1484-Protocol Clinic National Astmul Bronsic (Proiect)

PROIECT Protocol clinic na ional Astmul bronic (adul i), Chiinu, 15 Aprilie 2008
MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA
ASTMUL BRONIC
Protocol clinic na ional
Chiinu Aprilie 2008

1
PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.2. Codul bolii (ICD 10) A.3. Utilizatorii: A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data reviziei urmtoare A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8.Defini iile folosite n document A.9.Informa ie epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul institu iilor de asisten medical primar B.2. Nivelul consultativ specializat (pulmonolog) B.3. Nivelul de sta ionar C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n func ie de nivelul de control al bolii C 1.3. Algoritmul de tratament al pacien ilor cu astm bronic sever i status astmatic n SATI C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea astmului bronic C.2.2. Screening-ul AB C.2.3. Conduita pacientului cu AB C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2 Examenul fizic C.2.3.3 Investiga iile paraclinice n astmul bronic C.2.3.4. Diagnosticul diferen ial C.2.3.5. Criteriile de spitalizare C.2.3.6. Tratamentul C.2.3.7. Supravegherea pacien ilor C.2.4. Complica iile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate) C.2.5. Strile de urgen C.2.6. Forme particulare de AB D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D1. Institu iile de AMP D2. Institu iile consultativ-diagnostice D.3 Sec iile de terapie ale spitalelor raionale, municipale D.4 Sec iile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Triggerii astmului bronic Anexa 2. Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii (administrate zilnic, pe termen lung) Anexa 3. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru astm bronic Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronic BIBLIOGRAFIE
3 3 4 4 4 4 4 4 5 6 7 7 10 14 18 18 20 21 22 22 23 24 24 25 27 29 29 30 34 34 35 36 37 38 38 39 39 40 42 42 44 46 47 54
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AB ABP AINS BAAR BPCO 2-A-DSA CS CT/ HRCT FBS FCC FR CS CSI IRA PaCO2/ PaO2 PEF SaO2 SATI VEMS astmul bronic astmul bronic profesional antiinflamatorii nesteroidiene bacil alcoolo-acidorezistent bronhopneumopatie cronic obstructiv 2 - adrenomimetic cu durat scurt de ac iune glucocorticosteroizi tomografia computerizat / tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) fibrobronhoscopia frecven a contrac iilor cardiace frecven a respira iei glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi inhalatori insuficien respiratorie acut presiunea par ial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial debitul expirator de vrf (peak expiratory flow) satura ia cu oxigen a sngelui arterial sistemic sec ia anestezie i terapie intensiv volumul expirator maxim n prima secund
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind astmul bronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale (extras din protocolul na ional aferent pentru institu ia dat, fr schimbarea structurii, numerota iei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilit ilor reale ale fiecrei institu ii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Astm bronic (persoane adulte)

Exemple de diagnostice clinice: 1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat 2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, par ial controlat. Emfizem pulmonar. IRII. 3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07). 3
4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.
A.2. Codul bolii (ICD 10): J45-J46 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumolog); asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); sec iile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici boli interne); sec iile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (medici pneumologi).
A.4. Scopurile protocolului

1. A spori numrul de pacien i astmatici, care beneficiaz de educa ie n domeniul astmului bronic n institu iile de asisten medical primar i n institu iile de asisten medical de sta ionar 2. A spori propor ia pacien ilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit 3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor astmatici 4. A spori numrul de pacien i la care astmul bronic este controlat adecvat n condi iile de ambulatoriu
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Doina Rusu, doctor n medicin Dr. Larisa Procopiina, doctor n medicin, conferen iar-cercettor Dr. Oxana Munteanu Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemi anu, Specialist principal internist al Ministerului Snt ii asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae Testemi anu ef laborator alergologie i imunologie clinic, IFP asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae Testemi anu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzen i:
Numele Dr. Ana Moscovciuc, doctor n medicin Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat Dr. Ala Nemerenco Dr. Iurie Osoianu Dr. Maria Bolocan Func ia conferen iar tiin ific, cercettor tiin ific coordonator, IFP Chiril Draganiuc ef, Catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemi anu, specialist principal Farmacologie, MSRM profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemi anu director, Clinica Universitar de Medicin de Familie, specialist principal n medicina de familie al Ministerului Snt ii vicedirector, Compania Na ional de Asigurri n Medicin director, Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Asocia ia medicilor pneumologi Asocia ia medicilor interniti Asocia ia medicilor de familie Comisia tiin ifico-metodic de profil medicin intern Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin Numele i semntura
A.8. Defini iile folosite n document

Astmul bronic - inflama ie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), citokine i mediatori, care apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstruc ie bronic reversibil par ial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic la stimuli varia i. Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem). Astmul bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr antecedente de boli alergice.
Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei peste 510 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului). Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agen ii sensibilizan i cunoscu i sau presupui. Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evolu ie recurent i dominant nocturn. Criza astmatic (accesul de astm) - apari ia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice n absen a sau prezen a unui factor declanator. Atacul astmatic (exacerbarea astmului, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil. Astmul acut grav (termeni mai vechi: starea de ru astmatic, rul astmatic, status asthmaticus, starea de mal astmatic) reprezint att o complica ie a astmului, ct i o form special de prezentare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureat mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nso it de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice. Astmul indus de aspirin (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS. Trigger (factor declanator) factor de risc pentru apari ia acceselor astmatice. Wheezing - respira ia uiertoare audibil la gur (n expir, uneori i n inspir). Reversibilitate - creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu ac iune rapid (de exemplu 200-400 mcg salbutamol) sau o ameliorare mai lent a func iei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de sus inere adecvat (de exemplu CSI). Variabilitate - varia ia exprimrii simptomelor i indicilor func iei pulmonare ntr-o anumit perioad de timp. Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani. Screening - examinarea popula iei n scop de eviden iere a unei patologii anumite.
A.9. Informa ie epidemiologic

Astmul este una dintre cauzele principale ale morbidit ii cronice si mortalit ii din ntreaga lume. OMS estimeaz, c n lume sunt 300 milioane de persoane cu astm bronic [10]. Astmul bronic este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i America de Nord. Astmul este mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 ani (forma nonalergic). Inciden a este de 3-6% din popula ia general n toat lumea [6, 10]. Prevalen a global a astmului bronic variaz n diferite ri de la 1% la 18% [1, 6, 10]. 6
Se estimeaz c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n lumea ntreag [10]. Rata mortalit ii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000 popula ie pe an [1, 3, 6]. Se estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% din popula ie) [3].
B. PARTEA GENERAL Descriere Motivele Paii B.1. Nivelul institu iilor de asisten medical primar
1. Profilaxia 1.1 Profilaxia primar a astmului bronic Prevenirea primara a astmului nu este nc posibil, dar se cerceteaz mai multe ipoteze promi toare [6]. Exist probe care arat c expunerea la fumul de igar, nainte i dup natere, are o influen negativ asupra apari iei unor afec iuni respiratorii [13]. Micorarea numrului de exacerbri [6]. Obligatoriu Prevenirea sensibilizrii persoanelor predispuse Evitarea fumatului activ i pasiv
1.2 Profilaxia secundar a astmului bronic 2. Screening C.2.2.
Depistarea precoce a pacien ilor cu astm bronic permite prevenirea crizelor grave [1, 6].
Evitarea contactului cu alergenul respectiv (anexa1) Imunoterapia specific cu alergeni (caseta 28) Obligatoriu Persoanelor cu obstruc ie bronic Recomandat Persoanelor cu: tuse recurent tuse persistent respira ie uiertoare n infec iile respiratorii (caseta 5)
3. Diagnostic 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1.
Anamneza permite suspectarea AB Obligatoriu la persoanele cu simptome sugestive Anamneza (casetele 9, 10, 11) de obstruc ie bronic [2,3]. Examen fizic (caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14) Sindromul fizic clasic de obstruc ie Hemoleucograma bronic reversibil, este semnalat n Pulsoximetria majoritatea cazurilor[2,3]. PEF-metria Test cu bronhodilatator PEF-metria permite aprecierea ECG obstruc iei bronice att n cabinetul 7
medicului de familie, ct i la domiciliu de sine stttor [2,3]. Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEFmetria [2,3]. 3.2. Deciderea consultului specialistului ftiziopulmonolog i/sau spitalizrii pentru confirmarea diagnosticului de astm bronic C.2.3.5 4.Tratamentul C.2.3.6. 4.1. Tratament nefarmacologic Modificarea stilului de via , permite evitarea exacerbrilor i men inerea controlului AB [1, 9].
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 inciden e (la vizita primar sau la suspectarea unei complica ii) Analiza sputei la BAAR Diagnosticul diferen ial (casetele15,16) Evaluarea severit ii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2) Recomandarea consulta iei specialistului pacien ilor cu AB primar depista i i cu dificult i de diagnostic i pacien ilor cu AB necontrolat Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 17,18)
Obligatoriu Educa ia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 19, anexa 3) Controlul mediului (anexa 1)
4.2. Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 4.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte Medica ii zilnice de control nu se recomand: pacien ilor ce nu au sunt necesare administrat anterior tratament de Obligatoriu n timpul accesului sus inere i care manifest simptome Medica ie de urgen ale AB episodic, n timpul zilei, pe 2-agoniti inhalatori cu perioade scurte de timp ac iune de scurt durat corespunztor no iunii de astm Op iuni de alternativ: controlat [6]. - inhalatoare cu anticolinergice - 2-agoniti perorali - teofiline de scurt durat (casetele 19, 20, 21, 22, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomanda i tratamentul conform treptei 2(decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
4.2.2. TREAPTA 2
Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor cu simptome de astm persistent (AB par ial controlat), care anterior nu au primit tratament de sus inere [6].
Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 4) Op iuni de alternativ pentru medicamente de control: - antileucotriene - teofilina retard - cromone (casetele 19, 20, 21, 23, anexa 2)
Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 4.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor crora la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii (AB necontrolat) [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control doz mic-medie de CSI (tabelul 4) plus 2-agoniti inhalatori cu ac iune de lung durat Op iuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doza medie de CSI plus teofilina retard - doza medie de CSI plus 2-agonist oral cu ac iune de lung durat - doza mare de CSI - doza medie de CSI plus antileucotriene (casetele 19, 20, 21, 23, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand consulta ia medicului pneumolog i deciderea avansrii la o treapt mai superioar 5. Supravegherea 9
C.2.3.7. 5.1 Supravegherea cu evaluarea (reevaluarea) nivelului de control al AB
5.2 Deciderea schimbrii treptei 6.Recuperarea
Obligatoriu AB controlat II vizit - peste 2-4 sptmni III vizit - peste 1-3 luni Urmtoarele vizite - fiecare 3 luni (caseta 28) Conform recomandrilor de majorare sau micorare a treptei (algoritmul 1.2) Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor
B.2. Nivelul consultativ specializat (pulmonolog, alergolog) Descriere Motivele Paii

