FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )

Lamp :
Perihal :

Kepada
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Kutai Kartanegara
Di Tenggarong

1 ( Satu ) Berkas
Permohonan IMB

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :

A.

1.

Mendirikan Bangunan Baru ;

2.

Memperbaiki Bangunan ;

3.

Menambah Bangunan ;

4.

Mendirikan Pagar ;

5.

.........................................................

6.

.........................................................

Data Pemohon :
1.

Nama

: .................................................................................

2.

Alamat Pemohon

: .................................................................................
.................................................................................

3.

Pekerjaan

: .................................................................................

4.

Nama Perusahaan

: .................................................................................

5.

Alamat Perusahaan /

: .................................................................................

Kantor
6.

.................................................................................

No. Telpon / Hp.

: .................................................................................

Fax / Email
B.

Letak Tanah Yang Dimohonkan Izin :

1.

Alamat

...........................................................................................
...........................................................................................

2.

Kecamatan

...........................................................................................

Kabupaten

Kutai Kartanegara

Luas Tanah
Batas - Batas

.............................................................

.............................................................

Bagian Belakang

.............................................................

Bagian Kanan

.............................................................

Bagian Kiri

.............................................................

: Bagian Depan

C.

D.

Surat Tanah :
1.

.........................................

No. ..........................

Tgl. ................................

2.

.........................................

No. ..........................

Tgl. ................................

3.

.........................................

No. ..........................

Tgl. ................................

Bangunan Yang Dimohonkan Izin :

1.

Peruntukan Bangunan

...............................................................................

2.

Jenis Bangunan

Permanen / Semi Permanen / Tidak Permanen

3.

Ukuran Bangunan

...............................................................................

4.

Jumlah Lantai Bangunan

...............................................................................

5.

Jarak Bangunan

................ M dari as jalan

6.

Konstruksi

...............................................................................

a.

Tiang

......................................

b.

Lantai

......................................

c.

Dinding

......................................

d.

Atap

......................................

e.

Pondasi

......................................

Demikian Permohonan ini Kami ajukan agar dapat disetujui sebagaimana mestinya.

Tenggarong, ................................................
Pemohon ,
Materai
Rp. 6.000,-

...............................................

SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN

I.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Adalah selaku PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan yang berada pada :
Alamat Bangunan
:
...................................................................................
...................................................................................
Kecamatan
:
...................................................................................
Kabupaten
:
Kutai Kartanegara
Dengan peruntukan bangunan :
.................................................................................
...........................................................................................................................

II.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang berbatasan langsung
dengan perwatasan PIHAK PERTAMA , tidak keberatan dengan rencana PIHAK PERTAMA
untuk mendirikan bangunan pada lokasi dimaksud dengan jarak sebagai berikut :
No.

Nama

Letak

A.1.

.............................................

Sebelah
Kanan

..............................................

Sebelah
Kiri

..............................................

Sebelah
Belakang

..............................................

2.

B.1.
2.

C.1.
2.

III.

..............................................

.............................................
..............................................

.............................................
..............................................

Jarak

Tanda Tangan

..............................................

..............................................

..............................................

PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan mendirikan bangunan
menyebabkan kerusakan bangunan milik PIHAK KEDUA , sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................ ,..................................

PIHAK PERTAMA ,
Materai
Rp. 6.000,-

...............................................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

..........................................................................................

Pekerjaan

.......................................................................................

Alamat

...........................................................................................
..........................................................................................

Bahwa sehubungan dengan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diajukan kepada
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Kutai Kartanegara , yang berlokasi :
Alamat Bangunan

...................................................................................
...................................................................................

Kecamatan

...................................................................................

Kabupaten

Kutai Kartanegara

Dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa apabila permohonan IMB dikabulkan, Saya
bersedia :
1. Tidak merubah peruntukan bangunan yang telah ditetapkan, tanpa Izin dari Instansi yang
berwenang ;
2. Tidak menambah /merubah /membongkar bangunan , tanpa Izin dari Instansi yang berwenang ;
3. Tidak melanggar sempadan bangunan yang telah ditetapkan ;
4. Tidak menggunakan, merubah atau membongkar fasilitas umum (jalan, jembatan, trotoar,
drainase, tiang listrik, perpipaan, dll) , tanpa Izin dari Instansi yang berwenang ;
5. Tidak menempatkan matrial/bahan bangunan pada fasilitas umum yang dapat menggangu
kelancaran pengguna jalan ;
6. Menjaga kebersihan dan keamanan di lingkungan bangunan ;
7. Menyelesaikan permasalahan yang disebabkan pelaksanaan pembangunan dengan tetangga
(warga) sekitar bangunan secara kekeluargaan sesuai dengan ketentuan ;
8. Mentaati ketentuan / peraturan perundang-undangan tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
9. Berkordinasi dengan Instansi berwenang seandainya tanah dimaksud akan digunakan Pemerintah
Daerah untuk fasilitas/kepentingan umum ;
10. Menjamin bahwa semua data dan pernyataan yang Saya buat sebagai syarat pengajuan IMB
benar adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Saya
meningkari pernyataan tersebut, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perizinan yang
berlaku.
Tenggarong , ......................................
Yang Membuat Pernyataan ,
Materai
Rp. 6.000,-

......................................

