Psihologie medical

Seminarul 6

RELAIA MEDIC-PACIENT PSIHOLOGIA MEDICULUI

Relaia medic-pacient reprezint esena psihologiei medicale. Ea este punctul central al relaiei de ngrijire i este, n cele mai multe cazuri, una dintre condiiile i un factor esenial pentru procesul de vindecare. nainte de a vorbi de relaia medic-pacient, o atenie deosebit ar trebui acordat particularitilor psihologice ale fiecruia dintre participanii la relaie. Ceva mai puin discutat, de obicei, este psihologia medicului, ca participant i factor de susinere a actului medical. PSIHOLOGIA MEDICULUI Exist o legtur strns ntre personalitatea medicului i modul n care i practic meseria. Nu se poate face o separare total ntre tehnician i om. Existena legturii dintre cele dou, natura lor, importana lor sunt variabile n funcie de momente i situaii, efectele lor fiind de asemenea variabile. Efectele acestei legturi pot fi benefice, dac favorizeaz empatia cu bolnavul i-l ajut pe medic s gseasc o relaie just cu pacientulu sau nefaste, dac mpiedic realizarea unei judeci obiective, punerea diagnosticului. Exersarea medicinei va fi, deci, pentru fiecare medic, mai mult sau mai puin, exersarea propriei sale medicine. Ea va fi n funcie de cunoaterea sa tehnic, de personalitatea sa, dar i de concepia asupra rolului medicului, aa cum exist ea n societatea n care el i practic meseria. Reprezentrile pe care i le face medicul asupra rolului su sunt puternic influenate de reprezentrile ambiante. Medicul se poate opune acestor reprezentri, poate adera la ele fr criticism sau cu mai mult distan i rezerv, suportndu-i, ns, ntotdeauna influena. Medicul este investit a priori cu imaginea pe care i-o formeaz bolnavul, sub efectul presiunii sociale i a nevoilor proprii. De-a lungul timpului, imaginea medicului s-a schimbat, lsnd, ns, urme asupra percepiei actuale a profesiei. a) concepia amanic a medicinei Medicul din zilele noastre a preluat atributele vindectorilor i ale vrjitorilor, adic ale amanilor. Acetia trebuiau s extirpe din bolnav elementul ru, introdus n corpul su sau s captureze i s reintroduc elementul bun, care a fost cumva pierdut. Dar pentru a ajunge la asta, el trebuie s stpneasc forele binelui i rului, s fac un pact cu reprezentanii rului (n unele culturi, el poate i mbolnvi oamenii, la fel de bine cum i vindec). Un lucru important este faptul c amanul nsui este un fost bolnav, care a trebuit i a tiut s lupte pentru a scpa din ghearele rului. pentru a vindeca bolnavul, amanul trebuie adesea s-l fac s sufere, uneori chiar s-l fac s moar pentru a-l resuscita. El este familiarizat cu forele vieii i cu forele morii. Aceast latur magic persist nc i adesea bolnavul este mai linitit dup ce medicul l-a vzut, pentru c acesta a identificat inamicul-boal, se va ocupa de ea i o va nvinge. ns tocmai n virtutea acestei laturi magice a medicului, a acestui pact pe care el l stabilete cu boala, el trebuia abordat cu rezerv, pruden i chiar circumspecie. Teama i respectul profund ale unor bolnavi relev faeta malefic a imaginii medicului. b) concepia sacerdotal Schematic, amanul este mai aproape de ru, pe cnd preotul este mai aproape de bine. Vindectorul este, n majoritatea religiilor primitive, reprezentantul lui Dumnezeu. La fel ca i preotul, medicul oficiaz prin respectarea unor ritualuri, vemintele sale sacerdotale sunt bluza alb i stetoscopul care nlocuiete amuleta, limbajul su este, la fel ca i al religiei, ermetic. Profesia de medic rmne nchis i ierarhizat. Medicul, dei nu este reprezentantul lui Dumnezeu, este, n mintea pacientului, reprezentantul Zeiei tiin, aceasta conferindu-i aa cum face Dumnezeu pentru preot autoritate moral. 1

Psihologie medical

Seminarul 6

Medicului i se pun deopotriv ntrebri medicale, i deopotriv, ntrebri despre problemele sexuale, conjugale, familiale sau despre comportamentele copilului, organizarea vieii cotidiene. Sfaturile sale vor fi investite cu valoare sa tiinific i cu autoritatea sa, indiferent de subiectul tratat. Adic, puterea pe care o deine, bazat pe cunoaterea care i este atribuit de ctre societate i de ctre bolnav (nu neaprat n direct coresponden cu realitatea cunoaterii sale tehnice), corespunde nevoii umane de protecie i magie. c) concepia actual asupra medicinei Aspectele primitive ale medicinei permit o mai bun nelegere a ambivalenei dezvoltate fa de medic. Medicul este personajul care posed cunoaterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate luminoas i asiguratoare, dar el este, deopotriv, nelinititor, pentru c i se atribuie secrete pe care ni le nchipuim noi, ca pacieni i i se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru suscit o anumit agresivitate defensiv. Bolnavul i poate reproa, contient, medicului, c i vinde arta, ceea ce ar putea fi o modalitate de a-i reproa, incontient, c nu el iubete gratuit, pentru el nsui. Medicul mai este nelinititor pentru pacient i pentru c bolnavul, la fel ca orice fiin uman, are un anumit numr de secrete inavuabile i se teme ca medicul s nu le aduc la lumin, chiar dac e vorba numai despre micile plceri obinute din boala sa. Aceasta imagine a omului care este perceput ca amenintor pentru ceea ce ar putea descoperi este evident mai ales pentru psihiatru. Succesele medicinei, obinute datorit raionalitii i gradului de adevr tiinific crescute, nu au diminuat iraionalitatea cerinelor adresate medicului. Aceast iraionalitate se exprim la nivelul fiecrui act medical, chiar i n cele mai tehnicizate pornind din momentul n care acesta devine locul investiiilor bolnavului, adic al afectivitii sale. Acestui fapt i se datoreaz efectul placebo al medicamentelor. La nivelul statutului i rolului pe care le cere societatea de la medic, contient, regsim caracteristici logice i raionale, cum sunt cele relevate de ctre Delay i Pichot: - competen tehnic; - atitudine universalist medicul trebuie s trateze orice persoan, indiferent de naionalitate religie etc. - specificitate funcional privilegiile, obligaiile i competenele medicului nu sunt valabile dect n domeniul medicinei singura instituie, n afara cstoriei, care permite accesul la intimitatea fizic i moral a persoanelor. Contrapartida acestui privilegiu este secretul profesional; - neutralitatea afectiv; - atitudinea altruist i dezinteresat; - rolul social, ce const n autentificarea bolii, care nu intr n ordinea social dect dup confirmarea de ctre o instituie medical. Dincolo de toate acestea, ca i de valorile unei societi n ceea ce privete sntatea i boala, se vor exercita subiectivitatea bolnavului i subiectivitatea medicului. De aceea, competena tehnic a medicului nu este calitatea cea mai valorizat de ctre bolnavi. Valoarea conduitei profesionale a medicului este dat de modul n care i folosete motivaiile, conduitele i contraatitudinile suscitate de motivaii. Printre cele mai frecvente motivaii ale studenilor la medicin, conform unui studiu realizat de Sambuc, se numr (n ordine descresctoare): 1. a nelege; 2. a vedea; 3. prestigiul dat de cunoatere; 4. nevoia de contact; 5. prestigiul social; 6. vindecarea celor care sufer; 7. atracia banilor; 2