1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de AB i aprecierea nivelului de control al bolii C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1. Anamneza permite suspectarea AB Obligatoriu la persoanele cu simptome sugestive Anamneza (casetele 8,9,10) de obstruc ie bronic [2,3]. Examen fizic(caseta 11) Examen paraclinic (caseta 13) Sindromul fizic clasic de obstruc ie Hemoleucograma bronic reversibil, este semnalat Puls-oximetria n majoritatea cazurilor [2,3]. PEF-metria PEF-metria permite aprecierea Spirografia obstruc iei bronice att n cabinetul Test cu bronhodilatator medicului de familie, ct i la ECG domiciliu de sine stttor [2,3]. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 inciden e (la La spirografie se va aprecia gradul vizita primar sau la i reversibilitatea obstruc iei suspectarea unei complica ii) bronice [2,3]. Analiza sputei la BAAR Testul cu 2-agonist (testul Ig E totale i specifice bronhodilatator) va completa PEF- Diagnosticul diferen ial metria i spirometria [2,3]. (caseta14, 15) Evaluarea severit ii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 2, 3, tabelele 1, 2) Recomandat Analiza general a sputei Bronhoscopia EcoCG Body- pletismografia Consulta ia alergologului cu 10
AB atopic 2. Tratamentul C.2.3.6. 2.1 Tratament nefarmacologic Modificarea stilului de via , permite evitarea exacerbrilor i men inerea controlului AB [1, 9]. Educa ia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 18, anexa 4) Controlul mediului (anexa 1)
2.2 Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 2.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte Medica ii zilnice de control nu este necesar se recomand: pacien ilor ce nu au administrat anterior tratament de Obligatoriu n timpul accesului sus inere i care manifest simptome Medica ie de urgen ale AB episodic, n timpul zilei, pe 2-agoniti inhalatori cu perioade scurte de timp ac iune de scurt durat corespunztor no iunii de astm Op iuni de alternativ: controlat [6]. - inhalatoare cu anticolinergice - 2-agoniti perorali - teofiline de scurt durat (casetele 21, 22, 23, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomanda i tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 2.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor cu simptome de astm persistent (AB par ial controlat), care anterior nu au primit tratament de sus inere [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 5) Op iuni de alternativ pentru medicamente de control: - antileucotriene - teofilina retard - cromone (casetele 21, 22, 24, anexa 2)
11
Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 2.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor crora la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii (AB necontrolat) [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control doz mic-medie de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu ac iune de lung durat Op iuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doza medie de CSI plus teofilina retard - doza medie de CSI plus 2-agonist oral cu ac iune de lung durat - doza mare de CSI - doza medie de CSI plus antileucotriene (casetele 21, 22, 25, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand consulta ia medicului pneumolog i deciderea avansrii la o treapt mai superioar. 2.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul conform acestei trepte Obligatoriu n timpul accesului se recomand: pacien ilor cu Medica ie de urgen simptome ale bolii care indic lipsa 2-agoniti inhalatori cu controlului sub tratamentul conform ac iune de scurt durat treptei 3 [6]. Obligatoriu Medica ii zilnice de control dou i mai multe medicamente doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu ac iune de lung durat Not: se recomand administrarea inhalatorilor cu combina ia fixat a acestor dou grupe de preparate pentru ob inerea complian ei mai bune la tratament al treilea preparat n terapia 12
de sus inere: - teofilin retard - antileucotriene (casetele 21, 22, 26, anexa 2) Not: Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacien ilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost ob inut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de sus inere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomanda i tratamentul conform treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18). 2.2.5 TREAPTA 5 Algoritmul C.1.3. Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control asocierea la medica ia din treapta 4 a CS perorali (doar n formele severe) anticorpi anti-IgE suplimentar mbunt ete controlul asmului alergic (casetele 21, 22, 27 anexa 2) Criterii de spitalizare: AB necontrolabil n condi ii de ambulator Crize severe Apari ia complica iilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc (casetele 17, 18) Ajustarea tratamentului pentru asigurarea controlului AB Corijarea tratamentului n func ie de cauza rezisten ei Interven ii educa ionale pentru sntate Obligatoriu: Complica iile acute Strile de urgen 13
3. Decizia asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulatoriu
Determinarea necesit ii spitalizrii [3].
4. Tratament n condi ii de ambulatoriu
Indicat pacien ilor cu AB controlat/par ial controlat [6].
5. Supravegherea temporar
Cazuri de rezisten la tratament (caseta 30)
B.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog

2.1.1 Diagnostic Confirmarea diagnosticului de AB atopic i aprecierea nivelului de control al bolii C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1. Anamneza permite suspectarea AB atopic la persoanele cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem) i simptome sugestive de obstruc ie bronic [2,3]. Obligatoriu Anamneza (casetele 9,10,11) Examen fizic(caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14) Hemoleucograma Examenul general al sputei Puls-oximetria Sindromul fizic clasic de obstruc ie PEF-metria bronic reversibil, este semnalat n Spirografia majoritatea cazurilor [2,3]. Test cu bronhodilatator PEF-metria permite aprecierea Testele cutanate cu alergeni obstruc iei bronice att n cabinetul (tabelul 4) medicului de familie, ct i la ECG domiciliu de sine stttor [2,3]. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 inciden e (la La spirografie se va aprecia gradul vizita primar sau la i reversibilitatea obstruc iei suspectarea unei complica ii) bronice [2,3]. Analiza sputei la BAAR Testul cu 2-agonist (testul Ig E totale i specifice bronhodilatator) va completa Diagnosticul diferen ial (caseta spirometria [2,3]. 15, 16) Evaluarea severit ii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2) Recomandat Testele de provocare cu acetilcolin, metilcolin Testul de efort Micorarea numrului de exacerbri [6]. Imunoterapia specific (caseta 28, tabelul 6)
2.2.2 Tratament
Descriere
1. Spitalizarea
B.3. Nivelul de sta ionar Motivele

