia. Aceast cunoatere poate fi folosit apoi ncontinuare pentru explorare fenomenologic precum i pentru influenarea strategiilor i a elurilor n cursul procesului terapeutic. Unul dintre avantajele ntreprinderii propriului lucru terapeutic de ctre terapeut este c aceast experien i permite s devin mai abil n propriile capaciti reflective, n termenii propriului material i reacii, precum i c devine mai familiar cu procesul de a reflecta n acest mod. Terapeuii pot, aadar, nva mai repede i mai exact s prind reaciile de moment ale clienilor i s le foloseasc pentru o explorare continu. Rowan i Jacobs (2002) propun trei moduri diferite a folosirii sinelui de ctre terapeut: instrumental, autentic i transpersonal. Folosirea instrumental a sinelui se refer la anumite activiti raionale, cum ar fi clarificarea contractului, stabilirea de eluri relevante sau mcar a unui scop general, folosirea de strategii care au fost de ajutor cu ali clieni, i la sprijinul general oferit de experien i de acumularea cunoaterii. Modul autentic de a fi se refer la o mai mare folosire a unei abordri relaionale i a unui angajament cu clientul, abordare care este central pentru psihoterapiile umaniste i care acum devine mai predominant n general n cadrul modurilor de lucru psihanalitice. Legtura autentic este reflectat de asemenea n abordri din cadrul psihoterapiei cognitiv comportamentale, care accentueaz importana colaborrii cu clientul precum i stabilirea unei bune aliane. A treia modalitate de folosire a sinelui terapeutului este numit de Rowan i Jacobs (2002) transpersonal. Noi am egala aceasta cu atitudinea Eu-Tu descris de Buber (1923/1996), precum i cu mbriarea nesiguranei i a incertitudinii n faa preocuprilor existeniale (Watts, 1979). n practic, aceste forme diferite de a fi nu se exclud reciproc, ci se schimb ntre ele n faa nevoilor imediate n cadrul terapeutic.

115

89 Lucrul cu contra-transferul
Mai devreme am atras atenia asupra naturii inseparabile a transferului i contra-transferului n dansul care evolueaz ntre terapeut i client. Un psihoterapeut integrativ trebuie s fie capabil s conceptualizeze acest proces intersubiectiv i relaional, lund n acelai timp decizii bazate pe propria reacie fa de client, pe msur ce relaia se desfoar. Terapeutul are nevoie de asemenea s se gndeasc la diferena dintre contra-transfer i pretransfer, de vreme ce acesta din urm a fost subliniat ca indicator al tensiunii dintre o perspectiv bazat pe probleme de egalitate i constructivism social i o alta bazat pe explorarea proceselor intrapsihice i interpersonale (Curry, 1964). Evoluia conceptului de contra-transfer n psihoterapia psihanalitic a fost semnificativ. Fa de nceputuri, cnd noiunea dominant de contra-transfer era privit ca o interferen, am progresat de-a lungul provocrii lui Heimann (Heimann, 1950) n legtur cu importana reaciei terapeutului la client, pn la recunoaterea mai recent a faptului c, contra-transferul terapeutului i expresia sa pot juca un rol semnificativ n facilitarea unui rezultat bun al terapiei (Maroda, 1991 ntre alii). Maroda argumenteaz c scopul unei relaii terapeutice utile este de a merge dincolo de stabilirea unei bune aliane de lucru i de a fi capabil de a conine i dezvolta un conflict mai dinamic, n interesul rezolvrii unora dintre dificultile pentru care clientul a venit la terapie. Ceea ce este important aici este tensiunea dintre posibila re-manifestare a unei dinamici disfuncionale i posibilitatea ca terapeutul, prin folosirea judicioas a propriilor reacii contiente fa de client, s poat sprijini un rezultat diferit dect a fost cazul nainte, crend astfel o contientizare extins i o selecie mai larg a posibilitilor de alegere n interaciunea uman. Pentru a face aceast distincie, psihoterapeutul trebuie s discrimineze, att ct este posibil, ntre propriile probleme terapeutice i cele ale clientului. n practic, dat fiind inter-relaia dintre transfer i contra-transfer, aceast distincie nu este uor de fcut. Totui, aici este punctul n care stabilirea supervizrii devine att de important, oferind oportunitatea de a reflecta asupra acestor probleme i de a gndi cu grij la modul n care se poate aciona n faa unor astfel de provocri. Maroda (2002) furnizeaz o analiz util i accesibil a felului n care se poate face fa eventualitii ca trecutul clientului i al terapeutului s fie convergente, crend unele blindspot-uri (puncte oarbe n.t.) n terapeut. O astfel de analiz confirm c terapeutul este uman. Aa cum Maroda scoate n eviden: Acceptarea faptului c pacientul i analistul sunt sortii s se mite unul pe cellalt n moduri misterioase las loc acceptrii att a recipientului ct i a stimulatorului emoiilor neateptate, intense. i aceast acceptare las loc ncontinuare pentru explorarea celor mai terapeutice modaliti de lucru la scenele din trecut re-create. (Maroda, 2002: 140) Maroda atrage de asemenea atenia asupra formelor de contra-transfer care semnalizeaz defensiva terapeutului. Acestea includ retragerea psihologic a terapeutului fa de client, contrazicerea clientului, a deveni prea intelectual sau tcut, sau experimentarea unor sentimente extreme de furie sau stnjeneal. Aceste zone sunt mult mai provocatoare pentru pentru un psihoterapeut nceptor, dar cu experiena i sprijinul supervizrii devine mai uor s se sesizeze aceste reacii extreme care sunt n general caracterizate de un sentiment de prsire metaforic a clientului.

116

90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri

Subiectul auto-dezvluirii n psihoterapie a provocat multe dezbateri ncinse; exist de asemenea i perspective diferite istorice i de modalitate asupra acestui subiect. n mod tradiional, psihanaliza a fost mpotriva oricrui fel de auto-dezvluire din partea terapeutului, n favoarea prezentrii unui ecran alb pe care clientul s proiecteze problemele sale relaionale. n timp ce o astfel de poziie este potenial ne-realist i opresiv, suntem de asemenea contieni c accentul asupra congruenei terapeutului n tradiiile umaniste a condus uneori la un sentiment al potenialului terapeutului de incontinen psihic sau onestitate promiscu, pe care nu le vom recomanda cu siguran. Yalom (2001) stabilete n mod util trei trmuri ale auto-dezvluirii terapeutului, preocupate cu mecanismele terapiei, sentimentele din aici-i-acum, i subiecte care au de a face cu viaa personal a terapeutului. El este n favoarea completei transparene n legtur cu mecanismele terapiei, astfel nct clientul s poat avea un sim clar al procesului i al logicii tratamentului, minimaliznd astfel ceea ce el numete anxietatea secundar care decurge dintr-o situaie social ambigu, fr repere pentru un comportament sau o participare adecvate (p. 85). n ceea ce privete sentimentele din aici-i-acum, Yalom pledeaz pentru discreie, astfel nct transparena nu este urmrit pentru ea nsi. O astfel de poziie este sprijinit i de Maroda (2002), i fundamentat de faptul c valoarea terapeutic a auto-dezvluirii trebuie s fie evaluat cu grij. Noi sugerm c, dac este suficient incertitudine, este mai bine s se procedeze cu pruden, n sensul de a spune mai puin, fr a i se lsa clientului sentimentul c ceva important nu este divulgat. Terapeutul i poate asuma faptul c este incert i c vrea s se gndeasc la aceast problem sau la ntrebrile care i s-au pus. n ceea ce privete subiectul vieii personale a terapeutului, Yalom ndeamn la pruden i reflecie atent, de vreme ce aceasta este probabil cea mai controversat zon. Pe de alt parte, deschiderea confirm faptul c terapeutul este o fiin uman obinuit ca oricare alta i nu exclude explorarea motivelor pentru care clientul a pus ntrebarea, n primul rnd. Oricum, Yalom atrage de asemenea atenia asupra faptului c clientul este protejat de confidenialitate, n timp ce terapeutul nu este; prin urmare, dac exist informaie pe care terapeutul o consider sensibil, recomandarea este s se pstreze tcerea. n general, subiectul auto-dezvluirii aduce cu sine complexiti, de vreme ce schimbul de informaii dintre terapeut i client este profund relevant pentru nsi procesul terapeutic, i, de asemenea, se ntmpl la nivele implicite. Noi suntem n favoarea unei abordri sensibile i prudente a acestui subiect, din perspectiva a ceea ce este posibil s fie cel mai terapeutic lucru pentru un client anume, ntr-un punct anume al terapiei. ntr-o relaie care este adesea ndrjit de dezechilibru de putere i posibil opresiune, intim s fim ct mai transpareni posibil, acordnd consideraia cuvenit unui standard de ngrijire profesional. Aceast poziie este sprijinit de asemenea ntr-o msur de literatura pe subiectul rezultatelor, n cercetarea n psihoterapie, n care terapeuii care folosesc auto-dezvluirea judicioas sunt cotai de clieni ca fiind mai de folos (Bedi et al., 2005), precum i cotai ca fiind mai eficieni n studiile bazate pe observaii (de ex. Watkins, 1990). Hill i Knox (2002), ntr-o trecere n revist util a cercetrilor disponibile, indic unele complexiti n definirea auto-dezvluirii, n timp ce stabilesc i directive de practic ce sprijin poziia pe care am schiat-o mai sus.

