Laporan Kasus Endovascular papillary angioendothelioma (Dabska tumor) Yosef S Sugi, Ketut Suega.

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-RSUP Sanglah Denpasar. Pendahuluan Dabska Tumor merupakan neoplasma vaskuler yang sangat langka yang ditandai dengan adanya anastomosis pembuluh darah yang terdiri dari proyeksi intraluminal dari sel endothelial. Neoplasma ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1969 oleh Maria Dabska. Beliau melaporkan enam pasien anak-anak selama periode empat belas tahun (1953-1967) di Maria Sklodowska-Curie Institute of Oncology di kota Warsawa, Polandia. Tumor ini dianggap sebagai sebagai keganasan karena dua dari enam pasiennya mengalami metastasis ke kelenjar getah bening. Sedangkan pada tahun 1995, Enzinger dan Weiss mendefenisikan Dabska Tumor sebagai suatu low grade angiosarcoma yang terjadi di kulit atau subkutis dari bayi atau anak-anak dan sangat jarang terjadi pada orang dewasa, walaupun demikian telah dilaporkan bahwa terjadi juga pada orang dewasa. Sebuah studi kasus terbaru oleh Fanburg-Smith et al melaporkan dua belas pasien dengan Dabska Tumor dimana terdiri dari lima anak-anak dan tujuh orang dewasa. Dan pada beberapa tahun ini dilaporkan kasus-kasus yang terjadi pada orang dewasa dan kejadiannya bukan pada kulit maupun jaringan subkutis tetapi terjadi pada beberapa jaringan lunak. Kasus ini kami angkat karena insidennya yang sangat jarang terjadi dimana sampai saat ini baru dilaporkan tiga puluh kasus yang terjadi di seluruh dunia dan sampai saat ini belum ada yang melaporkan kejadian kasus ini yang berlokasi di regio orofaring.

Kasus Penderita seorang perempuan, umur 35 tahun, suku Bali datang dengan keluhan benjolan pada pipi sebelah kiri sejak kurang lebih enam bulan yang lalu, diawali dari bengkak di gusi kiri dan semakin cepat membesar sejak dua bulan sebelum MRS. Benjolan membesar ke arah rongga mulut sehingga pasien menjadi sulit makan dan minum sejak dua minggu sebelum MRS. Pasien juga mengeluh nyeri pada benjolan tersebut. Sebelum terdapat benjolan pasien mengeluhkan sakit gigi pada rahang kiri atas dan gusi bengkak. Pasien berobat ke dokter gigi tiga kali dan dikatakan gigi tidak bermasalah akan tetapi benjolan semakin membesar ke pipi dan rongga mulut. Pasien juga mengeluh hidung tersumbat pada kedua sisi. Riwayat mimisan ada tetapi sedikit-sedikit dari hidung kiri dan berhenti sendiri. .Riwayat sering pilek sebelumnya disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Keluhan keluar cairan telinga sebelumnya disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lain disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan THT didapatkan adanya massa di kavum nasi sampai ke tenggorokan dan memenuhi orofaring. Pada pemeriksaan darah rutin dan kimia darah masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan Rongen Dada didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan CT Scan kepala irisan aksial dan koronal focus hidung dan sinus paranasalis, tanpa dan dengan kontras didapatkan adanya massa sinonasal yang meluas ke nasofaring, parafaring kiri, fossa cranii posterior dengan destruksi dinding sinus paranasal kiri dan basis crania dengan limfadenopati (T4N1Mx) dan sinusitis maksilaris kanan. Kemudian dilakukan biopsi kavum nasi dekstra dan sinistra didapatkan suatu gambaran Malignant endovascular papillary angioendotelioma (Dabska Tumor). Dan pada pemeriksaan imunohistokimia didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaam CD34 dan VEGF tetapi negative pada pemeriksaan CD31.

