Examen clnico

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1.1 Procedimiento clnico

La aplicacin de un orden lgico a los exmenes y conocimientos de que se dispone para dar solucin al problema que plantea el paciente requiere habilidad y destreza por parte del examinador. La ejecucin de gran cantidad de exmenes, que pueden llegar a saturar al paciente, no asegura xito en la resolucin del caso. Sin embargo, plantear una estrategia de evaluacin del sistema visual permite acceder al tratamiento ms idneo para cada caso. En este captulo se propone un modelo de procedimiento clnico y rutina de exmenes con el fin unificar criterios, lenguaje y conceptos; adems, se recomienda como pauta de trabajo que facilite el camino hasta el diagnstico y el tratamiento adecuados. No obstante, en la prctica diaria el criterio clnico de cada optometrista prevalece ante cualquier modelo de procedimiento clnico.

EXMENES ==> DIAGNSTICO ==> TRATAMIENTO VISUALES

Fig. 1.1 Esquema del procedimiento clnico.

Los exmenes visuales permiten conocer el estado visual del paciente y poner de manifiesto la posible existencia de anomalas. En este mismo captulo se presenta un modelo del examen, de forma que permita determinar las causas de la sintomatologa, o el motivo de consulta y las disfunciones que existan. Se ha de tener en cuenta que la ausencia de sintomatologa puede ocultar la existencia de algn mecanismo de compensacin sensorial (supresin, ambliopa, etc.) que se instaura para evitar transtornos y molestias, permitiendo al paciente cubrir su demanda visual. Con el anlisis e interpretacin de los resultados se realiza el diagnstico del caso. Esta es la fase ms

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos, as como la exportacin e importacin de ejemplares para su distribucin y venta fuera del mbito de la Unin Europea.

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importante del procedimiento clnico, ya que un diagnstico errneo puede inducir al tratamiento inadecuado o incluso ocultar graves trastornos de la visin binocular que pueden dar lugar a condiciones irreversibles o de difcil solucin. Por ejemplo, en el caso de ambliopa refractiva el primer tratamiento es la correcta compensacin ptica en lugar de recomendar inicialmente pautas de oclusin. Para conseguir un buen diagnstico es necesario interpretar correctamente los resultados de las pruebas realizadas, y si es preciso repetir los exmenes de resultados dudosos, con el fin de poder asegurar la existencia o no de un problema visual. Los errores de diagnstico suelen ser debidos a la falta de exmenes, a errores en la realizacin de las pruebas o a falta de conocimientos en la materia. Como dijo Sir W. Osler, "se cometen ms errores diagnsticos por falta de exmenes que de conocimientos". Con la informacin que aporta el diagnstico se establece el pronstico del caso. Es decir, se determina la posible evolucin del problema visual y de su tratamiento. El pronstico depende de la edad del paciente, del tipo de anomala, del tiempo que se mantiene la anomala (constante, alternante, intermitente), de la antigedad de la condicin (das, meses, aos, etc.) y de la predisposicin por parte del paciente. Por ejemplo, una ambliopa refractiva que aparece a los tres aos no tiene el mismo pronstico cuando se detecta en un nio de 3 aos (buen pronstico) que cuando se detecta en un adulto de 25 aos (peor pronstico), ya que en este ltimo existe una mayor estabilidad del sistema visual y las adaptaciones sensoriales pueden ser ms profundas. El tratamiento debe ofrecer la solucin al problema visual. Se debe informar al paciente de cul es la anomala que presenta y los posibles recursos que existen para eliminarla. Las posibles opciones de tratamiento: gafas, lentes de contacto, prismas, higiene visual, oclusin y terapia visual deben ser explicadas al paciente con el objetivo de que entienda los beneficios que implica cada solucin para su problema; de este modo se integra en el procedimiento del tratamiento y aumentan las probabilidades de xito para solucionar el caso. El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la anomala, de la edad, la capacidad de colaboracin, del tiempo libre de que disponga y de las demandas visuales del paciente. Debido a las demandas sociales y ocupacionales del paciente no siempre se realiza el tratamiento ms adecuado y efectivo, y se opta por ayudas provisionales que eliminan la sintomatologa, pero no el problema. Algunos autores realizan un diagnstico tentativo, que consiste en determinar "una sospecha" de problema visual en funcin de la informacin obtenida en la anamnesis. Seguidamente se realizan una serie de exmenes especficos encaminados a poner de manifiesto la anomala visual sospechada inicialmente. Estos exmenes varan en funcin de la experiencia y los conocimientos que el optometrista tenga sobre la materia. Si los exmenes ratifican el diagnstico tentativo, se determina el diagnstico definitivo y el tratamiento. Si los exmenes no ratifican el diagnstico tentativo, deben realizarse el resto de pruebas hasta poder determinar el diagnstico correcto.

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La utilizacin del diagnstico tentativo requiere de una gran experiencia en el desarrollo de la anamnesis, de un profundo conocimiento de las distintas disfunciones visuales, de los problemas no visuales (patologas oculares y sistmicas, alteraciones neurolgicas y psquicas, efectos secundarios de frmacos, etc.) y, por ltimo, de la prctica clnica en la realizacin de los exmenes. En definitiva, este procedimiento parece ser el ms lgico y es el que utiliza cada optometrista de forma personalizada ante cada caso que se le presenta en su actividad clnica diaria, despus de aos de experiencia. Sea cual sea el mtodo utilizado, lo importante es diferenciar los problemas no visuales de los visuales, diagnosticar correctamente para poder realizar el tratamiento adecuado y no olvidar que remitir un paciente a otro especialista es signo de profesionalidad y competencia.

1.2 Examen visual

La correcta ejecucin y eleccin de las pruebas del examen visual permite obtener la informacin que indica el estado visual del paciente. El objetivo de este apartado es ofrecer una pauta de exmenes para evaluar el sistema visual de forma que facilite el camino para llegar al diagnstico, sobre todo para aquellas personas que se inician o que no estn familiarizadas con las pruebas optomtricas. En ningn momento pretende inculcar un mecanismo estricto de exmenes, ya que debe prevalecer el criterio profesional de cada optometrista. No obstante, tener una visin global de las pruebas que se utilizan en optometra clnica permite determinar qu aspectos del sistema visual inducen el problema primario, as como las posibles alteraciones secundarias, para evitar las confusiones que conducen a un error en el diagnstico y el tratamiento. Ms all del objetivo de este captulo est hacer un exhaustivo anlisis de cada una de las pruebas optomtricas, ya que el objetivo es sealar la informacin que aportan y analizar los resultados obtenidos para diferenciar los valores correctos de los errneos. Sin embargo, algunos exmenes se desarrollarn ms ampliamente en captulos que tratan aspectos especficos de un tema determinado: ambliopa, estrabismo y optometra peditrica. El esquema de la figura 1.2 resume la distribucin de pruebas por distintas reas del sistema visual.

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Para facilitar el estudio de los diferentes exmenes en distintas reas de la visin se ha realizado una divisin en seis bloques: anamnesis, error refractivo, vergencias, acomodacin, motilidad ocular y salud ocular.

1.3 Anamnesis
Es uno de los exmenes previos que permiten obtener la informacin necesaria sobre el paciente, con el objetivo de dirigir el examen visual a aquellas pruebas que permitan poner de manifiesto cul es el problema del paciente y qu motivos causan su sintomatologa. Aunque est dentro de los exmenes previos, es una prueba que se desarrolla mientras se realizan el resto de exmenes y que acaba cuando el paciente sale del gabinete. Segn muchos autores es el examen ms importante y diagnstico de toda la secuencia. El examinador se ha de plantear tres cuestiones que deben ser resueltas a lo largo de todo el examen visual. Responder a todas ellas asegura una correcta anamnesis. - Tiene, realmente, un problema el paciente? - El problema es visual? - Afecta el problema a la eficiencia visual del paciente?

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Existen multiples formas de realizar la anamnesis, pero la mayora de ellas coinciden, y no hay diferencias significativas en el resultado final. A continuacin se exponen los aspectos bsicos que debe incluir una anamnesis.

1.3.1 Informacin general del paciente Comprende nombre, fecha de nacimiento, direccin, telfono personal y/o telfono de contacto y nmero del DNI. Estos datos permiten identificar y localizar socialmente al paciente.

1.3.2 Motivo de consulta Debe determinarse de forma clara y concisa cules son los problemas que han llevado al paciente a acudir a consulta. Es conveniente dejar que el paciente exprese libremente su queja visual y, al final de su exposicin, hacer un breve resumen de su problema visual. Es necesario adecuar nuestro lenguaje cientfico-tcnico al lenguaje coloquial del paciente para mejorar la comunicacin entre ambas partes; es importante que esta retroalimentacin con el paciente aparezca desde el inicio de la visita. Estar familiarizado con la sintomatologa, as como las posibles causas que la pueden inducir, facilita reconocer las anomalas visuales. En la figura 1.3 aparece un resumen de los principales sntomas que el paciente puede presentar, y en la figura 1.4 un resumen de las principales causas que pueden inducir dicha sintomatologa. Identificar la sintomatologa y reconocer su etiologa ayuda tanto a realizar el diagnstico tentativo como a detectar si el el problema es o no visual.

