MAKALAH BATU SALURAN KEMIH Wahyu Agustyawan 08171112

1. BATU SALURAN KEMIH Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu ya ng terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.6 Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembent ukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefroli thiasis) 2. Ureter (Ureterolithiasis) 3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis) 4. Ur etra (Urethrolithiasis).2 1.1. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga a da hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopati k).1 1. Faktor intrinsik 1. Herediter (keturunan) Studi menunjukkan bahwa penyak it batu diwariskan. Untuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat kelu arga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu beka s. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genet ik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis, (m isalnya, cystinuria), informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terha dap risiko bentuk umum dari penyakit batu.4 2. Umur Penyakit ini paling sering d idapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria, insiden mulai meningkat setelah usi a 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya leb ih tinggi pada akhir 20-an pada usia 50, sisa yang relatif konstan selama bebera pa dekade berikutnya. 1,4 3. Jenis kelamin 2 bone_say96@yahoo.com

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien peremp uan. (Gambar 1). 1 Gambar 1. Prevalensi insidensi urolithiasis berdasarkan usia dan jenis kelamin 2. Faktor Ekstrinsik 1. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal se bagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan h ampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. Iklim dan temperatur 3. Asu pan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang d ikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet Diet banyak pu rin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life. 3 bone_say96@yahoo.com

1.2. Patogenesis Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih t erutama pada tempattempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis ur in), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerang kan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jel as teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah : 1. Teo ri Nukleasi Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nu kleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersat urated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. In ti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. 2. Teori Matriks Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukopr otein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. 3. Penghamb atan kristalisasi Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal , antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentu knya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain m ampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, men ghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain : 1. Glikosaminoglikan (GAG) 2. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid 3. Nefrokalsin 4. Osteopostin. 4 bone_say96@yahoo.com

1.3. Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium o ksalat atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%).3 1. Batu Kalsium Bat u jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan deng an oksalat maupun fosfat. (Gambar 2) Gambar 2. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat Etiologi : 1. Hiperkalsiuri, yait u kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (197 6) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain : 1. Hiperkal siuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus. 2. Hi perkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium m elalui tubulus ginjal. 3. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningk atan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme prime r atau pada tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine me lebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan y ang kaya akan oksalat, seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, je ruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam. 5 bone_say96@yahoo.com

3. Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. 4. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsiu m sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid d alam waktu lama. 5. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak seba gai inhibitor timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi d engan oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksa lat. Tabel 1. Jumlah dan jenis BSK yang ditemukan 2. Batu Struvit (Gambar 3) Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukan nya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman go longan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi p ada reaksi : CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2 Suasana basa ini memudahkan garam-garam m agnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fo sfat (MAP). 6 bone_say96@yahoo.com

Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.1 3. Batu asam urat (Gambar 4) Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75 -80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Gambar 4. Gambaran bentuk batu asam urat Penyakit ini banyak diderita oleh pasie n dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan tera pi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazo ne, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. 7 bone_say96@yahoo.com

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : 1. urine yang terla lu asam (pH urine < 6), 2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi, 3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi. Batu asam ur at bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat radio lusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah. 4. Batu jenis lain Batu sistin (Gambar 5), batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat j arang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase. Gambar 5. Gambaran bentuk bati sistin 1.4. Manifestasi Klinis Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang ku at dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemalua n. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nye ri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis 8 bone_say96@yahoo.com

1.5. Diagnosis 1.5.1. Anamnesis Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervari asi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria , hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit b erupa demam, tanda-tanda gagal ginjal. Penyakit terdahulu : 1. Riwayat keluarga dengan penyakit batu saluran kemih 2. Gangguan usus (IBS /Iritable bowel syndrom ) 3. Fraktur tulang 4. Osteoporosis 5. Riwayat ISK dengan batu saluran kemih 6. Riwayat Gout 7. Solitari Ginjal 8. Kelainan anatomi 9. Renal Insufficiency 10. B atu dengan komposisi : cystine, asam urat, struvite 1.5.2. Pemeriksaan Fisik Pem eriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sam pai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbu lkan. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok Pemeriksan fisik khusus urologi 1. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran g injal 2. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh 3. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra 4. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (p alpasi bimanual) 1.5.3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan urin rutin untuk me lihat eritrosituri, lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat 9 bone_say96@yahoo.com