Gambar 1. Rongen thoraks AP

Gambar 2. CT Scan kepala irisan aksial dan koronal focus hidung dan sinus paranasalis, tanpa dan dengan kontras

Setelah diagnosis pasien tegak sebagai suatu gamabaran Dabska tumor pengobatan yang terbaik adalah dilakukan eksisi yang luas dari tumor tersebut. Namun pada pasien ini tidak dilakukan operasi karena lokasi tumor yang unoperable sehingga dilakukan radioterapi sebanyak dua seri. Pembahasan Sejak pertama kali dilaporkan oleh Maria Dabska pada tahun 1969, kurang lebih sepuluh laporan kasus telah diterbitkan dan semuanya tidak mempunyai gambaran morfologi yang homogen sampai publikasi terbaru dari Fanburg-Smith et al. Fanburg-Smith et al memberi nama tumor ini sebagai lesi papillary intralympatic angioendotelioma dan melaporkan dua belas kasus.

Gambaran Klinik Berdasarkan data yang ada, Dabska Tumor terjadi terutama pada bayi dan anak-anak serta menunjukkan distribusi anatomi yang luas dengan predileksi pada kulit. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan berbentuk seperti plak yang berindurasi. Pada kasus ini pasien merupakan seorang wanita dewasa muda yang berumur 35 tahun dan berlokasi di hidung. Awalnya pasien mengeluh gusi membengkak sejak kurang lebih enam bulan SMRS dan kemudian bertambah besar sampai menutupi rongga mulut. Di di Jepang dilaporkan dua buah kasus yang terjadi di regio leher yaitu pada seorang laki-laki lanjut usia berusia 67 tahun yaitu sebuah kasus Dabska Tumor di lidah dan sebuah kasus lagi terjadi di leher pada seorang perempuan berusia 83 tahun. Gambaran Patologi Gambaran histologi dari tumor ini ditandai dengan proliferasi dari sel endotel yang berbentuk seperti Hobnail-like menunjukkan gambaran berbentuk kubus dengan sitoplasma yang sedikit, iregule, dan inti yang hiperkromatik. Pada tumor Dabska

yang klasik, sel-sel ini ditemukan dalam bentuk pembuluh darah yang well-formed yang terdiri dari papilla yang khas, yang terdiri dari inti hialin dengan lapisan hobnail endotel. Pembuluh darah ini sering dikelilingi oleh jaringan fibrosis yang padat dan infiltrat dari limfosit yang prominen. Pada kasus ini di beberapa focus tampak struktur jaringan tumor tersusun dalam pembuluh limfe yang berdilatasi dengan dinding yang tipis dan ireguler, membentuk struktur glomeloroid. Jaringan tumor tersebut terdiri dari sel endothelial yang proliferative tersusun membentuk struktur papilomatik dengan stroma papil terdiri dari jaringan ikat fibrous dengan bagian sentral mengandung bahan hialin. Selsel pelapis struktur papil tersebut berbentuk bulat dengan bagian puncak epitel pelapis membentuk struktur hobnail, sitoplasma tipis eosinofilik. Pada bagian sentral dari selsel tumor tampak pula sel tumor dengan gambaran sel dengan vakuola jernih dan tampak pula sebaran pigmen hemosiderin.

Table 3. Tampak jaringan tumor membentuk struktur papilomatik dengan sel-sel berbentuk hobnail.

Gambar 4. Tampak jaringan tumor membentuk struktur glomeroloid dan sebaran pigmen hemosiderin.

Gambar 5. Tampak tumor membentuk stuktur papiler dengan bahan hialin di sentral. Dabska tumor mengekspresikan penanda endotel yang umum, seperti CD31, CD34 dan vWF, serta penanda limfatik, seperti Vascular Endothel Growth Factor Receptor - 3 (VEGFR-3) dan D2-40. Fenotipe ini, sebagaimana dihubungkan dengan lymphangiectasia, menunjukkan bahwa endotel limfatik. Pada kasus ini didapatkan hasil yang positif pada penanda endotel yaitu CD34 tetapi hasil yang negatif pada CD31. Sedangkan penanda limfatik didapatkan positif tumor ini merupakan diferensiasi dari

pada VEGFR-3. Untuk pemeriksaan vWF dan D2-40 tidak dikerjakan karena alasan biaya. Diagnosis Banding Hobnail hemangioma berbeda dari Dabska tumor dan retiform