VISUALES

OCULARES

RELACIONADOS CON Dolor de cabeza Fatiga Estrs Leves nuseas

FUNCIONALES

Visin borrosa Diplopia Distorsin Vrtigo Deslumbramiento, fotofobia Luces delante de los ojos Destellos, fosfenos Prdida de visin Halos alrededor de las luces Prdida de campo visual Ceguera nocturna Movimiento del campo visual

Picor o quemazn Sensibilidad ocular Dolor ocular, sensacin de cuerpo extrao Exceso de lagrimeo Cambio en la frecuencia de parpadeo Calor, ardor, sensacin de cansancio Temblor o fibrilacin de prpados Problemas de prpados

Dolor ocular especfico despus de tareas en visin prxima Molestias despus de tareas en visin prxima Ambliopa histrica Prdida de campo visual por histeria Incremento de sensibilidad a la luz Problemas acomodativos

Fig. 1.3 Sntomas de incomodidad visual (adaptado de John F. Amos, 1991)

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VISIN BORROSA - Ametropa / presbicia - Miopa nocturna - Histeria ocular - Cristalino (cataratas, lentinono, subluxacin) - Cnea (queratitis, distrofia, edema, traumatismo) - Uveitis anterior - Opacidad vtrea - Ambliopa - Disfuncin acomodativa - Problemas retinianos (infeccin, vascular, desprendimiento, hereditario, neoplasia) - Cambios maculares (infeccin, vascular, degeneracin, hereditario, separacin) - Problemas nervio ptico (infeccin, vascular, degeneracin, hereditario, neoplasia, traumatismo) - Heteroforias descompensadas

ASTENOPA - Ametropa / presbicia - Heteroforia / vergencia - Aniseiconia - Disfuncin acomodativa - ptica (inducida, orgnica) - Entorno / ambiental - Perceptual DIPLOPIA - Ametropa - Disfucin visin binocular, estrabismo - Diplopia monocular (ptica, orgnica) DISTORSIN - ptica - Macular (hemorragia, exudativo, seroso) VRTIGO - Emocional - Patologa del odo - Desviacin vertical - Aniseiconia (anisometropa) DESLUMBRAMIENTO/FOTOFOBIA - Conjuntivitis, queratitis - Uveitis anterior - Catarata - Glaucoma congnito - Patologas retinianas

HALOS ALREDEDOR DE LUCES (Habitualmente de colores) - Aumento de presin intraocular (glauc. agudo de ngulo cerrado) - Distrofia o abrasiones corneales - Uso inadecuado de lentes de contacto PRDIDA DE CAMPO VISUAL - Hemorragia de vtreo o retina - Lesin o desgarro retiniano - Anomala en vas visuales (vascular, neoplasia, trauma) PICOR OCULAR / QUEMAZN / PROB. PALPEBRALES - Ojo seco - Blefaritis - Conjuntivitis alrgica, queratitis - Conjuntivitis bacteriana, queratitis - Irritantes oculares (humo, polvo, maquillaje, productos qumicos) - Problemas con lentes de contacto - Exposicin al viento DOLOR OCULAR / SENSACIN DE CUERPO EXTRAO - Cuerpo extrao - Conjuntivitis vrica, queratitis - Crnea (lcera, abrasin, distrofia) - Triquiasis - Glaucoma agudo - Uveitis anterior - Uso de lentes de contacto

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LUCES DELANTE DE LOS OJOS - Licuefaccin vtrea, levantamiento, hemorragia - Desprendimiento retiniano DESTELLOS / FOSFENOS - Desprendimiento vtreo - Desprendimiento retiniano - Migraa PERDIDA DE VISIN (Aparicin repentina y temporal) - Migraa - Neuritis ptica, neuritis retrobulbar - Patologa oclusiva de la cartida - Arteritis temporal - Placas Hollenhorst - Separacin retiniana, hemorragia - Oclusin de la vena o arteria retiniana central - Papiledema

LAGRIMEO - Epfora - Ojo seco - Abrasin corneal o conjuntival - Cuerpo extrao corneal o conjuntival - Patologa de prpado externo - Conjuntivitis, queratitis - Emocional - Factores ambientales - Defectos de drenaje lagrimal - Ectropin (situacin incorrecta del punto lagrimal) - Astenia u oclusin del punto lagrimal - Astenia u oclusin del canalculo lagrimal - Obstruccin saco lagrimal o conducto nasolagrimal SENSIBILIDAD OCULAR - Inflamacin del prpado - Conjuntivitis, queratitis - Escleritis, epiescleritis - Uveitis anterior - Cuerpo extrao - Sinusitis - Celulitis orbital o preseptal

DOLOR DE CABEZA - Vascular - Migraa y sus variantes - Agrupacin -Txico - Isqumico - Traccin e inflamacin - Traccin (masa) - Inflamacin - Meningitis - Otorrinolaringolgico - Oftlmico - Arteritis - Neuralgia craneal - Contraccin muscular (tensin) - Agudo o crnico - Relacin con histeria - Astenpico

Fig. 1.4 Etiologa de sntomas visuales y oculares (adaptado de John F. Amos, 1991)

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1.3.3 Historial mdico La determinacin del historial mdico incluye todos los aspectos del estado de salud del paciente. La coexistencia de patologas y secuelas de enfermedades antiguas puede inducir disfunciones visuales de forma secundaria. La queja del paciente puede deberse al inicio de un problema de salud sistmico u ocular, como por ejemplo: diabetes, hipertensin arterial, tiroides, artritis, migraas, uveitis, etc. Es fundamental establecer esta relacin para evitar un tratamiento intil. Es frecuente que el paciente acuda a la consulta sin tener diagnosticada ninguna enfermedad y que tras el examen visual aparezca la sospecha de la existencia de una patologa que justifique la sintomatologa. En este punto tambin se pregunta al paciente sobre la ingesta de frmacos, ya que alguno de ellos puede interferir en la funcin visual. Cuando un paciente inicia un tratamiento, cambia de dosis, abandona el tratamiento o presenta reacciones alrgicas a determinados componentes qumicos puede presentar puntualmente trastornos visuales. Los trastornos visuales que sean debidos a medicacin no suelen ser tratados optomtricamente, ya que son secundarios a otro factor primario. En la figura 1.5 se representa los principales frmacos que inducen cambios refractivos (miopa e hipermetropa) de forma transitoria.
FRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR MIOPA Agentes antiglaucomatosos Antibitico Sulfamidas Tetraciclinas Agentes antianginales Medicacin antihipertensiva Agentes antialergnicos Anticonvulsivos Medicacin sistema nervioso Metales pesados Agentes hormonales Analgsicos FRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR HIPERMETROPA Agentes anticolinrgicos en oftalmologa tpica Agentes sistmicos anticolinrgicos antagonistas Antihistaminas Analgsicos antiinflamatorios Salicilatos Sedantes e hipnticos Agentes antipsicticos

Fig. 1.5 Frmacos que pueden inducir miopa o hipermetropa (adaptado de Locke LC, 1987).

No slo se deben tener en cuenta los efectos secundarios que ciertos frmacos tienen sobre los errores refractivos, sino tambin las variaciones que pueden provocar en las distintas estructuras oculares, como son: (1) agentes que inhiban la secrecin acuosa de la lgrima (antiansiolticos, antiestamnicos, antidepresivos); (2) agentes que estimulen la secrecin acuosa de la lgrima (antihipertensivos); (3) agentes que afecten a conjuntiva (tetraciclinas y sulfonamidas); (4) agentes que afecten al dimetro pupilar con miosis (opiceos), o con midriasis (anticolinrgicos, estimulantes o depresores del sistema nervioso central); (5) agentes que afecten al cristalino (corticoesteroides); y (6) agentes que afecten a la retina (quinina y antiinflamatorios).

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1.3.4 Historial visual y ocular Es preciso elaborar un resumen del tipo de cuidados y revisiones que ha tenido el paciente. ste debe incluir diversos aspectos visuales: - Cundo, dnde y quin le hizo la ltima revisin. - Determinar si ha llevado o lleva compensacin ptica. - Tipo de compensacin que utiliza y uso de la misma. - Nivel de satisfaccin con las anteriores prescripciones. Y tambin se incluyen aspectos oculares: - Qu lesiones o enfermedades oculares ha tenido. - Qu tratamientos previos ha seguido y si tuvieron xito. - Determinar si sufre actualmente algn tipo de alteracin ocular y su tratamiento. - Determinar qu tipo de ciruga ocular le han realizado y para qu. Las limitaciones del sistema visual para cubrir las necesidades visuales del paciente y la frecuencia de ciertas patologas ayudan a orientar al examinador sobre las dificultades que puede presentar la persona. Por ejemplo, la reiterada presencia de conjuntivitis en un usuario de lentes de contacto puede hacer sospechar que existan procesos alrgicos, abuso de lentes de contacto, falta de higiene, o hipersensibilidad del paciente, e incluso que se dude de la calidad de la adaptacin. El resultado final es una limitacin en el uso cmodo de las lentes de contacto. 1.3.5 Historial ocular y mdico familiar Ciertas alteraciones oculares (anomalas de la visin del color, retinosis pigmentosa, aniridia, distrofias corneales, etc.), enfermedades sistmicas (diabetes, albinismo, esclerosis mltiple, etc.) y defectos refractivos significativos (hipermetropa, astigmatismo, miopa, anisometropa, etc.) presentan cierta predisposicin hereditaria y se transmiten genticamente de padres a hijos. Es comn encontrar antecedentes familiares en pacientes que sufren dichas anomalas. Muchos pacientes no son conscientes de las secuelas visuales que pueden representar algunas enfermedades, y cuando se les pregunta por enfermedades en la familia responden negativamente por falta de conocimiento. 1.3.6 Demandas visuales ocupacionales y recreativas El ltimo aspecto que queda por determinar y analizar son las necesidades visuales del paciente tanto en su profesin como en su tiempo de ocio. El hecho de prescindir de esta informacin fcilmente conduce al fracaso del tratamiento, debido a que se prescribe la ayuda "ideal" para solucionar el problema, sin tener en cuenta la verdadera necesidad del paciente. Esta ayuda ha de cubrir la demanda

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

del paciente de forma sencilla y efectiva, garantizando el xito del tratamiento. Al finalizar el examen clnico es imprescindible explicar y asesorar al paciente sobre el momento y el modo en que ha de utilizar la ayuda que se le prescribe. La experiencia clnica es la mejor gua para aprender a realizar anamnesis completas y fiables. Por esta razn cada optometrista suele tener su propio mtodo.