Atingerea i men inerea controlului AB
Paii
Criterii de spitalizare n sec ii profil terapeutic general, pneumologie (raional, municipal): 14
AB necontrolabil n condi ii de ambulatoriu Crize severe Dezvoltarea complica iilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc Sec ia SATI (Agoritmul C.1.3) Sec ii Pneumologie (nivel republican) Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau controlul AB la nivelul raional (municipal) 2. Diagnostic Algoritmul C.1.1. 2.1 Confirmarea diagnosticului i aprecierea nivelului de control al AB C.2.3.1. - C.2.3.4. Anamneza permite suspectarea AB Obligatorii la persoanele cu simptome sugestive Anamneza (casetele 9,10,11) de obstruc ie bronic [2,3]. Examen fizic(caseta 12) Sindromul fizic clasic de obstruc ie Examen paraclinic (caseta 14) Hemoleucograma bronic reversibil, este semnalat Pulsoximetria n majoritatea cazurilor [2,3]. PEF-metria PEF-metria permite aprecierea Spirografia obstruc iei bronice att n cabinetul Test cu bronhodilatator medicului de familie, ct i la ECG domiciliu de sine stttor [2,3]. Ig E totale i specifice Examenul radiologic al cutiei La spirografie se va aprecia gradul toracice n 2 inciden e (la i reversibilitatea obstruc iei vizita primar sau la bronice [2,3]. suspectarea unei complica ii) Testul cu 2-agonist (testul Analiza sputei la BAAR bronhodilatator) va completa PEFAnaliza general a sputei metria i spirometria [2,3]. Diagnosticul diferen ial (caseta14, 15) Evaluarea severit ii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4, tabelele 1, 2) Recomandate Bronhoscopia EcoCG *Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial 15
2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu eviden ierea cauzelor
Evaluarea echilibrului acidobazic Consulta iile specialitilor (neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog, etc.) Investiga ii la recomandarea specialitilor Obligatoriu De atras aten ia la: Aderarea slab la tratament Eec n modificarea stilului de via Utilizarea medicamentelor cu efect de bronhospasm Diagnostic alternativ
3. Tratament medicamentos C.2.3.6. Algoritmul C.1.2. 2.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacien ilor cu simptomele bolii care indic lipsa controlului (AB necontrolat) sub tratamentul conform treptei 3 [6].
Obligatoriu n timpul accesului Medica ie de urgen 2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat Obligatoriu Medica ii zilnice de control dou i mai multe medicamente doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu ac iune de lung durat Not: se recomand administrarea inhalatorilor cu combina ia fixat a acestor dou grupe de preparate pentru ob inerea complian ei mai bune la tratament al treilea preparat n terapia de sus inere: - teofilin retard - antileucotriene (casetele 21, 22, 26, anexa 2)
Not: Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacien ilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob 16
cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost ob inut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de sus inere (de exemplu antileucotrienice sau teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomanda i tratamentul conform treptei 5 i/sau spitalizarea. 2.2.5 TREAPTA 5 Tratamentul conform acestei Obligatoriu n timpul accesului trepte se recomand: Medica ie de urgen pacien ilor cu AB necontrolat, 2-agoniti inhalatori cu sever pe fondalul terapiei ac iune de scurt durat conform treptei 4 [6]. Obligatoriu Medica ii zilnice de control asocierea la medica ia din treapta 4 a CS perorali (doar n formele severe) anticorpi anti-IgE suplimentar mbunt ete controlul asmului alergic (casetele 21, 22, 27, anexa 2) 4. Externarea cu Obligatoriu Extrasul va con ine: ndrumarea la nivelul primar pentru tratament i Recomandri explicite pentru supraveghere continu pacient Recomandri pentru medicul de familie (caseta 29)
17
C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
18
Simptome astmatice Semne fizice de obstruc ie/hiperinfla ie PEF metria + test bronhodilatator
Cretere >15% (reversibilitate) indiferent de valoarea ini ial
PEF >80% fr reversibilitate Test de efort nestandardizat PEF metrie la 5 minute dup efort
Diagnosticul: astm
Scdere >15%
Nu scade >15%
Diagnosticul: astm
Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator
Diagnostic diferen ial
Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferen ial PEF <80% cu reversibilitate
Alt boal
Suspiciune de astm
Test terapeutic cu CS inhalator; monitorizare Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
19
C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n func ie de nivelul de control al bolii

Nivelul controlului AB controlat AB par ial controlat AB necontrolat Exacerbare Ac iunea terapeutic Alegerea volumului minimal al terapiei de sus inere ce asigur controlul Analizarea necesit ii majorrii volumului terapiei (o treapt n sus) pentru atingerea controlului AB Majorarea volumului terapiei pn cnd nu se va atinge controlul AB Tratamentul exacerbrii
Micorarea volumului
Treptele tratamentului
Majorarea volumului
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Instruirea pacien ilor Controlul mediului
Treapta 4
Treapta 5
2 agonist de scurt durat la necesitate Alege i unul Doze mici de CSI Variantele medicamentelor ce controleaz evolu ia bolii Alege i unul Doze mici de CSI+ 2 agonist de lung durat Doze medii CSI+ 2 agonist de lung durat Doze mici de CSI+antileucotrien Doze mici de CSI+teofilin retard Aduga i unul sau mai multe Doze medii sau mari de CSI+ 2 agonist de lung durat Antileucotrien Teofilin retard Aduga i unul sau ambele Doza minim posibil de CS per os Anticorpi anti IgE
Antileucotrien*
*- antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. La medicamentele de alternativ pentru ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatorii, 2 agoniti per orali de scurt durat, unii 2 agoniti de lung durat i teofilina de scurt durat. Administrarea sistematic a 2 agonitilor de scurt durat i de lung durat se recomand numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.
20
C 1.3. Algoritmul de tratament al pacien ilor cu AB sever i status astmatic n SATI

Aprecierea ini ial a strii Anamneza, examenul fizic (ausculta ia, participarea muchilor auxiliari n respira ie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2, gazele sanguine la pacien ii extrem de gravi) Terapia ini ial Oxigenoterapie pn la ob inerea SaO290% Inhalarea nentrerupt a unui 2 agonist cu ac iune rapid timp de 1 or n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac este o criz sever administrarea CS sistemici n crize terapia sedativ este contraindicat Aprecierea repetat a strii peste o or Examenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize
Criterii ale crizei moderat severe PEF 60-80% de la prezis Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muchilor auxiliari n respira ie Tratament Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat anticolinergic fiecare 60 minute n cazul rspunsului pozitiv continuarea tratamentului 1-3 ore
Criterii ale crizei severe Prezen a n anamnez a factorilor de risc vital n timpul crizei PEF <60% de la prezis Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea foselor supraclaviculare Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei Tratament Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat anticolinergic CS sistemici Sol. MgSO4 intravenos
Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore

Rspuns bun la tratament timp de 1-2 ore Ameliorarea se men ine pe parcursul a 60 min de la ultima administrare a medicamentelor Examenul fizic: norma - lipsete detresa respiratorie PEF >70% de la prezis SaO2>90% Rspuns incomplet la tratament timp de 1-2 ore Prezen a factorilor de risc vital Examenul fizic: simptome de la slab exprimate pn la moderate PEF <60% de la prezis SaO2 nu se amelioreaz Transferul n sec iile de urgen Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist unui preparat anticolinergic CS sistemici Sol. MgSO4 intravenos Monitorizarea PEF, SaO2, pulsului Rspuns nesatisfctor la tratament timp de 1-2 ore Prezen a factorilor de risc vital Examenul fizic: simptome exprimate, somnolen , sopor PEF <30% de la prezis PaCO2 >45 mmHg PaO2 <60 mmHg Transferul n ATI Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist unui preparat anticolinergic CS sistemici Posibil 2 agonist i/venos Posibil teofilin intravenos
Ameliorare: criterii de externare PEF >60% de la prezis Men inerea efectului la terapie inhalatorie sau per os Tratament n condi ii de domiciliu Continuarea tratamentului cu 2 agonist inhalator Discutarea indicrii CS per os Revederea indicrii preparatelor inhalatorii combinate colarizarea pacientului: administrarea corect a medica iei, revederea planului de tratament, supravegherea strict a medicului
Evaluarea repetat a strii

Rspuns inadecvat la tratament Transferul n sec ia de reanimare i terapie intensiv Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore 21 Transferul n sec ia de reanimare i terapie intensiv la lipsa efectului timp de 6-12 ore
Aprecierea regulat a strii
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea astmului bronic

Caseta 1. Clasificarea AB conform clasificrii interna ionale a maladiilor OMS (revizia a X-a) Astmul cu predominen a alergic Astmul bronic nealergic Astmul bronic asociat Astmul bronic fr precizare Astmul acut grav (status asthmaticus).
Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB Astmul bronic provocat de efort fizic Astmul bronic tusiv Astmul bronic profesional Astmul bronic aspirinic
Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1): Astmul bronic intermitent Astmul bronic persistent uor Astmul bronic persistent moderat Astmul bronic persistent sever Not: Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n considera ie gravitatea simptomelor, gradul de obstruc ie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente. Snt eviden iate patru trepte (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n func ie de severitate PEF sau VEMS Variabilitate a PEF 80% <20% 80% 20-30%
Tipul AB
Crize de astm
Accese nocturne
Intermitent
< 1 dat pe sptmn PEF normal asimptomatic ntre crize > 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe zi Crizele pot afecta activitatea
2 ori pe lun > 2 ori pe lun
Persistent uor
22
Persistent moderat Persistent sever
Zilnic Crizele afecteaz activitatea Permanent Activitate fizic limitat
> 1 dat pe sptmn Frecvente
60-80% >30% 60% >30%
Caseta 4. Clasificarea AB n func ie de nivelul de control (tabelul 2): Astmul bronic controlat Astmul bronic controlat par ial Astmul bronic necontrolat Not: Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n dependen de severitate, gradul severit ii se poate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacien ilor n practica clinic este recomandat clasificarea AB n func ie de nivelul de control al astmului bronic (tabelul 2). Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n func ie de nivelul de control Caracteristici Crize de astm Limitarea activit ii Accese nocturne Necesitatea tratamentului de urgen Func ia pulmonar (PEF sau VEMS) Exacerbrile Controlat total Lipsesc 2episoade/sptmn Lipsete Lipsesc Lipsete 2episoade/sptmn Normal Lipsesc Controlat par ial >2episoade/sptmn Prezent Prezente >2episoade/sptmn Indici micora i 1 exacerbare/an 1exacerbare/sptmn Necontrolat
3 sau mai multe criterii pentru astm controlat par ial n orice sptmn
C.2.2. Screening-ul AB
Caseta 5. Obiectivele screening-ului asmului bronic Interven ii curative timpurii cu majorarea calit ii vie ii (via productiv, cu activitate fizic) i micorarea invalidizrii Prevenirea simptomelor att ziua ct i noaptea Prevenirea crizelor grave A necesita mai pu ine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapid A avea o func ie pulmonar (aproape) normal
23
C.2.3. Conduita pacientului cu AB