117

91 Abordarea procesului de ruptur i reparare

Heinz Kohut a acordat atenie n mod particular crerii unei legturi ntre terapeut i client, bazat pe acordare empatic i transferul sine-obiect, precum i accenturii rolului important al rupturii: matricea susintoare tcut furnizat de transferul sine-obiect stabilit spontan ctre analist, care se stabilete n fazele timpurii ale analizei, este frnt iar i iar de eecurile empatice inevitabile, totui temporare i n consecin ne-traumatizante, ale analistului acestea fiind `eecurile optime` (p. 66). Am trecut n revist anterior, de asemenea, importana unor astfel de eecuri n dezvoltarea unui copil sntos, i rolul pe care ruptura i repararea l joac n dezvoltarea structurii securizante a sinelui unui copil. Aceste idei au condus la un interes din ce n ce mai mare n literatura psihanalitic mai recent despre procesul de ruptur i reparare n cadrul terapeutic, i asupra rolului cheie potenial pe care acest proces l-ar putea juca n determinarea rezultatului tratamentului (de ex. Mitchell i Aron, 1999; Safran i Muran, 2000). Cercetrile asupra factorilor alianei au nceput mai recent s adreseze problema rupturii i a reparrii mai n detaliu, accentund rolul central pe care negocierile implicite i explicite ntre terapeut i client l joac n cursul procesului terapeutic i efectele variate pe care negocierea cu succes sau fr o poate avea n timpul sesiunilor, precum i asupra rezultatului general. Safran et al. (2002) conceptualizeaz o ruptur ca fiind alctuit potenial din trei forme diferite: nenelegeri n privina sarcinilor tratamentului; nenelegeri n privina elurilor tratamentului; i tensiuni n legtura terapeutic. n practic, oricum, aceste forme sunt interdependente, subliniind complexitatea definiiei i al focusului cercetrii. Pe scurt, aceti autori subliniaz importana preocuprii cu procesul de ruptur n terapie, accentund de asemenea i ct de subtil poate fi aceasta. Ei atrag atenia asupra importanei procesului de ruptur i reparare pentru anumii clieni, indicnd c o cretere liniar ntr-o experien pozitiv de alian este util pentru anumite grupuri de clieni care poate c nu au beneficiat de procesul ruptur-reparare. Totui, considerm c este de neconceput ca un terapeut s nu eueze, ntr-o mie de moduri mrunte, s mplineasc ateptrile, uneori idealizate, la care un client poate spera. Reaciile deschise i non-defensive la astfel de evenimente sunt cruciale, precum i promptitudinea terapeutului n a-i asuma responsabilitatea pentru greeli, i de a le admite. elul cheie este evitarea antrenrii n cercuri vicioase intense, acestea fiind asociate cu un rezultat slab, de obicei sub forma ncetrii premature a tratamentului de ctre client. Putem observa ct de delicat poate fi acest proces cu anumite grupuri de clieni, n mod particular acolo unde este prezent un proces borderline. Bateman i Fonagy (2006) subliniaz modul n care rupturile grave reflect conjuncia de tipare relaionale n pacient i n terapeut (p. 100), atrgnd de asemenea atenia la abilitatea pe care terapeutul trebuie s o aib pentru a negocia eficient astfel de situaii. n aceast privin, ei subliniaz necesitatea ca terapeutul s-i redreseze propria capacitate de mentalizare ct de repede posibil i s continue s fie deschii n privina pierderii temporare a acesteia, reducnd astfel sentimentul de confruntare i conflict. Negocierea cu succes a unei rupturi grave necesit un terapeut care s fie investigativ, activ, empatic, dar care trebuie s se abin de la a deveni un expert care tie (p. 101). n acest fel, un proces robust de mentalizare poate fi att modelat ct i potenial stimulat n schimburile relaionale care sunt garantate.

118

92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice

O punere n scen decurge din incontientul relaional co-creat ntre terapeut i client i se manifest ntr-o form de reacie care alerteaz terapeutul c se poate s existe un impas terapeutic sau o fundtur n lucru. Fie terapeutul sau clientul pot iniia incontient o aciune ntr-un astfel de mod nct s evoce un rspuns familiar sau dorit de la cellalt. Punerile n scen au loc atunci cnd o ncercare de a actualiza o fantezie de transfer solicit o reacie de contra-transfer (Chused, 1991: 629), sau invers atunci cnd terapeutul iniiaz punerea n scen. Pentru c iniiatorul poate fi ori terapeutul, ori clientul, este vital s se reflecteze asupra acestui proces n supervizare, pentru a nelege ce este pus n scen ntre tine i client. n mod esenial, oricum, trebuie s recunoatem c punerile n scen sunt co-create i semnalizeaz c exist anumite probleme critice care sunt evitate, ignorate, sau, n cel mai bun caz, omise, n ntlnirea terapeutic. Termenul de punere n scen se poate referi la comportamente, gnduri, fantezii, gesturi, chiar tceri, sau orice alt proces n care, n acel moment, se poate s fii total incontient c joci un rol ca terapeut. Jacobs elaboreaz asupra acestor lucruri: ntre acestea sunt gnduri repetitive despre pacient, adesea acompaniate de sentimente de depresie sau alte schimbri de dispoziie, o nevoie repetitiv de a vorbi despre sesiuni i despre apariia pacientului n coninutul manifest al viselor analistului (Jacobs, 1984: 291). Ceea ce iese la iveal n punerile n scen, adesea prin intermediul fanteziilor, al viselor i al canalelor de comunicare non-verbale, nu nseamn neaprat c acesta este material dintr-o perioad de dezvoltare pre-verbal, ci mai degrab c reflect multele moduri, adesea implicite i non-verbale, n care reglm afectul i transmitem conflictele noastre sau materialul ne-simbolizat reprimat dintr-o anumit zon n alta. Autorii psihanalitici relaionali prefer termenul de punere n scen aceluia de manifestare sau repetiie, de vreme ce aceti termeni tind s pun accentul doar pe comportamentul clientului, ca i cum terapeutul este un observator imparial. Chused de asemenea indic: Chiar i termenul `identificare proiectiv`, n timp ce recunoate receptivitatea analistului fa de pacient, nu recunoate contribuia la experiena analitic, care este determinat de propria psihologie a analistului (1991: 627). Astfel de puneri n scen poart potenialul de schimbare dac ies la suprafa i sunt lucrate n relaie: n aceast perspectiv a punerii n scen ntr-o situaie clinic este implicit ateptarea ca analizarea ndeaproape a comportamentelor inter-personale modelate ntre cei doi va oferi indicii care conduc la conflicte intrapsihice latente i reziduuri ale relaiilor obiect anterioare, pe care unul le-a declanat n cellalt, i ntre ei actualizarea ambelor. (McLaughlin, 1991: 601) Nu punerea n scen n sine este terapeutic, ci bunvoina terapeutului de a reflecta asupra ei i de a integra aceste nelegeri napoi n procesul terapeutic. n acest mod semnificaia de transfer pentru ambele pri poate fi adus la suprafa i folosit n continuarea lucrului. Slochower (1996) descrie foarte bine att aspectele pozitive ct i pe cele negative ale punerii n scen: Aceste momente au o semnificaie istoric important pentru pacient (i pentru analist) i sunt aadar `bonusuri` analitice eseniale care semnific schimbarea potenial. n mod simultan, oricum, punerile n scen reflect eecul parial al analistului de a nelege i de a articula nainte de a aciona (Slochower, 1996: 370). Pentru terapeut, aceste puneri n scen reprezint momente n care terapeutul re-ntrete neintenionat dimensiunea repetitiv a transferului i, ntre altele, joac n fricile sau speranele clientului pentru o salvare magic. Luate ca atare, pot rezulta n impasuri sau fundturi n relaia terapeutic, dar, de asemenea, indic i calea ctre procese care au nevoie s fie nelese i rezolvate. Dac o punere n scen este semnalizat de vreun aspect al ntlnirii terapeutice, atunci este esenial s se vorbeasc despre asta n supervizare, n vederea refleciei i analizei. Unele ntrebri cruciale care trebuie puse 119

sunt: Ce este ceea ce este evitat de ctre mine sau de ctre client? sau Ce nu este recunoscut aici ca fiind important? sau n ce fel le permit convingerilor mele teoretice s m mpiedice s vd ceea ce este evident n comunicarea clientului? sau De ce sunt speriat s spun? n acest mod, putem scoate la suprafa progresiv lucrurile care au nevoie de atenie i acest material poate fi tot att de dureros pentru noi de recunoscut precum este i pentru client. Pentru a-l cita pe McLaughlin (2005): Fantomele trecutului din transfer nu sunt niciodat lsate s se odihneasc n ntregime. n intensitatea muncii noi, cu trsturi unice i nc necunoscute, ele se ntorc sub forme noi pentru a re-nvia umbrele semnificaiei pe care uitasem de mult c o tiusem. Punerile n scen sunt lucrurile de ateptat pentru mine (p. 199). Apreciem smerenia lui McLaughlin i atitudinea sa realist fa de participarea inevitabil a terapeutului la puneri n scen. n acest sens, vom face greeli, dar problema important pentru munca noastr este s reflectm asupra acestor puneri n scen care, n timp ce pot conduce la impasuri terapeutice, ne permit de asemenea s descoperim ceea ce poate fi ascuns pentru noi, n serviciul clientului.