hemangioendotelioma dalam bahwa Hobnail hemangioma terbatas pada dermis dan menunjukkan gambaran bifasik yang khas, dengan bagian permukaan menunjukkan dilatasi pembuluh darah yang dilapisi oleh sel endotel yang hobnail (kadang-kadang dengan papil-papil intraluminal) dan bagian dalam terdapat celah seperti kapiler, yang menginfiltrasi jaringan kolagen kulit. Pada umumnya sel-sel dari Hobnail hemangioma tidak menunjukkan hiperkromatik dari inti dan fibrosis dari hyaline tidak tampak. Intraluminal papilomatik tidak spesifik untuk Dabska tumor dan mungkin juga terdapat pada Angiosarkoma dan Epithelioid Hemangioendotelioma (EHE). Kadang-kadang angiosarcoma maligna terdiri dari sel endotel yang hobnail; jenis ini biasanya menunjukkan inti yang lebih besar dan aktifitas mitosis yang lebih sering. Terapi dan Prognosis Pada beberapa laporan kasus dilaporkan tumor ini muncul kembali secara lokal dan jarang dapat menyebar ke kelenjar getah bening tanpa metastasis sistemik. Namun demikian, ada satu laporan kasus yang melaporkan satu pasien meninggal dengan metastasis. Jadi masalah bagaimana ganasnya tumor ini sebenarnya tetap belum terpecahkan. Pada tumor ini disarankan untuk dilakukan eksisi luas pada lesi yang menunjukkan gambaran morfologi yang sesuai. Pada kasus ini tidak dilakukan eksisi luas karena lokasi tumor yang unoperable yaitu terletak di orofaring dan meluas sampe ke basis kranii. Pada pasien ini kemudian dilakukan radioterapi sebanyak dua seri dan perawatan paliatif.

Pasien dirawat selama kurang lebih dua bulan di rumah sakit dan mengalami beberapa komplikasi seperti obstruksi saluran pencernaan atas dan juga infeksi paruparu. Kemudian pasien dilakukan gastrotomy dan perawatan paliatif.

Tabel 1. Perbedaan gambaran umum antara Dabksa Tumor, Ephithelioid Hemangioma dan Angiosarkoma Dabska dan retiform Epithelioid hemangioendotelioma Hemangioma (EHE) Defenisi Tumor Pembuluh darah yang bersifat intermediate malignancy, yang ditandai dengan gambaran sel endotel yang berbentuk hobnail, yang menunjukkan gambaran diferensiasi endotel limfatik. Jarang Kulit dan subcutis kepala/leher dan ekstremitas Tumor pembuluh darah yang bersifat low-grade yang terdiri dari sel endotel yang berbentuk bland ephitelioid pada sebuah myxochondroid sampai matriks hialin. Sarcoma yang ganas yang menunjukkan diferensiasi dari sel endothelial. Angiosarcoma

Insiden dan Lokasi

Jarang Kulit, jaringan lunak, tulang, paru dan hati.

Jarang Tumor pada jaringan cutaneus yang dihubungkan denga paparan sinar matahari dan terapi irradiasi. Tumor pada jaringan lunak yang lebih dalam yang faktor penyebabnya tidak diketahui dengan jelas. Tumor iatrogenic yang berhubngan dengan irradiasi,

Morbidit as dan Mortalita s Locally aggressive; Angka mortalitas yang rendah Mempunyai resiko metastasis yang lebih besar dibandingkan dengan hemangioendot elioma yang lain. Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin maupun ras. Orang dewasa, jarang pada anak-anak. -

thorotrast, lympdema, benda asing. Vynil chloride pada hepatic angiosarkoma. Kekambuhan lokal terjadi pada 25% kasus. Kematian terjadi pada lebih dari 50% kasus. Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin dan ras. Dewasa dengan kerusakan akibat sinar matahari.

Jenis Kelamin, ras dan umur

Gambara n klinik

Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin dan ras - Dabska sering terjadi pada bayi dan anakanak - Retiform hemangioendot elioma terjadi pada orang dewasa Plak yang berbatas tidak tegas dan berbentuk violaceous

Mungkin timbul dengan keluhan nyeri dan thrombosis vaskuler. Lesi pada jaringan lunak biasanya tampak sebagai massa yang nonspesifik. Mungkin juga terdapat gambaran lesi litik pada tulang.

