ESCUELA NORMAL SUPERIOR FEDERALIZADA DEL ESTADO DE PUEBLA

SOLICITUD DE REINSCRIPCIN MODALIDAD ESCOLARIZADA ESCOLARIZADA CICLO ESCOLAR 2012-2013

LICENCIATURA EN EDUCACIN SECUNDARIA CON ESPECIALIDAD EN

HISTORIA EDITH FABIOLA

NOMBRE (S)

GRADO

SEMESTRE

N MATRCULA

12211104000

LAZARO
APELLIDO PATERNO

CASTRO
APELLIDO MATERNO

LACE931203MPLZSDO5
CURP

LACE931203
RFC.

8 PONIENTE
CALLE

1
NMERO

TEPATLAXCO
COLONIA

75100
CODIGO POSTAL

TEPATLAXCO
MUNICIPIO

PUEBLA
ENTIDAD FEDERATIVA

2231110431
TELFONO

2225 222040 CEL.

PUEBLA
LUGAR DE NACIMIENTO

3-Dec-93
FECHA DE NACIMIENTO

19 AOS
EDAD CUMPLIDA

M
SEXO (H o M)

MEXICANA
NACIONALIDAD

O POSTIVO
TIPO SANGUINEO

NINGUNA
ALERGAS

MARCAPASOS
ENFERMEDADES CRONICAS

favi.laz@hotmail .com ernestoabada@hotmail.com CLEMENTINA CASTRO ROMERO

CORREO ELECTRNICO

LAZARO CASTRO EDITH FABIOLA

ESCUELA NORMAL SUPERIOR FEDERALIZADA DEL ESTADO DE PUEBLA

NOMBRE DE LA ESCUELA DONDE REALIZO SUS ESTUDIOS EL SEMESTRE PASADO

AUTORIZA COORDINADORA DE CONTROL ESCOLAR

CAMINO REAL A CHOLULA, CUAUTLANCINGO, PUEBLA

DIRECCION, CALLE , NUMERO, COLONIA, MIUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA FECHA DE REINSCRIPCIN:

28
DIA

1
MES

2013
AO C. A. EVA ROMERO GALAN

NOTA: ESTE FORMATO NO DEBER SER MODIFICADO, DE LO CONTRARIO NO TENDR VALIDEZ OFICIAL.