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB Confirmarea reversibilit ii obstruc iei bronice Evaluarea severit ii asmului bronic Aprecierea nivelului de control al asmului bronic
Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB Anamnestic Examenul clinic Examenul radiologic al cutiei toracice PEF metria Spirografia cu teste farmacologice Investiga ii de laborator i paraclinice.
Caseta 8. Paii obligatorii n conduita pacientului astmatic Determinarea severit ii obstruc iei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1) i a condi iilor clinice asociate Evaluarea statusului alergic Determinarea reactivit ii bronice pentru pacientul cu func ie pulmonar normal Alctuirea planului de interven ie pentru persoana concret pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie precutate la suspec ia astmului bronic A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate? Este deranjat pacientul de tuse nocturn? Prezint wheezing i tuse dup efort fizic? A avut pacientul episoade de wheezing i tuse dup contact cu aeroalergeni i poluan i? A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infec ii respiratorii? Relateaz pacientul coborrea rcelii n cutia toracic i durata ei mai mult de 10 zile? Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice?
Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i heredocolaterale Prezen a episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i opresiune toracic cu evaluarea duratei i a condi iilor de ameliorare Antecedente heredocolaterale de astm bronic Factori de risc: fumul de igar 24
substan e care provoac alergii de la animalele cu blan substan e care provoac alergii de la gndaci polen si mucegai din exterior activit i fizice medicamente Simptomele astmatice apar mpreun (opresiunea toracic este mai pu in constant) i au drept caractere commune: variabilitatea n timp (snt episodice) apar sau se agraveaz n prezen a unui factor declanator sau fr factor declanator se amelioreaz sau dispar spontan ori sub tratament apari ia mai frecvent noaptea apari ia n prezen a unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic, alergeni profesionali etc). Factori personali, familiali i de mediu Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie cu expira ie prelungit i uiertoare (wheezing), senza ie pronun at de opresiune toracic, lips de aer (senza ie de sufocare) Durata de la 20-30 minute pn la cteva ore Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu durat scurt de ac iune Au un orar preferen ial nocturn Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vscoase, perlate, n cantit i mici
C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi Inspec ie pozi ia eznd (ortopnoe) cu angajarea muchilor respiratori accesorii tahipnoe Percutor hipersonoritate difuz i diafragmul cobort Auscultativ murmur vezicular diminuat, raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expir, care eventual se pot auzi i la distan (wheezing); raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecre ia bronic mai avansat Not: La pacien ii cu astm bronic de lung durat cu obstruc ie respiratorie sever i progresiv dispneea de efort (eventual, i tusea) este prezent i ntre accese (crize) - dispneea intercritic, dispneea continu, care este caracteristic astmului persistent sever, necontrolat i/sau nvechit i este cauzat de procesul inflamator cronic sever, la care se adaug remodelarea bronic sever i n mare parte ireversibil. 25
Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic Tratament bronhodilatator insuficient Defecte n tratamentul de fond, pe termen lung Infec iile respiratorii virale Schimbarea climei Stresul Expunere prelungit la triggeri (anexa 1) Tabelul 3. Aprecierea severit ii exacerbrilor AB i a crizelor
Parametrul Uor Moderat Sever
Iminen a de stop respirator
Dispneea
apare n timpul mersului poate sta culcat propozi ii crescut de obicei lipsete
apare n timpul vorbirii prefer s stea aezat

expresii crescut de obicei prezent
Vorbirea Frecven a respira iei Angajarea muchilor respiratori accesorii cu tiraj supraclavicular Raluri sibilante
apare n repaos pozi ie for at (pe ezute aplecat nainte) cuvinte adesea >30/min de obicei
prezent
micare toracoabdominal paradoxal Lipsesc
moderat exprimate, adesea doar la expir Puls/min <100 PEF n % de la >80% prezis dup bronhodilatator PaO2 la respira ie >60mmHg cu aer <45mmHg PaCO2 SaO2% (n aer) >95%
Sonore
Sonore
100-120 60-80% >60mmHg <45mmHg 91-95%
>120 <60% <60mmHg >45mmHg: posibil IRA <90%
bradicardie
Particularit ile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee, wheezing, tuse i senza ie de opresiune toracic aprecierea func iei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau spirometriei) permite determinarea severit ii obstruc iei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i confirmarea diagnosticului de astm bronic evaluarea statusului alergic ajut la eviden ierea factorilor de risc (anexa 1), ce provoac apari ia simptomelor AB la un anumit pacient
26
persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investiga ii suplimentare pentru diagnosticarea bolii pacien ii ce prezint acuze caracteristice AB, dar au func ie pulmonar normal pentru stabilirea diagnosticului necesit determinarea reactivit ii bronice.
C.2.3.3 Investiga iile paraclinice n astmul bronic

Caseta 14. Investiga ii paraclinice Investiga ii obligatorii PEF-metria Spirografia (ftiziopneumolog) Test cu bronhodilatator Teste cutanate cu alergeni Puls-oximetria Hemoleucograma Analiza general a sputei Electrocardiograma Ig E totale i specifice (ftiziopneumolog) Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 inciden e (la vizita primar sau la suspectarea unei complica ii) Investiga ii recomandate Analiza sputei la BAAR Bronhoscopia EcoCG Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial Evaluarea echilibrului acido-bazic Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin) CT/HRCT pulmonar, a mediastinului
Spirografia permite aprecierea severit ii i reversibilit ii obstruc iei bronice permite diferen ierea de afec iunile ce se manifest prin restric ie PEF-metria permite aprecierea i monitorizarea severit ii i reversibilit ii obstruc iei bronice formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100% variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula: Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X 100% Teste farmacologice testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) - valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2 agonist cu durat scurt de ac iune snt comparate cu cele ob inute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului sau PEF peste 20% arat o reversibilitate a obstruc iei i este sugestiv pentru astm. 27
Testul de efort spirografia (PEF-metria) se face ini ial i la 5 minute dup terminarea unui efort fizic nestandartizat (alergare sau exerci ii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecven a pulsului (pn la140-150 /min). Scderea VEMS sau PEF cu peste 20% este sugestiv pentru astm (bronhospasm de efort). Examenul de sput eozinofilele (n propor ie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz Charcot-Layden - sugestive pentru AB atopic spiralele Curschmann (aglomerri de mucus) Hemograma arat o leucocitoz cu eozinofilie n astmul atopic. Imunoglobulinele. IgE totale serice - crescute n astmul atopic. dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen. Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat n criza de astm - semne de hiperinfla ie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse, hipertransparen a cmpurilor pulmonare, lrgirea spa iului retrosternal, orizontalizarea coastelor) n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complica iilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afec iunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc) Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacien ii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Teste cutanate cu aplicarea alergenilor: Scarificarea tegumentar scratch test de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentra ie de 5000 U/ml (j unitate =0.00001mg azot proteic/1ml). Apricierea reac ilor se face peste 20 min. Tabelul 4. Aprecierea reac iei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Exagerat pozitiv Not: Scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentra ie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml) 28 Semnul conven ional +/+ ++ +++ ++++ Imaginea vizual a reac iei alergice
Este identic cu testul de control Hiperemie local fr edem Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul <5 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul 5-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii
Aprecierea reac ilor se face peste 20 min.
C.2.3.4. Diagnosticul diferen ial