1.4 Error refractivo

El motivo principal de la mayora de visitas optomtricas es la inadecuada compensacin de un error refractivo. Algunas de estas personas necesitan adems otras ayudas, pero es caracterstico que la primera opcin de tratamiento sea la correcta compensacin ptica de la ametropa. Por tanto, es fundamental determinar de forma fiable el error refractivo en la actividad diaria del optometrista. La tecnologa permite disponer de instrumentos de gran exactitud para determinar el valor de las ametropas, pero an no han relevado al optometrista en la realizacin de estas tcnicas, ya que, a pesar de la ayuda que pueden proporcionar, no aportan la informacin que se obtiene de la observacin directa, por parte del examinador, del comportamiento visual y del estado refractivo. Las pruebas que se utilizan para determinar el estado refractivo del paciente son: la agudeza visual, la retinoscopia en visin lejana, el examen subjetivo en visin lejana y la determinacin de la adicin en los prsbitas.

1.4.1 Agudeza visual La agudeza visual permite valorar la capacidad que tiene el sistema visual para discernir y diferenciar objetos y/o letras a cierta distancia. Su determinacin se realiza tanto en visin lejana (5 6 metros) como en visin prxima (distancia habitual de trabajo del paciente), y tanto monocular como binocularmente. La habilidad para reconocer los optotipos depende de varios factores: error refractivo, edad, tipo de optotipo, contraste, iluminacin, nerviosismo del paciente, nivel cognitivo y fisiologa ocular. La importancia de este examen radica en ser el patrn que determina si el sistema visual, con compensacin ptica si es necesario, tiene un buen rendimiento sensorial. Los diversos optotipos de agudeza visual permiten evaluar a pacientes de distintas edades, incluso a nios que no son capaces de dar respuestas verbales o en caso de disminuidos psquicos. Es importante adecuar el optotipo a cada paciente para obtener informacin fiable. La informacin que se obtiene con el examen de la agudeza visual puede llegar a ser muy importante. As, la obtencin de agudezas visuales diferentes en ambos ojos en nios pequeos indica un elevado riesgo de que el ojo de peor visin sufra alteraciones sensoriales que limiten o impidan el desarrollo correcto de la visin binocular (Caps. 8 y 9). Por el contrario, una buena agudeza visual en ambos ojos determina la capacidad para poder desarrollar la binocularidad.

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Mencin aparte merece el examen de la agudeza visual a travs del agujero estenopeico, til herramienta cuando un paciente acude a consulta con una baja agudeza visual. Si al anteponer delante de un ojo el agujero estenopeico mejora su nivel de agudeza visual, ello indica la existencia de un error refractivo, y cuando sea compensado aumentar la visin. Por el contrario, cuando una agudeza visual disminuida no mejore sensiblemente a travs del estenopeico, ser indicativo de una posible causa orgnica o sensorial.

1.4.2 Retinoscopia Es la prueba que da ms informacin al examinador del estado refractivo del paciente. Observar las caractersticas del reflejo retinoscpico (brillo, sombras, velocidad del movimiento de las sombras y anchura del reflejo), y llegar hasta el punto de neutralizacin con lentes esfricas y/o cilndricas permite determinar la existencia de una ametropa. Adems, este examen es de gran utilidad en la deteccin de disfunciones acomodativas. Se realiza con retinoscopio o con esquiascopio mediante forptero o gafas y caja de prueba. Es un examen objetivo que no requiere de las respuestas del paciente. En los casos en que se detecten incongruencias importantes entre el valor de la retinoscopa y del examen subjetivo, o cuando se observen grandes fluctuaciones de la acomodacin, es conveniente realizar la retinoscopa bajo cicloplgia o la tcnica de Mohindra (Cap. 9) que permiten determinar objetivamente el error refractivo sin influencia de la acomodacin. Para realizar la retinoscopia bajo cicloplgia se instilan frmacos tpicos oculares que paralizan la acomodacin, permitiendo hallar el verdadero error refractivo del paciente. Tambin suele emplearse en nios con estrabismos convergentes; algunos autores la recomiendan para casos de pseudomiopa o hipermetropa latente, en disminuidos psquicos, o cuando los resultados del examen no justifiquen la sintomatologa. Los frmacos ms frecuentemente utilizados y su efecto estan representados en la tabla 1.1.
Frmaco Atropina 1% Escopolamina 0.25% Homatropina 5% Ciclopentolato 1% Tropicamida 1% Tiempo midriasis 30' - 60' 30' - 60' 30' 20' 20' Tiempo ma. ciclo 12 - 24 h. 1 h. 1 h. 20' - 45' 20' - -35' Duracin ptima 24 h. 2 h. 1 - 2 h. 30' 15' Duracin mx. 10 - 18 d. 4 - 6 h. 36 - 48 h. 6 - 8 h. 2 - 6 h. Acomodacin residual + + ++ ++ +++

Tabla 1.1 Frmacos ms habituales para cicloplgia (de D. Michaels, 1985).

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

El ciclopentolato en concentracin del 1% es el frmaco cicloplgico ms utilizado clnicamente. El uso de cicloplgicos presenta inconvenientes como la visin borrosa de cerca durante horas o das (en funcin del frmaco utilizado), fotofobia, aberraciones del reflejo retinoscpico y la necesidad de un examen post-cicloplgia para ratificar el examen subjetivo. En los nios pequeos pueden aparecer comportamientos atpicos como: somnolencia, atontamiento y desinhibicin, que limitan el uso indiscriminado de estos frmacos. Para determinar el valor del error refractivo deben tenerse en cuenta la distancia de trabajo y el frmaco utilizado. Diversos autores consideran que el frmaco paraliza parcial o totalmente la acomodacin tnica y, por lo tanto, para obtener la cuanta de la ametropa del paciente descuentan al valor neto de la retinoscopia entre 0.50 y 1.50D. Con la tcnica de Mohindra se obtienen valores muy similares a los de cicloplgia, pero sin el uso de frmacos. Se realiza en una sala totalmente oscura, en la que tan solo existe la luz del retinoscopio que sirve de objeto de fijacin para el paciente. Mientras ste observa la luz, el examinador se sita a 50 cm y determina el punto neutro de la retinoscopa. El valor de las lentes neutralizadoras se disminuye en 1.25D, determinndose as el valor de la ametropa. Es una tcnica rpida y bastante fiable, que no induce los inconvenientes de visin borrosa de cerca ni fotofobia1.

1.4.3 Examen subjetivo

El objetivo es determinar el error refractivo con lentes esferocilndricas que proporcionan al paciente la mxima visin de forma confortable. Para su ejecucin se utilizan las apreciaciones del paciente respecto a la visin obtenida con las variaciones esfricas y cilndricas sobre su sistema visual. Es conveniente seguir un orden a la hora de realizar el examen con el fin de evitar incorrectas valoraciones que pueden inducir resultados errneos, no deseados. En una primera fase se determina el error refractivo monocular; para ello es imprescindible refinar tanto el valor del eje y la potencia del cilindro como el valor de la esfera, previamente obtenidos en el examen de la retinoscopa. Tambin puede realizarse el examen subjetivo monocular sin tener la informacin previa de la retinoscopa mediante el crculo horario. En pacientes jvenes y nios se precisa un control de la acomodacin para evitar errores en la determinacin del estado refractivo, como hipocorrecciones en hipermtropes e hipercorrecciones en caso de miopes. Una de las tcnicas ms eficaces para el control de la acomodacin durante el examen es la miopizacin. Una vez se alcanza la mejor visin monocular se recomienda realizar el equilibrio bio y binocular con el fin de igualar los estados acomodativos de ambos ojos y conseguir la mxima relajacin de la acomodacin. El equilibrio binocular es del todo insustituible en casos de pseudomiopas e hipermetropas latentes. As, cuando se observan diferencias significativas entre la retinoscopia y el

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examen subjetivo, fluctuaciones en el dimetro pupilar y en el reflejo retinoscpico, o cuando las respuestas subjetivas del paciente son incongruentes, se sospecha de una falta de control sobre la acomodacin. En estos casos es muy importante determinar la lente ms positiva del examen binocular que permita la mxima agudeza visual. Es recomendable no tener excesiva prisa en retirar la potencia positiva.