Psihologie medical

Seminarul 6

8. nevoia de a se face util; 9. atracia pentru responsabilitate; 10. atracia pentru reparaie; 11. profesiune liberal; 12. nevoia de securitate. Acestea sunt motivaii manifeste, exprimate contient. n spatele lor stau, ns factori incontieni, susceptibili s regrupeze mai multe motivaii incontiente: 1-5 ar putea s se lege de pulsiunea voyeurist-exhibiionist (dorina de a vede i de a fi vzut); 6-10 ar intra n cadrul pulsiunii sadic-anale, fie direct, fie prin formaiuni reacionale atracia pentru responsabilitate, reparaie, vindecare a celor care sufer. 11-12 interes socio-economic i personal. Detaliind aceste motivaii incontiente, se disting trei motivaii incontiente majore, regsibile la modul general n opiunea pentru o profesie: - dorina de a vedea; - dorina de reparaie; - dorina de putere. Dorina de a vedea/de a fi vzut Principalele tabuuri ale societii noastre sunt legate de sex i de moarte. Medicul este singurul care poate transgresa aceste tabuuri, care ar fi inversul dorinei de a ti i de a cunoate tot ceea ce este legat de sex i de moarte. Aceast dorin se nate foarte devreme la copil i se exprim din momentul n care poate vorbi. Copilul pune o mulime de ntrebri, ceea ce este o o bun modalitate de a evita NTREBAREA, ntruct copilul percepe, n ciuda rspunsurilor raionale ale prinilor, c exist acolo ceva necunoscut, care transpare n evitarea ntrebrilor, jena i dispoziia stngace a prinilor. Reprezentarea social a profesiei medicale permite s gndim c ea rspunde la aceste ntrebri. Ea permite transgresarea lor: medicul vede ceea ce este ascuns, corpurile, sexele i chiar interioarele; el poate pipi moartea (un exemplu ar fi atracia pe care o manifest toi studenii la medicin, la nceput, pentru moarte: ei trebuie s vad moartea, fie c e vorba despre cadavre n sala de disecie, sau despre moartea unui pacient). n felul acesta, dorina de a vedea i de a cunoate reprezint motorul contient al cercetrii, care caut s gseasc cheia enigmelor morii i vieii. Ea este, ns, doar aspectul socializat al unei dorine arhaice i refulate de a vedea i de a cunoate pentru a rspunde la o ntrebare angoasant asupra sexului i morii, cu att mai angoasant, cu ct ntrebrile nu sunt cunoscute i nu sunt formulabile. Dorina de reparaie i are originea n dorina de a repara mama care a fost agresat (cf. teoriei kleiniene), cu alte cuvinte, de a repara consecinele presupuse de agresivitatea noastr incontient, care a fost sau nu exteriorizat. Primele experiene de individuare i de recunoatere a obiectului se fac cu ur. Asta d loc, foarte devreme, la primele tentative de reparaie, rdcini ale culpabilitii, a cror reuit este necesar pentru dobndirea unui sentiment de ncredere i securitate. Aceste prime experiene au o importan foarte mare pentru viaa relaional viitoare a subiectului. Avatarurile vieii, mai ales bolile i accidentele care survin la persoanele iubite, pot s mobilizeze din nou tendinele reparatorii (ex. m fac doctor, pentru a gsi un leac pentru cancer, boal de care a murit o persoan apropiat). Dar dorina de reparaie poate reprezenta, de asemenea, o dorin de a repara rana narcisic pe care ne-o provoac diferena dintre sexe sau mai degrab, incompletitudinea propriului nostre sex: castrarea. Ea nseamn a face mai puin insuportabil imperfeciunea proprie i a altora. Rnile, handicapurile i alte cauze de inferioritate pe care le putem suporta vor solicita aceast dorin de 3

Psihologie medical

Seminarul 6

reparaie. Pulsiunile sadice sunt foarte frecvent provocate prin practica medical (puncii, intervenii chirurgicale, prescrierea de medicamente penibile sau regimuri constrngtoare), dar ele sunt autorizate, limitate la un cadru bine definit i contrabalansat n mod precis prin dorina de a ngriji, de a repara. Dorina de putere Dorina de putere real (moral, financiar, politic) poate fi interpretat, printre altele, ca form socializat a unei dorine infantile de atotputernici, dorina de atotputernicie asupra mamei, anulnd factorul constrngtor reprezentat de tat, apropiat de dorina de atotputernici sexual. Aceasta se traduce la medic, prin dorina de a vedea, de a atinge, de a agresa corpukl altuia; dorin de atotputernicie, de asemenea, n absena mamei, care se transform n dorin de atotputernicie asupra bolii i asuora morii, atunci cnd pierderea nu a putu fi asumat prin munca de doliu. Pe lng aceste motivaii incontiente comune, care constituie un fond pulsional, universal, regsim la fiecare medic, o ntreag serie de evenimente, de situaii, de relaii personale, care i influeneaz mai mult sau mai puin vocaia. Ele acioneaz prin modificarea, socializarea, refularea acestor motivaii puternic. De exemplu: dorina prinilor de a profesa medicina, dorina prinilor prinilor; dorina de a ngriji un pacient realmente bolnavm, sau anxios sau ipohondru; dorina de identificare cu un medic din familie, sau dorina de identificare cu un medic care a ngrijit un membru din familia proprie, medicul respectiv fiind imaginat diferit, n funcie de membrul familiei ngrijit cel care este mai puternic dect tata atunci cnd o vindec pe mama, cel care-i red puterea tatlui, cel care-l vindec pe fratele iubit etc. Este important modul n care orice individ se organizeaz n raport cu aceste pulsiuni i soluia pe care o gsete pentru acestea. Rezultatul va fi total diferit dac ele se pot sublima ntr-un exerciiu profesional pe care l mbogesc i care va favoriza mbogirea personalitii sau, din contra, dac pregnana lor devine o surs de conflicte n exerciiul profesional, antrennd inhibiii sau o utilizare incontient a bolnavului pentrzu satisfacii pur personale. Evenimentele din trecut, dorinele prinilor, identificrile succesive se constituie ca ageni ai acestor diferite modaliti de organizare, explicnd extrema diversitate personal. De exemplu, n funcie de istoria sa personal, un medic nu poate suporta s-i vad dorina de reparaie euat. Orice incertitudine l face extrem de anxios i l conduce la o practicare nerezonabil a examenelor complementare. La fel, persistena simptomelor/acuzelor fr un suport lezional i vor deveni intolerabile. Esecul defenselor lui l va putea face s resimt absena vindecrii aparente i dup criteriile sale personale, ca pe o nfrngere personal; va tinde s-i resping astfel pacientul. n evoluia identificrilor pe care le face cel ce se formeaz n profesiunea medical, se constat c, n cursul primului ciclu de formare, predomin identificarea cu bolnavul, iar n al doilea ciclu, identificarea cu medicul. Acesta reprezint unul dintre obiectivele studiilor medicale de specialitate, de a permite aceast achizionare progresiv a identitii de profesie. La modul ideal, medicul ar trebuie s poat utiliza, ntr-o manier supl, dubla identificare: - identificarea cu bolnavul, cu o empatie suficient pentru a putea s se debaraseze de carapacea sa, pentru a ncerca s perceap ceea ce se petrece n altul i s neleag ceea ce ar putea reprezenta starea bolnavului; - identificarea cu medicul pentru a putea s conserve poziia care se ateapt de la el i pentru a lua distana necesar deciziei.
Prima consultatie
Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre

Psihologie medical

Seminarul 6

60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa ia o decizie. Rolul comunicarii:

schimbul de informatii; decizii reciproc acceptate; dezvoltarea intelegerii; construirea increderii.

Obligatiile doctorului: concentrarea intregii atentii asupra pacientului; crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului; confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de pacient); preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului; respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului: stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului; la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul; dialogul deschis cu medicul; prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui.

Tratamentul pe Internet
Comunicarea medic-pacient nu trebuie sa se reduca doar la vizitele clasice. Poate include schimburi de e-mail-uri, convorbiri telefonice, recomandari ale unor site-uri de pe Internet, intalniri de grup pentru bolnavii ce sufera de aceiasi maladie sau alt fel de grupuri de suport etc. Medicii pot oferi materiale educative: brosuri, materiale redactate de ei, reviste, casete video, CD-uri, carti. Pana de curand, in cadrul consultatiilor, medicul era singurul responsabil de detinerea informatiilor stiintifi ce. Acum, prin usurinta cu care se pot obtine astfel de informatii, pacientii pot avea un rol activ in luarea deciziilor.

Psihologie medical

Seminarul 6

Desigur exista o preocupare fata de corectitudinea informatiilor medicale raspandite prin Internet. Aici insa, medicul poate fi de ajutor recomandandu-i pacientului site-uri al caror continut l-au verificat ei insisi. In cazul unor astfel de site-uri sursa trebuie sa fie sigura si sa fie cunoscut grupul tinta carora se adreseaza. De exemplu, pot fi informatii furnizate de companii farmaceutice, iar prezentarea facuta sa recomande utilizarea imediata a unui anume medicament. Totodata, in privinta unor boli foarte grave exista site-uri care pot ingrozi pacientul sau, dimpotriva, ii pot da sperante false.

In SUA doar 5% dintre cei care se informeaza prin intermediul Internetului au recomandaridate in acest sens de catre medici. O solutie ar putea fi ca medicii sa-si faca propriile site-uri. Journal of Medical Internet Research al College of Medicine, University of Illinois, Chicago, USA, a prezentat un sondaj realizat in randul a 700 de medici pediatri. Procentul celor care aveau site-uri proprii crescuse de la 24% in 1999 la 46% in 2000. Ca alternative de informare folosite de alti medici erau revistele de specialitate si organizatiile profesionale. Si totusi, dintr-un studiu realizat de American Medical Association pe 1.084 de medici a reiesit ca doar 11% considerau ca Internetul poate fi folositor in educarea pacientilor.Chiar daca exista teama ca Internetul altereaza relatia medic-pacient, multi bolnavi ajungand sa se trateze singuri, in cazul in care medicii ii ajuta sa-si obtina informatiile, relatia poate sa fie chiar mai buna decat una clasica.

Comunicarea diagnosticului
Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o maladie incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii intre medic si bolnav. Multi cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa renunte la a mai lupta cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin abilitatea medicului. Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in cele mai multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990 (Popovici - Marsu C) arata ca 95% dintre cei intervievati doreau sa stie. De aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul. Medicii prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca bolnavul nu trebuie sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu sa stie.

