PERITONITIS E.

C APENDISITIS PERFORASI
Disusun oleh: Asyifaa Purnamiwulan, dr
Kelompok :

PRESENTASI KASUS

Asep Munawir Siddiq, dr Nita Puspitasari, dr Mei Rosyidah, dr Rafi Rizki, dr Suci Dara, dr

KETERANGAN UMUM
Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku : Sdr A F : laki-laki : 15 tahun : Kutosari : Pelajar :: Islam : Jawa

ANAMNESA
Keluhan utama

Nyeri Perut Kanan Bawah

ANAMNESA
Anamnesa khusus
RPS:

Pasien mengeluh terdapat nyeri perut sejak 12 jam yang lalu. Nyerinya terasa tajam, terus menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah posisi, bergerak, dan setelah beraktivitas. Awalnya pasien hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut berpindah ke perut kanan bawah. Beberapa jam setelah dirawat d RS nyerinya semakin bertambah dan dirasakan juga dibagian perut yang lain.

Keluhan disertai adanya demam,mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan susah BAB namun masih bisa buang angin. Pasien mempunyai riwayat tidak suka makan sayur. Pasien menyangkal adanya gangguan dalam Buang Air Kecil (BAK), adanya benjolan yang keluar masuk di daerah kemaluan atau selangkangan, riwayat demam sebelumnya. Pasien menyangkal sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis :

Kesadaran : Compos Mentis Vital sign :

tekanan darah = 100/60 mmHg nadi = 80 x / menit pernafasan = 20 x / menit suhu = 370C

PEMERIKSAAN FISIK (cont,,)

Kepala : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat. Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris Paru : sonor, VSB normal kanan=kiri, wheezing -/-, ronchi -/Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-) Abdomen : Inspeksi : datar Aulkultas : BU (+) menurun Palpasi : Tegang, Hepar tidak terdapat pembesaran, Lien tidak teraba pembesaran Perkusi : Pekak samping (-) , Pekak pindah (-), CVA (-) Ekstremitas : edema -/-

STATUS LOKALIS
a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
Inspeksi Datar Tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi Palpasi Massa (-) Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney, NT perut kiri Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+) Defense muscular (+)

 Perkusi pekak pindah (-), pekak samping (-) Auskultasi BU (+) menurun

Diagnosis Banding
1. Peritonitis e.c Appendisitis perforasi 2. Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Darah
Hb : 14,3 mg/dl (N) WBC : 13.000/uL () PLT : 243000/uL (N) BT : 2 menit CT : 4 menit Golongan darah : A

Immunoserologi

HbSAg : negatif

 Kimia Darah Urea : 29,63 mg% (N) Creatinin : 0,75 mg% (N) SGOT : 14 U/l (N) SGPT : 14 U/I (N) GDS : 114 mg% (N)

 Appendicogram mengarah ke gambaran appendicitis kronis

DIAGNOSIS
Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi

PENATALAKSANAAN
Umum Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent) Pasien di rawat Pasien bed rest Puasa Khusus Infus RL makro 16 tpm Ceftriaksone IV 2x1gr Ondancentron HCl IV 2x4mg Ranitidin IV 2x50mg Parasetamol tab 500mg 3x1 tab

PENATALAKSANAAN (cont,,,)
Operatif Laparotomi + Appendectomy Hasil Operasi - Terdapat pus di peritoneum - Appendiks perforasi Diagnosa Post Operasi Peritonitis e.c appendicitis perforasi

Follow Up
Tgl
14-12-12

Pemeriksaan
Nyeri semakin bertambah, demam, mual, tidak nafsu makan, BAB susah.
NT Mc Burney (+), nyeri lepas (+),psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), defense muscular (+). TD : 110/90, N: 80, S: 36,8

Terapi
Operasi cito: laparotomi+appendectomy
Medikamentosa: Parasetamol tab 3x1 Ranitidin 2x50mg IV Ondansetron 2x4mg IV Metronidazole 2x500mgIV Gentamisin 2x80mg IV Cefuroxime 2x750gr IV Ketorolac 3% 2x1 IV Kalnex 2x500gr IV Alin F 2x1 IV

15-12-12

Keluhan : Luka bekas operasi masih sakit, flatus (+)

BU (+) Normal
Drain : tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) TD : 110/70, N : 86, S: 36,8 16-12-12 Keluhan (-)

-Terapi Lanjut -Diet cair -Mobilisasi miring kiri, miring kanan

Terapi Lanjut

BU (+) Normal
Drain : tidak prodiktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) TD : 110/70, N: 85, S: 36,6

17-12-12

Keluhan (-)
BU (+) Normal Drain : Tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

Terapi Lanjut

TD: 110/70, N: 84, S: 36,6 18-12-12 Keluhan (-) BU (+) Normal Drain : Tidak produktif Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) -Boleh pulang - aff drain

Medikamentosa -Cefuroxime tab 2x750mg - Asam Mefenamat tab 3x1 - Ranitidin 2x1

TD: 110/70, N: 82, S: 36,4

PROGNOSIS
Quo at vitam : ad bonam Quo at functionam : ad bonam

Definisi
Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan

PEMBAHASAN KASUS APENDISITIS

Definisi Peradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Epidemiologi Pria dibanding wanita yakni 1,3:1. Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20 hingga 30

