Tenggarong, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Live Music (Hiburan Umum, Rekreasi &Pariwisata) Yth.

Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Kutai Kartanegara Di _ TENGGARONG

Dengan Hormat , Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik / Penanggung Jawab : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Usaha Live Music Nama Usaha : ................................ .... : ................................ ....

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Live Music / Hiburan Umum , Rekreasi dan Pariwisata , Sebagaimana Tersebut di atas. Sebagai Bahan Pertimbangan permohonan yang kami ajukan tentang izin usaha ini , kepada Bapak / Ibu untuk proses lebih lanjut , bersama ini dilampirkan beberapa persyaratan dan perlengkapan pengajuan izin usaha ini tersebut adalah sebagai berikut : 1. Surat Permohonan Izin , 2. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pemilik Usaha , 3. Rekomendasi Kepala Desa / Lurah / Camat Setempat , 4. Fhoto Copy NPWPD , 5. Pas Fhoto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm, Sebanyak 3 ( tiga ) Lembar ( Berdasi & Pakai Jas ) , 6. Denah Lokasi diketahui Oleh Lurah / Camat Setempat , 7. Foto Copy Izin Tempat Usaha (SITU) , 8. Foto Copy Izin Undang Undang Bebas Gangguan (HO) Kecil , Demikian permohonan ini kami buat ,atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya , Pemohon

........................ .....