93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele

Casement (2002) a atras n mod particular atenia asupra procesului de nvare din propriile greeli, ca psihoterapeui. El accentueaz c vom grei adesea i c avem nevoie s nvm s lucrm cu acest proces de 120

eec fa de client. Dac putem recunoate o greeal i lucrm la procesul eecului n relaia cu clientul, atunci poate avea loc un proces de reparaie care poate fi profund terapeutic. n 1963 Winnicott a indicat acest proces: Pn la urm pacientul folosete eecurile analistului, adesea unele destul de mici i trebuie s facem fa faptului c suntem, ntr-un context limitat, nelei greit. Factorul operator este c acum pacientul l urte pe analist pentru eecul care, original a venit ca un factor de mediu, n afara controlului omnipotent al copilului, dar acel lucru este acum pus n scen n transfer (p. 344). n acest sens Winnicott consider c este inevitabil s eum fa de client, dar c factorul de vindecare este atunci cnd procesul, acum sub controlul clientului n cabinet cu terapeutul, poate fi lucrat. Clientul poate aduce factorul extern ru n relaia terapeutic i noi ne putem ocupa de asta. Ceea ce reiese cu for din scrierile lui Casement i Winnicott este probabilitatea foarte mare c vom eua n faa clientului ntr-o manier foarte asemntoare cu printele original. De exemplu, o persoan despre a crei programare uitm este persoana care a fost lsat s atepte afar un printe care nu a venit s o ia. Sau, clientul cu care suntem uor distrai este acela care a trebuit s fie hiper-vigilent cu un printe care era bolnav mintal i interpreteaz atitudinea noastr ca pe o dorin de a scpa de el. Aa cum Casement puncteaz: Pacienii pot revizita experiene cheie sau eecuri timpurii de la prinii lor sau ali ngrijitori primari, prin folosirea unor eecuri similare din partea analistului (2002: 83). Adesea eecul face o paralel cu o situaie pe care clientul a gsit-o foarte dificil, aa c, prin prezena terapeutului i prin bunvoina terapeutului de a facilita i de a tolera furia, frustrarea, durerea i ruinea clientului, vindecarea poate avea loc. Aa cum accentueaz Casement, prin bunvoina de a fi acolo pentru cele mai dificile sentimente ale clientului, adesea asociate cu trauma, i prin aparent mai mult dect alii pot suporta, un pacient poate pn la urm s descopere experien care este mai bun i este vindectoare (p. 85). Acest proces cere o sensibilitate n mod particular din partea terapeutului, de a observa clientul ndeaproape, punnd presupunerile la o parte i ntlnind clientul n iminena prezentului. Ne cere s rmnem oneti fa de experiena noastr i contieni de propriile reacii ntr-o situaie provocatoare, astfel nct s putem folosi toate acestea n interesul clientului.

Partea 8 ETICA I PRACTICA PROFESIONAL 94 O pozi ie procesual asupra eticii

121

n ultimii civa ani am vzut schimbri n modurile n care subiectul eticii i codurile asociate sunt abordate, crend prin urmare oportunitatea pentru mai mult creativitate, provocare i nviorare n domeniul refleciei etice i al lurii deciziilor. Asociaia Britanic pentru Consiliere i Psihoterapie (BACP) i Societatea Psihologic Britanic (BPS), n mod particular, au adus contribuii semnificative la dezvoltarea cadrelor de lucru etice, invitndu-ne la reflecii mai locale, personale i sociale asupra soluiilor legate de viaa i munca noastr. Ambele organizaii au elaborat un set de principii pentru ghidarea activitilor de practic i de cercetare i pentru a sublinia ct de important este ca practicienii s se angajeze ei nii n procesul de reflecie n relaie cu provocrile etice ntlnite. Aceast micare reprezint o schimbare semnificativ n formularea i managementul ideilor etice i a practicii asociate, i ne ndreapt ctre un domeniu de etic ca proces. Aa cum indic codul BPS (2006), psihologii au toate ansele s aib nevoie s ia decizii n situaii dificile, schimbtoare i neclare (p. 5), i principiile morale i codurile care explic aplicarea lor pot fi doar ghizi pentru gndire despre decizia pe care indivizii trebuie s o ia n cazuri specifice (p. 6). Practicianul acum are nevoie s se gndeasc la principiile care sunt implicate i are toate ansele s se confrunte mai direct cu complexitatea unui asemenea proces de luare a deciziilor i cu faptul c este adesea imposibil s identifici o regul clar n legtur cu o situaie dat. Provocrile etice vor trebui s fie acum explorate pe deplin, pstrnd n minte de asemenea idea c se poate s nu existe cea mai bun modalitate de a aciona n legtur cu o situaie dat. A susine c nsi explorarea interactiv real este cea care sprijin un rezultat bun, i c avem un model demult stabilit n dialogul Socratic, pentru a ne ghida n aceste explorri. Cererea este ca indivizii aflai n conversaie s se poziioneze pe sine personal n aceste argumente, vorbind cu onestitate i smerenie, i cu potenialul de a se deplasa ctre un rezultat mai ncorporat. ntr-adevr, noiunea unui discurs fragmentat, n sensul fragmentrii minte/corp, poate fi n sine vzut ca o important preocupare etic (Sampson, 1998). Abordarea pe care o avem fa de problemele etice oglindete abordarea noastr n general n aceast carte, cu un accent pe schimbul direct cu colegii din diferite cadre, menit s ne menin n alert din punct de vedere etic, acceptnd n acelai timp smerenia. (Orlans, 2007).

95 Practica anti-opresiv
Dezbaterea teoretic n psihoterapie a fost, din punct de vedere istoric, despre reducionismul individual, cu un accent pe fenomenul intrapsihic i psihologic, pn la excluderea socialului. Un exemplu citat n mod comun a fost schimbarea complet de opinie a lui Freud ntre 1886 i 1903, despre abuzul sexual asupra copiilor. Suntem de asemenea contieni c ceea ce pare a fi interpersonal poate avea procese structurale, instituionale i sociale semnificative ntiprite n cadrul schimbului. ntr-adevr, am putea privi activitatea psihoterapeutic n general, ca 122

fiind ea nsi construit social i sistemic (McNamee i Gergen, 1992; Parker et al., 1995). S-a argumentat c limbajul diagnosticului i tratamentului psihoterapeutic promoveaz limbajul deficienei i creaz raionalismul tiinific ca pe un fapt, i nu ca fiind derivat social (Szasz, 1961, 1963; Pilgrim, 1997). Chiar i idea de sine poate fi privit ca un fenomen cultural specific (Hoffman, 1992). n faa inegalitilor din societatea noastr, i al accesului variat pe care diferite grupuri l au la ajutorul psihologic adecvat, avem nevoie, n perspectiva noastr, s ne meninem n contact n mod constant cu o perspectiv sociologic mai larg i s ne pstrm umilina n legtur cu ceea ce le oferim clienilor notri. n timp ce suntem de acord s sprijinim articularea prin formare i acreditarea unei mulimi de practici anti-opresive n psihoterapie, cu msurile relevante care pot monitoriza astfel de practici, gndim de asemenea c aceasta este o problem moral pentru fiecare practician individual. Din perspectiva unui cadru de lucru integrativ pentru practic, este de ne-conceput pentru noi ca socialul i contextualul s fie excluse de la considerare, declaraie pe care am fcut-o anterior, n articularea cadrului de lucru general stabilit n aceast carte. Ca i n cazul problemelor etice, subliniem problema practicii anti-opresive ca pe o problem de proces ce este prezent ca o provocare continu n cadrul complexitilor muncii pe care o depunem.

96 Profesionalism n practic
Pentru noi, profesionalismul are de a face att cu macro-factori ct i cu micro-factori. La un nivel mai extins, susinem calitile umilinei i contientizrii, precum i echilibrarea conceptualizrii alternative. Sprijinim transparena i colaborarea, att ntre grupuri de colegi ct i cu clieni, psihoterapeui n supervizare i studeni. Dedicarea noastr fa de un punct de vedere integrativ s-a ridicat din recunoaterea faptului c nu exist cea mai bun metod de a oferi ajutor pentru tulburarea psihologic i c avem nevoie n continuu s ne familiarizm cu teoriile i cercetrile relevante, precum i s ne meninem interesul pentru modul n care noile descoperiri se pot asocia activitilor proprii de practic i predare. Avem nevoie de asemenea s ne preocupm de modul n care ne 123

organizm teoria i practica ntr-o form care are coeren. La un micro-nivel, exist problema ateniei continue la factori cum ar fi managementul granielor, atenie contient acordat rutinei zilnice, i un interes autentic pentru calitatea serviciilor oferite clientului, fie acestea n propria practic sau n contextul supervizrii sau al predrii. n perspectiva noastr, profesionalismul este mbuntit semnificativ de o dedicare fa de reflecia n aciune. Donald Schon n mod particular (1983) a dezvoltat unele idei semnificative bazate pe niveluri diferite de nvare (Bateson, 1972) i le-a aplicat n cadre profesionale ntr-un mod pe care l gsim interesant n mod special pentru aceia care lucreaz ntr-un cadru terapeutic, ca i consilieri, psihoterapeui sau supervizori. Bolton (2005) ne ofer de asemenea unele idei practice despre dezvoltarea i meninerea practicii reflexive n munca noastr, subliniind n mod particular calitile respectului reciproc, o abordare autoritar bazat pe dedicare fa de calitate, i un interes autentic n i o deschidere ctre produsul final n munca noastr. Nu privim aceste idei ca aparinnd numai abordrii noastre, ci ca pe un set fundamental de meta-competene generice care sunt importante oricare ar fi abordarea adoptat.