Caseta 15. Diagnosticul diferen ial n AB cu bolile nso ite de dispnee i/sau sindrom de hipertransparen pulmonar Insuficien a ventricular stng (astm cardiac) Bronita cronic obstructiv i BPCO Corpi strini bronici Fibroza chistic Obstruc ia de ci respiratorii superioare Vasculitele sistemice Tromboembolismul pulmonar Carcinoidul pulmonar Broniolita acut Sindromul de hiperventilare Timusul hiperplastic
Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferen ial al astmului bronic i insuficien a ventricular stng (astmul cardiac) Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 ani) Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficien ei ventriculare stngi: infarct miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc. Dispneea paroxistic este mixt, nso it de tahipnee (!) i de tuse Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas Obiectiv: ortopnoe, acrocianoz, tahipnee Percutor: submatitate uoar n pr ile inferioare pulmonare La ausculta ie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semen ale afec iunii de baz Radiologic: desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronic, linii Kerley ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru boala de baz.
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu AB AB necontrolabil n condi ii de ambulator Crize severe Apari ia complica iilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacien ilor cu AB 29
Deteriorare mental Puls paradoxal > 15-20 mm Hg Hiperinfla ie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie Hemodinamic instabil
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual dirijat
al astmului Educarea pacien ilor Determinarea comun a scopului propus Monitorizarea strii sale: pacientul este nv at s coordoneze aprecierea nivelului de control al AB cu principalele semne i simptome ale bolii Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, necesitatea revederii tratamentului i deprinderilor pacientului Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Face i o list cu denumirile si dozele corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc ameliorarea rapid Monitorizarea strii sale n concordan cu instruc iunile scrise att pentru terapia de sus inere ct i pentru exacerbri Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte Episoade sau crize de astm minime Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital Nevoia minim de medicamente de urgen Lipsa limitrii activit ilor fizice i a practicrii unor sporturi Func ie pulmonar aproape normal Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medica ie Prevenirea deceselor cauzate de astm
Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic ridicat: concentra ii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice i un numar redus de efecte secundare sistemice Dispozitive pentru medica ia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza masurat, inhalatoare cu doz masurat ac ionate de respira ie, inhalatoare cu pulbere uscat, dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,dischaler, nebulizatoare. Spacer-ele (sau camera de re inere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorb ia sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori Dou tipuri de medica ie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic 30
previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen , administrate pentru criz, care au efect rapid n tratarea crizelor i ndeprtarea simptomelor Alegerea medica iei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medica ia curent Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medica iei (trecerea la o treapt superioar). n cazul men inerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de sus inere n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru sus inerea controlului (coborrea la o treapt inferioar). Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi Medicamentul Doze mici/24 ore (g) 200-500 Doze medii/24 ore (g) >500-1000 Doze mari/24 ore (g)* >1000-2000
Beclometazon dipropionat Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600 Fluticazon 100-250 >250-500 >500-1000 Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000 Not: To i CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente. CS doza i n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere. Pacien ii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consulta i de specialiti pentru a alege o schem de tratament cu o combina ie a medicamentelor de alternativ. Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de sus inere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate. Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din treapta 5 depinde de accesibilitatea i siguran a medicamentului. Treptele 2-5 includ combina ii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de sus inere sistematic. La majoritatea pacien ilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de sus inere e necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2. Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se ncepe de la treapta 3. Pacien ii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu ac iune de scurt durat) la fiecare treapt. Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic necesitatea majorrii volumului terapiei de sus inere. Micorarea sau lipsa necesit ii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n acelai timp un criteriu de eficacitate. Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1 (astm controlat) indicat pacien ilor: ce nu au administrat anterior tratament de sus inere i care manifest simptome ale AB episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn) n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau func ia pulmonar 31
este n limitele normei medicamentele de urgen recomandate sunt 2 agonitii inhalatori cu ac iune de scurt durat medicamente de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii, 2 agonitii perorali de scurt durat, teofilina de scurt durat. tratament de sus inere nu este necesar Not: n cazul apari iei mai frecvente a simptomelor sau nrut iri episodice ale strii pacientului se indic terapie de sus inere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele de urgen la necesitate. Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2 (astm par ial controlat) Indicat pacien ilor: cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de sus inere Medicamentele de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu ac iune de scurt durat Tratamentul de sus inere ini ial recomandate - CSI n doze mici de alternativ antileucotrienele se indic la pacien ii: ce nu doresc s utilizeze CSI cu reac ii adverse ale CSI greu de suportat cu rinit alergic concomitent Nu se recomand ini ierea terapiei cu: teofilina retard posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n terapia de sus inere, dar are multe reac ii adverse cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt. Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3 (astm necontrolat)
Indicat pacien ilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu ac iune de scurt durat Tratamentul de sus inere unul sau dou medicamente pentru controlul evolu iei bolii: doze mici de CSI n combina ie cu 2 agoniti inhalatori de lung durat printr-un singur inhalator cu doze deja fixate de preparate sau cu dou inhalatoare diferite dozelor mici de CSI n combina ie cu antileucotriene dozelor mici de CSI n combina ie cu doze mici de teofilin retard majorarea dozei de CSI pn la doze medii Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combina ii, doza se majoreaz dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a ob inut controlul AB Formoterolul (2 agonist de lung durat), pentru care e caracteristic nceputul rapid al ac iunii, fiind administrat n monoterapie sau fixat cu doze fixe de budesonid, nu este mai pu in efectiv pentru jugularea acceselor de AB comparativ cu 2 agonitii de scurt durat; monoterapia cu formoterol nu este recomandat, el se utilizeaz n combina ie cu CSI Not: pentru pacien ii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea spacere-lor pentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea 32
reac iilor adverse orofaringiene pacien ii la care nu s-a reuit ob inerea controlului la treapta 3, necesit consulta ia unui specialist cu experien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ sau a cazurilor de AB greu tratabile. Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4 (astm necontrolat) Indicat pacien ilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei 3 Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indica iile anterioare la treptele 2 i 3 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu ac iune de scurt durat Tratamentul de sus inere dou sau mai multe medicamente pentru controlul evolu iei bolii: CSI n doze medii i mari n combina ie cu 2 agonist de lung durat CSI i 2 agonist de lung durat i suplimentar a dozelor mici de teofilin retard Not: dozele medii i mici de CSI n combina ie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai pu in comparativ combina iei CSI cu un 2 agonist de lung durat majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacien ilor asigur doar o majorare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 3-6 luni, cnd controlul AB nu a fost ob inut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de sus inere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard). administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nso it de majorarea riscului efectelor adverse. Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5 (astm necontrolat)

Indicat pacien ilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu ac iune de scurt durat Tratamentul de sus inere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evolu iei bolii administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB pe fondalul terapiei conform treptei 4 administrarea anticorpilor anti-IgE suplimentar la celelate medicamente mbunt ete controlul asmului alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi ob inut n baza tratamentului de sus inere, inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os.
Caseta 28. Terapia imunospecific Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat Injectarea alergenului cu dilu ii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi Urmtoarele injec ii cu dilu ia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la ob inerea efectului clinic Mai departe alergenul se introduce n dilu ia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile sau o dat n lun Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv
33
Tabelul 6. Schema terapiei imunospecifice cu alergeni Dilu ia alergenului standard 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10 Doza administrat subcutan (ml) 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
Caseta 29. Criterii de externare Hemodinamic stabil Lipsa acceselor nocturne Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental) Lipsa pulsului paradoxal Absen a hipercapniei severe > 80 mm Hg PEF sau VEMS >60% de la prezis PEF sau VEMS 40-60% de la prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indica iile medicului
C.2.3.7. Supravegherea pacien ilor

Monitorizarea continu este esen ial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, se analizeaz i se modific planurile de tratament, medica iile i controlul nivelului de astm. Caseta 30. Supravegherea pacien ilor cu AB Pacien ii revin la consulta ia medicului la 1-3 luni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3 luni Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn esen iale vizitele regulate de ntre inere, la 1- 6 luni, dup caz Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea ini ial a patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile necesare pentru men inerea controlului AB Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de asemenea i de pacient Pacien ii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i administrarea bifosfona ilor)
C.2.4. Complica iile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 31. Complica iile astmului bronic Complica ii n timpul accesului: pneumotoraxul spontan 34
atelectazia pulmonar fracturarea coastelor Complica ii, care apar ntre accese: pneumonii broniectazii emfizem pulmonar cordul pulmonar cronic aspergiloza bronhopulmonar alergic.
C.2.5. Strile de urgen

Caseta 32. Starea de ru astmatic Se definete ca un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureat mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nso it de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice Reprezint att o complica ie a astmului ct i o form special de prezentare a sa Se atest la 10-15% din pacien ii spitaliza i cu astm bronic Mortalitatea din rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical Etiologia: infec ii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor, administrare inadecvat de medicamente (aspirin, alte AINS, beta-blocante, sedative), imunoterapie neadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu alergenul Dup evolu ie se deosebesc 2 forme clinice de ru astmatic: forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile forma anafilactic. Caseta 33. Tabloul clinic al rului astmatic de lung durat Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la simpatomimetice. Expectora ia este absent sau insuficient Pacien ii se prezint n pozi ie ortopnoe, agita i, cu cianoz difuz, transpira i, cu tahipnee > 30 /minut, wheezing-ul este minim sau absent Se observ tirajul suprasternal i supraclavicular cu toracele blocat total n inspira ie Sunetul percutor este de cutie, iar la ausculta ie se atest murmur vezicular diminuat i multiple raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie) Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 35-90 mm Hg), acidoz metabolic (pH < 7,35) Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic conduc la tulburri psihice cu agita ie, delir, urmate apoi de stare confuz cu evolu ie n com. Caseta 34. Criterii de gravitate a rului astmatic Deteriorare mental Puls paradoxal > 15-20 mm Hg Hiperinfla ie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie 35
Hemodinamic instabil.
C.2.6. Forme particulare de AB

