TINJAUAN PUSTAKA PITIRIASIS VERSIKOLOR 1.

Definisi Pitiriasis versikolor adalah suatu penyakit jamur kulit yang kronik dan asimtomatik serta ditandai dengan bercak putih sampai coklat yang bersisik. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang-kadang terlihat di ketiak, sela paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.

2. Epidemiologi Pitiriasis versikolor distibusi seluruh dunia, tetapi pada daerah tropis dan daerah subtropis. Didaerah tropis insiden dilaporkan sebanyak 40%, sedangkan pada daerah yang lebih dingin angka insiden lebih rendah, sekitar 3% pasien mengunjungi dermatologis. Di Inggris, insiden dilaporkan sekitar 0,5% sampai 1% diantara penyakit kulit. Pitiriasis versikolor kebanyakan menyerang orang muda. Grup umur yang terkena 25-30 tahun pada pria dan 20-25 pada wanita.

3. Patofisiologi Pitiriasis Versikolor disebabkan oleh organisme dimorfik, lipofilik yaitu Malassezia furfur, yang dibiakkan hanya pada media kaya asam lemak rantai C12-C14. Pityrosporon orbiculare, pityrosporon ovale, dan Malassezia furfur merupakan sinonim dari M. Furfur. M. Furfur merupakan flora normal kutaneus manusia., dan ditemukan pada 18% bayi dan 90100% dewasa. Pada pasien dengan stadium klinis jamur tersebut dapat ditemukan dalam bentuk spora dan dalam bentuk filamen (hifa). Faktor-faktor yang menyebabkan berkembang menjadi parasit sebagai berikut:
1

1. Endogen: kulit berminyak, hiperhidrosis, genetika, imunodefisiensi, sindrom Cushing, malnutrisi 2. Eksogen: kelembaban dan suhu tinggi, higiene, oklusi pakaian, penggunaan emolien yang berminyak Beberapa faktor menyumbang peranan penting dalam perkembangan dan manifestasi klinik dari Pitiriasis versikolor. Lemak kulit memiliki pengaruh, pityrosporum merupakan jamur yang lipofilik dan bergantung kepada lemak sehingga memiliki kaitan erat dengan dengan trigliserida dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar sebasea. Ketergantungan terhadap lemak menjelaskan bahwa pitiriasis versikolor memiliki predileksi pada kulit secara fisiologik kaya akan kelenjar sebasea, dan tidak muncul pada tangan dan tapak kaki. Pitiriasis versikolor jarang pada anak-anak dan orang tua karena kulit mereka rendah akan konsentrasi lemak, berbeda dengan orang muda. Sekresi keringat, pada daerah tropikal endemik pitiriasis versikolor, suhu akan mengakibatkan peningkatan sekresi keringat yang mempengaruhi komposis lapisan lemak kulit dan berhubungan dengan inisiasi pitiriasis versikolor. Faktor hormonal, dilaporkan bahwa kasus pitiriasis versikolor meningkat pada iatrogenik Cushings syndrome yang diakibatkan perubahan-perubahan stratum kulit, juga pada kehamilan dan akne vulgaris. Proses depigmentasi kulit pada pitiriasis versikolor bersifat subyektif yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, ras, paparan matahari, inflamasi kulit dan efek langsung Pityrosporum pada melanocytes. Studi histologi, menunjukkan kehadiran sejumlah melanocytes pada daerah noda lesi degeneratif dari pitiriasis versikolor. Hal ini memberikan petunjuk terjadinya penurunan produksi melanin, penghambatan transfer melanin pada keratinocytes, kedua hal tersebut menimbulkan kekurangan melanin pada kulit. Pendapat lain bahwa lesi hipopigmentasi terjadi karena mekanisme penyaringan sinar matahari oleh jamur, sehingga lesi kulit menjadi lebih terang dibanding dengan kulit sekitar lesi yang lebih gelap. Namun
2

pendapat ini kurang tepat untuk menjelaskan hipopigmentasi pada pitiriasis versikolor karena beberapa kasus hipopigmentasi pada pitiriasis versikolor tanpa terpapar oleh sinar matahari.