Psihologie medical

Seminarul 6

Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe despre pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui. Astfel, prezentarea diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora starea. Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis despre diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa faca o strategie de comunicare.

Lipsa de informatii creeaza confuzie

Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre suferinta sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul in care pacientul nu primeste informatiile dorite poate avea reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic. Exista o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de tratamente. Nu vorbim acum despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca ipohondri. Totusi, si alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca anumite lucruri. Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar in continuare poate incepe sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta si va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos. Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic grav si ca probabil i-a prescris o reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el. Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de comunicare a medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bine inteles le gaseste.

Doar 40 de secunde
Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a Universitatii pentru Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un studiu pornind de la urmatoarea intrebare: "Pot 40 de secunde de compasiune sa reduca teama pacientului?". Studiul a fost realizat pe 123 de femei care au supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care nu au fost atinse de aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in care un medic isi exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt grup de femei (de control) a urmarit o consultatie standard. Femeile care au vazut caseta in care medicul isi expima compasiunea au spus despre el ca este cald, mult mai atent, sensibil, empatic.

Psihologie medical

Seminarul 6

Nu acelasi lucru l-au sustinut femeile care au vazut cealalta caseta. In cazul primelor, anxietatea (teama) a fost sensibil redusa dupa vizionarea casetei, spre deosebire de femeile din grupul de control. De asemenea, primele au afirmat ca medicul voia clar ce era mai bine pentru pacient, il incuraja sa puna intrebari si il implica in luarea deciziilor.

Studiu de caz
Caz tratat de psihoterapeutul american James W. Croake Pacienta, o femeie de 36 de ani, casatorita, avand o fata de 19 ani, una de 16 si un baiat de 11 ani. Dupa nasterea fetelor, femeia si sotul ei au decis ca e mai bine ca ea sa stea acasa pana cand copiii ajung macar in clasele primare. Departamentul de medicina de familie trata aceasta femeie de infectie la plamani. Diagnosticul exact a fost de forma usoara de astm, cu tuse neproductiva, cu complicatii date probabil de o ciuperca neidentificata din plamani. Pacienta a suportat proceduri de diagnostic extinse, numeroase spitalizarii, consultatii din partea pneumologilor, altor specialisti si o diversa medicatie. Era sub tratament de peste 2 ani. Toate aceste proceduri i-au fost administrate intr-un spital specializat in boli pulmonare. Insa in ciuda tratamentului boala de plamani a pacientei persista. La acest moment am fost chemat ca si consultant deoarece medicul de familie credea ca exista posibilitatea unei baze psihogene a problemei. Nu este neobisnuit ca un psiholog sau un psihiatru sa fie implicat abia dupa ce toti ceilalti au esuat. In timpul interviului, psihoterapeutul a descoperit ca pacienta folosea inconstient aceasta suferinta pentru a evita reluarea serviciului. O discutie deschisa pe acest subiect in cadrul careia si sotul a confirmat ca apreciaza munca ei de acasa si ca ar dori sa continue asa a facut-o pe femeie sa simta mai bine. Plamanii pacientei s-au curatat substantial in timpul urmatoarei saptamani, iar ciuperca misterioasa ce o chinuise timp de doi ani, nu a mai fost prezenta.

Principiile relatiei terapeutice

Introducere Sanatatea si boala sunt stari ale sufletului si trupului. Cauzele bolii sunt diferite. Boala sufleteasca atrage dupa sine, deasemenea, nenumarate suferinte si boli ale trupului. Bolnavul ajunge in situatii neobisnuite pentru el, in care conditiile de viata sunt modificate, relatiile cu cei apropiati sunt slabite uneori pana la izolare, cand pe langa durere el trebuie sa faca fata ingrijorarii, descurajarii sau chiar disperarii.

Psihologie medical

Seminarul 6

in fata acestor incercari, bolnavul nu ramane singur. Primii cu care intra in contact sunt medicul ce-1 va trata si personalul medical (asistente, infirmiere) ce va intregi tratamentul prescris si care va asigura conditii decente pentru acest nou mediu in care a intrat pentru un timp nedeterminat. Rolul medicului, personalului medical, in aceste cazuri poate fi de multe ori hotarator pentru insanatosire. Felul in care fiecare dintre ei va sti cum sa se apropie de bolnav (si cat de mult conteaza un zambet la intrarea in salon), cum ii va vorbi, cum il va asculta, cum il va incuraja, toate acestea vor concura la reusita tratamentului. Tipuri de relatie: conformitate, obedienta Conformitatea reprezinta raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de acord cu ) si exprima: concordanta, potrivire. O analiza a cooperarii, executata de psihologii Judith Rodin si irving Jonis, a relevat faptul ca un raport bun intre pacient si medic duce la dezvoltarea asa numitei "puteri referente', potrivire, cand pacientul se identifica cu medicul care vrea sa-1 ajute, formand astfel o unitate sociala. Arta relatiei cu pacientul implica: bune maniere, respect si compasiune. Cunostiintele medicale, indemanarea, inteligenta si practica, trebuie acompaniate de bunatate, intelegere, simpatie, interes, incurajarea pacientului. Marea majoritate a pacientilor simt ca practica medicala centrata pe tehnici medicale duce la scaderea caldurii umane. De fiecare data cand pacientul isi schimba medicul, se consuma timp si bani. Noul medic trebuie sa repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele necesare sustinerii diagnosticului. Uneori pacientul isi schimba medicul (schimbari de domiciliu), insa de multe ori pacientul este nemultumit de relatia interpersonala cu medicul. Daca se simt abandonati, atunci renunta la medic si cauta cure non medicale. Ei isi cauta sanatatea in tot felul de "tamaduiri': bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrajitori, ghicitori, descantatori si chiar "evanghelizatori iacatori de minuni' care, in lacomia lor, nu se dau in laturi sa speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiati acestora.
59

Psihologie medical

Seminarul 6

De aceea sublinem necesitatea obtinerii unei dezbateri personale cu pacientul, care sa nu fie dezumanizata, si sa ofere un suport psihologic, astfel incat sa se ajunga la conformitate, respect si chiar obedienta (ascultare, supunere).
Tipuri de medici-paeienti Hipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit "parintele medicinei' a scris despre tranzactia interpersonala dintre medic-pacient, medicul trebuind sa incerce sa modifice sentimentele negative ale pacientului si frica, in speranta si comportament pozitiv. Iuliu Hatieganu spunea ca medicul, daca e constiincios in meseria sa, poate face minuni: "stiinta medicala e cea mai apropiata de suflet, fiind cea mai apropiata de om' si "munca medicului nu e nici aparatul, nici siringa ci inima si sufletul bun fata de cel suferind'. Sa respectam legea hipocrata "unde e iubire de om e si iubire de arta medicala'. Acelasi ilustru medic ne spune ca un adevarat medic e nu numai vindecator de boli si alinator de suferinte ci si un educator. N.C.Paulescu cere medicului abnegatie absoluta de sine, sa fie in acelasi timp si savant, dar si o fiinta care se jertfeste pentru altii pana la moarte, sa fie un invatator al omeniei, un aparator al moralei. "Daca voiti sa fiti perfecti, ingrijiti bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufera, ci ca pe insusi Dumnezeu'.

Legatura sufleteasca ce se stabileste intre medic si bolnav il transforma in prieten si sfatuitor, naste incredere, da speranta, putere si sanatate. De aceea, de multe ori auzim de la bolnavi "medicii acestia sunt oameni minunati, ar merita sa li se sarute miinile', iar noi stim ca doar parintilor li se saruta mina. Octavian Fodor aminteste printre aptitudinile necesare unui medic, dragostea de profesie ce presupune si dragostea fata de om, solidaritate afectiva, capacitate de identificare cu suferinta si sperantele bolnavului si simtul umorului. Mentioneaza intr-un articol intitulat "Medicina si limbaj', ca una din calitatile indispensabile ale unui medic adevarat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la nivelul intelegerii sale pentru neclintita lui incredere si liniste sufleteasca. Acum 40 de ani, Szasz si Hollander au propus 3 modele de relatie medic pacient. 1. Modelul activ-pasiv in acest model medicul actioneaza asupra pacientului care este total pasiv. Ex.r pacientul este inconstient, iar chirurgul il opereaza, medicul are control si responsabilitate absoluta. 2. Modelul ghidare-cooperare Se foloseste cand boala nu este foarte grava. Medicul decide ce este mai bine pentru pacient, face recomandarile si asteapta ca pacientul sa urmeze instructiunile pentru ca "medicul stie cel mai bine'. Responsabilitatea este a medicului. 3. Modelul participare mutuala 60

10

Psihologie medical

Seminarul 6

Se bazeaza pe credinta ca medicul si pacientul au un tel comun: eliminarea bolii si prezervarea sanatatii. Medicul si pacientul au puteri egale, relatia este de interdependenta, comportamentul lor trebuie sa fie reciproc satisfacator pentru ca relatia sa continue. Responsabilitatea este impartita. Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul tranzactional al sanatatii. Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii: 1. anamneza si explorarea simptomelor de catre medic;