( DIISI OLEH PETUGAS )

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BP2T)
Nomor Agenda
Tanggal

: ....................................
: ....................................

Nama Pemohon
Alamat
No. Telp. / Hp.
Nama Perusahaan
Alamat
No. Telp. / Hp.

:
:
:
:
:
:

...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

I.

DAFTAR KELENGKAPAN PEMOHON :

No.

JENIS LAMPIRAN

KETERANGAN

A.

PERSYARATAN UMUM :
1. Mengisi Formulir Permohonan IMB
2. Copy KTP Pemohon , ( 2 Lembar )
3. Copy Bukti Kepemilikan Tanah , ( 1 Lembar )
4. Rekomendasi Desa / Kelurahan dan atau Kecamatan
5. Gambar Bangunan dibuat oleh
6. Copy Pajak Bumi & Bangunan / PBB , ( 1 Lembar )
7. Berkas Permohonan dibuat dalam 2 rangkap ( Asli & Copy ) ,
menggunakan Map warna hijau

B.

PERSYARATAN KHUSUS :
1. Akta Pendirian Badan Usaha ( PT , CV , Yayasan , dll )
2. SIUP , TDP , NPWP Badan Usaha ( PT , CV , Yayasan , dll )
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk bangunan tertentu
4. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan Lantai 3 ke atas
5. Rekomendasi / Izin tertentu dari Dinas / Instansi terkait :
a. Izin Lokasi
b. Izin Usaha ( Pertambangan / Perkebunan , dll )
c. Dokumen Lingkungan ( UKL/UPL , Amdal )
6. Untuk Bangunan yang berada dalam Kawasan Kehutanan :
a. Surat Klarifikasi Kawasan dari BPKH
b. Izin Kementrian Kehutanan menyangkut Izin Pinjam
Pakai Kawasan , dll
7. Untuk Bangunan Pemerintah :
a. Kontrak
b. RAB
c. Company Profile Pelaksana Pekerjaan
8. Surat Kuasa

II.
No.
1.
2.
3.

RIWAYAT DOKUMEN :
DITERIMA OLEH

TANGGAL

PARAF / TTD

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BP2T)

PERSYARATAN PERMOHONAN IMB
I.

PERSYARATAN UMUM :
1.
Mengisi Formulir Permohonan IMB ;
2.
Copy KTP Pemohon ;
3.
Copy bukti kepemilikan Surat Tanah ;
4.
Rekomendasi Desa/Kelurahan dan atau Kecamatan ;
5.
Surat Keterangan Persetujuan Tetangga/Warga sekitar Bangunan ; dan
6.
Gambar Teknis Bangunan yang dibuat oleh Arsitek / Civil Engineering yang tercantum
ukuran dan keterangan terdiri dari denah, tampak dan potongan bangunandengan skala
tertentu :
Gambar Teknis Bangunan, dilengkapi dengan :
a.
Sket Lokasi / Site Plan , Skala 1 : 50 ;
b.
Denah Bangunan , Skala 1 : 100 ;
c.
Tampak Bangunan ( Min 2 tampak ) skala 1 : 100 ;
d.
Potongan Bangunan ( Min 2 potong / A-A , B-B ) , Skala 1 : 100
e.
Rencana Pondasi, Atap dan Pagar (jika dimohonkan)
7.
Berkas Permohonan IMB dibuat dalam 2 (Dua) rangkap ( Asli dan Copy ) ,
menggunakan Map warna hijau.

II.

PERSYARATAN KHUSUS :
1.
Untuk Pemohon Badan Usaha , melampirkan :
a.
Akta Pendirian Perusahaan ;
b.
SIUP , TDP & NPWP Perusahaan ;
2.
Perhitungan Konstruksi ( untuk Bangunan lantai 3 ke atas ) ;
3.
Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk Bangunan tertentu ;
4.
Rekomendasi/Izin tertentu dari Dinas/Instansi teknis terkait, antara lain adalah
sebagai berikut :
a.
Izin Lokasi ;
b.
Izin Usaha ( Pertambangan / Perkebunan , dll ) ;
c.
Rekomendasi dari Dinas Perhubungan menyangkut : dermaga/pelabuhan, jalan
dan sarana perhubungan lainnya ;
d.
Dokumen Lingkungan ( UKL / UPL atau AMDAL ) ;
e.
Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum, menyangkut Rencana Tata Ruang
Daerah Kabupaten.
5.
Untuk Bangunan yang berada di Kawasan Kehutanan :
a.
Surat Klarifikasi Kawasan dari Balai Pemantapan Kawasan Hutan (BPKH)
Wilayah IV Samarinda ;
b.
Izin dari Kementrian Kehutanan menyangkut Izin Pinjam Pakai Kawasan atau
Izin Kolaborasi Kawasan Kehutanan.
6.
Untuk Bangunan Pemerintah , yang dananya bersumber dari APBD Tk. II , APBD Tk.
I dan atau APBN :
a.
Kontrak ;
b.
RAB ; dan
c.
Company Profile Pelaksana Pekerjaan
7.
Surat Kuasa bagi Pemohon ( Badan Usaha / Yayasan ) yang diwakilkan dalam
pengurusan.

III. LAYANAN :
1.
Bidang Pemprosesan , (0541) 7960123 , Fax . (0541) 662295
2.
Email : pelayananperijinankukar@ymail.com