1.5.4. Pencitraan Diagnosis klinis sebaiknya didukung oleh prosedur pencitraan y ang tepat. Pemeriksaan rutin meliputi foto polos perut (KUB) dengan pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous pyelography (IVP) atau spiral CT. Pemeriksaan IV P tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien berikut : 1. Dengan alergi kontras me dia 2. Dengan level kreatinin serum > 200 mol/L (>2mg/dl) 3. Dalam pengobatan metf ormin 4. Dengan myelomatosis Gambar 6. Temuan radiologis nefrolithiasis Gambar 7. Temuan radiologis ureterolithiasis 10 bone_say96@yahoo.com

Temuan gambaran : 1. Batu radioopak 2. Semiopak 3. Batu radiolucent 4. IVP 1.6. Diagnosa Banding 1. Pielonefritis akut, 2. Tumor ginjal, ureter dan vesika urina ria, 3. Tuberkulosis ginjal, 4. Nekrosis piala ginjal, 5. Kolesistitis akut, dan 6. Appendisitis akut.2 : kalsium oksalat, kalsium fosfat, : magnesium ammonium phosphate (struvit), cystine. : asam urat, xanthine, triamterene : batu radioluc en, kelainan anatomi 1.7. Komplikasi Hidronefrosis, pielonefrosis, uremia dan gagal ginjal.2 11 bone_say96@yahoo.com

2. BATU GINJAL (NEFROLITHIASIS) Batu terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvi s ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai t anduk rusa, sehingga disebut batu staghorn (Gambar 9). Kelainan dan obstruksi pa da sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik ) mempermudah timbulnya batu saluran kemih. Gambar 8. Batu ginjal 2.1. Gejala klinis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada : posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Batu di dalam ginjal a tau saluran kemih yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dap at keluar sendiri bersama air seni. Tetapi batu yang lebih besar dapat menimbulk an hambatan atau bahkan sumbatan aliran air seni. Jika hal ini terjadi maka akan timbul berbagai macam gejala, yang antara lain : 1. Rasa nyeri yang berat dan t iba-tiba di daerah pinggang yang menjalar sampai pangkal paha. Rasa nyeri tidak berkurang walaupun penderita mencoba posisiposisi tertentu, misalnya berbaring, membungkuk, dll. Penderita biasanya harus 12 bone_say96@yahoo.com

menggeliat menahan sakit. Bahkan karena rasa sakit yang amat sangat, seringkali penderita basah kuyup oleh keringat. 2. Biasanya ada keluhan mual dan muntah. 3. Walaupun tidak selalu, kadang kala dijumpai darah pada air seni. Hal ini terjad i karena batu mengiritasi saluran kemih sehingga menimbulkan luka. 4. Perasaan t erbakar di saluran kemih saat kencing. 5. Rasa sangat ingin kecing. 6. Demam. Gambar 9. Batu staghorn 2.2. Pencegahan 1. Minum banyak air (8-10 gelas sehari), dengan demikian urin menjadi lebih encer sehingga mengurangi kemungkinan zat-za t pembentuk batu untuk saling menyatu. Dengan minum banyak, air seni biasanya be rwarna bening, tidak kuning lagi. 2. Minum air putih ketika bangun tidur di subu h hari. Hal ini akan segera merangsang kita untuk berkemih, sehingga air seni ya ng telah mengendap semalamam tergantikan dengan yang baru. 3. Jangan menahan ken cing; kencing yang tertahan dapat menyebabkan urin menjadi lebih pekat, atau inf eksi saluran kemih. Urin yang pekat dan infeksi saluran kemih merupakan faktor p endukung terbentuknya batu. 4. Pola makan seimbang, berolahraga, dan menjaga ber at badan tetap ideal. 13 bone_say96@yahoo.com

2.3. Penatalaksanaan 2.3.1. Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertuju an mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. 1. untuk batu kalsium : a. diur etikatiazid b. diet rendah kalsium c. diet rendah purin d. diet rendah oksalat e . diet rendah lemak dan kolestiramin 2. untuk batu infeksi : antibiotika 3. untu k batu urat : a. urin alkali (Na bikarbonat, b. alopurinol, diamok c. diet renda h purin. 2.3.2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) Alat ESWL adalah pem ecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa mela lui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Indikasi ESWL : 1. Batu salura n kemih dengan diameter 5-30 mm 2. Fungsi ginjal masih baik 3. Batu terletak di ginjal dan ureter Kontraindikasi : 1. Pasien dengan hipertensi yang tidak dikont rol 2. Pasien dengan gangguan pembekuan darah 3. Pasien dengan gangguan fungsi g injal berat 4. Wanita hamil dan anak-anak. 14 bone_say96@yahoo.com