1.5 Evaluacin de la binocularidad

Los objetivos de esta bateria de exmenes son: (1) valorar la existencia de alineacin de los ejes visuales que permita la visin binocular; y (2) determinar si existen disfunciones en el sistema de vergencias horizontales y verticales que puedan inducir una sintomatologa o algn mecanismo de compensacin como una ligera supresin (Cap 3). Las pruebas que habitualmente se utilizan son las siguientes: covet test, punto prximo de convergencia, medida de foria y reservas fusionales, disparidad de fijacin, flexibilidad de vergencia y estereopsis.

1.5.1 Cover test Es la prueba reina por excelencia, para determinar la existencia de visin binocular. Para obtener resultados fiables es preciso presentar como objeto de fijacin un optotipo de tamao adecuado, de forma que sea discernible por ambos ojos. Adems el paciente debe cumplir los siguientes requisitos: - Capacidad para mantener la fijacin sobre el optotipo. - Colaboracin en mantener la atencin durante la prueba. - Presentar fijacin central para asegurar una correcta interpretacin de los resultados. Para determinar el estado de la alineacin de los ejes visuales en condiciones habituales, este examen se realiza con la compensacin ptica habitual del paciente tanto en visin lejana como en visin prxima. Repetir esta prueba con la nueva refraccin determinada en el examen subjetivo permite conocer si la binocularidad se mantiene, mejora o empeora con las nuevas condiciones. La correcta realizacin del examen del cover test consta de tres partes. Cover test unilateral: permite determinar la existencia de estrabismos. Para ello, y mientras el paciente mantiene la atencin sobre el optotipo seleccionado, se ocluye un ojo. Si al ocluir aparece movimiento en el otro ojo indica que existe una desviacin manifiesta de los ejes visuales (tropia). Si no aparece movimiento, se repite el proceso con el otro ojo. Se recomienda repetir el examen un par de veces.

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Con la correcta realizacin e interpretacin de esta prueba se pueden detectar estrabismos constantes, alternantes e incluso intermitentes. No as la existencia de una microtropia, puesto que si un ojo tiene una fijacin excntrica, con ngulo de excentricidad igual que el de desviacin de los ejes visuales, dar un resultado negativo en este examen. Cover - uncover test: una vez descartada la presencia de una tropia, es necesario determinar si existe una heteroforia. Para ello se rompe la fusin, manteniendo ocluido un ojo, y se observa si existe movimiento cuando se destapa. En caso de existir movimiento el paciente presenta una heteroforia; si el movimiento de refijacin es lento indica la posibilidad de que la foria est descompensada. Mediante el cover test pueden detectarse heteroforias de hasta 2 3 L. Una limitacin en su correcta interpretacin es la presencia de pequeas heteroforias verticales que es importante determinar. Se recomienda que al realizar el cover test para forias se observen, no slo los movimientos oculares, sino tambin los del prpado superior y las pestaas. Dado que el msculo elevador del prpado comparte vaina muscular con el recto superior, pequeos movimientos oculares verticales provocarn una variacin observable en la posicin del prpado superior y de las pestaas. Otro aspecto importante es determinar si existe igual heteroforia en las distintas posiciones de mirada: comitancia. El fin es descartar la presencia de ligeras paresias de alguno de los msculos extraoculares, que pudiera estar enmascarando un problema orgnico del sistema visual del paciente. Cover test alternante: consiste en realizar una oclusin alternada OD, OI, OD sin permitir en ningn momento la fusin. As puede ponerse de manifiesto la existencia de una desviacin sin distinguir entre foria y tropia, pero es ms fcil su observacin. Pueden utilizarse prismas para determinar el valor de la desviacin (Cap. 7).

1.5.2 Punto prximo de convergencia (PPC)

Su valoracin permite conocer la mxima capacidad de convergencia que tiene el paciente manteniendo la alineacin de los ejes visuales sobre el objeto de inters. En este examen intervienen tanto la acomodacin como la convergencia. Se determina tanto el punto de ruptura como el de recuperacin de la visin binocular. Para ello se aproxima un objeto puntual hacia el paciente hasta que indique ver doble (ruptura), y despus se aleja el objeto hasta que se recupere la visin binocular simple (recuperacin). En los casos en que el paciente mantiene la convergencia hasta la nariz no se puede determinar la recuperacin. Algunos pacientes no refieren diplopia, a peser que el examinador percibe la desviacin de un ojo; en tales casos se determina el punto prximo de convergencia objetivo en funcin de las apreciaciones del observador. Es un indicativo de supresiones a distancias cortas.

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El valor de la recuperacin limita la zona de visin binocular cmoda y estable; la distancia que se encuentra entre el punto de ruptura y la recuperacin es la zona de visin binocular inestable; la zona que va desde el punto de ruptura hasta el plano facial del paciente siempre es de visin monocular. Es recomendable que la distancia habitual de trabajo del paciente est comprendida en la zona de visin binocular estable, en caso contrario puede aparecer sintomatologa o mecanismos de compensacin, como supresiones, para evitar las molestias inducidas por un PPC alejado. Se considera valor normal para la ruptura una distancia entre 6 y 10 cm. Valores superiores a 15 cm indican un diagnstico de insuficiencia de convergencia, condicin en la que el paciente no sabe o no puede converger (Cap. 3).

1.5.3 Foria

La foria es una desviacin latente de los ejes visuales que tan slo se manifiesta en ausencia de fusin. Para su evaluacin es necesario utilizar mtodos ms o menos disociantes, que proporcionen imgenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusin. En condiciones habituales de mirada las forias no se manifiestan. La medida de desviaciones latentes de los ejes visuales se puede realizar por mltiples mtodos. Todos ellos utilizan un sistema de disociacin para romper la fusin, como oclusor, prismas, filtros rojo/verde, una varilla de Maddox, etc., de forma que los ejes visuales queden en su posicin pasiva o frica. Tambin se precisa de un sistema de medida, prismas, que determinar el valor de la heteroforia. Los mtodos de medida ms habituales son: - Cover test alternante. - Varillas de Maddox: principalmente en nios y en pacientes cuya colaboracin sea dudosa. - Mediante prismas: mtodo muy utilizado. El primer paso en su evaluacin es disociar la visin. Una vez el paciente percibe dos imgenes, se anteponen prismas delante de un ojo hasta que la persona indica ver perfectamente alineadas ambas imgenes. Se utilizan L BN para exoforias, L BT para endoforias y L BI para hiperforias. Al igual que se ha comentado para el cover test, una heteroforia puede valorarse en distintas posiciones de mirada para detectar incomitancias. Para determinar dichas incomitancias se recomienda el mtodo de la varilla de Maddox. El valor de la foria no tiene ningn significado clnico por s mismo a no ser que se compare con las reservas fusionales de vergencia. Por consiguiente, para determinar si una foria est o no compensada deben examinarse las reservas fusionales.

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

En la tabla 1.2 se muestran los valores estadsticamente normales extrados de diversos estudios.
Aurtores Visin lejana Foria Morgan2 Sheedy - Saladin3 Lesser3 1 exoforia 1 exoforia 0,5 exoforia Desv. est. 1 1 Visin prxima Foria 3 exoforia 0,5 exoforia 6 exoforia Desv. est. 3 6

Tabla 1.2 Valores estadsticos de foria lateral en VL y VP

1.5.4 Vergencias Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene el sistema visual para mantener la fusin, mientras se vara el estmulo de vergencia mediante prismas, manteniendo constante la acomodacin. Pueden determinarse tanto en visin lejana como prxima, y siempre se miden partiendo de la alineacin ocular. Clnicamente se determinan, tanto las vergencias fusionales de convergencia como las de divergencia, y tambin las verticales. Reservas de convergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BT en uno o ambos ojos hasta que se produzca la visin borrosa del optotipo, momento en que se produce un cambio en la acomodacin. Se contina aumentando la potencia prismtica hasta que el paciente refiera diplopia. Se recomienda continuar el examen reduciendo la potencia prismtica hasta encontrar nuevamente el punto de recuperacin de la visin binocular; esta ltima parte del examen proporciona una valiosa informacin sobre la calidad de las reservas de convergencia. En pacientes exofricos, esta prueba informa sobre la calidad de sus reservas fusionales. Reservas de divergencia: el examen se realiza anteponiendo prismas de BN en uno o ambos ojos hasta que el paciente refiera la visin borrosa del optotipo, momento en que hay un cambio en la acomodacin. Si se contina aumentando el valor prismtico llegar a producirse una ruptura de la visin binocular. Llegado este punto se recomienda reducir lentamente la potencia prismtica hasta recuperar nuevamente la visin binocular simple del optotipo de fijacin; esta ltima parte proporciona al optometrista informacin sobre la calidad del las reservas de divergencia. En pacientes endofricos, este examen informa sobre la cantidad y calidad de sus reservas fusionales. De forma anloga a la descrita pueden determinarse las reservas fusionales verticales, teniendo en cuenta que, puesto que las vergencias verticales no se ven influidas por la acomodacin, slo podrn determinarse los puntos de ruptura y recuperacin de la visin binocular. La infravergencia de un ojo se determina mediante prismas de base superior, y con prismas base inferior la supravergencia.

