STATUS UJIAN OBSTETRI Hari / Tanggal Ujian : Rabu, 6 Februari 2013 SMF Ilmu Kesehatan Wanita RSUD dr.

Soedarso Pontianak

Nama Mahasiswa Nim

: Sabdiah Eka Sari : I11107025

Pembimbing/penguji : dr. Tri Wahyudi, Sp.OG, K OBSOS

STATUS PASIEN
Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2013 Jam Pemeriksaan Masuk RS Jam Masuk RS I. : 08.30 WIB : 4 Februari 2013 : 13.00 WIB

IDENTITAS PASIEN No. MR Nama Umur Tanggal lahir Agama Suku / bangsa Alamat Pendidikan Pekerjaan PASIEN Ny. LS 31 tahun 2 Maret 1981 Islam Melayu/WNI Jl. Raya Jungkat Gang Darma Bakti Jungkat Pontianak Sekolah Dasar Ibu rumah tangga SUAMI Tn. S 33 tahun Islam Melayu/WNI Malaysia Sekolah Menengah Atas Swasta

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Tekanan darah tinggi saat hamil Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan G2P1A0M0 datang karena tekanan darah tinggi saat hamil. Tekanan darah tinggi diketahui sejak usia kandungan lebih dari 6 bulan ketika periksa kandungan rutin setiap bulan dengan tekanan darah sekitar 140 mmHg. Pasien tidak diberi obat namun dianjurkan untuk beristirahat. Saat usia kandungan 7 bulan, timbul keluhan kedua kaki membengkak, kepala pusing, pandangan berkunang-kunang, nyeri ulu hati, perut terasa penuh, bernapas terasa sulit, tidak selera makan karena perut akan terasa sakit bila makan banyak, sering kehausan dan banyak minum, sering BAK (BAK malam hari > 4 kali). Keluhan ini tidak disertai pandangan berkabut, kejang/penurunan kesadaran ataupun pengeluaran tanda-tanda persalinan. Pasien merasa perut lebih buncit seperti orang yang

sedang hamil 9 bulan padahal menurut perhitungan pasien usia kandungan belum cukup bulan. Gerakan janin juga dirasakan lebih banyak yaitu pada dua sisi perut yang berbeda, perut cepat membesar dan pasien ada keturunan kembar dari pihak suami. 2 minggu terakhir, pasien merasa perut sering menerik/kenceng disertai pinggul dan juga pinggang nyeri seperti mau lepas yang menjalar hingga ke perut bawah. Pasien memeriksakan diri ke Puskesmas. Puskesmas menyatakan bahwa pasien akan dirujuk ke RSDS karena tekanan darah tinggi yaitu 140/90 disertai keluhan perut terik yang semakin sering serta rasa sakit yang menjalar dari pinggang ke perut bawah, kaki bengkak, sakit kepala, nyeri ulu hati, meski belum ada keluar tanda persalinan, tidak ada keinginan untuk meneran dan bayi bergerak aktif. Riwayat Penyakit Dahulu mmHg). Alergi makanan terutama udang. Hipertensi sebelum kehamilan disangkal. Kencing manis disangkal. Penyakit ginjal disangkal. Hipertensi selama kehamilan pada kehamilan sebelumnya (tidak ada keluhan dengan tekanan darah 180 mmHg, diketahui saat akan melahirkan). Perdarahan post partum anak pertama (perdarahan tidak berhenti setelah melahirkan, pandangan gelap, badan lemah dan tekanan darah mencapai 70

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Perkawinan Pernikahan pertama, menikah tahun 2001. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT THP Siklus haid KB ANC No Tempat : 13-06-2012 : 20-03-2013 : teratur, panjang siklus 30 hari, lamanya 7 hari, 4-6 kali ganti pembalut : suntik 3 bulan (berhenti 5 tahun terakhir dan tanpa KB) : total periksa 7 kali, 1 kali USG usia kandungan 4 bulan. Tahun Hasil Jenis Jenis Berat Keadaan Hipertensi dan asma (ibu kandung). Tekanan darah tinggi selama kehamilan (saudara kandung). Keturunan kembar (bibi dan sepupu dari pihak suami).

Usia kehamilan : 34 minggu

Riwayat Obstetri

1. 2.

