Meningites Bacterianas

Meningites

O sistema nervoso (medula e encfalo) encontra-se envolvido por membranas de tecido conjuntivo, denominadas meninges. As meninges so representadas pela duramter (paquimeninge), pela aracnide e piamter (conhecidas como leptomeninges). Todas elas possuem funo protetora.

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Apesar de sua funo protetora, as meninges podem ser alvo de patologias importantes, como alguns tumores benignos, geralmente meningiomas e as conhecidas meningites.

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Meningite um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das membranas leptomenngeas (piaaracnide)que envolvem o encfalo e a medula espinhal

MENINGITE
Infeco do Sistema Nervoso Central (SNC). O patgeno especfico influenciado pela idade e estado imune do hospedeiro. As causas microbiolgicas incluem bactrias, vrus, fungos e parasitas. Independente da etiologia: Sndromes clnicas semelhantes com sintomas inespecficos e sinais de infeco do SNC.

Agentes mais frequentes implicados nas meningites

Bactrias

Gram negativas:N.meningitidis, H.influenzae B, Salmonela sp, Proteus, Klebsiela, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, . Gram positivas: E.pneumoniae, S.aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes, S.agalactiae, Micobacterias Espiroquetas: Leptospira sp, Treponema pallium

Vrus

Enterovirus(Echo, coxsackie, poliovirus) arbovirus, vrus caxumba, herpes(simplex, CMV, vrus EB, varicelazoster)sarampo, rubola, parvovirus, rotavrus, HIV Criptococo, Candida, Histoplasma Cisticerco, amebas, tripanossoma, Schistossoma mansoni, ascaris.Toxoplasma gondii,

Fungos Outros parasitas

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Meningite bacteriana infeco purulenta das meninges e espao subaracnide Reao inflamatria intensa no SNC
HIC, convulses, rebaixamento nvel conscincia, eventos isqumicos

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ETIOLOGIA As mais frequentes bactrias causadoras de meningites no nosso meio Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae diminuiu incidncia a partir de 2000

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Prevalncia bactrias est ligada a seguintes fatores: Idade do paciente Porta de entrada ou foco sptico inicial Tipo e localizao da leso no SNC Situao epidemiolgica local

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Idade RN e lactente at dois meses :
1.Bactrias Gram negativas entricas:E.coli, Enterobacter spp, Klebsiella Pneumoniae , Salmonella enteritidis 2.Streptococus agalactie 3.Listeria monocytogenes

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Faixa etria 2 meses aos 5 anos : Neisseria meningitidis Haemophilus tipo b Streptococcus pneumoniae

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Neisseria meningitidis (meningococo)- responsvel pela Doena meningoccica Bactria gram-negativa com caracterstica morfolgica esfrica (cocos) disposta em pares. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula, sendo que os mais freqentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Tambm so classificados em sorotipos e subtipos de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococo.

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Responsvel por cerca de 60% MB em crianas e adultos jovens, Prevalncia meningo B e C, ocorrem todas faixas etrias, mais frequente < 5 anos Indivduos com deficincia de algum dos componentes do complemento so mais susceptveis a ao invasiva por este patgeno Coloniza trato respiratrio superior de modo assintomtico e por tosse ou espirros, beijos se transmite a outras pessoas.

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Mais comum transmisso comunidades fechadas: creches, abrigos, escolas, Maior nmero casos no inverno, devido infeces respiratrias Necessita isolamento

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Streptococcus pneumoniae (pneumococo) responsvel pela meningite por pneumococo Diplococcos gram-positivo com caracterstica morfolgica esfrica (cocos),. alfa-hemoltico e no agrupvel possui mais de 90 sorotipos capsulares

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Pneumococco Ocorre todo ano, independe faixa etria, Coloniza trato respiratrio superior, Relacionado com otites e pneumonias, Sorotipos do nosso meio: 1,5,6,6B,14, 18C, 3, 23, 19 Situaes riscos para meningite por pneumococco:OMA ou crnica, alcoolismo, diabetes, trauma cranio- enceflico com fratura base crnio, e fistula liqurica Maior gravidade em esplenectomizados, Aids, anemia falciforme.

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Haemophilus influenzae (hemfilo) - responsvel pela meningite por Haemophilus influenzae Bactria gram-negativa. A forma capsulada, particularmente a do tipo b, antes da

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Haemophilus H.influenzae b - 11,8% crianas < 5 anos Resistentes ampicilina 16% e ao cloranfenicol:14% Se aloja trato respiratrio superior e transmitido contato direto com gotculas respiratrias Contactantes ntimos adquirem bactria e se tornam portadores assintomticos

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Listeria monocytogenes : bacilo gram +, acomete idosos, pacientes com alterao imunidade celular, gestantes, 2 causa e meningites em idosos

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staphylococcus aureus e epidermidis ; envolvidos aps procedimentos neurocirrgicos, como derivao ventrculo peritoneal e terapia intra tecal.