2. precizarea diagnosticului si decizia in legatura cu tratamentul; 3. complianta la tratament. in primul stadiu pacientul prezinta problema medicului in termeni uzuali, iar medicul il transforma in termeni pur medicali. in al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie in legatura cu diagnosticul si alege un tratament (in functie de cost, efecte adverse, restrictii, durata). Modelul tranzactional este asemenea modelului mutual in care medicul trebuie sa se sfatuiasca cu pacientul in legatura cu toti pasii terapeutici. in al 3-lea stadiu, in mod traditional, intreaga responsabilitate de a urma tratamentul cade pe umerii pacientului. De fapt in modelul tranzactional, intreaga responsabilitate este impartita, se urmareste evolutia sub tratament si se fac retusuri la nevoie. Medicul trebuie sa dezvolte o altfel de atmosfera, in care pacientul sa-si recunosca greselile (nu a urmat tratamentul), sa poata cere ajutor. Trebuie tinut cont si de personalitatea pacientului, pentru ca nu la toti li se potriveste modelul tranzactional, unii poate vor sa se simta total ingrijiti si urmariti fara a li se cere acordul sau parerea. In cartea autorului Gheorghe Stan se spune ca "intr-un concept de pedagogie medicala moderna, medicul trebuie sa stie, sa stie sa faca si sa stie sa fie medic'. Unitatea dintre "a sti si a sti sa fie' atesta cuplul dintre competenta si datorie, morala in realizarea actului medical, motiv pentru care in medicina, competenta devine o datorie morala. De aceea, pe langa cunostiintele tehnice, indispensabile succesului profesional, medicul trebuie sa stie sa dispuna si de o inalta cultura umanista, sensibilitate, in scopul de a valoriza la maxim actul sau in interesul oamenilor si al societatii. Pentru aceasta trebuie sa fim "impinsi' in acceptarea acestei profesiuni numai de vocatie, de motivatia autentica a ajutorului interuman. Medicul trebuie sa gaseasca singur solutii de constiinta in fiecare situatie profesionala in parte. Codurile de deontologie medicala vor fi doar un ghid in gasirea acestor solutii. Aceasta explica faptul ca la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex. reanimarea indefinita cu producerea acelor "morti vii', recoltarea de organe unice pentru transplante, reproducerea artificiala, etc) se cauta raspunsuri etice specifice cu implicatiile lor. 61

11

Psihologie medical
Stiintele comporta meniului

Seminarul 6

Medicul trebuie sa fie bun, in intelesul nobil al cuvantului si nu trebuie lasati bolnavii sa se simta singuri; aceea frica de spital este frica de necunoscut, a carei rezolvare sta in mana medicului, a personalului medical Sa nu se uite ca prin persoana bolnavului este intotdeauna, inevitabil, lovita familia. Ajutorul acordat celor din familie constituie o componenta pretioasa a asistentei medicale. in legatura cu bolnavul, viata trupului reflecta prin natura sa subrezenia conditiei umane, boala si suferinta sunt privite ca o indispozitie a intregii persoane. De aceea in practica pentru protejarea medicului ca persoana sunt astazi folosite asigurarile medicale de malpraxis. O situatie ideala este cand medicul explica in detalii procedurile medicale pacientului. Astfel sunt descrise toate riscurile posibile, se vorbeste despre rezultatele asteptate si se creaza o relatie de incredere medic-pacient. Daca rezultatele tratamentului nu sunt cele asteptate, pacientul este informat si ia parte activa la urmatoarele decizii, in aceste conditii pacientul reactioneaza relativ bine fata de problemele ce apar, chiar fata de eroarea medicului. Rar, apar cazuri cand un tampon sau un microinstrument chirurgical este uitat in pacient in timpul operatiei. Surprinzator, medicul nu este obligatoriu dat in judecata. Daca comunicarea cu pacientul este deschisa si onesta, cei doi incearca sa gaseasca o solutie a problemei fara implicarea avocatului. Exista multe cazuri in care medicul a avut o conduita stiintifica, folosind toate tehnicile medicale cunoscute, fara sa neglijeze nici un aspect. Din cauza unor circumstante nefericite, rezultatele sunt totusi mai putin satisfacatoare fata de cum se asteptau, iar pacientul initiaza un proces de malpraxis.
Modalitati de a scadea riscul proceselor de malpraxis

Academia Americana a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi pentru medici: In practica ta: 1) Trebuie sa-ti cunosti propriile abilitati, neajunsuri (cunoaste-te pe tine insuti); 2) Participa la educatia medicala continua pentru a fi familiarizat cu noile descoperiri, tehnici; 3)Tine-ti gandurile pentru tine (tine-ti pentru tine gandurile in legatura cu capacitatile altor medici); daca se discuta, trebuie facut intr-o maniera pozitiva; 4) incurajeaza conducerea spitalului sa stabileasca un "comitet de management al riscului', care sa investigheze toate incidentele pentru a putea evita pe viitor altele; 5) Fa-ti asigurare de malpraxis cat mai repede. Cu pacientul: 1) Implica-1 activ in tratament; 2) Explica-i riscurile, posibilele complicatii si discutati franc costul inainte de a incepe tratamentul; 12

Psihologie medical
3) Evita sa dezvoltati o relatie parinte-copil cu pacientul; 4) La toti pacientii cu boli grave si operatii majore cere o a doua opinie si inregistreaz-o in foaia de observatie; 5) Fii complet onest i 6) Daca pacientul dezvolta complicatii, fii onest i 7) Daca pacientul este nesatisfacut, confrunta-te cu el; 8) incearca sa rezolvi divergentele amiabil; 9) Fii prevazator cu pacientii care trec de la un medic la altul; 10) Pacientii care vorbesc de rau pe alti doctori, posibil ca va va include curand in acelasi grup; 11) Daca medicul simte ca il respinge pe pacient, oportun ar fi sa-i sugereze un alt doctor; 12) Fii pe post de avocat pentru pacientul tau; 13) Daca pacientul are un incident neprevazut in spital (ex. se loveste cazand din pat), serveste-1 ca un avocat si prezinta problema sa administratiei spitalului; 14) Asigura-te ca totul este rezolvat inainte ca pacientul sa paraseasca spitalul.

Seminarul 6

Comunicare medic-pacient
in toate culturile, anumiti indivizi erau destinati ingrijirii bolnavilor: . in cultura traditionala mexicana, "curandero' trateaza pacientii folosind simboluri religioase si remedii vegetale; . in cultura americana indiana, marii vindecatori recurgeau la o varietate de tehnici incluzand dansul, tobele. Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, in America, medicii aveau prestigiu si puteri mari. Americanii nu-si adora liderii, muncitorii, asa cum tin la medici. Studii de peste 30 de ani arata ca profesia de medic este a doua ca prestigiu, dupa justitia Curtii Supreme, desi perceptia publicului a devenit, in ultimul timp, mai negativa in legatura cu calitatea medicilor. Medicul este privit cu respect si ca un simbol al puterii din 3 motive majore: . munca medicului necesita un grad inalt de competenta; . se asteapta de la cei ce lucreaza in domeniul sanatatii sa puna pe primul loc binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competitia intelectuala sa fie pe locul doi; . medicul este vazut ca o persoana care nu-i judeca pe pacienti, este din punct de vedere emotional neutru (el afla informatii intime despre pacient).

13

Psihologie medical

Seminarul 6

Studiile arata ca comunicarea defectoasa medic-pacient si erorile de diagnostic-tratament sunt strans corelate. Principalele bariere ale comunicarii sunt reprezentate de jargonul medical si comunicarea non verbala.

63 Din cauza ca jargonul medical este familiar medicului, el se gandeste ca si pacientul intelege ceea ce spune. De asemenea, medicii utilizeaza un limbaj abreviat atunci cand vorbesc intre ei cand discuta despre starea pacientului, chiar in fata acestuia, uneori. Ex: DOA = dead on arrival (mort la sosire);

zero delta = nici o schimbare in starea pacinetului; oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ? . medicul spera ca pacientul nu-1 intelege (evita sa comunice cu pacientul); . o comunicare redusa cu pacientul, protejeaza medicul de a face fata reactiilor emotionale ale pacientului; . limbajul medical poate impiedica pacientul sa descopere neglijenta, eroarea medicului sau il salveaza pe medic de a se confrunta cu propriile emotii in final s-a sugerat ca acest control al detinerii informatiei reprezinta o masura a puterii medicului asupra pacientului. Comunicarea non verbala se refera la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi, atingeri, care inlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante decat cuvintele. in aditie cu comunicarea non verbala, pacientul tinde sa fie specializat in expresivitate non-verbala, adica unele infomatii ale pacientului sunt emise prin canalele non verbale. Marea majoritate a medicilor stiu sa recunoasca aceste mesaje. Forta si expresia faciala Hipocrate indica importanta studiului fetei. O fata cu nasul ascutit, ochii infundati in orbite, obrajii subtiri, urechile reci si lobii distorsionati, pielea uscata, palida, cenusie "in mod obisnuit anunta' moartea. in afara de faptul ca ajuta la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile faciale furnizeaza informatii valoroase. Nu este nici o indoiala ca informatii despre intensitatea durerii si alte afecte negative (frica, tristete) sunt comunicate prin intermediul fetei, chiar daca pacientul nu este deplin constient de acest lucru. 14