4. Manifestasi Klinis Kelainan kulit Pitiriasis versikolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut . Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh tokis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa faktor yang mempengaruhi infeksi, yaitu faktor herediter, penderita yang sakit kronik atau yang mendapat pengobatan steroid dan nutrisi. Pitiriasis versikolor muncul dengan 3 bentuk: 1. Papulosquamous Paling sering bermanifestasi dalam gambaran bersisik, batas jelas, banyak, makulabulat sampai oval yang tersebar pada batang tubuh, dada, leher, ekstrimitas dan kadang pada bagian bawah perut. Makula cenderung untuk menyatu, membentuk area pigmentasi irreguler. Area yang terinfeksi dapat menjadi gelap atau menjadi lebih terang dari kulit sekitar Kondisi ini akan lebih terlihat pada musim panas dimana perbedaan warna akan lebih menonjol
3

2. Inverse Pityriasis versicolor Bentuk kebalikan dari Pitiriasis versikolor pada keadaan distribusi yang berbeda, kelainan pada regio flexural, wajah atau area tertentu pada ekstrimitas. Bentuk ini lebih sering terlihat pada pasien yang mengalami gangguan imunodefisiensi. Bentuk ini dapat dibingungkan dengan kandidiasis, dermatitis seborrhoik, psoriasis, erythrasma dan infeksi dermatophyte. 3. Folliculitis Bentuk ketiga dari infeksi M. furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini biasanya terjadi pada area punggung, dada dan ekstrimitas Bentuk ini secara klinik sulit dibedakan dengan folikulitis bakterial. Infeksi akibat Pityrosporum folliculitis berupa papula kemerahan atau pustula. Faktor predisposis diantaranya diabetes, kelembapan tinggi, terapi steroid atau antibiotika dan terapi immunosupresan. Beberapa laporan menunjukkan bahwa M. furfur memiliki peran dalam dermatitis seborrhoik. 5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan mikologis kerokan kulit Pengambilan bahan dapat dengan kerokan biasa atau dengan menggunakan cellotape yang ditempel pada lesi. Setelah diambil, bahan diletakkan di atas gelas obyek lalu diteteskan larutan KOH 20% atau campuran 9 bagian KOH 20% dengan 1 bagian tinta parker blueback superchrome X akan lebih memperjelas pembacaan karena memberi tampilan warna biru yang cerah pada elemen-elemen jamur. - Hasil positif: Hifa pendek, lurus, bengkok (seperti huruf i, v, j) dan gerombolan spora budding yeast yang
4

berbentuk bulat mirip seperti sphagetti with meatballs. - Hasil negatif: Bila tidak ada lagi hifa, maka berarti bukan pitiriasis versikolor walaupun ada spora. b. Lampu Wood Untuk membantu menegakkan diagnosis dan untuk menentukan luasnya lesi dapat dilakukan pemeriksaan dengan penyinaran lampu Wood pada seluruh tubuh penderita dalam kamar gelap. Hasilnya positif apabila terlihat fluoresensi berwarna kuning emas pada lesi tersebut.

6. Diagnosis Banding Penyakit ini harus dibedakan dengan dermatitis seboroika, eritrasma, sifilis, morbus hansen, pitiriasis alba serta vitiligo.

7. Diagnosis Diagnosis penyakit ini ditegakkan atas dasar: 1. Gambaran klinis yang khas 2. Pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit dengan KOH 20% 3. Pemeriksaan fluoresensi lesi kulit dengan lampu Wood

8. Penatalaksanaan 1. Pengobatan topikal

5

Selenium sulfide (2,5%) losion atau shampo; digunakan pada daerah selama 10 sampai 15 menit, diikuti dengan mandi, dipakai selama 1 minggu.

Propylene glycol 50% solution; dua kali sehari selama 2 minggu. Shampo ketokonazole dikombinasikan dengan shampo selenium sulfide Krim azole (ketokonazole, econazole, miconazole, clotrimazole); dipakai 4 kali atau 2 kali sehari selama 2 minggu.