Tumor kutaneus yang tampak seperti violaceous atau plak eritema atau nodul. Tumor pada jaringan lunak yang lebih dalam tampak sebagai massa yang hemoragik.

Terapi dan Prognosis

Resiko metastasis yang rendah Hampir semua pasien sembuh dengan eksisi yang luas

Tulang, hati dan paru mungkin bersifat asimtomatik Semua tumor jenis ini harus diterapi dengan eksisi yang luas. Adjuvant radiotherapy mungkin dikerjakan pada beberapa kasus yang selektif. Transplantasi hati telah sukses dikerjakan pada kasus hepatic EHE.

Taxane bisa juga digunakan pada kasus kutaneus angiosarkoma yang berhubungan dengan kerusakan akibat sinar matahari. Semua jenis angiosarkoma mempunyai prognosis yang buruk.

Table 2. Perbedaan gambaran patologi antara Dabksa Tumor, Ephithelioid Hemangioma dan Angiosarkoma
Gambaran Patologi Gambaran Makroskopik Dabska dan retiform hemangioendotelioma ill-defined violaceus plak yang meliputi kulit dan subkutis Epithelioid Hemangioma (EHE) Mungkin dengan gambaran thrombosis pembuluh darah. Massa berwarna putih, kadang berkalsifikasi. Lesi awal menunjukan ekpansi dan sumbatan dari pembuluh darah yang terkena, dengan melibatkan jaringan lunak sekitarnya. Matriks yang myxochondroi d atau myxohyaline. Aktifitas mitosis yang jarang. Mungkin terdapat metastasis pada tulang. Positif terhadap CD31, CD34, FLI-1 protein and vWF. Terdapat gambaran lowmolecularweight cytokeratin pada 25% kasus. Angiosarcoma Plak yang eritematous atau berbentuk nodul. Massa jaringan lunak yang hemoragik

Gambaran Mikroskopik

Infiltrasi proliferative dari sel endotel yang berbentuk hobail, yang berbentuk kubus, sitoplasma yang sedikit, ireguler dan inti yang hiperkromatid.

Sel epitelioid yang membentuk saluran vaskuler yang primitive. Mempunayi bentuk sleve-like dan sheet-like. Nekrosis, hemoragik, dan aktivitas mitosis. Infiltrasi yang difus pada jaringan sekitar oleh saluran pembuluh darah.

Imunohistokimi a

Keduanya positif terhadap CD31, CD34 dan FLI-1 dan biasanya negative for vWF. Keduanya menunjukkan gambaran yang positif terhadap penanda endotel limfatik (VEGFR3, D2-40)

Menunjukkan ekspresi yang positif terhadap CD31, CD34, FLI-1 protein dan vWF. D2-40 dan VEGFR-3 pada beberapa kasus (lymphagiosarko ma). Menunjukkan ekspresi terhadap

Diagnosis Banding

Hobnail hemangiomas Angiosarcoma dengan gambaran sel endotel yang hobnail. Angiosarcoma dan hemangioendoteli oma dengan gambaran papilomatik intraluminal

Epithelioid hemangioma Epithelioid angiosarcoma Primary atau metastasis karsinoma, khususnya karsinoma payudara ang bersifat lobular.

sitokeratin yang low-molecularweigth pada 25% kasus, Hemangioma, diffuse angiomatosis, atypical vascular proliferasi setelah irradiasi. Karsinoma. EHE. Spindle sel karsinoma dan melanoma. Spindle sel sarcoma jenis yang lain.

Ringkasan Telah dilaporkan kasus seorang wanita, 35 tahun, suku Bali dengan diagnosis Dabska Tumor. Diagnosis Dabska Tumor ditegakkan berdasarkan gambaran histopatologi dan imunohistokimia. Dabska tumor merupakan suatu keganasan vaskuler yang sangat jarang terjadi. Sampai saat ini kurang lebih baru dilaporkan tiga puluh kasus yang terjadi di seluruh dunia dengan insiden tertinggi terjadi pada predileksi pada jaringan kulit dan subkutan. Daftar Pustaka bayi dan anak-anak dengan