Psihologie medical

Seminarul 6

Cele 6 expresii faciale de baza, usor de recunoscut sunt: bucuria, furia, tristetea, surpriza, dezgustul si frica. Deci pacientul poate usor citi dezgustul asistentului vis-a vis de o rana sau diformitate, mania medicului ca pacientul nu a urmat instructiunile, sau frica de agravare. Atingerea Este una din cele mai vechi si mai raspandite forme de tratament medical traditional; Timp de sute de ani in Evul Mediu, europenii cautau eliberarea de "scrofuloza' (tuberculoza a cailor limfatice) prin "atingerea regelui', deci prin "eliberare divina'. 64
Pacientul se simte mult mai bine dupa un examen fizic de rutina, dar se poate si plange "ca medicul nici nu 1-a atins'. Valoarea simbolica a atingerii medicale poate fi vazuta cu usurinta in medicina folclorica. Vindecatorii prin credinta au utilizat miinile pentru a lua "boala, fiind ajutati de un spirit'. Practica medicala implica palparea, percutia, luarea temperaturii, injectiile, masurarea TA, examinarea gatului, folosirea stetoscopului, deci atingerea. Examinari ca si palparea sanului, tuseu vagial, palparea prostatei, implica atingeri din partea unor straini. Nu este nici o indoiala ca atingerea poate fi uneori comfortabila, alteori creeaza emotii. Sunt variate raspunsuri la atingere. Atingerea este in legatura cu intimitatea si puterea. Studii pe maimute, in care mama a fost inlocuita cu un surogat (carpe, papusa) au reflectat importanta atingerii pentru dezvoltare. S-a observat ca puii de maimuta prefera un surogat cu blanita, decat un surogat din carpa, dar care prezinta si un dispozitiv ce-1 alapteaza. Lipsa atingerii a fost implicata in boli de piele. Lovituri usoare, masaj bland, "scarpinarea' spatelui reduc tensiunea. Privirea si tonul vocii O fixare cu privirea poate fi placuta daca atmosfera este pozitiva, sau poate facilita comunicarea intr-o situatie benigna; pe de alta parte poate fi perceputa ca si amenintatoare, intr-un context negativ. De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care nu este grabita, poate incuraja pacientul in situatii dificile sau sa aduca in discutie subiecte neplacute. Un medic care se uita doar pe analize si evita privirea pacientului, are dificultati in a stabili o relatie pozitiva cu pacientul. Pe de alta parte, o privire excesiva asupra pacientului, il poate face pe acesta sa se simta ca un ciudat, sau o persoana rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea constanta (la diformitatea cuiva, sau la o persoana pe moarte) este interpretata de pacient ca fiind de rau augur. Emotii ca si frica, furia, tristetea, interesul, bucuria, durerea, se transmit prin tonul vocii. Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relatiei interpersonale. Un exemplu este "baby talk' (vorbirea bebelusului); este tonul utilizat de parinti cu copii; poate sa apara si intre medic si pacient (mai ales cu batranii institutionalizati). Desi aceasta vorbire suna pozitiv, ea sugereaza si faptul ca cel ce asculta este dependent, subordonat, pasiv. Tonul vocii este important si pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect asemanator efectelor placebo. De exemplu, intr-un studiu s-a gasit o relatie direct

15

Psihologie medical

Seminarul 6
65

proportionala intre cantitatea de "manie' prezenta in vocea doctorului si aderenta la tratament a pacientului cu alcoolism. in general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emotionale, din tonul vocii sunt mai placuti de pacient. Mirosul si distanta Comunicarea prin mirosuri este importanta in campul medical. Anumite medicamente si tratamente pot produce mirosuri neplacute pentru pacient. Diferite boli afecteaza mirosul emanat (respiratie sau flatulenta), prin actiunea asupra tactului intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, si a altor chimicale, pot inconjura medicul cu anumite mirosuri. O persoana rea poate fi etichetata ca "imputita'. Medicii, Iara sa stie, privesc un pacient care "miroase', chiar independent de vointa sa5 ca si delasator, fara grija pentru igiena, simtamintele care pot fi transmise prin expresia faciala. Mirosul are puterea de a trezi amintiri, placute sau neplacute, care se coreleaza cu expectantele persoanei. Persoanele care au un miros urat se pot simti stanjenite sau nedorite si pot evita vizita la medic, sau isi pot evita prietenii, evita contactul social. Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distantei interpersonale. El distinge 4 zone spatiale: . distanta intima; . distanta personala (o sfera mica, personala, protectiva); . distanta sociala (pentru interactiunea sociala); . distanta publica. De exemplu, un doctor la vizita, cu un grup de studenti, daca sta in colt, opus pacientului in salon si se adreseaza (distanta publica - astfel incat toata lumea sa poata auzi), punand intrebari intime, poate supara pacientul. Problemele intime trebuie discutate la distanta intima. Unul din cele mai importante aspecte ale comunicarii efective implica nu atat ce este spus sau cum este spus ci gradul de congruenta (suprapunere) intre semnalele verbale sau non verbal. O categorie majora de comunicare non verbala include pozitia corporala si gestica. Tinuta, miscarile miinilor, cum este inclinata o persoana, autoatingerea, bataia din picioare au un rol important in interactiunae imediata (de exemplu, inclinarea corpului in fata semnifica interesul). Exista unii teoreticieni care sustin ca elementele de deceptie sunt emise mai degraba de comportamentul corporal, decat de expresia faciala. Ideea de baza este ca multi oameni au invatat sa-si controleze expresia faciala, dar mai putin miscarile corpului. Studiile au aratat ca consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai eficienti din punct de vedere clinic, si pacientii erau mai multumiti.
66

16

Psihologie medical

Seminarul 6

Este imposibil sa asociezi o miscare particulara a corpului sau un ton al vocii cu un anumit inteles, Oricum, orice modificari in comportamentul normal sunt probabil semnale pentru deceptie: pumni inclestati, miini, picioare, corp tremurand, bataia tactului, fumatul, picioare, brate strins incrucisate. Aderenta (complianta) la tratament Aderenta la tratament se refera la masura in care pacientul urmeaza recomandarile medicului; poate fi privita ca o forma de luare de decizii. In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complianta. Di Matteo si Friedman au pledat pentru termenul de aderenta, ca fiind mai satisficator. Termenul de complianta tinde sa reflecte si sa perpetueze imaginea pacientului ca si pasiv, incapabil sa ia decizii singur. Expectatiile pacientului fata de medic sunt: "medicul este atotstiutor si puternic', deci el poate decide ce este mai important pentru pacient. Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandarilor sale: "pacientul este de vina'. Termenul de "aderenta' se formeaza pe ceea ce pacientul face, in timp ce "complianta' pe ceea ce pacientul este. Kristeller si Rodin au sugerat ca printr-un cuvant se descrie un intreg proces, ce poate fi divizat in 3 stadii: . Complianta: acordul initial si efectuarea tratamentului din partea pacientului; . Aderenta: acceptarea unui plan de tratament chiar in conditiile explicarii aparitiei de reactii adverse; . Mentinerea: comportamentul in ce priveste stilul de viata corelat cu starea de sanatate. Acest model de stadii multiple subliniaza rolul activ al pacientului in autoreglarea tratamentului. Esecul in aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al tratamentului, crescand rata de morbiditate si mortalitate, de asemenea strica relatia medic-pacient (care este dezamagit) si creste costul ingrijirii medicale. in general esecul aderentei se datoreaza neintelegerii tratamentului de catre pacient, faptul ca nu doreste acel tratament, sau nu poate sa ia acel tratament. Aceste fenomene sunt consecinte atributelor psihologice ale pacientului, caracteristicilor de mediu sau situatilor specifice tratamentului sau a naturii reiatiei medic-pacient. in modelul lui Masur, aderenta este vazuta in functie de 4 variabile: 1. Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trasatura intrinseca a pacientului de a urma medicatia si ea depinde de motivatia pentru sanatate, motivatia aderentei); 2. Factori care ar putea modifica aceasta capacitate in situatii speciale include caracteristici demografice ale pacientului, caracteristici ale programului de tratament; 3. Conditii anterioare exprimarii acestei aderente:
67

17

Psihologie medical .componente interne: senzatii de discomfort; .componente externe: amintiri legate de aderente. 4. Consecintele aderentei sau esecului de a adera la tratament: .fenomene interne: anularea durerii; .fenomene externe: pretul medicamentului. Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru masurarea aderentei:

Seminarul 6

1. Ameliorarea simptomatologiei clinice .se presupune ca daca pacientul ia medicatia prescrisa, atunci se va imbunatatii starea lui. De aceea esecul se pune pe seama neaderentei la tratament; .situatia pacientului se poate imbunatatii fara nici o legatura cu medicatia, doar prin modificarea dietei sau reducerea conflictelor de acasa; .uneori pacientul ia o serie de medicamente, facand imposibil la un moment dat sa-si dea seama care medicament a imbunatatit simptomatologia. 2. Ceea ce raporteaza pacientul .este greu de depistat care din pacienti adera la tratament si care nu. 3. Masurarea medicamentelor .verificarea retetelor, numararea tabletelor; .se pune intrebarea daca tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient i 4. Monitorizarea medicamentelor .este posibila atunci cand se iau cat de cat regulat; .sunt impachetate impreuna cu un film sensibil la lumina; .se utilizeaza mai ales pentru tuberculostatice. 5. Analiza chimica .teste de urina, sange (reprezinta acuratetea cea mai ridicata) S-a estimat costul anual al neaderentei la tratamentul prescris pe retete: este de 400-800 milioane de dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru datorandu-se: . neaderentei care este uneori tot atat de grava ca si faptul ca nu se iau medicamentele: . duce la intalniri mai dese cu clinicianul; . uneori duce la agravarea bolii, necesitand tratament si examinari mai scumpe. Complexitatea tratamentului pare sa se coreleze invers proportional cu aderenta: cu cat este mai complex tratamentul cu atat aderenta este mai scazuta. Complexitatea tratamentului se poate referi la medicamantele multiple prescrise, orarul prescrierii, dozajul, secventa, orele la care se iau medicamentele. Medicamentele care au reactii adverse nu au aderenta mai redusa decat cele fara reactii adverse. Cei care au o boala cronica (ex. diabetul zaharat) si au tratament de lunga durata, au o aderenta mai scazuta la tratament. Miller a sesizat aceasta scadere in aderenta ca fiind o functie a mecanismului de recompensa, adica beneficiul imediat este mai eficace decat cel intarziat. Acest fapt explica si esecul masurilor profilactice. 18

Psihologie medical

Seminarul 6

Aplicabilitatea normelor etice intr-un stat variaza in functie de fondul legislativ deja existent si functional. Chiar si in conditiile unui fond legislativ insuficient evolutia fireasca este spre progres si perfectionare. Constatam o reala crestere a dorintei pacientului de informare cu privire la actul medical. Acest lucru a dus la aparitia consimtamantului informat verbal si/sau scris, un proces inca privit ca o etapa birocratica si nu ca parte componenta a actului terapeutic. Consimtamantul informat incepe sa capete si la noi tot mai mult semnificatia unui act cu importanta legala. Acest act cu implicatii legale face trecerea de la paternalismul binevoitor, in care medicul decide care este actul medical prin care se actioneaza in cel mai bun interes al pacientului, la autonomie modalitate de abordare in care pacientul alege una din modalitatile terapeutice propuse ca fiind corespunzatoare valorilor lui morale. Scopul consimtamantului informat este de a proteja pacientii de reprezentarea eronata a vointei lor. Ce metoda de beneficii abordare a unui aduce act terapeutic aceasta si a unui noua pacient?

Un dialog deschis medic-pacient amelioreaza sursele de anxietate, ofera oportunitatea stabilirii unei relatii bazate pe incredere, creste complianta pacientului la actul terapeutic si potenteaza efectul placebo. O decizie autonoma a pacientului in procesul de consimtamant informat este cel mai probabil sa se obtina daca intregul dialog este ,,croit dupa nevoia perceptibila a pacientului de informare si daca acestuia i se ofera informatii relevante pentru el si in concordanta cu valorile sale morale. (Engelhardt) Procesul de obtinere a consimtamantului informat devine astfel o modalitate de educare a pacientului si de stabilire a unor limite decizionale si de clarificare a aspectelor legate de actul medical, implicatiile si riscurile acestuia. Cand consimtamant se impune cererea unui informat?

Orice tratament medical presupune atingerea trupului altei persoane si de aceea se impune a se cere permisiunea explicita a acesteia. Consimtamantul informat reprezinta o necesitate atat pentru medic cat si pentru pacient ori de cate ori se poate aduce ,,atingere drepturilor unei persoane. O consimtire explicita trebuie ceruta inainte de inceperea unei proceduri medicale sau inainte de debutul unui studiu in care sunt implicati subiecti umani. Consimtamantul se impune a fi reinnoit ori de cate ori se produc modificari majore ce pot influenta decizia initiala a participantului la studiu sau la actul medical. Mediu cu si tehnici de dialogare pacientul

Discutiile ar trebui sa se desfasoare intr-un cadru privat, adecvat sub forma unui dialog deschis ce se poate desfasura in mai multe sedinte ce pot avea si scop educativ. Informarea se face gradat, de la simplu la complex tatonand dorinta pacientului de a fi informat si apreciind gradul lui de intelegere pentru informatia primita. Dialogul trebuie sa atinga subiectele riscurilor, beneficiilor, obligatiilor si limitelor partilor implicate. Informatiile trebuie prezentate de o maniera clara, concisa, fara omisiuni voite. Atunci cand exista, alternativele terapeutice pot fi prezentate, ele reprezentand dovada unei complete analize a situatiei terapeutice supuse discutiilor. Pentru a atenua impactul pe care semnarea unui act de consimtire ar putea sa-l aiba asupra unui pacient, medicul trebuie sa posede abilitati reale de a aprecia ce asteapta pacientul de la terapeutul sau. De accea trebuie sa adopte o atitudine flexibila, deschisa, sa sublinieze ori de cate ori are ocazia in timpul dialogului caracterul voluntar al deciziei pacientului, sa prezinte cat mai corect raportul risc:beneficiu. La finalul discutiei medicul va verifica intelegerea de catre pacient a termenilor din consimtamantul informat si va oferi raspunsuri satisfacatoare la intrebarile formulate de acesta, apoi va acorda timp de gandire atat cat este necesar pentru luarea deciziei. Conform statisticilor, cele mai frecvente intrebari formulate de pacientii la un act terapeutic se refera la riscuri, la pregatirea medicului terapeut, la evolutia postoperatorie, alternative si strategii terapeutice. Un alt punct ,,spinos si de real pentru pacienti sau dupa caz al subiectilor unui studiu il reprezinta modul de asigurare a confidentialitatii datelor personale. Limitele decizionale ce apar inevitabil in timpul dialogarii sunt de fapt impuse de cele mai multe ori de convingerile de fond ale pacientilor. Un rol important in luarea unei decizii il joaca si familia ce are de cele mai multe ori responsabilitatea suportului moral al pacientului pe toata durata terapiei. Totusi, chiar si in cazul interventiei familiei prioritara ramane decizia pacientului atunci cand acesta este apt de autodeterminare. Un lucru important ce nu trebuie omis din nici o discutie este reprezentat de absenta oricaror repercursiuni in cazul retragerii consimtamantului in orice etapa a actului medical. Finalitatea unui consimtamant informat corect o reprezinta acordul pacientului competent de a-si exprima vointa in absenta oricarei presiuni deoarece voluntariatul este expresia exercitiului liberei alegeri in a lua decizii. Autorizarea dobandita de catre medicul curant in momentul obtinerii consimtamantului informat nu ii da acestuia dreptul de a nu mai tine cont de parerea ulterioara a pacientului, ci doar puterea de a actiona in cel mai bun interes al pacientului.