Caseta 35. Astmul indus de aspirin Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau alte AINS Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% la 40% din toate cazurile de astm bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la adul i, la femei n menopauz Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care au ac iune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecre ie Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic Crizele de astm apar dup folosirea aspirinei sau a AINS peste 10-30 min sau dup cteva ore. Caseta 36. Astmul bronic profesional Criterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional: stabilirea legturii ac iunii agen ilor sensibilizan i cunoscu i sau presupui cu activitatea profesional lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evolu iei AB dup angajarea la serviciu. Caseta 37. Astmul bronic provocat de efort fizic Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului) Pacien ii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor peste 30-45 minute n favoarea diagnosticului de astm bronic sunt micorarea rapid a simptomelor dup inhalarea 2 agonist sau prentmpinarea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort. Proba de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului. Caseta 38. Astmul bronic tusiv La pacien ii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul). Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar noaptea Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize Este necesar evaluarea variabilit ii PEF-ului, hiperreactivit ii bronice i determinarea eozinofilelor n sput Necesit diagnostic diferen ial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinusitei cronice etc. Caseta 39. Astmul bronic n sarcin La o treime din gravide are loc agravarea evolu iei AB, la o treime o evolu ie mai uoar i la restul evolu ia rmne nemodificat Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra ftului, 36
dar AB necontrolat are consecin e mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea mortalit ii perinatale, creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene n-a fost nso it de creterea inciden ei viciilor de dezvoltare Tratamentul cu CSI prentmpin apari ia exacerbrilor n timpul sarcinii.
Caseta 40. Astmul bronic i interven iile chirurgicale Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstruc ia bronic i hipersecre ia de mucus predispun pacien ii cu AB la complica ii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii Preoperator este necesar aprecierea func iei pulmonare Se indic o cur scurt cu CS per os atunci cnd valoarea VEMS <80% din valoarea celor mai buni indici individuali ai pacientului, pentru micorarea obstruc iei bronice Pacien ii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni naintea interven iei, necesit administrarea CS sistemici n timpul opera iei (100 mg hidrocortizon intravenos fiecare 8 ore); doza CS sistemici trebuie brusc micorat timp de 24 ore dup opera ie, n scopul prevenirii regenerrii tardive a plgii.
Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nso ite de expectora ie caracteristic vscoas i cu dopuri Obiectiv n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri subcrepitante localizate n lobii superiori Radiologic se atest opacit i pulmonare nesegmentare cu evolu ie tranzitorie IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute Evolu ia aspergilozei bronhopulmonare poate fi prelungit, cu apari ia de modificri pulmonare cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv. Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss) Astmul bronic este o component esen ial a vasculitei alergice i granulomatoase Accesele astmatice preced cu luni sau ani apari ia semnelor de vasculit Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural Examinarea paraclinic atest eozinofilie foarte crescut, eozinofilie n lichidul pleural, IgE serice crescute Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i ciclofosfamid sau numai cu corticosteroizi.
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; 37
asistenta medicului de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf PEF-metru radiograf laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR. Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu ac iune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene Personal: medic ftiziopneumolog medic alergolog medic func ionalist medic imagist medic laborant asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru cabinet de diagnostic func ional dotat cu spirograf cabinet radiologic electrocardiograf ultrasonograf fibrobronhoscop laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici laborator microbiologic laborator imunologic Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu ac iune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene
D1. Institu iile de AMP
D2. Institu iile consultativdiagnostice
38
D.3 Sec iile de terapie ale spitalelor raionale, municipale
D.4 Sec iile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane
Personal: medic internist medic pneumolog medic-func ionalist medic-imagist asistente medicale acces la consulta ii calificate: neurolog, otorinolaringolog, nefrolog,endocrinolog, chirurg Aparataj, utilaj: este comun cu cel al sec iilor consultativ-diagnostice raionale i municipale Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu ac iune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene Pentru indica ii selective Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici Oxigen Medicamente pentru tratamentul complica iilor Personal: pneumologi medici specialiti n diagnostic func ional medic imagist medici laboran i asistente medicale acces la consulta ii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog, neurolog, endocrinolog) Aparataj, utilaj. tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru fibrobronhoscop electrocardiograf Eco-cardiograf cu Doppler ultrasonograf cabinet de diagnostic func ional dotat cu spirograf cabinet radiologic complex rezonan magnetic nuclear tomograf computerizat spiralat glucometru portabil laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, 39
ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al sngelui) Laborator microbiologic i imunologic Serviciul morfologic cu citologie Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu ac iune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene Pentru indica ii selective Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici Oxigen Medicamente pentru tratamentul complica iilor
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

No 1. Scopurile protocolului Sporirea propor iei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul astmului bronic Sporirea propor iei pacien ilor astmatici supui examenului standard, conform recomandrilor PCN AB Msurarea atingerii scopului 1.1. Propor ia pacien ilor de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat PEF-metria Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacien ilor de Numrul total al pe lista medicului de pacien ilor cu vrsta familie, cu vrsta de de peste 18 ani de pe peste 18 ani, crora li s- lista medicului de a efectuat PEF-metria familie (n timpul vizitei i la domiciliu) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacien ilor cu Numrul total al diagnostic confirmat de pacien ilor cu astm bronic afla i sub diagnostic confirmat supraveghere i supui de astm bronic, care examenului standard pe se afl sub parcursul ultimelor 6 supravegherea luni, conform medicului de familie recomandrilor PCN pe parcursul ultimelor AB, x 100 6 luni Numrul pacien ilor cu Numrul total al diagnostic confirmat de pacien ilor cu astm bronic afla i sub diagnostic confirmat supraveghere, la care s- de astm bronic, care a atins i este men inut se afl sub func ia pulmonar supraveghere n normal (VEMS>75%) ultimul an 40
2.
3.
Sporirea propor iei pacien ilor cu diagnosticul de astm bronic controlat
2.1. Propor ia de pacien i diagnostica i cu astm bronic i supui examenului standard pe parcursul ultimelor 6 luni, conform recomandrilor PCN AB 3.1. Propor ia de pacien i cu astm bronic cu func ie pulmonar normal sau aproape normal
No
Scopurile protocolului
Msurarea atingerii scopului
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor pe parcursul cel pu in a 3 luni n ultimul an x 100 Numrul pacien ilor astmatici veni i la clinic pe parcursul ultimilor 3 luni crora n mod documentat li sa oferit (discu ii, ghidul pacientului hipertensiv etc.) privind factorii modificabili de risc x 100 Numrul pacien ilor supraveghea i cu diagnoza de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic pe parcursul ultimului an conform registrului x 100 Numrul de solicitri a echipei de AMU la domiciliu pe motiv de accese de astm bronic sau exacerbri pe trimestru Numrul pacien ilor supraveghea i, cu diagnoza de astm bronic confirmat, care au dezvoltat starea de ru astmatic pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul total de pacien i care se afl la eviden a cu diagnostic confirmat de astm bronic, care se afl sub supraveghere pe parcursul ultimului an Numrul total de adresri n clinic pe parcursul ultimilor 3 luni a pacien ilor cu diagnostic confirmat de astm bronic, care se afl sub supraveghere la medicul de familie
4.
4. Sporirea propor iei de pacien i astmatici, care beneficiaz de educa ie n domeniul astmului bronic n institu iile de asisten medical primar
5.
Sporirea numrului de pacien i la care astmul bronic este controlat adecvat n condi iile de ambulatoriu Reducerea riscului de dezvoltare a strii de ru astmatic la pacien ii cu astm bronic confirmat
4.1. Propor ia pacien ilor astmatici veni i la clinic pe parcursul ultimilor 3 luni crora n mod documentat li s-a oferit informa ie (discu ii, ghidul pacientului cu astm bronic etc.) privind factorii modificabili de risc 4.2. Propor ia pacien ilor supraveghea i, cu diagnoza de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic pe parcursul ultimului an conform registrului 5.1. Numrul de solicitri a echipei de AMU la domiciliu pe motiv de accese de astm bronic sau exacerbri 6.1. Propor ia pacien ilor supraveghea i, cu diagnoza de astm bronic confirmat, care au dezvoltat starea de ru astmatic
Numrul total de pacien i care se afl la eviden a cu diagnostic confirmat de astm bronic, care se afl sub supraveghere pe parcursul ultimului an
6.
41
ANEXE Anexa 1. Triggerii astmului bronic

Triggeri Elemente de anamnez sugestiv Metode de evitare Recomandri: splarea sptmnal a lenjeriei de pat i paturilor i uscarea lor pe usctor sau la soare fe ele de pern i plapuma trebuie s fie etane nlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare n locul mobilierului tapi at, utilizarea vinilinei, pielii sau mobilei din lemn simplu utilizarea aspiratoarelor cu filtru Recomandri: de ndeprtat animalele din cas sau cel pu in din dormitor Recomandri: de exclus din alimenta ie aceste produse Recomandri: efectuarea cur eniei de utilizat spray pesticid - nsa doar atunci cnd pacientul nu este acas Recomandri: schimbarea locului de trai aflarea n cas cnd nivelul de polen este extrem de ridicat.
Substan e care provoac apari ia/agravarea simptomelor alergii din praful de cas astmatice n case cu covoare (att de mici, c nu sunt persane/mochete groase, draperii, vizibile cu ochiul liber) mobil tapi at, biblioteci cu cr i vechi n special n dormitor
Substan e care provoac alergii de la animalele cu blan Alimente
apari ia/agravarea bolii dup luarea n cas (i n special n dormitor) a unei pisici, cine sau roztoare mici (hamster etc.) apari ia/agravarea bolii dup alimentarea cu ou, lapte, ciocolat, citrice, pete, miere de albini, coloran i, aditivi existen a a numeroi gndaci n locuin a pacientului
Substan e care provoac alergii de la gndaci
Polen si mucegai din exterior
existen a de suprafe e acoperite de mucegai n casa pacientului. astm sezonier (apari ia/agravarea simptomelor ntr-o anumit perioad a anului, n special dup ploaie), deseori asociat cu rinit alergic sezonier
42
Fumul de igar (n cazul n care pacientul fumeaz sau inhaleaz fumul de la cei din jur) Medicamente apari ia/agravarea bolii dup administrarea aspirinei sau altor AINS, beta-blocantelor, antibioticelor apari ia/agravarea bolii dup efort fizic
Recomandri: pacien ii i parin ii nu trebuie sa fumeze a nu se administra betablocan i, aspirin sau alte AINS n cazul n care aceste medicamente provoac simptome de astm. Recomandri: nu trebuie evitate activit ile fizice se pot preveni simptomele prin inhalarea unui 2-agonist cu ac iune rapid, unei cromone, sau unui modificator de leukotrien nainte de efortul fizic. Recomandri: tratamentul acestor afec iuni
Activit i fizice
Boli nazale sau sinuzale
Refluxul gastroesofagian
aceste afec iuni pot agrava obstruc ia cilor aeriene reflector sau prin aspira ia secre iilor nazale, n special, n timpul somnului i duc la bronhospasm secundar bronhospasmul din aspira ia con inutului gastric
Recomandri: tratament cu prochinetice
43
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii (administrate zilnic, pe termen lung)
Exemple de medicamente Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionat 50 g 250 g Dozaj Doza zilnic/24 ore (mic,medie,mare) Corticosteroizi inhalatori Numrul de administrri zilnice 3-4 2-3 1-2
200-600 g 600-1000 g 1000-2000 g 50,200,400 g 200-400 g 400-800 g 800-1200 g 25,50,125,250 g 100-250 g 250-500 g 500-1000 g Cromone
Cromoglicat disodic Nedocromil de sodiu Teofilin retard Salbutamol retard Salmeterol Formoterol Bromur de ipratropium
Metilprednisolon Prednisolon Prednison Montelucast *Zafirlucast
10-40 mg 40-80 mg 80-120 mg 2 mg/puf 4-16 mg Metilxantine cu eliberare prelungit 100, 200, 300, 400, 600 300-900 mg mg 4 mg 2 - agoniti cu durat lung de ac iune 25 g 100 g 200 g 12 g 24 g 48 g Anticolinergice 20 g/puf 60 g 120 g 10 g/tabl 240 g 10-30 mg Corticosteroizi administra i oral 4 mg/cpm, 7,5-60 mg/zi dup fiole 20, 40 i 250 mg necesitate 5 mg/cpm, Cur scurt:40-60 fiole 25 mg/1ml mg/zi pentru 3-10 zile sau 30 mg/1ml 1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i Cur scurt:40-60 25 mg/cpm mg/zi pentru 3-10 zile Antileucotriene 10 mg 20 mg 40 mg/zi Anticorpi anti Ig E
1 i 5 mg/puf 20 mg/caps inhalare
3-4 4 1-2
2 2 2-3
1-3 1-2 1-2 1 2 44
*Omalizumab
fiole 150 mg/5 ml
150-375 mg 1 1dat la 2-4 sptmni
* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
45
Anexa 3. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru astm bronic