97 Domeniul larg al psihoterapiei

Lumea devine un loc din ce n ce mai mic, cu o conexiune n cretere ntre diferite ri i grupurile lor profesionale relevante. Ambele autoare au o gam de conexiuni profesionale n alte ri i sunt contiente de trendurile n dezvoltare n profesiile terapeutice, n ciuda tensiunilor care sunt de asemenea prezente n cadre diverse, unde perspectivele diferite i argumentele asociate sunt desfiinate. Dac cercetm domeniul psihoterapiei ca ntreg, putem observa c au loc multe schimbri. Holmes i Bateman (2002) indic recunoaterea n cretere a importanei terapiilor psihologice, proliferarea programelor de formare, precum i asprirea cerinelor de acreditare, i insistena tot mai mare pentru o baz de dovezi ca i contracarare a tradiiei i autoritii. Ei subliniaz de asemenea i creterea abordrilor integrative, de exemplu, terapia comportamental dialectic (DBT), terapia cognitiv-analitic (CAT), tratamentul bazat pe mentalizare (MBT), ntre altele, toate avnd o marc particular de 124

integrare, bazat pe o logic argumentat i pe o formare specific. Este clar n acest domeniu n dezvoltare c o abordare de coal unic a psihoterapiei nu se menine prea bine pe poziie n domeniul mai extins. Oricum, aceste dezvoltri aduc provocri interesante pentru abordrile bazate pe cercetare i pentru producia unei baze de dovezi pentru practic. Barkham (2007), ntr-o trecere n revist a diferitelor generaii de cercetare n psihoterapie, subliniaz focusul curent (Generaia IV) asupra cercetrii clinice semnificative, bazat pe procesul psihoterapiei i furniznd potenial considerabil mai mult integrare ntre cercetare i practic, dect a fost adesea cazul pn acum.

98 Partea umbrit a organiza iilor de psihoterapie

Unul din aspectele acestui domeniu pe care l gsim n mod special interesant este modul n care competiia, jocurile de putere, rolurile, invidia, ura, lcomia i urmrirea narcisic a gratificrii par a fi n mod constant evideniate se pare c trim n prezena continu i nu foarte bine deghizat a prii umbrite a muncii pe care o facem, indiferent de orientarea sau loialitatea profesional. ntrebarea interesant este de ce trebuie s fie aa, n special ntr-o profesie care se presupune c i-a perfecionat abilitile reflexive i care este preocupat, chipurile, cu sntatea psihologic. Pilgrim (1997) ne ofer o analiz interesant, bazat att pe istoria ct i pe structura profesiei psihoterapiei. n primul rnd, profesia este alctuit din sub-grupuri, fiecare avnd o acoperire a identitii profesionale iniiale, de exemplu, psihologie, psihiatrie, munc social, asisten i medicin, ntre altele. n al doilea rnd, exist un trend n profesionalizare, ctre organizarea nvturii i a practicii. Citnd din scrierile lui de 125

Swaan despre profesionalizare (de Swaan, 1990), el stabilete componentele tipice pentru procesul de profesionalizare. Acestea acoper stabilirea unui grup potenial ocupaional full-time; fondarea unui institut de trening cu programe de predare i o posibil implicare universitar; stabilirea de structuri de reprezentare cum ar fi comitete formale; alocarea de calificri formale practicienilor; i impunerea unui cod de comportament pentru toi membri unei profesiuni particulare. n timp ce constatm c acest proces a avut loc de-a lungul a numeroase abordri psihoterapeutice, au existat dificulti grave n punerea de acord asupra standardelor generale de practic, precum i un nalt nivel de competiie ntre diverse grupuri care se lupt pentru putere, recunoatere i resurse economice. Scena politic actual, n legtur cu poteniala nregistrare guvernamental a psihoterapeuilor, pare s fi adus aceste procese la o cale mai concentrat i mai productiv. Poate c este cazul c n faa unui inamic mai mare, n acest caz statul, se dezvolt capacitatea de a stabili un contact mai clar i de a avea discuii mai folositoare. Una dintre autoarele acestei cri a fost recent implicat n procesul de articulare a competenelor n cadrul domeniului psihoterapiei, proces care, n timp ce s-a dovedit uneori extrem de provocator i stresant, se pare c a condus la o mai mare claritate n legtur cu preocuprile centrale ale diferitelor abordri ale psihoterapiei, precum i la identificarea punctelor comune semnificative n articularea a ceea ce ncercm s obinem, n clarificarea standardelor de practic, i n stabilirea liniilor directoare pentru practicieni i cursuri de formare. Alturi de cei mai muli dintre colegii notri din profesie, urmrim aceste evoluii cu mare interes.

99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ

Sperm c cititorul va fi capabil s discearn singur de-a lungul lucrurilor pe care le-am acoperit n aceast carte, provocrile multiple care l ateapt pe practicianul n psihoterapia integrativ. Recunoaterea faptului c nu exist cea mai bun cale ne foreaz s meninem tensiuni ntre diferitele abordri, ne implic ntr-o acoperire imens de literatur relevant i activitate de cercetare asociat, i ne implic n mod central n dezbaterea continu despre eficacitate, precum i despre modurile n care aceasta este definit i cercetat. n mijlocul a toate acestea, ne imaginm uneori ct de mngietor ar fi s avem o singur modalitate n care s credem cu o oarecare certitudine, cu o grani n jurul potenialei literaturi care trebuie s fie revizuit, precum ne imaginm c atunci am avea un set de intervenii clar definite i care pot fi folosite n toate circumstanele o fantezie, bineneles, de vreme ce provocrile cu care ne confruntm vor fi de asemenea prezente i n alte cadre. Pentru noi, este ceva n mod particular provocator n dedicarea de a menine tensiuni ntre ceea ce uneori sunt faciuni n conflict, n a pi cu 126

pruden printre toate acestea, avnd o motivaie clar precum i mult umilin, i s ntmpinm particularitile fiecrui client i ale fiecrui cadru terapeutic ntr-o manier nou. Totui, exist i entuziasmul de a fi capabili s explorm o gam larg de perspective asupra a ceea ce este un proces fascinant i alunecos al ntlnirii umane i al potenialei maturizri. Propria noastr abordare accentueaz coerena integrrii, mai degrab dect o abordare ecclectic, cu o atitudine de culege i amestec. Oricum, spre deosebire de unele din abordrile integrative dezvoltate, care au devenit modele de testare, abordarea noastr recunoate importana persoanei terapeutului i nevoia ca aceast persoan s-i dezvolte propriul stil i coerena n abordarea sa integrativ. Aceasta este o provocare interesant n mod particular n climatul politic curent, care favorizeaz o abordare mult mai ambalat a tratamentului i a activitii bazate pe cercetare. Totui, interesul n cretere al cercetrii n complexitatea procesului terapeutic i n factorii implicai n rezultate, pare a indica mai puin spre ceea ce terapeutul face, n termeni de intervenie specific, i mai degrab spre cum face ceea ce face, cuplat cu importana caracteristicilor clientului, n schimbarea eficace (Cooper, 2008).

100 Reflec ii
Scrierea acestei cri ne-a oferit oportunitatea de a ne revizui propria gndire i practicile i modurile n care acestea au evoluat n cursurile pe care le-am condus i cu studenii pe care i formm i supervizm. Hollanders (2007), reflectnd asupra tendinelor din cadrul micrii integrative, stabilete dou poziii filosofice diferite. n primul rnd, exist ceea ce el numete firul modernist/pozitivist, care s-a concentrat pe folosirea elementelor comune diverse care stau la baza eficienei n psihoterapie i un interes paralel n combinarea acestora ntr-un sistem cu propria sa structur. Sprijinul pozitivist indic spre o cutare a adevrului n cadrul contextului realitii prezentrii tulburrilor de diverse tipuri. n contrast, el postuleaz poziia post-modern/constructivist, care evit orice naraiune mrea, fie n contextul a ceea ce constituie fiina uman deplin funcional, sau n ceea ce constituie rspunsul exact care ar trebui s fie oferit n termenii unei abordri psihoterapeutice. El merge apoi mai departe schind unele dintre firele operaionale la care ne-am referit mai devreme, mai cu seam concentrarea pe ecclectismul tehnic, integrarea teoretic, factori comuni i abordrile asimilatoare i de acomodare 127

ale integrrii. n termenii posibilelor permutri ntre cele dou fire filosofice i modurile operaionale diverse, ne vedem pe noi nine lucrnd cu recunoaterea unei abordri pluraliste care caut s se angajeze cu ceea ce nseamn s fii uman, s ncerce s neleag complexitatea profesiei n care suntem profund angajai, i s recunoasc faptul c este puin probabil s venim cu rspunsuri psihoterapeutice care se vor aplica n toate situaiile sau pentru toate problemele prezentate. n cursurile de formare pe care le conducem furnizm ceea ce credem a fi idei de vrf i le oferim studenilor oportunitatea de a ni se altura n explorarea unei abordri care este bazat pe un set de valori umaniste, pe o energie de colaborare, i pe o angajare n ncercarea de a nelege i cerceta profunzimea i complexitatea fiinelor omeneti, cu sperana c putem oferi un serviciu util n faa tulburrii. Experiena noastr de pn acum n aceast privin a fost ncurajatoare.

Bibliografie

Ainsworth, M.D., Blehar, M.C., Waters, E. and Wall, S. (1978) Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Alexander, F. and French, T.M. (1946) Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press. American Psychiatric Association (APA) (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM-IVTR) (4th edn, text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.