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Examen clnico

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La relacin entre el valor de la foria y sus correspondientes reservas fusionales determina si la foria est descompensada o no. Por lo tanto, no podemos indicar unos valores normales de reservas; no obstante, en la tabla 1.3 se expone el resultado de diversos estudios al respecto.
Autores L BN Morgan
4 3

Visin lejana L BT 9/19/10 4/8/4 15/28/20 7/10/11 8/19/10 L BN X/7/4 X/3/2 X/8/5 X/3/3 X/9/5

Visin prxima L BT 17/21/11 5/6/7 22/30/23 8/12/11 15/21/15 13/21/13 4/4/5 14/19/13 6/7/6 14/22/18

Sheedy - Saladin Lesser3

Tabla 1.3 Valores estadsticos de reservas de convergencia y divergencia determinados por distintos autores

Existen diversos criterios que permiten decidir cundo una foria est descompensada. Entre los que relacionan la medida de la foria y las reservas fusionales, destacan el de Sheard y Percival. El criterio de Sheard impone que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea, como mnimo, el doble que el valor de la foria. El criterio de Percival recomienda que ambas reservas fusionales determinadas con prismas BN y BT no se encuentren excesivamente desequilibradas, de forma que la de menor valor sea, como mnimo, la mitad de la reserva de mayor cuanta. Cuando no se satisfacen los requisitos descritos, tanto Sheard como Percival recomiendan la prescripcin del mnimo valor prismtico o esfrico que permita cumplir sus condiciones.

1.5.5 Disparidad de fijacin y foria asociada Este apartado agrupa diversos aspectos relacionados con la disparidad de fijacin que requieren de un estudio individualizado para su total comprensin. stos son la propia disparidad de fijacin, la foria asociada y las curvas de disparidad de fijacin.

Disparidad de fijacin Es una condicin que puede producirse durante la fijacin binocular de un objeto de modo que las imgenes no se forman exactamente en puntos retinianos correspondientes, pero todava se encuentran dentro de las reas fusionales de Panum correspondientes. Es decir, la disparidad de fijacin es una condicin compatible con la existencia de visin binocular simple, pero indica una situacin anmala de la visin binocular que refleja el estrs del sistema de vergencias para mantener la fusin de las imgenes recibidas por cada ojo. Cuando, en condiciones de binocularidad, los ejes visuales se interceptan ligeramente por delante del objeto de fijacin, existe una endodisparidad de fijacin; si los ejes visuales se interceptan ligeramente

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

por detrs del objeto de fijacin, existe una exodisparidad de fijacin. Tambin puede existir una hiperdisparidad de fijacin del OD y del OI. El valor de esta tolerancia en las vergencias viene limitado por la extensin de las reas de Panum, de tal forma que en la zona foveal representa una amplitud mxima de 20' de arco (aproximadamente 0,50L)5. Para detectar y medir la disparidad de fijacin se utiliza el disparmetro de Sheedy, la tarjeta de disparidad de fijacin de Wesson, o cualquier otro instrumento similar.

Foria asociada Es la cantidad de prisma requerido para reducir la disparidad de fijacin a cero. A diferencia de la foria disociada, la foria asociada se determina en condiciones de visin binocular. Para su valoracin nunca se disocia la visin binocular. Los tests utilizados para determinar la disparidad de fijacin o la foria asociada contienen reas centrales de fijacin binocular y unas pequeas marcas que son vistas monocularmente, cuya alineacin debe ser valorada por el paciente. Siempre que el paciente perciba un desalineamiento de las marcas que estn fsicamente alineadas, indicar la existencia de disparidad de fijacin. Cuando el paciente ve las lneas polarizadas desalineadas a travs de las gafas polarizadas, se anteponen prismas de base adecuada (BN si existe una exodisparidad de fijacin, o BT si existe una endodisparidad de fijacin) hasta que las perciba alineadas, como lo estn en realidad. La cuanta prismtica requerida determina la foria asociada. Los instrumentos que se suelen utilizar para medir la foria asociada son: - En visin lejana: - Targetas vectogrficas de American Optical - Linterna de Bernell para VL - Unidad de Mallet para VL - Optotipo de Borish - Linterna de Bernell para VP - Unidad de Mallet para VP

- En visin prxima:

La unidad de Mallet es la ms utilizada. El criterio de prescribir el valor de la foria asociada, en los casos de disfunciones de la binocularidad, est desplazando en la actualidad a los criterios de Sheard y Percival, pues se ha mostrado de gran utilidad para el alivio de sntomas.

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Curva de la disparidad de fijacin Es la representacin en un grfico X,Y del valor angular de la disparidad de fijacin, como una funcin de la cuanta prismtica que se antepone al paciente. La disparidad de fijacin se reporesenta en el eje de ordenadas: valores de endodisparidad de fijacin por encima de cero y valores de exodisparidad de fijacin por debajo. La potencia de las dioptras prismticas que se anteponen al paciente se representan en el eje de abcisas, base nasal hacia la izquierda de cero y base temporal hacia la derecha. Mientras el paciente observa el disparmetro de Sheedy (o instrumento similar) se anteponen prismas de potencia variable, en uno o en ambos ojos, alternando BN y BT, y se cuantifica la variacin en el valor de disparidad de fijacin que se produce. La representacin en grafico de los resultados permite obtener la curva de disparidad de fijacin. Los parmetros que deben valorarse en una curva de disparidad de fijacin son: - Tipo de curva: I, II, III y IV; orienta sobre el pronstico del caso. - Pendiente de la curva: relacionada con la sintomatologa del caso. - Intercepcin con el eje Y: valor angular de la disparidad de fijacin. - Intercepcin con el eje X: valor de la foria asociada. - Centro de simetra de la curva.

1.5.6 Flexibilidad de vergencias

Esta prueba cualitativa indica la habilidad que tiene el sistema visual para realizar cambios prismticos bruscos de forma precisa y cmoda. El examen de la flexibilidad de vergencia valora la capacidad para llevar los ejes visuales de uno a otro objeto de inters, variando de forma brusca la vergencia. El examen se realiza tanto en visin lejana como prxima. El paciente observa un optotipo con ambos ojos abiertos y se le antepone un prisma, indicndole que avise cuando perciba una nica imagen ntida. A continuacin se retira el prisma y tras alcanzar nuevamente la fusin, se repite el proceso durante un minuto. El resultado se cuantifica en ciclos por minuto (cpm), determinando el nmero de fijaciones que el paciente es capaz de realizar en un tiempo limitado de un minuto; cada dos fijaciones se considera un ciclo. Segn Rosner, primero se valoran los cpm que realiza con prismas de base nasal y luego con prismas de base temporal. No existe un acuerdo generalizado sobre los valores prismticos que deben utilizarse para realizar la prueba, ni del nmero de ciclos que diagnostican una alteracin de esta hablilidad. En la Taba 1.4 se expresan los resultados de algunos investigadores.

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Autores Rosner6 Mitchell et al.7 Stuckle - Rouse Jacobsen et al.

7 7

Demanda VL: 6L BN / 12L BT VP:12L BN / 14L BT 8LBN / 8L BT 8LBN / 8L BT 5LBN / 15L BT (relativo a foria) 6 cpm 6 cpm 6,53 cpm 7 cpm 8,6 cpm

CPM
Edad (~12 aos) Edad (~8 aos)

6 cpm 6 cpm 5,05 cpm 5 cpm

Tabla 1.4 Valores diagnsticos de flexibilidad de vergencias segn diversos autores

1.5.7 Estereopsis El examen de la estereopsis informa sobre la calidad de la visin binocular del paciente y orienta sobre la existencia y severidad de supresiones binoculares, que pueden aparecer cuando se descompensa una heteroforia, se instaura una ambliopa o estrabismo, o cualquier otra anomala binocular. Clnicamente suele determinarse slo en visin prxima. Existen numerosos test que determinan la estereoagudeza, que se basan en tcnicas distintas y requieren gafas polarizadas o anaglficas para conseguir que cada ojo perciba imgenes ligeramente dispares. As, cabe destacar los que utilizan: - Tcnica de discriminacin de contorno: Wirt, Reindeer, etc. - Puntos fortuitos: T.N.O., R.D.E., etc. - Combinados: Randot, Frisby. Los valores de estereoagudeza normales dependen del test utilizado. As, por ejemplo, con Randot se considera normal 20" de arco, mientras que con el T.N.O. son 60" de arco8. Esto es debido a la dificultad que presenta cada test para permitir una visin estereoscpica.

1.6 Evaluacin de la acomodacin

El objetivo de estos exmenes es determinar la capacidad para mantener la imagen ntida de objetos a distintas distancias, y la habilidad para realizar cambios bruscos de enfoque del sistema visual. Para una correcta valoracin de la funcin acomodativa y, en su caso, detectar disfunciones en esta rea del sistema visual (Cap. 2), se requiere el examen de la amplitud de acomodacin, la flexibilidad acomodativa y el retraso de la acomodacin, puesto que no existe un nico examen diagnstico9. Entre los exmenes acomodativos tambin se incluye la acomodacin relativa, pese a no ser un examen diagnstico de acomodacin porque en l intervienen las vergencias fusionales.