19

Psihologie medical
Erori, lipsuri si consecintele acestora in procesul obtinerii

Seminarul 6
consimtamantului informat

Absenta voluntariatului nu e o situatie rara daca e sa luam in consideratie si cazurile bolnavilor care in disperare de cauza accepta participarea la studii de mare risc pentru viata lor considerand ca oricum imbunatatirea starii lor de sanatate nu mai poate fi realizata prin metodele deja cunoscute si traditionale. Existenta unui conflict de interese intre dorinta medicului curant de a alege o anumita terapie si cea a pacientului care prefera o alta varianta duce la situatii ce pot fi in detrimentul pacientului. Informarea incompleta asupra riscurilor, intelegerea gresita a termenilor sau omiterea informarii complete a pacientului si prin urmare consimtire in necunostinta de cauza pot fi citate de asemenea ca erori ce pot surveni in procesul obtinerii consimtamantului informat. Rolul de organism de control in verificarea respectarii drepturilor omului il detin comisiile de etica constituite de cele mai multe ori la nivel institutional. Ele asigura respectarea prevederilor Declaratiei de la Helsinki si a altor documente (Declaratia Drepturilor Omului, Legea drepturilor pacientilor, etc.) si urmaresc respectarea principiilor etice si luarea deciziilor ce servesc celui mai bun interes al pacientului. Concluzii Consimtamantul informat este un proces complex cerut cu prioritate in situatiile care in care ar putea fi amenintata autonomia pacientului. Informatia oferita prin consimtamantul informat evolueaza de la simplu la complex si respecta nevoia pacientului de informare precum si limitele de intelegere ale acestuia putand fi adaptat fiecarui individ. Consimtamantul informat nu ar trebui privit ca un proces rigid sau birocratic ce necesita dezvaluirea unei anumite cantitati de informatii; el trebuie sa devina expresia valida si reala a vointei pacientului. Un consimtamant informat ce respecta aceste doua conditii respecta si dreptul pacientului de a lua decizii individuale autonome si prin aceasta respectarea principiului autodeterminarii. Utilitatea documentului de consimtire informata se reflecta intr-o mai buna complianta a pacientului la actul terapeutic sau de cercetare. O buna informare a pacientului incheiata cu semnarea unui act cu implicatii legale reglementeaza modalitatea de interactiune dintre pacient si medicul curant si contribuie la finalizarea cu succes a actului medical. La fel cum efectul placebo s-a dovedit a detine un rol important in terapie, consimtamantul informat al pacientului ar putea fi privit ca o etapa ce vine tocmai in intampinarea si facilitarea aparitiei efectelor placebo in actul medical. Consimtamatul informat bine inteles trebuie sa stea la baza bunei ingrijiri a pacientului si un medic caruia ii lipseste indemanarea de a-si informa pacientul se poate spune ca ii lipseste ingredientul cel mai important, cel care-l transforma in medic pentru oameni. Bibliografie [1] Aveyard, H., The requirement for informed consent prior to nursing care procedure, Philosophical and Ethical Issues; [2] Brown, K.E., Barton, R.Ph., Short, M.A., Watson, M.J., Positive Approach to Pediatric Informed Consent, Applied Clinical Trials actmagazine.com pg.100-196, June 2006; [3] Geller, G., Strauss, M., Bernhardt, A. B., Holtzman, N.A., Decoding Informed Consent. Insight from Women regarding Breast Cancer Susceptibility Testing, The Hastings Center Report; Mar/ Apr 1997; 27,2; ProQuest Nursing&Allied Health Source pg.28; [4] Himowitz, S., Delano, S.J., Oldham, J.M., Uninformed Decisionmaking. The Case of Surogate Research Consent, The Hastings Center Report, 0093-0334, vol.27; [5] Kuczewski, Mark G., Reconceiving the Family. The Process Consent in Medical Decisionmaking, The Hastings Center Report, 0093-0334, vol.26; [6] Press, N., Browner, C.H., Risk, Autonomy and Responsibility, Informed Consent for Prenatal Testing; [7] Strauss, R. P., Sengupta, S., Crouse Quinn, S., Goeppinger, J., Spaulding, C., Kegeles, S.M., Millet, G., The Role of Community Advisory Boards: Involving Communities in the Informed Consent Process; [8] Post, Stephen G. (ed.), Encyclopedia of Bioethics 3rd edition, vol.2, MacMillan 3rd ed. 2003. [9] White Terrel, M., Making responsible decisions: An interpretative ethic for genetic decisionmaking, The Hastings Center Report; Jan/Feb 1999; 29,1; ProQuest Nursing&Allied Health Source p.14. tica comunicarii diagnosticelor grave In practica fiecarui medic, o problema majora este cea a comunicarii unui diagnostic grav in boli cu evolutie nefavorabila si/sau cu prognostic rezervat. Progresele mari facute in medicina au redimensionat in multe cazuri nevoia de a comunica rapid pacientului un diagnostic grav, pentru ca el sa se poata implica in strategia terapeutica; aceasta reprezentand o adevarata lupta pentru supravietuire dusa contra cronometru. Fara aceasta comunicare a diagnosticului, principiul interventiei precoce nu este operant si o amanare a tratamentului poate avea consecinte grave sau chiar fatale.

20

Psihologie medical

Seminarul 6

Exemple in aceasta directie pot fi luate din patologia oncologica, din psihiatrie, din cardiologie, din neurologie, practic din orice specialitate medicala. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa accepte tratamentul prescris, dar numai dupa ce are cele mai adecvate si complete informatii despre diagnostic, prognostic si tratament. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea inseamna un efort si un consum afectiv deosebit care va face ca medicul sa aiba inerente dificultati. S-a constatat ca in comunicarea diagnosticelor grave, medicii intampina o serie de bariere psihologice. Prima bariera psihologica cu care medicul se confrunta in comunicarea diagnosticelor grave, este legata de faptul ca un diagnostic grav inseamna acceptarea unei lacune importante in posibilitatile medicinii, pe care, din pacate, medicul trebuie sa si-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficienta din anumite zone ale medicinii sa para supradimensionata si de aceea sa umbreasca mult imaginea profesionala a medicului. Solutia pentru aceasta bariera este asteptarea sincera si rezonabila a aparitiei unui progres in domeniu. Inainte de a comunica un diagnostic presupus grav, orice medic trebuie sa-si revizuiasca propriile cunostinte despre boala respectiva precum si felul in care a procedat in cazuri similare. O alta bariera psihologica este ridicata de "traducerea" limbajului profesional intr-o explicatie pe intelesul pacientului. Adeseori medicul transmite un dublu mesaj, unul adresat pacientului - ambiguu, altul adresat medicului de familie si altor specialisti - clar si transant, transferandu-le acestora sarcina de a comunica vestile proaste. Exista medici care cred ca pacientii, stiind ca au o boala grava, vor considera ca sunt o povara ceilalti si isi vor pierde speranta de a fi vindecati. Se stie acum ca pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai mare dorinta este de a cunoaste diagnosticul bolilor si de a avea cateva elemente care sa le dea speranta si incredere. Baile W.F. si colab. (2000) arata ca in situatia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat urmatorul algoritm: informarea pacientului asupra existentei unei suferinte grave; transmiterea informatiilor medicale cat mai complete si pe intelesul pacientului in legatura cu boala lui; acordarea de suport psihologic pacientului; implicarea pacientului in dezvoltarea unor strategii privind tratamentul;

Se considera o practica depasita, in primul rand pentru ca lezeaza dreptul la informatie a pacientului, aceea a comunicarii diagnosticului grav mai intai membrilor familiei si de a transfera acestora decizia de a-i comunica sau nu pacientului date despre boala sa. Un studiu efectuat recent de Kim M.K. si Awi A. (1999) asupra unui lot de pacienti cu cancer laringian sau cerebral a aratat ca 81% din subiecti nu doresc sa fie nimeni afara de medic atunci cand li se comunica diagnosticul grav. Numai 65% din pacienti au discutat cu altii despre boala lor. Ei prefera ca diagnosticul sa le fie comunicat simplu si direct, iar medicii cei mai buni au fost considerati cei cinstiti, atenti fata de ei si plini de compasiune. Este interesant faptul ca trei sferturi dintre pacienti nu doresc sa fie atinsi sau imbratisati cand li se comunica diagnostice grave. Chiar si persoanele in varsta doresc sa afle direct de la medic atunci cand este vorba de un diagnostic grav, cum ar fi un cancer, iar acest lucru sa fie spus cu claritate (Noone I., Crowe M., Pillay I., O Keeffe S.T. 2000). Exista pacienti care doresc ca la comunicarea unor diagnostice grave sa participe sotul/sotia sau alt membru al familiei, iar aceasta dorinta trebuie intotdeauna respectata, deoarece ea usureaza mult sarcina medicului. Exista si cazuri in care incapacitatea pacientului de a intelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discutie cu familia sau alte persoane apropiate, asa cum se intampla de exemplu in pediatrie. Cand se comunica un diagnostic grav, nimic nu este mai nepotrivit decat lipsa empatiei, a capacitatii medicului de a rezona in fata suferintei. Exista medici care considera drept neprofesionala emotia si tensiunea pe care comunicarea unui diagnostic grav le-o provoaca. Weber M., Werner A., Nehring C, Tentrup F.Y. (1999) considera ca pentru comunicarea diagnosticelor grave trebuie respectate unele conditii, cum ar fi: 1. Pregatirea locului in care se va desfasura intalnirea sau consultatia. Primul pas in comunicarea diagnosticelor grave este pregatirea medicului pentru intalnire si aceasta inseamna alegerea unui moment linistit pentru aceasta. Daca bolnavul se afla in spital medicul se va aseza pe patul pacientului, dar nu se va grabi sa se ridice imediat ce a terminat de vorbit sau de raspuns la intrebari. 2. Exploatarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului privind boala sa.

