I PENDAHULUAN

Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.
1

Definisi yang banyak dianut : Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari tempat yang seharusnya1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan2.

Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus3. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut2, yang normalnya tidak dapat dilewati4.

Gambar 1. Hernia Inguinalis

A. EPIDEMIOLOGI HERNIA Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1. Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1

Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis5.

Tabel 1. Frekuensi relatif Hernia abdominal external 3 Tipe Hernia Epigastric Umbilical Insisional Inguinal Femoral Lain-lain (jarang) Insidens (%) 1 3 10 78 7 1

B. ETIOLOGI HERNIA Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen3. Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena3 : 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk PPOK 3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena3 : 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen.
3

Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut3.

B. GAMBARAN ANATOMIS

Gambar 2. Kantung Hernia

Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk : 1. usus besar dan apendiks 2. Divertikulum Meckel 3. Vesica Urinaria 4. Ovarium dengan atau tanpa tuba falopi 5. Cairan asites Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2 atau orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.

II PEMBAHASAN

A. KLASIFIKASI I. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas 1. Hernia bawaan atau congenital2,3 Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya3. 2. Hernia dapatan atau akuisita2,3 Terdapat dua tipe hernia akuisita3 : a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada : a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis. a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.

II. Hernia diberi nama menurut letaknya, Umumanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

III. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi : Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi3. 1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi kantungnya menetap3. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk
5

lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus4.

Gambar 3. Hernia reponibel 2

2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.

Gambar 4. Hernia Ireponibel 2

3. Hernia obstruksi Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama

kelamaan

dapat

terjadi

strangulasi3.

Istilah

inkarserataterkadang

dipakai

untuk

menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata3. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia2.

Gambar 5. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus2

4. Hernia Strangulata Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi

hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal2.

Gambar 6. Hernia Strangulata 2

5. Hernia Inflamasi Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya3 : 1. Apendisitis akut 2. Divertikulum Meckel 3. Salpingitis akut Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi3.

B. DIAGNOSIS HERNIA A. GEJALA Gejala lokal termasuk : - benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan3. - nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang5. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk5.

Gejala dari adanya komplikasi adalah3 : - obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi - strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi.

B. TANDA/ sign Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus3 Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai. a. Pencitraan3 a.1. Herniografi Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi
9

hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin. a.2. USG Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada Spigelian hernia. a.3. CT dan MRI Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)

b. Laparaskopi Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.

c. Operasi Eksplorasi Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

D. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen Jaringan Kulit Lemak Fasia Otot Arteri Vena Limfe Gonad Benjolan Kista sebasea atau epidermoid Lipoma Fibroma Tumor yang mengalami pembungkusnya Aneurisma Varikosa Pembesaran KGB Ektopik testis / ovarium hernia melalui

10

III PEMBAHASAN KHUSUS

A. HERNIA INGUINALIS Kanalis inguinalis dibatasi2 : - Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. - medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. - atapnya - dasarnya : aponeurosis m.obliqus eksternus : ligamentum inguinale

Gambar 7. Kanalis Inguinalis3

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis5.

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu2 : 1. kanalis inguinalis yang berjalan miring
11

2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi. 3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah2 : 1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka 2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut 3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar2. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 %2.

2. Peninggian tekanan intraabdomen Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis2. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang2. Hernia dapat terjadi setelah
12

peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi1.

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi2.

Diagnosis Hernia Inguinalis a. Anamnesa Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren2. b. Pemeriksaan Fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau

13

bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.

A. 1. Hernia Inguinalis Indirek Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma2. Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2. Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum5. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat2. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens2. Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens. Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum
14

menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka1. Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus1. Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor5. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel5.

Gambar 8. Hernia direct dan indirect

15

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata2. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar2. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra2.

HERNIA SKROTALIS Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

HERNIA LABIALIS Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.
16

A.2 Hernia Inguinalis Direk Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2. Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial2. Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari peritoneum dan fascia transversalis1. Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika2. Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk5.

Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk

17

Indirek Usia pasien Penyebab Bilateral Penonjolan saat batuk Muncul saat berdiri Reduksi saat berbaring Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Leher kantong Strangulasi Hubungan dengan pembuluh darah epigastric inferior Usia berapapun, terutama muda Dapat kongenital 20 % Oblik Tidak segera mencapai ukuran terbesarnya Dapat segera Sering Terkontrol Sempit Tidak jarang Lateral tidak tereduksi

Direk Lebih tua Didapat 50 % Lurus Mencapai ukuran dengan segera Tereduksi segera Jarang Tidak terkontrol Lebar Tidak biasa Medial terbesar

Tata Laksana Hernia Inguinalis Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera2. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah
18

berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis2. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik2. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong2. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay2. Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek2. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2. Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.

19

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya2. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik2. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut2.

B. Hernia Femoralis

KANALIS FEMORALIS Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

20

Gambar 9. Hernia Femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki2.Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk2. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2. Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun kantungnya mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat tepat5. Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi2. Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati

21

yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.

Patofisiologi Hernia Femoralis Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas2. Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.

Diagnosa Banding Hernia Femoralis Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis2. Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan2. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah2. Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian2.

22

Tata laksana Hernia Femoralis Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis2. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis2. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper2. Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati2.

Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah hernia femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.

B. KOMPLIKASI HERNIA Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W2. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia
23

dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera2.

C. TERAPI HERNIA

Indikasi Pembedahan Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis5.

Terapi Umum Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut2. Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
24

menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2. Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2. Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2. Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan2. Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2. Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif2. Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2. Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi. 2

Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan5.

25

Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5. Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5. Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan hernia primer tetap meningkat5.

Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVayLotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan penutupan kanalis inguinalis5.

I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial dari korda spermatika5.

II. Hernioplasti Bassini-Shouldice memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu, diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus5.
26

III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang terlalul besar pada garis jahitan5. Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis. Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen. Hernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas untuk reseksi usus5. Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia. Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus hernia bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita dimana ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi untuk identifikasi5.

Materi Prostesis untuk Hernioplasti Prostesis.sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan Gore-Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen dan mirip satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandung memori plastik, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang polipropilen. Mersilene adalah prostesis rajutan terbuka yang terdiri dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutir-butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus5.

27

Hernioplasti Bebas-Tegangan Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan hasil yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan karena remobilisasi dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan tidak membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang besar dan hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen5.

Hernioplasti Lipat Paha Properitoneal Ruangan properitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi prostesis. Prostesis dipasang di tempatnya melalui tekanan intrabdomen. Defek hernia dapat ditambal atau disumbat dan hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti pada pendekatan interior. Teknik prostesis properitoneal inovatif, diperkenalkan oleh R. Stoppa pada tahun 1969. la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar yang tidak dapat diserap, yang berfungsi menggantikan fasia transversalis. Prostesis melekat ke kantung viseral dan membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal atau daerah lemah lainnya di dekatnya; perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu. Operasi ini secara teknik dikenal dengan kalimat yang menggambarkan pemasangan prostesis raksasa pada kantung viseralis (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac = GPRVS), tetapi umumnya disebut sebagai prosedur Stoppa. GPRVS merupakan perbaikan yang efisien, anatomik, dan bebas tegangan. Ini mungkin merupakan hernioplasti paling baik. Jika dilakukan dengan benar, dapat menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga hernia femoralis pravaskular. Pemulihan sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman5. Perbaikan Laparoskopik Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati. Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau
28

ekstraperitoneal. Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan. Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ. Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas dimungkinkan. Kerugian penting dari hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal. Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau tidak, masih belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer5. Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha. Terjadi lebih sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika harus didiseksi dan dimobilisasi. Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti demikian5. Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam

waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar5.

Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis5.
29

Hernioplasti Endoskopik Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilikus, dan dua lainnya di lateral2. Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan di tempatnya2. Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutupi dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip2. Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. Umumnya, perdarahan mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. Cedera pada buli-buli atau usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral2.

30

Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar dan hernia direk ; a. Memotong bagian lemah dinding inguinalis posterior pada hernia inguinalis indirek yang besar ; b. Dinding inguinalis posterior yang lemah yang akan disingkirkan pada hernia inguinalis direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnya secara berurutan pada rekonstruksi dinding inguinalis posterior. Hernioplasti untuk hernia inguinalis indirek yang besar dan direk. (Dari McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christophers Text Book of Surgery, 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968).

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25. 2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC 3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders. 4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. 5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta, 6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christophers Text Book of Surgery, 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968

32