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1.6.1 Amplitud de acomodacin El examen de la amplitud determina la capacidad mxima de acomodacin para mantener la imagen ntida de un objeto. Se evala de forma monocular, puesto que una valoracin binocular deja de ser diagnstica de la funcin acomodativa por la influencia de la convergencia. Las pruebas que habitualmente se utilizan en clnica son el mtodo de Donders, el mtodo de Sheard y la tcnica modificada de retinoscopia dinmica. El mtodo de Donders o de aproximacin consiste en acercar al paciente un optotipo, de su mxima agudeza visual, hasta que indique ver borroso. La distancia que separa el test del plano de las gafas, o del plano corneal si no utiliza gafas, convertido a dioptras, es el valor de la amplitud de acomodacin. El mtodo de Sheard o de las lentes negativas consiste en aadir lentes negativas mientras el paciente observa un test de su mxima agudeza visual situado a 40 cm., hasta que indica ver borrosas las letras. El valor de las lentes negativas aadidas ms el valor de la cantidad de acomodacin estimulada, 2,50 D, representa el valor de la amplitud de la acomodacin. Los resultados obtenidos tanto con el mtodo de Donders como con el de Sheard se comparan con las tablas de normalidad, propias de cada mtodo, que proporcionan la amplitud de acomodacin que debe tener un paciente en funcin de su edad. La tcnica modificada de retinoscopia dinmica es la nica prueba clnica objetiva que existe para valorar la capacidad de acomodacin. Consiste en acercar un optotipo de letras al paciente mientras el examinador observa el reflejo retinoscpico. Cuando el reflejo retinoscpico vara de forma brusca, momento en que el reflejo retinoscpico parece el de una elevada ametropa por haberse relajado totalmente la acomodacin, indica el lmite de la amplitud de acomodacin. La distancia desde el retinoscopio al plano de las gafas o al plano corneal del paciente, transformada en dioptras, indica la amplitud de acomodacin. No existen tablas de normalidad para la amplitud de acomodacin determinada por retinoscopa dinmica. Estudios realizados al respecto sugieren que los valores determinados dependen en gran medida de la subjetividad del observador al interpretar el momento del cambio del reflejo retinoscpico10. Cualquier mtodo seleccionado para determinar la amplitud de acomodacin se realiza con la refraccin de visin lejana, para asegurar que un error refractivo no est enmascarando los resultados y poder determinar de forma precisa toda la capacidad de acomodacin del paciente. En el caso de que el individuo utilice una adicin se debe restar este valor al resultado de la amplitud de la acomodacin.

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

1.6.2 Retardo acomodativo Se define como la diferencia entre el estmulo acomodativo y la respuesta acomodativa. Principalmente es debido a la miosis inducida al enfocar en visin prxima que permite una mayor profundidad de foco. Manifiesta el grado de libertad que existe entre convergencia y acomodacin en visin prxima. Se ha comprobado que la respuesta acomodativa es menor que el estmulo, del orden de 0,50D a 0,75D11, en pacientes no prsbitas. Es decir, cuando se observa un objeto (texto) en visin prxima que induce un determinado estmulo acomodativo, nuestro sistema visual responde con una cantidad menor de acomodacin, indicando una condicin relajada y normal de la acomodacin. Clnicamente indica el comportamiento acomodativo del sistema visual de cerca y permite determinar la aceptacin de lentes positivas por parte del paciente. Para su determinacin existen mtodos objetivos y subjetivos. Los mtodos objetivos se basan en la retinoscopia dinmica en visin prxima; los ms ampliamente utilizados son el MEM, la retinoscopa de Nott y la retinoscopa de Cross. Todos ellos se basan en la observacin del reflejo retinoscpico de un paciente que fija su atencin en un texto o letras que se encuentran a 40 cm. Si con el retinoscopio tambin situado a 40 cm y utilizando el espejo plano, se observa movimiento directo, ello indica que la respuesta acomodativa es inferior a 2,50D (presencia de retardo). Si por el contrario se observa movimiento inverso, ello indica que existe una hiperacomodacin del sistema visual, caracterstico en casos de exceso de acomodacin (Cap. 2). Cuando se observa punto neutro, se detecta una respuesta acomodativa igual al estmulo, respuesta no deseada que muestra una excesiva rigidez del sistema visual. La cuantificacin del retardo acomodativo est en funcin del mtodo que se utilice. MEM (Mtodo de Estimacin Monocular): es uno de los mtodos objetivos ms utilizados. Consiste en valorar e interpretar el reflejo retinoscpico que se observa y anteponer lentes esfricas, positivas o negativas, muy rpidamente para neutralizar el reflejo. Retinoscopa de Nott: este mtodo cuantifica el retardo determinando la distancia entre el optotipo que fija el paciente a 40 cm, y el plano de la respuesta acomodativa, mediante la apreciacin de punto neutro de neutralizacin con el retinoscopio. Es un mtodo que permite valorar el retraso acomodativo cuando se observa movimiento directo con el espejo plano, no as cuando existe una hiperacomodacin que se detecta por un movimiento inverso. Retinoscopa de Cross: mientras el paciente mira un test en visin prxima, se observa el reflejo retinoscpico y se aaden lentes esfricas en cada ojo alternativamente, en pasos de 0,25 D, hasta conseguir punto neutro. El hecho de que este mtodo mantenga las lentes delante de los ojos, modificando el estado acomodativo, permite determinar, ms que el retardo acomodativo, la aceptacin de positivos de cerca. Subjetivo en visin prxima: tambin permite determinar el retardo acomodativo y la aceptacin de positivos de cerca. Se utiliza el test de la cruz de cinco barras, los cilindros cruzados fijos con el eje

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negativo a 90, primas verticales para disociar y baja iluminacin. El paciente debe indicar qu lneas ve ms oscuras de la cruz, verticales u horizontales, y se intentan igualar aadiendo lentes esfricas, en pasos de 0,25D. Se puede realizar biocular y binocularmente. Para su interpretacin se tiene en cuenta que cuando el paciente ve ms oscuras las lneas horizontales se aaden lentes positivas hasta igualarlas con las verticales. Si ve ms oscuras las lneas verticales se adicionan lentes negativas hasta igualar con las horizontales; existe una hiperacomodacin. 1.6.3 Flexibilidad de acomodacin Esta prueba cualitativa permite valorar la habilidad que tiene el sistema visual para realizar cambios diptricos bruscos de forma precisa y cmoda. Es decir, se valora la capacidad visual para variar de forma brusca la acomodacin, enfocando rpidamente objetos a distintas distancias. El examen de la flexibilidad de acomodacin se realiza tanto en visin lejana como prxima y de forma mono y binocular. En el examen en VL se utilizan unas lentes de -2,00D. Mientras el paciente observa un optotipo se le antepone una lente de -2,00D, indicndole que avise cuando perciba nuevamente la imagen ntida; a continuacin se retira la lente. Repetir el proceso durante un minuto. El resultado se cuantifica en ciclos por minuto (cpm), determinando el nmero de fijaciones que el paciente es capaz de realizar en un tiempo limitado de un minuto; cada dos fijaciones se considera un ciclo. Para el examen en VP se utilizan unas lentes de +2,00D y -2,00D. El procedimiento es similar al descrito para lejos, alternando la lente positiva y la negativa. Existen diferentes criterios sobre el valor diptrico de las lentes que se utilizan en la realizacin del examen y en el nmero de cpm que se considera normal. No obstante est ampliamente aceptado12,16,17 que en VP con lentes de +2,00/-2,00 se realicen 12 cpm monocularmente y 8 cpm binocularmente. Otros estudios reflejan resultados similares, como indica la tabla 1.5:
Autores Rosner
6

Demanda VL: Neutro / -2,00 VP: +2,00/-2,00 +2,50/-2,50 +2,50/-2,50 +2,00/-2,00 +2,00/-2,00 +2,00/-2,00

CPM 6 cpm 6 cpm Monocular: 2-4cpm Binocular: 1-2 cpm Monocular: 16,8 cpm Binocular: 13,2 cpm Monocular: 12 cpm Binocular: 12 cpm Binocular: 7 cpm Monocular: 11,6/11,1 cpm Binocular: 7,7 cpm

Hoffman et al.12 Griffin et al.12 Hoffman - Rouse18 Schlange et el.12 Zellers et al.12

Tabla 1.5 Valores diagnsticos de flexibilidad de acomodacin segn diversos autores

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Es un examen muy vlido como mtodo de chequeo de problemas funcionales en el sistema de vergencias y de acomodacin13. 1.6.4 Acomodaciones relativas Estos exmenes determinan el grado de libertad entre convergencia y acomodacin que permite mantener la binocularidad. Se cuantifica calculando la mxima variacin que puede realizar la acomodacin manteniendo la convergencia constante. Cuando se estimula la acomodacin con lentes negativas hasta que el paciente ve borroso, se determina la acomodacin relativa positiva. Cuando se relaja la acomodacin con lentes positivas hasta que el paciente ve borroso, se determina la acomodacin relativa negativa. Se realiza de forma binocular y nicamente en visin prxima. No son verdaderos exmenes diagnsticos por estar influidos por las vergencias fusionales, pero ratifican los valores obtenidos en otros exmenes de acomodacin y convergencia. Se consideran valores estadisticamente normales de ARN: +2,00 D 0,50 D y de ARP: -2,37 D 0,50 D.

1.6.5 Relacin AC/A La relacin AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodacin. Indica cunto vara la convergencia cuando se vara en una dioptra la acomodacin; se expresa en L/D. Clnicamente permite conocer la eficacia que puede tener una adicin esfrica en el tratamiento de heteroforias o heterotropias. Es un valor caracterstico y casi constante del sistema visual de cada individuo. Puede determinarse mediante dos mtodos distintos: AC/A de clculo: Compara la foria de visn prxima con la de visin lejana. Tiene en cuenta la demanda de convergencia, las forias y el estmulo acomodativo:
A C/ Aclculo ' Convergencia requerida & Foria de lejos % Foria de cerca Estmulo acomodativo

Sea por ejemplo un paciente emtrope, con molestias importantes en VP, que presenta una endoforia en VL de 7L y de 12L de cerca. Puesto que a 40cm se requiere una convergencia de 15L, su relacin AC/A = (15-7+12)/2,5 = 8 L/D. Esto est indicando que si al paciente se le realiza una adicin de +1,00 D en VP, su endoforia disminuir en 8L.