2. Terapi Sistemik
Ketoconazole: 200 mg perhari selama 7 sampai 14 hari Ketoconazole (400 mg) atau fluconazole (400 mg dosis sekali), diulang setelah 1

minggu.
Itraconazole: 200 mg dua kali sehari pada satu hari; 200 mg untuk 5 hari

Terapi profilaksis
Shampo ketokonazole sekali atau dua kali seminggu. Lotion atau shampo selenium

sulfide (2,5%). Sabun asam salisilat/sulfur. Pyrithion Zinc (sabun atau shampo). Propylene glycol 50% solution sekali sebulan (Fizpatrick et al, 1997). Penelitian dengan shampo 0,5% coal tar dapat menghambat pertumbuhan jamur, shampo 2,5% selenium sulfide dan 1% dan 2% zinc pyrithione secara signifikan lebih menghambat. Penelitian ketoconazole menunjukkan respon yang baik terhadap pitiriasis versikolor dengan sedikit efek samping. Diantara 90 pasien setelah pengobatan, 84 pasien (93%) sembuh. 6 Pasien pengobatan lanjut 2 minggu ketokonazole dan sembuh. Keluhan gatal berkurang cepat sebanyak 89% pasien dalam waktu 4 minggu. Sisik menghilang lebih
6

lamban dengan 71% pasien sembuh dalam 4 minggu. Penggunaan sabun sebaiknya dikombinasikan dengan antijamur topikal lainnya atau sebagai terapi perawatan hal ini berdasarkan penelitian. Pakaian, kain sprei, handuk, harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Hal ini dapat terjadi karena M. furfur dapat menghasilkan suatu zat, yaitu asam azelat yang dapat menghambat pertumbuhan pigmen. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, kambuh, atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, namun selalu ada respons terhadap pengobatan kembali.

9. Prognosis Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif .

LAPORAN KASUS
7

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status Negeri asal Suku Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn. S : 48 tahun : Menikah : Padang : Minang : Islam : Laki-laki : Pedagang pakaian kaki lima di pasar raya : Jln.Merpati RT X NO 14 Tabing, Padang

Seorang pasien Laki-laki, umur 48 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. M. Djamil Padang dengan: KELUHAN UTAMA : Bercak-bercak putih yang tidak gatal di dada dan punggung kanan atas bertambah banyak sejak sejak 1 bulan yang lalu. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bercak-bercak putih yang tidak gatal di dada dan punggung kanan atas bertambah banyak sejak sejak 1 bulan yang lalu.

Awalnya bercak-bercak putih dirasakan di dada atas kanan sebesar

biji jagung

yang berjumlah sekitar 4 buah lalu sekitar 2 bulan yang lalu, bercak tersebut bertambah banyak dan meluas disekitar dada kanan atas dan muncul bercakbercak putih yang baru di punggung kanan atas Bercak-bercak putih terasa gatal kalau pasien berkeringat Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien suka menggunakan pakaian berlapis-lapis dan tidak menyerap keringat sejak 1 tahun Pasien bekerja dari pagi sampai sore sebagai pedagang pakaian kaki lima, pasien berdagang jarang menggunakan tenda, dan lebih sering terpapar sinar matahari.
8

Pasien suka berkeringat sejak menggunakan pakaian berlapis, setiap pakaian pasien terasa lembab karena keringat sering tidak diganti.

Pasien suka makan makanan pedas yang mengakibatkan pasien sering berkeringat saat makan

Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 2 kali dalam sehari Kelembaban tempat tinggal tinggi. Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan satu ruang tamu dan dua kamar tidur, kamar tidur pasien berukuran 3x2 m2, dengan satu jendela dan dua ventilasi, kamar di huni oleh pasien dan istrinya, dan hanya menggunakan kipas angin kecil.