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Mecanismos de disseminao desses agentes
Via hematognica: mais importante e mais frequente , ocorre a partir de um foco de infeco distncia Propagao direta: (contiguidade) infeco dos ossos, vasos sanguneos, traumatismo craniano ex : sinusites, mastoidites, otites. Bainha nervosas: ex nervo olfativo, por trauma na regio

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Recm nascidos: Aspirao lquido amnitico, por penetrao de germes da pele, infeces TGI Via transplacentria: Listeria monocytogenes Vertical :estrepto b, E.coli Horizontal: S. epidermidis, S.aureus

MENINGITE BACTERIANA
Fatores de risco: Dficits imunes, defeitos anatmicos, traumas penetrantes da cabea, procedimentos neurocirrgicos elevam o risco de meningite causada por patgenos menos comuns: Estafilococos, Pseudomonas, Salmonella ssp. Modo de transmisso: Contato interpessoal a partir de gotculas ou secrees do trato respiratrio.

FISIOPATOLOGIA
A bactria penetra no SNC por via hematognica ou por contigidade. Patgenos ultrapassam a barreira hematoenceflica e penetram o espao sub aracnide. Produtos bacterianos induzem a produo de mediadores inflamatrios: IL1, IL6, IL8, IL10, TNF-alfa, xido ntrico e prostaglandinas edema cerebral, elevao da PIC dano neuronal e morte celular (apoptose).

MANIFESTAES CLNICAS
Variam de acordo com a idade do paciente. Normalmente, a meningite bacteriana, precedida por vrios dias de sintomas do trato respiratrio superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais inespecficos de infeco do SNC. Pode ter incio sbito, com rpida progresso para choque, coagulao intravascular disseminada, reduo do nvel de conscincia e morte (24 h).

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Neonatos (at 28 dias) e menores de 1 ano ausncia de sinais clssicos de meningite. hipotermia ou hipertermia, choro fraco ou gemidos, irritabilidade, recusa alimentar, fontanelas abauladas, vmitos ou diarria estado comatoso.

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Petquias, prpuras ou sufuses hemorrgicas sugerem diagnstico etiolgico de meningocco ou haemfilo

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Crianas maiores e adultos sadios a meningite se exterioriza por trs sndromes: Sndrome Infecciosa Sndrome HIC Sndrome comprometimento menngeo

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Sndrome infecciosa comum todas doenas infecciosas agudas e graves Febre(maior que 39) Anorexia Mal estar geral Prostrao Mialgias Estado toxmico CIVD Distrbios metablicos com sndrome da disfuno de mltiplos rgos.

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Sndrome de Hipertenso Intracraniana Aumento do contedo intracraniano sem a correspondente distenso de estrutura ssea, provoca compresses neurolgicas, que se exteriorizam pelos sinais de HIC

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Cefalia holocraniana Vmitos em jato Alteraes do nvel de conscincia Edema de papila em 80% casos Sinais estimulao simptica Alteraes no nvel de conscincia. Convulses Sinais neurolgicos de localizao

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Sndrome comprometimento menngeo decorre da compresso do exsudato purulento sobre emergncia dos nervos raquidianos. Sinais menngeos: todos se compem na contratura antlgica visando evitar estiramento radicular

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Rigidez de nuca Opistotono Sinal de Kernig Sinal Brudzinski Sinal Lasegue

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Opisttono

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Sinal Kernig semiflexo brusca da perna quando o examinador flete a coxa sobre a bacia

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Sinal Brudzinski Ao se antefletir a cabea do paciente, h uma semiflexo brusca das pernas

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infeco do SNC por bactrias menos tpicas (Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum), fungos (Histoplasma, Blastomicose, Cndida), Parasitas (Toxoplasma, Cysticercus cellulose), vrus (mais importantes). Infeces focais do SNC: abscesso cerebral e abscesso paramenngeo. Enfermidades no infecciosas: Cncer, Sndromes vasculares e exposio a toxinas.

Meningites Bacterianas
Prognstico depende: Diagnstico precoce Primeiro atendimento eficaz Tratamento adequado das formas graves Tratamento das complicaes sistmicas e neurolgicas e fatores desencadeantes

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MBA uma emergncia mdica e como tal deve ser tratada.

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Diagnstico Exame do LCR atravs de puno lombar

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Contra-indicaes de puno lombar HIC Infeco de pele no local

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Estudo do LCR LCR
Presso de abertura: 5 a 20 mmH2O Aspecto do LCR Contagem e diferencial de clulas Exame qumico do LCR protenas, glicose, cloretos Pesquisa imunoglobulinas reao Pandy Bacterioscopia revela agente em at 90% casos. Cultura e Antibiograma

Meningites Bacterianas
Deteco de antgenos polissacrides solveis da cpsula bacteriana pelos mtodos: Contra Imunoeletroforese Cruzada (CIE). Teste Ltex (anticorpos revestidos por particulas ltex)-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO LQUOR NAS MENINGITES