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El inconveniente de este mtodo es ser excesivamente terico y no tener en cuenta la convergencia proximal que acta de cerca. AC/A de gradiente: Determina la variacin en la foria que induce una lente esfrica. Es un mtodo clnico muy fiable porque nicamente valora la variacin de la convergencia acomodativa, manteniendo constante la convergencia proximal. Para su determinacin se mide la foria de cerca del paciente y se repite nuevamente el examen a travs de una adicin esfrica; entonces:
A C/ Agradiente ' Variacin en la magnitud de la foria Variacin esfrica

Por ejemplo, sea un paciente emtrope sntomtico en VP, con una endoforia de cerca de 13L. Se determina nuevamente la foria a travs de una adicin de +1,50D y da como resultado 1L. Su relacin AC/A, determinada por el mtodo del gradiente, es: AC/A = (13-1)/1,5 = 8 L/D. Esto indica que si a este paciente se le realiza una adicin en VP de +1,00D, su foria disminuir en 8L, situndose en 5L de endoforia. Se consideran valores normales relaciones AC/A de 4 L/D 214. Valores superiores pueden ser indicativos de un exceso de convergencia, y valores inferiores de una insuficiencia de convergencia (Cap. 3).

1.7 Evaluacin de las habilidades de la motilidad ocular

Las habilidades de la motilidad ocular incluyen: 1. Estabilidad de la fijacin. 2. Movimientos sacdicos. 3. Movimientos de seguimiento. Es necesaria la evaluacin de cada una de estas reas, principalmente en nios y jvenes estudiantes, pues parece ser que las disfunciones en las habilidades de la motilidad ocular pueden estar relacionadas con problemas en la lectura y el aprendizaje.

Estabilidad de la fijacin Es sabido que durante la fijacin de un objeto el ojo realiza pequeos movimientos imperceptibles para el observador. Para determinar que el paciente tiene una fijacin estable se le indica que mantenga su atencin sobre un objeto pequeo durante unos 15 20 segundos. La fijacin debe ser resistente a la fatiga y no apreciarse movimientos bruscos de los ojos durante la realizacin de la prueba.

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Movimientos sacdicos Cuando se desea variar la atencin de un objeto a otro, dentro del campo visual, los ojos realizan un movimiento sacdico para cambiar la fijacin; son los movimientos sacdicos de gran amplitud. Tambin durante la lectura de un texto se realizan pequeos movimientos sacdicos denominados movimientos sacdicos de pequea amplitud. Cada movimiento sacdico en la lectura va seguido de una pausa en la que se lee e interpreta el texto fijado. Los movimientos sacdicos de gran amplitud se valoran con pruebas de observacin directa. Los movimientos sacdicos de pequea amplitud pueden valorarse mediante exmenes de control visualverbal y registros oculogrficos. Mtodos de observacin directa: Se pide al paciente que alterne la fijacin entre dos objetos situados a 35 40 cm de su persona y separados entre s unos 60 cm, durante un tiempo aproximado de 45 segundos. Los puntos a valorar son: (1) la precisin de los movimientos; (2) la velocidad; y (3) la capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza. Mtodos de control visual-verbal: Son tests diseados para evaluar los movimientos sacdicos de pequea amplitud que se realizan durante la lectura. Se han diseado diversos modelos: - Pierce - King-Devick - NYSOA - DEM El ms ampliamente utilizado hoy en da es el DEM (Developmental Eye Movements). Los pasos en su realizacin son: (1) el paciente lee 80 nmeros dispuestos verticalmente, obtenindose un tiempo de lectura vertical; (2) el paciente lee 80 nmeros dispuestos horizontalmente que provocan sacdicos de lectura, obtenindose un tiempo de lectura horizontal; y (3) se determina numricamente la proporcin o razn que existe entre el tiempo de lectura horizontal y vertical. Tanto para el tiempo vertical y horizontal como para la razn existen unas tablas de valores normalizados por edades. La comprobacin de los resultados obtenidos por el paciente con las tablas de valores normales permite determinar si existe o no un problema en los movimientos sacdicos de lectura. Dada la dificultad que existe para valorar los movimientos sacdicos de pequea amplitud mediante observacin directa, el DEM ha demostrado ser de gran ayuda en el examen clnico de nios con problemas de lectura. Mtodos de registro oculogrfico: Son el nico mtodo que permite la valoracin totalmente objetiva de los movimientos oculares. Se basa en la lectura de un reflejo corneal y en registrar las variaciones de la posicin ocular mientras se presentan distintos estmulos al paciente.

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Su principal inconveniente es la gran colaboracin que se requiere del paciente, por ello suele ser una tcnica reservada para la realizacin de estudios de laboratorio y con una aplicacin clnica restringida. Movimientos de seguimiento Los movimientos de seguimiento son los necesarios para mantener la fijacin sobre un objeto que se mueve a una velocidad inferior a 40/sg. Son los movimientos utilizados en la prctica de gran nmero de deportes de pelota y su relacin con la lectura parece ser escasa. Su valoracin puede llevarse a cabo mediante tcnicas de observacin directa y registros oculogrficos. Mtodos de observacin directa: Se pide al paciente que siga el movimiento que el examinador imprime a un pequeo objeto situado a unos 40 cm del paciente, durante un tiempo aproximado de 45 segundos. Se valora: (1) la suavidad de los movimientos; (2) la precisin de los mismos; y (3) la capacidad del paciente para inhibir los movimientos de la cabeza. Mtodos de registro oculogrfico: Permiten valorar de forma objetiva los movimientos de seguimiento. Los instrumentos que se utilizan siguen un principio similar al descrito para valorar los movimientos sacdicos.

1.8 Evaluacin de la salud ocular

En ocasiones la evaluacin del sistema visual no permite determinar el origen de la sintomatologa que refiere el paciente, y el optometrista sospecha que otras causas provocan esas mismas molestias. Las alteraciones oculares pueden crear variaciones en el sistema visual. Es importante detectar estas patologas y/o alteraciones oculares para evitar mayores trastornos que puedan limitar su salud ocular y visual de forma grave e irreversible. Por ejemplo, detectar a tiempo una elevada presin intraocular y remitir el paciente al oftalmlogo puede evitar prdidas posteriores en la visin y restricciones del campo visual. A continuacin se describen muy brevemente algunas de las tcnicas utilizadas en la evaluacin de la salud ocular: oftalmoscopia, tonometra, visin del color, campimetra y funcin pupilar. Un buen optometrista debe tener una completa formacin en la utilizacin de estas tcnicas diagnsticas. 1.8.1 Oftalmoscopia La oftalmoscopia es una tcnica objetiva de suma importancia en la exploracin clnica que permite no slo la deteccin de alteraciones oculares, sino incluso el de enfermedades sistmicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento. Tambin permite examinar otras estructuras oculares como: prpados, pestaas, crnea y los medios intraoculares.

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En el examen debe observarse: la nitidez de los contornos y la coloracin de la papila, la excavacin y la relacin de su dimetro con el dimetro papilar, los vasos sanguneos y sus entrecruzamientos, el tapete retiniano y la zona macular. Se utilizan dos tcnicas que son la oftalmoscopia directa y la oftalmoscopia indirecta. La oftalmoscopia directa se realiza mediante un oftalmoscopio directo, que proporciona una imagen retiniana aumentada, directa y real. Se ayuda de lentes de diferentes potencias para poder enfocar las distintas estructuras. Presenta un limitado campo de observacin (5) que a menudo no permite observar lesiones perifricas. Un procedimiento recomendado en la oftalmoscopia directa es: 1. Observacin del reflejo retiniano a 20-40 cm del paciente, sin potencia esfrica en el oftalmoscopio, para detectar opacidades o diferencias de reflejo entre ambos ojos. 2. Aproximacin hacia el paciente, aumentando la potencia de las lentes para observar el segmento anterior del ojo. 3. Reducir paulatinamente la potencia para examinar cristalino y vtreo y localizar la papila. 4. Observar la papila, la excavacin y a continuacin los vasos sanguneos hasta el ecuador. 5. Observar el tapete retiniano en los cuatro cuadrantes y, finalmente, evaluar mcula. Si es necesario, utilizar el diafragma de franja para detectar elevaciones o excavaciones en retina y el filtro verde para observar lesiones pigmentarias. Los inconvenientes del mtodo son su observacin monocular, que limita la visin estereoscpica, y el reducido campo de observacin. La oftalmoscopia indirecta se realiza mediante un oftalmoscopio indirecto, monocular o con mayor frecuencia binocular, que permite una imagen retiniana aumentada, invertida y virtual. Con el oftalmoscopio indirecto monocular se consigue ver ms campo visual, pero con menor aumento y al ser monocular tampoco permite visin estereoscpica. Con el oftalmoscopio indirecto binocular se consigue mucho ms campo visual, visin estereoscpica, pero proporcionan poco aumento. Algunos de estos oftalomoscopios tambin se pueden utilizar para observar la retina perifrica, sin necesidad de dilatar la pupila. En la tabla 1.6 se comparan las caractersticas pticas de cada uno de los oftalmoscopios:

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Instrumento Oftal. directo (monocular) Oftal. indirecto (monocular)

Imagen Derecha Derecha

Estereopsis No No S

Campo visual . 5 . 12 . 30

Aumento Extensin visible de fondo de ojo x 15 x5 x 2,5 Hasta el ecuador (dilatacin) Ms all del ecuador (dilatacin) Superficie total retina y anterior (dilatacin)

Oftal. indirecto Invertida y girada (binocular)

Tabla 1.6 Tabla comparativa de los efectos pticos de distintos oftalmoscopios (Leo P. Semes, 1991).