128

American Psychological Association (2000) Division 44/Committee on Lesbian, Gay and Bisexual Concerns Joint Task Force on Guidelines for Psychotherapy with Lesbian, Gay and Bisexual Clients. American Psychologist, 55, 1440-1451. Aron, L. (1998/2000) Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 17 (4), 667-689 (originally presented at the APA meeting in Toronto, 1998). Aron, L. E. and Sommer-Anderson, F. (1998) Relational Perspectives on the Body. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Asay, T.P. and Lambert, M.J. (1999) The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller (eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association. Assagioli, R. (1975) Psychosynthesis. Wellingborough: Turnstone Press. Barbas, H. (1995) Anatomic basis of cognitive-emotional interactions in the primate prefrontal cortex. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 19(3), 499 510. Barkham, M. (2007) Methods, outcomes and processes in the psychological therapies across four successive research generations. In W. Dryden (ed.) Drydenss Handbook of Individual Therapy (5th edn). London: Sage Batchelor, A. and Horvath, A. (1999) The therapeutic relationship. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller (eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association Bateman, A. and Fonagy, P. (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. Oxford University Press. Bateson, G. (1972) Steps to an Ecology of Mind. New York: Ballantine. Bayer, B.M. and Shotter, J. (eds) (1998) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and Technologies. London: Sage. Beck, A.T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Meridian. Bedi, R.P., Davis, M.D. and Williams, M. (2005) Critical incidents in the formation of the therapeutic alliance from the clients perspective. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 42(3), 311-323. Beebe, B. (2000) Co-constructing mother-infant distress: the micro-synchrony of maternal impingement and infant avoidance in the face-to-face encounter. Psychoanalytic Inquiry, 20(3), 421-440. Beebe, B. and Lachmann, F.M. (2002) Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing interactions. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J. and Sorter, D. (2005) Forms of Intersubjectivity in Infant Research and Adult Treatment. New York: Basic Books. Beisser, A. (1970) The paradoxical theory of change. In J. Fagan and I.L. Sheperd (eds) Gestalt Therapy Now: Theory, Techniques, Applications. New York: Harper & Row. Beitman, B. D. (1992) Integration through fundamental similarities and useful differences among the schools. In J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books. Beitman, D.B., Soth, A.M. and Bumby, N.A. (2005) The future as an integrating force through the schools of psychotherapy. In J.C. Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press. 129

Benjamin, J. (1995) Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Difference. New Haven and London: Yale University Press. Berger, P. and Luckmann, T. (1966) The Social Construction of reality. London: Penguin. Berne, E. (1961) Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Ballantine. Berne, E. (1966) Principles of Group Treatment. New York: Grove Press. Berne, E. (1972) What Do You Say After You Say Hello? London: Corgi. Bohart, A.C. (2000) The client is the most important common factor: clients self-healing capacity and psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 127-150. Bohart, A.C., Elliott, R., Greenberg, L.S. and Watson, J. C. (2002) Empathy. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press. Bollas, C. (1991) The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. London: Free Association Books. Bolton, G. (2005) Reflective Practice: Writing and professional development (2nd edn). London: Sage. Bordin, E.S. (1994) Theory and research on the therapeutic working alliance: new directions. In A.O. Horvath and L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York: Wiley. Boston Change Process Study Group (2008) Forms of relational meaning: issues in the relations between the implicit and reflective domain. Psychoanalityc Dialogues, 18(2), 125-148. Bowlby, J. (1953) Child Care and the Growth of Love. Harmondsworth: Pelican. Bowlby, J. (1971) Attachment and Loss, Vol. I Attachment. Harmondsworth: Pelican. Bowlby, J. (1975) Attachment and Loss, Vol. 2. Separation: Anxiety and Anger. Harmondsworth: Pelican Bowlby, J. (1979) The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Tavistock. Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge. Bowlby, J. (1998) Attachment and Loss, Vol. 3. Loss: Sadness and Depression. London: Pimlico. Brazier, D. (1995) Zen Therapy: Transceding the Sorrows of the Human Mind. New York: Wiley. Briere, J. and Scott, C. (2006) Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment. Thousand Oaks, CA: Sage. British Psychological Society (BPS) (2006) Code of Ethics and Conduct. Leicester: British Psychological Society. Buber, M. (1923/1996) I and Thou (translated by W. Kaufman). New York: Touchstone. Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2006) Therapist qualities preffered by sexual minority individuals. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(1), 32-49. Casement, P. (2002) Learning from our Mistakes. Hove, UK: Brunner-Routledge.

130

Chused, M.D. (1991) The evocative power of enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 615-639. Clark, D.M. (1996) Anxiety states. In K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk and D.M. Clark, Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Oxford: Oxford University Press. Clarkson, P. (1989) Gestalt Counselling in Action. London: Sage. Clarkson, P. (1990) A multiplicity of psychotherapeutic relationships. British Journal of Psychotherapy, 7(2), 148163. Clarkson, P. (1992) Transactional Analysis Psychotherapy. London and New York: Routledge. Clarkson, P. and Lapworth, P. (1992) Systemic integrative psychotherapy. In W. Dryden (ed.) Integrative and Eclectic Therapy: A Handbook. Buckingham: Open University Press. Cooper, M. (2008) Essential Research Findings in Counselling and Psychotherapy. London: Sage. Copsey, N. (2006) Giving a voice to spiritual yearning. British Journal of Psychotherapy Integration, 3(1), 56-61. Cozolino, L.J. (2002) The Neuroscience of Psychotherapy: Building and Rebuilding the Human Brain. New York: Norton Cozolino, L.J. (2006) The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain. New York: Norton. Curry, A. (1964) Myth, transference and the black psychotherapist. International Review of Psychoanalysis, 5, 547554. Damasio, A. (1994) Descartes Error: Emotion, Reason and the Human Brain. London: Macmillan. Damasio, A. (2000) The Feeling of What Happens: Body, Emotion and the Making of Consciousness. London: Vintage. De Swaan, A. (1990) The Management of Normality. London and New York: Routledge. Dhillon-Stevens, H. (2005) Personal and professional integration of anti-oppressive practice and the multiple oppression model in psychotherapeutic education. British Journal of Psychotherapy Integration, 1(2), 47-61. Dollard, J. and Miller, N.E. (1950) Personality and Psychotherapy. New York: McGraw-Hill. Duncan, B.L., Miller, S.D. and Sparks, J.A. (2004) The Heroic Client. San Francisco: Jossey-Bass. Elton Wilson, J. (1996) Time-Conscious Psychological Therapy. London and New York: Routledge. Epstein, M. (1995) Thoughts without a Thinker. New York: Basic Books. Erskine, R.G. (1994) Shame and self-righteousness: transactional analysis prespectives and clinical interventions. Transactional Analysis Journal, 24(2), 86-102. Erskine, R. G. ans Zalcman, M.J. (1979) The racket system. Transactional Analysis Journal, 9(1), 51-59. Etherington, K. (2000) Narrative Approaches to Working with Adult Male Survivors of Child Sexual Abuse. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.

131

Etherington, K. (2003) Trauma, the Body and Transformation: A Narrative Inquiry. London and New York: Jessica Kingsley Publishers. Evans, K. R. (1994) Healing shame: a gestalt perspective. Transactional Analysis Journal, 24(2), 103-120. Evans, K.R. and Gilbert, M.C. (2005) An Introduction to Integrative Psychotherapy. London:Palgrave. Eubanks-Carter, C., Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2005) Future directions in psychotherapy integration. In J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press. Famularo, R., Kinscherff, R. and Fenton, T. (1992) Psychiatric diagnoses of abusive mothers: a preliminary report. Journal of Nervous and Mintal Disease, 180, 658-661. Feltham, C. (2007) Individual therapy in context. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual Therapy (5th edn). London: Sage. Ferenczi, S. (1994) Final Contributions to the Problems and Methods of Psycho-Analysis (edited by Michael Balint, translated by Eric Mosbacher and others). London: Karnac. Fiedler, F.E. (1950) A comparison of therapeutic relationships in psychoanalisis, nondirective and Adlerian therapy. Journal of Consulting Psychology, 14, 239-245. Field, T., Healy, B., Goldstein, S. and Guthertz, M. (1990) Behaviour state matching and synchrony in motherinfant interactions of nondepressed versus depressed dyads. Developmental Psychology, 26(1), 7-14. Fonagy, P. (2001) Attachment Theory and Psychoanalysis. London: Karnac. Fonagy, P. and Target, M. (1997) Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, 679-700. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1991) The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mintal Health Journal, 13, 200-217. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1993) Measuring the gost in the nursery: an empirical study of the relation between parents mintal representations of childhood experiences and their infants security of attachment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 957-989. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. and Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press. Foucault, M. (1981) The History of Sexuality, Vol. 1. London: Penguin. Francis, D.D., Diorio, J., Liu, D. and Meaney, M.J. (1999) Non-genomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat. Science, 286, 1155-1158. Frank, J.D. and Frank J.B. (1961) Persuasion and Healing. Baltimore, MA: Johns Hopkins University Press. Frank, J.D. and Frank, J.B. (1993) Persuasion and Healing (3rd edn). Baltimore, MA: Johns Hopkins University Press (first edition published 1961). French, T.M. (1933) Interrelations between psychoanalysis and the experimental work of Pavlov. American Journal of Psychiatry, 89, 1165-1203. 132

