Pankreatitis Kronik Epidemiologi Insidens pankreatitis kronik di negara maju/industry kira-kira 4-6 per 100.000 penduduk per tahun.

Dan makin tahun insidens ini cenderung meningkat. Prevalensi penyakit ini diantara 2530 per 100.000 penduduk dewasa.

Etiologi Etiologi antara lain: 1). Pankreatitis kronik karena alkohol (75%), 2). Pankreatitis topikal (terbanyak ditemukan di negara berkembang terutama daerah tropis). Penyebabnya karena asupan protein dan mineral yang kurang dan buruk ditambah adanya toksin, 3). Idiopatik (25%), 4). Herediter (1%).

Patogenesis Terjadinya pankreatitis kronik karena: 1. Defisiensi lithostatin: protein lithostatin disekresi oleh pankreas, berguna untuk mempertahankan kalsium dalam cairan pankreas sehingga tetap cair. Defisiensi lithostatin ini dibuktikan sebagai penyebab pembentukan presipitasi protein 2. Penyebab nyeri pada pankreatitis kronik tidak jelas. Peningkatan tekanan pada sistem saluran pankreas, tegangan kapsul dan inflamasi perineural berperan pada nyeri tersebut
3. Alkohol: konsumsi alkohol yang kronis dapat langsung menimbulkan kerusakan sel

asinar pankreas, atau terlebih dulu menimbulkan presipitasi protein dan kalsifikasi intaduktal pankreas lalu menimbulkan kerusakan sel asinat pankreas dan stagnasi/hambatan sekresi serta inflamasi/fibrosis. Stagnan menimbulkan dilatasi duktus pankreatikus, inflamasi menimbulkan kerusakan sel islet pankreas yang lalu menimbulkan insufisiensi endokrin pankreas, kerusakan sel acinus pankreas menimbulkan langsung insufisiensi eksokrin pankreas atau melalui neksrosis fokal lalu menimbulkan insufisiensi eksokrin. Juga dapat menimbulkan pembentukan pseudokista. 4. Komplikasi pankreatitis kronik: pseudokista, tukak duodenum, keganasan/kanker pankreas.

Gejala Klinis

Yang banyak dikeluhkan oleh pasien yaitu:

Nyeri/sakit perut epigastrium: perjalanan nyeri perut tak dapat diramalkan. Penurunan nyeri dan perjalanan insufisiensi endokrin dan eksokrin tidak berjalan secara paralel. Nyeri perut biasa turun naik dan timbul intermitten dan dapat mengganggu kualitas hidup pasien. Nyeri perut lokasinya berada di abdomen tengah dan kiri atas, seringkali menjalar ke punggung. Episode nyeri dapat dipicu oleh konsumsi alkohol dan atau makanan berlemak yang banyak. Hanya 5-10% kasus pankreatitis kronik tak mengalami nyeri perut. Diare, steatorea: berkurangnya sekresi enzim pankreas menimbulkan gangguan pencernaan yang kemudian menimbulkan diare osmotik dan bila kandungan lemak dalam tinja tinggi disebut steatorea. Distensi dan kembung: kandungan diet yang mencapai kolon dimetabolisme oleh bakteri sehingga terbentuk gas, pada pankreatitis kronik terjadi distensi dan kembung karena banyaknya gas yang terbentuk sebelum diare. Penurunan berat badan: hal ini terjadi karena insufisiensi eksokrin pankreas atau berkurangnya asupan makanan karena takut dan nyeri perut. Ikterus: ikterus ini dapat timbul sebagai akibat dari stenosis saluran bilier pada fase eksaserbasi akut pankreatitis kronik. Bila inflamasi menghilang, ikterus juga menghilang secara spontan.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien pankreatitis kronik yaitu amilaselipase serum yang biasanya menunjukkan peningkatan tidak lebih dari 3 x batas normal. Kadar amilase lipase serum yang normal tidak menyingkirkan pankreatitis kronik. Untuk pemertiksaan dungsi pankreas diperhatikan pemeriksaan tes fungsi pankreas indirek, tes fungsi pankreas direk, analisis lemak tinja dan tes toleransi glukosa oral (oral glucose tolerance test = OGTT). Tes fungsi pankreas indirek antara lain pemeriksaan enzim chymotrypsin dan elastase- 1 tinjam tes pancreolauryl dan tes NBT-PABA biasanya dapat mendeteksi hanya gangguan fungsi pankreas sedang sampai berat. Hasil positif palsu dapat terjadi dengan pemeriksaan ini atau disebut insufisiensi pankreas sekunder antara lain disebabkan keadaan pasca reseksi lambung atau pada penyekit usus halus, malabsorpsi usus. Pemeriksaan analisis lemak tinja: setelah menyingkirkan penyebab lain dari steatoream pemeriksaan kuantitatif ekskresi lemak tinja merupakan pemeriksaan adanya insufisiensi eksokrin pankreas.

Pemeriksaan metabolisme glukosa: pemeriksaan kadar gula darah puasa dan postprandial cukup untuk mendiagnosis indufissiensi endokrin pankreas. Pemeriksaan preoperatif fungsi pankreas: pemeriksaan fungsi eksokrin dan endokrin pankreas membantu dalam menentukan rencana operasi antara lain reseksi dan drainase. Jika fungsi pankreas sangat terganggu berat, tidak diperlukan untuk menyisakan jaringan pankreas. Untuk memeriksa morfologi pankreas diperlukan pemeriksaan ultrasonografi, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Computed tomography/Magnetic Resonance Imaging abdomen dan foto polos abdomen. Klasifikasi pada foto abdomen polos biasanya memastikan diagnosis pankreatitis kronik, akan tetapi pemeriksaan ini hanya memiliki sensitivitas 30%, dalam mendeteksi pankreatitis kronik karena tidak semua pankreatitis kronik disertai kalsifikasi. Pemeriksaan canggih yang paling penting dalam menunjang diagnosis yaitu Ultrasonografi pankreas dan abdomen atas, CTscan abdomen atas, ERCP dan MRCP. Pemeriksaan lain yang tidak begitu akurat kadang diperlukan antara lain pemeriksaan kontras barium saluran cerna atas (jika dicurigai stenosis duodenum sebelum bedah), angiografi (bila ketika direncanakan operasi ada komplikasi vaskular). Pada pemeriksaan ultrasonografi abdomen, biasa ditemukan dilatasi fuktus pankreatikus, pseudokista, kalsifikasi dan kelainan pankreas yang terisolasi atau difus. Sebagai tambahan, komplikasi ekstrapankreas seperti pelebaran duktus bilier, dilatasi vena porta atau lienalis dan asites dapat ditemukan. Tahap dini pankreatitis kronik basanya tidak dapat ditemukan. Pada pemeriksaan CT-scan abdomen ditemukan kelainan seperti pada ultrasonografi. CTscan tidak lebih superior dari ultrasonografi. Pada pemeriksaan ERCP, dapat ditemukan gambaran regularitas dari duktus pankreatikus, batu, stenosis, abnormalitas duktus pankreatikus dan bilier, dan kadangkala pseudokista pankreas bila berhubungan dengan sistem duktus pankreatikus. Pemeriksaan ini merupakan teknik pencitraan yang paling sensitif dan spesifik dalam mendeteksi atau menyingkirkan pankreatitis kronik.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta pemeriksaan canggih. Penatalaksanaan

Tujuan terapi pankreatitis kronik yaitu mengurangi nyeri perut dan mencegah atau mengobati insufisiensi eksokrin dan endokrin pankreas yang terjadi. Penatalaksanaan terdiri dari non-farmakologik, farmakologik, endoskopi operatif dan pembedahan. Penatalaksanaan non-farmakologik terdiri dari: 1. Perbaiki keadaan umum, bila lemah dirawat. 2. Hentikan konsumsi alkohol bila penyebabnya alkoholisme, sekalian untuk mengurangi nyeri perutnya. 3. Diet untuk insufisiensi eksokrin pankreas dan insufisiensi endokrin pankreas. Dietnya rendah lemak, diet kecil tapi sering, hindari makanan yang secara individu tidak ditoleransi. Pada steatorea, berikan makanan yang mengandung Medium chain triglycerides (MCT). Bila gula darah tinggi (diabetes) diberikan diet diabetes dengan jumlah kalori dihitung seperti pasien diabetes mellitus 25-30 kalori/kg BB/hari.
4. Penerangan penyakitnya yang kronis dan menganggu kualitas hidupnya.

Penatalaksanaan farmakologik terdiri dari: 1. Terapi nyeri perut: berikan obat analgetik, enzim pankreas misal pankreoflat, creon, tripanzim. Nyeri perut ringan: diberikan obat analgetik bekerja perifer antara lain asam asetil salisilat sampai 4 x 0,5 1,0 g, metamizole sampai 4 x 0,5 1,0 g. Dapat juga diberikan spasmolitik antara lain N-butylscopolamine supositoria sampai 5 x 10 mg. Nyeri perut sedang: diberikan kombinasi analgetik yang bekerja perifer (asam asetil salisilat/metamizole) dengan analgetik yang bekerja sentral (tramadol oral atau supositoria sampai 400 mg/hari. Nyeri perut berat: diberikan kombinasi analgetik yang bekerja perifer dengan analgetik yang bekerja sentral, dapat diberikan antidepresan antara lain buprenoephine oral sampai 4 x 2 tablet atau sublingual 4 x 0,2 mg.
2. Terapi insufisiensi eksokrin pankreas: bila ada penurunan berat badan, steatorea dan gas

usus berlebihan merupakan indikasi diberikan suplementsi enzim pankreas. Enzim pankreas yang dipilih yang mengandung lipase tinggi, dilindungi terhadap sekresi asam lambung (enteric coated), berukuran partikel kecil, merupakan enzim yang cepat dilepas pada usus halus atas dan tidak dicampur dengan asam empedu. Selain itu dapat diberikan suplementasi vitamin antara lain vitamin yang larut lemak (A,D,E,K) pada steatorea berat dan vitamin B pada kasus defisiensi vitamin B pada alkohol kronik. 3. Terapi insufisiensi endokrin pankreas: berikan insulin, dan obat oral antidiabetik yang hanya efektif sementara (transien)

Penalatalaksanaan endoskopi operatif: diperlukan untuk drainase, ekstraksi batu pankreas dan adanya striktur duktus pankreas. Pembedahan: setengah pasien pankreatitis kronik membutuhkan pembedahan dengan tujuan menghilangkan nyeri perut dan komplikasinya. Yang dilakukan pada pembedahan antara lain: reseksi pankreas, drainase. Prognosis Sangat sedikit pasien meninggal karena pankreatitisnya sendiri. Penyebab utama dari kematian adalah penyakit kardiovaskular dan kanker. Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1