Con el oftalmoscopio directo el aumento de imagen y el campo visual varan en funcin del error refractivo del paciente. Con el oftalmoscopio indirecto binocular el aumento de imagen y el campo visual varan en funcin de la potencia de la lente utilizada.

1.8.2 Tonometra La presin intraocular (PIO) es la presin que ejercen hacia fuera los elementos contenidos en el ojo (vtreo, cristalino, vea y humor acuoso) sobre la corneoesclera que acta como pared. La tonometra es el mtodo clnico que permite medir la tensin ocular, la relacin entre la resistencia a la deformacin de las estructuras externas del ojo y la presin intraocular que inducen los humores intraoculares. Los diferentes mtodos de medicin determinan de forma aproximada la presin intraocular, ya que la nica forma de valorarla exactamente sera introduciendo una cnula con un manmetro. Se determina en milmetros de mercurio; se consideran valores normales entre 10 y 21 mm. de Hg (media 16 2,5)15. La deteccin de elevadas presiones intraoculares, de asimetras entre ambos ojos, de variaciones diurnas anormales y de incremento progresivo en el tiempo de la presin intraocular hacen sospechar la presencia de glaucoma. Existen diversas tcnicas, basadas en distintos principios, para determinar la presin intraocular: tonometra digital, tonometra por identacin, tonometra por aplanacin y tonometra de aire. Tonometria digital: se realiza comparando la presin que induce el dedo ndice del examinador sobre el ojo del paciente, con la respuesta de volumen desplazado. Es un mtodo poco preciso y slo detecta estados de extrema dureza o blandura. Tonometra de identacin (Schiotz): se basa en determinar la presin necesaria que debe inducir un

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mbolo para que las fuerzas de presin intraocular y la presin del mbolo se equilibren. Es un mtodo til en casos de leucomas y nistagmus. Presenta fluctuaciones debido al pulso cardiaco y requiere de anestesia tpica. Tonometra de aplanacin (Goldmann): mide la presin necesaria para aplanar una zona determinada de la crnea, es decir, para que se compensen las fuerzas que mantienen las estructuras oculares y la presin que ejerce el tonmetro. Es un accesorio del biomicroscopio que permite mediciones muy fiables. Suele tomarse como mtodo de referencia y requiere de anestesia tpica y fluorescena. Tonometra de aire: consiste en enviar un chorro de aire comprimido hacia la crnea con el objetivo de aplanarla momentneamente. Mediante mtodos infrarrojos detecta la cantidad de aire necesario o el tiempo requerido por un flujo constante de aire para aplanar la crnea. No requiere de anestsico ni existe contacto directo con el ojo del paciente.

1.7.3 Campimetra El campo visual fue definido por Traquair en 1948 como "aquella porcin del espacio en la que los objetos son visibles simultneamente, al mantener la mirada fija en una direccin". Su evaluacin permite detectar alteraciones retinianas y neurolgicas, tanto a nivel ocular como en la va visual hasta el crtex. Limitaciones como restricciones perifricas, depresiones o escotomas restringen la apreciacin normal del campo visual. Distintos mtodos permiten detectar alteraciones sutiles y graves. Confrontacin: se basa en comparar el campo visual del paciente con el del examinador. El paciente mantiene, monocularmente, la fijacin sobre el ojo del examinador. Se desplaza una luz puntual o bolgrafo en el plano medio entre examinador y paciente, desde fuera del campo visual hasta que el paciente lo aprecia. Se realiza en todas las direcciones del campo visual. Es el mtodo ms burdo, pero permite detectar restricciones severas del campo visual. Rejilla de Amsler: detecta alteraciones maculares y paramaculares. Se presenta, de forma monocular, un test en visin prxima que consiste en una rejilla con un punto central de fijacin. Se pide al paciente que mantenga la fijacin sobre el punto central y que indique si observa la totalidad del test, o si existen zonas distorsionadas o borrosas. Perimetra computerizada: la determinacin del campo visual utilizando la informtica ha desplazado el uso de pantalla tangente, as como el uso de los permetros de Goldmann. Permite chequeos, estudios generalizados y el anlisis de zonas determinadas del campo visual. El examinador no tiene influencia sobre los resultados, pero debe estar atento durante la realizacin de la prueba. La informacin que aporta permite el seguimiento de determinadas patologas oculares y sistmicas, como por ejemplo: glaucoma, retinosis pigmentaria, retinopata diabtica, retinopata hipertensiva, etc.

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1.7.4 Visin del color La visin del color es un atributo sensorial de la visin que proporciona una apreciacin de diferencias en la composicin de las longitudes de onda de la luz que estimula la retina. Su examen permite la deteccin de alteraciones congnitas o adquiridas de la visin del color, evaluar la integridad macular y determinar la aptitud en la discriminacin de los colores. La importancia de poder diagnosticar defectos congnitos se basa en determinar el aspecto gentico y hereditario que conlleva, as como poder orientar y facilitar las actividades escolares y profesionales del paciente. Las alteraciones adquiridas indican la presencia de patologas que modifican la percepcin normal del color. Los exmenes que se suelen utlizar se basan en tcnicas de discriminacin y de ordenacin. Entre los ms utilizados pueden destacarse: Lminas pseudocromticas (Ishihara, SPP, American Optical, etc.): se basan en la capacidad visual de discriminacin de colores. Consiste en una serie de lminas que presentan topos de diferentes colores y tamaos, que enmascaran un nmero o figura. Si el paciente tiene visin del color normal podr diferenciarlo. En funcin del nmero de omisiones y errores que realice se determina el tipo y gravedad de la deficiencia al color. Farnsworth - Munsell, Farnsworth D-15: se basa en la capacidad para ordenar en una secuencia lgica distintos colores. Se determina la habilidad, la discriminacin fina del color y la capacidad de confusin del color. La secuencia que el paciente ordena se representa en grficas especficas para cada test que permiten determinar el tipo de anomala mediante la inspeccin visual.

1.7.5 Evaluacin pupilar La evaluacin pupilar esttica y dinmica permite obtener informacin sobre la integridad y funcin de: iris, retina, nervio ptico, vas visuales posteriores y va simptica-parasimptica del III par. En la evaluacin pupilar esttica se examina el tamao, forma, situacin, regularidad y simetra de las pupilas de ambos ojos, as como la diferencias de coloracin de iris. En la evaluacin pupilar dinmica se valoran las reacciones motoras de pupila delante de estmulos luminosos, acomodativos y de convengercia. Cuando se utiliza un estmulo luminoso en la evaluacin, se determina la existencia de reflejo directo cuando se observa reaccin de miosis en el ojo iluminado; de reflejo consensual cuando se observa reaccin de miosis en el ojo no iluminado; y de reflejo alternante cuando se mantiene la miosis mientras se alterna la iluminacin entre ambos ojos.

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Al utilizar estmulos de convergencia y acomodacin tambin se evala la existencia de miosis. La correcta integracin sensorial permite una adecuada relacin de la trada proximal. El nivel de la lesin se localiza en funcin del fallo que se encuentra en el examen pupilar. En la prctica clnica se suelen utilizar las siglas PIRLA, que significan Pupilas Iguales Regulares que responden a Luz y Acomodacin, para indicar unas respuestas correctas en la evaluacin. Si alguna prueba fuese negativa se omitira la sigla correspondiente. Por ejemplo, un paciente que presenta anisocoria se indica con PRLA.

1.7.6 Biomicroscopia La biomicroscopia es uno de los procedimientos ms importantes en la evaluacin del segmento anterior del ojo y de sus estructuras anexas. Est constituido por dos componentes esenciales: un sistema de iluminacin o lmpara de hendidura, y un sistema de observacin o microscopio binocular, que permiten la utilizacin de distintas tcnicas de iluminacin y observacin tridimensional de los tejidos oculares. Generalmente, la informacin que proporciona un cuidadoso examen con el biomicroscopio no puede obtenerse de ninguna otra forma. Por lo tanto, debera incluirse de forma rutinaria en la evaluacin de todos los pacientes que acuden a la consulta, con objeto de determinar la existencia de cualquier enfermedad o anormalidad de las estructuras oculares anteriores. Tambin es imprescindible en la adaptacin de lentes de contacto, para evaluar la relacin entre la lente y la crnea, la conjuntiva y los prpados. El examen con biomicroscopio puede simplificarse cuando se sigue una rutina sistemtica para la mayora de pacientes. El procedimiento que se expone a continuacin permite obtener la mxima informacin del examen clnico: 1. Prpados y pestaas. 2. Conjuntiva palpebral y bulbar. 3. Esclera 4. Limbo esclerocorneal. 5. Crnea. 6. Cmara anterior. 7. Iris. 8. Cristalino. 9. Vtreo anterior.

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