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________ Factorii evalua i 1. Tuse (da/nu) 2. Expectora ii (da/nu, specifica i) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specifica i) 5. Dispnee (da/nu) 6. Numrul de accese diurne (specifica i) 7. Numrul (specifica i) de accese nocturne
Data Data Data Data
8. FR (specifica i) 9. FCC (specifica i) 10. Nivelul TA sistolice i diastolice (specifica i) 11. Raluri sibilante (da/nu, specifica i) 12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general urin 15. PEF metria (specifica i) 16. Spirografia (specifica i) 17. Glucoza n singe a jeun 18. Sa O2 19. Radiografia toracic n 2 inciden e 20. Semne radiologice de complica ii ale AB (da/nu) 21. Examenul sputei la BAAR
46
Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic

Astmul bronic la adul i (ghid pentru pacien i) Cuprins Asisten a medical de care trebuie s beneficia i Astmul bronic Diagnosticarea astmului bronic Tratamentul medicamentos al astmului bronic Introducere Acest ghid descrie asisten a medical i tratamentul persoanelor cu astm bronic n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indica iile, adresate persoanelor cu astm bronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afec iune. Ghidul v va ajuta s n elege i mai bine op iunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le pute i discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid ve i gsi exemple de ntrebri pe care le pute i adresa pentru a ob ine mai multe explica ii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informa ii i sprijin. Indica iile din ghidul pentru pacien i acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic; modul n care factorii stilului de via , cum sunt fumatul, alergenii pot s influen eze evolu ia astmului bronic; prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.
Asisten a medical de care trebuie s beneficia i Tratamentul i asisten a medical de care beneficia i trebuie s ia n considerare necesit ile i preferin ele Dvs. personale i ave i dreptul s fi i informat pe deplin i s lua i decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informa ii pe care s le n elege i i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i n elegere i s v explice simplu i clar ce este astmul bronic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informa ia pe care o primi i de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale diferitor tratamente. Tratamentul i asisten a medical de care beneficia i, precum i informa iile pe care le primi i despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesit ile religioase, etnice sau culturale pe care le pute i avea. Trebuie s se ia n considerare i al i factori suplimentari, cum sunt dizabilit ile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificult ile de citire sau vorbire. Astmul bronic Astmul bronic este o afec iune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturii bronice care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolera i de persoanele normale: 47
alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstruc ia aprut n urma contactului este reversibil, exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare. Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate exagerat a broniilor la unul sau mai mul i factori. Particularitatea broniilor de a reac iona prin constric ie (bronhoconstric ie) la stimuli care n mod obinuit nu au nici un efect asupra celorlal i oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate bronic nespecific. O parte dintre pacien ii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar (sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor, etc), rspuns anormal care const n sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substan e din mediul nconjurtor (alergeni); aceast particularitate este numit ,,atopie. Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substan e volatile (insecticide, deodorante, etc), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul, etc.), poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice (bronho-constric ie) care produce micorarea calibrului bronic (obstruc ie bronic). Aerul va trece cu dificultate, respira ia va deveni uiertoare i va trebui s face i un efort pentru a respira. Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medica ie adecvat, cu un bagaj suficient de informa ii referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate s-i controleze bine/foarte bine simptomatologia. Formele de manifestare ale astmului bronic Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea simptomelor poate varia mult n func ie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii declanatori, corectitudinea tratamentului, etc). Este util s cunoaste i formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare: Criza astmatic: debut brusc atunci cnd veni i n contact cu un factor declanator; dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute; pe durata ei pute i prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie, respira ie uiertoare, tuse, constric ie toracic; cedeaz spontan sau dup ce utiliza i medica ia de ,,criz(mai rapid); ntre crize activitatea poate fi normal. Exacerbarea astmatic: debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau expunere repetat la un factor declanator; spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile; n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia pot apare crize prelungite, cu rspuns slab la tratament; exacerbarea astmatic nu se remite de la sine; este obligatoriu s v administra i medica ia recomandat n planul pentru exacerbare (dac ave i unul stabilit) i s consulta i medicul. Starea de ru astmatic: este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital; 48
este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate pune via a n pericol; apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd snte i supus unui stres deosebit sau cnd a i fcut abuz de spray-ul de criz (cnd a i depit foarte mult dozele recomandate). Factorii declanatori ai crizelor snt acele substan e (sau evenimente) care v pot provoca criza de astm bronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai mul i dintre dvs, crizele sunt declanate de alergeni. Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea oamenilor, dar care la persoanele cu predispozi ie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm (sau alte manifestri alergice). Cei mai importan i alergeni: praful de cas care con ine microorganisme cu poten ial alergizant (acarieni) mucegaiurile produsele de secre ie ale animalelor, ale psrilor de cas hrana petilor de acvariu gndacii de buctrie polenul unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol, metoprolol. Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispari ia lor n weekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de gru, medicamente, substan e chimice (coloran i, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc. O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntre in inflama ia bronic): poluan ii atmosferici (cea a, fumul) aerul rece fumatul activ i pasiv efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea eforului stresul refluxul gastro-esofagian coloran ii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate). Modul de evitarea factorilor declanatori Reduce i n primul rnd contactul cu praful de cas; Renun a i la obiectele mai pu in utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase, covoare, mochete care acumuleaz praf; Utiliza i un covor din plastic, lavabil; Folosi i mobil ct mai pu in i ct mai simpl, fr tapi erii (tapi ate eventual doar cu piele sau nlocuitori); Aplica i msurile de mai sus cel pu in pentru camera n care v petrece i cel mai mult timp; Folosi i saltele i perne fr puf sau pene i fe e de pern i huse pentru saltele din materiale sintetice, impermeabile; Spla i lenjeria de pat n ap fierbinte i usca i-o la soare; Evita i cur enia prin scuturare, periere, mturare; folosi i aspiratorul (ideal cel cu filtru de ap!) i acoperi i gura cu o masc de tifon umezit; 49
Ventila i corespunztor locuin a, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea mucegaiului; Dac prezenta i crize dup expunerea la polen, ncerca i pe ct posibil, s sta i n cas n perioadele de polenizare (mai ales n lunile mai iunie), cu ferestrele nchise, n special n zilele senine, cu vnt; Renun a i la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament; Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend sau n concedii) lua i msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan : ventilarea spa iului, mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos).
Msuri cu caracter general care pot mbunt i condi ia dvs respiratorie Evita i fumatul activ si pasiv; Evita i spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli; Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; pute i practica notul, dar evita i aerul rece i uscat ori atmosfera poluat; Dac trebuie s v deplasa i n aerul rece care v poate declana o criz ori ave i antecedente de crize declanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz (1-2 pufuri) nainte de efort ; Evita i medicamentele care v pot declana crizele (Aspirina, Diclofenacul, Propranololul, etc) i nlocui i-le ori de cte ori este posibil (de exemplu: nlocui i aspirina cu paracetamol n cazul n care a i rcit); Trata i energic infec iile respiratorii virale i afec iunile ORL (rinite, sinuzite) care pot contribui la alterarea condi iei bolii; Evita i pe ct posibil stresurile de orice fel; problemele emo ionale pot scade rspunsul la tratament sau chiar pot declana crizele; Dac v pute i alege oraul de domiciliu prefera i oraele cu altitudine mai ridicat sau, chiar n cadrul aceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentra ia de poluan i este mai mic Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentra ia de acarieni este minim); Evita i deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier vechi, covoare de ln, perne de puf, plapumi neaerisite, etc.
Msurarea func iei respiratorii Msurarea func iei respiratorii, n principal a gradului de obstruc ie bronic, este foarte important pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Mul i dintre pacien i suport bine o obstruc ie bronic medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important este aceasta. n spital aparatul care msoar func ia respiratorie se numete spirometru. Datele ob inute cu acest aparat ne permit s apreciem severitatea bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament, etc. Nu dorim s aprofundm acest subiect vast, ci doar s v informm c spirometrul msoar n principal: capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul); cantitatea de aer pe care o pute i expira for at ntr-o secund ( VEMS = volumul expirator maxim pe secund); 50
