BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Masalah Infertilitas adalah keadaan di mana seseorang tidak dapat hamil secara alami atau tidak dapat menjalani kehamilannya secara utuh. Infertilitas terbagi menjadi dua yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder. Infertilitas menimbulkan keputusasaan dan kesengsaraan ada pasangan suami istri. Di Amerika Serikat, 1 Infertility affects approximately 15% of
couples, and approximately 1.3 million women.1Dalam World Cancer Report disebutkan

bahwa pada tahun 2008 diperkirakan terjadi 12 juta pasien yang baru didiagnosa kanker dan lebih dari 7 juta pasien meninggal akibat kanker. Pada tahun 2010, diprediksikan kanker akan menjadi penyebab utama mortalitas di seluruh dunia. Pada tahun 2030 diestimasikan akan terjadi kasus kanker baru sebanyak 20 hingga 26 juta pasien dan 13 hingga 17 juta pasien meninggal dunia akibat kanker.2 Salah satu jenis penyakit kanker yang memiliki insiden tinggi pada perempuan adalah kanker payudara. Kanker payudara itu sendiri (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim dan memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17. 3 Menurut Sistem Informasi RS 2007, kanker payudara merupakan kanker dengan angka kejadian tertinggi di Indonesia setelah kanker leher rahim. Tetapi pada tahun 2009 dilaporkan bahwa kanker payudara yang merupakan kanker tersering pada wanita di seluruh dunia telah mencapai angka kejadian terendah. Dalam penelitian kanker di Inggris menunjukkan angka kematian perempuan karena kanker ini mencapai tingkat terendah selama hampir 40 tahun.Pada tahun 2007, ada 11.990 perempuan di Inggris tewas karena kanker payudara, hal ini jauh lebih sedikit dibandingkan tahun 1971 yang mencapai 12.472 angka kematian akibat kanker payudara ini.. Populasi usia bertambah tua yang semakin meningkat dan kenyataan bahwa terapi hormon juga diagnosa awal mempunyai hubungan erat dalam penurunan angka kematian akibat penyakit
1

ini. Kendati terjadi penurunan angka kematian, angka kejadiannya terus meningkat, termasuk Indonesia. Kenaikan angka kejadian tersebut karena makin banyaknya pasien yang terdeteksi kanker pembunuh nomor dua setelah kanker paru ini. Insiden tertinggi terjadi pada wanita umur 45-66 tahun. 4-9 Motto yang mengatakan bahwa Pencegahan lebih baik dari pada pengobatan untuk kanker payudara masih sulit untuk diterapkan saat ini yang dapat kita cegah mungkin dalam aspek life style nya serta mengurangi faktor risiko yang memungkinkan timbul kanker payudara. Kemampuan kita untuk mencegah kanker payudara masih terbatas. Penelitian mengenai hal ini masih berlangsung.10 Penatalaksanaan kanker payudara saat ini dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, obat-obatan sitostatika, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Kesemuanya mempunyai efek samping dan keterbatasan. Terapi tersebut tidak mengeradikasi sel tumor dari dalam tubuh dan tidak menjamin usia hidup yang lebih lama dari pasien.11 Obat-obatan sintetik yang tersedia sejauh ini masih memiliki toksisitas yang tinggi terhadap system tubuh secara sistemik. Resistensi obat juga dapat timbul pada pemakaian yang terus-menerus dalam waktu lama sehingga membatasi keberhasilan pengobatan.9 Seiring dengan perkembangan teknologi kedokteran, saat ini telah ada kemungkinan terapi gen untuk kanker payudara, dan telah banyak saat ini protocol penerapan teknik ini pada pasien dengan kanker payudara. Ini disebabkan karena kanker payudara merupakan penyakit yang melibatkan banyak gen jika dilihat dari segi molekuler.12 Terapi gen dapat diartikan sebagai penggantian produk gen yang kurang baik atau perbaikan gen yang abnormal.13 Salah satu metode terbaru yang tengah marak dipelajari adalah penggunaan antitelomerase sebagai terapi antikanker. Katalitik RNA sekuen yang disebut ribozim, akan diekspresikan secara normal oleh sel kanker payudara untuk mengenal, menghancurkan dan mengeliminasi kompleks telomerase. Ekspresi telomerase berhubungan dengan immortalitas dan metastasis dari keganasan sel kanker payudara sehingga terapi antitelomerase ribozim diberikan untuk mencegah pembelahan sel dan mengeliminasi metastasis dari sel kanker payudara.
2

Pemanfaatan antitelomerase ribozim sebagai terapi antikanker memiliki keuntungan dapat mencegah pembelahan sel tanpa menganggu pembelahan sel normal sehingga bersifat spesifik. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas tentang penggunaan antitelomerase ribozim sebagai terapi kanker payudara. Melalui karya tulis ini penulis berharap dapat memberikan sumbangan pemikiran mengenai karsinogenesis kanker payudara dan pemanfaatan mekanisme antitelomerase ribozim dalam terapi kanker payudara.

1.2

Rumusan Masalah Masalah yang ingin dikaji dalam karya tulis ini adalah, bagaimana mekanisme

antitelomerase ribozim sebagai terapi kanker payudara? 1.3 Tujuan Penulisan Adapun tujuan penulisan karya tulis ini adalah untuk mengetahui mekanisme antitelomerase ribozim sebagai terapi kanker payudara. 1.4 Manfaat Penelitian a. Memberikan sumbangan pemikiran mengenai antitelomerase ribozim sebagai terapi kanker payudara b. Memberi informasi tentang antitelomerase ribozim, mekanisme kerjanya dan pemanfaatannya dalam terapi kanker payudara.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Aspek Epidemiologis Infertilitas Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita walaupun tidak tertutup kemungkinan bahwa laki-laki mampu mengidap penyakit ini. Kanker payudara adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Neoplasma payudara atau tumor payudara adalah suatu pertumbuhan baru dan abnormal pada sel-sel di payudara yang biasa berbentuk benjolan, dimana multiplikasinya tidak terkontrol dan progresif. Neoplasma ganas pada payudaralah yang disebut sebagai kanker payudara, dimana keadaan ini memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal, namun sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25% kanker payudara sudah mengalami metastasis.6 Kanker payudara oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Penyakit ini sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang.7 Pada tahun 2007, Departemen Kesehatan Republik Indonesia menyatakan bahwa berdasarkan data IARC tahun 2002, estimasi insidensi kanker leher rahim sebesar 16 per 100.000 wanita, sedangkan kanker payudara sebesar 26 per 100.000 wanita. Hal ini menjadikan kanker payudara menempati urutan pertama penyebab kanker tersering pada wanita Indonesia saat ini.

Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara di Indonesia ditemukan pada stadium lanjut (III dan IV).8,14 2.2 Patogenesis Kanker Payudara Kanker adalah pertumbuhan tidak terkontrol sel tubuh yang dapat disertai dengan invasi dan metastasis ke jaringan lain. Kanker disebabkan akibat kerusakan genetik seperti kelainan kromosom, amplifikasi DNA, rearrangement maupun mutasi noktah, yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan fisiologik pengaturan pembelahan sel dan diferensiasi yang berakibat tumbuhnya tumor. Kerusakan genetik tersebut dapat disebabkan akibat pemaparan karsinogen lingkungan yang terdapat pada makanan, air, udara, radiasi, sinar matahari, mutasi spontan karena instabilitas gen, infeksi virus DNA atau RNA, inaktivasi gen, dan lain-lain. Elemen genetik seperti onkogen, anti-onkogen, dan virus merupakan sumber proses terjadinya transformasi keganasan.15,16,17 Kanker payudara merupakan penyakit yang multigen (melibatkan peran berbagai gen). Mekanisme terjadinya kanker payudara merupakan mekanisme deregulasi siklus sel. Adanya defek pada gen BRCA 1 dan BRCA 2 sebagai DNA repair gene oleh mutasi menyebabkan hilangnya kemampuan sel untuk memperbaiki DNA dan menyebabkan terjadinya akumulasi kerusakan yang menginduksi tumorigenesis pada payudara. Estrogen dan progesterone dalam jumlah banyak dapat memacu terjadinya proliferasi sel yang berlebihan. Estrogen dapat menginduksi ekspresi gen pada sel payudara untuk mengode factor pertumbuhan cyclin D1 dan c-myc. Progesterone mempunyai efek pematangan sedangkan estrogen menyebabkan terjadinya siklus pertumbuhan yang multiple. Studi saat ini menyatakan bahwa, amplifikasi cyclin D1, inaktivasi p16, dan mutasi p53 yang merupakan gen supresor tumor, berperan menimbulkan kanker payudara.8,15,18 Selain itu pada sebagian besar sel kanker payudara dapat dijumpai kenaikan reseptor estrogen yang dapat menyebabkan produksi antiapoptosis jenis bcl-2 secara berlebihan.19 Amplifikasi gen reseptor Epidermal growth factor (EGF) juga dijumpai pada tumor payudara, reseptor ini dapat berikatan dengan transforming growth factor alpha (TGF alphar).5 Human Epidermal Growth factor Receptor 2 (HER 2) adalah salah satu anggota kelompok reseptor EGF dan merupakan reseptor yang berperan penting dalam tumorigenesis kanker payudara. Protein tirosin kinase setelah ada ikatan reseptor akan teraktivasi dan akan berperan
5

dalam regulasi pertumbuhan. Reseptor EGF dijumpai pada beberapa tipe epitel termasuk payudara .18 Onkogen lain yang sering mengalami kelainan adalah c-erbB2 (neu), yang telah diketahui letaknya pada kromosom 17q21. Data yang diperoleh menunjukkan bahwa dari 103 pasien yang diteliti diperoleh amplifikasi c-neu sebesar 18%. Pada tumor payudara non-invasif terdapat 70% pasien mengalami ekspresi neu onkogen yang lebih (overekspresi), overekspresi neu onkogen disertai dengan overekspresi mRNA dan produk proteinnya.20,21

2.3 Terapi Kanker Payudara Pada saat ini cara pengobatan kanker dapat digolongkan sebagai berikut: pembedahan (operasi) yaitu mengambil jaringan tumor, radiasi untuk merusak sel kanker, kemoterapi terapi menggunakan obat untuk membunuh sel kanker, terapi hormon, imunoterapi (menggunakan kemampuan biologi tubuh yang alamiah untuk memerangi tumor). Pengobatan kanker tergantung pada tahapan kanker, cara pengobatan dapat tunggal atau pun kombinasi dari jenis pengobatan tersebut diatas. Kombinasi pun dapat berurutan misalnya: Operasi dilanjutkan kemoterapi atau dapat pula bersamaan seperti kemoterapi disertai radiasi atau radiasi plus hormonal terapi. Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi. Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. Kemoterapi merupakan pengobatan sistemik, sebagian besar diberikan dengan cara injeksi kedalam pembuluh baik vena, sebagian kecil dapat berupa tablet atau kapsul dan kadangkadang ada yang diberikan subcutan atau suntik dibawah kulit, serta intratekal (diinjeksikan
6

kedalam system syaraf), jarang sekali yang disuntikan ke otot. Kemoterapi diindikasikan untuk pasien dengan penyakit visceral dan pasien-pasien dengan tumor refrakter serta tumor yang insensitif terhadap terapi hormon. Kemoterapi terutama diaplikasikan sebagai pengobatan yang sifatnya ajuvan, neoajuvan, dan paliatif. Obat-obat dalam kemoterapi dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi anti kanker akan menyebabkan sel kanker serta beberapa jenis sel sehat yang juga sedang membelah atau tumbuh mengalami kerusakan. Namun sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu sel sehat pulih dan sel kanker juga akan pulih kembali namun mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah obat anti kanker dipergunakan. Secara umum obat anti kanker mempunyai akibat terhadap sel kanker, namun sel sehat yang cepat membelah pun terpengaruh oleh anti kanker tersebut. Bila sel-sel darah terkena pengaruh, maka penderita akan mudah terkena infeksi, mudah memar dan serta mudah mengalami pendarahan. Demikian pula badan terasa lemah karena kurang energi yang dibakar oleh oksigen. Sel-sel pada saluran cerna juga cepat membelah, sehingga akibat gangguan saluran cerna, pasien akan merasa tidak nafsu makan, mual muntah serta sariawan dan diare akibat rontoknya selaput lender mulut dan usus. Rambut yang sedang tumbuh pun akan rontok, pertumbuhan terhenti, sementara haid menjadi tidak ada dan laki-laki sementara mengalami sterilisasi.22 Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien harus menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.23

2.4

Telomer

Telomer adalah bagian paling ujung dari DNA linear. Meskipun termasuk dalam untai DNA, telomer tidak mengkode protein apapun, sehingga bukan merupakan gen. Telomer berperan penting dalam menjaga kestabilan genom tiap sel. Dengan adanya telomer, penggandaan DNA yang berlangsung sebelum pembelahan sel dapat dilakukan secara komplit. Telomer tersusun dari urutan basa-basa nukleotida tertentu yang berulang-ulang ratusan hingga ribuan kali. Pada manusia, urutan basa nukleotida telomer adalah TTAGGG. Selain nukleotida yang menyusun untai DNA telomer, terdapat pula berbagai protein yang bersamasama menjalankan fungsi telomer. Untuk memelihara telomer, diperlukan enzim khusus yang disebut telomerase. Sebelum sel membelah diri, sel akan menjalani beberapa fase. Salah satunya adalah fase S (sintesis) di mana seluruh untai DNA yang menyusun genom digandakan. Penggandaan DNA pada umumnya dilakukan oleh enzim DNA polimerase. Tetapi sistem sintesis DNA yang dianut oleh DNA polimerase tidak memungkinkan penggandaan pada bagian ujung DNA linar. Dengan adanya struktur telomer yang khas dan enzim telomerase penggandaan untai DNA dapat dilakukan secara menyeluruh. Bila suatu sel tidak memiliki enzim telomerase, sel tersebut tidak mampu menggandakan bagian paling akhir dari untai DNA-nya, walaupun tetap dapat membelah diri. Hal tersebut menyebabkan untai DNA pada sel anakan menjadi lebih pendek dari sel awal. Bila keadaan ini berlanjut terus-menerus seiring dengan pembelahan sel, untai DNA menjadi terlalu pendek dan kestabilan genom terganggu. Keadaan ini mengancam kelanjutan hidup sel, dan dapat mengaktifkan program bunuh diri sel (apoptosis), atau sel berhenti membelah dan memasuki tahap "senescent . Pemendekan telomer seiring dengan pembelahan sel telah berhasil dihubungkan secara ilmiah dengan penuaan. Sel-sel dewasa pada manusia tidak memiliki aktivitas telomerase. Telomerase hanya ditemukan pada sel induk, yang menyebabkan sel induk dapat membelah diri berkali-kali tanpa mengalami pemendekan telomer (atau mengalami pemendekan telomer tetapi jauh lebih lambat daripada pemendekan telomer pada sel biasa). Tanpa adanya aktivitas telomerase, sel akan mengalami pemendekan setiap membelah diri, sehingga organ dan jaringan yang sering membelah (misalnya kulit, jaringan pencernaan) akan mengalami pemendekan telomer yang jauh lebih cepat daripada sel-sel yang jarang membelah diri (misalnya sel otak).
8

Berdasarkan penelitian laboratorium, sel dengan telomer yang terlalu pendek akan berhenti membelah diri, kemudian memasuki tahap "senescence atau mengalami kematian apoptosis. Diperkirakan hal semacam ini juga terjadi pada tubuh manusia, di mana sel-sel yang sudah terlalu pendek telomernya berhenti memperbarui diri, sehingga manusia mengalami penuaan. Penuaan pada manusia salah satunya disebabkan oleh memendeknya telomer, namun hal ini bukan merupakan sebab satu-satunya pada mekanisme penuaan.24 2.5 Telomerase Telomerase adalah kompleks ribonukleoprotein yang menambahkan pengulangan telomer pada setiap ujung kromosom. Pada kebanyakan sel manusia normal selain sel gamet dan sel stem, kromosom memperpendek telomernya dengan cepat pada setiap sel karena telomerasenya tidak aktif. Tahap seluler senescence terjadi ketika sel dengan pemendekan kromosom kritis, menuju ke pertumbuhan yang permanen. Kebanyakan sel somatik tidak mengekspresi cukup banyak telomerase untuk memelihara telomer yang konstan selama proses replikasi kromosom. hal ini menyebabkan beberapa sel somatik dapat memendek telomernya yang memacu stadium ireversibel seluler senescence. Ekspresi ektopik dari telomerase mengacu pada pembatasan ini dan di persimpangan dengan onkogen spesifik dapat mentransformasi sel kepada karsiogenesis.namun, studi terbaru mempertanyakan apakah stabilitas ujung kromosom seluruhnya menjelaskan aktivitas telomerase untuk memacu tumorigenesis dan dihasilkan hipotesis bahwa telomerase memiliki fungsi sekunder yang mendukung pembelahan sel. Ekspresi telomerase pada human mammary epithelial cell (HMECs) menghasilkan kebutuhan akan mitogen eksogen dan menunjukkan bahwa hubungan ini dengan induksi antitelomerase dependet mampu memacu pertumbuhan sel. Lebih lanjut, penghambatan ekspresi pada satu dari gen-gen ini, the epidhermal growth factor receptor (EGFR), sebaliknya meningkatkan proliferasi yang disebabkan oleh telomerase. Telomerase dapat mempengaruhi proliferasi sel epitel tidak hanya membuat telomer stabil, tetapi juga dengan mempengaruhi ekspresi gen pemacu pertumbuhan. 25 Pada keadaan normal, telomerase diekspresikan di sel stem dan sel gamet. Namun, telomerase juga dapat muncul pada keadaan sel somatik yang memiliki tingkatan proliferase yang terbatas. Akibatnya, setiap siklus duplikasi kromosom menyebabkan kenaikan DNA telomerase, yang menyebabkan sintesis kromosom yang tidak dilindungi ujungnya oleh
9