Keuntungan ESWL : 1. Dapat menghindari operasi terbuka, 2. Lebih aman, 3. Lebih akurat dan efektif, dan 4. Biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali. Treatment ESWL, pasi en dibaringkan di atas tempat tidur khusus dimana generator shock wave telah ter pasang di bagian bawahnya. Sebelum proses penembakan dimulai, dilakukan pendetek sian lokasi batu agar ginjal shock menggunakan imaging probe (dengan ultrasound atau fluoroscopy), wave yang ditembakan tepat mengenai sasaran. Pada lithotripter keluaran terbaru, umumnya telah dipasang anti-miss-shot device yang memonitor lokasi batu ginjal secara kontinyu dan tepat waktu, sehing ga alat ini memiliki tingkat keakurasian tembakan sangat tinggi dan pada saat be rsamaan dapat meminimalkan terjadinya luka pada ginjal akibat salah tembak. Dala m terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu ginjal sampai hanc ur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alami ah dengan urinasi. (Gambar 10) Gambar 10. Ilustrasi ESWL. A) sebelum penembakan; B) gelombang kejut yang difoku skan pada ginjal; C) tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dibuang secara natural bersama urine. 15 bone_say96@yahoo.com

2.3.3. Endourologi 1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem ka liks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahul u. 2. Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan ala t pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. 3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat urete roskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem p elvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau ureterorenoskopi in i. 4. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan ker anjang Dormia. 2.3.4. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil b atu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk meng ambil batu ureter. A B C Gambar 11. Bedah terbuka. A. Nefrolitotomi; B. Pielolitotomi; C. Ureterolitotomi 16 bone_say96@yahoo.com

2.3.5. Bedah terbuka 1. Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di sal uran ginjal 2. Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter. 3. Vesikolitotomi : m engambil batu di vesica urinaria 4. Uretrolitotomi : mengambil batu di uretra. 17 bone_say96@yahoo.com

3. Batu Ureter (Ureterolithiasis) Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal , yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junct ion (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding bu li. Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumny a yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monoh idrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin. Beberapa faktor yang mempengaruhi penangana n batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentuk an macam penanganan yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, men unggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif. Batu ureter dengan u kuran < 4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang akan kita pilih. Komposisi batu mene ntukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat ke kerasaan tertentu pula, misalnya batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adal ah batu yang keras, sedang batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras d an mudah pecah. Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi pertim bangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja mengenai waktu kapan kita melakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi pertimbangan dalam memili h jenis tindakan yang akan kita lakukan. 3.1. Gejala 1. Nyeri mendadak di perut kanan dan kiri tergantung letak batu. Nyeri dapat bersifat kolik hebat sehingga penderita berteriak atau berguling. Kadang-kadang nyeri perut terus-menerus kare na peregangan kapsul ginjal. Biasanya nyeri dimulai di daerah pinggang kemudian menjalar ke arah testis, disertai mual dan muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjdai renjatan. 2. Hematuria 3. Nyeri ketok costovertebral.2 18 bone_say96@yahoo.com

3.2. Pedoman Pilihan Terapi Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kat egori. Pencantuman angka berdasarkan konsensus yang dicapau oleh tim penyusun gu idelines ini dan diformulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomenda si. Berikut ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal da n distal : 1. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan : Batu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennya tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai, termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing modalitas terapi . 2. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan : Batu ur eter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang keluhan/g ejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif deng an observasi secara periodik sebagai penanganan awal. 3. Penanganan batu ureter dengan SWL. Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi pemecahan tidak direkome ndasi sebagai bagian dari SWL. 4. Untuk batu 1 cm di ureter proksimal Pilihan te rapi : 1. SWL 2. URS + litotripsi 3. Ureterolitotomi 5. Untuk batu 1 cm di urete r proksimal Pilihan terapi : 1. Ureterolitotomi 2. SWL, PNL dan URS + litotripsi 6. Untuk batu 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. SWL atau URS + litotrip si 2. Ureterolitotomi 19 bone_say96@yahoo.com

7. Untuk batu 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. URS + litotripsi 2. Uret erolitotomi 3. SWL 20 bone_say96@yahoo.com

