Kelengkapan Delegasi

No.

Kelengkapan Institusi Softcopy (S)

Y/T Hardcopy (H)

1. 2.. 3. 4. 5.

Surat tugas Nota komitmen (lampiran V) CP lengkap (lampiran VI) Harapan PresBEM Tanda bukti pembayaran

No. Kelengkapan Delegasi

Delegasi 1

Delegasi 2

Delegasi 3

Delegasi 4

dst

S 1. 2. 3 Formulir KTM Foto 3x4

Persyaratan dan kelengkapan peserta dikumpulkan kepada panitia Muskerwil XII ISMKI Wilayah 4 dan dikirimkan melalui email muskerwil2013@gmail.com dengan subject [institusi_nama delegasi 1_nama delegasi 2, dst] paling lambat tanggal 20 Januari 2013

LAMPIRAN IV FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MUSKERWIL XII ISMKI WILAYAH 4 2013

Nama Lengkap Nama Panggilan Institusi Angkatan Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Alamat Asal Alamat Sekarang No. Telepon/HP/Pin BB

: : : : : : : : :

Akun Skype/Twitter/Facebook: E-mail Hobby Motto hidup : : :

Jabatan di BEM/LEM/Senat : Jabatan di ISMKI Pengalaman berorganisasi : :

Pas Foto berwarna 3X4 Memakai almamater (3 lembr)

......Januari 2013

ttd

(NAMA LENGKAP)

NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat muskerwil berlangsung

LAMPIRAN V (KOP INSTITUSI)

NOTA KOMITMEN Saya yang bertandatangan dibawah ini, selaku Presiden/Ketua/Gubernur dari Lembaga Eksekutif (BEM/SENAT/LEM) dari Universitas., menyatakan bahwa saya akan berkomitmen untuk memastikan nama-nama di bawah ini yaitu: 1. 2. dst yang menjadi delegasi Muskerwil XII ISMKI Wilayah 4 2013, terutama yang nantinya menjadi PHW (Pengurus Harian Wilayah), akan selalu memaksimalkan kinerjanya untuk turut aktif dalam mengembangkan ISMKI dengan cara, sebagai berikut : 1. Hadir dalam rapat baik Netmeeting ataupun Directmeeting (jika berhalangan, wajib ijin pada pimpinan rapat) 2. Menjaga komunikasi secara intensif, jika sedang sibuk, minimal memberi kabar baik via telp, sms, email, FB, dan media komunikasi lainnya. Demikian Nota Komitmen ini ini saya buat. Atas perhatian dan kerja samanya, kami sampaikan terima kasih.

Kota, Tanggal bulan tahun Presiden/Ketua/Gubernur BEM/LEM/Senat Universitas ..

(Stempel BEM dan tanda tangan) (Nama Lengkap)

LAMPIRAN VI (KOP INSTITUSI)

Data Base ISMKI Wilayah 4 BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran Universitas . Alamat institusi No Telpon/Fax institusi Website BEM/LEM/Senat Email BEM/LEM/Senat : : : :

Twitter/Facebook BEM/LEM/Senat : No Nama Jabatan No HP Email

*Data yang di input meliputi, presiden/ketua/gubernur BEM/LEM/Senat, BPH wakil/sekretaris umum,bendahara), menteri/kadep/kabid