Tipo meningite Aspecto do lquor citometria citologia

glicose

proteinas

cultura

Colorao Com tinta china

Lquor normal

claro

0 a 4 cels

__

2/3 da sangue Diminuda

<40mg/dl

negativa

___

Meningite bacteriana aguda Meningite bacteriana uso Abterapia Meningite tuberculosa

Turvo ou purulento

>500

PMN

>40 mg/dl

positiva

___

Claro ou pouco turva

<500

PMN ou MN

Diminuda Ou normal

Normal ou aumentada

Positiva (rara)

_____

Claro ou pouco turvo

<500

MN

Diminuida

>40 mg/dl

Positiva (rara)

Meningite fungica

claro

<500

MN

Diminuida ou normal

>40 mg/dl

negativa

positiva

Meningite viral

claro

<500

MN

normal

>40 mg/dl

negativo

___

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Outros exames laboratoriais
Hemograma Hemoculturas Raspado leso PPD Eletrlitos Uria Creatinina Glicemia Rx trax TC

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Objetivos tratamento: Esterilizar rapidamente LCR (< 24 hs) Esquema emprico de antibiticos em que se relaciona etiologia bacteriana com as faixas etrias

Etiologia das Meningites de acordo com faixa etria

IDADE AGENTE

Menores de 2 meses Bacilos entricos, S.agalactiae,, Lysteria monocytogenes 3 meses a 5 anos S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae B S.pneumoniae, N.meningitidis,

Maiores de 5 anos

Trauma cranioenceflico aberto ou aps neurocirurgia

S.Aureus S.Pneumoniae Bacilos Gram negativos

Derivao ventrculo Staphylococcus coagulase negativo peritoneal

Antibioticoterapia emprica (sem etiologia determinada) em meningites na pediatria

Faixa etria Menor 2 meses 2 meses a 5 anos Maior 5 anos Trauma ou neurocirurgia

Antimicrobiano (1 escolha)

Antimicrobiano (2 escolha)

Cefalosporina de 3 gerao (cefotaxima Ampicilina + ou ceftriaxona) + aminoglicosideo ampicilina ceftriaxona cloranfenicol Penicilina ou cloranfenicol Vanco + meropenen

ceftriaxona Vanco+ cefalosporina antipseudomona

Etiologia meningites de acordo com circunstncias clinicas em adultos

Circunstncia clinica Etiologia usual Adultos sem fator risco Trauma cranioenceflico ou vlvula Fstula liqurica Gestantes, adultos maiores de 50 anos e portadores HIV
Pneumococco(mais 80%) Meningococo

Tratamento emprico inicial Ceftriaxone 1-2 g IV 12/12 hs por 10 a 14 dias

Staphylococcus aureus Vancomicina 1-2gIV ou coagulase negativo 12/12 + ceftazidima Pseudomonas 2g IV por 10- 14 dias aeruginosa, Acinetobacter baumannii
Pneumococo

Ceftriaxone1-2 g IV 12/12 hs por 10 a 14 dias

Acrescentar ampicilina ao esquema de ceftrixone

MEDIDAS DE SUPORTE
Isolamento respiratrio por 24h em meningites por meningococo ou hemfilo. Hidratao com soluo isosmolar. Elevar a cabeceira da cama. Benzodiazepnico (midazolam). Ventilao mecnica.

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Teraputica antiinflamatria com corticosterides: Dexametasona 0,15 mg/kg 6/6hs EV, primeiros 4 dias

Sem indicao em RN e menores 2 meses lactentes e crianas mostrou diminuio perda auditiva nas meningites por Haemophilus Adultos:meningites por pneumococco Piora penetrao vancomicina, no deve ser usado pneumococcos resistentes.

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Tempo tratamento entre 7 e 21 dias. LCR normal e ausncia febre ao final tratamento Persistncia febre apesar regresso quadro: Febre pelo uso antibitico Flebites no local cateter venoso Infeces urinrias, etc

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Complicaes supurativas Coleo subdural Empiemas Abcessos cerebrais Trombose seio cavernoso Ventriculite

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Complicaes neurolgicas Flebites e tromboflebites Herniaes enceflicas Comprometimento nervos cranianos

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Seqelas Neurolgicas tardias Paralisia cerebral Retardo mental Surdez Hidrocefalia

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Quimioprofilaxia casos de meningococcos
Moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio, comunicantes de creches, pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.

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Adultos: Rifampicina 600mg 12/12 hs por 2 dias Crianas >1 ano: 10 mg/kg a cada 12 hs por 2 dias < 1 ano: 5 mg/kg 12/12 hs 2 dias Gestantes: ceftriaxone 250 mg em dose nica Elimina 80 a 90% dos meningococos dos portadores.

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Profilaxia meningite por haemophilus: Indicada para contatos familiares quando houver criana menor de 5 anos de idade alm do caso indice. Creches e escolas com crianas menores e 2 anos e mediante um segundo caso confirmado, indica-se profilaxia para contatos intimos inclusive adultos

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Medidas preventivas Uso de vacinas H. influenzae Controle surtos Vacina antipneumococcos