Pasien tidak ada mengeluhkan mati rasa atau kurang berasa pada bercak-bercak putih tersebut

Riwayat trauma tidak ada, bercak bercak merah yang berobah warna menjadi putih tidak ada.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan yang lama tidak ada Pasien belum pernah mengobati penyakitnya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit panu sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/RIWAYAT ATOPI/RIWAYAT ALERGI Kakak laki-laki pasien ada yang menderita penyakit panu STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Status gizi : Tidak tampak sakit : Composmentis : BB : 65 kg
9

TB : 165 cm BMI : 23,88 Kesan : gizi baik Pemeriksaan thorak : dalam batas normal

Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS

10

 Lokasi

: Dada kanan atas dan punggung kanan atas : Terlokalisir : Bulat - Tidak khas : Tidak khas : Tegas-tidak tegas : Lentikuler sampai plakat : lesi hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya

Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi

Status Venereologikus : Tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan Selaput : Tidak terdapat kelainan Kelainan Kuku : Tidak terdapat kelainan Kelainan Rambut : Tidak terdapat kelainan Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan Feses : Tidak dilakukan pemeriksaan
11

Mikologi

Woods Lamp fluoresensi berwarna kuning keemasan Kerokan kulit pada bercak putih di dada atas sebelah kanan dan punggung atas sebelah kanan dengan KOH 10% ditemukan berkelompok (Spaghetti and meatballs) hifa pendek dan spora

PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak ada

RESUME Bercak-bercak putih yang tidak gatal di dada dan punggung kanan atas bertambah banyak sejak sejak 1 bulan yang lalu.

Awalnya bercak-bercak putih dirasakan di dada atas kanan sebesar

biji jagung

yang berjumlah sekitar 4 buah lalu sekitar 2 bulan yang lalu, bercak tersebut bertambah banyak dan meluas disekitar dada kanan atas dan muncul bercakbercak putih yang baru di punggung kanan atas Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien suka menggunakan pakaian berlapis-lapis dan tidak menyerap keringat sejak 1 tahun Pasien bekerja dari pagi sampai sore sebagai pedagang pakaian kaki lima, pasien berdagang jarang menggunakan tenda, dan lebih sering terpapar sinar matahari. Pasien suka berkeringat sejak menggunakan pakaian berlapis, setiap pakaian pasien terasa lembab karena keringat sering tidak diganti. Pasien suka makan makanan pedas yang mengakibatkan pasien sering berkeringat saat makan Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 2 kali dalam sehari
12

Kelembaban tempat tinggal tinggi. Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan satu ruang tamu dan dua kamar tidur, kamar tidur pasien berukuran 3x2 m2, dengan satu jendela dan dua ventilasi, kamar di huni oleh pasien dan istrinya, dan hanya menggunakan kipas angin kecil.

Status Dermatologikus Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi : Dada kanan atas dan punggung kanan atas : Terlokalisir : Bulat - Tidak khas : Tidak khas : Tegas-tidak tegas : Lentikuler sampai plakat : lesi hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya

DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Versikolor DIAGNOSIS BANDING Pitiriasis Alba PENATALAKSANAAN Terapi Umum Hindari suasana lembab dan keringat berlebihan : segera mengganti pakaian apabila berkeringat Berdagang menggunakan tenda Usahakan badan tetap kering Pakaian longgar dan menyerap keringat Pengobatan teratur
13

Khusus Sistemik Ketokonazol tablet 200 mg. 1 kali sehari, selama 10 hari Lokal Shampo ketokonazol 2% dioleskan pada bagian yang terdapat bercak putih biarkan 10-15 menit, dicuci 2-3 X/minggu selama 2-4 minggu

Praktek Umum SIP : 07/23/44/2008 Setiap hari Senin Jumat Pukul 16.00 19.00 Jl.Dr.Hamka no.121 Padang telp.(0751)70897

Padang, 21 Oktober 2009

R/ ketokonazol tab 200 mg S 1 dd tab I R/ Ketokonazol 2 % Shampo

NO. X NO. I

S ue (2-3 kali/minggu, 10-15 sebelum mandi) Pro : Tn. S

Umur : 48 tahun

14

PROGNOSIS Quo Ad Sanationam Quo Ad Vitam Quo Ad Kosmetikum Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam : Bonam : Bonam : Bonam

15