Freud, S. (1913) On the beginning of treatment: further recommendations on the technique of psycho-analysis. In Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959. Freud, S. (1915) Further recommendations in the technique of psycho-analysis: observations on transference-love. In Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959. Gabbard, G.O. (2005) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (4th edn). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Gallese, V. (2001) The `shared manifold` hypotesis: from mirror neurons to emphaty. Journal of Consciousness Studies, 8(5-7), 33-50. Gallese, V. and Goldman, A. (1998) Mirror neurons and the stimulation theory of mind-reading. Trends in Cognitive Sciences, 2, 493-501. Geertz, C. (1975) The Interpretation of Cultures. London: Hutchinson. Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1985) The relationship in counselling and psychotherapy: components, consequences and theoretical antecedents. The Counselling Psychologist, 13(2), 155-243. Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1994) Components of the psychotherapy relationship: their interaction and unfolding during treatment. Journal of Counselling Psychology, 41(3), 296-306. George, C and Main, M. (1996) Representational models of relationships: links between caregiving and attachment. Infant Mintal Health Journal, 17, 198-216. Gergen, K.J. (2009) An Invitation to Social Construction (2nd edn). London: Sage. Gerhardt, S. (2004) Why Love Matters: How Affection Shapes a Babys Brain. Hove and New York: BrunnerRoutledge. Gerson, S. (2004) The relational unconscious: a core element of inter-subjectivity, thirdness, and clinical process. Psychoanalytic Quaterly, 73, 63-97. Glaser, D. (2003) Early experience, attachment and the brain. In J. Corrigall and H. Wilkinson (eds) Revolutionary Connections: Psychotherapy and Neuroscience. London: Karnac. Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2000) Consumers perspectives on helpful and hindering factors in mintal health treatment. Journal of Clinical Psychology, 56(11), 1467-1480. Goldfried, M.R. (1980) Toward a delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35(11), 991-999. Goldfried, M.R. (1987) A common language for the psychotherapies: commentary. Journal of Integrative and Eclectic Psychoteraphy, 6, 200-204. Goldfried, M.R. (1995a) From Cognitive-Behavior Therapy to Psychotherapy Integration. New York: Springer. Goldfried, M.R. (1995b) Toward a common language for case formulation. Journal for Psychotherapy Integration, 5(3), 221-224. Goldfired, M.R., Pachantis, J.E. and Bell, A.E. (2005) A history of psychotherapy integration. In J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

133

Greenberg, J.R. (1999) Theoretical models of the analysts neutrality. In S.A. Mitchell and L. Aron (eds) Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Greenberg, J.R. and Mitchell, S.A. (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Greenson, R.R. (1965) The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quaterly, 34, 155-181. Guajardo, J.M.F. and Anderson, T. (2007) An investigation of psychoeducational interventions about therapy. Psychotherapy Research, 17(1), 120-127. Guntrip, H. (1992) Schizoid Phenomena, Object-Relations and the Self. London: Karnac. Hargaden, H. and Sills, C. (2002) Transactional Analysis: A Relational Perspective. London and New York: Routledge. Harr, R. (1986) The Social Construction of Emotions. New York: Blackwell. Hart, S. (2008) Brain, Attachment, Personality: An Introduction to Neuroaffective Development. London: Karnac. Hayley, J. (1978) Problem-Solving Therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Heimann, P. (1950) On counter-transference. International Journal of Psychoanalysis, 31, 31-34. Heller, W. (1993) Neuropsychological mechanisms of individual differences in emotion, personality, and arousal. Neuropsychology, 7, 476-489. Herman, J.L. (1992) Trauma and recovery. New York: Basic Books. Hill, C.E. and Knox, S. (2002) Self-disclosure. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press. Hoffman, L. (1992) A reflexive stance for family therapy. In S. McNamee and K.G. Gergen (eds) Therapy and Social Construction. London: Sage. Hollanders, H. (2007) Integrative and eclectic approaches. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual Therapy (5th edn). London: Sage. Holmes, J. (1993) John Bowlby and Attachment Theory. London and New York: Routledge. Holmes, J. and Bateman, A. (eds) (2002) Integration in Psychotherapy:Models and Methods. Oxford: Oxford University Press. Horvath, A.O. and Bedi, R.P. (2002) The alliance. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press. Houston, J. (1982) The Possible Human. Los Angeles: J.P. Tarcher. Hubble, M.A., Duncan, B.L. and Miller, S.D. (1999) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association. Hycner, R. (1993) Between Person and Person: Toward a Dialogical Psychotherapy. Gouldsboro, ME: Gestalt Journal Press. Hycner, R. and Jacobs, L. (1995) The Healing Relationship in Gestalt Therapy. Gouldsboro. ME: Gestalt Journal Press. 134

Izard, C.E. and Kobak, R.R. (1991) Emotions system functioning and emotion regulation. In J. Garber and A. Dodge (eds) The Development of Emotion regulation and Dysregulation. Cambridge: Cambridge University Press. Jacobs, J.J. (1986) On countertransference enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 34, 289-307. Jacobs, M. (1986) The Presenting Past: An Introduction to Practical Psychodynamic Counselling. Milton Keynes: Open University Press. Jaffe, L. (ed.) (2004) The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol III: The Training Seminars of Ralph R. Greenson, M.D. Madison, CT: International Universities Press. Johnson, S. (1994) Character Styles. New York: Norton. Johnson, S. M. (1985) Characterological Transformation: The Hard Work Miracle. New York: Norton. Joines, V. and Stewart, I. (2002) Personality Adaptations. Kegworth: Lifespace. Jones, M.A., Botsko, M. and Gorman, B.S. (2003) Predictors of psychotherapeutic benefit of lesbian, gay and bisexual clients: the effects of sexual orientation matching and other factors. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 40(4), 289-301. Joyce, P. and Sills, C. (2001) Skills in Gestalt Counselling and Psychotherapy. London: Sage. Jung, C.G. (1961) Collected Works 16, para 452. Quoted in A. Samuels (1985) Jung and the Post-Jungians. London: Tavistock. Jung, C.G. (1968) Analytical Psychology: Its Theory and Practice. New York: Random House. Kahn, M. (1997) Between Therapist and Client: The New Relationship. New York: Henry Holt. Kandel, E.R. (2005) Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind, Washington, DC: American Psychiatric Publishing Kareem, J. and Littlewood, R. (eds) (2000) Intercultural Therapy (2nd edn). Oxford: Blackwell. Karr-Morse, R. and Wiley, M.S. (1997) Ghosts from the Nursery: Tracing the Roots of Violence. New York: Atlantic Monthly Press. Kaufman, G. (1989) The Psychology of Shame. London and New York: Routledge. Kepner, J.I. (1987) Body Process: A Gestalt Approach to Working with the Body in Psychotherapy. New York: Gestalt Institute of Cleveland Press. King, M., Semylin, J., Killaspy, H., Nazareth, I. and Osborn, D. (2007) A Systematic Review of Research on Counselling and Psychotherapy for Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender People. Rugby: BACP. Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self. Madison, CT: International Universities Press. Kohut, H. (1978) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 1. Madison, CT: International Universities Press. Kohut, H. (1984) How Does Analysis Cure? Chicago: Chicago University Press. Kohut, H. (1990) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 3. Madison, CT: International Universities Press. 135

Kohut, H. (1992) The Analysis of the Self. Madison, CT: International Universities Press. Krueger, D.W. (1989) Body Self and Psychological Self. New York: Brunner/Mazel. Krystal, H. (1968) Massive Psychic Trauma. Madison, CT: International Universities Press. Krystal, H. (1988) Integration and Self-healing: Affect, Trauma, Alexithymia. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Kutchins, H. and Kirk, S.A. (1997) Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mintal Disorders. London: Constable. Lago, C. and Thompson, J. (1996) Race, Culture and Counselling. Buckingham: Open University Press. Laing, R. (1960) The Divided Self. Harmondsworth: Penguin. Lapworth, P., Sills, C. and Fish, S. (2001) Integration in Counselling and Psychotherapy. London: Sage. Layard, R., Bell, S., Clark, D., Knapp, M., Baroness Meacher, Priebe, S., Thornicroft, G., Lord Turnberg and Wright, B. (2007) The Depression Report. London: HMSO. Lazarus, A.A. (1981) The Practice of Multi-Modal Therapy. New York: McGraw-Hill. Leach, C., Lucock, M., Barkham, M., Noble, R., Clarke, L. and Iveson, S. (2005) Assesing risk and emotional disturbance using the CORE-OM and HoNOS outcome measures. Psychiatric Bulletin, 29, 419-422. Leader, D. (2008) A quick fix for the soul. Guardian, 9 September. Leahey, T.H. (2004) A History of Psychology: Main Currents in Psychological Thought (6th edn). Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice hall. LeDoux, J. (1998) The Emotional Brain. London: Phoenix. Lee, R.R. and Martin, J.C. (1991) Psychotherapy after Kohut: A Textbook of Self Psychology. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Lewin, K. (1997) Resolving Social Conflicts and Field Theory in Social Science. Washington, DC: American Psychological Association. Linehan, M.L. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1997) Aliens and Alienists: Ethnic Minorities and Psychiatry (3rd edn). London and New York: Routledge. Luborsky, L. (1994) Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes: factors explaining the predictive success. In A.O. Horvath and L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York: Wiley. Luborsky, L., Singer, B. and Luborsky, L. (1975) Comparative studies of psychotherapy: it is true that everyone has won and all will have prizes? Archieves of general Psychiatry, 32, 995-1008. Mackewn, J. (1997) Developing Gestalt Counselling. London: Sage. McLaughlin, J. (1991) Clinical and theoretical aspects of enactment. Journal of the American Psychoanalytical Association, 39: 595-614. 136

McLaughlin, J.T. and Cornell, W.F. (eds) (2005) The Healers Bent: Solitude and Dialogue in the Clinical Encounter. Hillsdale, NJ: Analytic Press. McLeod, J. (1997) Narrative and Psychotherapy. London: Sage. McNamee, S. and Gergen, K.J. (eds) (1992) Therapy and Social Construction. London: Sage. Maguire, K. (2001) Working with survivors of torture and extreme experiences. In S. Kink-Spooner and C. Newnes (eds) Spirituality and Psychoterapy. Ross-on-Wye: PCCS. Main, M. (1993) Discourse, prediction and recent studies in attachment: implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 209-244. Main, M. (1995) Attachment: overview, with implications for clinical work. In S. Goldberg, R. Muir and J. Kerr (eds) Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Main, M. (1996) Introduction to the special section on attachment and psychopatology: 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 237-243. Main, M. and Goldwyn, R. (1984) Predicting rejection of her infant from mothers representation of her own experience: Implications for the abused-abuser intergenerational cycle. International Journal of Child Abuse and Neglect, 8, 203-217. Main, M. and Solomon, J. (1986) Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In T.B. Brazelton and M. Yogman (eds) Affective Development in Infancy. Norwood, NJ: Ablex. Main, M. and Solomon, J. (1990) Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Stange Situation. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti and E.M. Cummings (eds) Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention. Chicago: University of Chicago Press. Main, M., Kaplan, N. and Cassidy, J. (1985) Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of representation. In I. Bretherton and E. Waters (eds) Growing Points of Attachment Theory and Research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50(2-3), 66-104. Mann, D. (1997) Psychotherapy: An Erotic Relationship. London and New York: Routledge. Mann, D. (1999) Erotic Transference and Countertransference: Clinical Practice in Psychotherapy. London and New York: Routledge. Maroda, K.J. (1991) The Power of Countertransference: Innovations in Analytic Technique. Chichester: Wiley. Maroda, K.J. (2002) Seduction, Surrender and Transformation: Emotional Engagement in the Analytic Process. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Martin, D.J., Garske, J.P. and Davis, K.M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450. Maslow, A.H. (1987) Motivation and Personality (3rd edn). New York: Harper & Row. Masterson, J.F. (1985) The Real Self . New York: Brunner/Mazel. May, R., Angel, E. and Ellenberger, H.F. (1958/1994) Existence. New Jersey: Jason Aronson. Mearns, D. and Thorne, B. (1988) Person-Centered Counselling in Action. London: Sage. Mearns, D. and Cooper, M. (2005) Working at Relational Depth in Counselling and Psychotherapy. London: Sage. 137

Messer, S.B. (2001) Introduction to special issue on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 11(1), 1-4. Messler Davies, J. (2003) Falling in love with love. Psychoanalytic Dialogues, 13(1), 1-27. Miller, R. (2006) The first session with a new client: five stages. In R. Bor and M. Watts (eds) The Trainee Handbook: A Guide for Counselling and Psychotherapy Trainees (2nd edn). London: Sage. Miller, S.D., Duncan, L.D. and Hubble, M.A. (2005) Outcome-focused clinical work. In J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press. Mitchell, S.A. and Aron, L. (eds) (1999) Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Mollon, P. (2001) Releasing the Self: The Healing Legacy of Heinz Kohut. London: Whurr. Mollon, P. (2005) EMDR and the Energy Terapies: Psychoanalytic Perspectives. London: Karnac. Myers, C.S. (1940) Shell Shock in France 1914-1918. Cambridge: Cambridge University Press. Nathan, P.E. and Gorman, J.M. (2007) A Guide to Treatments that Work (3rd edn). New York: Oxford University Press. Nathanson, D.L. (1992) Shame and Pride. New York: Norton. Newman, A. (1995) Non-compliance in Winnicotts Words: Companion to the Writings and Work of D.W. Winnicott. London: Free Association Books. Newnes, C. (2007) The implausibility of researching and regulating psychotherapy. Journal of Critical Psychology, Counselling and Psychotherapy, 7(4), 221-228. Nijenhuis, E.R.S., van der Hart, O. and Steele, K. (2004) Trauma-related structural dissociation of the personality. Retrieved 10 January 2009 from www.trauma-pages.com/a/nijenhuis-2004.php Norcross, J.C. (2002) Empirically supported therapy relationship. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press. OBrien, M. and Houston, G. (2007) Integrative Therapy: A Practitioners Guide (2nd edn). London: Sage. Ogden, P., Minton, K. and Pain, C. (2006) Trauma and the Body: A Sensiomotor Approach to Psychotherapy. New York: Norton. Ogden, T.H. (1999) The analytic third: working with intersubjective clinical facts. In S. Mitchell and L. Aron (eds) Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press. OHara, M.M. (1984) Person-centered gestalt: towards a holistic synthesis. In R.F. Levant and J.M. Shlien (eds) Client-Centered Therapy and the Person-Centered Approach: New Directions in Theory, Research and Practice. Westport, CT: Praeger. OReilly Byrne, N. and Colgan McCarthy, I. (1999) Feminism, politics and power in therapeutic discourse: fragments from the fifth province. In I. Parker (ed.) Deconstructing Psychotherapy. London: Sage. Orlans, V. (2007) From structure to process: ethical demands of the postmodern era. British Journal of Psychotherapy Integration, 4(1), 54-61. 138

Orlans, V. with Van Scoyoc, S. (2009) A Short Introduction to Counselling Psychology. London: Sage. Orlinsky, D.E., Graw, K. and Parks, B. (1994) Process and outcome in psychotherapy noch einmal. In A.E. Bergin and S.L. Garfield (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn). New York: Wiley. Panksepp, J. (1998) Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. New York: Oxford University Press. Parker,I., Georgaca, E., Harper, D., McLaughlin, T. and Stowell-Smith, M. (1995) Psychopathology. London: Sage. Deconstructing

Paul, G.L. (1967) Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31(2), 109118. Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951/1994) Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. Gouldsboro, ME: Gestalt Journal Press. Pilgrim, D. (1997) Psychotherapy and Society. London: Sage. Polster, E. (1995) A Population of Selves. San Francisco: Jossey-Bass. Polster, E. and Polster, M. (1974) Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and Practice. New York: Vintage Books. Post, R.M., Weiss, S.R.B. and Leverich, G.S. (1994) Recurrent affective disorder: roots in developmental neurobiology and ilness progression based on changes in gene expression. Development and Psychopatology, 6, 781-813. Reddy, V. (2008) How Infants Know Minds. Cambridge, MA: Harvard University Press. Ringstrom, P.A. (2001) Cultivating the improvisational in psychoanalytic treatment. Psychoanalytic Dialogues, 11, 727-754. Rogers, C. R. (1951) Client-centered Therapy. Boston, MA: Houghton Mifflin. Rogers, C.R. (1980) A Way of Being. Boston: Houghton Mifflin. Rosen, S. (ed.) (1982) My Voice Will Go With You: The Teaching Tales of Milton H. Erickson. New York: Norton. Roth, A. and Fonagy, P. (2005) What Works for Whom: A Critical Review of Psychotherapy Research (2nd edn). New York: Guilford Press. Rothschild, B. (2000) The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton. Rowan, J. (2005) The Transpersonal: Spirituality in Psychotherapy and Counselling (2nd edn). London and New York: Routledge. Rowan, J. and Jacobs, M. (2002) The Therapists Use of the Self. Buckingham: Open University Press. Rozenweig, S. (1936) Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. `At last,` the Dodo said, `Everybody has won and all must have prizes.` American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415. Rupert, F. (2008) Trauma, Bonding and Family Constellations: Understanding and Healing Injuries of the Soul. Frome: Green Balloon. 139

Rycroft, C. (1979) A Critical Dictionary of Psychoanalysis. London: Penguin. Ryle, A. (1990) Cognitive-Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester: Wiley. Safran, J. (1993) The therapeutic alliance rupture as a transtheoretical phenomenon: definitional and conceptual issues. Journal of Psychotherapy Integration, 3(1): 33-49. Safran, J.D. and Muran, J.C. (2000) Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: Guilford Press. Safran, J.D. and Muran, J.C. (2006) Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(3), 286-291. Safran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L.W. and Stevens, C. (2002) Repairing alliance ruptures. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press. Sampson, E.E. (1998) Life as an embodied art: the second stage- beyond constructionism. In B. M. Bayer and J. Shotter (eds) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and Technologies. London: Sage. Schiff, J.L., Mellor, K., Richman, D., Fishman, J., Wolz, L. and Mombe, D. (1975) Cathexis Reader: Transactional Analysis Treatment of Psychosis. New York: Harper & Row. Schon, D.A. (1983) The reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. London: Temple Smith. Schore, A.N. (1994) Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc. Schore, A.N. (2003a) Affect Dysregulation and Disorders of the Self. New York: Norton. Schore, A.N. (2003b) Affect Regulation and the Repair of the Self. New York: Norton. Schore, A.N. (2003c) Early relational trauma, disorganized attachment, and the development of a predisposition to violence. In M.F. Solomon and D.J. Siegle (eds) Healing Trauma: Attachment, Mind, Body, and Brain. New York: Norton. Schore A.N. (2005) Repair of the Self: Psychotherapy for the 21st Century. Conference presentation, London, September. Schottenbauer, M.A., Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2005) Outcome research on psychotherapy integration. In J.C. Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press. Schwartz, J.M., Stoessel, P.W., Baxter, L.R., Martin, K.M. and Phelps, M.E. (1996) Systematic cerebral glucose metabolic rate changes after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 53, 109-113. Seligman, M. (1995) The effectiveness of psychotherapy: the consumer reports study. American Psychologist, 50(12), 965-974. Siegel, D.J. (1999) The Developing Mind. New York: Guilford Press. Siegel, D.J. (2001) Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: attachment relationships, `mindsight`, and neural integration. Infant Mintal Health Journal, 22(1-2), 67-94. 140