Remarca i c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic, utiliznd o aparatur scump i un personal calificat. La domiciliu n anumite situa ii, destul de numeroase, este foarte util msurarea func iei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter. Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir for at, parametru care reflect foarte fidel gradul obstruc iei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu att PEF-ul va fi mai mic). Msurarea PEF-ului este util: n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severit ii astmului dvs pentru controlul astmului - scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d posibilitatea s interveni i cu medica ia adecvat cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou tratament la pacien ii cu forme instabile de boal. Peak-flow-meter-ele disponibile: peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel); peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact); peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, alturi de valoarea PEF-ului i simptomele pe care le prezenta i (dificultate respiratorie, tuse, wheezing), rspunsul la tratament, pe o perioad de 30 zile (citirea i analiza datelor fcndu-se cu ajutorul unui calculator). Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sta i relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n pozi ie orizontal; Deplasa i cursorul (sgeata) n pozi ia ,,0; Trage i aer adnc n piept (umple i plmnii la maximum cu aer); Lipi i bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub; Sufla i aerul cu toat puterea, ct mai repede; Scoate i aparatul din gur i nota i valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata); Repeta i manevra de trei ori; din cele trei valori ob inute, nota i pe fi doar valoarea cea mai mare (care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei).
Msurtorile se fac de dou ori pe zi: diminea a i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de timp stabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la dispozi ie (vede i modelul de mai jos).
51
Dispozitive inhalatorii Marea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c ajung direct pe bronhii. Medica ia inhalatorie are dou mari avantaje: ac ioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament administrat n tablete sau injec ii. Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu men iunea c firmele de medicamente creeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le ve i ntlni n scurt timp i n serviciile noastre: spray-ul (aerosolii presuriza i) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care con ine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal). dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care semnaleaz numrul de doze rmase. dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin. nebulizatoarele transform solu iile medicamentoase n vapori fini care sunt inhala i cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal. spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz sprayul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipi i buzele; piesa bucal este prevzut cu o valv, care v permite s inhala i aerul din camer dar v mpiedic s expira i prin ea. Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray sta i ntr-o pozi ie relaxat, pe un scaun (sau n picioare) scoateti capacul de protec ie al spray-ului ine i spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format 52
ntre degetul mare i arttor agita i flaconul de 3 4 ori da i aerul afar din plmni pune i spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon ncepe i un inspir profund, imediat ce a i nceput inspirul, apsa i o singur dat pe flacon continua i inspirul pn la capt i bloca i respira ia 10 secunde (numra i pn la 10).
Greeli de utilizare: dac nu sincroniza i momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii dac la sfritul inspirului nu bloca i respira ia 10 secunde (minim 5), o mare parte din aerosoli (medicament) vor fi elimina i prin expir (se pierd). Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse, opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le eviden iaz n timpul examinrii bolnavului) i este confirmat prin examinarea func iei pulmonare care va determina semne de obstruc ie bronic reversibil. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instrui i cum s examineze un pacient cu astm bronic. Diagnosticarea astmului bronic Medicul de familie va stabili diagnosticul de astm bronic i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica obligator tuturor pacien ilor. Testele i analizele obligatorii PEF metria cu determinarea reversibilit ii se va efectua la to i bolnavii cu obstruc ie bronic. Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacien ilor cu simptome de infec ie respiratorie pentru diferen ierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o parte component n stabilirea diagnosticului prin prezen a semnelor radiologice de hiperinfla ie pulmonar i excluderea posibilelor complica ii sau altor leziuni pulmonare. Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia cu teste farmacologice i de efort este o investiga ie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Dup ob inerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalit ile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consulta ie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i ini ierea tratamentului bronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului. Medica ia de criz 53
Medica ia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utiliza i n timpul crizei pentru a ob ine o dilata ie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatea respiratorie. Efectul terapeutic al acestor medicamente: Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea aerului n plmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare; Se folosesc n principal n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5 minute) i dureaz aproximativ 6 ore (ac iune scurt); Re ine i numele lor generic de ,,bronhodilatatoare cu ac iune scurt pentru a le deosebi de alte medicamente bronhodilatatoare cu ac iune lung (12 ore), pe care nu le ve i utiliza n criz. Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere (turbohaler, diskhaler,etc), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray. Calea ideal de administrare a medica iei de criz este cea inhalatorie pentru c medicamentul ac ioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n ac iune imediat, iar efectele secundare (nedorite) sunt minime, comparativ cu forma injectabil.
La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse: palpita ii; dureri de cap; agita ie; tremurturi. Bronhodilatatoarele cu ac iune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu : tahicardie; aritmii cardiace; cardiopatie ischemic cronic; insuficien cardiac. Medica ia de control Sub aceast denumire sunt cunoscute medicamentele care se administreaz n mod regulat, pe perioade mari de timp (sau continuu) pentru: a mpiedica evolu ia bolii; a reduce numrul i severitatea crizelor. n func ie de severitatea bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de control (excep ie fac pacien ii care au crize foarte rare).
BIBLIOGRAFIE
1. BOGDAN M.A., MIHL AN F., BUMBCEA D. - Managementul astmului bronic la adul i, Amaltea, 1999, 48 p 2. BOTNARU V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p 3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p 4. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p 5. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995 54
6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report, National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007 7. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying well controlled and not well controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100(4):616-21 8. Highlights of the Expert Panel Report 2: Ghidelines for diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A, 1997 9. LERU P. - Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri, Amaltea, 1999, 112 p 10. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78 11. MIHL AN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul. Ce este i cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998 12. POPESCU F.D. - Farmacoterapie inhalatorie, Ed. Sitech, 1996 13. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33 14. .. - , M, 1997
55

1484-Protocol Clinic National Astmul Bronsic (Proiect)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1484-Protocol Clinic National Astmul Bronsic (Proiect)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROIECT Protocol clinic na ional Astmul bronic (adul i), Chiinu, 15 Aprilie 2008

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic na ional

Chiinu Aprilie 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Astm bronic (persoane adulte)

4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.

A.2. Codul bolii (ICD 10): J45-J46 A.3. Utilizatorii:

A.4. Scopurile protocolului

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.8. Defini iile folosite n document

A.9. Informa ie epidemiologic

1.2 Profilaxia secundar a astmului bronic 2. Screening C.2.2.

3. Diagnostic 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1.

C.2.3.7. 5.1 Supravegherea cu evaluarea (reevaluarea) nivelului de control al AB

5.2 Deciderea schimbrii treptei 6.Recuperarea

B.2. Nivelul consultativ specializat (pulmonolog, alergolog) Descriere Motivele Paii

3. Decizia asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulatoriu

Determinarea necesit ii spitalizrii [3].

4. Tratament n condi ii de ambulatoriu

Indicat pacien ilor cu AB controlat/par ial controlat [6].

Cazuri de rezisten la tratament (caseta 30)

B.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog

B.3. Nivelul de sta ionar Motivele

2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu eviden ierea cauzelor

C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Cretere >15% (reversibilitate) indiferent de valoarea ini ial

Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator

Diagnostic diferen ial

Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferen ial PEF <80% cu reversibilitate

Diagnostic diferen ial

Diagnostic diferen ial

Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferen ial

C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n func ie de nivelul de control al bolii

C 1.3. Algoritmul de tratament al pacien ilor cu AB sever i status astmatic n SATI

Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore

Evaluarea repetat a strii

Aprecierea regulat a strii

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea astmului bronic

2 ori pe lun > 2 ori pe lun

Persistent moderat Persistent sever

Zilnic Crizele afecteaz activitatea Permanent Activitate fizic limitat

> 1 dat pe sptmn Frecvente

60-80% >30% 60% >30%

C.2.3. Conduita pacientului cu AB

C.2.3.2 Examenul fizic

Iminen a de stop respirator

apare n timpul vorbirii prefer s stea aezat

micare toracoabdominal paradoxal Lipsesc

100-120 60-80% >60mmHg <45mmHg 91-95%

>120 <60% <60mmHg >45mmHg: posibil IRA <90%

C.2.3.3 Investiga iile paraclinice n astmul bronic

Aprecierea reac ilor se face peste 20 min.

C.2.3.4. Diagnosticul diferen ial

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

C.2.3.7. Supravegherea pacien ilor

C.2.4. Complica iile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)

C.2.5. Strile de urgen

C.2.6. Forme particulare de AB

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI