FAKULTAS KEDOKTERAN SMF BEDAH RSUD. DR. H.

. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG STATUS MAHASISWA TANGGAL RUANG Nama Mahasiswa NPM : : : : Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat I. : : : : ANAMNESIS Tanggal : Jam : Jenis Kelamin: Bangsa : Agama : No. MR :

Diambil dari : 1. Keluhan Utama

2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat Penyakit

4. Riwayat Keluarga

5. Riwayat Masa Lampau a. Penyakit terdahulu b. Trauma terdahulu c. Operasi d. Sistem saraf e. Sistem Kardiovaskuler f. Sistem Gastrointestinal g. Sistem Urinarius h. Sistem Genitalis i. Sistem Muskuloskeletal

: : : : : : : : :

II STATUS PRESENT A. STATUS UMUM Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Kulit : : : :

B. PEMERIKSAAN FISIK TANDA VITAL Tekanan Darah : Pernapasan : mmHg x/I Nadi : Suhu : x/i 0 C

KEPALA DAN MUKA o Bentuk dan Ukuran o Mata Konjungtiva : Sklera : o o o o o Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Gigi

: : Reflek Cahaya : Pupil : : : : : :

LEHER o Kelenjar Getah Bening o Kelenjar Gondok : o JVP : Dada (Thorax) o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Perut (Abdomen) o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi : : : : :

: : :

REGIO LUMBAL (FLANK AREA) o Inspeksi : o Palpasi : o Perkusi : o Auskultasi : EKSTREMITAS o Superior o Inferior GENITALIA : :

PERIANAL

NEUROMUSKULAR

o Sensibilitas o Refleks Fisiologis o Refleks Patologis TULANG BELAKANG

: : :

C. STATUS LOKALIS

III LABORATORIUM RUTIN A. Darah Rutin

B. Urine Rutin

C. Feces Rutin

IV RESUME

V DIAGNOSIS BANDING

VI DIAGNOSIS KERJA

VII PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

VIII PEMERIKSAAN PENUNJANG A. RADIOLOGI

B. LABORATORIUM KHUSUS

IX PEMERIKSAAN ANJURAN

X PROGNOSIS

XI TINJAUAN KEPUSTAKAAN (PADA CASE REPORT)