Skills for Health (2008) Psychological Therapies National Occupational Standard Development Project: Briefing Sheet. Downloaded 11 September 2009 from www.skillsforhealth.org.uk and reflecting an update from 18 december 2008. Slavin, J.H. (2007) The imprisonment and liberation of love: the dangers and possibilities of love in the psychoanalytic relationship. Psychoanalytic Inquiry, 27(3), 197-218. Slochower, J. (1996) Holding something old and something new. In L. Aron and A. Harris (eds) Relational Psychoanalysis, Vol. 2. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Smith, M.L. and Glass, C.V. (1977) Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752-760. Smith, S. (2006) The transpersonal: from `subjective knowing` to neurobiology. British Journal of Psychotherapy Integration, 3(1), 16-23. Smith Benjamin, L.S. (2003) Interpersonal: Diagnosis and Treatment of Personality Disorders (2nd edn). New York: Guilford Press. Snyder, C.R., Michael, S.T. and Cheavens, J.S. (1999) Hope as a psychotherapeutic foundation of common factors, placebos and expectancies. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller, The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association. Spence, D.P. (1982) Narrative Truth and Historical Truth: Meaning and Interpretation in Psychoanalysis. New York: Norton. Spinelli, E. (2007) Practising Existential Psychotherapy. London: Sage. Steele, H. and Steele, M. (eds) (2008) Clinical Applications of the Adult Attachment Interview. New York: Guilford Press. Stern, D. (1983) Unformulated experience from familiar chaos to creative disorder. Contemporary Psychoanalysis, 19, 71-99. Stern, D.N. (1985a) Affect attunement. In J.D. Call, E. Galenson and R.L. Tyson (eds) Frontiers of Infant Psychiatry, Vol. 2. New York: basic Books. Stern, D.N. (1985b) The Interpersonal World of Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology (1st edn). New York: Basic Books. Stern, D.N. (2003) The Interpersonal World of the Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology (2nd edn). London: Karnac (first published by Basic Books, 1998). Stern, D.N. (2004) The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton. Stern, D.N. and the Boston Change Process Study Group (2003) On the other side of the moon: the import of implicit knowledge for Gestalt therapy. In M. Spagnuolo Lobb and N. Amendt-Lyon (eds) Creative License: The Art of Gestalt Therapy. New York: Springer. Stiles, W.B., Barkham, M., Mellor-Clark, J. and Connell, J. (2008) Effectiveness of cognitive-behavioral, personcentered, and psycho-dynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological Medicine, 38, 677-688. Stolorow, R.D. and Atwood, G.E. (1992) Contexts of Being. Hillsdale, NJ: Analytic Press. 141

Stolorow, R.D., Atwood, G.E. and Brandchaft, B. (1994) The Intersubjective Perspective. Northvale, NJ: Jason Aronson. Strathearn, L. (2007) Exploring the neurobiology of attachment. In L. Mayes, P. Fonagy and M. Target. Developmental Science and Psychoanalysis. London: Karnac. Sunderland, M. (2000) Using Story Telling as a Therapeutic Tool with Children. Bicester: Speechmark. Suzuki, D.T. (1969) An Introduction to Zen Budhism. London: Rider. Szasz, T. (1961) The Myth of Mintal Ilness: Foundation of a Theory of Personal Conduct. New York: Dell. Szasz, T (1963) Law, Liberty and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices. New York: Macmillan. Tallman, K.T. and Bohart, A.C. (2005) The client as a common factor: clients as self healers. In J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press. Timerman, J. (1988) Prisoner Without a Name: Cell Without a Number (translated by T. Talbot). New York: Vintage. Tolpin, M. (1997) Compensatory Structures: paths to the restoration of the self. In A. Goldberg (ed.) Conversations in Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 13. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Tolpin, M. (2002) Doing psychoanalysis of normal development: forward edge transferences. In A. Goldberg (ed.) Postmodern Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 18. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Trevarthen, C. (1989) Development of early social interactions and the affective regulation of brain growth. In C. von Euier, H. Forssberg and H. Lagercrantz (eds) Neurobiology of Early Infant Behaviour. London: Macmillan. Trevarthen, C. (1993) The self born in intersubjectivity: the psychology of an infant communicating. In U. Neisser (ed.) The Perceived Self: Ecological and Interpersonal Sources of Self Knowledge. New York: Cambridge University Press. Trevarthen, C. (2001) Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin, development, and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 95-131. Tronik, E.Z. and Weinberg, M.K. (1997) Depressed mothers and infants: failure to form dyadic states of consciousness. In L. Murray and P.J. Cooper (eds) Postpartum Depression and Child Development. New York Guilford Press. Trub, H. (1964) From the self to the world (translated by W. Hallo) In M.S. Friedman (ed.) The Worlds of Existentialism: A Critical Reader. Chicago: University of Chicago Press (original work published 1947). Tryon, G.S. and Winograd, G. (2002) Goal consensus and collaboration. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford: Oxford University Press. Van der Hart, O., Nijenhuis, R.S. and Steele, K. (2006) The Haunted Self. New York: Norton. van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. and Weisaeth, L. (eds) (1996) Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York: Guilford Press. Vargiu, J.G. (1974) Subpersonalities. Psychosynthesis Workbook, 1(1), 9-46. 142

Wachtel, P.L. (1977) Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. New York: Basic Books. Wahl, B. (1999) Practising western therapies from a transpersonal perspective (and feeling okay about it). Transpersonal Psychology Review. 3(1), 14-20. Wampold, B.E. (2001) The Great Psychotherapy Debate. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K. and Hyun-nie Ahn (1997) A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies. Empirically, all must have prizes. Psychological Bulletin, 123, 203-216. Ware, P. (1983) Personality adaptations. Transactional Analysis Journal, 13(1), 11-19. Watkins, C.E. (1990) The effects of counsellor self-disclosure: a research review. Counselling Psychologist, 18(3), 477-500. Watts, A. (1979) The Wisdom of Insecurity: A Message for an Age of Anxiey. London: Rider. Wheeler, G. (1991) Gestalt Reconsidered: A New Approach to Contact and Resistance. New York: Gardener Press. Wheeler, M.A., Stuss, D.T. and Tulving, E. (1997) Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and autonoetic consciousness. Psychological Bulletin, 121, 331-354. Whitmore, D. (2000) Psychosynthesis Counselling in Action (2nd edn). London: sage. Wilber, K. (1996) The Atman Project: A Transpersonal View of Human Development (2nd edn). Wheaton, IL: Theosophical Publishing House. Wilber, K. (2006) Integral Spirituality. Boston and London: Integral Books. Wilkins, W. (1979) Expectancies in therapy research: discriminating among heterogenous nonspecifics. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 837-845. Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z. and Kabat-Zinn, J. (2007) The Mindful Way Through Depression: Freeing Yourself From Chronic Unhappiness. New York: Guilford Press. Willock, B. (2007) Comparative-Integrative Psychoanalysis: A Relational Perspective for the Disciplines Second Century. New York: Analytic Press. Wilson, J.P. and Raphael, B. (eds) (1993) The International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum Press. Wilson, M. (1993) DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 150, 399-410. Winnicott, C., Sheperd, R. and davis, M. (eds) (1989) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac. Winnicott, D.W. (1956/2002) Clinical varieties of transference. In M. Khan (ed.) D.W. Winnicott: Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis. London: Karnac. Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho-analytic setting. International Journal of Psycho-Analysis, 44, 339-344. Winnicott, D.W. (1964) The Child, The Family, and the Outside World. Harmondsworth: Penguin.

143

Winnicott, D.W. (1965/1990) The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Karnac (first published by Hogarth Press, 1965). Winnicott, D.W. (1965/2006) The family and Individual Development. London: Routledge (first published by Tavistock Publications, 1965). Winnicott, D.W. (1988) Human Nature. London: Free Association Books. Winnicott, D.W. (1989a) Ideas and definitions 1950s. In C. Winnicott, R. Sheperd and M. Davis (eds) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac. Winnicott, D.W. (1989b) The use of an object and relating through identifications. In C. Winnicott, R. Sheperd and M. Davis (eds) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac. Wolf, E. (1988) Treating the Self. New York: Guilford Press. Wolfe, B.E. (2001) A message to assimilative integrationists: its time to become accommodative integrationists: a commentary. Journal of Psychotherapy Integration, 11(1), 123-133. Wright, K. (1991) Vision and Separation: Between Mother and Baby. London: Free Association Press. Yalom, I.D. (1980) Existential Psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I.D. (2001) The Gift of Therapy: Reflections on Being a Therapist. London: Piatkus. Yelland, I. and Midence, K. (2007) The role of transference and counter-transference in the therapeutic relationship within CBT. Clinical Psychology Forum, November, 7-10. Yontef, G.M. (1993) Dialogue, Awareness and Process: Essays on Gestalt Therapy. Gouldsboro, ME: Gestalt Journal Press. Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practitioners Guide. New York: Guilford Press. Zetzel, E.R. (1956) Current concepts of transference. International Journal of Psychotherapy, 37, 369-376. Zinker, J. (1978) Creative Process in Gestalt Therapy. New York: Vintage Books.

144

145

146

147