21

Psihologie medical

Seminarul 6

3. Transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse. Clinicianul trebuie sa aiba cunostinte privind gravitatea bolii si sa ajusteze forma prezentarii problemelor ce decurg din aceasta in functie de nevoile emotionale de care pacientul are nevoie. 4. Medicul trebuie sa raspunda sentimentelor pacientilor. Este bine sa se exprime parerile de rau pentru suferinta pacientului. Medicul isi poate arata implicarea nu numai prin expresii verbale, dar si printr-o atitudine nonverbala de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual mentinut permanent. 5. Medicul stabileste o atitudine de conlucrare pentru viitor deoarece a comunica un diagnostic grav nu e un eveniment punctual ce se desfasoara cateva minute dupa care pacientul este abandonat. Raspunsul emotional al pacientilor e foarte intens dar si foarte diferit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesanduse in totalitate de detalii tehnice. Aceasta reactie, sau lipsa reactiei, este o adevarata supapa care permite eliberarea de anxietate a pacientului. Un calm extrem poate sugera si ca persoana nu a inteles mesajul sau nu poate "conecta" emotional. Alti pacienti arata suparare si chiar ostilitate. Pacientii pot face comentarii suparatoare pretinzand ca medicul le-a schimbat diagnosticul sau considera ca acesta i-a mintit. Ei pot intreba "de ce spitalul nu este mai eficient?, de ce nu li s-a spus mai devreme ca sufera de o boala atat de grava?" De asemenea, ei pot exagera mult importanta celor cateva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru gandirea planului terapeutic. Unii pacienti vor combina furia cu negarea cerand o a doua opinie, medicul trebuind sa ajute pacientul sa obtina si alta parere. Cel mai indicat mod de depasire a barierelor in comunicare este evitarea asa-numitelor adevaruri partiale. Din ce in ce mai multe studii vin sa confirme faptul ca speranta si increderea in ajutorul divin, chiar si in cazul unor bolnavi considerati incurabili au dus la ameliorarea suferintei si, nu in putine situatii, chiar la vindecare. Kenneth Parament, profesor de psihologie la Universitatea de Stat "Bowling Green" din Ohio, a studiat timp de mai multi ani legatura dintre credinta si modul in care peste 600 de pacienti, cu suferinte mai mult sau mai putin grave au luptat cu boala. Concluziile au aratat ca bolnavii care nu credeau in eficienta rugaciunilor si mai ales cei care se credeau abandonati de Dumnezeu erau cu 30% mai mult supusi riscului de a-si pierde viata, in urmatorii doi ani fata de cei care aveau incredere in ajutorul divin. Multi oameni bolnavi, in special parinti ai unor copii cu suferinte grave se intrebau: "cu ce-a gresit un suflet nevinovat sa se chinuiasca atat?" sau "cu ce-am gresit eu sa fiu astfel pedepsit?". Astfel de intrebari retorice, ca si abandonul in fata deznadejdii pot duce la aparitia unor grave tulburari psihice si chiar la noi afectiuni psihice. Latura spirituala, ca si framantarile interioare ale oamenilor pe aceasta tema, trebuie privite cu foarte multa seriozitate de catre medicina actuala. Multi universitari americani sunt de parere ca raportul medicina-religie este foarte important si, parca pentru a demonstra acest lucru, mai mult de 70 din cele 125 de scoli medicale din SUA, printre care Harvard si Stanford, au inclus in programa cursuri in care studentii studiaza importanta laturii spirituale, in terapiile conventionale. De asemenea, din ce in ce mai multi medici isi indeamna pacientii sa creada, convingerea ca Dumnezeu ii va ajuta sa se vindece si sa se roage in acest sens in ciuda unei opozitii inca foarte puternice a unei parti a lumii medicale, care priveste cu un scepticism declarat o asemenea atitudine. Comunicarea diagnosticelor grave reprezinta o situatie medicala si terapeutica in care medicul se afla de multe ori fara pregatire de specialitate, aceasta fiind supusa unor erori sistematice care vor scadea mult din calitatea actului medical. Concluzii Data fiind saracia pregatirii medicului privind comunicarea diagnosticelor grave este necesara realizarea unor programe privind etica comunicarii medic-pacient. in acest context, as propune cateva reguli in comunicarea diagnosticului grav: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stabilirea unui moment cat mai putin dureros pentru pacient. Alocarea unui timp suficient pentru discutie in care se va comunica diagnosticul grav. Se va folosi un limbaj simplu si clar, pe intelesul pacientului. Se va evita tentatia de minimalizare a problemei. Se va exprima parerea de rau pentru ce i se intampla pacientului. Se va asigura pacientul de disponibilitatea medicului in a-l ajuta cu tot ce-i sta in putere.

22

Psihologie medical
Se comunica planul de ingrijire, dar nu se va promite vindecare.

Seminarul 6

dicina centrata pe pacient este un concept despre care se vorbeste din ce in ce mai mult. A trecut de mult vremea medicinei samanice, epoca in care doctorul era singurul detinator al adevarului absolut. In prezent se vorbeste din ce in ce mai mult de parteneriatul dintre medic si pacient, de medicina colaborativa. In aceasta ecuatie nu doar parerea medicului este cea care conteaza, ci si cea a pacientului. Impreuna traverseaza starea de boala si incearca sa rezolve problemele de sanatate ale pacientului. De aceea, pacientul trebuie sa fie informat, sa stie cat mai multe despre sanatate in general si despre boala sa in special. Numai un pacient informat stie cum sa participe la luarea celor mai bune decizii legate de boala sa. Medicul, mai ales medicul de familie, este consilierul pacientului, este cel care il ghideaza in lumea destul de abstracta a serviciilor de sanatate. Medicul de familie este cel care face managementul informatiilor de sanatate ale pacientului. Dar si pacientul trebuie sa fie informat, sa participe activ la toate etapele ingrijirii sale, de la diagnostic pana la tratament, sa inteleaga, sa aleaga, sa accepte, sa respecte anumite reguli.

edLive: Ce relatie aveti cu pacientii? Preferati sa ii cunoasteti inainte de operatie? Dr. Victor Radu: Intotdeauna. Stabilirea unui contact direct intre medic si pacient este foarte importanta. Pacientul nu trebuie privit ca pe o piesa pe un banc de lucru. Trebuie sa stabilesti o legatura umana cu el, pentru a-i insufla incredere. Trebuie sa gandesti ca mergi cu pacientul brat la brat si treceti impreuna un hop. Nu agreez ideea de a te intalni cu pacientul gata anesteziat in sala de operatii. Este foarte important sa informam pacientul cat se poate de corect si de exhaustiv asupra bolii, asupra operatiei, asupra posibilitatilor evolutive, asupra timpului de recuperare, asupra eventualelor complicatii. Un pacient foarte bine informat colaboreaza altfel, isi intelege boala, isi intelege suferinta, devine el insusi cooperant si ajuta extraordinar de mult in finalizarea favorabila a unui act chirurgical. MedLive: Dupa operatie mai pastrati legatura cu pacientii? Dr. Victor Radu: Da, intotdeauna. Ma contacteaza ei. De altfel disponibilitatea mea fata de ei este totala, in sensul ca le las posibilitatea de a coresponda prin e-mail, chiar si telefonic. Cele mai mari satisfactii pe care le-am avut au fost acelea cand am fost cautat de pacienti la un interval lung de timp, suficient de lung pentru a le uita numele, dar pentru a le retine figura. Stiam ca sunt pacientii mei. Ii intrebam pentru ce ma cauta, iar ei imi spuneau ca nu au niciun fel de problema medicala si ca au trecut doar sa ma salute si sa imi spuna ca se simt bine. Aceasta este satisfactia cea mai mare. O satisfactie asemanatoare am avut-o cand colegi de serviciu au apelat la mine. Aceea a fost principala recunoastere profesionala.

Prin prisma postulatului de baz al psihiatrilor de la Palo Alto (Institute of Mental Research), citai de Baylon, Ch. i Mignot, X. (2000), comunicarea se supune anumitor reguli, a cror existen este scoas n eviden de redundan, recurent anumitor elemente ntr-un proces de interaciune. Structurndu-i demersul pe coordonatele fixate de personalitatea prestigioas i multilateral a lui Gregory Bateson, paloaltitii pornesc de la ideea c, pentru a cunoate n adncime mecanismele procesului de comunicare, trebuie s studiezi situaiile n care acesta sufer dereglri sau blocaje. Ei furnizeaz baza unui calcul al comunicrii, formulnd o serie de axiome i urmrind s construiasc un model care s evidenieze aceste reguli i acest calcul, doar prin observarea redundanelor, fr a recurge la justificrile explicite ale subiecilor interaciunii: 1. Este imposibil s nu comunicm, este deci imposibil s nu avem un comportament (comunicare sinonim cu comportament). Dac admitem c, ntr-o interaciune, orice comportament are valoarea unui mesaj, cu alte cuvinte c este o comunicare, se deduce de aici c nu putem s nu comunicm, fie c vrem sau nu (Watzlawick, Helmick - Beavin & Jackson, citai de Baylon, Ch. i Mignot, X., 2000). 2. Exist dou nivele de comunicare: al coninutului i al relaiei. Coninutul unei comunicri este

23

Psihologie medical

Seminarul 6

mesajul, informaia transmis. Relaia este definit prin angajamentul i comportamentul partenerilor. Aceasta furnizeaz indicaii asupra modului n care mesajul trebuie neles. 3. Fiecare actor, ntr-un proces de interaciune, puncteaz secvena faptelor, structura evenimentelor, n felul su. Aceste structurri pot fi congruente sau discordante. 4. Exist dou moduri de comunicare: unul digital i unul analogic. Comunicarea digital utilizeaz uniti discrete, cea analogic utilizeaz o materie continu. Unitile discrete pot fi complet arbitrare fa de ceea ce semnific ele; modul analogic semnific totdeauna prin asemnare cu lucrul semnificat. 5. Exist dou tipuri principale de interaciune: simetric i complementar. Interaciunea simetric are ca fundament egalitatea partenerilor, interaciunea complementar, diferena acestora. Cele dou tipuri pot s alterneze ntr-o aceeai interaciune. 6. Comunicarea este ireversibil. Odat emis, mesajul produce ntotdeauna efecte: direct sau indirect, mai rapid sau mai trziu, pe termen scurt sau de durat.

24