telomere yang fungsional. Hal ini menyebabkan kelainan ujung kromosom. Aktivitas jalur respon kerusakan DNA menurunkan viabilitas sel sehinga sel masuk keadaan ireversibel yang tidak membelah. Keadaan ini disebut senescense. Pada pengamatan invitro, kompleks telomerase dibutuhkan untuk pembelahan sel kanker. Aktivitas telomerase telah dapat dideteksi di beberapa jenis kanker pada manusia, termasuk kanker payudara. Ekpresi telomerase diasosiasikan dengan immortalitas dan metastasis keganasan sel kanker payudara. Aktivitas telomerase telah berhasil terdeteksi pada 90% sel kanker namun sedikit ataupun tidak terdeteksi di sel normal. Oleh karena itu, telomerase adalah target yang sangat baik untuk terapi kanker dan mampu mencegah pembelahan sel.26 Penulis menyarankan telomerase yang merupakan kompleks ribonukleoprotein dapat menjadi target molekuler penting untuk pencegahan kanker payudara. 2.6 Antitelomerase Telomer DNA secara progresif dierosi pada setiap pembelahan sel yang tidak dapat mengekspresi telomerase sehingga dibutuhkan transkriptase reverse khusus untuk menduplikasi ujung kromosom. Telomerase diekspresi pada sel tumor tetapi tidak pada kebanyakan sel somatik. Jadi, telomer dan telomerase dapat menjadi target yang spesifik untuk agen antikanker yang potensional. Aktivitas telomerase telah berhasil terdeteksi pada 90% sel kanker namun sedikit ataupun tidak terdeteksi di sel normal. Oleh karena itu, telomerase adalah target yang sangat baik untuk terapi kanker dan mampu mencegah pembelahan sel kanker tanpa efek samping pada populasi sel normal. Terdapat bermacam-macam mekanisme yang menggunakan telomerase sebagai target untuk sel kanker dan telomerase inhibitor sebagai agen antikanker. Penelitian menujukkan adanya mekanisme untuk menghambat aktivitas telomerase dengan interaksi antara telomer ataupun komponen asam nukleat telomerase dengan penekanan khusus terhadap ligands quadruplex .25 Jenis antitelomerase yang banyak digunakan adalah komplemen oligonukleotida. Komplemen oligonukleotida mencegah aktivitas telomerase dengan menempel pada regio dari
10

komponen RNA telomerase. Namun, terapi ini membutuhkan jangka waktu yang lama untuk mengeradikasi sel kanker secara sempurna. Selain itu, jenis antitelomerase lain adalah telomerase inhibitor GNI163L. Ttelomerase inhibitor GRN163L adalah lipid terkonjugasi sintetik, 13-mer oligonucleotide N3' P5-thiophosphoramidate dengan aktivitas antineoplastik yang potensial. Komplemen dengan regio template dari telomerase RNA (hTR). Telomerase inhibitor GRN163L bekerja sebagai enzim kompetitif inhibitor yang mengikat dan memblok sisi aktif dari enzim (antagonis template telomerase). Mekanisme kerjanya berbeda dari penghambatan antisense yang dimediasi oligonukleotida melalui pengikatan mRNA. Penghambatan aktivitas telomerase pada sel tumor dengan telomerase inhibitor GRN163L menyebabkan pemendekan telomer yang membuat penghentian siklus sel (apoptosis).28 Pada perkembangannya, antitelomerase yang berasal dari urutan katalitis RNA ribozim akan diekspresi pada kanker payudara garis sel, untuk mengenali dengan spesifik, dan mengeliminasi telomere kompleks. Terapi ribozim ini didiesain untuk mencegah pembelahan sel tumor dan mengeliminasi metastasis yang potensial dari kanker payudara. Hal ini menyebabkan terapi gen dengan menggunakan ribozim untuk mengeliminasi sel kanker payudara adalah strategi yang menjanjikan untuk terapi keganasan kanker payudara. BAB III METODE PENULISAN 3.1 Sumber dan Jenis Data Data-data yang dipergunakan dalam karya tulis ini bersumber dari berbagai referensi atau literature yang relevan dengan topic permasalahan yang dibahas. Validitas dan relevansi referensi yang digunakan dapat dipertanggungjawabkan. Jenis data yang diperoleh berupa data sekunder yang bersifat kualitatif maupun kuantitatif. 3.2 Pengumpulan Data Dalam penulisan karya ilmiah ini digunakan metode studi pustaka yang didasarkan atas hasil studi terhadap berbagai literature yang telah teruji validitasnya, berhubungan satu sama lain, relevan dengan kajian tulisan serta mendukung uraian atau analisis pembahasan.
11

3.3

Analisis Data Setelah data yang diperlukan terkumpul, dilakukan pengolahan data dengan menyusun

secara sistematis dan logis. Teknik analisa data yang dipilih adalah analisa deskriptif argumentative, dengan tulisan yang bersifat deskriptif, menggambarkan tentang mekanisme anti telomerase ribozim sebagai terapi pada kanker payudara. 3.4 Penarikan Kesimpulan Setelah proses, dilakukan proses sintesis dengan menghimpun dan menghubungkan rumusan masalah, tujuan penulisan serta pembahasan yang dilakukan. Selanjutnya ditarik kesimpulan yang bersifat umum kemudian direkomendasikan beberapa hal sebagai upaya transfer gagasan.

BAB IV PEMBAHASAN 4.1. Ribozim sebagai Antikanker Potensial Telomerase pada manusia adalah suatu ribonukleoprotein yang menggandakan unit basa berulang TTAGGG sampai ke ujung telomere. Aktivitas telomerase telah ditemukan pada hampir semua sel tumor manusia tetapi tidak pada sel-sel normal yang berdekatan. Korelasi ini mengarah pada hipotesis bahwa pengaktifan kembali telomerase diperlukan untuk proliferasi sel pada sel tumor sehingga telomerase dapat menjadi target yang luar biasa bagi agen kemoterapi yang bertindak melalui mekanisme yang belum dikenal secara luas. Telomere pada DNA terkikis pada setiap putaran proses pembelahan sel dalam sel-sel yang tidak melibatkan telomerase, berkebalikan dengan adanya pelibatan telomerase yang dapat menyebabkan suatu sel immortal. Telomerase dinyatakan dalam sel tumor tapi tidak dalam
12

sebagian besar sel somatik dan dengan demikian telomere dan telomerase dapat diusulkan sebagai sasaran menarik untuk penemuan agen antikanker baru. Penemuan terkait aktivitas potensial telomerase sebagai terapi antikanker melibatkan penggunaan senyawa kimia nukleotida yang berinteraksi dengan struktur spesifik asam deoksiribonukleat (DNA) atau asam ribonukleat (RNA). Senyawa ini berguna dalam pengobatan kanker, dimana senyawa ini bertindak sebagai agen penghambat telomerase atau akan lebih dikenal sebagai antitelomerase. Antitelomerase memiliki banyak keuntungan, dari sudut pandang terapis, antitelomerase berperan untuk memblokir telomerase. Seperti yang kita ketahui, secara biologis telomerase memungkinkan penambahan sekuens DNA berulang dari tipe TTAGGG. Melalui tindakan ini, telomerase dapat menjadikan suatu sel immortal. Memang, dengan tidak adanya aktivitas enzim ini, sel kehilangan pada setiap divisinya sekitar 100-150 basa karena penerjemah sekuens dengan cepat menjadi pikun. Namun hal tersebut dapat ditolerir mengingat pada sel-sel kanker, ternyata sel-sel ini memiliki telomere yang dipertahankan pada panjang yang stabil selama pembelahan sel di mana telomerase diaktifkan dan bahwa hal itu memungkinkan penambahan motif berulang sekuens telomere pada ujung telomere dan karenanya diperbolehkan konservasi panjang telomer pada sel-sel kanker. Hal tersebut muncul untuk beberapa waktu lama dan lebih dari 85% dari selsel kanker memang menunjukkan tes positif keberadaan telomerase.29 Telomerase adalah sasaran yang sangat didambakan untuk mengobati sel-sel kanker. Pendekatan pertama antitelomerase untuk memblokir telomerase adalah penggunaan struktur nukleotida.30 Sedangkan pada non-senyawa nukleotida yang telah digunakan dalam penelitian sebelumnya, disebutkan diaminoanthraquinones atau diethyloxadicarbocyanins.31-32 Telomerase akan menjadi target yang sangat menantang untuk pengembangan obat kanker karena periode lag panjang yang diharapkan terjadi sebelum telomerase, cukup untuk menghasilkan efek merugikan pada pertumbuhan sel. Penemuan potensi telomerase sebagai target terapi manusia memerlukan pengembangan ampuh dan pemilihan selektif suatu inhibitor sebagai antitelomerase dalam penelitian. Untuk mendapatkan konfirmasi positif mekanisme antitelomerase pada telomerase, antitelomerase harus memenuhi kriteria sebagai berikut: (i) antitelomerase harus mengurangi aktivitas
13

telomerase, tetapi tidak mempengaruhi tingkat pertumbuhan sel, (ii) penambahan antitelomerase akan menyebabkan pemendekan progresif telomere pada masing-masing sel, (iii) penambahan antitelomerase harus menyebabkan sel mati atau mengalami penghentian pertumbuhan; (iv) waktu yang diperlukan untuk mengamati penurunan proliferasi harus bervariasi, tergantung pada panjang telomer awal, dan (v) terkait kimiawi molekul yang tidak menghalangi telomerase. Aktivitas seharusnya tidak menyebabkan proliferasi sel berkurang atau pemendekan telomere.33 Ribozim sebagai salah satu antitelomerase adalah molekul RNA dengan kemampuan untuk pemutusan urutan efek pembelahan khusus transkrip lainnya. Sejak awal ditemukan ribozim, 20 tahun lalu, ribozim terus-menerus dikembangkan sebagai terapi gen, khususnya di bidang kanker. Ribosom adalah agregat besar berisi 3 (4 pada eukariota) rRNA molekul dan molekul protein. Tiga-dimensi struktur yang besar (50S) subunit ribosom bakteri ditemukan pada bulan Agustus 2000. Jelas menunjukkan bahwa pembentukan ikatan peptida yang menghubungkan masing-masing asam amino ke rantai polipeptida yang tumbuh dikatalisis oleh RNA 23S molekul dalam subunit besar. 31 subunit protein dalam mungkin menyediakan perancah yang diperlukan untuk mempertahankan struktur tersier RNA.34 Ribozim memiliki kemampuan untuk mengenali dan memotong molekul RNA spesifik sehingga ribozim merupakan calon yang menarik untuk terapi pada manusia khususnya pada terapi kanker, dalam hal ini kanker payudara juga merupakan target potensial. Ribozim, sebuah sekuens RNA katalitik, akan diekspresikan dalam baris sel kanker payudara, untuk secara khusus mengenali, memotong dan menghilangkan telomerase kompleks. Terapi ribozim ini dirancang untuk mencegah pembelahan sel tumor dan menghilangkan potensi metastasis kanker payudara. Sel-sel kanker payudara yang mengekspresikan ribozim anti-telomerase telah diamati dapat mengurangi tingkat hTERT (human telomerase reverse transcriptase komponen) mRNA, penurunan aktivitas telomerase, dan penghambatan proliferasi sel terbatas. Selain itu, ribozim yang menghancurkan pengodean mRNA reseptor endotel dari Vaskular Growth Factor (VEGF) memiliki makna klinis yang sedang dikembangkan. VEGF adalah stimulan utama dari angiogenesis, dan menghalangi tindakan yang dapat membantu mengurangi nutrisi jaringan pada kanker.35 4.2. Cara Kerja Ribozim sebagai Anti Kanker
14

Banyak penelitian dilakukan untuk menemukan terapi baru untuk melawan enzim telomerase yang dibutuhkan dalam pembelahan sel kanker. RNA katalitik yang disebut ribozim akan diekspresikan ke sel kanker payudara untuk mengenali, memotong, dan mengeliminasi secara spesifik komplek telomerase. Terapi ribozim ini diciptakan untuk mencegah pembelahan sel tumor dan metastasis dari sel kanker. Sel kanker payudara yang diterapi anti telomerase ribozim akan menurunkan jumlah hTERT mRNA, suatu komplek telomerase , yang menggambarkan reduksi dari aktivitas dari telomerase dan pembelahan sel. Penelitian lebih jauh dibutuhkan untuk mengetahui apakah ribozim, yang merupakan terapi gen, dapat digunakan untuk terapi sel kanker payudara yang agresif.36 RNA molekul ribozim sebenarnya telah ditemukan 20 tahun yang lalu. Ribozim ditemukan dapat mengkatalisasi reaksi kimia di sistem biologi. Menurut penelitian akhir-akhir ini, ternyata ribozim dapat berfungsi sebagai antikanker yang mempunyai beberapa kelebihan mempunyai beberapa kelebihan sebagai anti kanker yaitu mempunyai spesifitas yang tinggi ke target dan bekerja sebelum translasi protein. Antitelomerase ribozim juga bersifat nontoksik dan beraksi sinergis dengan terapi yang lain. Berlawanan dengan agen antiproliferatif tradisional yang membunuh sel kanker dalam hitungan jam maupun hari setelah pemberian, antitelomerase membutuhkan waktu mingguan sebelum efeknya terlihat tergantung panjang telomere. Ini disebabkan karena telomer dari sel kanker manusia terdiri dari ratusan sampai ribuan panjang basa.37 Ribozim, ribonuklease yang spesifik, mempunyai target pada transkripsi gen. Ribozim dapat memotong mRNA yang mengkode protein target. Ribozim mempunyai potensial dalam pengembangannya untuk menginhibisi ekspresi gen spesifik. Ribozim juga telah terbukti berhasil dalam menghambat ekspresi growth factor atau reseptornya pada sel kultur.38

Menurut suatu penelitian, 30% persen sel kanker payudara menunjukkan adanya overekspresi dari HER-2/neu onkogen. Overekspresi dari onkogen ini menunjukkan prognosis yang buruk . Overekspresi HER-2/neu juga telah diketahui dapat mempercepat metastasis kanker dan menginduksi kemoresistensi pada beberapa obat anti kanker dan represi dari ekspresi HER15

2/neu dapat mereduksi keganasan sel kanker. Oleh karena itu, overekspresi HER-2/neu merupakan target yang bagus dalam pengembangan terapi sel kanker. Ribozim telah dilaporkan berhasil dalam mengontrol ekspresi gen. Ribozim dapat menginduksi gen bunuh diri seperti toksik gen yang nantinya akan diekspresikan secara spesifik ke sel kanker payudara dengan overekspresi HER-2/neu dan menyebabkan kematian sel tersebut secara spesifik. Telah dilakukan penelitian pada sel kanker payudara dengan kandungan mRNA HER-2/neu yang tinggi maupun rendah dan telah dibuktikan berhasil.39 Ribozim dapat memotong hTERT ( human telomerase ) mRNA secara in vitro. Transfeksi yang stabil dalam klon sel kanker payudara MCF-7 dan sel payudara immortal HBL100 oleh ribozim menghasilkan penurunan dari mRNA hTERT dan menghambat aktivitas telomerase. Keadaan ini akan memperpendek telomer, menghambat pertumbuhan dan menginduksi apoptosis. Aktivitas telomerase yang melemah akan menyebabkan pemendekan telomer. Pemendekan telomer ini akan meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap agen kemoterapi yang lain. Von Zglinicki dkk. Telah menemukan bahwa aktivitas antitelomerase oleh ribozim dengan target sasaran hTERT dapat meningkatkan sensitivitas sel kanker payudara terhadap doksorubisin, suatu inhibitor topoisomerase. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa akan adanya pengaruh yang sinergis antara antitelomerase ribozim dengan kemoterapi topoisomerase sebagai antikanker. 37,40 Salah satu jenis dari ribozim, yaitu hammerhead ribozim targeting human telomerase RNA (hTR) terbukti dapat menjadi agen penghambat aktivitas katalistik dari telomerase dan proliferasi dari sel tumor. hTR didesain untuk melawan 7NUC sequences. Ekspresi ribozim pada kanker payudara manusia MCF-7 cells menunjukkan penurunan aktivitas telomerase pada MCF7 cell. Lebih lanjut, Ribozim R1 menunjukkan aktivitas pemendekan telomere dan penurunan laju proliferasi sel parental. Hal ini membuat hTR dapat menjadi stategi yang menjanjikan untuk menghambat pertumbuhan sel kanker payudara pada manusia.41