Bersalin Rumah (bidan) Yang ini

2001

Kehamilan Aterm

Persalinan Spontan

Kelamin Perempuan

Lahir 2200

Anak Hidup

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Leher Bentuk Septum Sekret hidung Bibir Lidah Faring :: Pucat (-), Sianosis (-) : Bersih, tepi hiperemis (-), tremor (-) : Tidak hiperemis : Normal : Deviasi (-) Daun Telinga Liang Telinga Pendengaran : Normal : Bersih : Normal Pupil Gerakan bola mata Konjungtiva Sklera Refleks cahaya : Isokor : Baik : Anemis -/: Ikterik -/: +/+ Bentuk Rambut : Normosefali, simetris : Rambut hitam, tidak mudah rontok Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik Turgor : Baik : kompos mentis : 140/100 mmHg : 80 kali/menit : 36,7 oC : 24 kali/menit

Mulut dan Tenggorokan

 Thoraks Paru

Tiroid Trakea : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pembesaran (-) : Terletak di tengah : Bentuk dan gerak simetris : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor diseluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis tak teraba : Tidak ada pembesaran jantung : S1/S2 reguler, bising jantung (-) : Buncit, tegang, jaringan parut (-) : Bising usus (+) : Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak valid dinilai : Redup : Hangat : (-) : (-) : ekstremitas inferior +/+

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Akral Varises Sianosis Edema

Ekstremitas

Status Obstetrikus 1. Pemeriksaan Luar a. Inspeksi b. Palpasi : teraba fundus uteri 39 cm/tepat processus xiphoideus teraba bagian keras seperti papan (kesan punggung janin) Leopold II : teraba beberapa bagian bulat dan keras pada sisi kiri abdomen (bagian 1 teraba disetinggi umbilikus abdomen sisi kiri, bagian 2 teraba di abdomen kiri bawah) teraba beberapa bagian bulat dan lunak pada sisi kanan abdomen (bagian 1 teraba di abdomen kanan atas, bagian 2 teraba disetinggi umbilikus abdomen sisi kanan) Leopold I Striae gravidarum (+) Tampak membesar pada sisi sebelah kiri Tampak gerakan janin pada sisi atas dan bawah abdomen Abdomen : - Membuncit lebih besar dari perkiraan usia kehamilan

Leopold III : teraba bagian keras seperti papan (kesan punggung janin), bagian terendah janin adalah punggung Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul HIS/kontraksi Kekuatan : Sedang Frekuensi : 2 kali/10 menit Lama c. : 10-15 detik Relaksasi : Baik Auskultasi Doppler : terdengar denyut jantung janin pada 2 tempat yang berjauhan DJJ 1 : frekuensi 140 kali/menit, regular, punktum maksimum DJJ pada 3 jari dibawah procesus xipoideus 2 jari ke sisi kiri DJJ 2 : frekuensi 148 kali/menit, regular, punktum maksimum DJJ pada 4 jari dibawah umbilikus 1 jari ke sisi kanan Kesan : janin ganda hidup, intrauterine, keduanya letak lintang, terbawah punggung 2. Pemeriksaan Dalam Inspeksi abses Vaginal Toucher Vagina : tidak ada massa pada vagina Labia mayor, labia minor, vulva dan uretra tampak tenang, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak terdapat massa ataupun benjolan dan tidak terdapat

Serviks uteri : konsistensi tebal dan menguncup, perabaan sedang, posisi Selaput ketuban: sulit dinilai Presentasi janin: punggung Penurunan : belum masuk pintu atas panggul

retro, penipisan tidak ada, pembukaan tidak ada

Ukuran panggul:

PAP : promontorium tidak teraba PTP : spina ischiadika tidak menonjol PBP : arkus pubis > 900 IV. DIAGNOSIS SEMENTARA Preeklamsia ringan pada G2P1A0M0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan janin ganda hidup intrauterine keduanya letak lintang presentasi punggung V. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. RENCANA DIAGNOSTIK - Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit) - Pemeriksaan protein urine (1 kali/hari) B. RENCANA TERAPI Non-medikamentosa: - Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah 2 kali/hari) - Observasi kondisi janin - Tirah baring - Diet biasa - Oksigen 2L/menit Medikamentosa: - Dexametason 4x6 mg IM/12 jam - Duvadilan 3x10 mg IM C. RENCANA EDUKASI - Jika terdapat perbaikan (TD turun sampai normal), pasien dipulangkan dengan edukasi istirahat, periksa ulang 2 kali seminggu, jika tekanan darah meningkat atau ada tandatanda PEB berupa TD diastolik >110 mmHg, nyeri daerah epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala hebat, pasien kembali dirawat di rumah sakit) - Jika tidak terdapat perbaikan, pasien akan tetap dirawat - Jika pertumbuhan janin terhambat, maka akan dilakukan terminasi kehamilan - Jika protein urine meningkat, maka akan ditatalaksana sesuai protap PEB VI. PROGNOSIS Ibu : Dubia ad malam Janin : Dubia ad malam