UNITATEA

..............................................................
Str. ................................ nr. ..., bl. ...,
sc. ..., et. ..., ap. ..........., sectorul .....
Codul fiscal ...........................................
Contul ...................................................
Banca(Trezorerie) ................................
Nr. ...................../..................................
Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti
Unitatea ...................................................................,cod fiscal .................., cu sediul
n localitatea .................., str. ...............................................nr. ......, b....., sc. ..., et. ...,
ap. ..., sectorul .........., cont ........................................................., deschis la
Banca ...................................., v rugm a ne vira suma de .................. ..............lei,
reprezentnd diferena dintre suma indemnizaiilor cuvenite (tip indemnizaii):
- J1 incapacitate temporar de munc
.............................. lei;
- J2 prevenire mbolnvire
...............................lei;
- J3 sarcin i luzie
.............................. lei;
- J4 ngrijire copil bolnav
.............................. lei;
- J5 risc maternal
............................... lei;
i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate datorat de
angajator pe luna/an ...................., dup cum urmeaz:
- totalul cuantumului prestaiilor de suportat din bugetul Fondului naional unic de
asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe luna
an.............................., suma: ....................... lei;
- totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angajator pe
luna/an ........................, suma: ................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naional unic de asigurri sociale de
sntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/an ........................, suma: ................ lei.
La prezenta cerere depunem un numr de ........... certificate de concediu medical
aferente lunii/anului.................................... pentru care se solicit restituirea sumelor.
Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i pentru
corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de sntate.
Anexe:
- centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/anului ...................
-copie Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, a impozitului pe
venit i evidena nominal a persoanelor asigurate prevzut n HG 1.397/2010
(Declaraia 112 Anexa 1 i Anexa 1.1);

Director,
(Administrator)
...................

Director economic,
......................