4.3. Perkembangan Antitelomerase Ribozim Perkembangan penelitian mengenai aplikasi ribozim menunjukkan hasil yang positif bahwa ribozim adalah agen yang poten untuk mengeradikasi tumor melalui mekanisme penghambatan aktivitas telomerase. Pada penelitian invivo, ribozim mampu menghambat
16

aktivitas telomerase pada jaringan tumor dan merangsang apoptosis dari sel tumor. Penelitian in vivo secara signifikan menunjukkan penurunan ukuran tumor pada kelompok mencit yang diberikan p(XJ-neo-teloRZ) saat dibandingkan dengan kelompok mencit kontrol. Lebih jauh lagi, efek in vivo dari p(XJ-neo-teloRZ) adalah dose-dependent. Ini menunjukkan bahwa ribozim dalam menunjukkan efeknya tergantung dosis yang diberikan. 42 Ribozim adalah trans-acting RNA khusus. Mekanisme kerja dari ribozim adalah dengan mempengaruhi aktivitas spesifik dari endoribonuklease dan mengatalisis hidrolisis dari jembatan fosfodiester molekul RNA yang menyebabkan pemecahan urutan dari target RNA. Dengan cara kerja ini, ribozim tidak hanya untuk sel kanker payudara tapi juga telah diujicobakan pada sel tumor nasofaring, sel tumor pankreas.41,43,44

BAB V PENUTUP 5.1. Kesimpulan a. Ribozim merupakan antitelomerase yang potensial sebagai antikanker, khusunya kanker payudara. Hal ini karena spesifitas dari mekanisme kerja ribozim kepada gen target. Ribozim memiliki kemampuan untuk mengenali, memotong, dan menghancurkan telomerase kompleks secar spesifik. Ribozim mampu mengurangi tingkat hTERT mRNA, menurunkan aktivitas telomerase dan penghambatan proliferasi sel. b. Ribozim mempunyai beberapa cara kerja sebagai antikanker yaitu : 1. Ribozim mempunyai spesifitas yang tinggi ke target dan bekerja sebelum terjadi translasi protein 2. Antitelomerase ribozim juga bersifat nontoksik dan beraksi sinergis dengan terapi yang lain

17

3. Berlawanan dengan agen antiproliferatif tradisional yang membunuh sel kanker dalam hitungan jam maupun hari setelah pemberian, antitelomerase membutuhkan waktu mingguan sebelum efeknya terlihat tergantung panjang telomere 4. Ribozim bekerja dengan memotong mRNA yang mengkode protein target 5. Ribozim juga telah terbukti berhasil dalam menghambat ekspresi growth factor atau reseptornya pada sel kultur 6. Ribozim telah dilaporkan berhasil dalam mengontrol ekspresi gen dan dapat menginduksi gen bunuh diri 7. Aktivitas antitelomerase oleh ribozim dengan target sasaran hTERT dapat meningkatkan sensitivitas sel kanker payudara terhadap doksorubisin, suatu inhibitor topoisomerase. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa akan adanya pengaruh yang sinergis antara antitelomerase ribozim dengan kemoterapi topoisomerase c. Penelitian mengenai ribozim terus dilakukan. Peneltian terkini telah mengujicobakan ribozim secara in vivo pada mencit dan menunjukkan aktivitas yang baik. Aktivitas dari ribozim tergantung dengan dosis yang diberikan. Ribozim juga telah dibutikkan aman karena bekerja secara spesifik. Ribozim juga telah dibuktikan tidak hanya sebagai terapi kanker payudara tetapi juga sel tumor nasofaring , sel tumor pancreas, dll dengan cara kerja yang berbeda. 5.2. Saran Perlu ada penelitian lebih lanjut mengenai pemanfaatan ribozim pada kanker, khususnya kanker payudara. Sebab dari sumber data yang kami dapatkan, penelitian mengenai ribozim masih terbatas. Hal ini perlu dilakukan dengan tujuan mendapatkan protocol terpai gen pada kanker payudara dengan efikasi yang setinggi-tingginya. Diharapkan adanya suatu uji klinis yang lebih massif, mengenai penerapan ribozim sebagai agen terapeutik sehingga diharapkan ribozim dapat menjadi terapi konvensional.

\
18

DAFTAR PUSTAKA 1. Mosher W, Pratt W. Facundity and infertility in the United States, 1965-88. Adv. Data. 199-;192-12 2. Anonymous. Kanker Payudara pada Perempuan [online]. 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http:www.conectique.com 3. Price AS, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC, 2005 : 1303-1307. 4. Kalbe. Kegiatan Nasional Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara [online]. 21 April 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : URL : http ://www.kalbe.co.id 5. Departemen Kesehatan Indonesia. Deteksi Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara [online]. 21 April 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.depkes.go.id 6. Yayasan Kesehatan Payudara Jakarta [online]. 30 Januari 2007 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www. Indonesiaindonesia.com

19

7. A-Z woman health concern. A-Z Kanker Payudara pada Perempuan [online]. 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.conectique.com/ 8. Udadi Sadhana. Kanker Payudara Wanita : Ekspresi Reseptor Estrogen, Reseptor Progesteron dan HER-2. Media Medika Muda No.3 Juli-Desember 2006. 9. Sekretariat Negara Republik Indonesia. Ibu Negara Canangkan Program Nasional Deteksi Dini Kanker [online]. 21 April 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.setneg.go.id 10. Sutjipto. Permasalahan Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Payudara. 2008 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.dharmais.go.id 11. Ogan D Abaan, Wayne E Criss. Gene Therapy in Human Breast Cancer [online]. 1 April 2002 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www. journals.tubitak.gov.tr 12. Kingston HM. ABC of clinical genetics. 3rd ed. London, UK. BMJ. 2002. 13. Turnpenny P, Sian E. Emerys elements of medical genetics. 12th ed. Elsevier Inc.2007. 14. Pandyra A A, Berg R, Vincent M, Koropatnick J.. Combination Silencer RNA. Pharmacol Rev 2007. 15. Issam Makhoul. Breast Cancer [online]. 30 September 2006 [cited 20 Oktober 2008]. Available from URL : http://www. emedicine.com/ 16. Kumar V, Abbas Ak, Fausto N. Buku Ajar Patologi. Edisi 7.2007. 17. Wikipedia. Carcinogenesis [online]. 12 Oktober 2008 [cited 20 Oktober 2008]. Available from URL : http://en.wikipedia.org 18. MayoClinic. Breast Cancer [online]. 26 September 2007 [cited 5 Oktober 2009]. Available from URL : http://www.mayoclinic.com 19. Xiaoxian Li; Michael T. Lewis; Jian Huang; Carolina Gutierrez; C. Kent Osborne; Meng Fen Wu; Susan G. Hilsenberg; Anne Pavlick; Xiaomei Zhang; Gary C. Chamness; Helen Wong;
20

Jeffrey Rosen; Jenny C. Chang. Intrinsic Resistance of Tumorigenic Breast Cancer Cells to Chemotherapy [online]. 7 Juli 2008 [cited 7 Oktober 2009]. Available from: URL: http://www.medscape.com/ 20. . Barnes DM, Laramie GA, Millis RR, Gullick WL, Allen DS, Altman G. An Immunohistochemical evaluation of c-erbB-2 expression in human breast carcinoma, Br. J. Cancer 1988; 58: 448. 21. Gusterson BA dick. Immunohistochemical localization of c-erbB-2 in human breast carcinomas. Mol. Cell. Probes, 1988; 2: 383 22. Dharmais. Akibat dan Manfaat Kemoterapi [online]. 15 September 2009. [cited 5 Oktober 2009]. Available from: URL: http://www.dharmais.com/ 23. Kalbe. Terapi Kanker Payudara Hingga Kini [online]. 15 September 2009. [cited 5 Oktober 2009]. Available from : URL: http//www.kalbe.co.id/ 24. Alberti, Patrizia et all. Nucleic Acids as Targets for Antitelomerase Agents. Mini Reviews in Medicinal Chemistry, Vol.3, No. 1, 2003 , 25. Greider CW, Blackburn EH. Identification of a specific telomere terminal transferase activity in Tetrahymena extracts. Cell 1985; 43(2 pt 1): 405-13 26. Anonymous. Definition of Telomere. [cited 30 September 2009]. Available from : http://www.medterms.com. 27. Hnatysxyn, Harry. Design of a Rybozyme to Inactive Telomerase Activity in Breast Tumor. Telomerase modulates expression of growth-controlling genes and enhances cell proliferation. Published online: 2003; DOI: 10.1038/ncbxxx 28. National Cancer Institute. Telomerase inhibitor GRN163L. [online 6 Oktober 2009]. Available from : http://www.cancer.gov.

21

29. Johnston W, Unrau P, Lawrence M, Glasner M, Bartel D (2001). " RNA-catalyzed RNA polymerization: accurate and general RNA-templated primer extension " (PDF). Science292 (5520): 131925 30. Chen et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 93 (7), 2635-2639 31. Sun et al., J. Med. Chem. 40 (14), 2.113-6 32. Ruang kemudi RT et al ., J. Am. Chem. Soc. 1998 (120), 3261-2). 33. Marzia Pennati, Mara Binda, Gennaro Colella, Monica Zoppe, Marco Folini, Sara Vignati, Alessandra Valentin, Lorenzo Citti, Michelandrea De Cesare, Graziella Pratesi, Mauro Giacca, Maria Grazia Daidone and Nadia Zaffaroni. Ribozim-mediated inhibition of survivin expression increases spontaneous and drug-induced apoptosis and decreases the tumorigenic potential of human prostate cancer cells. 34. Harry J. Hnatyszyn; Gunter Kraus. Design of a Ribozim to Inactivate Telomerase Activity in Breast Cancer Tumors. 35. Gasparini G. Prognostic value of vascular endothelial growth factor in breast cancer. Oncologist. 2000; 5 Suppl 1:3 36. : Harry, Gunter K. Design of a Ribozim to Inactivate Telomerase Activity in Breast Cancer Tumors [online]. 2006 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http ://www.stormingmedia.us 37. Corey DR. Telomerase Inhibition, Oligonukleotida, and Clinical Trials [online]. 21 Januari 2006 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.nature.com 38. Chatterton J, Hu X, Wong F. Ribozims in gene identification, target validation and drug discovery [online]. 21 Februari 2004 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http ://www.sciencedirect.com

22

39. Hung M, Anderson MD. Targetting HER-2/neu Overexpresion By Suicide Ribozim In Breast Cancer [online]. 2006 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.stormingmedia.com 40. Antje Ludwig, Gabriele Saretzki dkk. Ribozim Cleavage of Telomerase mRNA Sensitizes Breast Epithelial Cells to Inhibitors of Topoisomerase [online]. 2001 [cited 5 Oktober 2009]. Available from : http://www.newdesign.breast-cancer-research.com 41. Yeo M, et all. Attenuation of telomerase activity by hammerhead ribozim targeting human telomerase RNA induces growth retardation and apoptosis in human breast tumor cells. International Journal of Cancer 2005; 114(3): 484-9 42. Qu Y, Liu S, Zhang C, Bai S, Ouyang S, Liu B. Study on the inhibition of nude mice transplantation tumor growth by telomerase ribozim. Chinese journal of medical genetics 2000; 16(6):368-70 43. Zhao YH, Chen XY, R Arrand J. Construction and screening of a ribozim targeting telomerase RNA and effects of telomerase ribozim on proliferation and apoptosis of CNE-2Z cells. [cited 14 oktober 2009]. Available from: URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ 44. Hayashidani Y, Hiyama E, Murakami Y, Sueda T. Attenuation of Telomerase Activity by Hammerhead Ribozim Targeting Human Telomerase RNA and Telomerase Reverse transcriptase in Pancreatic Carcinoma Cells. Hiroshima J. Med. Sci 2005; 54(1): 21-7

23

24