Etiologi Apendisitis
Peranan lingkungan Asupan rendah serat akan berkontribusi pada perubahan motilitas, flora normal, dan kondisi lumen, yang selanjutnya menjadi predisposisi terbentuknya fecalith. Peranan Obstruksi (faktor dominan) closed-loop obstruction, dimana fecalith menjadi penyebab tersering. Penyebab obstruksi lainnya ialah hiperplasia jaringan limfoid pada mukosa dan submukosa, biji-bijian, neoplasma seperti karsinoma dan tumor karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus, atau oleh benda asing, yang sangat jarang terjadi serta bola cacing (Ascaris). Peranan dari Flora Kolonik Normal Aspirasi pada apendiks yang inflamasi sekitar 60% adalah anaerob, berbeda dengan apendiks normal yang hanya sebesar 25%. Spesimen jaringan dari apendiks yang inflamasi semua memperlihatkan hasil kultur E. coli dan spesies Bacteroides. Koloni flora normal berperan dalam perkembangan apendisitis akut menjadi gangren dan perforasi.

Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid

Patofisiologi

Manifestasi Klinis
Gejala
Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady) beralih ke kuadran kanan bawah Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadangkadang terjadi diare, mual, dan muntah. Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk

 Tanda-tanda
PE :
Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda komplikasi) Demam ringan (37,5-38) Posisi tidur, berjalan Peristalsis normal atau sedikit menurun Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum lokal di Mc.Burney
Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler

 Tanda-tanda

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Rovsing sign: Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri Blumberg sign: Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Pemeriksaan Fisik
Rovsings sign Obturator sign Psoas sign

Pemeriksaan Fisik
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Penunjang
Lab
Leukosit rata-rata 10.00018.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi Shift to the left, dominan PMN LED (infilrat)

Pencitraan :
Radiografi
Berguna untuk mencari gejala komplikasi Memperlihatkanbaya ngan batu radiopak didaerah tersebut

USG
Gambaran: dilatasi lumen, dinding tebal

ALVARADO SCORE
SYMPTOM : Migrate point pain ANOREXIA NAUSEA/VOMIT SIGN RLQ tenderness Rebound Temperature Lab Leukositosis Left shift :1 :1 :1 :2 :1 :1 :2 :1

Nilai 7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi

Penatalaksanaan

Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi) Operasi tergantung waktu Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi Apendisitis perforasi (cito) Local atau umum, segera lakukan laparotomi Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram () dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi Apendisitis abses (cito) Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi dan bila mungkin extra peritoneal. Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.

PROGNOSIS
Mortalitas: - 0,1% pada appendicitis akut - 3% bila ruptur - 15% bila ruptur pada geriatri. Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi. Komplikasi yang mungkin terjadi: Akut: infeksi luka operasi. Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.

PERITONITIS
Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah. Infeksi intraabdominal Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting Era antibiotika : Mortalitas 10 20 %. Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier

Peritonitis Primer Peritonitis spontan Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang Peritonitis Sekunder Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Paling sering terjadi. Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain Peritonitis Tersier Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat Immunocompromised

Manifestasi Klinis
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit ringan - berat Onset akut Penurunan kesadaran Nyeri bersifat tumpul, Terlihat menahan sakit tidak jelas tajam, Demam dapat mencapai > 380 terlokalisir C (tetapi harus waspada pasien sepsis, suhunya Demam mungkin hipotermia) Anoreksia Takikardia, takipneu Mual, Muntah Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, Perut kembung defance muscular, tandaSulit BAB, flatus tanda ileus paralitik : bising usus menurun. Riwayat penyakit Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan. Produksi urin berkurang.

42

 Lab

43

X ray USG

Hemoglobin : Mungkin anemi Leukositosis/leukopenia Shift to the left Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier) Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)

USG = koleksi cairan (abses)

Penatalaksanaan
Prinsipnya terbagi menjadi dua:

a. Terapi umum Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit. b. Terapi khusus Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah.

Prinsip penatalaksanaan: (1) mengontrol sumber infeksi (2)menghilangkan bakteri dan toksinnya (3) menstabilkan fungsi system tubuh (4) mengontrol proses inflamasi

non operatif

Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba Lama pemberian lama : 10 hari baru : 5 hari b. Drainase nonoperatif

Prinsip I : Repair Kontrol sumber infeksi Principle 2: Purge Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal toilet)

Laparotomi untuk Peritonitis Akut

Disertai pembilasan sebersih mungkin Debridement radikal Penutupan sumber kontaminasi : Lavase peritoneal pasca bedah Luka abdomen terbuka Staged laparotomy Etappen lavage

simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN

Anamnesa
Nyeri perut di kanan bawah,semakin bertambah. Demam Mual, muntah, Napsu makan turun Susah BAB

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,)

Pemeriksaan Fisik Status lokalis a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen Palpasi Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+) Defense muscular (+) Auskultasi BU (+) menurun

DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN (cont,,,)

Penunjang 1. Leukositosis 2. Apendicogram

Terima Kasih!