4. BATU KANDUNG KEMIH (VESIKOLITHIASIS) Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu di dalam vesika urin aria. Pada anak 75% ditemukan di bawah usia 12 tahun dan 57% pada usia 1-6 tahun .2 Gambar 12. Gambaran bentuk batu vesika urinaria Beberapa faktor resiko terjadiny a batu kandung kemih : 1. obstruksi infravesika, 2. neurogenic bladder, 3. infek si saluran kemih (urea-splitting bacteria), 4. adanya benda asing, 5. divertikel kandung kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidr asi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeks i (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung kemih sering d itemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritat if saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri su prapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba. 4.1. Etiologi Berasa l dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis pada striktur uretra, k ontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi trak tus 21 bone_say96@yahoo.com

urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.buku anak UI 4.2. Gejala 1. Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria), dirasakan refered pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pingga ng, sampai kaki. 2. Hematuria diserta urine yang keruh 3. Pancaran urine tiba-ti ba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi 4. Polakisuria (sering miksi) 5. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.1,2 4.3. Penatalaksan aan Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus b atu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berb agai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikol itotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL. 4.3.1. Vesikolitolapaksi Meru pakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kas us batu kandung kemih selain operasi terbuka. Kontraindikasi : 1. kapasitas kand ung kemih yang kecil, 2. batu multiple, 3. batu ukuran lebih dari 20 mm, 4. batu keras, 5. batu kandung kemih pada anak dan 6. akses uretra yang tidak memungkin kan. 4.3.2. Vesikolitotripsi 1. Elektrohidrolik (EHL) 1. Merupakan salah satu su mber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. 22 bone_say96@yahoo.com

2. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. 3. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan ker as. 4. Angka bebas batu : 63-92%. 5. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. 6. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit. 2. Ultrasound 1. Litotripsi ul trasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pad a batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. 2. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). 3. Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). 4. Waktu yang dibutuhkan : 56 menit. 3. Laser 1. Yang digunakan a dalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. 2. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyu lit. 3. Angka bebas batu : 100%. 4. Penyulit : tidak ada. 5. Waktu yang dibutuhk an : 57 menit. 4. Pneumatik 1. Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunaka n sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultra sound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. 2. Angka bebas batu : 85%. 3. Pen yulit : tidak ada. 4. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit. 4.3.3. Vesikolitotomi pe rkutan 1. Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada p enderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tin dakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, 23 bone_say96@yahoo.com

riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih ata u dinding abdomen. 2. Angka bebas batu : 85-100%. 3. Penyulit : tidak ada. 4. Wa ktu yang dibutuhkan : 40-100 menit. 4.3.4. Vesikolitotomi terbuka 1. Diindikasik an pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uret ra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. 2. Angka bebas batu : 100%. 4.3.5. ESWL 1. Merupakan salah sat u pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dih adapi adalah migrasi batu saat tindakan. 2. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tinda kan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. 3. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk t erapi batu kandung kemih. 4. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektri k didapatkan hanya 50% yang berhasil. 4.4. Pedoman pilihan terapi Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beb erapa tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan ala t dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah standar, rekomendasi dan opsional diguna kan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penang anan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm. 1. Litotripsi endos kopik 2. Operasi terbuka 24 bone_say96@yahoo.com

Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsi end oskopik Pedoman untuk batu buli-buli pada anak. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsi endoskopik 25 bone_say96@yahoo.com

5. BATU URETRA Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra. S angat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra. Insidensi terjadin ya batu uretra hanya 1% dari keseluruhan kasus batu saluran kemih. Komposisi bat u uretra tidak berbeda dengan batu kandung kemih. Dua pertiga batu uretra terlet ak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior. Keluhan bervariasi dari t idak bergejala, disuria, aliran mengecil atau retensi urin. Jika batu berasal da ri ureter yang turun ke buli-buli kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh n yeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Nyeri dirasakan pada glands peni s atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri di rasakan di perineum atau rektum. 5.1. Penatalaksanaan Tindakan untuk mengeluarka n batu tergantung pada posisi, ukuran, dan bentuk batu. Seringkali batu yang uku rannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra Batu pada meatus uretra externus atau fossa navicularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus u retra (meatotomi). Sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluar kan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan lidok ain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang masih ber ukuran cukup besar dan berada di uretra posterior didorong terlebih dahulu ke bu li-buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang yang besar dan menempel d i uretra sehingga berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dil akukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.1 26 bone_say96@yahoo.com

DAFTAR PUSTAKA 1. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009 . 57-68 2. Hassan, Rusepno. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta : Penerbit UI, 1985. 840-843. 3. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu B edah. Ed-6. Jakarta : EGC, 2000. 588-589. 4. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis M edical and Surgical Management. USA : Informa healthcare, 2009. 1-6. 5. www.word press.com 6. www.medicastore.com 27 bone_say96@yahoo.com